SUMARIO: NUMERO MONOGRAFICO:

VII Reunin de Invierno del rea de Enfermera y Fisioterapia SEPAR

Alternativas a la hospitalizacin convencional en el paciente con EPOC.

Estado actual del tema. Por qu, cmo, dnde y cuando? Es posible?. Definicin de conceptos.

Dr. Joan Escarrabill UFISS - Respiratria (Servei de Pneumologia). Hospital Universitari de Bellvitge.

C/ Feixa Llarga s/n. 08907 L'HOSPITALET. e-mail: jescarra@csub.scs.es

Telf. +34 932 607 992. Fax +34 932 607 533

El trmino genrico alternativas a la hospitalizacin convencional puede entenderse como un

alternativa propiamente dicha (en lugar del ingreso o evitando el ingreso) o como complemento a la

estancia hospitalaria (acortando la estancia o evitando el re-ingreso). Hay diversos motivos por los que

estara justificado buscar alternativas a la hospitalizacin convencional:

a) Uso eficiente de recursos.

La atencin sanitaria siempre se desarrollar en un cotexto de recursos limitados, por lo que el uso

eficiente de los recursos es imprescindiblei. El coste sanitario relacionado con la atencin de los

pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) aumentar en los prximos aos, tanto

en lo que se refiere a los costes directos como a los indirectosii. En nuestro medio ms del 40% del coste

del tratamiento de los pacientes con EPOC se relaciona con el ingreso hospitalarioiii y aumenta en

funcin de la gravedadiv. Soler et alv observan que un 12% de los pacientes genera el 57% de las

hospitalizaciones y cerca del 60% de las visitas a urgencias.

b) Evitar el impacto negativo de la hospitalizacin.

La hospitalizacin afecta la independencia de los pacientes para realizar las actividades bsicas de la

vida diaria (AVD): ms de un tercio de los pacientes ingresados (y ms del 50% de los mayores de 85

aos) presentan un empeoramiento significativo de la capacidad para realizar las AVD tras el ingreso

respecto a la situacin previavi. Este declive de la capacidad funcional en ocasiones se mantiene durante

meses o no se recuperavii.

c) Promover la atencin en la comunidad.

El hospital del futuro (de hoy) deber dar respuesta a las necesidades assistenciales agudas que requieran

tecnologa diagnstica o teraputica o en las que la inestabilidad del paciente recomiende un

seguimiento estricto. Es razonable promover laa tencin en la comunidad no slo para ser ms eficientes

y evitar el impacto de la hospitalizacin, sin, adems, para favorecer en comfort del paciente y de sus

cuidadores. El criterio bsico debe ser a igual seguridad y eficiencia, mejor en casaviii.

Caractersticas de las alternativas.

Las alternativas a la hospitalizacin tienen siempre un diseo adaptado a la realidad de cada medio, por

lo que en ocasiones son difciles de comparar. Algunos aspectos a tener en cuenta son los siguientes:

a) Hay un amplio abanico de alternativas, que se disean en funcin de las disponibilidades

locales.

b) Todas las alternativas no son aplicables a todos los pacientes.

c) En algunos pacientes la nica alternativa es el ingreso.

d) Las alternativas no son excluyentes ni de uso exclusivo

e) La idoneidad de la alternativa puede cambiar con el tiempo o en funcin de la gravedad.

Por lo tanto, al describir las alternativas a la hospitalizacin deberamos identificar, entre otros, los

siguientes parmetros: tipologia de pacientes atendidos y mecanismo de seleccin, profesionales

implicados, cobertura horaria, caractersticas de la intervencin (educacin, fisioterapia, control

clnico...), durancin en el tiempo, forma de seguimiento (telfono, visita domiciliaria....), accesibilidad

al equipo, cooperacin con otros dispositivos asistenciales, instrumentos de evaluacin de resultados

(consumo de recursos, calidad de vida, supervivencia....). Es muy importante describir el grado de

implicacin de los equipos de atencin primaria y la distribucin de responsabilidades. En Australia se

ha visto el poco impacto sobre los ingresos que tienen programas coordinados desde la Atencin

Primariaix.

La mejor alternativa a la hospitalizacin convencional es la que consigue los objetivos propuestos,

respetando las preferencias de los pacientes, en un marco aceptable para los profesionales y conveniente

para los gestores. Cuando una alternativa funciona existe el riesgo de utilizarla para todo. El lema

clsico de nada demasiado debera aplicarse a esta situacin. Cada alternativa tiene sus ventajas y sus

lmitaciones. Pero a veces ocurre que si nicamente se dispone de un martillo en todas partes se ven

clavos. As, si no se dispone de un equipo de hospitalizacin a domicilio es arriesgado tratar las

agudizaciones graves en casa, por ms voluntarismo disponible. Por el contrario, aunque sea muy

satisfactorio para el paciente, no tiene sentido utilizar la hospitalizacin a domicilio para ofrecer una

atencin que sera ms coste-efectiva realizada en el hospital de da. En estos momentos es posible casi

todo, pero la pregunta clave es la de la viabilidad y sostenibilidad de los proyectos.

Tipos de alternativas a la hospitalizacin convencional.

Desde un punto de vista prctico podramos clasificar las alternativas a la hospitalizacin convencional

en cuatro grandes grupos, no excluyentes entre ellos, segn sea la caractersitica ms importante de la

intervencin:

1. Atencin ambulatoria.

Los dispositivos de atencin ambulatoria hospitalarios pueden adapatarse con facilidad a las necesidades

de los pacientes con enfermedades respiratorias crnicas. Algunas de estas alternativas son:

1.1. Hospital de da.

1.2. Consultas monogrficas (oxigenoterapia...)

1.3. Consultas rpidas (sin cita previa o para pacientes procedentes del Servicio de

Urgencias).

1.4. Consultas de enfermera (cumplimiento, educacin....)

1.5. Programas educativos para promover el auto-cuidado (self-management)x.

1.6. Programas de rehabilitacin basados en el hospital.

2. Atencin domiciliaria.

La atencin sanitaria en el domicilio (home care, home health care) se refiere a una amplia gama de

servicios sanitarios y sociales que se prestan en el domicilio de pacientes discapacitados o enfermos

(agudos o crnicos), durante perodos de tiempo variablesxi xii. Adems de los programas para pacientes

que no pueden abandonar su domicilio, generalmente basados en la intervencin de los Equipos de

Atencin Primariaxiii, podemos identificar tres alternativas especficas:

2.1. Hospitalizacin a domicilio. La tencin domiciliaria sustituye el ingreso hospitalarioxiv.

Es crucial la intervencin de enfermera especializada.

2.2. Soporte al alta. La continuidad asistencial es crucial en los enfermos ms frgiles y la

intervencin de equipos especializados debe mantener, en algunos casos, durante unos

mesesxv. El soporte domiciliario tras el alta permite acortar las estancias hospitalarias y

evitar los reingresos, tal como observan Sala et alxvi en un estudio que incluye como pieza

bsica la educacin del paciente. Adems de la reduccin del consumo de recursos,

Antoana et alxvii sealan el alto grado de satisfaccin del paciente y del cuidador en

relacin con la corta estancia y la visita domiciliaria posterior.

2.3. Atencin a largo plazo, en las que se realizan visitas domiciliarias preventivas (con el

objetivo de evitar los ingresos o, como mnimo, para evitar los ingresos imprevistos a

travs del Servicio de Urgencias).

Todas las intervenciones en el domicilio deben cumplir una premisa imprescindible: garantizar la

participacin de un cuidador competente, dispuesto a participar en los cuidados y con

posibilidades reales de asumir su papel.

3. Intervenciones especficas.

Se incluyen intervenciones muy concretas sin relacin directa con el ingreso hospitalario, pero que de

alguna manera pretenden mejorar la realizacin de un tratamiento.

3.1. Rehabilitacin a domicilio.

Elas et alxviii proponen un programa de rehabilitacin que procura adaptar los ejercicios a las

actividades cotidianas. La disnea se reduce y mejora de la calidad de vida de una manera

significativa, pero un tercio de los pacientes del grupo de rehabilitacin a domicilio abandonan el

programa. En cualquier caso no se debe olvidar la recomendacin sistemtica de ejercicio

regularxix.

3.2. Control domiciliario de la oxigenoterapia.

Los controles domiciliarios de la oxigenoterapia son eficaces y bien aceptados por los pacientesxx

xxi.

4. Soporte tecnolgico.

Las tecnologas de la informacin y de la comunicacin jugarn un pale clave en la integracin de

servicios para dar respuesta a las necesidades asistenciales de los pacientes con enfermedades crnicas.

Estas alternativas no son mtuamente excluyentes y, en muchos casos, el xito se basa en la

combinacin de las mismas. Farrero et alxxii han demostrado que el acceso fcil al hospital, el contacto

telefnico peridico y la visita domiciliaria reducen los ingresos y las visitas al Servicio de Urgencias.

Por otra parte no hay que olvidar los dispositivos socio-sanitarios como una alternativa a la

hospitalizacin convencional. Algunos pacientes podran beneficiarse de un ingreso en un centro de

convalescencia y otros debern ser atendidos en recursos de internamiento a largo plazo dada la

imposibilidad de garantizar los cuidados mnimos necesarios en el domicilio.

