consentimiento informado para la cirugÍa … · sociedad espaÑola de cirugÍa oral y maxilofacial...

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL Corazón de María , 25 2º E, 28002 MADRID

CIF: G-78765872

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA CIRUGÍA DEL LABIO LEPORINO Y DEL PALADAR FISURADO. Para satisfacción de los DERECHOS DEL PACIENTE, como instrumento favorecedor del correcto uso de los Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos, y en cumplimiento de la Ley General de Sanidad en relación con la Ley 41/2002.

Yo, D/Doña. ..................................................................................................................... como paciente (o D/Doña. ....................................................................................................................... como su representante), en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO que he sido debidamente INFORMADO/A, por el Dr. ................................ ............................, y en consecuencia, AUTORIZO a.................................................... para que me sea realizado el procedimiento diagnóstico/terapéutico denominado...... ..........................................................................................................................................

Me doy por enterado/a de los siguientes puntos relativos a dicho procedimiento:

Las fisuras del labio y del paladar son las malformaciones congénitas faciales mayores más frecuentes, y son debidas a alteraciones en el desarrollo del labio y paladar durante el embarazo.

El grado de deformidad es variable, pudiendo afectar al labio y/o paladar en diferentes grados. La fisura labio-palatina conlleva alteraciones funcionales y estéticas, con alteraciones de la pronunciación de las palabras y al tragar, deformidad labial, nasal, del paladar, de la musculatura de la faringe y de la posición de los dientes, así como posibles alteraciones en la salida de los dientes temporales y de los definitivos así como del crecimiento de los huesos de la cara.

El tratamiento de este tipo de deformidades supone generalmente varias intervenciones quirúrgicas, así como el trabajo coordinado con dentistas especialistas en ortodoncia de los dientes.

Dichas intervenciones quirúrgicas buscarán el cierre de las zonas fisuradas y la reposición anatómica más correcta posible, pudiendo para ello precisar la utilización de injertos óseos y/o de cartílago, así como transposición de tejidos locales o a distancia.

En la mayoría de los casos el acto operatorio precisa anestesia general, con los riesgos inherentes a la misma, que serán informados por su anestesista.

Entiendo que estos procedimientos intentan corregir las lesiones producidas por la deformidad congénita y que mi aspecto exterior difícilmente será perfecto, y que pueden producirse secuelas derivadas de la deformidad y/o de la intervención quirúrgica recibida, pudiendo necesitarse más tarde otros tratamientos.

Las complicaciones estadísticamente más frecuentes de los tratamientos del labio y paladar fisurados son varias, y dependerán de la gravedad de la deformidad, pudiendo incluir y no de forma exhaustiva: - Hematomas y edemas tras la cirugía. - Cicatrices inestéticas. - Deformidad nasal. - Pérdidas de piezas dentarias. - Pérdida de hueso y de segmentos labiales. - Comunicación entre la boca y la nariz. - Apertura de puntos de sutura. - Dificultad respiratoria. - Infecciones de la herida y pérdida de material del injerto óseo. - Deformidad en silbido del labio superior. - Disminución o pérdida temporal o permanente de la sensibilidad de la cara. - Malposición de los segmentos óseos maxilares.


CIF: G-78765872

Riesgos específicos en mi caso y otras complicaciones de mínima relevancia estadística….. …………………………………………………………………………………………………………….

Recibida la anterior información, considero que he comprendido la naturaleza y propósitos del

procedimiento.................................................... .............................................................. Además en entrevista personal con el Dr....................................................he sido informado/a, en términos que he comprendido, del alcance de dicho tratamiento. En la entrevista he tenido la oportunidad de proponer y resolver mis posibles dudas, y de obtener cuanta información complementaria he creído necesaria. Por ello, me considero en condiciones de sopesar debidamente tanto sus posibles riesgos como la utilidad y beneficios que de él puedo obtener.

Estoy satisfecho/a con la información que se me ha proporcionado y, por ello, DOY MI

CONSENTIMIENTO para que se me practique........................................................................................... ....................................................................................................................................................................

Este consentimiento puede ser revocado por mí sin necesidad de justificación alguna, en cualquier momento antes de realizar el procedimiento.

Observaciones................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................

Y, para que así conste, firmo el presente original después de leído , por duplicado, cuya copia se

me proporciona. En....................................a.........de............................de......... Firma del paciente Firma del médico (o su representante legal Nº de colegiado en caso de incapacidad) D.N.I. En caso de negativa por parte del paciente a firmar el consentimiento Firma del testigo D.N.I.


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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA CIRUGÍA DE LOS TRA UMATISMOS FACIALES. Para satisfacción de los DERECHOS DEL PACIENTE, como instrumento favorecedor del correcto uso de los Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos, y en cumplimiento de la Ley General de Sanidad en relación con la Ley 41/2002.


Me doy por enterado/a de los siguientes puntos relativos a dicho procedimiento: He sufrido un traumatismo con afectación de alguna parte del esqueleto cráneo-maxilofacial y/o

de los tejidos blandos de la cara y del cuello, así mismo he podido sufrir lesiones en otras partes del organismo que compliquen y/o dilaten el tratamiento.

El traumatismo ha podido afectar al tercio superior, medio o inferior de la cara, o lo que ocurre con más frecuencia a una combinación de los mismos, dependiendo las lesiones y futuras secuelas del territorio afectado.

Los traumatismos maxilofaciales producen alteraciones estéticas y/o funcionales tales como alteraciones de la movilidad de los ojos, cambios en la oclusión de los dientes, limitaciones para abrir la boca, y dificultad respiratoria nasal, así mismo pueden producir lesiones, en algunos casos irreversibles, de las arterias y venas cervicales y faciales, nervios motores y sensitivos y órganos sensoriales localizados en la cara y el cuello. Las heridas cutáneas cervicales y faciales también pueden producir alteraciones estéticas y/o funcionales.

Los procedimientos quirúrgicos para la corrección del traumatismo incluyen abordajes intra y/o extraorales, empleo de material de osteosíntesis para fijar la fractura y empleo de injertos propios, de banco de tejido, o artificiales.

En la mayoría de los casos el acto operatorio precisa anestesia general, con los riesgos inherentes a la misma, que serán informados por su anestesista. Algunos casos muy severos requieren traqueostomía.

