RICHIESTA COPIA DOCUMENTAZIONE SANITARIA

OSPEDALE: GALLARATE - SOMMA LOMBARDO - ANGERA

da lunedì a venerdì dalle 08.30 alle 12.30

Somma L.do

da lunedì a venerdì dalle 09.00 alle 12.30

Data, _________________________

nome-cognome ____________________________________________ nato/a ______________________________________

il _______________________residente in _________________________________________________________ prov ______

via ______________________________________________ n° ______ cap. _____________ tel ______________________

Cartella Clinica n°____________________________ data ricovero_______________ UO __________________________ Prestazione di Pronto Soccorso data ____________________ Certificato autoptico del ______________________________

CD Coronografia del ________________________________ Cartella Ambulatoriale _____________________ data __________________ UO ________________________________ Si richiede la SPEDIZIONE IN CONTRASSEGNO (alle vigenti tariffe postali) al domicilio del paziente

.

DATI DEL RICHIEDENTE/DELEGATO (solo se diverso dall’intestatario della cartella)

il sottoscritto/a ____________________________________________nato/a a_______________________________________ il _______________________ residente in ____________________________________________________ prov __________

via ______________________________________________ n° ______ cap. _____________ tel ______________________ Avvalendosi della facoltà concessa dall’art 46 del DPR 445/2000, consapevole del potere d’ufficio ai sensi dell’art 43 del DPR 445/2000 e delle responsabilità penali in caso di dichiarazioni mendaci non veritiere previste dall’art 76 del PR 445/200, sotto la propria personale responsabilità

erede legittimo del/la deceduto/a il ____________________ a_________________________________

genitore del minore___________________________________ esercitante la potestà genitoriale congiuntamente all’altro genitore (cognome e nome)_____________________________________ nato/a a __________________________ il _____________________ residente in via ________________________________________ tel _____________________

non presente: informato, è concorde e mi autorizza a procedere per il minore disgiuntamente all’altro genitore in forza del seguente provvedimento allegato _________________________________ Acquisite le informazioni ai sensi art 13/D.lgs 196/2003, presto il consenso al trattamento dei dati personali e sensibili

firma del titolare - delegato – erede – tutore - genitore / genitori ____________________________________________________

direttore medico di presidio

_______________________________

tel 0331751258 - fax 0331751259 - cartelle.cliniche.gallarate@asst-valleolona.it Gallarate

tel 0331751804 - fax 0331751810 - dm.somma@asst-valleolona.it da lunedì a giovedì dalle 09.00 alle 12.00 e dalle 14.00 alle 16.00 - venerdì dalle 09.00 alle 12.00 tel 0331961292 – fax 0331931888 – dm.angera@asst-valleolona.it

Angera

Sede legale: Via A. da Brescia, 1 - 21052 Busto Arsizio - Tel. 0331 699.111 - Telefax 0331 699.411Codice Fiscale/Partita IVA 03510190121 – sito internet: www.asst-valleolona.it

delegato dal Titolare della documentazione (allegare delega e copia documento del titolare nonché del delegato);

DATI DEL PAZIENTE (allegare copia documento d'identità)

TEMPI DI CONSEGNA

la copia della documentazione sanitaria richiesta verrà consegnata entro 10 gg lavorativi dal ricevimento della richiesta, salvo motivati impedimenti

- copia di un valido documenti d’identità con fotografia; - stato di famiglia (anche autocertificato)

2 esercitante la tutela: (nel caso di interdetto)

- copia di un valido documenti d’identità con fotografia; - copia della sentenza attestante lo stato di tutore o amministratore di sostegno

3 legittimo erede:

- copia di un valido documenti d’identità con fotografia; - dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà attestante la qualità di legittimo erede

RISERVATO ALL’UFFICO

TOTALE IMPORTO

COSTI Cartella clinica o ambulatoriale € 25,00 ( primi 100 fogli) + € 5,00 oltre il 100 CD ROM coronorografia € 10,00

Cartella clinica in formato CD € 10,00 * la copia su supporto informatico (CD) NON potrà essere utilizzata per fini medico legali.

COSTI Cartella clinica o ambulatoriale € 25,00 ( primi 100 fogli) + € 5,00 oltre il 100

CD ROM coronorografia € 10,00

Cartella clinica in formato CD € 10,00 * la copia su supporto informatico (CD) NON potrà essere utilizzata per fini medico legali.

Data ritiro __________________ firma per il ritiro____________________________________

DELEGA

data__________________ firma delegante___________________________________

Il Sig./ra __________________________________________________________________________

a richiedere/ritirare i seguenti documenti _______________________________________________________________________

(necessità di completezza sanitaria con referti medici/strumentali o altra documentazione – certificati autoptici, ecc…)

1 esercitante la potestà del minore:

Elettroencefalogramma € 15,00

Altra documentazione sanitaria in formato cartaceo od elettronico € 10,00 (verbale P.S., certificati autoptici, ecc…)

Elettroencefalogramma € 15,00

Altra documentazione sanitaria in formato cartaceo od elettronico € 10,00 (verbale P.S., certificati autoptici, ecc…)

Nel caso di mancato ritiro della documentazione richiesta entro 120 giorni dalla data della richiesta, la documentazione sarà smaltita secondo la vigente procedura aziendale. Una nuova richiesta comporterà il pagamento per intero della tariffa prevista.

Il sottoscritto ________________________________________________

N° copie richieste________________________________________________________________________________________________________________ Cartella clinica n° ________________________________________________________________________________________________________________ Totale fogli _____________________________________________________________________________________________________________________

DELEGA PER RICHIESTA/RITIRO DOCUMENTI