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EditorialEditorial 1M.E. Jimnez-Capdeville

Artculos originalesHiperactividad simptica paroxstica: prevalencia, tratamiento y hallazgos neurorradiolgicos en pacientes peditricos 3A. Bravo-Oro, H.G. Hernndez-Rodrguez, J.G. Reyes-Vaca, M. Villegas-Aguilera, C.L. Gmez-Elas, R. Rivera-Vega, L.F. Mendoza-Moreno y J.L. Garca-Ramrez

Metilfenidato como auxiliar en pacientes con ansiedad social que reciben escitalopram 12R.J. Salin-Pascual, N. Fuentes-Romero y A. Arroyo-Guzmn

Artculos de revisinDemencia frontotemporal: revisin y nuestro punto de vista 20I. Rodrguez-Leyva, J.E. Oliva-Barrios, S. Cueli-Barcena, J. Carrizales-Rodrguez, E. Chi-Ahumada y M.E. Jimnez-Capdeville

Relevancia clnica de los receptores GABAB en el tratamiento de la adiccin a las drogas 32L.N. Cedillo-Zavaleta, I. Ruz-Garca, J.C. Jimnez-Meja y F. Miranda-Herrera

Retraso global del desarrollo y la discapacidad intelectual: revisin de la literatura mdica 43Z. Gonzlez-Castillo, V. Meneses y R.E. Pia-Aguilar

Evidencia proveniente de estudios en modelos animales acerca de los efectos del ejercicio y el enriquecimiento ambiental sobre la neurognesis en el adulto 53B. Montero-Herrera

PERMANYERwww.permanyer.com

VOLUME 19 - NUMBER 6 / Noviembre-Diciembre 2018 ISSN: 1665-5044 eISSN: 2604-6180

www.revmexneurociencia.com

Revista Mexicana de

NeurocienciaPublicacin oficial de la Academia Mexicana de Neurologa A.C.

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Revista Mexicana de Neurociencia

Disponible en internet: 03-01-2019

Rev Mex Neuroci. 2018;19(6):1-2


Fecha de recepcin: 05-12-2018

Fecha de aceptacin: 06-12-2018

DOI: 10.24875/RMN.18000005

Nos encontramos a poco ms de 100 aos de la primera descripcin neuropatolgica de una enferme-dad neurodegenerativa, cuando, en medio del anlisis de la muerte neuronal y atrofia generalizada del cere-bro proveniente de un paciente con alzhimer, se ob-servaron bajo el microscopio depsitos intracelulares y extracelulares de material proteico de procedencia desconocida.

Si hacemos el ejercicio de comprimir en un ao de investigacin sobre la neurodegeneracin los 112 aos transcurridos desde el primer hallazgo de esos acmu-los denominados placas neurticas y ovillos neu-rofibrilares hasta el momento actual, podremos constatar el ritmo desbocado, casi alucinante, al que se estn generando nuevos conocimientos en los lti-mos das de ese ao hipottico.

Comenzando casi a la par del siglo XX y concluyen-do en diciembre de 2018, podemos imaginar los primeros nueve meses de ese ao figurado como la gestacin del concepto, comprendiendo el descubri-miento y anlisis clnico, conductual y patolgico de decenas de condiciones neurodegenerativas, a la par del desarrollo de las tcnicas para estudiarlas. El mes de octubre arriba con la formalizacin de la propuesta: los depsitos proteicos no son slo epifenmenos o simples caractersticas de la enfermedad de Alzheimer, sino la causa de sta. Todo el mes llueven reportes que caracterizan los mecanismos moleculares que conducen a la acumulacin de protenas, y casi al tr-mino del mismo se reconoce, mediante el Premio No-bel, que las protenas pueden adoptar un plegamiento aberrante que las convierte en molculas txicas e incluso infecciosas, y se las bautiza como priones.

Durante el mes de noviembre el concepto se asienta y redondea: se van identificando distintas protenas mal plegadas que subyacen a diferentes enfermeda-des, como prkinson, demencia frontotemporal, escle-rosis lateral amiotrfica, entre otras. Todas tienen en comn el hecho de ser progresivas, letales y algo ms: si existe la condicin gentica (mutacin) para que la protena tenga un plegamiento anormal, la enfermedad se expresa; pero si existe la condicin externa para que la protena forme acmulos anormales, la enfer-medad tambin se expresa, como en el caso del trau-ma repetido asociado a los deportes de alto impacto. La convergencia de los factores genticos y ambienta-les en la ruptura del delicado equilibrio proteico da forma y embellece el concepto de proteinopata, que alcanzar su eclosin en el mes de diciembre.

La fisonoma cambiante de las proteinopatas no deja de sorprendernos durante todo el mes. Las protenas asociadas a la neurodegeneracin muestran un com-portamiento similar a la protena prion, responsable de la encefalitis espongiforme, ya que los agregados pro-teicos se propagan de una neurona a otra, y ms an, el tejido cerebral proveniente de un paciente puede infectar un cultivo celular. El galope no da tregua, y a mediados de mes se nos revela que es posible trans-mitir experimentalmente una proteinopata humana a un ratn, y que durante algunas intervenciones quirrgicas ciertos pacientes fueron involuntariamente contagiados de amiloidopatas. Hacia las fiestas de-cembrinas y el fin de ao, el afn de indagacin alcanza nuevas cumbres y nuevos horizontes, y nos muestra que las enfermedades neurodegenerativas son un mo-saico de proteinopatas que no slo residen en el

1665-5044/ 2018. Academia Mexicana de Neurologa A.C. Publicado por Permanyer Mxico. Este es un artculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Editorial

EditorialMara E. Jimnez-CapdevilleUniversidad Autnoma de San Luis Potos

Correspondencia: Mara E. Jimnez-Capdeville

Universidad Autnoma de San Luis Potos

E-mail:[email protected]

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http://creativecommons.org/licenses/00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000by-nc-nd/4.0/mailto:mejimenez%40uaslp.mx?subject=http:/crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.24875/RMN.18000005&domain=pdf&date_stamp=03-01-2019

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cerebro, sino que se encuentran en otros tejidos, como la piel, y quizs el origen mismo del trastorno se en-cuentre fuera del sistema nervioso, y sea el cerebro solamente el sitio final donde florece la enfermedad, encontrando en las neuronas, hasta ahora inmortales, envejecidas, tal vez perezosas, un terreno frtil donde establecerse y propagarse. Oquizs no.

Fin de ao y lo mejor est por llegar. Las proteino-patas han dejado de ser abordables slo en tejido post mortem o modelos animales, y ya son accesibles a su estudio en la piel, donde, por medio de tcnicas cada vez ms sensibles, es posible demostrar su potencial

de formar agregados e incluso de infectar el tejido ce-rebral. Ms an, la propagacin de agregados de pro-tenas mal plegadas ha dejado de ser el emisor nico del dao neuronal, y ahora sabemos que la neurona responde al estrs mediante estas protenas. S, las mismas que despus se propagan, haban iniciado la neurodegeneracin alterando la expresin gnica, des-estabilizando el genoma y modificando la expresin de protenas en un afn quizs de salvarse, quizs de protegerse. Un punto de vista totalmente nuevo. Una nueva mecnica por dilucidar en el futuro prximo. Yse avizora esperanza de encontrar blancos teraputicos.

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Hiperactividad simptica paroxstica: prevalencia, tratamiento y hallazgos neurorradiolgicos en pacientes peditricosAntonio Bravo-Oro1, Hctor Gerardo Hernndez-Rodrguez2, Jorge Guillermo Reyes-Vaca3, MiguelVillegas-Aguilera1, Claudia Lizbeth Gmez-Elas1, Rosalina Rivera-Vega4, LusFernandoMendoza-Moreno4 y Jorge Lus Garca-Ramrez11Departamento de Neurologa Peditrica, Hospital Central Dr.Ignacio Morones Prieto; 2Departamento de Epidemiologa, Universidad Autnoma de San Luis Potos; 3Departamento de Radiologa; 4Departamento de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto, San Luis Potos, Mxico


artCulo original

resumen

introduccin: La hiperactividad simptica paroxstica (HSP) es un trastorno poco estudiado y comprendido enpediatra, y

se asocia principalmente a traumatismo craneoenceflico (TCE) e hipoxia. El cuadro clnico se caracteriza por episodios

autolimitados y recurrentes de hipertensin, taquicardia, taquipnea, hipertermia, sialorrea, midriasis, hiperhidrosis, disminucin

del nivel de conciencia y aumento del tono muscular con postura en extensin. En edad peditrica se estima una prevalen-

cia del 12-29%. objetivo: Determinar la prevalencia del padecimiento en nuestra institucin, la etiologa, el tratamiento uti-

lizado para su manejo y los hallazgos neurorradiolgicos. Mtodo: Se realiz un estudio retrospectivo con los pacientes

internados en el periodo comprendido entre enero de 2002 y enero de 2017 en cuidados intensivos peditricos. Se identi-

ficaron siete casos que cumplieron los criterios diagnsticos de HSP. resultados: La media de edad fue de 1 a 14 aos y

la etiologa ms frecuente estuvo asociada a paro cardiorrespiratorio. Iniciaron con el trastorno en un promedio de 21.74 das