Entiendo que estos procedimientos intentan corregir las lesiones producidas por el traumatismo y que mi aspecto exterior difícilmente será igual a antes del mismo, y que pueden producirse secuelas derivadas del traumatismo y/o de la intervención quirúrgica recibida, pudiendo necesitarse tratamientos posteriores. Algunos de los problemas que presento, solo van a resolverse de forma parcial en relación a la intensidad y afectación del traumatismo.

Las complicaciones estadísticamente más frecuentes de los tratamientos de los traumatismos maxilofaciales, son múltiples, debido a la amplitud y complejidad del área que abarcan, y dependerán de la zona afectada, pudiendo incluir y no de forma exhaustiva: - Hematomas y edemas postoperatorios. - Alteraciones de la sensibilidad de alguna zona de la cara, parcial o total. - Alteraciones de la agudeza visual, audición, habla, sentido del gusto y percepción de los olores, incluso pérdida total de alguno de ellos. - Alteraciones de los movimientos de los ojos, que origina visión doble. - Alteraciones de la función respiratoria nasal. - Deformidades de los huesos de la cara. - Alteraciones de la oclusión de los dientes. - Alteraciones de la articulación de la mandíbula con dolor y/o chasquidos, o cambios de la oclusión de los dientes. - Falta de unión ósea.


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- Infección y/o osteomielitis. - Rechazo al material de osteosíntesis y/o a los injertos colocados. - Gingivitis y/o problemas dentarios, incluso pérdida de los dientes. - Comunicación entre la boca y la nariz o los senos maxilares. - Cicatrices inestéticas. - Roturas de instrumentos.

Riesgos específicos en mi caso y otras complicaciones de mínima relevancia estadística….. ……………………………………………………………………………………………………………. Recibida la anterior información, considero que he comprendido la naturaleza y propósitos del



CONSENTIMIENTO para que se me practique......................................................................................................................................................................................................................................................

Este consentimiento puede ser revocado por mí, sin necesidad de justificación alguna, en cualquier momento antes de realizar el procedimiento.

Observaciones.......................................................................................................................................................................................................................................................................................




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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA CIRUGÍA DE LAS GLÁ NDULAS SALIVALES Para satisfacción de los DERECHOS DEL PACIENTE, como instrumento favorecedor del correcto uso de los Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos, y en cumplimiento de la Ley General de Sanidad en relación con la Ley 41/2002.

Yo, D/Doña. ..................................................................................................................... como paciente (o D/Doña. ....................................................................................................................... como su representante), en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO que he sido debidamente INFORMADO/A, por el Dr. ................................ ............................, y en consecuencia, AUTORIZO a .................................................... Para que me sea realizado el procedimiento diagnóstico/terapéutico denominado...... ..........................................................................................................................................

......................................................................................................................................... Me doy por enterado/a de los siguientes puntos relativos a dicho procedimiento:

La cirugía de las glándulas salivales, va dirigida a tratar tumores benignos y malignos, litiasis (piedras) de las glándulas, procesos infecciosos y traumatismos de las mismas.

Las glándulas salivales se dividen en mayores (parótida, submaxilar y sublingual), y menores distribuidas en toda la cavidad oral. La cirugía de la glándula parótida, está íntimamente condicionada por la complejidad anatómica de esta región de la cara y muy específicamente por su relación con el nervio facial que se encarga de dar movimiento a la cara. La glándula submaxilar se encuentra en el compartimiento cervical bajo la mandíbula, y está relacionada entre otras estructuras con la rama marginal o inferior del nervio facial, que mueve el labio y con el nervio lingual (que da sensibilidad a la lengua) e hipogloso (mueve la lengua). La glándula sublingual, está localizada en el suelo de la boca, y está relacionada, además de otros elementos, con el nervio lingual y el conducto excretor de la glándula submaxilar.

En la mayoría de los casos el acto operatorio precisa anestesia general, con el riesgo inherente asociado a la misma, que serán informados por su anestesista.

Dependiendo de la glándula afectada, se pueden presentar una serie de complicaciones y secuelas postoperatorias, algunas de ellas habituales y/o inevitables, y las estadísticamente más frecuentes incluyen, entre otras: - Efectos adversos de los anestésicos utilizados u otro medicamento. - Hematoma y edema postoperatorio. - Hemorragia postoperatoria. - Cicatrices externas, en ocasiones inestéticas. - Hundimiento de mayor o menor grado de la zona operatoria. - Falta de sensibilidad parcial o total, temporal o permanente de la zona operatoria. - Infecciones. - Falta de movilidad parcial o total, temporal o permanente de alguna o todas las ramas del nervio facial. - Parálisis parcial o total del nervio facial. - Falta de sensibilidad parcial o total, temporal o permanente del nervio lingual (falta de gusto). - Falta de movilidad parcial o total, temporal o permanente del nervio hipogloso (lengua). - Fístulas salivales. - Sudoración de la cara al comer.


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- Disminución o falta de saliva. - Rotura de instrumentos.




Estoy satisfecho/a con la información que se me ha proporcionado y, por ello, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me practique.....................................................................................................................................................

Este consentimiento puede ser revocado por mi, sin necesidad de justificación alguna, en cualquier momento antes de realizar el procedimiento.

Observaciones............................................................................................................................................ .....................................................................................................................................................




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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGÍA ONCOLÓGICA DE LA BOCA, CARA Y CUELLO. Para satisfacción de los DERECHOS DEL PACIENTE, como instrumento favorecedor del correcto uso de los Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos, y en cumplimiento de la Ley General de Sanidad en relación con la Ley 41/2002.

Yo, D/Doña. ..................................................................................................................... como paciente (o D/Doña. ....................................................................................................................... como su representante), en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO que he sido debidamente INFORMADO/A, por el Dr. ................................ ............................, y en consecuencia, AUTORIZO a.................................................... Para que me sea realizado el procedimiento diagnóstico/terapéutico denominado...... ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................


Las tumoraciones que afectan a la cara en sus diversas estructuras (boca, nariz, fosas nasales,

senos, órbitas), pueden ser benignas o malignas. Las benignas pueden producir invasión local y tener un crecimiento constante, pero no dan metástasis en los ganglios del cuello ni en el resto del organismo, al contrario de las malignas.

La cirugía es el tratamiento habitual de las lesiones benignas. Según el tamaño de las mismas, el tratamiento quirúrgico puede afectar a las estructuras cercanas, para eliminarlas como margen de seguridad o para reconstruir el defecto quirúrgico.

Para las tumoraciones malignas, existen tres tipos de tratamiento, con frecuencia utilizados en forma combinada, estos son: la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia.

