risiko for forlenget bremsevei

Rapport nr. 21.406.003/R1Dato 1. november 2002Kunde Statens Jernbanetilsyn

Risiko for forlenget bremsevei

Risiko for forlenget bremsevei Side i

\\roma\gdh$\sect21\21406003\r1_sluttrapport_rev 1.doc 1. november 2002

INNHOLDSFORTEGNELSE

Side

1. BAKGRUNN, OPPDRAG OG GJENNOMFØRING 11.1 Bakgrunn 11.2 Oppdrag 11.3 Gjennomføring 11.4 Togmateriell som inngår i undersøkelsen 21.5 Terminologi 2

2. RISIKOBILDE - FORLENGET BREMSEVEI 42.1 Erfaringsdata 4

2.1.1 Omfanget av rødlyspasseringer 42.1.2 Direkte årsaker til rødlyspasseringer 42.1.3 Feil fra lokfører og infrastrukturfeil 6

2.2 Andre studier 62.3 Vurdering og sammenfatning av risikobildet 72.4 Forhold som drøftes i denne rapporten 7

3. TEKNISKE FORHOLD KNYTTET TIL TOGETS BREMSESYSTEMER 83.1 Design 8

3.1.1 Beskrivelse 83.1.2 Vurdering av risikoforhold knyttet til design av bremsesystemene 10

3.2 Godkjenning av rullende materiell, inkludert bremsesystem 103.2.1 Beskrivelse 103.2.2 Vurdering av risikoforhold knyttet til typegodkjenning av bremsesystemer 11

3.3 Vedlikehold av bremsesystemer 113.3.1 Beskrivelse 113.3.2 Vurdering av risikoforhold forbundet med vedlikehold av bremsesystemer13

3.4 Kompetanse i vedlikeholdet 153.4.1 Beskrivelse 153.4.2 Vurdering av risikoforhold knyttet til kompetanse i vedlikeholdet 16

4. OPERATIVE FORHOLD KNYTTET TIL LOKFØRER 174.1 Opplæring 17

4.1.1 Beskrivelse 174.1.2 Vurdering av risikoforhold knyttet til opplæring av lokfører 17

4.2 Uttak og bremseprøving 184.2.1 Beskrivelse 184.2.2 Vurdering av risikoforhold knyttet til uttak og bremseprøving 18

4.3 Bremseprosent og ATC 194.3.1 Beskrivelse 194.3.2 Vurdering av risikoforhold knyttet til bremseprosent og ATC 20

4.4 Test av bremser under kjøring 204.4.1 Beskrivelse 204.4.2 Vurdering av risikoforhold knyttet til prøvebremsing 20

4.5 Overvåking ved fremføring 214.5.1 Beskrivelse 214.5.2 Vurdering av risikoforhold under fremføring 21

4.6 Ytre forhold 214.6.1 Beskrivelse 214.6.2 Vurdering av risikoforhold vedrørende ytre forhold 21

Risiko for forlenget bremsevei Side ii


5. TEKNISKE FORHOLD KNYTTET TIL INFRASTRUKTUREN 225.1 Teknisk oppbygging av infrastruktur 22

5.1.1 Beskrivelse 225.1.2 Vurdering av risikoforhold knyttet til tekniske forhold i infrastrukturen 22

5.2 Vedlikehold av infrastrukturen 235.2.1 Beskrivelse 235.2.2 Vurdering av risikoforhold knyttet til vedlikehold av infrastrukturen 23

6. OPERATIVE FORHOLD KNYTTET TIL INFRASTRUKTUREN 246.1 Togleder 24

6.1.1 Beskrivelse 246.1.2 Vurdering av risiko knyttet til operative forhold ved infrastrukturen 24

7. FORSLAG TIL PRIORITERING AV VIDERE OPPFØLGING I FORHOLD TILFORLENGET BREMSEVEI 25

8. REFERANSER 28

Risiko for forlenget bremsevei Side 1


1. BAKGRUNN, OPPDRAG OG GJENNOMFØRING

1.1 Bakgrunn

I forbindelse med ulykker og alvorlige hendelser som har vært innenfor jernbane-sektoren de seneste årene, har Statens jernbanetilsyn iverksatt en uavhengiggjennomgang av forhold som kan medføre risiko for forlenget bremsevei.

1.2 Oppdrag

Oppdraget har hatt som hensikt å fremskaffe oversikt over risikoforhold knyttet tilforlenget bremsevei, samt å gjøre en overordnet vurdering av disse. Forlengetbremsevei er et delelement i det totale risikobildet knyttet til trafikksikkerhet. Det harikke vært prosjektets formål å sette forlenget bremsevei inn i et helhetlig risikobilde.

Med unntak av en overordnet drøfting av årsaker til rødlyspasseringer i kapittel 2, errapporten i hovedsak begrenset til forhold knyttet til design, vedlikehold og operasjonav de tekniske bremsesystemene på togmateriell.

Forlenget bremsevei kan også forårsakes av forhold knyttet til infrastrukturen, f.eks.jernbanesporets stignings-/hellningsgrad, avstand mellom forsignal og hovedsignal(dvs. forberedte maksimale bremselengder), avstand fra perrong til sporveksel, samt is,snø og løvfall på skinnene. Slike forhold er bare summarisk behandlet i dennerapporten.

Forlenget bremsevei kan også forårsakes av menneskelige faktorer, spesielt avlokfører men også av togleder. Slike forhold er bare behandlet på et overordnet nivå irapporten.

1.3 Gjennomføring

I gjennomføring av oppdraget er Jernbaneverket (infrastrukturforvalter), NSB BA ogCargoNet AS (togoperatører), Mantena AS (vedlikeholdsleverandør), samt Jernbane-tilsynet vært kontaktet, og har gitt verdifull informasjon.

NSB og CargoNet har bidratt med deltakelse og informasjon i møter, har stiltdokumentasjon om bremsesystemer og resultater fra egne analyser av risikoforholdknyttet til rødlyspasseringer og bremsesvikt, til disposisjon. Til praktisk gjennomgangav vedlikehold, uttak av lok og bremseprøving har Mantena og de to togoperatørenestilt med personell.

Jernbaneverket har bidratt i møter hvor typegodkjenning av materiell har vært tema,samt andre forhold knyttet til infrastruktur som kan medføre forlenget bremsevei.

NSB har også gitt kommentarer til rapporten, og disse er vurdert og innarbeidet isluttrapporten.

Basert på den informasjon som er fremskaffet gjennom de ulike aktørene, errisikoforhold knyttet til forlenget bremsevei identifisert.

Det er til slutt i rapporten (kapittel 7) foreslått en prioritering av videre oppfølging knyttettil de enkelte faktorene som bidrar til forlenget bremsevei.



1.4 Togmateriell som inngår i undersøkelsen

Følgende typer rullende materiell er benyttet som underlag:

Motorvognsett:- Type 73 som typisk for "nyere" materiell

Lokomotiv:- Personlok: EL18- Godslok: EL14

Personvogn:- B5

Godsvogn:- LGS

Selv om spesifikke typer togmateriell har vært brukt som underlag for gjennomgangen,anser vi at det ikke er signifikante tekniske forskjeller mellom de ulike typene innenhhv. "tradisjonelt" materiell og "nytt" materiell" når det gjelder forhold som kan medførerisiko for forlenget bremsevei. Vi har derfor valgt å gjøre deler av rapporten generell,med spesielle angivelser der hvor det er oppdaget forhold som er spesifikke for enbestemt type materiell.

1.5 Terminologi

I rapporten er følgende terminologi benyttet:

Forlenget bremsevei: Bremsevei som overskrider de lengder som er lagt til grunn vedplanlegging og bygging av jernbanens infrastruktur, inkludert de sikkerhetsmarginersom er innebygget i infrastrukturen. Dette tilsier at en "forlenget bremsevei" i de flestetilfeller vil medføre passering av et signal i rødt, men forlenget bremsevei forekommerogså når et tog f.eks. ikke stopper på tilsiktet sted ved perrong e.l.

Tilsetting av brems: Aktivering av brems, gjennom trykksenking i lufttrykk bremse-system, elektrisk signal e.l.

Løsing av brems: De-aktivering av brems, gjennom trykkøking i lufttrykk bremse-system, elektrisk signal e.l.

RAMS: Reliability, availability, maintainability and safety. Arbeidsmetodikk for å ivaretadriftsregularitet og trafikksikkerhet gjennom hele materiellets livsløp, fra design tilavhending.