(DE 18.37), el tratamiento se inici en un promedio de 2.00 das (DE 2.07) y el tiempo de internamiento estuvo en un

rango de 20-180 das das de estancia en terapia con un rango de 10-40 das. Los frmacos utilizados para el control del

padecimiento fueron propranolol (PPN), baclofeno, buprenorfina (BPN) y gabapentina (GBP), con los que se logr el control

en un promedio de 5.14 das (desviacin estndard (DE) 2.17). Los hallazgos ms frecuentes en resonancia magntica

fueron lesiones hipxico-isqumicas en sustancia blanca, ncleos de la base y tlamos. Conclusiones: La HSP es un pa-

decimiento grave que se asocia a una alta morbimortalidad. La prevalencia en nuestra serie fue del 1.12%, muy baja si se

compara con lo reportado por otros autores. Se debe realizar un consenso para establecer los criterios diagnsticos y el

tratamiento en la poblacin peditrica.

Palabras clave: Hiperactividad simptica paroxstica. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Resonancia magntica.

Diencfalo.

Correspondencia: Antonio Bravo-Oro

Departamento de Neurologa Peditrica

Hospital Central Dr.Ignacio Morones Prieto

Avda. Venustiano Carranza, 2395

C.P.78210, San Luis Potos, S.L.P., Mxico



Rev Mex Neuroci. 2018;19(6):3-11




DOI: 10.24875/RMN.M18000012


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mailto:antoniobravooro%40hotmail.com?subject=http:/crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.24875/RMN.M18000012&domain=pdf&date_stamp=03-01-2019http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/

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introduccin

La disfuncin autonmica en pacientes peditricos secundaria a lesiones en el sistema nervioso central (SNC) es un trastorno poco estudiado, por lo que tambin es poco comprendido. El cuadro clnico se ca-racteriza por la aparicin de episodios autolimitados y recurrentes con una duracin variable de manifestacio-nes autonmicas de hipertensin, taquicardia, taquip-nea, hipertermia, sialorrea, midriasis, hiperhidrosis y disminucin del nivel de conciencia, junto con manifes-taciones motoras de hipertona con postura en exten-sin1,2. Se asocia principalmente a TCE, accidente vas-cular, hipoxia, hemorragia subaracnoidea, lesiones medulares, tumores supraselares o dienceflicos, ence-falitis autoinmune, hidrocefalia y neuroinfeccin (NI)3-7.

Strich, en 1956, fue el primero en describir un caso con manifestaciones autonmicas, que denomin crisis del tallo cerebral8. Se han utilizado diferentes nombres, como crisis dienceflicas, inestabilidad autonmica pa-roxstica con distona, sndrome disfuncional del tallo cerebral y tormenta paroxstica simptica, pero a partir del consenso de 2014 se decidi utilizar el trmino hiperactividad simptica paroxstica (HSP)9. En este mismo consenso se establecieron los criterios diagns-ticos y se concluy que deben estar presentes las si-guientes 11 manifestaciones clnicas: a) ocurren todas las manifestaciones clnicas al mismo tiempo, b) los episodios son de naturaleza paroxstica, c) sobreacti-vidad simptica con estmulos normales no dolorosos,

d) persisten por 3 das consecutivos, e) persisten por 2 semanas por dao cerebral, f) persisten a pesar de tratar otros diagnsticos diferenciales, g) se admi-nistraron medicamentos para disminuir las manifesta-ciones simpticas, h) 2 eventos al da, i) ausencia de manifestaciones parasimpticas durante los eventos, j)ausencia de otras causas de las manifestaciones y k) antecedente de dao cerebral9.

Se ha diseado una herramienta para evaluar a los pacientes desde la admisin a la Unidad de Cui-dados Intensivos hasta la rehabilitacin denominada la medida de evaluacin (PSH-AM), la cual est conformada por dos componentes: uno que evala el grado de severidad de las caractersticas clnicas (escala de manifestaciones clnicas [CFS]) y otro que establece la probabilidad del diagnstico (he-rramienta de probabilidad diagnstica [DLT]). La CFS incluye las 6 manifestaciones cardinales del padecimiento (taquicardia, taquipnea, hipertensin, hipertermia, sudoracin y posturas durante los episodios)9 y la DLT los 11 tems de diagnstico se-alados anteriormente. La suma de estos dos com-ponentes estima la probabilidad diagnstica de HSP en ese momento (Tabla 1).

La prevalencia de la HSP es muy variable: en adultos se reporta del 8 al 33% asociada a TCE y del 6 al 29% secundaria a hipoxia. Respecto a los casos en edad peditrica, no se cuenta con muchos reportes, pero se estima una prevalencia del 12% asociada a TCE y del

Paroxysmal sympathetic hyperactivity: prevalence, treatment and neuroradiological findings in pediatric patients

abstract

objective: Paroxysmal sympathetic hyperactivity is a disorder poor studied and understood in pediatrics. It is mainly asso-ciated with cranioencephalic trauma and hypoxia. Is characterized by self-limited and recurrent episodes of hypertension, tachycardia, tachypnea, hyperthermia, sialorrhea, mydriasis, hyperhidrosis, decreased level of consciousness and increased muscle tone with extension posture. In pediatric age, a prevalence of 12-29% is estimated. Methods: A retrospective study was conducted with patients admitted in the period from January 2002 to January 2017 in pediatric intensive care. Seven cases met the diagnostic criteria of paroxysmal sympathetic hyperactivity. results: The mean age was 1-14 years, the most frequent etiology was associated with cardiorespiratory arrest. They started with the disorder in an average of 21.74 days (standard deviation [SD] 18.37), the treatment started on average of 2.00 days (SD 2.07) and internment time in a range of 20-180 days, therapy stay with a range of 10-40 days. The drugs used to control the condition were propranolol, baclofen, buprenorphine and gabapentin, achieving control on average of 5.14 days (SD 2.17). The most frequent findings in magnetic resonance were hypoxic ischemic lesions in white matter, basal ganglia and thalami. Conclusions: Paroxysmal sympathetic hyperactivity is a serious condition associated with high morbidity and mortality. The prevalence in our series was 1.12%, very low compared to that reported by other authors. A consensus must be established to establish diagnostic criteria and treat-ment in the pediatric population.

Key words: Paroxysmal sympathetic hyperactivity. Pediatric Intensive Care Unit. Magnetic resonance. Diencephalon.

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A. Bravo-Oro, etal.: Hiperactividad simptica paroxstica en pacientes peditricos

29% posterior a lesiones hipxicas, muy similar a lo descrito en adultos3,10-13.

Los mecanismos y las bases neuroanatmicas de la HSP an no se comprenden bien del todo; la teora ms aceptada se basa en un desequilibrio del siste-ma nervioso autnomo provocado por una interrup-cin de la regulacin cortical y prdida del control del equilibrio autonmico por disfuncin del hipotlamo y tlamo, que provoca una respuesta exagerada a los estmulos sensoriales inocuos y/o nociceptivos14,15.

Ms adelante describimos siete casos peditri-cos con HSP analizando la etiologa, los hallazgos

neurorradiolgicos y el tratamiento utilizado en la Uni-dad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) del Hospital Central Dr.Ignacio Morones Prieto.

Pacientes y mtodos

Se realiz un estudio retrospectivo con los pacientes internados en el periodo comprendido entre enero de 2002 y enero de 2017 en la UCIP del Hospital Central Dr.Ignacio Morones Prieto, con edades de 0 a 15 aos. Se encontraron 2,933 internamientos, realizndose una bsqueda con los diagnsticos de ingreso de: TCE, NI, tumor en el SNC, accidente vascular cerebral (AVC) y

Tabla 1. Medida de evaluacin(PSHAM)9

CFS

0 1 2 3 Calificacin

FC < 100 100119 120139 140

FR < 18 1823 2429 30

TA sistlica < 140 140159 160179 180

Temperatura < 37 3737.9 3838.9 39.0

Sudoracin No Leve Moderada Severa

Postura No Leve Moderada Severa

CSF Total

FC: Frecuencia cardaca; FR: Frecuencia respiratoria; TA: Tensin arterial; Grado de severidad: Nulo=0; Leve=16; Moderado=712; Severo 13.

