rinite diagnostico e tratamento ago2012
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Dra. Adriana Vidal SchmidtEspecialista em Alergia e ImunologiaMestre pela UFPRMédica do Serviço de Alergia do Hospital Universitário Cajurú da PUC – PRPresidente do Departamento Científico de Alergia da Sociedade Paranaense de Pediatria
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RiniteIntrodução
As doenças alérgicas tem aumentado consideravelmente no último século
A Rinite Alérgica é a doença atópica mais prevalente
Problema de saúde globalAfeta ¼ da população ocidental
É frequentemente acompanhada por comorbidadesConjuntivite,
Otite média
Asma
Classificação de acordo com a gravidade pelo ARIA (Allergid Rhinitis and Its Impact on Asthma)
Impacto econômico (custos diretos e indiretos)
Impacto na qualidade de vida
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Rinite alérgica no Brasil
A prevalência de sintomas relacionados à rinite alérgica foi 29,6% entre adolescentes e 25,7% entre escolares (ISAAC)
Temos uma das maiores taxas de prevalência de asma e de rinite alérgica no mundo
Doença de maior prevalência entre as doenças respiratórias crônicas
Apesar de não estar entre aquelas de maior gravidade, é um problema global de saúde pública
A prevalência tem aumentado
É subestimada - muitos indivíduos não a reconhecem como uma doença e não procuram atendimento médico.
Subdiagnosticada – ainda assim, a rinite alérgica encontra-se entre as dez razões mais frequentes para a procura de atendimento primário à saúde
Ibiapina C., Sarinho E., Camargo P, Andrade C, Cruz A. J Bras Pneumol. 2008;34(4):230-240
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RiniteDefinição
Inflamação da mucosa de revestimento nasal, caracterizada
pela presença de um ou mais dos seguintes fatores:
Sintomas durante 2 ou mais dias consecutivos
por mais de 1 hora na maioria dos dias
Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed.
Congestão nasalRinorréiaEspirrosPrurido
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RiniteFisiopatologia
Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed, 2008
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História familiar positiva para atopia
Padrão socioeconômico elevado
Testes alérgicos positivos
Influência da exposição precoce a ? Infecções
Animais
Fumo passivo
Poluição
Rinite alérgicaFatores de risco
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Ácaros
Pólens
AnimaisGato
Cão
Fungos
Rinite alérgicaDesencadeantes - alérgenos
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Rinite não alérgicaCausas
Ocupacional
Induzida por medicamentos
Infecciosa
Alergia a AINHRinte não alérgica eosinofílica
Emocional
Idiopática
Atrófica
Gustatória
Vasomotora
Rhinite medicamentosa
HormonalGestação
Hipotireoidismo
Não Alérgica Inflamatória Não Alérgica, não Inflamatória
Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed, 2008
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Rinite Causada por medicamentos
AnalgésicosAINH: aspirina, etc.
Anti hipertensivosInibidores da ECA, Amilorida, Beta-bloqueadores
PsicotrópicosRisperidona, Clorpromazina, Amitriptilina
Inibidores da fosfodiesterase tipo 5 Sildenafil, Tadalafil, Verdenafil
Outros Cocaina, Gabapentina
Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed, 2008
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RiniteDiagnóstico Diferencial
Pólipos nasais
Fatores mecânicosDesvio de septo
Hipertrofia de adenóides
Corpo estranho
Atresia de coanas
Doenças granulomatosasSarcoidose
Granulomatose de Wegener
Granuloma maligno de linha média
Defeitos de função cilar, Discinesia ciliar primária (Kartagener)
Doença neoplásicaBenigna ou maligna
Rinorréia cerebroespinhal
InfecciosaViral, bacteriana, fúngica, por parasitas
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Rinite alérgicaAfecções concomitantes
Dermatite atópica10 - 40%
Conjuntivite alérgica10%
Rinossinusite30 - 80%
Asma25% - 70%
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Rinite e AsmaMesma enfermidade
Baseando-se em evidências de que a asma e a rinite são manifestações de uma mesma enfermidade, especialistas de diversos países, com o apoio da Organização Mundial de Saúde, elaboraram uma extensa revisão sobre rinite alérgica e seu impacto na asma Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA).