RCM: Reliability Centered Maintenance. Metodikk for å vedlikeholde materiell ut frasystematiske vurderinger av de enkelte systemers og komponenters betydning forsikkerhet og driftsregularitet.

FMECA: Feilmode, feileffekt og kritikalitetsanalyse. Systematisk gjennomgang av etteknisk system for å fastslå hva som kan feile, og konsekvensen av feil.

SARS: Safety analysis in railway systems. Standardisert metode for å utførerisikoanalyser på jernbanesystemer.



Hazid: Hazard identification. Metode for å identifisere mulige faresituasjoner. Brukes ihovedsak for tekniske systemer.

Hazop: Hazard and operability. Metode for å identifisere og vurdere muligefaresituasjoner. Brukes både for tekniske systemer og for samspillet mellom tekniskesystemer og operatører.

Safop: Safe operation. Metode for å gjennomgå arbeidsoperasjoner, prosedyrer etcmed sikte på å identifisere og vurdere mulige faresituasjoner i en driftsfase.

Criop: Crisis intervention in offshore operations. Metode for å vurdere samspilletmellom operatører og kontrollromssystemer i krisesituasjoner.



2. RISIKOBILDE - FORLENGET BREMSEVEI

2.1 Erfaringsdata

2.1.1 Omfanget av rødlyspasseringer

Data fra NSB's hendelsesdatabase "Synergi", for perioden 1999 - mai 2002 er vist ifigur 2.1:

Figur 2.1: Oversikt over rødlyspasseringer 1999 - mai 2002. Ref /1/

Infrastrukturfeil som medfører at signal faller i "stopp" like før toget passerer signalet,og signal som blir revet av togleder/togekspeditør, er inkludert i datamengden "Stoppetfør middel".

Figuren viser at det i en periode på ca 3,5 år er registrert 50 hendelser hvor toget entenhar kommet inn i, eller har hatt svært små marginer i forhold til å komme inn i,kryssende togvei/skiftetogvei. Selv om oversikten er lite detaljert, indikerer den atproblemområdet rødlyspassering/ forlenget bremsevei, representerer et betydeligrisikopotensiale.

2.1.2 Direkte årsaker til rødlyspasseringer

En studie utført av NSB basert på 69 rødlyspasseringer i perioden mars 1999 - februar2000, ref /2/, er vist i Figur 2.2.

261

455

Stoppet før middelStoppet i middelIkke stoppet



Figur 2.2: Direkte årsaker til rødlyspasseringer, ref /2/.

Selv om studien er gjort på et begrenset datagrunnlag, indikerer den følgende:

- sikt og klimatiske forhold som glatt underlag, står til sammen for 17 av de 66ferdiggranskede hendelsene, dvs 26%

- feil på infrastruktur og sikringsanlegg, står for 11 hendelser, dvs. 17%- feil på materiell og involvert utstyr/system står for 6 hendelser, dvs 9%.

For hver av hovedårsakene kan det være ulike bakenforliggende årsaker. "Dårlig sikt"kan for eksempel skyldes at frontvindu enten er iset ned eller at det er mye smuss påfrontvinduet, men kan også skyldes at vegetasjonen langs infrastruktur gjør detvanskelig å oppdage signal.

Bakenforliggende personfaktorer fra det involverte personalet fremgår ikke som direkteårsak i Figur 2.2, men er vist i Figur 2.3.

Figur 2.3: Personfaktorer som har vært bakenforliggende årsaker tiluregelmessig passering av signal, ref. /2/

12

4

5222

3

3

6

33

Dårlig sikt

Feil på Involvert Utstyr/system

Feil på infrastruktur

Feil på materiell

Glatt/ujevnt underlag

Mangelfulle varslingssystemer

Utilstrekkeligverneanordninger/sikringVærforhold

1.Feil ved sikringsanlegg(el)(Ikke i bruk)Annet

Gransking pågår

11

7

6

6

4

3

6

Manglende ferdighet

Manglende kunnskap

Manglende motivasjon

Stress

Andre personfaktorer

Ikke personrelatert

Gransking pågår



2.1.3 Feil fra lokfører og infrastrukturfeil

I NSB's Trafikksikkerhetsrapport for Drift for mai 2002, ref /3/, er det bl.a. gjort engjennomgang av antall rødlyspasseringer for 2000 og 2001. Resultatene er vist i figur2.4. Det må bemerkes at siden summen av disse to årsaksfaktorene overskrider detsamlede antall registrerte rødlyspasseringer, er det sannsynligvis angitt flerebakenforliggende årsaker til én og samme hendelse.

Figur 2.4: Registerte lokførerfeil, infrastrukturfeil og totalt antall rødlyspasseringer i2000 og 2001, ref /3/

Til figur 2.4 bemerkes at betegnelsen "lokførerfeil" er gjengitt fra NSBs trafikk-sikkerhetsrapport. Når en så stor andel som 60 - 65% av det samlede antallrødlyspasseringer er plassert i denne kategorien, kan det tyde på at andre årsaks-faktorer enn feilhandling fra lokfører, også er aktuelle.

2.2 Andre studier

En rapport fra SINTEF for NSB Gardermobanen i 1999, ref /4/, vedrørende ensikkerhetsfaglig vurdering av bremsene på flytoget, konkluderer som følger (sitat):

"Det vi frykter først og fremst når det gjelder bremsene på tog i Norge og som kanbetraktes som spesielle utfordringer, er:

1) Dårlig adhesjon mellom hjul og skinne2) "Vinterproblem" - dårlig friksjon mellom bremsebelegg og bremseskive.

Dette utgjør utfordringer som langt overskrider rene tekniske bremsesvikt."

SINTEF's rapport behandler ikke problemer knyttet til teknisk svikt i bremsesystemenepå konvensjonelt togmateriell, men konkluderer med følgende når det gjeldervirkningen av tekniske feil i bremsesystemene på type 71 (sitat):

"Feil som fører til bortfall av bremsene på én aksel har marginal effekt. Også bortfall avbremseeffekten på én boggi, og sågar en hel vogn vil ikke føre til for liten bremseevne.

0

20

40

60

80

100

120

Lokførerfeil Infrastrukturfeil Totalt antall

20002001



selv om man mister bremseeffekten (pneumatisk) på halve togsettet (f.eks. samtligeløpeboggier), så vil bremseevnen fortsatt overstige behovet på r=0,7 m/s2.

Hva må til for å få bremsesvikt som blir så omfattende at det vil kunne få kritiskekonsekvenser som forbikjøring av stoppsignal og muligheter for kollisjon?

Allerede ved ("kun") bortfall av bremseeffekten (pneumatisk) på én vogn må flere feilinntreffe samtidig, som f.eks. svikt i styreventil samt svikt i EP-bremsen (denelektropneumatiske bremsen).

Ett forbehold må imidlertid tas, og det er mulighetene for kritiske enkeltfeil i software tilstyreenheten til glidevernet (én per vogn) og VCU'en (vogndatamaskinen). Men selvdenne type feil, såfremt de begrenser seg til én vogn, vil ikke medføre at bremseevnenunderskrider bremsebehovet."

2.3 Vurdering og sammenfatning av risikobildet

En samlet vurdering av ovenstående informasjon, samt annen (om enn litedokumentert og systematisk) informasjon fra de jernbanevirksomhetene (ref kap 1.3)som er blitt kontaktet under dette oppdraget, gir følgende bilde knyttet til risiko forforlenget bremsevei:

- lokførerfeil og forhold knyttet til klimatiske forhold, fremstår som de to mestdominerende risikofaktorene

- ulike typer svakheter i, og feil på, infrastruktur er også en vesentlig bidragsyter

- tekniske feil i togets bremsesystemer utgjør en liten, men ikke uvesentlig, del avrisikobildet.

2.4 Forhold som drøftes i denne rapporten

Følgende teamer er i denne rapporten vurdert i forhold til risiko for forlenget bremsevei:

Tekniske forhold knyttet til togerts bremsesystem

- design- typegodkjenning- vedlikehold, inkl. funksjonskontroll.

Operative forhold knyttet til lokfører

- opplæring av lokførere- uttak og bremseprøving- beregning av bremseprosent og maksimal tillatt hastighet- kvalitetssikring og kompetanse hos de som utfører forannevnte aktiviteter.

Hver av disse hovedkildene er videre vurdert for å identifisere hva som er de ulikerisikoforhold knyttet til forlenget bremsevei.