La cirugía en estas lesiones malignas, consiste en extirpar la zona afectada con amplios márgenes de seguridad, incluyendo así una parte importante de tejido sano. Además, en ocasiones y de forma preventiva o curativa, es necesario hacer una limpieza de los ganglios del cuello. Consigue sola o asociada con otros tratamientos, un importante número de curaciones.

Para intentar reconstruir los tejidos eliminados: piel, mucosas, músculos, nervios, huesos, etc., se hace necesario utilizar complejas técnicas de reconstrucción, en ocasiones microquirúrgicas, y el empleo de injertos: bien del propio paciente, del banco de tejidos o artificiales, produciéndose a pesar de todo, alteraciones estéticas y/o funcionales, y pérdida parcial o total de órganos sensoriales.

Por lo tanto es una cirugía delicada y de larga duración, que se realiza en la mayoría de los casos con anestesia general, con el riesgo inherente asociado a la misma, que serán informados por su anestesista, pudiendo incluir el uso de traqueostomía, generalmente temporal, transfusiones de sangre y hemoderivados (pudiendo derivarse reacciones o infecciones específicas de ellos), permanencia postoperatoria en UCI durante un período variable de tiempo, y dispositivos especiales para alimentar al paciente hasta que pueda hacerlo por él mismo. En ocasiones, son necesarias cirugías posteriores, como reconstrucción diferida, para corregir secuelas, o para tratar recidivas del tumor.

El tratamiento de los tumores malignos de cabeza y cuello no está libre de complicaciones, tales como: infecciones, seromas, hemorragias graves, rechazo y/o pérdida del injerto, complicaciones respiratorias y/o cardiovasculares e incluso el fallecimiento del paciente, además de las secuelas propias de la extirpación del tumor que dependen de su localización exacta.


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procedimiento.................................................... .............................................................. Además en entrevista personal con el Dr.....................................................he sido informado/a, en términos que he comprendido, del alcance de dicho tratamiento. En la entrevista he tenido la oportunidad de proponer y resolver mis posibles dudas, y de obtener cuanta información complementaria he creído necesaria. Por ello, me considero en condiciones de sopesar debidamente tanto sus posibles riesgos como la utilidad y beneficios que de él puedo obtener.

Estoy satisfecho/a con la información que se me ha proporcionado y, por ello, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me practique...............................................................................................................................................

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Observaciones..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................




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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA CIRUGÍA ORAL. Para satisfacción de los DERECHOS DEL PACIENTE, como instrumento favorecedor del correcto uso de los Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos, y en cumplimiento de la Ley General de Sanidad en relación con la Ley 41/2002.

Yo, D/Doña. ..................................................................................................................... como paciente (o D/Doña. ....................................................................................................................... como su representante), en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO que he sido debidamente INFORMADO/A, por el Dr. ................................ ............................, y en consecuencia, AUTORIZO a................................................... Para que me sea realizado el procedimiento diagnóstico/terapéutico denominado...... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................


La cirugía oral se realiza para resolver determinados problemas de la cavidad oral, tales como:

extracción de piezas dentarias o restos incluidos de raíces, apertura mucosa o tracción de dientes retenidos, frenillos labiales, extirpación de quistes maxilares y de pequeños tumores de los mismos o del resto de la cavidad oral. La intervención puede realizarse con anestesia general o local con el riesgo inherente asociado a la misma, que serán informados por su anestesista, y los fármacos utilizados pueden producir determinadas alteraciones del nivel de conciencia por lo que no podré realizar determinadas actividades inmediatamente, tales como conducir un vehículo. Todos estos procedimientos suponen un indudable beneficio, sin embargo no están exentos de complicaciones, algunas de ellas inevitables, siendo las estadísticamente más frecuentes: - Alergia al anestésico u otro medicamento utilizado, antes, durante o después de la cirugía. - Hematoma e hinchazón de la región. - Hemorragia postoperatoria. - Apertura de los puntos de sutura. - Daño a los dientes vecinos. - Falta de sensibilidad parcial o total, temporal o permanente del nervio dentario inferior (sensibilidad del labio inferior). - Falta de sensibilidad parcial o total del nervio lingual, temporal o definitiva (de la lengua y del gusto). - Falta de sensibilidad parcial o total del nervio infraorbitario (de la mejilla), temporal o definitiva. - Infección de los tejidos o del hueso. - Sinusitis. - Comunicación entre la boca y la nariz o los senos maxilares. - Fracturas óseas. - Desplazamiento de dientes a estructuras vecinas. - Tragado o aspiración de dientes o de alguna de sus partes. - Rotura de instrumentos. Rotura de la aguja de anestesia. - Infección de los puntos de sutura.


CIF: G-78765872



procedimiento.................................................... .............................................................. Además en entrevista personal con el Dr....................................................he sido informado/a, en términos que he comprendido, del alcance de dicho tratamiento. En la entrevista he tenido la oportunidad de proponer y resolver mis posibles dudas, y de obtener cuanta información complementaria he creído necesaria. Por ello, me considero en condiciones de sopesar debidamente tanto sus posibles riesgos como la utilidad y beneficios que de él puedo obtener. Estoy satisfecho/a con la información que se me ha proporcionado y, por ello, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me practique..........................................................................


Observaciones................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................




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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE LA CIRUGÍA PERIAPICAL Y APICECTOMÍA Para satisfacción de los DERECHOS DEL PACIENTE, como instrumento favorecedor del correcto uso de los Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos, y en cumplimiento de la Ley General de Sanidad en relación con la Ley 41/2002. Yo, D/Doña. ..................................................................................................................... como paciente (o D/Doña. ....................................................................................................................... como su representante), en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO que he sido debidamente INFORMADO/A, por el Dr. ................................ ............................, y en consecuencia, AUTORIZO a .................................................... Para que me sea realizado el procedimiento diagnóstico/terapéutico denominado...... .......................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ o cualquier otro procedimiento que estime necesario para completar el tratamiento previsto. Me doy por enterado/a de los siguientes puntos relativos a dicho procedimiento:

La cirugía oral se hace necesaria para el tratamiento de muy diversas problemas y patologías de

la cavidad oral. Entre dichas patologías se encuentran las lesiones periapicales y de los ápices (raíces) radiculares de los diversos dientes, para cuyo correcto tratamiento se hace necesaria la cirugía periapical. Como consecuencia de una caries, patología dental o un traumatismo dental se puede producir una necrosis de la pulpa, seguida de una infección crónica en la región apical ó periapical de su raíz, que con el tiempo desarrolla un granuloma periapical y en ocasiones quistes dentarios. El paso inicial para tratamiento de estas lesiones suele ser la endodoncia (matar el nervio) del diente afectado y, en caso de fracaso de la misma, no resolución completa de la lesión o gran tamaño de la misma, se realiza la apicectomÍa de todas las raíces afectadas. La apicectomÍa es la extirpación del extremo final de una raíz dental, con limpieza de la cavidad residual y obturación y sellado de los conductos radiculares cuando ésta fuese incompleta. He sido informado y entiendo que la realización de esta intervención NO GARANTIZA la permanencia de la pieza dental en cuestión en mi boca, siendo en ocasiones necesaria la extracción de la misma. En casos indicados es necesaria la reconstrucción del lecho quirúrgico mediante injertos de hueso, fracción plasmática rica en factores de crecimiento del propio paciente u otros materiales sintéticos, con el fin de asegurar el éxito y viabilidad de los dientes tratados. La intervención puede realizarse con anestesia general o local con el riesgo inherente asociado a la misma, que serán informados por su anestesista, y los fármacos utilizados pueden producir determinadas alteraciones del nivel de conciencia por lo que no podré realizar determinadas actividades inmediatamente, tales como conducir un vehículo. Todos estos procedimientos tienen el fin de conseguir un indudable beneficio, sin embargo no están exentos de complicaciones, algunas de ellas inevitables en casos excepcionales, siendo las estadísticamente más frecuentes: - Alergia al anestésico, o medicaciones utilizados antes, durante o después de la cirugía. - Hematoma, hemorragia e inflamación postoperatoria de la zona intervenida - Infección postoperatoria del lecho quirúrgico y/o materiales utilizados. - Apertura de los puntos de sutura.


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- Daño a los dientes vecinos. - Falta de sensibilidad parcial o total, temporal o permanente del nervio dentario inferior (sensibilidad del labio inferior). - Falta de sensibilidad parcial o total del nervio lingual, temporal o definitiva (de la lengua y del gusto). - Falta de sensibilidad parcial o total del nervio infraorbitario (de la mejilla), temporal o definitiva. - Infección de los tejidos o del hueso. - Sinusitis. - Comunicación entre la boca y la nariz o los senos maxilares. - Fracturas óseas. - Rotura de instrumental



procedimiento.................................................... .............................................................. Además en entrevista personal con el Dr....................................................he sido informado/a, en términos que he comprendido, del alcance de dicho tratamiento. En la entrevista he tenido la oportunidad de proponer y resolver mis posibles dudas, y de obtener cuanta información complementaria he creído necesaria. Por ello, me considero en condiciones de sopesar debidamente tanto sus posibles riesgos como la utilidad y beneficios que de él puedo obtener. Estoy satisfecho/a con la información que se me ha proporcionado y, por ello, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me practique.......................................................................... .................................................................................................................... ................................

Este consentimiento puede ser revocado discrecionalmente por mi, sin necesidad de justificación alguna, en cualquier momento antes de realizar el procedimiento.

Observaciones................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Y, para que así conste, firmo el presente original después de leído , por duplicado, cuya copia se me proporciona. En....................................a.........de............................de......... Firma del paciente Firma del médico (o su representante legal Nº de colegiado en caso de incapacidad) D.N.I. En caso de negativa por parte del paciente a firmar el consentimiento Firma del testigo. D.N.I.


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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA EXODONCIA QUIRÚRGI CA DE TERCEROS MOLARES INCLUIDOS Para satisfacción de los DERECHOS DEL PACIENTE, como instrumento favorecedor del correcto uso de los Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos, y en cumplimiento de la Ley General de Sanidad en relación con la Ley 41/2002. Yo, D/Doña. ..................................................................................................................... como paciente (o D/Doña. ....................................................................................................................... como su representante), en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO que he sido debidamente INFORMADO/A, por el Dr............................................................, y en consecuencia, AUTORIZO a.................................................... Para que me sea realizado el procedimiento diagnóstico/terapéutico denominado......................................................................................................................................................o cualquier otro procedimiento que estime necesario para completar el tratamiento previsto. Me doy por enterado/a de los siguientes puntos relativos a dicho procedimiento:

La cirugía oral se hace necesaria para el tratamiento de muy diversas problemas y patologías de la cavidad oral. Entre dichas patologías se encuentran los terceros molares o muelas del juicio incluidas superiores e inferiores así como quistes u otras entidades relacionadas. La causa más frecuente de inclusión de estos dientes es la falta de espacio en la arcada y en casos más excepcionales la presencia de patologías asociadas. La intervención puede realizarse con anestesia general o local con el riesgo inherente asociado a la misma, que serán informados por su anestesista, y los fármacos utilizados pueden producir determinadas alteraciones del nivel de conciencia por lo que no podré realizar determinadas actividades inmediatamente, tales como conducir un vehículo.

Todos estos procedimientos tienen el fin de conseguir un indudable beneficio, sin embargo no están exentos de complicaciones, algunas de ellas inevitables en casos excepcionales, siendo las estadísticamente más frecuentes: - Alergia al anestésico u otro medicamento utilizado, antes, durante o después de la cirugía. - Hematoma e hinchazón de la región. - Hemorragia postoperatoria. - Apertura de los puntos de sutura. - Daño a los dientes vecinos. - Falta de sensibilidad parcial o total, temporal o permanente del nervio dentario inferior (sensibilidad del labio inferior). - Falta de sensibilidad parcial o total del nervio lingual, temporal o definitiva (de la lengua y del gusto). - Falta de sensibilidad parcial o total del nervio infraorbitario (de la mejilla), temporal o definitiva. - Infección de los tejidos o del hueso. - Sinusitis. - Comunicación entre la boca y la nariz o los senos maxilares. - Fracturas óseas. - Desplazamiento de dientes a estructuras vecinas. - Tragado o aspiración de dientes o de alguna de sus partes. - Rotura de instrumentos. Rotura de la aguja de anestesia. - Infección de los puntos de sutura.


CIF: G-78765872



procedimiento.................................................... .............................................................. Además en entrevista personal con el Dr....................................................he sido informado/a, en términos que he comprendido, del alcance de dicho tratamiento. En la entrevista he tenido la oportunidad de proponer y resolver mis posibles dudas, y de obtener cuanta información complementaria he creído necesaria. Por ello, me considero en condiciones de sopesar debidamente tanto sus posibles riesgos como la utilidad y beneficios que de él puedo obtener. Estoy satisfecho/a con la información que se me ha proporcionado y, por ello, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me practique.......................................................................... .................................................................................................................... ................................