Las alternativas a la hospitalizacin convencional no pueden plantearse de una manera aislada. Es

preciso tener en cuenta que la mayor parte de los dispositivos asistenciales estn organizados para tratar

procesos agudosxxiii y tienden a dar respuestas fragmentadas, y a menudo duplicadas, con una

ineficiente transmisin de informacin (ms pendientes de la enfermedad que del enfermo). Adems, en

general, no satisfacen las necedidades globales de los pacientes, al no tener en cuenta las comorbilidades

y las condiciones asociadas (problemas sociales o trastornos cognitivos)xxiv.

Las alternativas a la hospitalizacin convencional deberan incluirse en un marco general de atencin a

los pacientes con enfermedades crnicas basada en la intervencin de equipos multidisciplinaresxxv. La

Organizacin Mundial de la Salud propone intervenir en seis reas para mejorar el tratamiento de las

enfermedades crnicasxxvi: a) Mejorar la cooperacin entre dispositivos asistenciales, b) Organizacin de

los cuidados, c) Promover el autocuidado, d) Cambios en la oferta de servicios (equipos

interdisciplinares), e) Protocolos o guas de prctica clnca como herramientas de soporte a la toma de

decisiones y f) Sistemas que permitan compartir informacin on-line.

Referencias

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xvi Sala E, Alegre L, Carrera M, Ibars M et al. Supported discharge shortens hospital stay in patients hospitalized because of an exacerbation of COPD. Eur Respir J 2001;17:1138-42. xvii Antoana JM, Sobradillo V, De Marcos D, Chic S, Galdiz JB, Iriberri M. Programa de altas precoces y asistencia domiciliaria en pacientes con exacerbacin de enfermedad pulmonar obstructiva crnica y asma. Arch Bronconeumol 2001;37:489-94. xviii Elas Hernndez MT, Montemayor Rubio T, Ortega Ruiz F, Snchez Riera H, Snchez Gil R, Castillo Gmez J. Results of a Home-Based Training Program for Patients With COPD. Chest 2000 118: 106-114. xix Garcia-Aymerich J, Farrero E, Felez MA, Izquierdo J, Marrades RM, Anto JM. Risk of readmission to hospital for a COPD exacerbation: a prospective study. Thorac 2003;58:100-5. xx Munilla E, Carrizo S, Hernndez A, Vela J, Marin JM. Oxigenoterapia continua domiciliaria en Zaragoza: estudio transversal a domicilio. Arch Bronconeumol 1996;32:59-63. xxi Farrero E, Prats E, Maderal M, Gir E, Casoliv V, Escarrabill J. Utilidad de la visita a domicilio en el control y valoracin del uso apropiado de la oxigenoterapia continua domiciliaria. Arch Bronconeumol 1998;34:374-8. xxii Farrero E, Escarrabill J, Prats E, Maderal M, Manresa F. Impact of a Hospital-Based Home-Care Program on the Management of COPD Patients Receiving Long-term Oxygen Therapy. Chest 2001;119:364-9. xxiii Escarrabill J. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC): visin global y continuidad de cuidados. Ann Med Interna (Madrid) 2003;20:41-43 xxiv DeBusk RF, West JA, Houston Miller N, Taylor CB. Chronic Disease Management. Arch Intern med 1999;159;2739-42. xxv Wagner EH. The role of patient care teams in chronic disease management. BMJ 2000;320:569-71. xxvi World Health Organization. Innovative Care for Chronic Conditions.. Meeting Report. 2001.

PROGRAMA DE ATENCIN PARA PACIENTES CON EPOC DESDE

ATENCIN PRIMARIA. SON TILES?.

D. E. Sierra Muiz

C. Salud La Calzada. Gijn. La EPOC es una enfermedad caracterizada por la obstruccin de las vas areas poco o nada reversible

que genera importantes complicaciones y agudizaciones. Es una causa frecuente de hospitalizacin y

produce una importante afectacin de la calidad de vida de los pacientes que la padecen.

Sabemos que el factor de riesgo ms importante para el desarrollo de la enfermedad es el tabaco.

La A. Primaria es el nivel asistencial ms accesible para los pacientes y el lugar idneo para llevar a

cabo la captacin precoz de los fumadores susceptibles de desarrollar la enfermedad. Todo paciente

fumador que acude a la Cta de Primaria por clnica respiratoria o por cualquier otro motivo debe ser y

es informado sobre el riesgo que conlleva el habito tabaquico, aconsejndole el abandono del mismo,

ofrecindole ayuda y seguimiento dentro del programa de deshabituacin tabaquica

Desde la Cta de Medicina o Enfermera es ms fcil realizar una labor educativa debida al contacto

continuo y directo con el paciente. El tipo de atencin longitudinal que se realiza en A. Primaria permite

establecer una buena relacin de confianza entre paciente y profesional, bsico y fundamental para el

establecimiento de programas educativos donde procuramos que el paciente participe activamente en el

cuidado de su enfermedad

La comunicacin ( bidireccional) entre Primaria y Especializada es importante a la hora de evitar

duplicacin de tcnicas o causar confusin en el paciente a la hora de instaurar tratamiento y

recomendaciones sobre el manejo de su enfermedad.

La educacin estar basada en:

a) Conseguir abandono del tabaco

b) Informar al paciente sobre su enfermedad y adiestrarle en el reconocimiento y manejo de sus

exacerbaciones

c) Instaurar las medidas necesarias para mejorar su adherencia teraputica

Para llevar a cabo todo esto es fundamental la formacin continuada por parte del personal sanitario (

realizacin de tcnicas, comunicacin, manejo de inhaladores etc. ) lo que mejora el cuidado y control

del paciente con EPOC desde A. Primaria

(PROGRAMA DEL EPOC O PROGRAMA DE DESHABITUACION TABAQUICA)

PREVENCIN DE INGRESOS HOSPITALARIOS EN LA EPOC. ATENCIN

INTEGRADA Y MULTIDISCIPLINARIA / HOSPITALIZACIN DOMICILIARIA EN LA EPOC. PARA TODOS?

Carme Hernndez. H.Clnic, Barcelona chernand@medicina.ub.es

INTRODUCCION:

Desde la segunda mitad del siglo XX se esta produciendo en Europa y Amrica, un incremento

continuado de la poblacin mayor de 70 aos. Esta longevidad esta provocando un aumento de las

enfermedades crnicas.

Las enfermedades respiratorias crnicas, especialmente la enfermedad pulmonar obstructiva crnica

(EPOC), son la principal causa de muerte con un alto coste sanitario y progresivamente creciente 3 4;5.

Los pacientes EPOC, presentan una edad avanzada, alta co-morbilidad (>70%), con una actitud pasiva

en el control de su enfermedad y en general, dependientes del soporte exclusivamente hospitalario en los

episodios de agudizacin provocando un alto coste sanitario6 7 deterioro de la calidad de vida

relacionada con la salud (CVRS)8 e importantes trastornos psicolgicos y sociales9 adems de una

fragmentacin de la atencin sanitaria. Esta especial fragilidad de los pacientes requiere de un marco

asistencial que facilite la continuidad de la atencin socio-sanitaria y la adecuacin del plan de

tratamiento a seguir por parte de los diferentes profesionales 4;10

Los actuales modelos sanitarios, con un diseo muy orientado a las patologas agudas, no cubren las

necesidades reales de estos pacientes2. Aspectos como la prevencin de las exacerbaciones o la

necesidad de la continuidad de la asistencia entre niveles asistenciales tienen una respuesta difcil lo que

nos obliga a un cambio en el manejo de la enfermedad bsicamente en su gestin y en la participacin

activa de diferentes profesionales sanitarios que aseguren la continuidad asistencial y abarquen todas las

necesidades del paciente 11 12;13 14

La creacin de este nuevo marco de atencin nos debera permitir la identificacin de los pacientes de

forma temprana, intervenciones coordinadas 15 en el manejo de los sntomas y el proporcionar en la fase

final una buena muerte con una conexin gil y bi-direccional entre los equipos multidisciplinarios,

evitando la fragmentacin asistencial y utilizando la plataforma tecnolgica como herramienta de ayuda,

aunque precisan ser evaluadas.

Por otro lado, aunque el tratamiento farmacolgico puede aliviar de forma parcial los sntomas y la

oxigenoterapia domiciliaria alarga la vida, para muchos pacientes el curso de la enfermedad

inexorablemente decae16, producindose un empeoramiento de la disnea basal de forma prolongada

acompaada de un aumento de los ingresos hospitalarios, deterioro de la funcin pulmonar y de la

calidad de vida que hacen predecir una muerte rpida17.18 Actualmente, los pacientes terminales sin

enfermedad maligna, no disponen de una estructura logstica que abarque el cuidado paliativo, por lo

que todo el proceso en la mayora de los casos transcurre con escaso o nulo soporte socio-sanitario a

diferencia de lo que ocurre en los pacientes oncolgicos19 presentando sin embargo, similares

necesidades20. Adems, uno de los aspectos importantes para los pacientes con EPOC es la inexistencia

de puntos de corte que nos permitan separar la enfermedad en fase avanzada, de paciente paliativo y

final de la vida21.22 Si a este problema le sumamos la importancia del entorno en esta fase de la

enfermedad nos dificulta an ms el escenario si el manejo no se plantea dentro de un marco de atencin

integrada.