A publicação tem como objetivoAtualizar os profissionais de saúde nos conhecimentos sobre rinite alérgica
Destacar o impacto da rinite alérgica sobre a asma
Fornecer resultados baseados em evidências sobre os métodos diagnósticos e terapêuticos disponíveis
Avaliar a magnitude do problema em países em desenvolvimento
Implementar linhas de tratamento
Sugerir que pacientes com rinite alérgica persistente devem ser avaliados para asma e vice-versa
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INTERMITENTEsintomas
<4 dias por semana ou < 4 semanas
PERSISTENTE sintomas
>4 dias por semana e >4 semanas
LEVESono normal
Atividades diárias normais sem sintomas debilitantes
MODERADA/GRAVEUm ou mais ítens:Distúrbio do sono
Diminuição de atividades diáriasEsporte/ lazer
Problemas escola/ trabalhoSintomas debilitantes
ARIA - Allergy 2011: 63 (Suppl. 86): 8–160
Rinite alérgicaClassificação pelo ARIA
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RiniteAnamnese
Sintomas principaisCoriza, obstrução nasal, prurido, espirros, redução do olfato
Idade de início, duração, frequencia - intermitente/persistente, com ou sem exacerbações agudas
Fatores desencadeantesPó, mofo, cigarro , alteralções climáticas, etc
Sintomas associadosCongestão e prurido ocular, lacrimejamento, odinofagia, prurido faríngeo, roncos, cefaléia
História pessoal e familiar de asma, dermatite atópica, alergia
Exposição a aeroalérgenosDomiciliar , ocupacional, hobbies, esportes
Medicações utilizadas: classe, duração, aderência e eficácia
Impacto na qualidade de vida
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Rinite - exame físico
Sulco nasal transverso, respiração bucal, palato ogivóide,
congestão ocular, olheiras
Fascies atópica
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Aspecto e coloração da mucosa e secreçõesExame minucioso da cavidade nasal
Rinite - exame físico
Secreção no ouvido médio
Disfunção de trompa de Eustáquio
Sibilos ou tosse persistente (asma)
Exame Físico completo
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Testes alérgicos
Videoendoscopia nasal (rígida/flexível)
Esfregaço nasal (citologia/bacteriologia)
Radiologia
Rinite Técnicas diagnósticas
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w.a
dria
nasc
hmid
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Tomografia computadorizada
Anatomia nasal
Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed.Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7 th ed., 2009
Óstio do seio maxilar
Antro maxilar
Corneto Médio
Corneto Inferior
Unidade osteomeatal Seio Etmoidal
Infindíbulo
Processo uncinato
Meato médio
Sistema de drenagem do seio maxilar
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Rinite Tratamento
Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed, 2008
Rinite Alérgica
Rinite não Alérgica
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ARIA - Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8–160
Consensos- Anti-histamínicos de segunda geração Primeira opção de tratamento na rinite leve intermitente
PRIMEIRA GERAÇÃO: NÃO RECOMENDADOS (SEDAÇÃO)
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Anti histamínicos não sedantes
Loratadina - Claritin®
Cetirizina - Zyrtec®
Fexofenadina - Allegra®
Desloratadina - Desalex®
Levocetirizina - Zyxen®
Ebastina - Ebastel®
Epinastina Talerc®
Rupatadina - Rupafin®
Bilastina - Alektos®
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Anti H1 no BrasilIdade mínima /Cat. FDA (gestação)
Loratadina
Cetirizina
> 2 a (FDA cat B, 0,03% excr leite)
> 6m (FDA cat C, 3% excr leite)
Fexofenadina > 6 meses (FDA cat C)
Desloratadina > 6 meses (FDA cat C)
Levocetirizina > 6 anos (FDA cat C)
Ebastina > 2 anos
Epinastina > 6 anos
Rupatadina > 12 anos
Bilastina > 12 anos
Anti histamínicos não sedantes
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Tratamento farmacológico mais efetivo da rinite
RA intermitente moderada e grave
RA persistente leve, moderada e grave
Potente ação anti-inflamatória local
Uso regular - manutenção a longo prazo
Efetivos em todos os sintomas (principalmente obstrução)
Mínimos efeitos colaterais locais (irritação local, sangramento)
Seguros
Corticóides tópicos nasais
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Budesonida
Budecort 32 e 64mcg -120 doses
Busonid 32, 50 e 100mcg 120 ou 200 doses/50 mcg
Acetonido deTriancinolona
Nasacort 55 mcg - 120 doses
Furoato de Mometasona
Nasonex 50 mcg - 60 ou 120 doses
Propionato de Fluticasona
Flixonase 50 mcg - 120 doses
Plurair 50 mcg - 120 doses
Furoato de Fluticasona
Avamys 27,5 mcg -120 doses
Ciclesonida
Omnaris, 50 mcg -120 doses
Corticóides tópicos nasaisDisponíveis no Brasil
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Wallace et al. J Allergy Clin Immunol 2008;122:S1-84.
RiniteCorticóides tópicos nasais - FDA
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Corticóides tópicos Doses
GINA 2011
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Corticosteróides nasaisNo que eles diferem?