3. TEKNISKE FORHOLD KNYTTET TIL TOGETS BREMSESYSTEMER

Tekniske forhold som kan føre til forlenget bremsevei er delt inn hovedgruppenedesign, typegodkjenning, vedlikehold av togene og kompetanse hos vedlikeholds-personellet.

3.1 Design

3.1.1 Beskrivelse

Det brukes forskjellige bremsesystemer på de ulike typer togmateriell. I debremsesystemene som styres av trykkluft er det mange komponenter som er basis foralle varianter, uavhengig av leverandører og modell.

Bremsesystemer for rullende materiell kan være sammensatt av ulike typer metoder(fysiske bremser) for å få utført hastighetsreduksjon (retardasjon) av materiellet.Følgende metoder er i bruk:

- Retardasjon ved hjelp av bremseklosser som presses mot hjulbane ellerbremsebelegg som presser mot bremseskiver som er festet til hjul eller hjulaksel.

- Magnetskinnebrems hvor en bremsesko ved hjelp av magnetkraft trekkes motskinnene for å oppnå bremsekraft.

- Elektrisk brems hvor traksjonsmotorer koples om til å fungere som generatorerog dermed gir bremsevirkning.

For å illustrere bremsesystemet i et moderne tog, er det nedenfor beskrevet Type 73(Signatur) hvor en rekke fysiske bremser benyttes. I operasjon vil det være ulikebremsetilstander som hver for seg eller til sammen frembringer ønsket retardasjon.

Bremsetilstander

1. Driftsbrems:- Bremsing via bremsekontroller- Automatiske hastighetskontroll- Nøddrift- ATC-driftsbrems

2. Nødbrems3. Direktebrems4. Parkeringsbrems5. Avisingsbrems6. Pussebrems7. Magnetskinnebrems

Fysiske bremser på type 73

For å frembringe ønsket retardasjon benytter de forskjellige bremsetilstander seg avforhåndsbestemte kombinasjoner av de fysiske bremsene.



Toget har følgende fysiske bremser, som hver for seg eller i kombinasjon, kan benyttesfor å frembringer den ønskede retardasjonen:

- Skivebrems (trykkluftmanøvrerte bremsesylindre som presser bremsebelegg motbremseskive påmontert hjulskive eller aksel).

- Elektrisk brems (motorer som koples om slik at de virker som generatorer).

- Pussebrems (trykkluftmanøvrerte bremsesylindre som presser bremseklossermot hjulbane).

- Magnetskinnebrems (friksjonsbrems som trykkes mot skinnene).

Designstandarder

Togmateriell designes (konstrueres) og bygges med basis i anerkjente standarder somUIC, EN etc, samt særskilte nasjonale krav. Bremsesystemene blir designet ogprodusert av leverandører, basert på togoperatørens krav, som kan være spesifikkesystemkrav eller funksjonskrav. De krav som ligger til grunn som standarder ognasjonale krav må følges på en slik måte at leverandøren kan demonstrere atstandarden og den intensjon er ivaretatt.

Bremsesystemene er i utgangspunktet designet til å være "fail safe", dvs at vedalvorlige tekniske feil (i hovedsak ved store lekkasjer i trykkluftsystemene), skalbremsene automatisk tilsettes.

På "tradisjonelt" togmateriell, f.eks. lok EL14, samt på person- og godsvogner, erbremsesystemene forholdsvis enkle og oversiktlige, og det er gjort svært få tekniskeendringer de siste 20 årene. Tegningene av bremsesystemet på de mest bruktegodsvognene, er f.eks. ikke blitt endret (revidert) siden 1976.

På nyere typer togmateriell, slik som Type 73 (Signatur), er det i stor grad ettradisjonelt design av selve bremsesystemene, men det er kommet til et datastyrtovervåkings- og kontrollsystem som kompliserer helhetsbildet. Selv om overvåkings-systemet ikke skal påvirke de grunnleggende bremsefunksjonene, gir det viktiginformasjon til lokfører om bremsenes tilstand etc, noe som påvirker lokførers situa-sjonsoppfatning og hans reaksjonsmønster i ulike situasjoner.

Bruk av risikoanalyser

Det er ikke funnet dokumentasjon på at det er utført systematiske risikovurderinger avbremsesystemene på det "tradisjonelle" togmateriellet.

På nyere togmateriell (f.eks. EL 18 og Type 73), har det vært utført en rekke ulikerisikoanalyser, som:

- FMECA på EL 18, Type 72, Type 73 og Type 93- SARS på Type 72, Type 73 og Type 93.

Risikoanalyser etter SARS-metodikken (tilsvarer Hazop) har vært gjennomført på nytttogmateriell. For systemer med sikkerhetskritiske funksjoner (som bremser) har mangått videre i detaljering i FMECA-analyser. NSB har satt sin egen standard ogakseptkriterier for FMECA, og har til dels lært opp leverandørene i å gjennomføre slikeanalyser.



NSB har også utført førerromsanalyser etter modell av CRIOP (Crisis intervention inoffshore operations) for ny togsett.

NSB har dessuten utarbeidet et generelt feiltre for bremsesystemer, ref. /7/.

3.1.2 Vurdering av risikoforhold knyttet til design av bremsesystemene

Det er grunn til å anta at de aller fleste tekniske feilsituasjoner, gjennom mange årsdriftserfaring, er ivaretatt i designet av bremsesystemene på "tradisjonelt" togmateriell.Det dukker allikevel fra tid til annen opp situasjoner som ikke har vært tilstrekkeliggjennomtenkt og ivaretatt, f.eks. hadde førerbremseventilen på EL 14 tidligere enstilling hvor toget kunne kjøres med blokkert ettermating av trykkluft (også kalt"midtstilling"). I en slik situasjon kunne en lekkasje i bremsesystemet (så liten at denikke medførte automatisk tilsetting av bremsene), medføre at bremseeffekten blekraftig redusert eller helt borte. Dette har medført ombygging av førerbremseventilen,slik at det nå automatisk åpnes for ettermating når toget settes i bevegelse.

Det har gjennom årene også kommet til en del "hjelpesystemer" til bremsesystemene,som for eksempel tørkeanlegg. Dette gir mulighet for både nye typer tekniske feil ogoperative feilhandlinger. Det er for eksempel erfart at tog er blitt kjørt med avstengttørkeanlegg i perioder hvor anlegget skulle ha vært benyttet.

De nye typene togmateriell har bremsesystemer med flere - og muligens fortsattuoppdagede - feiltyper, i hvert fall når det gjelder den informasjon som overvåkings- ogkontrollsystemet gir til lokfører, og samspillet mellom lokfører og de tekniskesystemene. Dette tilsier at det kan være behov for å se nærmere på mulige feilmodi ide nye bremsesystemene, herunder muligheter for feil i samspillet mellom lokfører ogde tekniske systemene.

Ytre klimatiske forhold har vært, og er fortsatt, betydelige risikofaktorer i de tekniskebremsesystemene. Vann og is mellom bremseskive og -belegg, eller mellombremsekloss og hjul, samt ising i selve bremsesystemet, er velkjente problemstillingersom det er nedlagt betydelig arbeid for å redusere.

3.2 Godkjenning av rullende materiell, inkludert bremsesystem

3.2.1 Beskrivelse

Ordningen for godkjenning av togmateriell er endret de seneste årene. Før opp-delingen av NSB i 1996, godkjente NSB selv alt materiell. Deretter typegodkjente JBVtogmateriellet, i et samarbeid med SJT, frem til ca. år 2001, hvoretter SJT selv tok fullstyring over godkjenningsprosessen.

Da SJT ble opprettet valgte man ikke å gjennomføre en godkjenningsprosess avmateriell som allerede var i bruk, men anså dette som godkjent under tidligere regimer.

Nå er det SJT som godkjenner togmateriellet. Det kreves risikoanalyser for alt materiellsom skal godkjennes for drift på det norske jernbanenettet.

Som del av vurderingene ifm inngåelse av sportilgangsavtale for nytt togmateriell, skalJBV alltid foreta en selvstendig vurdering av materiellet i forhold til rammebetingelserog kriterier for den infrastruktur som materiellet skal brukes på.



