PORTOFOLIO KASUS

Nama Peserta : dr. Reyhan Ahmad Irvanardhy

Nama Wahana: RSUD Asembagus

Topik: Otitis Media Akut stadium Perforasi

Tanggal (kasus) :

Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Ida Bagus Widiarta

Tempat Persentasi : Ruang Pertemuan RSUD Asembagus

Obyek presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Pasien anak laki-laki usia 2 tahun dibawa oleh ibu nya ke Poli Umum RSUD

Asembagus dengan keluhan keluar cairan seperti nanah kental dari telinga kanan, didahului

dengan keluhan batuk pilek dan demam.

Tujuan: Mengetahui Gejala Asma Bronkial sekaligus penatalaksanaan nya

Bahan Bahasan: Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi E-mail Pos

Data Pasien: Nama: An. A No.Registrasi: XXXX

Nama klinik Rawat Inap RSUD Asembagus

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Gambaran Klinis

Pasien anak laki-laki usia 2 tahun dibawa oleh ibu nya ke Poli Umum RSUD Asembagus

dengan keluhan keluar cairan seperti nanah kental dari telinga kanan sejak 1 hari lalu,

didahului dengan keluhan batuk pilek dan demam sejak satu minggu lalu namun sekarang

sudah membaik.

2. Riwayat pengobatan: Pasien pernah berobat ke klinik dokter pada saat mengalami

keluhan batuk dan pilek.

3. Riwayat kesehatan/penyakit: Menurut ibu pasien, pasien sering mengalami keluhan batuk

dan pilek.

4. Riwayat keluarga: Pasien merupakan anak tunggal tinggal bersama kedua orang tua nya.

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

5. Riwayat pekerjaan : -

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik: Pasien tinggal bersama kedua orang tua nya, pasien

sering mengalami batuk dan pilek, menurut ibu pasien dirinya juga jarang mengontrol

kebersihan telinga pasien.

7. Lain - Lain

Pemeriksaan fisik dilakukan di Poli Umum RSUD Asembagus pada tanggal ... 2015.

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Nadi : 100 x/menit Suhu : 37.2 0C

Berat Badan : 14 Kg Respirasi : 24 x/menit

STATUS GENERALIS

Kepala : Nyeri tekan kepala (-), rambut tidak mudah dicabut, alopecia -.

Wajah : Nyeri tekan sinus -.

Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+, diameter pupil

3mm/3mm.

Telinga :

No. Pemeriksaan

Telinga

Telinga kanan Telinga kiri

1. Tragus Nyeri tekan (-),

edema (-)

Nyeri tekan (-),

edema (-)

2. Daun telinga Bentuk dan ukuran

dalam batas normal,

hematoma (-), nyeri

tarik aurikula (-)

Bentuk dan

ukuran dalam

batas normal,

hematoma (-),

nyeri tarik

aurikula (-)

3. Liang telinga Serumen (-),

hiperemis (+) di

sekitar membran

timpani, furunkel

(-), edema (-),

otorhea (+, aktif

mukopurulen)

Serumen (-),

hiperemis (-),

furunkel (-),

edema (-),

otorhea (-)

4. Membran timpani Retraksi (-), bulging

(+), hiperemi (+),

edema (+), perforasi

(+), sentral postero-

superior), cone of

light (-), gambaran

pulsasi (+)

Retraksi (-),

bulging (-),

hiperemi (-),

edema (-),

perforasi (-),

cone of light (+)

Hidung : Sekret -/-, deviasi septum (-), mukosa hiperemis -.

Mulut : sianosis (-)

Leher : pembesaran KGB (-)

Dada :

1. Paru

I: Pergerakan dinding dada simetris kanan=kiri, retraksi (-), tertinggal (-), pectus excavatum (-),

pectus carinatum(-), spider nevi (-), sikatriks (-).

P: Krepitasi (-), massa (-), Vokal fremitus lapang paru kiri=kanan.

