Revista Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial versin impresa ISSN 1130-0558Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac v.31 n.2 Madrid mar.-abr. 2009doi: 10.4321/S1130-05582009000200005CASO CLNICO

Fracaso de la osteosntesis mandibular. Consideraciones biomecnicas y tratamiento. A propsito de dos casos clnicos Mandibular osteosynthesis failure. Biomechanical and therapeutic considerations. Two clinical cases

I. Navarro1, J.L. Cebrin2, G. Demara1, M. Chamorro3, J.M. Lpez-Arcas1, J.M. Moz2, J.L. Del Castillo2, M. Burgueo4 1 Mdico Interno Residente 2 Mdico Adjunt 3 Jefe Clnico 4 Jefe de Servicio Servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Espaa Direccin para correspondencia

RESUMEN

Introduccin: El fracaso de la osteosntesis mandibular no es una situacin frecuente. El objetivo de este artculo es determinar su etiologa y esbozar su tratamiento. Material y mtodos: Se presentan dos casos clnicos en los que se produjo un fracaso de la osteosntesis y se indica su tratamiento. Discusin: Se analiza la etiologa del fracaso y cmo, con la teraputica adecuada, se consigue una regeneracin sea. Un conocimiento exacto de las caractersticas biomecnicas del sistema masticatorio, ayuda a abordar esta patologa. Conclusin: Una fijacin rgida con placas tipo "lock" junto a injerto esponjoso autlogo de cresta iliaca es la clave del xito teraputico. Palabras clave: Fracaso de la osteosntesis; Placas bloqueadas; Injerto de cresta ilaca.

ABSTRACT Introduction: Mandibular osteosynthesis failure is not common. The purpose of this article is to examine the etiology and treatment of mandibular osteosynthesis failure. Material and methods: Two clinical cases of mandibular osteosynthesis failure and its treatment are reported. Discussion: The etiology of osteosynthesis failure and bone regeneration with suitable treatment is analyzed Exact knowledge of the biomechanical characteristics of the masticatory system is useful in approaching this condition. Conclusion: Rigid fixation with locking plates and autologous grafts of iliac crest cancellous bone are the key to therapeutic success. Key words: Osteosynthesis failure; Locking plates; Iliac crest graft.

IntroduccinEl fracaso de la osteosntesis mandibular por una fijacin inadecuada es una ms de las mltiples causas (infeccin, enfermedades sistmicas como la diabetes, consumo crnico de corticoides...) de la ausencia de consolidacin de las fracturas mandibulares.1 En los ltimos 50 aos, el desarrollo de los mtodos de fijacin interna de las fracturas mandibulares, y, sobre todo, la idea de ciruga traumatolgica como ciruga reconstructiva de la funcin, han revolucionado el tratamiento de los enfermos con traumatismos faciales y mandibulares. As, el objetivo a la hora de tratar las fracturas mandibulares es: 2 1. Conseguir una reduccin anatmica de la fractura.

2. Llevar a cabo una osteosntesis estable para satisfacer las solicitaciones biomecnicas locales. 3. Conseguir una tcnica quirrgica poco traumtica. 4. Movilizacin activa, indolora y precoz de los msculos y articulaciones adyacentes a la fractura. Es necesario un conocimiento exacto de la anatoma mandibular y de las caractersticas biomecnicas del sistema msculo-esqueltico masticatorio, ntegro y deteriorado, para reducir y realizar la ostesntesis pertinente en una fractura mandibular. A lo largo de la historia de la osteosntesis, los diferentes autores han entendido de distinto modo estos aspectos, de manera que surgieron dos escuelas enfrentadas, los partidarios de una fijacin absolutamente rgida (AO/ASIF) y los que abogaban por una fijacin menos rgida,3 (escuela francesa). Actualmente, ambas posturas se han conciliado al adecuar las exigencias de la osteosntesis al estado que presenta el sistema traumatizado. As, si ste es aceptable se le ofrece la posibilidad de compartir con la osteosntesis la curacin de la fractura, mientras que si es poco competente se confa totalmente en las placas y tornillos para lograr la consolidacin de la sta. Surgen as los conceptos de carga compartida y carga soportada. Una situacin tipo carga soportada implica que el material de osteosntesis sostiene todo la carga funcional, y supone dejar el foco en completo reposo para su cicatrizacin. 4 Por el contrario, en una situacin tipo carga compartida, el material ayudar a la mandbula competente a mantener la carga funcional. Son situaciones en las que se persigue una fijacin funcionalmente estable, permitiendo un leve movimiento en el foco. Las situaciones de carga soportada son: fracturas conminutas, infectadas, cuando haya importante prdida de partes blandas, fracturas en pacientes con mandbula atrfica (edntulos) y en fracturas con defecto de continuidad. La fijacin funcionalmente estable se aplica a fracturas simples y a osteotomas.5 En el presente trabajo se exponen dos casos clnicos en los que el fracaso de la osteosntesis se debi a la falta de observacin de estos principios bsicos. Se analizan las causas del fracaso y se propone el tratamiento que asegur el xito terapetico.

Casos clnicosCaso 1 Mujer de 24 aos con sndrome de Down, que presenta una fractura bilateral de cuerpo mandibular por traumatismo facial de etiologa desconocida. Se intervino en otro centro mediante la colocacin de dos miniplacas en cada lado (Fig. 1).