Los nuevos modelos de atencin integrada para subgrupos de pacientes EPOC han demostrado ser coste-

efectivos en cuanto a la prevencin de exacerbaciones y mejora de la calidad de vida23. Sin embargo, no

existen estudios controlados que demuestren su eficacia para la fase avanzada aunque parecera

razonable pensar que una estrategia de tratamiento multidisciplinar aportara beneficios claros

especialmente en los ms graves 19 24.

Todo ello hace necesario la bsqueda de nuevas formas de asistencia sanitaria que engloben la

descentralizacin e innovacin de sistemas de gestin; redefinicin de funciones de las instituciones,

nuevos roles del personal sanitario y el trabajo en equipos multidisciplinarios que cubran el amplio y

complejo abanico de necesidades, faciliten la educacin para conseguir la auto responsabilizacin del

paciente y garanticen el seguimiento a travs de los diferentes niveles asistenciales. Adems, la

implantacin de las nuevas tecnologas nos debe servir de ayuda para la organizacin y seguimiento de

todo el proceso aunque precisan ser evaluadas.

Es en este campo, donde aparecen nuevas posibilidades para los diferentes profesionales. Una de las

formas de asegurar la continuidad asistencial es su gestin disease management o liaison nurses a

travs de equipos multidisciplinarios que identifican poblaciones de riesgo, dan soporte a las relaciones

medico-paciente a travs de planes de cuidados, trabajan activamente en la prevencin de las

exacerbaciones utilizando guas clnicas consensuadas basadas en la evidencia cientfica, garantizan la

formacin continuada de todo el equipo y realizan un seguimiento continuado de los resultados. Tanto

en Europa como en Amrica, los trabajos publicados realizados por enfermeras especialistas en

respiratorio, con poder en la toma de decisiones demuestran que es coste efectivo, aunque se precisan

ms estudios que lo evalen en las diferentes patologas, situaciones y organizaciones sanitarias.

Toda esta variedad de recursos sanitarios hace que estemos actualmente delante de un abanico amplio de

posibilidades para el tratamiento de los pacientes EPOC. Utilizar todos los recursos sanitarios no es el

mejor sistema por lo que, en cada situacin, debe buscarse la solucin mejor de tratamiento integral

garantizndose su efectividad y manteniendo la autonoma del paciente mejorando su calidad de vida. Se

necesitan ms estudios para conocer cuales seran los grupos de pacientes candidatos a los diferentes

programas y cuales las actuaciones para cada nivel asistencial.

NUESTRA EXPERIENCIA

El proyecto CHRONIC constituye el embrin de una red regional cuyo objetivo es la provisin de

asistencia integral y continuada para pacientes crnicos de un sector metropolitano de Barcelona (Area

Clnic) y es una propuesta para un nuevo modelo de servicios sanitarios cuyos objetivos bsicos son: 1)

ampliar la eficiencia del sistema de prestacin de servicios sanitarios mediante una mayor flexibilidad,

coordinacin y comunicacin de las relaciones entre los diferentes agentes; 2) desarrollo de nuevos y

ms eficientes servicios educativos; y, 3) promover un mayor grado de auto responsabilizacin del

paciente y de sus familiares.

En definitiva, se trata de adaptar el sistema de salud a unas nuevas coordenadas que implican un rol

mucho ms activo del paciente crnico y de los diferentes profesionales sanitarios. Actualmente los

servicios de telemedicina del proyecto CHRONIC permiten la conexin entre: tres centros de atencin

primaria; un hospital de alta tecnologa para pacientes agudos (Hospital Clnic); un hospital socio

sanitario y, el domicilio del paciente. Los equipos mviles en el domicilio del paciente y el Centro de

Control, estn interconectados con un pequeo ordenador porttil mediante un telfono mvil.

Las aplicaciones desarrolladas permiten: 1) Compartir informacin de los pacientes, guardada en el

sistema de informacin del hospital; 2). Transferir datos (funcin pulmonar, etc...) y efectuar

teleconsultas; y, 3). Ofrecer servicios de tele-aprendizaje para pacientes y profesionales sanitarios.

Adems, el profesional de cada nivel asistencial puede compartir la informacin relevante de los

pacientes incluidos en el piloto. Un aspecto importante de ste programa es el acceso de los pacientes y

del profesional de la salud a material educativo a otra informacin relacionada con el tratamiento, a

travs de Internet.

El programa est coordinado por una enfermera especialista en respiratorio localizada en el H.Clnic.

Dichos servicios de telemedicina han sido desarrollados durante los ltimos aos en el marco del IV y V

Programa de la Unin Europea (Intranet Health Clinic y Mobcare; DG XIII, IST programa y Proyecto

CHRONIC; IST programa; DG XIII)25.

HospitalHospital

PrimaryHealth Care

Centre

PrimaryHealth Care

Centre

Informalcarers

Informalcarers

Home careHome care

Emergencyservices

Emergencyservices

Second levelhospital

Second levelhospital

Non healthrelatedservices

Non healthrelated

services

CHRONICCARE

MANAGEMENTCENTRE

CHRONICCARE

MANAGEMENTCENTRE

TriageInformationEducation

TriageInformationEducation

Interactivedigital TV

Telephone

PC / Internet

Home hub

Chronicpatient

sensors

Hospitalizacin domiciliaria: En la literatura existen diferentes trabajos sobre la atencin domiciliaria

al paciente respiratorio, bsicamente dirigidos a la EPOC, durante una agudizacin (hospitalizacin

domiciliaria) y/o i despus de una hospitalizacin para aquellos pacientes que pueden ser dados de alta

antes de lo previsto evitando estancias inadecuadas y las complicaciones que la hospitalizacin genera

(alta rpida o soporte al alta). Muchos de los programas han sido liderados por enfermeras especialistas

en respiratorio y han demostrado ser eficaces en grupos seleccionado de pacientes (aprox. 30-40%) y en

algunos han generado un gran impacto en el cumplimiento del tratamiento a travs de un programa

educativo individualizado y en los costes23. En este ltimo apartado existen resultados contradictorios,

mientras en algunos programas se disminuyen los costes en otros, los aumentan debido a varios posibles

factores: nmero de visitas domiciliarias; tipo de paciente seleccionado o por el programa establecido.

Adems se han publicado datos relevantes sobre las caractersticas y factores predictivos de

hospitalizacin debida a episodios de exacerbacin de la EPOC. Asimismo, diversos estudios parecen

indicar de forma clara la eficacia (menor yatrogenia debida infecciones nosocomiales y a las elevadas

dosis de cortico esteroides) y la eficiencia de la hospitalizacin domiciliaria como alternativa a la

hospitalizacin convencional en un porcentaje significativo de pacientes con EPOC. Un hallazgo comn

en anteriores estudios es que la decisin de hospitalizacin convencional (estancia media de unos 7.5

das) en los Servicios de Urgencias se sustenta nicamente en los sntomas del paciente (a menudo

exacerbados por la ansiedad) en ms del 60% de los casos.

Nuestro programa: hospitalizacin domiciliaria en las exacerbaciones de pacientes con EPOC.

Estudio controlado y aleatorizado de la eficacia clnica y costes sanitarios para pacientes

crnicos.

La hospitalizacin domiciliaria (HD) de determinados pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva

crnica (EPOC) que ingresan en el servicio de urgencias por un episodio de exacerbacin puede generar

mejores resultados que el tratamiento convencional (TC) con menores costes. Adems, debido el

elevado ndice de recadas tempranas (aproximadamente un tercio de estos pacientes precisa reingreso

hospitalario en las primeras 8 semanas del alta hospitalaria), nos propusimos la identificacin de los

factores predictivos de reingreso hospitalario con el objetivo de generar recomendaciones especficas

para la atencin domiciliaria de dichos pacientes.

Mtodos 222 pacientes con EPOC (edad, 7110 (SD) aos) ingresados en el servicio de urgencias de dos hospitales de tercer nivel (35% de los pacientes EPOC evaluados) fueron aleatorizados de forma

ciega y asignados a HD (n= 121) o tratamiento convencional (TC, n= 101). La intervencin (HD)

consisti en la atencin integral del paciente a domicilio realizada por una enfermera especialista y la

accesibilidad telefnica al centro de control por parte del paciente durante las 8 semanas del

seguimiento.