3.2.2 Vurdering av risikoforhold knyttet til typegodkjenning av bremsesystemer

De mest aktuelle risikoforholdene knyttet til typegodkjenningen anses å være:

- kompetanse hos produsent, operatør og SJT når det gjelder bruk av risiko-analyser for komplekse tekniske systemer og i forhold til samspillet mellomlokfører og teknisk bremsesystem

- kompetanse hos godkjenningsorganene når det gjelder hvordan materiellet vilfungere under norske klimaforhold og på norsk infrastruktur.

Selv om dette er velkjente problemstillinger, vil de sannsynligvis bli ytterligereaktualisert i årene fremover. Det er åpnet opp for nye operatører på det nasjonalejernbanenettet, og det kan være fare for at noen mangler erfaring og kompetanse medjernbanedrift i Norge.

Nytt togmateriell er også i stor grad designet for de store markedene, for eksempel iMellom- og Sør-Europa. Disse har andre klimaforhold og bedre utbygd infrastrukturenn Norge, og det kan bli vanskelig å få tilpasset materiellet til norske forhold.

3.3 Vedlikehold av bremsesystemer

3.3.1 Beskrivelse

Vedlikehold av togmateriellet er basert på vedlikeholdsprogrammer for hvermaterielltype, ref. /9/, /12/ og /17/. Vedlikeholdsprogrammet er basert på den erfaringsom produsent og operatør har fra beslektede typer. Operatøren kan dessuten selvutføre analyser med for eksempel RCM metodikk, som underlag forvedlikeholdsprogrammet. Basert på slike analyser skal sikkerhetskritiske funksjoneridentifiseres, og disse angis spesielt i vedlikeholdsprogram og driftsprosedyrer for åsikre at de underlegges nødvendig styring slik at funksjonene ikke forringes.

Vedlikehold utføres på materiell for å opprettholde og ha kontroll med teknisk tilstand,og dermed ivareta sikkerhet og operatørens tilgjengelighetskrav. Vedlikehold kan delesinn i følgende grupperinger:

Forebyggende vedlikehold, med undergruppene

Periodisk vedlikehold- Periodisk inspeksjon- Planlagte bytter av komponenter- Planlagt smøring

Tilstandsbasert vedlikehold- Måling- Funksjonstesting- Tilstandsovervåking

Korrigerende vedlikehold, med undergruppene

Akutt korrigerende vedlikeholdPlanlagt korrigerende vedlikehold



- Reparasjon.- Utskifting- Smøring- Rengjøring

Funksjonskontroll

Etter inngrep i systemer både ved korrigerende og forebyggende vedlikehold må detutføres funksjonskontroll for å sikre at utstyret utfører sin tiltenkte funksjon, ref. /13/ og/16/.

For utstyr som er sikkerhetskritisk er det også viktig med en spesiell fokus (foreksempel verifikasjon ved dobbeltkontroll) av at vedlikeholdet er utført i henhold tilgjeldende vedlikeholdsprosedyrer og fungerer tilfredsstillende. Dette som et ekstrasikkerhetstiltak mot feilårsaken "menneskelig feilhandling" i vedlikeholdet.

Oppfølging og optimalisering av vedlikeholdsprogram

For å kunne følge opp vedlikeholdet er det nødvendig å ha et rapporteringssystem omhendelser og feil på materiellet, slik at man kan identifisere avvik og trender somgrunnlag for en kontinuerlig tilpassing og forbedring av vedlikeholdsprosedyrer ogintervaller. På denne måten vil man ha kontroll med slitasje og feilutvikling i forhold tilde kriterier som ligger til grunn for det forebyggende vedlikeholdet, samt medutførelsen av både forebyggende og korrigerende vedlikehold.

Gjennomgangen indikerer at det, historisk sett, ikke har vært noen utpreget praksis hosnorske jernbaneoperatører om å justere vedlikeholdsintervallene for togmateriell ut fraden tekniske tilstanden til for eksempel komponenter som skiftes ut. I andre bransjer,som luftfart, har dette lenge vært en meget viktig aktivitet, som involverer bådeoperatør, leverandør og tilsynsmyndighet. Innen luftfart er det for eksempel fasteprosedyrer ("Pålitelighetsoppfølging", "Maintenance Review Board" etc.) for vurderingog endring av intervaller i vedlikeholdsprogrammet. I forhold til både sikkerhet, driftstil-gjengelighet og vedlikeholdskostnader er dette viktige aktiviteter.

NSB har siden desember 2001 hatt en prøveprosjekt hvor det utføres tilstandskontrollav komponenter som skiftes ut. Dette skal skaffe erfaringsgrunnlag for vurdering ogevt. justering av vedlikeholdsintervallene. Før det besluttes å forlenge et intervall, blirdet også utført en "prøverevisjon" for å bekrefte tilstanden til den aktuellekomponenten.

Togoperatørene innfører etter hvert RAMS-metodikken i vedlikeholdet, noe som gir etgodt grunnlag for å optimalisere vedlikeholdsprogrammene. NSB og Flytoget er godt igang med bruk av RAMS, mens de øvrige operatørene er i startfasen.



3.3.2 Vurdering av risikoforhold forbundet med vedlikehold av bremsesystemer

Følgende vurderes som potensielle risikoforhold:

Fastsetting av vedlikeholdsintervaller

De norske operatørene har innført, eller er i ferd med, å innføre prinsippene for RAMStil grunn for vedlikeholdet. Dette kan medføre at vedlikeholdsintervallene økes, forutsattat den tekniske tilstanden til komponentene tilsier dette. Innen luftfart er en slik aktivtilpasning av vedlikeholdsintervall utbredt, og det er mye som tyder på at ogsåjernbanen vil ta i bruk det samme systemet.

Viktige spørsmål knyttet til slike "nye" vedlikeholdsprogram er knyttet til marginer,sårbarhet etc.

Innen luftfart er både utstyrsfabrikant og Luftfartstilsynet med i godkjenningsprosessennår vedlikeholdsprogrammet skal endres.

Identifisering og ivaretagelse av sikkerhetskritiske funksjoner

Togoperatørene arbeider med å identifisere sikkerhetskritiske funksjoner for sitttogmateriell, og "S-merke" dette i vedlikeholdsprogrammer og -prosedyrer. Det er viktigat dette gjøres etter fastsatte kriterier, og at det er en klar strategi for hva som S-merkingen skal medføre av aktiviteter under vedlikeholdet. Når dette er gjennomført,bør det medføre økt oppmerksomhet og prioritering av disse funksjonene i alle typervedlikehold. De fleste komponenter og aktiviteter knyttet til bremsesystemene vilsannsynligvis bli definert som sikkerhetskritiske.

Funksjonsprøving av bremsesystemer

I forbindelse med vedlikehold av bremsesystemene på lok, vogner og togsett, har vi idenne gjennomgangen spesielt sett på funksjonsprøving av bremsene på Type 73, EL14 og godsvogner.

Observasjon av funksjonsprøving av driftsbremsen på Type 73 avdekket følgendepotensielle risikoområder:

- Prøvingsprosedyren var meget omfattende, og det kom tydelig frem atvedlikeholdspersonellet ikke helt forsto alle prøvene som skulle gjøres. Deprøvene som ikke ble forstått, ble heller ikke utført.

- Det ble registrert lekkasjer på apparatluftsiden (altså ikke på bremsesiden, somville være mer kritisk) av trykkluftsystemet som lå over de grenseverdiene somvar fastsatt i prosedyren. Dette ble registrert på prøvingsskjemaet, som derettergikk til skiftleder for godkjenning. I og med at skiftleder ikke hadde andre grense-verdier enn de som står i prosedyren, og det ikke ble gjort reparasjoner, viltogsett med lekkasjer over fastsatt grenseverdi, bli satt i drift. Av samtalene medvedlikeholdspersonellet kom det frem at dette ofte forekommer.

- Det brukes bare manuelle måleinstrumenter ved funksjonsprøvingen, altså ikkeskriver som ville kunne dokumentere lekkasjer / trykkfall på en bedre måte enndagens føring av måleverdier i et registreringsskjema.

- Det er kun visuell vurdering av klosstrykk når brems tilsettes.



Ingen av de observerte forholdene er direkte sikkerhetskritiske, men de indikerermangelfull kvalitetssikring av vedlikeholdsarbeidet.

NSB deltok med personell fra bremsekontoret ved den funksjonsprøven vi observerte,og forannevnte forhold ble notert. Det må likevel konstateres at praksis frem til vårobservasjon, har vært som beskrevet i punktene ovenfor.