Se abord el foco del lado derecho por va extraoral (reduccin y osteosntesis con placas de 2.5 de reconstruccin y 2.0 tipo "lock") y el foco izquierdo por va intraoral con placas "lock" de 2.0 (Figs. 2 y 3). La paciente sali del quirfano sin fijacin intermaxilar.

Cinco meses despus present un nuevo fracaso de la osteosntesis dcha (Fig. 4). Se practic una nueva cervicotoma realizando una nueva osteosntesis con una placa de reconstruccin tipo "unilock" 2.4. e injerto autlogo de cresta iliaca. La paciente sali del quirfano con un bloqueo intermaxilar elstico (Figs. 5 y 6).

Un ao despus de la segunda ciruga, la fractura est perfectamente consolidada. En la ortopantomografa de control se aprecia neoformacin sea (Fig. 7).

Caso 2 Mujer de 43 aos de edad, exfumadora, sin otros antecedentes de inters. Presenta una fractura bicondlea intracapsular y de ngulo mandibular derecho (Fig. 8).

Se realiz osteosntesis con dos miniplacas en el ngulo mandibular. Las fracturas de ambos cndilos se trataron mediante bloqueo intermaxilar. Tres meses ms tarde present una pseudoartrosis en el ngulo mandibular derecho (Fig. 9). Se practic un abordaje extraoral con retirada de placas, as como una nueva reduccin y osteosntesis con 2 placas tipo "lock" de 2.0 de distinto perfil asociado a injerto particulado esponjoso de cresta ilaca (Figs. 10 y 11).

Seis meses despus de la ciruga no tiene clnica sugestiva de fracaso de la osteosntesis (Fig. 12).

DiscusinEl viejo concepto de tratamiento de la fractura como aposicin de los fragmentos seos ha sido desterrado en la mayor parte de los campos de la traumatologa. En la introduccin se plantearon cuatro objetivos del tratamiento de las fracturas mandibulares. Los dos primeros, la necesidad de reduccin anatmica y la adecuacin de la osteosntesis a las caractersticas biomecnicas del sistema ya han sido esbozadas previamente. En cuanto a los dos ltimos objetivos, la tcnica poco traumtica y la rehabilitacin precoz, constituyen dos de los pilares bsicos para conseguir el xito de la osteosntesis y evitar las consecuencias nocivas de la inmovilizacin. En lo referente a la tcnica poco traumtica, el empleo de un abordaje adecuado y la utilizacin de osteosntesis que no comprima al hueso son las medidas ms importantes. En este sentido, el advenimiento de las placas de osteosntesis tipo "lock",6 o bloqueado, permite conseguir uniones rgidas sin comprimir el hueso en curacin. As, las fuerzas de carga se transmiten desde el hueso a los tornillos y del tornillo a la placa. Con la redistribucin de fuerzas entre el hueso y la placa, el tejido seo sufre menor compresin, su vascularizacin se ve menos comprometida y el xito de la osteosntesis es mayor. Estas placas fueron sistemticamente empleadas para el tratamiento del fracaso en los casos aqu expuestos. As, la primera paciente present un fracaso de la osteosntesis en dos ocasiones. Hubiera sido necesaria una fijacin ms rgida por presentar dos focos de fractura distintos y un bloqueo intermaxilar, por ser poco colaboradora debido a su patologa de base. La segunda paciente tena tres fracturas. Cuando se presentan distintos focos, el brazo de palanca de la mandbula cambia y es necesario, en al menos uno de los focos, una fijacin ms rgida (Fig. 13).7 La osteosntesis fracas por tratar una situacin de carga soportada como carga compartida, o lo que es lo mismo, por realizar una osteosntesis insuficiente para las caractersticas de esta fractura en particular.

Dentro del epgrafe de la tcnica quirrgica adecuada, podemos incluir la utilizacin juiciosa de los injertos autlogos de hueso esponjoso (cresta ilaca). Este tipo de injerto presenta clulas mesnquimales primitivas y progenitoras endoteliales que resisten muy bien la isquemia induciendo la neovascularizacin y osteoformacin primitiva en el foco de la fractura.8 Una fijacin rgida del injerto asegura una buena vascularizacin y una adecuada compresin para evitar la reabsorcin sea Finalmente, la rehabilitacin precoz, facilitada por la correcta osteosntesis, evita la llamada "enfermedad de la fractura", consistente en una disminucin del rango de movilidad mandibular tras un traumatismo.9 La inmovilizacin mediante bloqueos intermaxilares es perjudicial para todos los elementos del sistema estomatogntico: hueso, msculo y articulacin temporo- mandibular.10

ConclusionesPara evitar fracasos en la osteosnesis mandibular, es necesario conocer las caractersticas biomecnicas del sistema. La mayor parte de las veces se produce un fracaso de la osteosntesis por tratar situaciones en las que es necesario carga soportada con carga compartida o, lo que es lo mismo, por utilizar fijacin funcionalmente estable en vez de fijacin rgida. La utilizacin de placas tipo "lock" (fijador interno-externo) asegura un menor dao tisular al compartir la placa y el hueso las fuerzas de carga. En caso necesario, se deben utilizar injertos seos esponjosos obtenidos de cresta ilaca del propio paciente.

Bibliografa

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Direccin para correspondencia: Ignacio Navarro Cullar Servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial Hospital Universitario La Paz Paseo de la Castellana 264 28046 Madrid. Espaa E-mail: nnavcu@hotmail.com