DLT

Las caractersticas clnicas ocurren al mismo tiempo

Los episodios son de naturaleza paroxstica

Sobreactividad simptica con estmulos normales no dolorosos

Las caractersticas persisten por3 das consecutivos

Las caractersticas persisten por2 semanas por insulto cerebral

Las manifestaciones persisten a pesar de tratar otros diagnsticos diferenciales

Se administraron medicamentos para disminuir las manifestaciones simpticas

2 eventos al da

Ausencia de manifestaciones parasimpticas durante los eventos

Ausencia de otras causas de las manifestaciones

Antecedente de dao cerebral

DLT total

1 punto por cada caracterstica presente; Suma CFS+DLT; No probable16.

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encefalopata hipxico-isqumica (EHI) secundaria a paro cardiorrespiratorio. Se identificaron 627casos.

Para el diagnstico de HSP en este estudio se utili-zaron los criterios establecidos en el consenso de 20149,pero al tratarse de pacientes peditricos se con-sideraron tambin signos vitales anormales y otras manifestaciones clnicas, segn lo publicado por Kirk, etal.3. stas son: a) taquicardia por encima de 2 DE para la edad, b) taquipnea cuando presentaba el doble de frecuencia para su edad, c) hipertensin con pre-sin diastlica mayor del percentil 95 para la edad, d) fiebre > 38 C, e) distona (rigidez o postura de des-cerebracin) diagnosticada por los mdicos tratantes y f) diaforesis sin tener relacin con otro tipo de padecimiento.

Anlisis estadstico

Se utiliz el programa Excel 2010 como herramienta estadstica. Los intervalos de confianza para la preva-lencia encontrada se basaron en la distribucin normal de probabilidad p 1.96 error estndar para la preva-lencia. Para la significancia estadstica entre nios y nias se utiliz la probabilidad exacta de Fischer, ba-sada en la distribucin hipergeomtrica. Asimismo, para la significancia estadstica en la comparacin con otras prevalencias se emple la distribucin binomial de probabilidad.

resultados

De los 627 casos revisados, 7 pacientes cumplieron los criterios de HSP, con una prevalencia del 1.12% (IC95%: 0.29-1.94). En el momento del diagnstico la media de edad fue de 4 aos y 10 meses (rango de 1a 14 aos); los pacientes eran 5 nios y 2 nias, con una prevalencia no significativa del 1.17% (IC 95%: 0.15-2.2) y del 1.01% (IC 95%: 0.00-2.4), respectiva-mente (p = 0.61). El motivo del ingreso en la UCIP fue: en tres pacientes por EHI (42.8%), en dos por TCE severo (28.5%), una meningitis tuberculosa (14.2%) y un tumor en el SNC (14.2%). Todos los pacientes en el momento del diagnstico presentaban un grado III de severidad (CFS).

La HSP se manifest en un rango de 5 a 60 das de internamiento, promedio de 21.74 (DE 18.37), y el tratamiento especfico se inici en un rango de 1 a 7 das, promedio de 2.00 (DE 2.07). Los pacientes permanecieron en la UCIP un promedio de 22.57 das (DE 10.32) y el tiempo de hospitalizacin promedio fue de 61.14 das (DE 51.24). Tras haber iniciado el tratamiento farmacolgico, estaban asintomticos en un rango de 3 a 10 das, promedio de 5.14 (DE 2.17). En la tabla 2 se presentan los tratamientos utilizados y la evolucin de los pacientes, y en la tabla 3 se re-sumen las dosis de los frmacos utilizados para el control de la HSP.

Tabla 2. Caractersticas demogrficas, etiologa, das de internamiento, tratamiento y estado neurolgico

Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4 Caso 5 Caso 6 Caso 7

Edad(aos) 14 aos 1 ao 5 aos 13 aos 11 aos 3 aos 14 aos

Sexo M M F M F M M

Mecanismo TCE EHI NI EHI EHI TCE Tumor

CFS 3 3 3 3 3 3 3

Das de inicio de la HSP 25 14 6 60 5 8 7

Das de inicio del tratamiento para la HSP

1 2 1 1 1 7 1

Tiempo de internamiento 65 40 65 180 26 32 20

Tiempo en la UCIP 40 15 12 33 23 25 10

Tratamiento PPN Baclofeno Baclofeno PPN DEX

Baclofeno BPNPPN

Baclofeno

BPNPPN

Baclofeno

BPNPPNGBP

Das sin HSP 5 4 6 4 4 10 3

Escala de Rankin 6 5 1 5 1 1 6

PPN: Propranolol; DEX: Dexametasona; GBP: Gabapentin; BPN: Buprenorfina.

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Figura 1. Imgenes axiales ponderadas en T2 y T1 simple y con gadolino a nivel del mesencfalo, en las que se observan granulomas subaracnoideos y aracnoiditis basal que realzan con el gadolino. Tambin hay presencia de hidrocefalia comunicante secundaria a la aracnoiditis ya descrita.

Tabla 3. Medicamentos y dosis

Frmaco Dosis Va de administracin

Baclofeno 0.752 mg/kg al da Va oral

PPN 1 mg/kg al da Va oral

GBP 10 mg/kg al da Va oral

BPN 1 g/kg por dosis Intravenoso

En los casos 1 y 2 no se recuperaron las RM. En el expediente clnico se reportaba en el primer caso en la TAC edema cerebral severo, hematoma epidural y hemorragia intraventricular, y en el segundo caso hi-drocefalia en la TAC y en la RM, que se realiz a los dos meses, con presencia de lesiones qusticas en la regin occipital derecha. En la revisin de las imge-nes de los otros cinco casos se encontr lo siguiente: en el caso 3, presencia de hidrocefalia comunicante por aracnoiditis infecciosa con granulomas perimesen-ceflicos y en los valles silvianos que realzan con el gadolinio (Fig. 1); en el caso 4, secuelas de evento hipxico-isqumico crnico en la porcin ms caudal del putmen y ncleo lenticular bilateral (Fig.2); en el paciente 5 se observaron alteraciones de seal por edema citotxico secundario a evento hipxico-isqu-mico agudo a nivel de los ganglios basales, que compromete al ncleo lenticular y al ncleo caudado bilateralmente (Fig.3); en el caso 6 se encontr lesin axonal difusa hemorrgica y no hemorrgica en la materia blanca de ambos hemisferios cerebrales y ce-rebelo (Fig.4), y en el paciente 7 se detectaron altera-ciones de seal en el diencfalo por lesin neoplsica

e infartos agudos-subagudos en ambos tlamos y te-rritorios de las arterias cerebrales posteriores (Fig.5).

discusin

El diagnstico de HSP representa un reto para todo clnico, independientemente de la edad del paciente, ya que se puede confundir con otras enfermedades como sndrome neurolptico maligno, sepsis, hiperti-roidismo, feocromocitoma o hipertermia maligna, entre otras. Es un problema clnico poco frecuente que se asocia a un mal pronstico y a un incremento en los das de internamiento16,17.

Llama la atencin la baja prevalencia observada en nuestra serie, comparada con el 12% reportado en TCE (p = 1.1 E-25) y el 29% en EHI (p = 1.6 E-66)3,10-13; sin embargo, ofrece una muy alta significancia estads-tica aun con la prevalencia ms baja del 6% reportada para adultos con TCE (p = 5.4 E-10)11-13. Un aspecto a tener en cuenta para la baja prevalencia es el adecua-do manejo en la UCIP de los factores de riesgo como hipertensin intracraneal, hipoxia y hemorragia, entre otros, que disminuy el riesgo de desarrollar HSP; aunque otro factor pueden ser los criterios diagnsti-cos. Recientemente se ha propuesto una escala modificada en la que se excluyeron la sudoracin y la distona de las manifestaciones cardinales, ya que slo se presentan en el 50% de los casos18, lo que nos hace considerar que pudieran existir formas de presentacin parciales y que el padecimiento es subdiagnosticado. En nuestra serie todos los pacientes presentaron todas las manifestaciones clnicas y con un grado severo utilizando la CFS.

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Figura 2. Cortes axiales y coronales potenciados en densidad de protones y T2, en los que se observa hiperintensidad de seal a nivel de los ncleos lenticulares en la regin ms caudal del putamen, que representan secuelas de cambios hipxicoisqumicos crnicos.