Observasjon av funksjonsprøving av driftsbrems på EL 14 avdekket følgendepotensielle risikoområder:

- Det ble fra vedlikeholdspersonellet bemerket at noen styreventiler som har værttil revisjon, lekker. Ved "Ventilloftet" på Grorud var det imidlertid kun registret 3reklamasjoner på styreventiler i løpet av de seneste 2 årene, så omfanget avslike problemer synes å være begrenset.

- Det brukes bare manuelle måleinstrumenter ved funksjonsprøvingen, altså ikkeskriver som ville kunne dokumentere lekkasjer / trykkfall på en bedre måte enndagens føring av måleverdier i et registreringsskjema.

- Det er kun en visuell vurdering av klosstrykk når brems tilsettes.

- Det er registrert noen tilfeller av at etterstillerne ikke fungerer som forutsatt, noesom vil medføre at klosstrykket blir for lavt under drift.

- Det har tidligere vært mangelfull merking av revisjonsdato på bremse-komponentene, med dette er nå blitt vesentlig forbedret og vi vurderer dagensmerkepraksis som tilfredsstillende.

Observasjon av funksjonsprøving av driftsbrems på godsvogn type LGS viste ihovedsak det samme som er angitt under EL 14, men CargoNet benytter en datastyrttestutstyr til trykkprøvingen av bremsesystemene på godsvogner.

Revisjon av bremseventiler

Vi observerte Mantenas revisjon av en styreventil til EL 18, ref /20/.

Følgende potensielle risikoområder ble registrert:

- Mantena har ferdigstilt arbeidsbeskrivelsene (som er en viktig del avkvalitetssystemet) for ca 50% av de ventiltypene som vedlikeholdes. Arbeids-beskrivelsen for den aktuelle styreventilen hadde revisjonsnummer, men ikkerevisjonsdato. Vi vurderer den mer som en sjekkliste enn som en arbeids-beskrivelse. Henvisning til underliggende dokumenter er med, menunderliggende dokumentasjon er på tysk (eller engelsk). I følge samtaler medmekanikerne er ikke underliggende teknisk dokumentasjon tilfredsstillende foralle typer styreventiler, og slik dokumentasjonen er i liten grad oversatt til norsk.

- Det er ingen datostempling på gummideler på lageret. En gummidel kan førstligge en tid på lager før den monteres inn, og styreventilen kan deretter ligge entid på lager (maksimalt 12 mnd) før den settes på et tog. Det kan så ta opp til fireår før styreventilen revideres (1.000.000 km revisjon). Samlet levetid for gummi-komponenten kan på denne måten bli overskredet. Den styreventilen som ble



inspisert hadde gummideler fra 1994 (ventilen ble montert på nytt lokomotiv i1996).

- Det er funnet urenheter i filtre (metallspon, sandaktige partikler eller lignende).Dette kan føre til akselerert slitasje innenfor revisjonsintervaller. Det er uklart hvorurenhetene stammer fra, spesielt på nye styreventiler (kan skyldes mangel pårensing etter maskinering eller lignende) Intervjuet personell henviste tileksempler hvor urenheter kommer i trykkluftsystemet i forbindelse medkombinerte vedlikeholdsoperasjoner på lok/vogn.

- I forbindelse med sliping av ventilseter, bruk av slipepasta eller andre midler forreparasjon, ble det registrert at det fra fabrikant ikke er angitt instruks for vaskingetter bearbeiding for alle ventiltyper. Vasking vil bidra til å hindre urenheter og øktslitasjefare etter overhaling.

- Det forelå ikke spesifikk prosedyre på norsk for funksjonsprøving av denobserverte ventiltypen. Det foreligger en omfattende prosedyre på tysk, ref /21/,men denne var ikke tilgjengelig, eller kjent, for kontrolløren. Funksjonsprøvingetter utført revisjon ble derved basert på kontrollørens erfaring og hukommelse.Det er egne kontrollører som utfører sluttkontrollen av ventilene, uavhengig avselve revisjonsutførelsen.

- Karakteristikksprøve for ventil utføres av kontrollør i benk, mens tetthetsprøveutføres på vogn/lok i forbindelse med bremseprøve.

Disse observasjonene er alle knyttet til kvalitetssikringen av ventilvedlikeholdet.

3.4 Kompetanse i vedlikeholdet

3.4.1 Beskrivelse

Til å gjennomføre det forebyggende- og korrigerende vedlikeholdet må vedlikeholds-personellet kompetanse bygges opp på de ulike materielltyper enten ved opplæringbasert på egne vedlikeholdspersonell (ved eksisterende materiell) eller ved atleverandører (ved nytt materielle) overfører kompetanse ved kursing og evt.sertifisering.

Når det gjelder det korrigerende vedlikeholdet er det viktig å ha kompetanse som sikrerat man ved inngrep i systemer for å feilsøke og reparere, har kunnskap som gjør at ensikrer at materiellet er driftsklart ved ferdigstilling av vedlikeholdet. Dette vil også gjeldede systemer/komponenter som demonteres som ledd i vedlikeholdet. Som tidligerenevnt under kapittel 3.3.1 er det nødvendig å utføre funksjonstest etter inngrep itekniske systemer. Dette blir enda mer aktuelt når man har fått inn ny teknologi somkrever økt systemforståelse som følge av materiellets kompleksitet.

I det forebyggende vedlikeholdet foretas bytte av komponenter som skal revideres.Revisjon av komponenter er basert på en annen kompetanse enn hos de som utførervedlikehold på materiellet, og krever derfor at egen fokus på dette. Ofte vil oppbyggingav denne type kompetanse gjennomføres av leverandører som har levert komponentereller egne verksteder som utfører denne type arbeid.

Vedlikeholdspersonellet må også ha kompetanse om de systemene på materiellet somhar sikkerhetsmessig betydning. Personellet må ha tilstrekkelig kunnskap og forståelse



for hvilke systemer som er sikkerhetskritiske, slik at de har nødvendig fokus på dette.Dette er viktig ved både korrigerende og forebyggende vedlikehold.

3.4.2 Vurdering av risikoforhold knyttet til kompetanse i vedlikeholdet

Våre observasjoner avdekket følgende potensielle risikoforhold knyttet til kompetansefor det personellet som utfører vedlikehold av bremsesystemene:

- Et begrenset antall personer med dybdekompetanse innen bremsevedlikeholdblir nå spredt på flere selskap (både operatører og vedlikeholdsleverandører).Det kan derfor være grunn til å etterspørre tilstrekkelig helhetskompetanse hosden enkelte virksomhet, og spesielt hos nye operatører.

- For nytt materiell (eks. Type 73) hadde vedlikeholdspersonellet gjennomgåttvedlikeholdskurs på typen, men det var tydelig at man på dette kurset foreksempel ikke hadde gjennomgått / gjennomført prosedyren for funksjonsprøvingi praksis (ref observasjoner tidligere beskrevet i kap. 3.3.2).

- Personell som har fått opplæring hos fabrikant, hadde også gjennomgått enprøve ved avsluttet kurs. Personell som har fått intern opplæring hos operatør-selskap eller vedlikeholdsleverandør, gjennomgår ikke slik prøve.

- Det personellet som utfører revisjon av ventiler, har ingen dokumentert opp-læringsplan eller prøve før de utfører selvstendig arbeid på ventilene.

- Mye av opplæringen skjer "on the job", noe som gir verdifull praktisk kompetanseog mulighet for erfaringsoverføring. Det er imidlertid viktig at slik opplæring blirgodt tilrettelagt, for å redusere sårbarheten i forhold "lærerens" pedagogiskeevner.

Det er i dag ingen helsekrav (fysiske eller psykiske) til personell som utfører vedlike-hold på bremsesystemer.



4. OPERATIVE FORHOLD KNYTTET TIL LOKFØRER

Operative forhold knyttet til forlenget bremsevei er inndelt i hovedgruppene opplæring,inspeksjon og bremseprøving ved uttak, test av bremser under kjøring, overvåkingunder fremføring, samt ytre forhold.

Som vist i kap. 2.1, indikerer registreringene at feil hos lokfører ofte kan være enmedvirkende årsak til forlenget bremsevei.

4.1 Opplæring

4.1.1 Beskrivelse

Opplæring av lokfører har gjennom tidene vært gjennomført av NSB. I og med at detnå blir flere togoperatører på det nasjonale jernbanenettet, jobbes det med å etablerelokførerutdanningen som en fagutdanning i offentlig regi.

Før opptak til lokførerutdanning gjennomgår søkeren en psykologisk prøve for å "sileut" evt uskikkede.