Resultados La HD present mejores resultados que el TC evaluados por: 1) el menor nmero de visitas

al servicio de urgencias (0,130,43 vs. 0,310,62, HD y TC, respectivamente) (p< 0.01); 2) una mejora significativa de la calidad de vida (SGRQ, -6,9 vs. -2,4) (p= 0.05) no observada en el grupo TC; 3) mayor conocimiento de la enfermedad (58% vs. 27%) (p< 0,001) y mejora de la gestin de la

enfermedad por parte del paciente (81% vs. 48%) (p< 0,001); y, 4) un mayor grado de satisfaccin del

paciente (p= 0,03). Los costes directos promedio de la HD representaron un 62% del coste del TC (p=

0,003). El ahorro se efectu a expensas de la reduccin de das de hospitalizacin en el grupo de HD en

relacin al TC (1,72,3 vs. 4,24,1 das) (p< 0,001). La identificacin de factores de prediccin de recadas tempranas (reingreso en urgencias, hospitalizacin o muerte) se efectu con un anlisis de

regresin logstica de tipo anidado con covariantes obtenidas al ingreso. La modalidad de intervencin

(HD o TC) fue incluida en el modelo segn los requerimientos del anlisis. Variables de calidad de vida

relacionada con la salud evaluada al inicio del estudio constituyeron los mejores predictores de recadas

tempranas (mal estado general, OR 3,72, p= 0,005; disnea severa, OR 3,07, p = 0,031; y; SF-12 dominio

fsico, OR 0,96, p= 0,051). Por su relevancia clnica, variables como el nmero de hospitalizaciones

durante el ao anterior (OR 1,23, p= 0,17); y, FEV1 %ref. (OR 0,99, p= 0,23) fueron tambin incluidas

en el modelo de regresin logstica. De forma separada, se efectu un anlisis de regresin logstica para

examinar el papel explicativo de los cambios observados durante el perodo de 8 semanas de

seguimiento. En dicho anlisis, la variable independiente tambin fue el ndice de recadas tempranas y

se incluyeron como covariantes: los factores predictivos del modelo anteriormente descrito, el tipo de

intervencin (HD o TC) y los cambios observados durante el perodo de seguimiento. Llama la atencin

que del conjunto de variables evaluadas, nicamente el aumento de la actividad fsica durante las 8

semanas de seguimiento (OR 0,176, p= 0,001) fue altamente explicativa del ndice de recadas. Adems,

la mejora de la oxigenacin arterial durante este perodo (OR 0,99, p= 0,081) tambin present una

cierta asociacin con un nivel bajo de reingresos.

Implicaciones Se concluye que el programa de atencin integrada domiciliaria en un grupo seleccionado

de pacientes con EPOC con exacerbacin grave fue coste-efectivo. La HD gener mejores resultados y

menor coste que el tratamiento convencional. La informacin obtenida en el estudio permite la

identificacin de pacientes con alto riesgo de recada y, por tanto, constituye un buen apoyo para la

gestin de los pacientes con EPOC con exacerbaciones graves. Los resultados del estudio permiten

especular sobre posibles hiptesis (hipoxia celular ?) para explicar el mal pronstico de determinados

subgrupos de pacientes con EPOC.

Publicaciones generadas

1.Hernandez C(1), Casas C(1), Escarrabill J(2), Alonso J(3), Puig-Junoy J(4),Farrero E(2), Vilagut G(3),

Collvinent B, Rodriguez-Roisin R(1), Roca J (1) and partners of the CHRONIC project

Home hospitalisation of exacerbated chronic obstructive pulmonary disease patient

Eur.Respir.J. 2003;21: 58-67

2. Casas, A(1), Vilagut G(3), Escarabill J(2), Hernandez C(1), Farrero E(2), Alonso J(3), Puig-Junoy J(4), Marn JM, Rodriguez-Roisin R(1), Roca J(1) and partners of the CHRONIC project

Early relapses after severe COPD exacerbations Am J Respir Crit Care Med 2003 (submitted) 3. Puig-Junoy J(4), Casas A(1), Font-Planells J(4),Hernandez C(1), Escarrabill J(2), Alonso J(3), Farrero

E(2),Vilagut G(3), and Roca J(1) and partners of the CHRONIC project Impact of home integrated hospitalization on costs of severe COPD exacerbations Thorax 2003 (submitted)

Centros participantes Servei de Pneumologia (ICPCT), Hospital Clnic, IDIBAPS(1); UFISS-Respiratria (Servei de Pneumologia), Hospital Universitari de Bellvitge(2) Universitat de Barcelona; Health Services Research Unit, Institut Municipal dInvestigaci Mdica (IMIM-IMAS)(3); and Research Center for Health and Economics (CRES)(4), Universitat Pompeu Fabra, Barcelona.

Prevencin de ingresos hospitalarios: La experiencia y resultados generados a travs del programa de

hospitalizacin domiciliaria ha constituido una informacin adicional para el replanteamiento del papel

de la atencin sanitaria convencional en el tratamiento del subgrupo de pacientes con alto riesgo de

descompensacin, que suelen recurrir al hospital de agudos de forma repetida (revolving doors) y son

los principales generadores de las distorsiones en el sistema sanitario. Los estudios referidos indican

tambin la falta de datos controlados sobre este subgrupo de pacientes, que es el grupo diana en el

presente proyecto. Expresin de la actualidad de este tema es el grupo de expertos recientemente

creado por la OMS para replantear las estrategias de actuacin en la EPOC (Global initiative for Lung

Obstructive Disease, GOLD), as como la iniciativa de la European Respiratory Society (ERS) para la

creacin del European Network for Home Care in COPD patients dentro del V Programa Marco de la

Unin Europea. Cabe sealar que el protagonismo de los profesionales de enfermera y la integracin

entre profesionales de diferentes niveles asistenciales son elementos bsicos en las propuestas

formuladas a nivel Europeo.

Nuestro programa: se propone la validacin mediante un estudio controlado de este modelo de

asistencia integrada en el sector urbano metropolitano de Barcelona que tiene el Hospital Clnic como

centro de referencia. La poblacin diana ser la conformada por pacientes con enfermedades

respiratorias crnicas con alto riesgo de presentar episodios de agudizacin (ERC grave), de acuerdo

con los criterios definidos a priori . La estrecha conexin de los equipos mviles de atencin

domiciliaria especializada (PADES) y del centro de hospitalizacin socio sanitario con el hospital de

referencia mediante servicios telemticos es un aspecto importante del proyecto. Las caractersticas del

sector sanitario determinarn que las intervenciones del estudio se efecten en tres mbitos con

notables diferencias: a) centros de atencin primaria no reformados; b) centros de atencin primaria

reformados; y, c) tres centros atencin primaria reformados y estrechamente relacionados con el

hospital de referencia mediante los servicios telemticos mencionados.

El proyecto contempla intervenciones sobre los pacientes incluidos en el programa tanto de tipo

preventivo como de soporte post-hospitalizacin. Las guas clnicas para cada tipo de intervencin se

basarn en las recomendaciones internacionales sobre el tema y sern consensuadas entre los diferentes

niveles asistenciales. Asimismo, el protagonismo de cada nivel asistencial en las diferentes

intervenciones ser consensuado. La relevancia de estudios dirigidos a pacientes con enfermedad

respiratoria crnica (especialmente en EPOC) viene avalada por publicaciones recientes sobre

prospectiva de morbilidad y mortalidad (Global Burden of Disease Study, 1990-2020) en los prximos

aos.

Primer objetivo del programa: Identificar a los pacientes con enfermedad respiratoria crnica

que ingresan en nuestro hospital

Anlisis descriptivo de ingresos en pacientes con enfermedad respiratoria crnica en un hospital

de tercer nivel. Los episodios de exacerbacin de las enfermedades respiratorias crnicas (ERC),

constituyen una de las causas ms frecuentes de hospitalizacin especialmente en los periodos

invernales y representan un porcentaje muy elevado del coste (> 70%) del tratamiento de estas

patologas. Objetivos: 1) identificar los pacientes con ERC que ingresan en un hospital de tercer nivel

por un episodio de exacerbacin; 2) identificar posibles candidatos a programas de atencin compartida

(AC) con los diferentes niveles asistenciales. Material y Mtodos: Se han evaluado 1282 episodios

consecutivos de hospitalizacin (> 48 h), que corresponden a 914 pacientes (edad 73+12 (DE) a; 68%

varones) ingresados en nuestro hospital con sntomas sugestivos de ERC. En un 74% de pacientes (648

casos; 73+11 a; 73 % varones) se confirm el diagnstico de ERC (69% EPOC; 14% EPOC+ lesiones

residuales de TB, 5% Asma, 3% Bronquiectasias, 3% Fibrosis Pulmonar; 2% lesiones residuales TB).

El 26 % restante presentaba problemas cardacos o neumona como causa principal de hospitalizacin.

Los pacientes con ERC presentaron una alta co-morbilidad (media de 3,86 patologas asociadas), siendo

las ms importantes: 59% hipertensin arterial esencial, 32% diabetes mellitus, 30% cardiopatia

isqumica. El 57% de los pacientes fueron ingresados en el Servicio de Neumologia y un 6% precis

ingreso en unidad de cuidados intensivos. La estancia media fue de 8,4+7 d. Un 45% de pacientes con

ERC no presentaban criterios mnimos para ser candidatos a AC por los siguientes factores: 30% no

vivan en el rea de referencia; 7% no aceptaba la AC; 3% estaban ingresados en residencia geritrica; y

el 5% no dispona de telfono en el domicilio.

Efectos de un programa de atencin domiciliaria en las exacerbaciones de pacientes con EPOC.