P: Sonor pada seluruh lapang paru.

A: Sp vesikuler +/+, Rh-/-, Wh-/-

2. Jantung:

I: Ictus cordis tidak terlihat

P: Ictus cordis teraba di SIC 5 2jari medial linea midklavikula kiri

P: Batas jantung kiri di SIC 5 2jari medial linea midklavikula kiri, batas jantung

kanan di ICS 5 linea sternalis kanan.

A: S1>S2, regular, gallop (-), murmur (-).

Abdomen :

I : Abdomen datar, caput medusa (-), sikatriks (-), venektasi -.

A : Bising usus +, 4 kali per menit.

P : Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)

Perforasi dgn sekret aktif

P : Dinding abdomen supel, nyeri tekan regio epigastrium (-), nyeri tekan suprapubik (-),

hepar dan lien tidak teraba, H/L: tidak teraba besar

Ekstremitas: CRT <2", Tidak ada edema, akral hangat

Daftar Pustaka:

1. Ballenger. 1997. Penyakit Telinga Hidung Tenggorok, dan leher. Jakarta: Bina Rupa

Aksara.

2. Boeis.et al. 1997. BIOES Buku Ajar Penyakit THT Edisi Keenam. Jakarta: EGC.

3. Graaff, v D. 2001. Van De Graaff Human Anatomy 6th Ed. The McGraw−Hill

Companies, New York.

4. Hellstorm, 2003. Tympanic membrane vessel revisited: a study in an animal model.

Department of Clinical Science, Otorhinolaryngology, University Hospital of Umeå,

Sweden. Published by: pubmed.gov accessed from :

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12806306 january 10th 2012 .

5. Revai, Krystal et al. 2007. Incidence of Acute Otitis Media and Sinusitis Complicating

Upper Respiratory Tract Infection: The Effect of Age. PEDIATRICS Vol. 119 No. 6

June 2007, pp. e1408-e1412. Accessed: december 29 2011.

6. Soepardi EA, Iskandar HN, editor. 2001, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung

Tenggorok Kepala Leher Edisi kelima. Jakarta: Balai penerbit FKUI.

Hasil Pembelajaran

1. Menegakkan diagnosis Otitis Media Akut dan stadium nya

2. Memberikan penatalaksanaan terhadap Otitis Media Akut pada anak

3. Dapat memberikan edukasi terhadap keluarga (ibu pasien) tentang OMA

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

SUBJEKTIF

Pasien anak laki-laki usia 2 tahun dibawa oleh ibu nya ke Poli Umum RSUD Asembagus

dengan keluhan keluar cairan seperti nanah kental dari telinga kanan sejak 1 hari lalu,

didahului dengan keluhan batuk pilek dan demam sejak satu minggu lalu namun sekarang

sudah membaik.

OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Nadi : 100 x/menit Suhu : 37.2 0C

Berat Badan : 14 Kg Respirasi : 24 x/menit

2. Status Generalis

Telinga :

Liang telinga Telinga Kanan :

Serumen (-), hiperemis

(+) di sekitar membran

timpani, furunkel (-),

edema (-), otorhea (+,

aktif mukopurulen)

Telinga Kiri :

Serumen (-),

hiperemis (-),

furunkel (-), edema

(-), otorhea (-)

Membran timpani Telinga Kanan :

Retraksi (-), bulging (+),

hiperemi (+), edema (+),

perforasi (+), sentral

postero-superior), cone of

light (-), gambaran pulsasi

(+)

Perforasi dengan sekret aktif

Telinga Kiri :

Retraksi (-), bulging

(-), hiperemi (-),

edema (-), perforasi

(-), cone of light (+)

