RHEUMATIC FEVER

Current Diagnosis And Secondary Prevention Strategy

Tn. Rio Widyatmoko , 18 thn

No CM : 01795901

Alamat : Yogyakarta

Pendidikan : SMU

Pekerjaan : Swasta

Suku : Jawa

Agama : Islam

Dirawat di : bugenvil 5

Dokter Jaga : dr. Sari

Dokter bangsal : dr. Rico

Indikasi rawat inap : Diagnosis dan Terapi

RPS :

• Laki-laki, usia 18 tahun, rujukan dari RSUD Temanggung dengan demam rematik

• Demam sejak 14 hari disertai nyeri sendi di kedua lutut, pergelangan kaki, siku, sendi bengkak (+), gerakan terbatas (+) sampai

sulit berjalan

• Nyeri tenggorokan (+), batuk (-), nyeri dada (-), berdebar debar (-), sesak (-), ruam kulit (-)

• Keluhan serupa dialami 4 tahun yang lalu di lutut kanan, kambuh-kambuhan setiap tahunnya, dan memberat sejak 3 bulan yang

lalu.

• Os pengobatan di RSU Temanggung dikatakan radang sendi, mendapat terapi anti nyeri diklofenak jika nyeri sendi dan ranitidin

• Nyeri tenggorokan berulang ketika SD.

Pemeriksaan Fisik

KU : sedang, CM, gizi cukup

TB 169 cm, BB 65 kg, IMT 22.76 kg/m²

VS : TD 120/70 mmHg, tidur, manset di lengan kanan, large adult cuff

N 90 x/menit, irama teratur, isi dan tekanan cukup

R 20 x/menit, irama teratur, tipe pernapasan thorakoabdominal

T° 38,3 °C, suhu aksila

Kepala : Insp. : konj. pucat (-), sklera ikterik (-)

Palp. : tidak ada nyeri tekan, tak teraba massa

orofaring : hiperemis (+)

Leher : Insp. : JVP tak meningkat

Palp. : lnn ttb

Thorax :

Pulmo : Insp. : simetris, KG (-),

retraksi (-)

Palp. :

stem fremitus kanan = kiri

Perk. :

sonor (+)

Ausk. :

vesikuler (+) RBK (-) RBB (-) Wheezing (-)

Cor : Insp. :

IC tak tampak

Palp. :

IC teraba di SIC V LMCS

Perk. :

kardiomegali (-), kesan konfigurasi dbn

Ausk. : S1-

2 murni reguler, bising (-)

Pemeriksaan Fisik

Abdomen : Insp. : datar

Ausk. : peristaltik (+) N

Perk. : timpani di seluruh regio

Palp. : NT (-), H/L ttb

Extremitas : Insp. : edema − −

− −

Palp. : akral hangat, tidak ada nyeri tekan

nyeri sendi + +

+ +

Gerakan terbatas terbatas

terbatas terbatas

St.lokalis R.genu dekstra et sinistra, R. Cubiti dekstra et sinistra :

bengkak (+), teraba hangat (+), nyeri tekan (+), gerak terbatas karena nyeri (+), krepitasi (-)

Kulit : eritema marginatum (-), nodul subcutan (+) di regio antebrachii sinistra

Foto klinis

Foto klinis

Foto klinis

Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin

Hb 12

AL 28.79

AT 529

AE 4.41

Hmt 36.4

S 84.9

L 9.1

M 4.5

E 1.3

B 0.2

MCV 82.5

MCH 27.2

CRP >150 mg/L (normal = < 5)

ASTO (+)

Procal 0.59

LED 98 mm/1jam (normal = 0-10)

g/dl

.103/μL

.103/μL

.106/μL

%

%

%

%

%

%

fL

pg

EKG 24/12/16 : Sinus Rythm, heart rate 90 kali/menit, normoaksis

PR interval = 0,12 s

Ro thorax 24/12/16 :

• pulmo tak tampak kelainan, besar cor normal

• Diafragma dextra letak tinggi suspek proses infradiafragma

Re-assesment• Reccurent acute rheumatic fever

Terapi :• Inf. NaCl 0.9% 20 tpm

• Inj ampicillin 1gram/6jam iv

• Inj Metilprednisolon 62.5mg/24jam

• Inj. PPI 1A/24jam

• Paracetamol 3x500mg

Plan:• Lacak swab faring

• Echocardiografi

• Evaluasi CRP

PEMBAHASAN

DEFINISI

• Acute rheumatic fever adalah penyakit inflamasi sistemik pasca infeksi group A streptococcus

• Menyerang pada connective tissue (joint, jantung, jaringan subkutan, CNS)

• Usia : 5 – 15 tahun• Low risk population (Eropa, USA)

– ARF incidence ≤ 2/1000 at school age– RHD incidence ≤ 1/1000 at all age

• high risk population (Australia, New Zeland, Turkey, Africa, Asia selatan dan pada negara negara berkembang)– ARF incidence > 2/1000 at school age– RHD incidence > 1/1000 at all age

Luiza G, et al, 2016Ayse et al., 2016

“ARF licks the joints and BITES THE HEART”

• Carditis Manifestasi terbanyak kedua setelah artritis (pada anak) Pada dewasa carditis > artritis

• Melibatkan endocardium dan valvular• ARF = penyebab tersering acquired heart disease pada anak dan usia

muda• Insidensi ARF 500,000 per tahun kasus baru • 280,000 RHD• 233,000 dead

“PENTINGNYA SCREENING DAN PREVENSI RHD PADA PASIEN ARF”

Luiza G, et al, 2016

CLINICAL CARDITIS

Michael et al, AHA, 2015

“screening subclinical carditis”

“pentingnya prevensi sekunder untuk mencegah progresi ke RHD terutama pada awal penyakit”

“pentingnya prevensi tersier untuk mencegah komplikasi RHD terutama pada awal penyakit”

STRATEGI PREVENSI KOLONISASI FARING DAN FARINGITIS

Management Of Acute Rheumatic Fever

MONITORING

• Evaluasi klinis– Artritis biasanya respon dengan aspirin (6 minggu stop obat)

• Cek CRP 2 x seminggu (pada minggu I), lalu setiap 1-2 minggu sekali, biasanya kembali normal setelah 1 bulan

• Echocardiografi minimal diulang setiap bulan• Discharge planning

– Pada ARF ringan (tanpa carditis atau mild carditis) biasanya 2 minggu

– Dengan carditis berat rawat inap lebih lama

Luiza G, et al, 2016Ayse et al., 2016

Antibiotics appear to be effective in reducing the incidence of acute rheumatic fever following

an episode of suspected GAS pharyngitis. This effect may be achieved at relatively low cost if a

single intramuscular penicillin injection is administered.

AMPICILLIN ON RHEUMATIC FEVER TREATMENT

• NO EVIDENCE AVAILABLE

Antiinflamasi (Croticosteroid dan NSAID) mengurangi LOS tapi tidak berefek pada outcome

cardial

Secondary Prevention And Rheumatic Heart Disease

Control Programs

Recommended routine review and structured care planning

TAKE HOME MESSAGE

• Diagnosis dini RHD pada pasien ARF menentukan prognosis dan terapi (pentingnya echocardiografi sebagai screening)

• Optimalisasi terapi antibiotik sesuai guideline

• Antiinflamasi (Croticosteroid dan NSAID) mengurangi LOS tapi tidak berefek pada outcome cardial

• Prevensi sekunder perlu diberikan pada pasien ini dengan pemberian penicillin V 2x250mg (perhatikan kepatuhan)

• Monitoring berkala perlu dikerjakan sesuai guideline

THANK YOU....