Lokfører har en modulbasert grunnopplæring hvor det veksles mellom teori og praksis,ref. /7/ og /14/. I den praktiske delen er det lagt opp til opplæring og trening i deoppgaver og utfordringer en lokfører vil møte. Etter hver modul er det prøver/testerhvor det sjekkes at aspiranten har hatt nødvendig progresjon før man går vider iopplæringen. Etter opplæringen autoriseres lokfører på en eller et fåtall materielltyper.For å kunne få typekurs på annet materiell må man ha praktisert i 40 dager på denmaterielltype som man er autorisert på, før man kan gå videre til neste materielltype.Operatøren må holde oversikt over hvilke typer hver enkelt lokfører er autorisert på, ogta hensyn til dette ved oppsett av skiftplaner.

I driften er de fleste oppgaver basert på at den kunnskapen lokfører har tilegnet segunder opplæringen, skal være dekkende. Det er lite bruk av dokumentasjon somsjekklister, prosedyrer osv. i de daglige oppgavene som en lokfører har. Det er ikkekrav om at lokfører skal ha med seg prosedyrer for fremføring, men dokumentasjonsom sjekklister for uttak, bremsetabeller og beskrivelse av materiellet skal forefinnes påmateriellet.

Det er krav om at personell med sikkerhetstjeneste skal ha periodisk kontroll avkunnskapene innenfor denne tjenesten hvert tredje år. NSB har for eksempel øktfrekvensen av periodisk kontroll samtidig med at det også fokuseres på problem-stillinger knyttet til driftssituasjonen.

NSB arbeider med spesifisering og anskaffelse av en simulator for lokførere. Dette vilutvilsomt bli et meget nyttig hjelpemiddel for å "drille" lokførerne i fremførings-prosedyrene, samt for å trene på unormale situasjoner som det er vanskelig å simulertpå det ordinære jernbanenettet.

4.1.2 Vurdering av risikoforhold knyttet til opplæring av lokfører

Det er en økende erkjennelse av at mentale egenskaper er særdeles viktige for de somkjører tog. Godheten av de psykiske testene før opptak er derfor et potensieltrisikoområde.



Det er behov for bedre praktisk trening og re-trening i å håndtere unormaledriftssituasjoner. En togsimulator vil derfor bety en vesentlig kvalitetsheving iopplæringen. Simulatortrening vil også kunne avdekke uheldige holdninger ellermentale problemer.

Det norske jernbanenettet er ikke så standardisert at en lokfører med bestått prøveuten videre kan kjøre alle strekninger. Det er derfor behov for betydelig lokalkunnskap,og at operatørene holder oversikt over hvem som er "kjent" på de ulike strekningene.Hvilke kriterier som er satt for å ha tilstrekkelig lokalkjennskap, er derimot noe uklare.

4.2 Uttak og bremseprøving

4.2.1 Beskrivelse

Lokfører utfører sikkerhetskontroll av materiellet (motorvogn og lokomotiv) ved uttak ihenhold til sjekklister for hver materielltype. I sjekklistene er det blant annet punkter omtetthetskontroll og bremseprøving av materiellet. Sjekklisten skal ligge på materiellet ogdet skal kvitteres for hvert uttak.

Når togstammen består av lokomotiv og vogner vil man, etter kontrollen av lokomotivet,foreta sammenkopling med vognstammen. Etter denne sammenkoplingen skal detforetas ny tetthetskontroll og bremseprøving av togstammen. Separat kontroll avvognstammen skal også være gjort før man foretar sammenkoplingen. Dette utføresav eget personell (godkjent bremseprøver). Kopling mellom lok og vognstamme er detlokfører som har ansvaret for. Ved bremseprøve av lok og vognstamme skal detkontrolleres at man har tilsatt brems på alle vogner og dermed har kontroll medkoplinger mellom de enkelte vognene og mellom vogner og lok. Samspillet mellomlokfører og bremseprøver er viktig for at man skal få utført de bremseprøver som ernødvendig.

4.2.2 Vurdering av risikoforhold knyttet til uttak og bremseprøving

Vi vurderer følgende som potensielle risikoområder knyttet til uttak og bremseprøving:

- Lokfører benytter i liten grad sjekklisten som hjelpemiddel ved uttak av lokmotorvognsett. Vår erfaring er at sjekklisten fylles ut når kontrollen er ferdig.

- Den som utfører bremseprøvingen (bremseprøver / vognvisitør) må være "våken"og oppmerksom ved kontrollen av at hver enkelt brems tilsettes. I og med atdisse prøvene foregår på mange stasjoner landet rundt, i all slags vær etc erdette et sårbart område. En grundig og samvittighetsfull runde rundt toget ernødvendig for å gjøre en fullgod bremseprøve.

- Det er kun visuell observasjon av at bremsen tilsettes.



4.3 Bremseprosent og ATC

4.3.1 Beskrivelse

Etter sammenkopling til togstammen er det togets sammensetning som bestemmertogets bremseprosent. Et togs bremseprosent angir togets samlede bremsende vekt iprosent av togets bruttovekt. Bremseprosenten angir altså togets bremseevne i forholdtil togets vekt. Togets tillatte maksimalhastighet er avhengig av bremseprosenten ogden aktuelle banestrekningen (spesielt mht fall). For motorvogner er togetsbremseprosent fast for hvert enkelt motorvognsett.

Ved sammenkopling av lok og togstamme overleveres den utregnede bremseprosentfra bremseprøver / vognvisitør som er godkjent for dette. Vognopptaket gir opplysningpå fastlagt skjema om togets vogner, akselantall, sammensetning, brutto og bremsetvekt. Lokfører legger så de aktuelle verdiene inn i ATC-systemet. Skjemaet for utregnetbremseprosent skal beholdes på loket til ny bremseprøve er påkrevet.

Bremseprøveren leser av "bremset vekt" og bruttovekt for loket og hver enkelt vogn, ogberegner bremseprosenten etter flg formel:

Lokets bremsede vekt + Σ bremset vekt (vogner)Bremseprosent = ------------------------------------------------------------------

Lokets dynamiske vekt + Σ bruttovekt (vogner)

Etter Lillestrømulykken har CargoNet innført en reduksjon (sikkerhetsmargin) på 15%for bremset vekt på vogner i godstog.

Basert på den beregnede bremseprosenten, finnes maksimum tillatt hastighet ut frabremsetabellene i JD 345. Flere av de vi har snakket med, er usikre på hva som liggertil grunn for disse bremsetabellene når det gjelder klimaforhold som påvirker adhesjonfor bremser, hjul og skinnegang.

Avstand mellom forsignal og hovedsignal er avhengig av baneprioritet. 800 m avstandmellom forsignal og hovedsignal, og 150 m fri sikt før forsignalet, er typiske avstander. Imange tilfeller er det meget kort (ofte ingen) sikkerhetsmargin etter utkjørsignal, slik aten forlenget bremsevei raskt kan medføre fare for sammenstøt.

Bruttovekt for godsvogner baseres på informasjon fra kundene. CargoNet har på stikk-prøvebasis gjort vektkontroller på Alnabru, og på dette grunnlag er det etablertgjennomsnittsvekt per kunde. Kontrollen har vist opp til 6 tonn avvik på enkelte vogner.Det er også gjort vektkontroll av hele togsett.

Det viktigste med beregningen av bremseprosent er at den er noenlunde riktig, ogkommunisert til lokfører. I praksis settes en nedre grense på ca 50%. Beregnetbremseprosent og fallforholdene på den aktuelle strekningen, avgjør togets maksimalttillatte hastighet. Tillatt hastighet blir derved ofte lavere enn skiltet maksimal hastighetpå strekningen.



4.3.2 Vurdering av risikoforhold knyttet til bremseprosent og ATC

Følgende potensielle risikoforhold er registrert i forbindelse med beregning og bruk avbremseprosent:

- Mange av de vi har snakket med, er usikre på hvilke sikkerhetsmarginer i forholdtil adhesjon etc som er hensyntatt ved fastsetting av bremsetabellene i JD 345.

- Den beregnede bremseprosenten er følsom for redusert bremseeffekt på en ellerflere vogner. Dette gjelder spesielt på togsett med få, men tunge godsvogner. Ettogsett bestående av lok og to vogner à 90 tonn, med vogner med 55 tonnbremset vekt, vil f.eks. få bremseprosenten redusert fra 62% til 53% dersom énvogn får bremseeffekten redusert til det halve pga. isbelegg e.l. Den ekstrasikkerhetsmarginen (ref tidligere omtale) som er innført i etterkant avLillestrømulykken, reduserer differansen fra beregnet 57% til virkelig 49%.