ASSESMENT

Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba

Eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid. Otitis media supuratif akut atau otitis media

akut (OMA) merupakan bentuk akut dari otitis media supuratif, yang dapat berkembang

menjadi OMSK bila tidak diterapi dengan baik. Otitis media akut (OMA) terjadi akibat faktor

pertahanan tubuh yang terganggu. Sumbatan tuba Eustachius merupakan faktor penyebab

terjadinya OMA. Fungsi tuba sebagai barrier masuknya mikroba ke telinga tengah menjadi

terganggu akibat adanya sumbatan tuba. Infeksi saluran napas atas merupakan faktor

pencetus terjadinya gangguan pada tuba. Makin sering seseorang terutama anak-anak

mengalami infeksi saluran napas atas, makin besar kemungkinannya orang tersebut

mengalami OMA.

Stadium

Oklusi Tuba Eustachius

- Retraksi membran timpani karena

adanya tekanan negatif di telinga tengah

akibat absorpsi udara.

- kadang membran timpani tampak

normal atau berwarna keruh pucat

- efusi tidak dapat dideteksi

- stadium ini sukar dibedakan dengan

otitis media serosa karena virus atau

alergi

Stadium

hiperemis (pre-supurasi)

- Pelebaran pembuluh darah di

membran timpani tampak hiperemis

dan edem

- Terbentuk sekret yang mungkin bersifat

eksudat serosa sukar terlihat

Stadium

supurasi

- Edema hebat pada mukosa telinga

tengah, sel epitel superfisialis hancur,

terbentuk eksudat purulen di kavum

timpani membran timpani

menonjol ke arah telinga luar

- Pasien terlihat sangat sakit, peningkatan

nadi dan suhu, pertambahan nyeri

telinga

- Jika tekanan di kavum tidak berkurang

karena tekanan nanah iskemik,

tromboflebitis pada vena-vena kecil,

nekrosis mukosa dan submukosa

daerah ini tampak kekuningan dan lebih

lembek akan terjadi rupture

Stadium

perforasi

- Ruptur membran timpani sekret

mengalir ke liang telinga luar Anak

menjadi tenang dan dapat tidur nyenyak

Stadium

resolusi

- Bila membran timpani tetap utuh

akan kembali normal secara perlahan-

lahan

- Dapat terjadi tanpa pengobatan bila

daya tahan tubuh baik atau virulensi

kuman rendah

- Bila peeforasi menetap dan sekret

keluar terus-menerus atau hilang timbul

OMSK

- Bila skret menetap dalam kavum

timpani dan tidak terjadi perforasi

OM serosa

PLAN :

Diagnosis : Otitis Media Akut stadium Perforasi AD

Penatalaksanaan :

Medikamentosa

Antibiotik sistemik :

Amoxicillin (12 x 90mg/kgBB)= 1080mg/hari = 3x 360 mg (7 hari).

Analgetik :

Paracetamol 3 x (12 x 12mg/kgBB/pemberian) =3x 144mg/pemberian

Dekongestan

Tablet pseudoefedrine HCL oral 3 x 15 mg selama 3-4 hari

Edukasi:

Pasien (ibu pasien) dianjurkan untuk tetap menjaga kebersihan telinga dan tidak

mengorek-ngorek liang telinga.

Antibiotik harus digunakan sampai habis walaupun gejala sudah hilang, agar

penyembuhan berlangsung baik dan tidak terjadi komplikasi.

Untuk sementara, telinga kanan jangan dulu terkena air. Bila mandi telinga kanan

ditutup dengan kapas.

Datang kembali untuk kontrol setelah 1 minggu, untuk melihat perkembangan

peyembuhan pada perforasi membran timpani.

Konsultasi:

Danjurkan untuk kembali setelah obat habis untu melihat perbaikan pada pasien.

Rujukan:

Diperlukan ke Spesialis THT jika belum ada perbaikan untuk pemeriksaan dan terapi lebih lanjut.

Asembagus, 2015

Peserta Pendamping

( dr. Reyhan Ahmad ) ( dr. Ida Bagus W)