Figura 3. Cortes axiales y coronales en densidad de protones y corte axial con tcnica de difusin, que muestran cambios en la intensidad de seal del ncleo lenticular y caudado bilaterales, y en ambas nsulas, que representan edema citotxico por cambios hipxicoisqumicos agudos.

Figura 4. Imgenes axiales potenciadas en T1, densidad de protones y susceptibilidad magntica, que muestran lesin axonal difusa bilateral a nivel de la sustancia blanca yuxtacortical y lbulos temporooccipitales bilaterales; otras son hemorrgicas subcorticales. Hemorragia parenquimatosa cerebelosa subaguda en el ngulo pontocerebeloso izquierdo y zonas de contusin no hemorrgicas en el hemisferio cerebeloso derecho.

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La PSH-AM9 se dise basndose en pacientes adultos, por lo que consideramos que se deben realizar estudios en edad peditrica para definir los criterios diagnsticos en este grupo y validar la escala en este grupo de edad. En el trabajo de Samuel, etal. se aplic la herramienta de forma retrospectiva en adultos, y se report una sensibilidad del 94% y una especificidad del 35%19.

Al descartarse el origen epileptognico de la HSP, han ido surgiendo diferentes teoras sobre qu estructuras estn involucradas en la generacin de esta respuesta disautonmica. Algunos autores han propuesto que las lesiones en el mesencfalo provocan alteraciones en el relevo entre la mdula espinal y el hipotlamo, y una de las teoras ms aceptadas es el modelo propuesto por Baguley, etal., conocido como el radio excitador/inhibi-dor, en el que se considera que los estmulos aferentes sobre las clulas simpticas localizadas en el asta pos-terior de la mdula espinal, que han perdido su actividad normal, provocan que el centro inhibidor localizado en el diencfalo y el tallo cerebral desencadenen una res-puesta exagerada ante pequeos estmulos, con la con-secuente tormenta disautonmica20.

Estudios en modelos animales han demostrado que los outputs autonmicos son regulados por la actividad de la amgdala, hipocampo, nsula, cngulo, corteza dorsolateral prefrontal y temporal medial, lo que hace considerar que diversas estructuras estn conectadas dentro de una red autonmica central que integra la percepcin visceral y las respuestas eferentes auton-micas con emociones y conductas. Estos hallazgos se han corroborado en humanos al analizar las lesiones en estudios de neuroimagen funcional, en los que se ha reportado que el principal dao se presenta en los

tractos que conectan la corteza insular derecha al bra-zo posterior de la cpsula interna ipsilateral. Utilizando RM se han encontrado lesiones en la sustancia blanca periventricular, cuerpo calloso, diencfalo y tronco en-ceflico, lo que apoya an ms la teora de que el dao cerebral difuso es ms probable que cause HSP15,21. Segn la teora de la disociacin, es ocasionada por la disfuncin de los centros autnomos en el diencfalo (tlamo o hipotlamo) con sus conexiones corticales, subcorticales y tronco cerebral que median la funcin autonmica20. Mrkobrada, etal. reportaron en pacien-tes peditricos con EHI afeccin talmica en la RM, y lo consideraron como un hallazgo temprano asociado a un peor pronstico22. En nuestra serie no encontra-mos una homogeneidad de alteraciones en la neuroi-magen, pues en dos casos observamos lesiones en los ncleos de la base y en un caso en el tlamo; y aunque es una serie pequea, podemos concluir que son mltiples las reas anatmicas involucradas en la fisiopatologa de este padecimiento.

En la actualidad no se cuenta con una gua que es-tablezca cules son los frmacos y las dosis eficaces. Las alternativas farmacolgicas ms utilizadas son morfina y benzodiacepinas intravenosas. Se ha repor-tado eficacia con -agonistas, -bloqueantes, bromo-criptina, GBP, baclofen enteral o intratecal23-28. En nuestra serie, en cuatro pacientes se present la HSP bajo sedacin con midazolam. Tres pacientes respon-dieron con monoterapia oral (42.8%), uno con dos fr-macos enterales (14%) y otros tres pacientes con tres frmacos (42.8%), dos enterales y uno intravenoso. Slo en tres pacientes se utiliz la BPN intravenosa y en un caso se tuvo que suspender el PPN por bradi-cardia sinusal, por lo que se reemplaz por GBP.

Figura 5. Imgenes axiales ponderadas en densidad de protones, difusin y T2, con lesin neoplsica en diencfalo e infartos agudossubagudos en ambos tlamos y lbulos occipitales en territorios de las arterias cerebrales posteriores.

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Adiferencia de lo que se comenta en otros trabajos, tres pacientes respondieron favorablemente con baclo-feno y PPN oral, y en los tres ltimos casos se utiliz la BPN, ya que anteriormente no contbamos con el frmaco en nuestra institucin. Apesar de que no se encontr significancia estadstica entre los pacientes que utilizaron BPN y frmacos orales, se observ que los das de internamiento en el grupo de BPN fue de 26 versus 87.5 (p = 0.25) y los das en la UCIP de 19.3 versus 25 (p = 0.39); sin embargo, los das sin HSP fue menor en el grupo sin BPN, con 4.75 versus 5.6 (p=0.35). En el caso de la NI, observamos que con la aplicacin de la dexametasona (DEX) intratecal la paciente present mejora del cuadro clnico.

Aunque hay muy pocos trabajos, se ha informado que el uso de la dexmedetomidina, 2-agonista selec-tivo de receptores, disminuye el riesgo en los pacientes postoperados de TCE para desarrollar HSP, en com-paracin con otros sedantes; aunque los mismos au-tores concluyen que no ayuda a disminuir las secuelas neurolgicas en este grupo de pacientes29,30.

Dentro de los cuidados generales se deben evitar los estmulos que desencadenen las manifestaciones au-tonmicas, por lo que se recomienda evitar el ruido y los estmulos luminosos intensos, permitir pocas visitas al paciente y disminuir al mximo el estmulo tctil, como evitando los baos con agua fra, una moviliza-cin innecesaria, no utilizar ropa ajustada y prevenir la constipacin31,32. La terapia fsica es muy importante en este padecimiento para ayudar a la recuperacin de los pacientes. sta debe ser multidisciplinaria, aunque el problema surge a la hora de determinar con qu tipo de terapia empezar, ya que en etapas tempranas, como ya se ha mencionado, los estmulos pueden pre-cipitar las crisis33. Seis pacientes de nuestro estudio han continuado con la terapia fsica y en vigilancia neurolgica en nuestra institucin. Segn la escala de Rankin modificada a un ao del padecimiento, tene-mos a tres pacientes con nivel 1, a dos pacientes con nivel 5 y a dos ms con nivel 6. El paciente 7 falleci a las tres semanas de la HSP por complicaciones pro-pias de la neoplasia. Tres de los pacientes reciben antiepilpticos, con lo que se ha logrado un control de la epilepsia. El paciente 1 falleci despus del ao, secundario a sepsis posterior a la colocacin de placa craneal. En nuestra serie, a diferencia de lo reportado en otros trabajos3,34, en un rango de 3 a 10 das des-pus del inicio de frmacos para la HSP los pacientes se encontraban asintomticos y no se reportaron ma-nifestaciones simpticas al estimularlos durante la te-rapia fsica. Atodos los pacientes se les suspendi a

los seis meses los frmacos para HSP, sin recada en ningn caso.

Conclusiones

La HSP es un padecimiento grave y su reconoci-miento temprano es muy importante, pues los princi-pales objetivos son iniciar un tratamiento de inmediato, y evitar las complicaciones y la realizacin de estudios innecesarios.

Segn nuestra opinin, se deben realizar revisiones sistemticas del trastorno en edad peditrica con los objetivos de establecer si las manifestaciones clnicas son iguales que en los adultos y para elaborar guas de tratamiento para pacientes peditricos.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Fuentes de financiamiento

No se recibi ningn financiamiento para la realiza-cin del trabajo.