Objetivos: 1) Identificacin y caracterizacin de los pacientes con enfermedad respiratoria crnica con

riesgo elevado de descompensacin (ERC grave) en un sector sanitario metropolitano; 2) Evaluacin de

la eficacia y eficiencia de un programa de asistencia integrada (AI) con intervenciones mnimas en los

pacientes con criterios de ERC grave; y, 3) Anlisis de la utilidad de aplicaciones telemticas simples

para el desarrollo del programa de AI. Diseo: Estudio controlado con asignacin aleatoria (1:1) de los

pacientes al programa de AI (grupo tratamiento) o a asistencia convencional (grupo control). Ambito:

Sector sanitario metropolitano de aproximadamente 300.000 habitantes, que tiene al Hospital Clnic de

Barcelona como centro de referencia. Participan centros de asistencia primaria, equipos de atencin

domiciliaria especializada (PADES), 1 centro sociosanitario y el hospital de tercer nivel. Pacientes: Se

analizarn los 1200 pacientes con ERC que anualmente suelen requerir hospitalizacin por un episodio

de agudizacin en el centro de tercer nivel. Se evaluarn los resultados del programa de AI en el

subgrupo de enfermos que cumplan criterios de ERC grave definidos a priori (se estima en unos 500

enfermos). Instrumentacin: no necesaria. Determinaciones: Evaluacin al ao del impacto del

programa de AI en: 1) la calidad de vida relacionada con la salud medida con cuestionarios

estandarizados; 2) nmero de hospitalizaciones; 3) utilizacin de recursos sanitarios por episodios de

agudizacin;y, 4) grado de auto-responsabilizacin del paciente y familiares en el control de la

enfermedad. Se efectuar un anlisis coste-eficacia del programa.

Material y Mtodos: Estudio controlado con 46 pacientes (74+8 (DE) a; FEV1 1.06+0.53 L) en el grupo

ADP y 69 pacientes (74+ 8 a; FEV1 1.07+ 0.5 L) en el grupo control. El programa de ADP consista en:

1) la identificacin de factores de fragilidad (severidad de la enfermedad; co-morbididad; problemas

sociales; depresin-ansiedad; conocimiento de la enfermedad y cumplimiento del tratamiento); 2)

realizacin de un programa educacional durante el ingreso; 3) visita domiciliaria al alta; y, 4)

accesibilidad al centro sanitario mediante consulta telefnica. Resultados: Ambos grupos de pacientes

presentaron una alteracin importante y similar de la calidad de vida (Euroqol: 66% con problemas de

movilidad y SGRQ total de 57+ 20). El 18 % de pacientes precisaba oxgenoterapia domiciliaria. Un 64

% de los pacientes no cumplan el tratamiento de forma correcta y el 73% presentaba trastornos psico-

patolgicos (Golberg > 6). Los pacientes de ADP precisaron una media de 3,3 visitas domiciliarias y

generaron 4,7 llamadas telefnicas a la enfermera del hospital. En el grupo ADP se observ una menor

tendencia de episodios de exacerbacin que requeran visita a urgencias o ingreso hospitalario.

Conclusiones: El presente estudio indica la eficacia de un modelo de asistencia integrada de pacientes

crnicos que incluya intervenciones sobre co-morbididad, aspectos sociales y de modulacin del papel

del paciente en el control de la enfermedad. Los resultados de un programa de prevencin de

hospitalizaciones (ADP) pueden ser incluso ms evidentes con una mayor seleccin previa de los

pacientes.

Efectos de un programa de asistencia integrada sobre la calidad de vida en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) estable Las exacerbaciones repetidas en los pacientes con EPOC generan una gran utilizacin de recursos

sanitarios, alteran la calidad de vida de los pacientes y aceleran el progreso de la enfermedad. Objetivo:

Evaluar el impacto de un programa de asistencia integrada (AI) sobre la calidad de vida relacionada con

la salud (HRQL) y la utilizacin de recursos sanitarios de los pacientes con EPOC durante 12 meses de

seguimiento tras el alta hospitalaria. Mtodo: Estudio controlado con grupo intervencin (AI) (n=46;

edad 738 a; FEV1 45%) y grupo control seguidos de forma convencional (AC) (n=69; edad 738; FEV1 43%). La AI consisti en un programa de educacin en el momento del alta hospitalaria, visita

domiciliaria conjunta entre el hospital y el equipo de atencin primaria o PADES, en las primeras 72

horas al alta y accesibilidad telefnica al centro de control. No se programaban visitas adicionales a

menos que el paciente fuera catalogado de frgil. Se efectu un seguimiento de 12 meses. Ambito:

hospital de tercer nivel; centros de atencin primaria y PADES. Resultados: La AI fue efectiva en la

prevencin de ingresos hospitalarios (1.331.73 vs 0.901.28 AC y AI, respectivamente) (p= 0.048), especialmente en los pacientes con < 2 ingresos hospitalarios en el ao anterior, y gener menores costes

que la AC. Al inicio del estudio, ambos grupos presentaban alteracin similar de la HRQL tal como

indican los resultados expresados como media de los dos grupos (AI y AC): SGRQ (total 59.418.6; sntomas 55.821.2; actividad 75.522.7; impacto 50.921.0) y EuroQol-5D (EQ-5D 1.640.57, EAV-Eqol 48.3020.60). No se observaron cambios significativos en ninguna de las dimensiones de HRQL del grupo AC. Por el contrario, el grupo AI present una franca mejora en la puntuacin total (-15

puntos, 25% de mejora), en sntomas (- 15 puntos, 25%) y en impacto (-13 puntos, 24%) del SGRQ en

relacin al grupo AC (p< 0.005 en cada caso). Asimismo, en el grupo AI se observ una mejora

significativa en el EuroQol (p< 0.02 en cada dimensin). El anlisis de Cox indic la existencia de una

asociacin significativa entre el nmero de re-ingresos durante el seguimiento y el deterioro de la

HRQL. Conclusiones: El estudio demuestra la efectividad de la AI en la prevencin de re-ingresos y su

asociacin con la mejora de la HRQL en estos pacientes.

Bibliografa revisada

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TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LAS AGUDIZACIONES DE LA EPOC Y

EL ASMA CON UN PROGRAMA DE CONTROL DOMICILIARIO Dr. Antoana S de Neumologa, H. de Cruces. Bizkaia. INTRODUCCIN Las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica ( EPOC ) y del asma son la causa

ms frecuentes de ingreso hospitalario en los servicios de Neumologa. Los ingresos tienen un marcado

carcter estacional en la EPOC y menos evidente en el asma. En el Servicio de Neumologa del Hospital

de Cruces en los 6 meses que transcurren de Noviembre a Mayo, ingresan el 70% del total de las

agudizaciones de la EPOC y el Asma, ingresadas a lo largo del ao.

El tratamiento y manejo de las agudizaciones determinan el mayor consumo de recursos en la EPOC.

Por otra parte, el manejo de estos cuadros no precisa de estudios diagnsticos especficos ni tratamientos

complejos, y los mtodos de asistencia domiciliaria han mejorado mucho los ltimos aos, lo que

facilita el control de estos enfermos.

Varios trabajos 1-6 han demostrado que el tratamiento, de las agudizaciones de estos pacientes, puede

realizarse de manera apropiada, en muchos casos, en el domicilio del enfermo con lo que se consigue

una reduccin del nmero de ingresos o, en el caso de altas precoces, un acortamiento del periodo de

estancia. Los diseos de los trabajos son muy diferentes, entre si, habindose adaptado a las condiciones

y medios disponibles en cada lugar de trabajo. Sin embargo, a pesar de estas diferencias, los resultados

de los distintos trabajos demuestran que no se aumenta el nmero de reingresos, consiguindose,

adems, unos altos ndices de satisfaccin por parte del enfermo.

Con el objeto de reducir estancias en enfermos hospitalizados con agudizaciones de EPOC y Asma, en

el Servicio de Neumologa del Hospital de Cruces, de Octubre de 1999 a Abril del 2000, realizamos un

primer estudio piloto7, basado en un programa de altas precoces , con asistencia domiciliaria posterior a

cargo de una enfermera con experiencia en patologa respiratoria con la supervisin de un neumlogo.

Los resultados del plan se consideraron satisfactorios, habindose atendido a 71 enfermos, con una

reduccin de la estancia de 7,41 a 3,78 das, sin aumento del ndice de reingresos y obteniendo altos

niveles de satisfaccin, en una encuesta realizada posteriormente.

Dados los buenos resultados obtenidos con este plan, nos propusimos un nuevo programa de altas desde

el Servicio de Urgencias, en enfermos con agudizaciones de EPOC y Asma, que presentaban criterios de

ingreso. El programa se concibi para utilizar en perodos de sobrecarga asistencial y los objetivos

fueron: 1) Reducir el nmero de ingresos de pacientes con agudizaciones de EPOC y Asma 2) Reducir

la presin asistencial, en periodos de sobrecarga, para permitir una mejor atencin al paciente

hospitalizado 3) Evitar que esta medida aumentara el ndice de reingresos y fallecimientos 4) Desarrollar

una labor de educacin sanitaria con mejor manejo del tratamiento y especialmente en el uso de los

inhaladores 5) Conseguir altos ndices de satisfaccin en los pacientes

CRITERIOS DE INCLUSIN Enfermos con criterios de EPOC y Asma ( SEPAR/ATS ) que presentaban una agudizacin. Se

consider una agudizacin en la EPOC, la existencia al menos de 2 de los siguientes criterios:

aumento de disnea, aumento de la tos, aumento y/o cambios en la expectoracin, y fiebre no

atribuible a otra patologa. Se consider una agudizacin en el asma la existencia de disnea y

broncoespasmo.