Observaciones................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Y, para que así conste, firmo el presente original después de leído , por duplicado, cuya copia se me proporciona. En....................................a.........de............................de......... Firma del paciente Firma del médico (o su representante legal Nº de colegiado en caso de incapacidad) D.N.I. En caso de negativa por parte del paciente a firmar el consentimiento Firma del testigo. D.N.I.


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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA COLOCACIÓN DE IMPL ANTES DENTALES OSTEOINTEGRADOS Y CIRUGÍA PREPROTÉSICA. Para satisfacción de los DERECHOS DEL PACIENTE, como instrumento favorecedor del correcto uso de los Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos, y en cumplimiento de la Ley General de Sanidad en relación con la Ley 41/2002.

Yo, D/Doña. ..................................................................................................................... como paciente (o D/Doña. ....................................................................................................................... como su representante), en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO que he sido debidamente INFORMADO/A, por el Dr. ................................ ............................, y en consecuencia, AUTORIZO a .................................................... Para que me sea realizado el procedimiento diagnóstico/terapéutico denominado...... .......................................................................................................................................... o cualquier otro procedimiento que estime necesario para completar el tratamiento previsto (colocación de membranas, material de injerto, etc.).

Me doy por enterado/a de los siguientes puntos relativos a dicho procedimiento: El propósito de la intervención es procurar restaurar la pérdida de uno o varios dientes mediante

la colocación de una prótesis fija o removible conectada a los implantes dentales. He sido informado de planes alternativos de tratamiento mediante la utilización de prótesis convencionales. Los implantes dentales son unas estructuras de metal con forma de tornillo que se introducen en una primera intervención dentro del hueso realizando un agujero en el mismo; tras un período de espera variable se realiza una segunda pequeña intervención consistente en la conexión del implante a la prótesis. La intervención puede realizarse con anestesia local o general (con los riesgos inherentes a ellas que serán informados por su anestesista), y que los fármacos utilizados pueden producir determinadas alteraciones del nivel de conciencia por lo que no podré realizar determinadas actividades, tales como conducir un vehículo.

He sido informado de que existen ciertos riesgos potenciales en toda intervención quirúrgica realizada en la boca, que se encontrarán agravados en caso de que sea fumador o que tenga una inadecuada higiene de la boca, y que en este caso, siendo los estadísticamente más frecuentes: - Alergia al anestésico u otro medicamento utilizado, antes, durante o después de la cirugía. - Molestias, hematomas e inflamación postoperatoria, durante los primeros días. - Sangrado. - Infección postoperatoria, que requiera tratamiento posterior. - Lesión de raíces de dientes adyacentes. - Lesión nerviosa que provoque falta de sensibilidad parcial o completa del labio inferior y superior, mentón, dientes, encía o de la lengua, que suele ser transitoria y excepcionalmente permanente. - Comunicación entre la boca y la nariz o los senos maxilares. - Aspiración o tragado de algún instrumento quirúrgico de pequeño tamaño o del propio implante. - Desplazamiento del implante a las estructuras vecinas. - Rotura de instrumentos o de la aguja de anestesia.

Los implantes osteointegrados han sido ampliamente utilizados en todo el mundo, desde hace más de 20 años, y son un procedimiento considerado seguro por la comunidad científica internacional. No obstante he sido informado de las complicaciones potenciales de este procedimiento quirúrgico, que incluyen además de las anteriores, y no de forma exhaustiva:


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- Apertura de los puntos de sutura y exposición del implante. - Falta de integración del implante con el hueso que le rodea, con la consiguiente pérdida precoz o tardía del/los implantes, y la posible modificación de la prótesis planificada. - Imposibilidad de colocar un implante en la localización prevista, por las características del hueso remanente, no necesitándose en muchos casos su retirada. - En casos excepcionales, con atrofia importante ósea, puede producirse una fractura mandibular, que requiera más tarde tratamiento. - Fractura del implante o de algún componente de la prótesis. - Complicaciones inherentes a la prótesis dental: no cumplimiento de las expectativas estéticas, dificultad para el habla, acúmulo de comida, etc.

Si surgiese cualquier situación inesperada durante la intervención, autorizo a mi cirujano a realizar cualquier procedimiento o maniobra distinta de las indicadas en éste documento, que a su juicio estimase oportuna para mi tratamiento.

No se me ha dado ninguna garantía de que el tratamiento tendrá éxito. Me ha sido explicado que para la realización de este tratamiento es imprescindible mi colaboración con una higiene oral muy escrupulosa y con visitas periódicas para control clínico y radiográfico. Acepto cooperar con las recomendaciones de mi médico mientras esté a cargo de mi tratamiento, comprendiendo que cualquier falta de seguimiento de las mismas podrá provocar resultados inferiores a los esperados.




Observaciones................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Y, para que así conste, firmo el presente original después de leído , por duplicado, cuya copia se me proporciona. En....................................a.........de............................de......... Firma del paciente Firma del médico (o su representante legal Nº de colegiado en caso de incapacidad) D.N.I. En caso de negativa por parte del paciente a firmar el consentimiento Firma del testigo. D.N.I.


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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE LA CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA (ARTROCENTESIS, ARTROSCOPIA) DE LA ARTICUL ACIÓN TEMPOROMANDIBULAR. Para satisfacción de los DERECHOS DEL PACIENTE, como instrumento favorecedor del correcto uso de los Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos, y en cumplimiento de la Ley General de Sanidad en relación con la Ley 41/2002.

Yo, D/Doña. ..................................................................................................................... como paciente (o D/Doña. ....................................................................................................................... como su representante), en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO que he sido debidamente INFORMADO/A, por el Dr. ................................ ............................, y en consecuencia, AUTORIZO a .................................................... Para que me sea realizado el procedimiento diagnóstico/terapéutico denominado...... ..........................................................................................................................................


La artrocentesis de la articulación temporomandibular (ATM) consiste en la introducción dentro de

la articulación de una cánula o de agujas a través de las cuales se infiltra con suero realizando un lavado del contenido de la misma. Se puede realizar bajo anestesia local o general.

La artroscopia de la articulación temporomandibular (ATM), puede ser un método diagnóstico y terapéutico. Con el se visualiza gran parte de las estructuras intra-articulares, y se pueden realizar una serie de técnicas (fijación del disco, retirada de adherencias, infiltración de sustancias terapéuticas), que en un alto número de casos mejoran la sintomatología que se presenta.