- Ut fra bremsetabellen, legger lokfører maksimal hastighet manuelt inn i ATC,med tilhørende sårbarhet for menneskelig svikt.

- Skilting som viser høyere tillatt hastighet enn det bremsetabellen tillater, kanforvirre lokfører. Dette gjelder spesielt på strekninger uten virksom ATC.

4.4 Test av bremser under kjøring

4.4.1 Beskrivelse

Etter utgangsstasjon er det rutiner for å prøvebremse materiellet for å få en bekreftelseav togets bremseevne. Denne testen er subjektiv, idet man ikke får angitt noenmåleverdi av resultatet. Kvaliteten av testen varierer fra lokfører til lokfører. Det erheller ingen registrering verken av at prøvebremsing er foretatt, eller av resultatet.

Lokfører skal også holde bremsene "varme" under kjøring, noe som er sårbart formenneskelig svikt..

Det er opplyst at det er mulig å teste med ATC-systemet hvilken retardasjon toget fårved bremseprøven, noe som vil gjøre det mulig å etterprøve togets bremseprosent.Dette vil kunne gi lokfører mulighet til å etterjustere bremseprosenten til den som togetfaktisk har, men krever egnede (flate) strekninger like etter utgangsstasjon. Det er ikkeenkelt å finne slike strekninger på det norske jernbanenettet.

4.4.2 Vurdering av risikoforhold knyttet til prøvebremsing

I og med at all prøvebremsing er basert på lokførerens oppmerksomhet, holdning oghukommelse, er det risikoforhold knyttet til:

- hvorvidt prøvebremsing blir foretatt

- tolking av resultatet av prøvebremsingen, i forhold til beregnet bremseprosent

- hvorvidt bremsene blir holdt varme under kjøring under vinterforhold. Dettegjelder spesielt skivebremser.



4.5 Overvåking ved fremføring

4.5.1 Beskrivelse

Under kjøring av toget skal lokfører følge med på instrumenter, dataskjermer,varsellamper osv. som overvåker bremsetrykk, hovedledningstrykk, ettermating osv.Ved feil på som lokfører kan oppdage på bremsesystem, kan han treffe tiltak for åredusere konsekvensen av feilen. Dette kan f.eks. være å sette ned hastigheten,stoppe toget helt eller be om assistanse.

Det er ulike "kjørekulturer" blant lokførere, med ulik vektlegging og praktisering avsikkerhetsmarginer.

4.5.2 Vurdering av risikoforhold under fremføring

Også her er de potensielle risikoforhold knyttet opp mot lokførerens oppmerksomhet,holdning og hukommelse. Det er imidlertid utenfor denne rapportens målsetting ådrøfte slike forhold nærmere.

4.6 Ytre forhold

4.6.1 Beskrivelse

Av ytre forhold som kan forårsake forlenget bremsevei, er vinterforhold og dårligadhesjon vurdert i denne rapporten.

Ved gitte vinterforhold vil frost i trykkluftsystem påvirke bremsekraften, ising påbremsesystemer (klossbrems) vil redusere bremsekraften, og med skivebremsetmateriell kan vann, is og planing forårsake forlenget bremsevei.

For å ivareta disse forholdene foretas det opplæring av lokfører, samt prosedyrer forhva som skal gjøres for å forhindre problemer ved vinterforhold. Nyere materiell harautomatisk oppvarming av bremser, noe som skal redusere dette problemet.

Dårlig adhesjon, noe som kan skyldes f.eks. løvfall, vil føre til at friksjon mellom hjul ogskinne bli forringet og vil kunne forårsake forlenget bremsevei. På materiell som harmagnetskinnebrems vil dette problemet være mindre.

4.6.2 Vurdering av risikoforhold vedrørende ytre forhold

Som tidligere vist i kap 2, utgjør norske klimaforhold de største risikobidragene i forholdtil forlenget bremsevei. Det er imidlertid utenfor denne rapportens målsetting å drøfteslike forhold nærmere.



5. TEKNISKE FORHOLD KNYTTET TIL INFRASTRUKTUREN

Tekniske forhold i infrastrukturen som kan forårsake forlenget bremsevei er delt inn ifølgende to hovedgrupper: tekniske oppbygging og vedlikehold av infrastruktur.

5.1 Teknisk oppbygging av infrastruktur

5.1.1 Beskrivelse

De forholdene i oppbyggingen av infrastrukturen som påvirker forlenget bremsevei, erplassering av signalanlegg og skilting på de ulike banestrekninger.

Signalanlegget benyttes til å kommunisere med lokfører via signallys. Disse står i enviss avstand før innkjøring til stasjonene (forsignal, vanligvis 800 m før hovedsignal),like før togene kjører inn- og ut av stasjonene (hovedsignal) samt mellomblokkstrekninger (blokksignal). Plassering av signal er viktig for at lokfører kan startenedbremsing til rett tid og dermed kunne stoppe toget innenfor de marginer som ersatt.

Skilting av hastighet angir hvilke maksimal hastighet som tog kan kjøre i, dog innenforden hastighet som bremsetabellen fastsetter på grunnlag av beregnet bremseprosent.

Hastighetsskiltingen avhenger av infrastrukturens utforming og kvalitet. Hastighets-skilting kan også være midlertidig ved skader eller vedlikehold på strekningen. Atlokfører har riktig hastighet på toget når han nærmer seg f.eks. en stasjon, er viktig forå kunne stoppet toget innenfor de gitte avstander.

En viktig faktor som påvirker bremsevei er samspillet mellom ATC i infrastruktur og tog.Avstand mellom ATC-ballise og sporveksel vil for eksempel ha avgjørende betydningfor hvorvidt ATC-systemet vil bremse ned toget før det kommer inn i kryssende sporvei.

Det norske ATC-systemet er en "slave" av signalet, noe som medfører at ATC ikke ernoen barriere i situasjoner hvor feil i signalsystemet gir grønt lys når det skulle ha værtrødt).

Feil på infrastrukturens ATC-system skal kunne detekteres i toget, og det er fastsattavviksprosedyrer for å kunne fremføre tog med uvirksom ATC.

Generelt gjelder at høyere hastigheter stiller økt krav til infrastrukturen. Før hastighetenpå en strekning økes, må det gjennomføres en konsekvensanalyse av forhold somkurver og stigninger, ATC-system, samt plassering av lyssignaler, skilter ogsporvekslere for å sikre at det er tilstrekkelige avstander til å bremse ned toget.

5.1.2 Vurdering av risikoforhold knyttet til tekniske forhold i infrastrukturen

De viktigste risikoforholdene knyttet til infrastrukturens tekniske utforming, er:

- hvilke sikkerhetsmarginer for redusert adhesjon o.l. som er lagt inn ved angivelseav maksimal hastighet (både skilting og i bremsetabeller) i forhold til de avstandersom er avsatt til nedbremsing



- plassering av ATC-balliser i forhold til sporveksel (kryssende spor) og tillatthastighet

- infrastrukturens evne til å ivareta tog med høyere hastigheter enn det somtradisjonelt har vært benyttet

- sikt til signaler og skilter. Vegetasjon, smuss etc. som kan hindre at lokføreroppfatter eller oppfatter signal og skilting riktig eller tidsnok, utgjør risikoforhold

- midlertidig nedsetting av hastighet. Skilting for dette må minst følge samme kravsom til annen skilting og siktforhold er også like viktige

- samspillet mellom ATC i infrastruktur og toget

- ATC-systemets mangler som barriere ved feil i signalanlegg

Registreringene av rødlyspasseringer (ref kap 2) viser at det er enkelte steder som ergjengangere. Dette indikerer at det er behov for å se spesielt på infrastrukturmessigeforhold på disse stedene.

5.2 Vedlikehold av infrastrukturen

5.2.1 Beskrivelse

Infrastrukturen er omfattende og det er mange tekniske anlegg og systemer som detmå holdes kontroll med for å opprettholde funksjonaliteten. JBV gjennomfører kontrollog vedlikehold av infrastrukturen, men er også avhengig å få inn rapporter fralokførerne om forhold som krever utbedring, eks. uheldig lys- og signalplassering,vegetasjon som stenger for sikt til signal og skilter etc.