El programa atendi a los enfermos de los municipios ms prximos al hospital, aproximadamente el 60% del rea sanitaria asignada, lo que supona 220.000 habitantes.

En todos los casos, tanto el mdico del Servicio de Urgencias como el Neumlogo coordinador que decidieron incluir al enfermo en el programa, consideraron que el riesgo de complicaciones graves

era bajo, por lo que el enfermo poda ser tratado domiciliariamente.

Enfermos que no presentaban criterios de exclusin.

CRITERIOS DE EXCLUSIN

Criterios gasomtricos: pH< 7,30, pCO2>70mmHg o pO2

Control en las visitas domiciliarias del grado de disnea, cuanta del esputo y caractersticas,

temperatura, tensin arterial, frecuencia del pulso, frecuencia cardiaca, registro de saturacin con

pulsioximetra, medicin del pico flujo en las crisis asmticas.

Evaluacin de los conocimientos del paciente o familiares en cuanto al tratamiento instaurado. En los casos, que se instaur tratamiento con aerosoles, enseaba la preparacin y la forma de

utilizacin.

Revisaba si tomaba correctamente el tratamiento con inhaladores y, en caso contrario, le adiestraba en su manejo. Registraba, desde el inicio, si el enfermo tomaba

correctamente el inhalador y la evolucin en el adiestramiento. Se consideraba que la tcnica era

correcta si realizaba adecuadamente las 3 maniobras: espiracin previa, inspiracin con pulsacin

sincronizada y apnea posinspiratoria. Si no era as, cada maniobra se puntuaba con un punto.

Dispona de un registro para anotar diariamente todos estos datos.

Cuando el enfermo era dado de alta, le entregaba una encuesta de satisfaccin, que deba rellenar y

remitir al Servicio de Neumologa ( indicndole que la encuesta era voluntaria y tena carcter

annimo).

Se ha contado con enfermeras con alta cualificacin profesional y con experiencia en patologa

respiratoria ( todas ellas haban trabajado ms de 7 aos en el Servicio de Neumologa del Hospital).

DESARROLLO DEL PROGRAMA

El plan estaba concebido para los periodos de mayor presin asistencial, entre los meses de Octubre a

Abril , siempre que el nmero de pacientes ectpicos fuera superior a 10 durante varios das

consecutivos.

El neumlogo coordinador del plan evaluaba de lunes a viernes a los pacientes con agudizaciones de

EPOC y Asma que permanecan en el servicio de urgencias en 2 situaciones: 1) en el rea de evolucin

de urgencias con el ingres ya realizado a la espera de una cama, 2) enfermos en el rea de

observacin de urgencias , y que tras ser evaluados por el mdico del servicio de urgencias,

responsable del enfermo, consideraba que deba ingresar

En la valoracin inicial se realizaba una historia clnica reseando el hbito tabquico, los ingresos

previos de causa respiratoria el ao anterior, el grado de disnea, los datos funcionales previos cuando

estaban disponibles, la comorbilidad y el tratamiento habitual.

En la exploracin fsica se registraba la frecuencia respiratoria, la tensin arterial, la temperatura, la

auscultacin pulmonar, la auscultacin pulmonar y las arritmias as como cualquier otro dato patolgico.

En cuanto a las exploraciones complementarias se realizaban las siguientes :

Hematimetra, urea, glucemia, creatinina e iones. Gasometra arterial. Rx de trax. Electrocardiograma. En las crisis asmticas PEF ( pico espiratorio de flujo ). Saturacin con pulsioxmetro en el momento del alta del servicio de urgencias.

Si el enfermo no presentaba criterios de exclusin y la familia aceptaba el tratamiento de la agudizacin

en su domicilio, era incluido en el programa. El tratamiento al alta se estableca de acuerdo con el

criterio del neumlogo coordinador del plan.

La primera visita a domicilio era da siguiente al alta hospitalaria. La enfermera, en las visitas a domicilio, recoga las constantes, los datos clnicos y evaluaba el grado

de cumplimiento del tratamiento y la destreza en el manejo de los inhaladores.

La enfermera comunicaba al mdico coordinador hospitalario cualquier incidencia en la evolucin. El enfermo dispona de un telfono, de Lunes a Viernes, para realizar consultas y comunicar

incidencias, a la enfermera durante la maana, y a un neumlogo hasta las 7,30 de la tarde.

RESULTADOS

El programa se desarroll, en 2 periodos distintos : del 4 de Febrero al 22 de Marzo del 2002, y desde el

13 de Enero hasta el 12 de Abril del ao 2003 ( lo que represent un total de 135 das).

Durante este tiempo se atendieron un total de 82 enfermos lo que supuso un promedio de 18 enfermos al

mes. Considerando que el promedio de estancia media aproximado, para las agudizaciones de la EPOC

y el asma, en el Servicio de Neumologa, en este periodo fue de 8,20 das, se habran ahorrado 672

estancias. En cuanto a patologas 70 pacientes correspondan a exacerbaciones de EPOC y los 12

restantes a crisis asmticas. La edad promedio fue 71,99,4 aos; 62 enfermos eran varones y 22 mujeres. El ao previo los pacientes haban presentado un promedio de 1,4(1,17) ingresos de causa respiratoria. La patologa asociada fue importante debiendo researse 18 cardiopatas, 9 neoplasias, y 4

ACV.

El FEV1 promedio del grupo EPOC, en situacin basal, fue 1137(284) 39,9%(10,2) y los valores gasomtricos promedio en la sala de urgencias fueron Pa02:56,7mmHg (11,03) y PaCO2: 46,7(8,9).

Realizaban tratamiento con oxgeno domiciliario 17 pacientes y presentaban hipercapnia 26 pacientes.

Por lo tanto se ha tratado de enfermos con EPOC grave

El nmero de visitas promedio por paciente fueron 5,82,7 y los das promedio que fueron atendidos desde el alta de urgencias 94,9. El nmero de reingresos por exacerbaciones de EPOC y Asma en el periodo de un mes posterior al alta

fue de 6/82 (7,31%). Esta cifra puede considerarse aceptable si lo comparamos con otros trabajos 2,3, y es

inferior a la que presentan los pacientes con EPOC y Asma tratados en el hospital, lo que se puede

explicar porque se excluyeron del programa a los enfermos en situacin ms crtica.

La mortalidad fue del 3,65% (3 pacientes). Este ndice resulta difcil de valorar dado el pequeo

nmero de enfermos y las grandes variaciones que se observan en los ndices de mortalidad mensual en

el rea de hospitalizacin, que oscilaron en el periodo del estudio entre el 4,94 y 10,17, pero en

cualquier caso se mantiene en lmites normales, y en ningn caso se produjeron fallecimientos

impredecibles.

Se consigui mejorar la tcnica inicial, en el uso de aerosoles, en 32 pacientes de los 73 que los

utilizaban (43,8%) ( el resto usaban aerosoles con mascarilla de alto flujo).

Al final del tratamiento se realiz una encuesta de satisfaccin que tuvo un alto ndice de respuestas

68/82 (82%), lo que apoya la validez de la misma. El 91% de los pacientes (61/68), consideraron que el

tiempo que haban sido atendidos era suficiente. En cuanto a satisfaccin global 61 pacientes (89%), se

declaraban muy satisfechos. El 88,2% ( 60 pacientes manifestaban que en el futuro si tuvieran que

volver a ingresar desearan ser atendidos por este servicio en su domicilio. Los altos ndices de

satisfaccin alcanzados pueden explicarse porque los cuidados asistenciales en la asistencia domiciliaria

tienen un carcter mucho ms personal y por ello resultan ms satisfactorios para el enfermo.

El programa no ha estado diseado para realizar un estudio de costes. Sin embargo, s puede afirmarse

que el coste ha sido muy reducido consistiendo nicamente en el sueldo de una DUE, con gastos de

desplazamiento.

CONCLUSIONES

- Es posible tratar las agudizaciones de la EPOC y es Asma, a un grupo de enfermos seleccionados, con criterios de ingreso, si son atendidos posteriormente con un programa de

asistencia domiciliaria con enfermera especializada.

- El programa consigue un importante ahorro de estancias. Por lo tanto, si se aplica en situaciones

de sobrecarga asistencial supone una disminucin de dicha presin, lo que permite una mejor

asistencia al enfermo hospitalizado.

- Los ndices de reingresos y la mortalidad no aumenten con respecto a los que presentan los enfermos que han sido hospitalizados.

- Se ha conseguido una mejora en la destreza del uso de aerosoles en un nmero importante de enfermos ( 43,8%), lo que representa un aspecto importante de cara al tratamiento futuro de estos

enfermos.