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Metilfenidato como auxiliar en pacientes con ansiedad social que reciben escitalopramRafael Jess Salin-Pascual1,2, Nayely Fuentes-Romero1 y Andrea Arroyo-Guzmn11Departamento de Psiquiatra, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico; 2Investigador nacional del Sistema Nacional de Investigadores. Ciudad de Mxico, Mxico.


artCulo original

resumen

La ansiedad social (AS) es uno de los trastornos por ansiedad de ms alta prevalencia a nivel mundial. Los tratamientos de eleccin se centran en los inhibidores de recaptura de serotonina (ISRS), entre los cuales se encuentra el escitalopram (ES). Una estrategia no farmacolgica consiste en la exposicin graduada a las tareas que el paciente evita, por temor a quedar en ridculo, hacindolo gradualmente como parte de la terapia cognitivo-conductual. Si bien el tratamiento con ISRS dismi-nuye la ansiedad anticipatoria, no favorece que los pacientes se expongan a las tareas programadas. El metilfenidato es un medicamento utilizado comercialmente en el trastorno por atencin deficiente que tiene un aumento del tono dopaminrgi-co. En el presente estudio se evaluaron dos grupos de pacientes con AS: a un grupo se le administr ES (10 mg/da) (grupo ES) y al otro una combinacin de ES (10 mg/da) y metilfenidato (20 mg repartido en dos tomas, al despertar y antes de comer) (grupo MFES) de manera abierta. Se evalu el cambio en la escala de AS de Lebowitz y en la escala de Hamilton para ansiedad al inicio del tratamiento y ocho semanas despus. Se sigui a los pacientes durante cuatro consul-tas, con dos semanas de separacin, y se les pidi que completaran una serie de tareas de exposicin. El estudio fue abierto y se aplic estadstica no paramtrica para evaluar los resultados. El principal objetivo de este estudio abierto fue evaluar si el efecto reforzador del metilfenidato podra facilitar el desempeo de la exposicin graduada a los estmulos generadores de AS. Se estudiaron 15 pacientes. No hubo diferencia en la calificacin basal de la escala de Liebowitz ni en las escalas Hamilton de ansiedad (HAM-A) basales. El grupo MFES mostr diferencias significativas en la escala de Leibowitz para la AS (pretratamiento: 33.29 2.87vs. postratamiento: 13.71 3.5; prueba del signo de Wilcoxon p < 0.031), mientras que en el grupo ES las diferencias no fueron significativas (pretratamiento: 32.15 5.2vs. postratamiento: 24.1 8.4; p = 0.68). Lo mismo se observ en la escala de HAM-A. El grupo MFES mostr diferencias entre los estados de pretratamiento (21.857.0) y postratamiento (9.14 1.95) (U de Mann-Whitney p < 0.031), pero no el grupo ES (pretratamiento: 26.25 7.04; postratamiento: 21.25 7.4; prueba de Signo de Wilcoxon p = 0.125). Tambin hubo diferencias a nivel de las tareas de exposicin en el grupo MFES a lo largo de las ocho semanas del estudio, mientras que las diferencias del grupo ES fueron menos significativas. As pues, se puede concluir que, si bien la monoterapia con ISRS es eficaz, como ha sido demostrado en estudios previos en AS, la adicin del metilfenidato puede acortar el tiempo de exposicin a las tareas que los pacientes evitan, con lo cual se puede lograr un alivio en menos tiempo. Se requieren estudios controlados con paradigmas parecidos antes de realizar mayores conclusiones al respecto.

Palabras clave: Ansiedad social. Fobia social. ISRS. Metilfenidato. Terapia cognitivo-conductual.

Correspondencia: Rafael Jess Salin-Pascual

Jojutla 37, Casa 7

Col. La Joya, Del. Tlalpan

C.P.14090, Ciudad de Mxico, Mxico



Rev Mex Neuroci. 2018;19(6):12-19




DOI: 10.24875/RMN.M18000013


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mailto:rafasalinpas%40gmail.com?subject=http:/crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.24875/RMN.M18000013&domain=pdf&date_stamp=03-01-2019http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/

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R.J. Salin-Pascual, etal.: Metilfenidato en pacientes con ansiedad social que reciben escitalopram

Estudio piloto del proyecto Estudio doble ciego y controlado de la respuesta en ansiedad social ante el manejo farmacolgico con escitalopram y metilfenidato versus escitalopram y placebo, nmero 066/2016;

Facultad de Medicina, UNAM.

introduccin

La AS se reconoci como tal en la dcada de 1960, se incorpor al manual de clasificacin y estadstica de los trastornos mentales, de la American Psychiatric Associa-tion, en su tercera edicin (DSM-III), en la dcada de 1980 se diferenci la fobia social del resto de fobias sim-ples y en la cuarta edicin del mismo manual de la Ame-rican Psychiatric Association se modific el nombre por el de ansiedad social, que incluye temor y malestar fsico relacionados con la mayora de las situaciones sociales. Esta terminologa persiste en el actual manual DSM-51.

Sntomas y signos de la ansiedad social

El sntoma central es un temor excesivo a situacio-nes sociales o a ejecutar algn tipo de actividad frente a personas fuera del crculo cercano familiar o de

mbitos sociales en los que el paciente acostumbra a convivir, aunque en las formas extremas, denominadas ansiedad social generalizada, incluso se evita este tipo de interaccin con la propia familia. La persona tiende a avergonzarse por percibir de los dems, de manera sesgada, una evaluacin negativa2.

Hablar en pblico es una de las situaciones que ge-nera ansiedad en cualquier persona, aun sin fobia so-cial, y sta es la situacin que se refiere como la ms comn de todos los sntomas en pacientes con AS. Otras situaciones temidas por la mayora de estos pa-cientes incluyen interacciones informales con personas, como ir a fiestas, reuniones o salir en una cita amorosa, las conductas afectivas como el platicar con personas de autoridad o expresar un desacuerdo, y situaciones que involucran cierto grado de escrutinio, tales como trabajar y ser observado. Algunos sntomas de la fobia social menos frecuentes son el temor a las pruebas o exmenes de tipo oral (con sinodales o exposicin de temas en comits de tipo tutorial), comer enfrente de otras personas, utilizar telfonos pblicos, trabajar, leer o escribir cuando se es observado (cabe la posibilidad de que no se le observe del todo, pero sta es un rea

Methylphenidate as an aid in patients with social anxiety receiving escitalopram

abstract

Social anxiety (SA), is one of the top anxiety disorders, with highest prevalence worldwide. Main treatments is focus on Serotonin Selective Recapture Inhibitors (SSRIs), like escitalopram. The other nonpharmacological strategy is graduated exposure to a series of particular tasks that the patient avoids, for fear of being ridiculized. That estrategy is part of cognitive behavioral thera-py. Treatment with SSRIs, although decreases anticipatory anxiety, does not favor that patients could be exposed to some sche-duled tasks. Methylphenidate is a drug that is used commercially in attention deficit disorder, and has increased dopaminergic tone, specially in some reward regions of the brain. The main objetive of this open study was to figure out if the reward stimulation of methylphenidate could improve the exposure to SA patientes to social activities that otherwise they avoided at all. In this study two groups SA of patients were evaluated. Both of them were administered escitalopram 10 mg/daily, and in one group the combination of escitalopram 10mg/day and methylphenidate (20mg/day-10mg Early in the morning and 10mg before lunch). Change were evaluated on both Lebowitz social anxiety scale and Hamilton anxiety scale, at baseline and 8weeks later. Each patient was followed along four consultations, two weeks apart and were asked to complete a series of tasks exposure related of the things that they avoided. The study was open, and nonparametric statistics was applied to evaluate the results. Fiveteens patients were studied, divided into two groups, those with methylphenidate (MPES) and those without (ES). Both groups received escitalopram 10mg/d. There were no difference in basal rating scale or scales Liebowitz and HAM-A, at basline. The methylphe-nidate group and escitalopram showed significant differences in Leibowitz at the end of the study. Pretreatment MPES: 33.29 + 2.87; postreatment MPES 13.71 + 3.5 (Wilcoxon sign test p

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de distorsin cognitiva en la que las personas perciben ser el centro de los eventos sociales), utilizar los baos pblicos o cualquier situacin que implique la interac-cin social con desconocidos. En casos extremos, por ejemplo, en la llamada ansiedad social generalizada, hay un temor y evitacin para cualquier situacin social que involucre una interaccin con los dems2.

Hay que subrayar que, aun cuando el paciente evite vincularse socialmente, existe un conflicto interior, pues necesita y desea este tipo de vinculacin social, pero el grado de molestias de tipo neurovegetativo con la sola evocacin o imaginarse que est en una situacin social le activa las reacciones de ataque o huida, y ha aprendido a usar la segunda opcin como la llamada zona de confort. Esto ltimo genera una diferencia significativa con otras formas severas de evitacin so-cial, como la personalidad esquizoide, las personalida-des esquizotpica y la personalidad pasivo-agresiva3.