En la mayoría de los casos el procedimiento precisa anestesia general, con el riesgo inherente a la misma, que serán informados por su anestesista.

En algunas ocasiones es necesario realizar una intervención complementaria, que consiste en "abrir la articulación", para reconstruir la misma. Suele ser necesaria la realización tras la cirugía de ejercicios mandibulares en su domicilio.

A pesar de los posibles beneficios de la artroscopia, con mejoría del dolor, aumento de la apertura bucal, desaparición de los chasquidos, etc., no está exenta de complicaciones, entre las que podemos incluir y no en forma exhaustiva las estadísticamente más frecuentes: - Dolor postoperatorio. - Hemorragia intra o postoperatoria, que pueda hacer necesaria una "cirugía abierta", para contenerla. - Infección local postoperatoria. - Problemas de oído, que incluyen inflamación y/o infección del oído interno, medio o de la membrana del tímpano, resultante en una pérdida parcial o total, transitoria o permanente de la audición o problemas de equilibrio y vértigos. - Zumbidos y chasquidos de oído. - Cicatrices externas. - Hematoma, inflamación o infección de la glándula parótida, o estructuras adyacentes. - Falta de movilidad temporal o permanente del nervio facial, sobre todo de la musculatura de la frente. - Alteraciones de la sensibilidad de áreas faciales u orales. - Empeoramiento de la sintomatología, que requieren repetición de la artroscopia o "cirugía abierta". - Adherencias, cambios degenerativos o anquilosis de la articulación.


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- Rotura de instrumentos, que requieren repetición de la artroscopia o "cirugía abierta". - Maloclusión dental postoperatoria.




Estoy satisfecho/a con la información que se me ha proporcionado y, por ello, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me practique.......................................................................... ....................................................................................................................................................


Observaciones................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................

Y, para que así conste, firmo el presente original después de leído , por duplicado, cuya copia se me proporciona. En....................................a.........de............................de......... Firma del paciente Firma del médico (o su representante legal Nº de colegiado en caso de incapacidad) D.N.I. En caso de negativa por parte del paciente a firmar el consentimiento Firma del testigo. D.N.I.


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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA CIRUGÍA ABIERTA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR. Para satisfacción de los DERECHOS DEL PACIENTE, como instrumento favorecedor del correcto uso de los Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos, y en cumplimiento de la Ley General de Sanidad en relación con la Ley 41/2002.

Yo, D/Doña. ..................................................................................................................... como paciente (o D/Doña. ....................................................................................................................... como su representante), en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO que he sido debidamente INFORMADO/A, por el Dr. ................................ ............................, y en consecuencia, AUTORIZO a .................................................... Para que me sea realizado el procedimiento diagnóstico/terapéutico denominado...... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Me doy por enterado/a de los siguientes puntos relativos a dicho procedimiento: La función de una o de las dos Articulaciones Temporomandibulares, está limitada o

comprometida, y/o el dolor puede ser secundario a un número de procesos posibles que incluyen: traumatismo, maloclusión de los dientes, desplazamiento del disco articular, artrosis, artritis, defecto congénito o tumor.

La cirugía que va a realizarse es un procedimiento exploratorio y el tratamiento definitivo estará basado en los hallazgos encontrados en la misma.

El tratamiento quirúrgico puede ser la reparación o extirpación del disco, colocación de un injerto o implante (prótesis), o artroplastia (regularización de las superficies óseas).

En la mayoría de los casos el procedimiento precisa anestesia general, con el riesgo inherente a la misma, que serán informados por su anestesista.

A pesar de los posibles beneficios de la cirugía, con mejoría del dolor, aumento de la apertura bucal, desaparición de los chasquidos, etc., no está exenta de complicaciones, entre las que podemos incluir y no en forma exhaustiva las estadísticamente más frecuentes: - Dolor postoperatorio. - Hemorragia intra o postoperatoria. - Infección local postoperatoria. - Problemas de oído, que incluyen inflamación y/o infección del oído interno, medio o de la membrana del tímpano, resultante en una pérdida parcial o total, transitoria o permanente de la audición o problemas de equilibrio. - Zumbidos de oído. - Hematoma, inflamación o infección de la glándula parótida, o estructuras adyacentes. - Falta de movilidad temporal o permanente del nervio facial, sobre todo de la musculatura de la frente. - Alteraciones de la sensibilidad de áreas faciales u orales. - Cicatriz inestética. - Empeoramiento de la sintomatología, o de la función articular. - Adherencias, cambios degenerativos o anquilosis de la articulación. - Maloclusión dental postoperatoria. - Rotura de instrumentos.


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Pueden ser necesarios una serie de tratamientos postoperatorios, tales como: fisioterapia,

colocación de una férula entre los dientes, reconstrucciones dentarias, ortodoncia, cirugía ortognática, cirugía adicional reconstructiva de la articulación, incluyendo extirpación del implante y /o remplazamiento, y reconstrucción total de la articulación.

Yo entiendo, que no hay garantía dada para la corrección de mis síntomas subjetivos y/o

hallazgos físicos objetivos. Riesgos específicos en mi caso y otras complicaciones de mínima relevancia estadística….. ……………………………………………………………………………………………………………. Recibida la anterior información, considero que he comprendido la naturaleza y propósitos del


Estoy satisfecho/a con la información que se me ha proporcionado y, por ello, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me practique.......................................................................... ....................................................................................................................................................


Observaciones................................................................................................................... ......................................................................................................................................................


me proporciona. En....................................a.........de............................de......... Firma del paciente Firma del médico (o su representante legal Nº de colegiado en caso de incapacidad) D.N.I. En caso de negativa por parte del paciente a firmar el consentimiento Firma del testigo. D.N.I.


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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA CIRUGÍA ORTOGNÁTIC A O DE LAS DEFORMIDADES DENTOFACIALES. Para satisfacción de los DERECHOS DEL PACIENTE, como instrumento favorecedor del correcto uso de los Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos, y en cumplimiento de la Ley General de Sanidad en relación con la Ley 41/2002.