- Los enfermos muestran ndices de satisfaccin muy elevados. - El coste ha sido muy reducido limitndose al sueldo de una enfermera

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controlled trial. BMJ 2000 ; 321:1265-1268

4. Hernandez C, Casas A, Escarrabill J. Home hospitalisation of exacerbated chronic obstructive

pulmonary disease patients. Eur Respir J 2003; 21:58-67

5. Cotton MM, Bucknall CE, Dagg KD, Johnson MK, MacGregor G, Stewart C, Stevenson RD. Early

discharge for patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomised

controlled trial. Thorax 2000; 55:902-906

6. Sala E, Alegre L, Carrera M, Ibars M, Orriols FJ, Blanco ML, Crceles F, Bertran S, Mata F, Font I,

Agust AGN. Eur Respir J 2001; 17:1138-114

7. Antoana JM, Sobradillo V, De Marcos MD, Chic S, Gladis JB, Iriberri M. Programa de altas

precoces y asistencia domiciliaria en enfermos con exacerbacin de enfermedad pulmonar obstructiva

crnica y asma. Arch Bronconeumol 2001;37:489-494

EXPERIENCIA EN UN HOSPITAL DE DIA NEUMOLGICO (1987-2003) Luz-D Saiz Martinez DE.

Unidad Hospital de Da. Departamento de Neumologa

Hospital de la Sta Creu i de Sant Pau. Barcelona

La asistencia sanitaria en nuestro pas se ve afectada desde hace aos, por una conflictividad continua,

con reagudizaciones peridicas, como el caso de las enfermedades crnicas, que ha generado

sentimientos evidentes de desencanto y malestar no solo por parte del usuario, sino tambin de los

profesionales de la salud.

Desde el punto de vista de la medicina hospitalaria, algunos de los problemas ms acuciantes a los que

debemos enfrentarnos son:

El espectacular incremento del nmero de urgencias, que en ocasiones colapsa los servicios

correspondientes; la disminucin ms o menos larvada de camas y de inversiones, el elevado porcentaje

de poblacin enferma de la tercera edad, en deficiente situacin socio-sanitaria etc. Las consecuencias

directas de estos hechos, han sido, entre otros: la masificacin, con la consiguiente merma de la calidad

asistencial, desbordamiento de las especialidades ms afectadas, entre ellas la neumologa.

Dentro de las estrategias encaminadas a resolver siquiera en parte, estos problemas, debe incluirse la

decisin adoptada por algunos centros de potenciar el desarrollo de hospitales de da (HD), en un intento

de ofrecer una cobertura ms amplia, especializada y gil, y disminuir los ingresos no estrictamente

necesarios.

Los HD, estan ideados como unidades intermedias, entre las salas de hospitalizacin y los servicios de

urgencias, capacitadas para manejar las frecuentes descompensaciones de los enfermos con IRC.

En diciembre de 1987 iniciamos una nueva experiencia con la puesta en marcha en nuestro centro de un

Hospital de Da Neumolgico (HDN).

El objetivo general del HDN, era crear una estructura que nos permitiera el manejo de situaciones, que

sin ser emergencias vitales precisan una atencin diagnostica y/o teraputica preferente.

En los aos que lleva en funcionamiento el HDN, la asistencia se ha ido incrementando

progresivamente, en el ao 1988 se atendieron 1028 pacientes, y en el ao 1999 se atendieron 2648, en

total 21385 pacientes atendidos.

El paciente que con mayor frecuencia utiliza el Hospital de Da, es el paciente EPOC,

(aproximadamente suponen el 50% del total de asistencias)

La puesta en marcha del HD, ha supuesto para el paciente con EPOC, el poder acudir a l, en las

reagudizaciones habituales de este tipo de enfermos, y ser atendido directamente por un equipo

asistencial altamente especializado.

Como conclusin despus de estos aos de funcionamiento, podemos decir que:

El HD es una buena alternativa en las descompensaciones de las neumopatas crnicas.

La valoracin de los procesos de atencin preferentes es rpida.

Se evitan ingresos innecesarios, en las descompensaciones no severas de la insuficiencia respiratoria

crnica.

PERFIL PSICOLGICO DEL PERSONAL SANITARIO DE LAS UNIDADES DE

HOSPITALIZACIN A DOMICILIO

D. E. M Pilar Mosteiro. Dra. En Psicologa. Directora de la Escuela Universitaria de Enfermera y Fisioterapia. Universidad de Oviedo INTRODUCCIN: La Hospitalizacin a domicilio (HaD) se presenta como una opcin asistencial para pacientes de

diferentes especialidades mdicas. Los pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas crnicas

(EPOC) son cada vez ms frecuentes en las Unidades de HAD de nuestro medio.

En el momento actual la hospitalizacin a domicilio constituye uno de los campos de actuacin de

enfermera que est cada vez en mayor auge.

Para los profesionales sanitarios esta atencin constituye un importante reto y para llegar a conseguir los objetivos que este tipo de asistencia se plantea es fundamental y clave un buen equipo.

Los pacientes en HaD reciben menos cuidados de enfermera que en hospitalizacin convencional (HC), fundamentalmente a expensas de los cuidados bsicos (transferidos a los cuidadores) y de los cuidados asociados a la realizacin de pruebas diagnsticas (dependientes de los estilos de prctica mdicos), aunque reciben ms cuidados de comunicacin (educacin sanitaria) (1). Debido a las caractersticas peculiares de la asistencia en domicilio, el perfil de los profesionales debe ser valorado no solo por las cualidades tcnicas que efectivamente son necesarias (2), sino tambin por cualidades psicolgicas que son clave para la atencin al enfermo y su familia en un ambiente teraputico distinto. El objetivo de esta ponencia es presentar un perfil psicolgico del equipo de HaD en base a criterios de seleccin y atendiendo a requisitos psicolgicos de inteligencia y personalidad de sus componentes, aun a sabiendas de que adems del perfil psicolgico tambin es importante el manejo tcnico, la formacin y la experiencia profesional. PERFIL DEL EQUIPO: Cuando una empresa necesita profesionales para trabajar, lo primero que aporta a una asesora de seleccin de personal es el tipo de tareas que esa persona va a realizar (3). En nuestro caso nos encontramos con un tipo de trabajo similar al que realiza un profesional en el hospital pero con una actitud distinta por parte de los pacientes y su familia. No podemos entender la atencin en el domicilio sin la participacin plena de la familia. Otro aspecto importante, adems de reunir un perfil profesional acorde con el puesto de trabajo es la adecuacin al grupo y al peculiar estilo de la empresa (4). Por este motivo los profesionales sanitarios que van a prestar servicios en este campo deben tener unas cualidades psicolgicas determinadas. El equipo de hospitalizacin a domicilio debe dar sensacin no solo de buena prctica tcnica sino que adems deber tener unas buenas relaciones interpersonales, con una buena capacidad de comunicacin, confianza y seguridad. En definitiva debe aportar a los pacientes y a su familia una atencin integral, y esto implica que debe abordar la esfera fsica, psicolgica y social. 1. ESTILO DE LIDERAZGO Liderar una organizacin consiste en motivar e integrar las necesidades de los trabajadores en las necesidades de la organizacin (5). El estilo de liderazgo que parece ms apropiado para empresas altamente cualificadas como hospitales y Centros de Salud es el de "Autoridad compartida"

Cada miembro del equipo tiene un nivel de decisin que le compete y debe responder directamente de l.

El trabajo bien hecho es ms una cuestin de autoestima profesional que una cuestin coercitiva de recompensas.

Este estilo de direccin parece el ms apropiado para un equipo de HaD.

2. CUALIDADES PSICOLGICAS: INTELIGENCIA Y PERSONALIDAD.

INTELIGENCIA La capacidad intelectual global o inteligencia general, es uno de los conceptos que ha sido definida de innumerables formas. Estas son algunas de las definiciones ms conocidas:

Henmon: "La capacidad de adquirir conocimientos y los conocimientos que se poseen" Pinter: "La capacidad de adaptarse a situaciones reales relativamente nuevas. Colvin: "La capacidad de aprender a adaptarse al medio" Terman: "La capacidad para desarrollar el pensamiento abstracto" Real Academia de la Lengua Espaola: "Capacidad de entender o comprender"

Las teoras psicomtricas de la inteligencia, intentan entender la inteligencia casi siempre en trminos de un grupo de fuentes estticas y latentes de diferencias individuales llamadas " factores " (6). De forma esquemtica podemos ver la capacidad intelectual en dos bloques: la esfera verbal y la manipulativa. Para trabajar en un equipo de HaD, no es preciso tener una mayor capacidad intelectual que en otras reas sanitarias, sin embargo, es preferible un profesional con inteligencia media alta y donde predominen mejores puntuaciones en aptitudes verbales, una buena aptitud numrica y fluidez verbal. PERSONALIDAD Conocerse uno mismo, comprender a los dems y ser capaz de reconocer los problemas que uno crea, son elementos cruciales para lograr el xito personal y profesional. La forma de actuar puede crear problemas o dificultar las relaciones interpersonales. Se conocen cules son los puntos fuertes y dbiles; por qu reaccionamos de una manera concreta, qu buscamos, cules son nuestros valores, cules nuestras trampas, cul es nuestro ideal. A la hora de medir los factores de la personalidad nos encontraremos con diversos factores (7), a la hora del trabajo en HaD, es prioritario tener en cuenta al menos los siguientes: La afectividad: una persona puede ser reservada (crtica, alejada, desconfiada, rgida, fra, predispuesta al enfado), afectuosa (abierta, calmada, bondadosa, confiada, afectuosa, participativa, de risa fcil).