Afinidade pelo receptor Furoato de mometasona >Propionato de Fluticasona> Triancinolona> Budesonida> Dexametasona
Índice de absorção sistêmica
Meltzer,O. Immunol Alllergy Clin N Am 31 (2011) 545-560
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A Imunoterapia (IT) para alérgenos inalantes é eficiente no tratamento da RA
(evidência A)
IT deve ser considerada em pacientes com Rinite alérgica
Evidência demonstrável de Ac IgE específicos contra alérgenos relevantes
Sintomas podem ser reduzidos com o controle do ambiente e das
medicações necessárias para controlar os sintomas
Efeitos adversos das medicações (evidência A)
Rinite alérgicaImunoterapia
The diagnosis and management of rhinitis: An updated practice parameterJ Allergy Clin Immunol: 122:S1-84, 2008
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IT – eficiente para tto de RINITE (principalmente) e ASMA, controversa na
Dermatite atópica, sem indicação na urticária
A eficácia clínica depende de dose adequadas
Induz células regulatórias T que reduzem a resposta aos alérgenos
Respota imune em um paciente tratado é semelhante a resposta de um não-
alérgico ao alérgeno.
Benefícios imunológicos e clínicos persistem após o tto ser descontinuado
Inconvenientes: Tratamento longo e possibilidade de reações alérgicas,
reservas no ao tratamento da asma
Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed.
Imunoterapia - particularidades
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Richard F.Lockey, Samuel C. Bucatnz. Allergens and Allergen Immunotherapy, 2th edition
Para suscitar resposta imunológica específica, devem ser
antígenos proteicos ( ácaros, fungos, baratas, animais), então:
Piretro, paina, lã, fumaça, tabaco, madeira, etc. não constituem
alérgenos e não é justificado seu uso para testes alérgicos ou
vacinas
Ácaros
intradomiciliares, Ag pesados, depositam-se rapidamente, não
é indicado o uso de filtros de ar para sua redução
(ineficientes) – medidas clássicas de higiene ambiental
Alérgenos - particularidades
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Ácaros Medidas de Controle ambiental
Manter a casa arejada e ensolarada, evitar umidades,
vazamentos,ou uso abusivo de umidificadores de ar
Evitar o uso de carpetes, tapetes ou forrações, especialmente no quarto
Evitar móveis estofados ou objetos que acumulem pó - retirar bichos de pelúcia expostos e objetos amontoados
Retirar o pó com pano úmido, aspirar os colchões semanalmente
Colocar capas impermeáveis no colchão e travesseiro
Lavar roupas de cama semanalmente com água quente
Evitar cobertores de lã e cortinas pesadas
Animais de pelos - fora de casa e principalmente fora do quarto, nunca na cama
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Fungos
Grande número de espécies, difíceis de quantificar e identificar.
Alternária e Cladorporium (ascomicetos) vivem na superfície de folhas ( e paredes de banheiros), sendo intra e extradomiciliares.
Penicilium e Aspergilus (conídios) estão no ar
Alérgicos a Cladosporium deve evitar parques e florestas em dias secos e com vento.
Alérgicos a Aspergilus ou Penicilium deveriam evitar manusear jardins.
Pólens
Extradomiciliares, períodos de baixas temperaturas suprimem a polinização e chuvas retiram os pólens do ar, enquanto tempo quente e seco promove a polinização
Antígenos grandes porém muito leves e aerados, longos períodos sem precipitação, recomendáveis filtros HEPA (alta eficiência)
Alérgenos - particularidades
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Lolium perenne Perrenial RyegrassAzevém
Lolium multiflorum Ryegrass
Pólens gramíneas mais sensibilizantes
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Paspalum notatumgrama dos batatais grama forquilhaBahia grassnão tem reatividade cruzada com outros pólens
Cynodon dactilon grama rasteiraBermuda grass sem reatividade cruzada
Pólens gramíneas mais sensibilizantes
Phelum pratensecapim rabo-de gato
Timothy grass
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Holcus lanatuscapim lanudoVelvet grass
Poa Pratensis grama azul, capim rabo de junhoKentucky ou June grass
Pólens gramíneas
mais sensibilizantes
Dactilis glomerataPanascoOrchard grass
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Conclusões
A rinite alérgica apresenta elevada prevalência no Brasil, evidenciada em recentes estudos epidemiológicos.
A relação com a asma é estreita e a abordagem deve ser integrada. O diagnóstico clínico é suficiente na maioria dos casos, podendo ser confirmado por testes alérgicos
A utilização de anti-histamínicos, preferencialmente não sedantes, quando necessário, é uma alternativa nas formas intermitente e leve de rinite alérgica.
Os corticosteróides intranasais ficam reservados para as formas persistentes , e muitas vezes necessitam de tratamento adjuvante com anti-histamínicos.
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"Nossa compreensão sobre a fisiopatologia da rinite alérgica avança,
melhorando as chances de diagnóstico e tratamento.
Por ora, evitar os alérgenos e o uso de corticoides tópicos por
longos períodos ainda é a base do tratamento.
A Imunoterapia é reservada a casos nos quais a resposta terapêutica
é insatisfatória ou dependente do uso contínuo de medicações, e
deve ser de responsabilidade do Alergista.
A educação continuada e suporte são complementos indispensáveis
a estas intervenções."Adriana Schmidt
Rinite x AlergiaPapel do Alergista
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Departamento Científico de Alergia da SPP