5.2.2 Vurdering av risikoforhold knyttet til vedlikehold av infrastrukturen

Det vises til tidligere beskrivelser i kapittel 5.1.

Indikasjonene fra drøftingen av rødlyspasseringer i kap 2 indikerer at for vedlikehold avinfrastruktur, for eksempel rydding av vegetasjon foran lyssignaler, er et viktig risiko-reduserende tiltak.

Det er utenfor denne rapportens målsetting å drøfte slike forhold nærmere.



6. OPERATIVE FORHOLD KNYTTET TIL INFRASTRUKTUREN

Operative forhold tilknyttet infrastrukturen gjelder i dette henseende togleder-funksjonen.

6.1 Togleder

6.1.1 Beskrivelse

Toglederfunksjonen har ansvar for styring og koordinering av all trafikk og annenvirksomhet på jernbanenettet. Der hvor jernbanenettet er fjernstyrt, foregår styring ogkoordinering fra togledersentraler. De strekninger som ikke er fjernstyrt, blir styrtmanuelt av togekspeditør som setter opp lyssignalene manuelt og gir beskjed tillokfører om at toget kan kjøre. Dersom det blir rapportert inn, vil togledere ha oversiktover forhold som kan påvirke togets bremsevei, f.eks. snø og løv på skinnegangen.

Det er i dag ingen klare prosedyrer for informasjonsoverføring mellom lokfører ogtogleder i situasjoner hvor lokfører oppdager feil på bremsesystemet eller andre forholdsom kan medføre forlenget bremsevei. Dersom togleder ble varslet, ville man i slikesituasjoner kunne ha mulighet for å iverksette tiltak som for eksempel evakuering avmulige kollisjonssteder, varsling av rednings- og beredskapsorganisasjonen, omleggingav sporveksel for å unngå sammenstøt og/eller redusere konsekvensene av etsammenstøt.

6.1.2 Vurdering av risiko knyttet til operative forhold ved infrastrukturen

Følgende risikoforhold er identifisert i forhold til forlenget bremsevei:

- Ved innrapportering til togleder om vanskelige føreforhold, løvfall eller lignendepå linjenettet, kan togleder varsle til senere tog på aktuell strekning.

- Vedlikehold av infrastrukturen, inkl. rydding av vegetasjon foran lyssignaler etc,er viktig.

- Ved midlertidig nedsetting av hastighet, for eksempel i forbindelse medvedlikeholdsarbeider, må ATC-systemet også oppdateres.

- Det bør være mulig å iverksette risikoreduserende tiltak når et tog har bremse-problemer.

- Det er utenfor denne rapportens målsetting å drøfte slike forhold i mer detalj.



7. FORSLAG TIL PRIORITERING AV VIDERE OPPFØLGING I FORHOLDTIL FORLENGET BREMSEVEI

Dette kapitlet gir en overordnet og grov risikovurdering av de forholdene som er drøftettidligere i rapporten. Det understrekes at dette ikke er en komplett risikoanalyse.

Risikovurderingen resulterer i forslag til prioritering av videre oppfølging. Dette erbasert på en vurdering bestående av hhv. "frekvens" og "mulig konsekvens", sombegge er gradert i Lav, Middels og Høy. Både frekvens- og konsekvensvurderingene erskjønnsmessige. Frekvensvurderingen har basis i det erfaringsmateriellet som tidligereer referert i kapittel 2.1.

For "frekvens" er inndelingen:

- Lav: Sjeldnere enn hvert år- Middels: Mellom 1 og 5 ganger per år- Høy: Mer enn 5 ganger per år

Før "mulig konsekvens" er inndelingen:

- Lav: Mindre skade på personell eller materiell- Middels: Vesentlig skade på person eller materiell- Høy: Tap av liv eller alvorlig personskade

Følgende prioritetsklasser er benyttet:

- Prioritet 1. Bør ha høy prioritet mht videre oppfølging- Prioritet 2. Videre oppfølging bør vurderes- Prioritet 3. Situasjonen bør holdes under oppsikt mht videre oppfølging

Det må understrekes at de foreslåtte prioriteringene angir en innbyrdes rangering forrisikoområdet "forlenget bremsevei", og angir ikke prioritering av tiltak i forhold til andrerisikoområder.

Prioritet 1Risikoforhold Frekvens Mulig

konsekvensRapportens

kap.Prioritet

Klimaforhold påvirker dettekniske bremsesystemet H H 3.1.2 1

Klimaforhold medførerredusert adhesjon ogdermed forlengetbremsevei

H H 2.2 og 4.6.2 1

Feil i funksjonsprøvingpga. mangler i kvalitets-sikringen, inkl opplæring(type 73)

H H 3.3.2 og3.4.2 1

Feil håndtering avunormale driftssituasjonerpga. manglende treningav lokfører

H H 4.1.2 1



Risikoforhold Frekvens Muligkonsekvens

Rapportenskap.

Prioritet

Mangelfull sikt før signal,inkl. manglende ryddingav vegetasjon

H H 2.1 og 5.2.2 1



kap.Prioritet

Feil ved revisjon avbremseventil pga.mangler ikvalitetssikringen, inklopplæring

M H 3.3.2 og3.4.2 2

Feil i samspillet dataover-våking - bremsesystem -lokfører for nytt materiell

M H 3.1.2 2

Mangelfull bremsetekniskhelhetskompetanse hosvirksomhet

M M 3.4.2 2

Feil pga. uklarhet omsikkerhetsmargin ibremsetabellene

M M 4.3.2 og5.1.2 2

Feil ved beregning ellerinnmating av bremse-prosent

M H 5.1.2 2

Forlenget bremsevei pga.plassering av ATC-ballisei forhold til sporveksel

M H 5.1.2 2

Forlenget bremsevei pga.mangelfull info mellomtogleder og lokfører omføreforhold mm

M H 2.1 og 6.1.2 2

Konsekvensreduserendetiltak iverksettes ikke avtogleder ved bremse-problemer

M H 6.1.2 2



kap.Prioritet

Designfeil eller feil vedmodifikasjon avtradisjonelle bremse-systemer

L H 3.1.2 3



Risikoforhold Frekvens Muligkonsekvens

Rapportenskap.

Prioritet

Feil pga. mangelfullkompetanse i bruk avrisikoanalyser i f.m.design eller godkjenning

L M 3.2.2 3

Feil ved endring avvedlikeholdsintervaller L M 3.3.2 3

Feil ved identifisering ogoppfølging av utstyr medsikkerhetskritisk funksjon

L H 3.3.2 3

Feil ved funksjonsprøvingav tradisjonelt materiell L M 3.3.2 3

Feil ved uttak pga.manglende bruk avsjekkliste

L M 4.2.2 3



8. REFERANSER

/1/ Oversikt over rødlyspasseringer 1999 - mai 2002, NSB.

/2/ Notat: Uregelmessige passeringer av signal; NSB 21.05.00.

/3/ Trafikksikkerhetsrapport for Drift, mai 2002; NSB 10.06.02.

/4/ Sikkerhetsfaglig vurdering av bremsene på flytoget; SINTEF 1999-05-26.

/5/ Trafikksikkerhet i persontog; P-60-01.

/6/ Trafikksikkerhet i godstog; G-60.

/7/ Opplæringsplan lokomotivfører.

/8/ Feiltre bremsesystemer generelt; NSB 05.09.01.

/9/ Utkast til vedlikeholdsprogram EL 14.

/10/ Sjekkliste T4; EL 14.

/11/ Syningsliste Bremse- og trykkluft, EL 14.

/12/ Instruks for forebyggende vedlikehold flytog/ekspresstog; Adtranz 991111.

/13/ Funksjonskontroll motorvognsett Type 73; Adtranz 00-03-24.

/14/ Opplæringsmodul: Bremseprøve og vognopptak.

/15/ Håndbok for lokfører og ombordpersonell, motorvognsett type 73.

/16/ Funksjonskontroll Bremser flytog/ekspresstog; Adtranz 991111.

/17/ Detaljert vedlikeholdsplan type 73; 06.11.2001.

/18/ Vedlikeholdsplan oversikt type 73.

/19/ Instruks for forebyggende vedlikehold, magnetskinnebremser; Adtranz 991111.

/20/ Prosedyre for revisjon av styreventil type 326.321.02.

/21/ Prøveforskrift (på tysk) for styreventil, PRF 5487 09.03.1994.

risiko for forlenget bremsevei

Documents