Los sntomas de la AS se pueden categorizar como somticos, cognitivos y conductuales. El enrojecimiento y la sudoracin estn dentro de los sntomas ms co-munes de tipo somtico, junto con las palpitaciones, temblor de manos, malestar abdominal y tensin mus-cular. Los sntomas de ansiedad pueden ser tan seve-ros que pueden convertirse en un ataque de pnico, de modo que esta entidad clnica es una de las comorbili-dades ms frecuentes, pero se diferencia del trastorno por ataque de pnico como tal porque este ltimo no es predecible, mientras que los activados por la AS s y ocurren en un contexto de exposicin social genera-dor de la ansiedad. Los sntomas cognitivos y emocio-nales incluyen pensamientos desagradables acerca de la situacin en la que se encuentran, habitualmente con un tipo de distorsin cognitiva que tiende a exagerar el malestar. Hay una sensacin de que la gente los critica o habla mal de ellos. Esto los lleva a sntomas emocio-nales que pueden bloquear el flujo del pensamiento y la concentracin. Las personas con fobia social muy a menudo temen que otras personas descubran lo que les sucede. Por ejemplo, que detecten su nerviosismo, sudoracin, enrojecimiento, malestar y temblor. Tam-bin temen que otros puedan cuestionar o criticar su situacin y juzgarlos como estpidos o ignorantes. Pa-radjicamente, esto les impide a la larga el practicar y desensibilizarse dentro de las situaciones que temen, y ganar al mismo tiempo experiencia y confianza social. Algunas de las situaciones que con ms frecuencia evitan los pacientes con AS se muestran en la tabla 14.

Es comn que la AS se asocie con una ansiedad anticipatoria. Por ejemplo, en la medida en que se aproxima la fecha de un evento determinado, en el que

se tendr que exponer o hacer una ejecucin frente a un grupo de gente, aumentar el tipo de ansiedad an-ticipatoria, lo cual puede llevar a estados de congela-miento o de evitacin del evento. Al cabo de lo cual, cualquiera que haya sido la decisin tomada, si el re-sultado es negativo, reforzar la percepcin de invali-dez social y la autoestima disminuir. A la larga se puede establecer un cuadro de depresin o un cuadro clnico mixto con ansiedad y depresin, los cuales exa-cerban el malestar ante los eventos sociales4.

Subtipos de trastorno por ansiedad social

Para algunos investigadores, en la AS existe un espec-tro similar al de otros trastornos psiquitricos, denomina-do espectro del trastorno por ansiedad social, en el que hay una variacin en la percepcin de esta condicin vinculada con aspectos culturales. Es importante tomar en cuenta que, para algunos crticos del sistema de cla-sificacin psiquitrica, la AS es simplemente un extremo de las capacidades de vinculacin que presentan los seres humanos. stas van desde las personas extrover-tidas e histrinicas hasta el tipo de AS generalizada. Sin embargo, las demandas sociales en los complejos urba-nos, universidades, consorcios y comercios exigen la interaccin social afectiva como un valor personal5-7.

Dentro del espectro de la AS encontramos en primer lugar un rasgo de carcter que se denomina timidez. Aunque la mayora de las personas experimenten perio-dos de timidez (cerca del 90% de los individuos en au-torreportes expresan haber sentido timidez alguna vez en su vida), sta no es sinnimo ni equivalente de fobia social, ya que slo una minora de ellas desarrollarn AS. En las escalas que miden el rasgo de personalidad de timidez, cuando estn en el rango de mayor severi-dad, el 49% fueron tambin diagnosticadas con AS. Es posible encontrar una relacin entre timidez y AS, pero no son sinnimos, pues una persona puede ser extre-madamente tmida sin sufrir AS. La principal diferencia radica en que en la segunda alteracin se presenta an-siedad anticipatoria ante un evento en el que hay una probabilidad de exponerse en un contexto social.

El surgimiento del temor en los nios hacia los ex-traos se observa entre los 7 y 10 meses de edad; es una respuesta considerada normal y disminuye con el tiempo8. En trminos ontogenticos, se ha propuesto que es normal que los nios de 7 a 10 meses tengan temor a los extraos, pues esto genera reacciones de alarma hacia sus padres o cuidadores. Sin embargo, si persiste y se asocia con temor a situaciones no fa-miliares en la infancia, se convierte en un predictor

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temprano de fobia social. El mutismo selectivo en la infancia es equivalente a la AS en nios y adultos. En esta condicin, los nios slo hablan con uno de sus padres o hermanos, pero no se comunican con los dems miembros de la familia. El 100% de nios con mutismo selectivo desarrollan AS y el 70% de los fa-miliares de primer grado tienen algunas formas de AS dentro del espectro antes mencionado9,10.

Se ha propuesto tambin que parte de la psicopato-loga de la AS se deba a una excesiva preocupacin por la imagen corporal, sin que llegue a los extremos de la dismorfofobia (los pacientes perciben zonas de su rostro o cuerpo deformes), pero sin claras tenden-cias a la excelencia social o perfeccionismo social, en los que no se permiten tener pequeos errores o

defectos, lo cual les lleva a que se estn monitorizando continuamente.

El ES ha demostrado ser til en la AS11-13 con un buen margen de seguridad y eficacia, pero como parte de la terapia cognitivo-conductual, en la que se pide a los pacientes con AS que se expongan a situaciones que han evitado como parte de su enfermedad y que las lleven a cabo, siendo un obstculo a vencer.

Existe un reporte en la literatura mdica reciente del uso del metilfenidato como monoterapia en la AS en dos pacientes adultos que presentaban adems tras-torno por atencin deficiente14. El antidepresivo ISRS mejora el estado de ansiedad anticipatoria que hace que los pacientes eviten exponerse; sin embargo, no implica que realicen sus tareas como parte de la

Tabla 1. Ejemplos de situaciones que el paciente evita

Situaciones que evita Calificar del 0 al 10 Muy importante Importante No importante

Contestar el telfono o hablar por l

Contestar a preguntas en clase

Pedir a alguien que salga con l

Preguntar algo al maestro o pedir ayuda

Ir a fiestas, bailar o actividades sociales

Enrojecimiento, temblor o sudoracin frente a otras personas

Comer con desconocidos

Entrar a una habitacin donde hay otras personas

Dar un reporte o leer delante de otras personas

Salir en una cita

Invitar a un amigo a salir

Permitir que le hagan una fotografa

Participar en un grupo o en clases

Actuar en pblico

Hablar a una figura de autoridad

Iniciar o unirse a una conversacin

Hacer un examen escrito u oral

Hablar a una figura de autoridad

Ser evaluado

Utilizar baos pblicos

Caminar por pasillos con gente desconocida

Trabajar con grupos de adolescentes

Escribir en el pizarrn delante de otras personas

Otras actividades

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terapia cognitivo-conductual. Esto es, el componente motivacional motor se puede amplificar con este esti-mulante del sistema nervioso central.

El perfil farmacolgico del metilfenidato es el de un estimulante con una potencia intermedia entre la cafe-na y la cocana15. Este efecto se logra por un bloqueo de los transportadores de dopamina y norepinefrina (protenas de recaptura que remueven estos neuro-transmisores de la hendidura sinptica)16,17. Al aumen-tar el tiempo de exposicin de ambas catecolaminas, se refuerza el efecto placentero de ciertas acciones.

Los pacientes con AS s tienen deseo de participar en fiestas, discusiones, aproximarse a personas que les resultan atractivas..., pero una serie de disfunciones cognitivas los llevan a anticiparse a la posibilidad de fracasar y la probabilidad de resultar ridculos o ser rechazados se lo impide. Es por esto que se propone que un agente como el metilfenidato pueda ser de uti-lidad en el tratamiento de la AS.

objetivos

Evaluar si el aumento de metilfenidato a un trata-miento convencional con un ISRS produce mejores resultados clnicos y en la terapia cognitivo-conductual en pacientes con AS.

Mtodo

Se estudiaron 15 pacientes con diagnstico de AS, segn los criterios del DSM-IV-TR18, en un protocolo abierto de asignacin de aumento de tratamiento a un ISRS, el ES ms el metilfenidato: grupo MFES y grupo ES. La asignacin a cada una de las ramas de tratamien-to se hizo mediante una tabla de nmeros aleatoria.

Todos los pacientes fueron evaluados con la entre-vista estructurada para el diagnstico psiquitrico del eje 1 del DSM-IV-TR19. La escala de Liebowitz para la AS contiene 24 reactivos y 2 columnas para evaluar si el reactivo preguntado produce ansiedad y qu tanto evita de ser posible enfrentar lo que se le pregunta, pues una persona puede tener mucha ansiedad para presentarse a exmenes pero, si est en la universidad, no podr evitarlo. Tambin se emple la escala de Ha-milton para la ansiedad de 15 reactivos. Los pacientes fueron evaluados cada 2 semanas durante un periodo de 8 semanas. Los pacientes recibieron ES 10mg/da (Selective, Psicofarma) y ajustaron su toma al desayuno o cena segn si manifestaban somnolencia o no. Esta condicin es idioptica y slo se pidi que fuera notifi-cada. Los enfermos con metilfenidato recibieron

siempre 10mg por la maana, al despertar, y otra ta-bleta de 10mg al medioda (Ritalin, Novartis).