Yo, D/Doña. ..................................................................................................................... como paciente (o D/Doña. ....................................................................................................................... como su representante), en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO que he sido debidamente INFORMADO/A, por el Dr. ................................ ............................, y en consecuencia, AUTORIZO a.................................................... Para que me sea realizado el procedimiento diagnóstico/terapéutico denominado...... ..........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................... Me doy por enterado/a de los siguientes puntos relativos a dicho procedimiento:

La cirugía ortognática se realiza para corregir la posición de mis huesos maxilares y no los dientes

individualmente, con la consiguiente mejora del aspecto estético y/o funcional a la hora de masticar y hablar. Se realiza mediante osteotomías (cortes) en los huesos de la cara y su posterior recolocación en la posición adecuada, frecuentemente fijación con osteosíntesis, que es el empleo de materiales metálicos o no que permanecen indefinidamente en su lugar y que habitualmente no hay que quitar, o de materiales que se reabsorben con el tiempo. Yo entiendo que el tratamiento ortodóncico suele ser requerido antes y después de la cirugía. Adicionalmente, restauraciones dentales, periodoncia (tratamiento de las encías), y tratamiento endodóncico puede ser necesario postoperatoriamente.

En la mayoría de los casos, esta cirugía se realiza con anestesia general (con los riesgos inherentes a ella), que serán informados por su anestesista y puede ser necesario el uso de transfusiones (pudiendo derivarse reacciones e infecciones específicas).

Las complicaciones estadísticamente más frecuentes de esta cirugía puede incluir y no en forma exhaustiva: - Hematoma e inflamación postoperatoria. - Hemorragia intra o postoperatoria. - Infección postoperatoria, e incluso osteomielitis. - Dolor postoperatorio. - Falta de sensibilidad de los labios, mentón, mejilla, nariz, encía, lengua, dientes o paladar. Parcial o total, temporal o permanente. - Falta de movilidad del nervio facial, transitoria o permanente. - Los dientes próximos a la cirugía pueden resultar dañados y requerir tratamiento, e incluso la extracción. - Mala unión de los fragmentos óseos. - Recidiva (recaída) total o parcial de la deformidad. - Sinusitis, - Comunicación entre la boca y la nariz o los senos maxilares. - Deformidad del tabique nasal o de la nariz.


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- No cumplimiento de las expectativas estéticas y/o cambios emocionales reactivos a los cambios faciales. - En caso de incisiones extraorales se pueden producir cicatrices inestéticas. - Rotura de instrumentos.



Estoy satisfecho/a con la información que se me ha proporcionado y, por ello, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me practique..........................................................................


Observaciones................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................

Y, para que así conste, firmo el presente original después de leído , por duplicado, cuya copia se me proporciona. En....................................a.........de............................de......... Firma del paciente Firma del médico (o su representante legal Nº de colegiado en caso de incapacidad) D.N.I. En caso de negativa por parte del paciente a firmar el consentimiento Firma del testigo. D.N.I.


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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA CIRUGÍA DEL ESTIRA MIENTO FACIAL O RITIDECTOMÍA Para satisfacción de los DERECHOS DEL PACIENTE, como instrumento favorecedor del correcto uso de los Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos, y en cumplimiento de la Ley General de Sanidad en relación con la Ley 41/2002.


Me doy por enterado/a de los siguientes extremos relativos a dicho procedimiento:

Las complicaciones estadísticamente más frecuentes posibles en la realización de dicho procedimiento son las siguientes : Infección, hematomas, derrame conjuntival y pigmentación, inflamación, deformidades locales, daños nerviosos sensoriales y parestesias, dolor. Estas son complicaciones menores y en general poco frecuentes.

Como complicaciones mayores pueden darse grandes hematomas, y daños nerviosos motores

(nervio Facial o cualquiera de sus ramas), necrosis cutánea. La complicación mas frecuente es el

hematoma. El tratamiento de éste será la evacuación y drenaje.

En la mayoría de los casos, esta cirugía se realiza con anestesia general (con los riesgos

inherentes a ella), que serán informados por su anestesista


procedimiento Estiramiento Facial.




CONSENTIMIENTO para que se me practique............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................


Observaciones...................................................................................................................


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...................................................................................................................................................... Y, para que así conste, firmo el presente original después de leído , por duplicado, cuya copia se me proporciona. En....................................a.........de............................de.........

Firma del paciente Firma del médico

(o su representante legal Nº de colegiado.

en caso de incapacidad)

D.N.I. En caso de negativa por parte del paciente a firmar el consentimiento Firma del testigo D.N.I.


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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA RINOPLASTIA Para satisfacción de los DERECHOS DEL PACIENTE, como instrumento favorecedor del correcto uso de los Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos, y en cumplimiento de la Ley General de Sanidad en relación con la Ley 41/2002.

Yo, D/Doña. ..................................................................................................................... como paciente (o D/Doña. ....................................................................................................................... como su representante), en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO que he sido debidamente INFORMADO/A, por el Dr.......................................................... y en consecuencia, AUTORIZO a .................................................... para que me sea realizado el procedimiento diagnóstico/terapéutico denominado...... ..........................................................................................................................................


La cirugía de la nariz se realiza con fines funcionales, o estéticos. Los síntomas funcionales van dirigidos a mejorar la respiración y los estéticos conllevan una mejora en la armonía facial. Las técnicas pueden ser divididas en rinoplastia abierta (con cicatrices externas) y cerrada (sin cicatrices visibles).

Teniendo en cuenta que la percepción de la belleza es algo muy personal, no se puede adquirir un compromiso de logro en este sentido.

En la mayoría de los casos, esta cirugía se realiza con anestesia general (con los riesgos inherentes a ella que serán informados por su anestesista).

Dicho lo anterior el paciente debe conocer que este procedimiento supone un indudable beneficio, sin embargo no está exento de complicaciones, siendo las estadísticamente más frecuentes:

-Hemorragia nasal, que es infrecuente que sea severa y en aquellos casos que ocurre suele resolverse con taponamiento nasal, que puede mantenerse varios días. - Dificultad respiratoria. -Infección, infrecuente evitando acumulo de restos de tejidos. -Inflamación y derrame de ambos ojos y párpados. -Quistes mucosos. -Irregularidad en la forma tanto del dorso como de la punta nasal. -Dorso nasal torcido. -Deformidad en silla de montar. -Falta de sensibilidad en el área nasal. -Pigmentaciones de la piel de la nariz. -Inflamación nasal que puede durar hasta 1 año tras la cirugía. -Perforaciones del tabique nasal, que pueden requerir cirugía reparadora. -En el postoperatorio habrá hematoma facial que se eliminará en 7 a 10 días, en algunos casos puede persistir mayor tiempo.