La fuerza del yo: nos va a describir la estabilidad emocional. Nos podemos encontrar con un yo dbil inestabilidad emocional (afectado por los sentimientos, poco estable emocionalmente, de fcil turbacin, inestable) con mucha fuerza del yo (emocionalmente estable, maduro, tranquilo, se enfrenta a la realidad).

Autosuficiencia: Podemos encontrar personas con adhesin al grupo (dependientes del grupo, seguidor enrolado y seguro), frente a autosuficientes (lleno de recursos, autosuficientes, prefiere sus propias decisiones).

El autocontrol capacidad para contener la ansiedad. En un equipo de HaD es importante contar con profesionales con puntuaciones altas en afectividad,

emocionalmente estables, con buen autocontrol y, debido a la necesidad de trabajar en equipo es

elemental tener una buena adhesin al grupo.

Por ltimo resear que, dentro del apartado de la personalidad nos podemos encontrar con aspectos

negativos de la personalidad por parte de algunos de los miembros del equipo, entre ellos destaca:

La Desconfianza

La poca credibilidad en lo que hacen los dems, no fiarse de su trabajo

El Autoritarismo (el que un miembro del grupo crea que debe dar las pautas y sin opcin de

replica participacin del resto de sus componentes) Dentro de los equipos debe haber un coordinador y el resto deber realizar las funciones que le corresponden segn su puesto de trabajo 3. ESTILOS DE COMUNICACION Las habilidades en Comunicacin Interpersonal van a ser imprescindibles a la hora de trabajar en un equipo de HaD. La forma como decimos las cosas, es tan importante como lo que decimos. El contacto con el paciente y la familia conlleva una empata (ponerse en el lugar del otro) continua. Por ello el estilo de comunicacin debe ir encaminado a comprender y adaptarse al de la otra persona evitando conflictos interpersonales. En muchas ocasiones habr que negociar y para hacerlo con xito e influir en los dems, es preciso utilizar el estilo de comunicacin que sea ms familiar y ms cmodo para los ellos. Asimismo habr situaciones de rabia e impotencia, de mal humor, de tensin en los pacientes y en sus familias y los profesionales debern saber afrontar estas reacciones "normales" en momentos conflictivos. 4. ENCAJAR EN EL EQUIPO Otro de los aspectos importantes para los profesionales es el proceso de socializacin. Para Bice-Stephens (8) hay 5 fases descritas:

La fase de luna de miel. El profesional est fascinado en su trabajo con la organizacin, y el empleador puede estar impresionado igualmente con el trabajador. En esta fase le evaluarn, vern sus puntos fuertes y dbiles. Durante esta etapa la clave del xito es la socializacin. Para

ser aceptado en este puesto de trabajo necesita demostrar las expectativas personales y profesionales que tiene la organizacin que le contrata.

El desencanto o la fase contribuyente primaria. En este momento, si el profesional contina

en el puesto necesitar aprender a desempear el mismo trabajo que realizan los dems.

Mantenimiento o la fase contribuyente secundaria. Es la fase donde los profesionales constituyen el trabajo de abejas obreras, no toman decisiones pero, si tienen capacidades, pueden promocionarse dentro de la organizacin.

El desencanto o la fase de mximo desarrollo. Durante esta etapa algunas personas se

encuentran desencantadas y desanimadas con la organizacin, pero estn obligadas a permanecer en el puesto de trabajo sin tener ninguna optunidad de promocin profesional. En esta fase las personas que han ido salvando obstculos de todo tipo, preparndose para avanzar en su carrera y obteniendo xitos alcanzarn un puesto mejor.

Dimisin/fase de retirada. En esta fase, el profesional se encuentra en momento ideal para

planificar su renuncia o retirada, cerrando as el ciclo del empleo.

COMENTARIOS La buena labor de un equipo puede fracasar por la inclusin dentro de l de algn profesional capaz de estropear la buena dinmica existente en el grupo. Por este motivo es fundamental que dentro de un equipo de atencin domiciliaria exista una buena compenetracin con confianza mutua, respeto y que todos tengan los mismos objetivos y coincidan en las actuaciones. Todo esto permitir que los pacientes y familias se sientan seguros y satisfechos de los cuidados recibidos.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Oterino de la Fuente D, Peir Moreno S, Marchan Rodrguez C y Ridao Lpez M. "Cuidados de enfermera en hospitalizacin a domicilio y hospitalizacin convencional". Revista Espaola de Salud Pblica (on line). http://www.msc.es/revistas/resp/199806/cuidados.htm. (9 pginas) 2. De Damborenea Gonzlez MD, Valdivieso Martinez B, Gonzlez Ramallo VJ, Melero Bellido JM, Silva Cesar M, Sanroma Mendizbal P y Rosell Abaurrea F. " Hospitalizacin a domicilio". Edita Hoechst Marion Roussel. Madrid, 1998. 3. Higham M. "El ABC de la seleccin de personal". Ediciones Deusto. Bilbao, 1990. 4. Ordez Ordez M. "Psicologa del trabajo y gestin de recursos humanos" Ediciones Gestin 2000. Barcelona 1997. 5. Borell F. "Cmo trabajar en equipo". Ediciones Gestin 2000. Barcelona 1996.

6. Flores Prado R. "Conozca su nivel de inteligencia". http://www.ctv.es/apersona/Tintel.html 7. Karson S., O Dell JW. "16PF Gua para su uso clnico". TEA Ediciones. Madrid, 1983. 8. Bice-Stephens WM. Desarrollo personal. Nursing 2002; 20 (1): 38

EL MANEJO DE LOS PACIENTES EPOC EN CENTROS RESIDENCIALES

Fernando Martnez Cuervo Enfermero. Residencia de Ancianos Mixta de Gijn. ERA.

(Establecimientos Residenciales para Ancianos del Principado de Asturias)

Los Establecimientos Residenciales para Personas Mayores del Principado de Asturias (ERA) albergan

a mayores con edad igual o superior a los 65 aos y a personas de 50 aos o ms con una gran

discapacidad o minusvala. Los avances en la medicina y los progresos en las ayudas tcnicas han hecho

que superen esta edad numerosos usuarios con problemas respiratorios, ms concretamente con la

EPOC, que en otras pocas juegan un papel crucial en su desarrollo. A la par, estos cambios tan solo se

manifestarn clnicamente cuando el anciano tenga que enfrentarse con alguna situacin de estrs,

infeccin, alguna enfermedad respiratoria y/o de aparatos afines.

Los cuadros clnicos que subyacen a la EPOC suelen dar comienzo en la quinta dcada de vida, a partir

de este momento el conjunto de cambios que se van produciendo segn se envejece harn que el

paciente perciba una respiracin cada vez ms laboriosa, disminuya su eficacia respiratoria y capacidad

de reserva hacindole ms susceptible al ejercicio, estrs y esfuerzo, situacin que es palpable en el da a

da de las personas con la EPOC e institucionalizadas.

Al igual que sucede con muchas otras patologas, la prevalencia de la EPOC en nuestro Centro no difiere

mucho de la que podemos encontrar en la poblacin general, situada en porcentajes sobre el 9% para

mayores de 65 aos, concretamente estamos en un 8,7% de residentes que sufren este sndrome.

La EPOC es una enfermedad progresiva. Al ingreso en el Centro, muchos de nuestros mayores con

EPOC son valorados como completamente autnomos para las actividades de la vida diaria, capaces de

controlar su medicacin y de acudir al mdico en las agudizaciones de su proceso; sin embargo, esta

situacin contrastar con la que podemos percibir tras el paso de los aos, donde la prdida en

autonoma es paulatina. Sobre el substrato que nos deja el envejecimiento, la EPOC y las agudizaciones

que el paciente sufre nos encontraremos con una calidad de vida del anciano que se va mermando por

momentos, hasta el punto de terminar por generar una dependencia para las actividades de la vida diaria,

precisando el soporte de una tercera persona, en este caso el cuidador formal del centro.

La EPOC en el mayor supone complicaciones, que pasan por desarrollar hipoxemia, insuficiencia

cardiaca congestiva, malnutricin, depresin, pero sobre todo sern las infecciones broncopulmonares

las que ms comprometan el estado, e incluso la vida, del anciano con EPOC.

El anciano con EPOC se enfrenta a repetidas agudizaciones de la enfermedad, lo que conlleva un

consumo elevado de recursos sanitarios. La EPOC es una enfermedad a controlar desde la atencin

primaria de salud (tambin institucional en el caso de los Centros de Mayores con carcter residencial),

pero que conlleva la utilizacin de otros servicios de salud ( servicios de urgencias, hospitalizacin y, en

casos ms excepcionales cuando hablamos de mayores, el ingreso en unidades de cuidados intensivos)

Es por ello necesario utilizar de forma escalonada los distintos recursos disponibles, si bien en el caso

residencial, cuando esta estructura est dotada de personal sanitario, como es nuestro caso, se podr

enfrentar