Con cada uno de los pacientes se elabor una hoja personalizada de tareas a las que se tendran que ex-poner gradualmente. En la tabla 1 se ve un ejemplo de esta herramienta. Se empez con las tereas a las que ya se podan exponer, aunque con cierta ansiedad, que en la hoja de tareas de exposicin corresponda a ca-lificaciones de 5 a 6. A todos los pacientes se les entren en maniobras de relajacin, utilizando las tc-nicas de respiracin y de contar mentalmente del uno al cuatro, en la inhalacin, sostener el aire y expiracin, as como en ejercicios de relacin isomtrica. Esta tarea se hizo dos veces al da durante las ocho sema-nas del estudio. Alos pacientes se les pidi que hicie-ran estos ejercicios de relajacin antes de enfrentarse a su exposicin graduada.

En cada visita se calific cada una de las exposicio-nes logradas con el nmero de la escala analgica visual que obtuvieron en las tareas a exponerse en las situaciones generadoras de AS. La exposicin repetida a estas situaciones se calific restando puntos a sus calificaciones basales de cada reactivo de la escala Liebowitz. A las ocho semanas se volvieron a aplicar las escalas de Liebowitz para la AS y la de Hamilton para la ansiedad, y se rellen una hoja de exposicin graduada con el avance mximo logrado. La estadsti-ca que se emple fue la no paramtrica.

resultados

Se estudiaron 15 pacientes: 5 mujeres y 10 hombres; sus datos demogrficos se muestran en las tablas 2 y 3. Los pacientes del grupo MFES tenan todos el diagns-tico de AS generalizada, mientras que en el grupo ES cuatro de ocho presentaban la forma no generaliza. Sin embargo, en cuanto a la calificacin basal de la escala de Liebowitz no hubo diferencias entre el grupo MFES (33.29 2.87) y el grupo ES (32.12 5.24). Tampoco hubo diferencias en las escalas de HAM-A basales: grupo MFES = 21.85 7.03 y grupo ES = 26.25 7.04.

La comparacin entre los valores basales de la escala de Leibowitz y despus del tratamiento en el grupo MFES mostr diferencias significativas (pretrata-miento de 33.29 2.87vs. postratamiento de 13.71 3.5; prueba del signo de Wilcoxon p < 0.031), mientras que en el grupo ES las diferencias pretratamiento y postra-tamiento no fueron significativas despus de ocho se-manas (32.15 5.2 vs. 24.1 8.4, respectivamente; prueba del signo de Wilcoxon p = 0.68).

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La escala de Hamilton para la ansiedad en el grupo MFES mostr diferencias entre el pretratamiento (21.85 7.0) y el postratamiento (9.14 1.95) (prueba de la U de Mann-Withney p < 0.031), pero no en el grupo ES:pretratamiento de 26.25 7.04 y postratamiento de 21.25 7.4 (prueba de signo de Wilcoxon p = 0.125).

En la figura 1 se puede apreciar la reduccin de la puntuacin vinculada a las tareas de exposicin. Al inicio del estudio se dio una calificacin de 10 a cada uno de los cinco eventos generadores de ansiedad particulares a cada paciente (hablar en pblico, pasar al pizarrn, conocer a gente nueva, comer solo con personas desconocidas, etc.), por eso se parti de 50 puntos como calificacin total, sobre los cuales se po-dra observar una disminucin a lo largo del estudio. Existi una diferencia significativa en los pacientes del grupo MFES desde la segunda visita del estudio (un mes), en comparacin con el grupo ES; mejora que prosigui hasta la octava semana.

Aun cuando ambos grupos mostraron una reduccin en sus tareas a exponerse, en el caso del grupo MFES fue de significancia estadstica, esto es, ms del 50% de sus valores basales (prueba de Friedman 2 de 21.0; Gl=3; p < 0.0001), mientras que en el grupo ES la res-puesta fue moderadamente significativa a lo largo de las cuatro primeras semanas de seguimiento (prueba de Friedman p < 0.01). Si se toma el criterio de respuesta al tratamiento como la reduccin del 50% de los valores de ingreso al estudio, encontramos que en el grupo MFES la respuesta fue del 100% para la octava semana (siete de siete pacientes), mientras que en el caso del grupo ES sta fue del 62%, sin que los respondedores corres-pondan en particular a alguno de los dos subtipos de AS estudiados (generalizada vs. no generalizada). Los efec-tos secundarios reportados por los pacientes fueron m-nimos para el ISRS nuseas por tres das mximo y para el metilfenidato nerviosismo dos das mximo. Ningn paciente pidi ser retirado del estudio.

discusin

La respuesta y la mejora de los pacientes con AS con la combinacin MFES fueron significativamente superiores en los parmetros estudiados. En un estu-dio previo con metilfenidato como monoterapia se en-contr una buena respuesta en dos personas con AS y atencin deficiente en la etapa adulta14. Ninguno de los pacientes del presente estudio haba sido diagnos-ticado con atencin deficiente con o sin hiperactividad a lo largo de su vida.

En un metaanlisis reciente en el que se evaluaron estudios con ES en AS que fueran doble ciego,

Tabla 2. Grupo de MFES

Paciente Diagnstico Gnero Edad

AA FS generalizada Masculino 40

AJ FS generalizada Masculino 52

EE FS generalizada Femenino 42

FP FS generalizada Masculino 40

AP FS generalizada Masculino 22

GE FS generalizada Masculino 30

FS: Fobia social.

Tabla 3. Grupo de ES

Paciente Diagnstico Gnero Edad

BC FS generalizada Masculino 25

GC FS generalizada Femenino 45

NC FS no generalizada Femenino 30

RH FS no generalizada Masculino 25

MR FS generalizada Masculino 38

MP FS generalizada Femenino 20

GL FS no generalizada Femenino 40

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Figura 1. Cambios en la puntacin de las tareas ansiognicas.

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aleatorizados contra placebo y en los que se empleara la escala de Leibowitz, del total de 1,061 pacientes, en 12 semanas este ISRS fue superior al placebo en todas las dosis utilizadas20. Esta situa-cin se present en nuestro estudio, en el que s hubo una mejora de la AS en la monoterapia, pero no significativa para el periodo evaluado de dos me-ses, aunque s se observ una mayor exposicin a las tareas que los pacientes evitaban moderadamen-te significativa. Es posible que el aumento de la dosis del ISRS hubiera sido una alternativa, pues el com-portamiento de estos medicamentos para el manejo de alteraciones por ansiedad s tiene una relacin lineal del tipo dosis-respuesta, diferente que en la depresin.

En nios con AS y atencin deficiente e hiperactivi-dad, de edades entre 8 y 18 aos, que recibieron mo-noterapia con metilfenidato tambin se encontr una respuesta de disminucin de la severidad de la AS, a la par que las manifestaciones de atencin deficiente21, en donde el efecto ansioltico parece ser paradjico, con un agente de activacin dopaminrgica, pero tam-bin se ha reportado con atomoxetina22.

Los efectos del MP fueron euforia, aumento de la concentracin y mayor actividad psicomotriz, lo cual pudo contribuir a que los pacientes pudieran decidirse a ejecutar sus tareas de exposicin ante eventos an-siognicos para ellos. Este efecto fue notable desde la segunda visita en el grupo MFES. En cambio, lo que reportaban los pacientes del grupo ES fue que se re-dujo la ansiedad, pero no se sintieron motivados para exponerse a sus tareas en particular.

El metilfenidato, como la mayora de los estimulan-tes, produce un aumento en la autoconfianza, lo cual, aunado a la baja ansiedad por el ISRS, puede tener un papel reforzador en sus exposiciones en el paciente con AS. Este efecto reforzador ya se haba reportado previamente16.

Existe una zona de discusin con respecto a la AS que se refiere a qu parmetros utilizar para calificar a un paciente como respondedor o con una remisin. Si bien en la depresin mayor s hay consenso escala de Hamilton para depresin con menos de 7 puntos, no existe algo similar en la AS, por lo que en un me-taanlisis sobre el tema se concluye que en la AS la respuesta es un parmetro suficiente, aunque quizs no el ms adecuado23.

La principal limitacin del presente trabajo fue que se trat de un estudio abierto y con un nmero reducido de pacientes. La otra limitante fue la posibilidad de un

efecto adictivo; sin embargo, en las dosis administradas y por el tiempo limitado, ste no ha sido un problema en los pacientes con AS. Se est trabajando en un es-tudio controlado con medicin de una serie de variables y un reto con oxitocina. Todo ello puede ahondar nues-tro conocimiento en el tratamiento de este tipo de alte-raciones que limitan las capacidades de las personas que lo padecen, pues en un mundo globalizado y tan competitivo como el nuestro tener AS es un serio limi-tante para el disfrute de una buena calidad de vida.

Conclusiones

El aumento del metilfenidato al tratamiento farmaco-lgico de eleccin en la AS, como los ISRS y en par-ticular el ES, mostr ser eficaz en trminos de exposi-cin a las tareas de la terapia cognitivo-conductual y de la atenuacin de la ansiedad asociada a esta condicin.

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demencia frontotemporal: revisin y nuestro punto de vistaIldefonso Rodrguez-Leyva, Jos Eduardo Oliva-Barrios, Santiago Cueli-Barcena, JuanCarrizales-Rodrguez, Erika Chi-Ahumada y Mara E. Jimnez-CapdevilleServicios de Neurologia y Bioqumica, Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de San Luis Potos, SLP, Mxico


artCulo dE rEvisin

resumen

La demencia frontotemporal (DFT) constituye un grupo de enfermedades neurodegenerativas con caractersticas clnicas, fisiopatolgicas y anatomopatolgicas particulares. Son un verdadero reto para los mdicos, y no se produce el suficiente avance en el conocimiento para evitarlas, detener su progresin y/o proporcionar un tratamiento especfico. Ahora nos limi-tamos a dar un diagnstico elegante con un pronstico sombro. Es la demencia neurodegenerativa que comienza en personas menores de 65 aos. Las principales caractersticas clnicas son manifestaciones conductuales y del lenguaje que definen y permiten clasificar este trastorno. Las proteinopatas involucradas son p-Tau, TDP-43 y FUS. Las mutaciones ms relacionadas ocurren en los genes tau (MAPT), progranulina (PGRN), especialmente el C9orf72 y otros genes menos co-munes. La imagen caracterstica es una atrofia lobar frontotemporal que podemos observar en una tomografa computariza-da y an mejor en una resonancia magntica (RM) cerebral. Con algunos estudios funcionales en particular, como la RMf (resonancia magntica funcional), tomografa computarizada por emisin de fotn nico (SPECT) o tomografa por emisin de positrones (PET), es posible determinar los patrones caractersticos de anormalidades de los diferentes subtipos de demencias frontotemporales (DFT). La acumulacin de tau puede determinarse por imagen, y hay cambios especficos en las sustancias gris y blancas que se pueden identificar en los subtipos de DFT. No hay un tratamiento especfico disponible, y slo se prescriben sintomticos para la cognicin, depresin, psicosis, crisis epilpticas, alteraciones en el sueo y/o prdida en la continencia de las emociones, tratando de mejorar la calidad de vida de los pacientes, y para ayudar a la familia y al cuidador en su manejo. Realizar un diagnstico temprano mediante tcnicas novedosas y accesibles es el inicio para encontrar formas de prevencin. Una opcin que propone nuestro grupo de investigacin consiste en estudiar la piel de los pacientes afectados buscando la presencia de las proteinopatas cerebrales reflejadas en la piel. Esta tcnica puede no slo apoyar el diagnstico, sino tambin ayudar a comprender la fisiopatologa del problema e incluso evaluar una res-puesta teraputica.

Palabras clave: Demencia frontotemporal (DFT). Variante conductual de DFT (DFTvc). Afasia progresiva primaria (APP). Tau. TDP-43. C9orf72. Expresin en la piel.

Frontotemporal dementia: revision and our point of view

abstract

Frontotemporal lobar dementia is a group of neurodegenerative diseases with clinical, physiopathological and anatomopa-thological particular characteristics. They are a challenge, and there is not enough advance in how to avoid them, how to

Correspondencia: Ildefonso Rodrguez-Leyva

E-mail: [email protected]


Rev Mex Neuroci. 2018;19(6):20-31




DOI: 10.24875/RMN.M18000011


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http:/crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.24875/RMN.M18000017&domain=pdf&date_stamp=03-01-2019http:/crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.24875/RMN.M18000011&domain=pdf&date_stamp=03-01-2019http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/

21

I. Rodrguez-Leyva, etal.: Enfoque de la demencia frontotemporal

introduccin

Las DFT son un grupo de enfermedades neurodege-nerativas caracterizadas por cambios importantes en la conducta o prdida progresiva del lenguaje asociados con alteraciones patolgicas localizadas en los lbulos temporales y frontales del cerebro. El trmino degenera-cin lobar frontotemporal (DLFT) se utiliza para aquellos pacientes que clnicamente presentan la enfermedad y tienen evidencia gentica o histopatolgica (biopsia o post mortem) de DFT. La DFT es conocida tambin como el desorden de tres, por su asociacin a tres sndromes clnicos, tres variantes histopatolgicas y tres alteraciones genticas. Es la tercera forma ms comn de demencia despus de la enfermedad de Alzheimer (EA) y la demencia con cuerpos de Lewy (DCL)1.

Epidemiologia

La DFT se manifiesta a los 45-65 aos de edad. Se-gn la Organizacin Mundial de la Salud, se estima que hay 47,5 millones de personas que padecen demencia y otros 7,7 millones de casos nuevos cada ao. En M-xico no existen estadsticas de su prevalencia e inci-dencia. La EA es la forma ms comn de demencia, que contribuye al 60-70% de los casos, la DFT es la segunda causa ms comn de demencia, aunque en sujetos menores de 65 aos2 es la primera causa de demencia: el 10% ocurre en sujetos menores de 45 aos y el 30% en mayores de 65 aos. Si bien se ha considerado una enfermedad infrecuente, ahora se re-conoce y diagnostica ms; sin embargo, el diagnstico no es sencillo y el abordaje clnico en ocasiones no es suficiente3.

Caso clnico

MAV mujer de 71 aos de edad, diestra, licenciada en contabilidad, aunque en ese momento se dedicaba a las labores del hogar. Acude a consulta el da 09.04.18 por un cuadro, iniciado aparentemente en diciembre del ao anterior, en el que la familia nota que tena un llanto ms fcil y se mostraba ms callada de lo que habitualmente sola ser. Aunque come y duerme bien, el cambio con-ductual se asocia a prdida del lenguaje, pues parecera no encontrar las palabras que quera expresar, mostran-do falta de fluencia verbal; adems, le costaba trabajo encontrar incluso el nombre de sus nietos y cometa errores frecuentes al nominar o intentar expresar algo.

Respecto a los antecedentes importantes, destaca hipertensin, motivo por el cual toma Cozaar (losartn), le quitaron un fibroadenoma de la mama izquierda y le practicaron abdominoplastia esttica y una hernioplas-tia. Niega tabaquismo y etilismo. Tuvo cinco gestaciones, de las que tiene cinco hijos aparentemente sanos.

Anteriormente haba sido estudiada mdicamente en las ciudades de Monterrey y Guadalajara, en donde se le hizo imagen por resonancia magntica (IRM) de crneo y columna cervical, y recibi tratamiento antiparkinsoniano.

La IRM de crneo de tres meses antes muestra atrofia lobar frontotemporal bilateral y asimtrica, con importante afeccin de las reas frontal y temporal (principalmente notable a nivel insular) del lado izquier-do (Fig.1).

Sus constantes vitales son: TA de 150/90, FC de 68 latidos por minuto, frecuencia respiratoria (FR) de 21 por minuto, T de 36.2oC, peso de 78kg y talla de 165cm. La

make an early diagnosis, how to stop the progression and how to give them a specific treatment. Now our limit is only to give an elegant diagnosis with a hopeless prognosis. This dementia starts in younger than 65-year-old. The principal clinical characteristics are behavioral and language manifestations that define and classified this problem clinically. The proteinopa-thies involved are p-Tau, TDP-43, and FUS. The genetic mutations are related to the tau gene (MAPT), the progranulin gene, especially the C9orf72 and others. The image is frontotemporal lobar atrophy that we can follow out with computed tomogra-phy scan or magnetic resonance imaging (MRI) of the brain. With some specific MRI, SPECT or positron emission tomogra-phy functional studies are possible to determinate the characteristic patterns of abnormalities of the different subtypes of discrete fourier transform (

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