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CONSENTIMIENTO para que se me practique..........................................................................


Observaciones......................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Y, para que así conste, firmo el presente original después de leído , por duplicado, cuya copia se me proporciona. En....................................a.........de............................de.........

Firma del paciente Firma del médico

(o su representante legal Nº de colegiado.

en caso de incapacidad)

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA CIRUGÍA CON LASER. Para satisfacción de los DERECHOS DEL PACIENTE, como instrumento favorecedor del correcto uso de los Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos, y en cumplimiento de la Ley General de Sanidad en relación con la Ley 41/2002.

Yo, D/Doña. ..................................................................................................................... como paciente (o D/Doña. ....................................................................................................................... como su representante), en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO que he sido debidamente INFORMADO/A, por el Dr. ................................ ............................, y en consecuencia, AUTORIZO a................................................... Para que me sea realizado el procedimiento diagnóstico/terapéutico denominado...... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................

Me doy por enterado/a de los siguientes puntos relativos a dicho procedimiento: El láser consiste en unas ondas de luz emitidas desde un aparato que en contacto con las células

las destruyen, actuando como un bisturí de alta precisión. Este procedimiento evita en gran parte el sangrado y los puntos tras la cirugía. La cirugía con láser se realiza para resolver determinados problemas de la cavidad oral, tales como: extirpación de pequeños tumores o lesiones de la mucosa de la boca, angiomas, frenillos, fibromas, papilomas, así como de lesiones blanquecinas de la boca (leucoplasias). También puede emplearse para resecar manchas o lesiones en la piel y en los labios. La intervención puede realizarse con anestesia general o local (con los riesgos inherentes a ellas que serán informados por su anestesista), y los fármacos utilizados pueden producir determinadas alteraciones del nivel de conciencia por lo que no podré realizar determinadas actividades inmediatamente, tales como conducir un vehículo.

Todos estos procedimientos suponen un indudable beneficio, sin embargo no están exentos de

complicaciones, algunas de ellas inevitables, siendo las estadísticamente más frecuentes: - Alergia al anestésico u otro medicamento utilizado, antes, durante o después de la cirugía. - Hematoma e hinchazón de la región. - Hemorragia postoperatoria. - Apertura de los puntos de sutura en caso de darse. - Daño a los dientes vecinos, en forma de quemaduras o roturas. - Falta de sensibilidad parcial o total, temporal o permanente del nervio dentario inferior (sensibilidad del labio inferior). - Falta de sensibilidad parcial o total del nervio lingual, temporal o definitiva (de la lengua y del gusto). - Falta de sensibilidad parcial o total del nervio infraorbitario (de la mejilla), temporal o definitiva. - Infección de los tejidos o del hueso. - Quemadura de partes de la piel o mucosa cercanas al lugar de la operación. - Inflamación de los paños o gasas empleados. - Daño por el haz de luz a diversas estructuras oculares. - Rotura de instrumentos. Rotura de la aguja de anestesia. - Infección de los puntos de sutura.


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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DOCUMENTACIÓN GRÁFICA Y PUBLICACIONES. Para satisfacción de los DERECHOS DEL PACIENTE, como instrumento favorecedor del correcto uso de los Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos, y en cumplimiento de la Ley General de Sanidad en relación con la Ley 41/2002.

Yo, D/Doña. ..................................................................................................................... como paciente (o D/Doña. ....................................................................................................................... como su representante), en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO que he sido debidamente INFORMADO/A, por el Dr. ................................ ............................, y en consecuencia, AUTORIZO a................................................... Para que me sea realizado el procedimiento denominado...... ..........................................................................................................................................

Me doy por enterado/a de los siguientes puntos relativos a dicho procedimiento: La inclusión de imágenes dentro de la documentación clínica del paciente, es hoy un

procedimiento habitual. Suelen realizarse fotografías antes y después de la cirugía, así como durante la misma, con el fin de tener recogido el caso clínico completo y poder valorar los resultados obtenidos. Además, y en algunos casos, debido al interés científico que puede tener cierta patología, suelen publicarse en determinados medios imágenes o datos de algunos pacientes, individualmente o en el contexto de un estudio de un grupo, guardando siempre el adecuado anonimato (empleo de iniciales para el nombre, difuminación de los ojos en las imágenes faciales u otros procedimientos que impidan la identificación). Estas publicaciones siempre tendrán un objetivo exclusivamente científico y destinada a círculos profesionales sanitarios. Nunca se utilizarán con fines de publicidad comercial.

Recibida la anterior información, considero que he comprendido la naturaleza y propósitos del procedimiento...................................................................................... ... ...Además, en entrevista personal con el Dr.......................................................he sido informado/a, en términos asequibles, del alcance de dicha propuesta. En la entrevista he tenido oportunidad de proponer y resolver mis posibles dudas, y de obtener cuanta información complementaria he creído necesaria. Por ello, me considero en condiciones de ponderar debidamente tanto sus posibles riesgos como la utilidad y beneficios que de él puedo obtener. Estoy satisfecho/a con la información que se me ha proporcionado y, por ello, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me practique..........................................................................


Observaciones................................................................................................................... ......................................................................................................................................................

Y, para que así conste, firmo el presente original después de leído , por duplicado, cuya copia se me proporciona. En....................................a.........de............................de......... Firma del paciente Firma del médico (o su representante legal Nº de colegiado en caso de incapacidad) D.N.I. En caso de negativa por parte del paciente a firmar el consentimiento


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Firma del testigo, D.N.I.


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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA CIRUGÍA DE LA DIST RACCIÓN ÓSEA Para satisfacción de los DERECHOS DEL PACIENTE, como instrumento favorecedor del correcto uso de los Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos, y en cumplimiento de la Ley General de Sanidad en relación con la Ley 41/2002.


Me doy por enterado/a de los siguientes puntos relativos a dicho procedimiento: La distracción ósea es un procedimiento ampliamente empleado en Traumatología y Cirugía

Ortopédica, cuyo fin es la formación de nuevo hueso a partir del hueso existente. Consiste en la colocación de un aparato (distractor) sobre el hueso de la mandíbula, del maxilar superior o de la encía durante una intervención quirúrgica que puede ser realizada con anestesia local o con anestesia general. En dicha intervención el hueso es cortado y el distractor colocado y unido al hueso mediante tornillos o pines. Tras un período de espera variable desde 1 día a 10 días, el distractor es activado, bien por el cirujano o por el paciente mismo, siendo para tal fin instruido por su cirujano. La activación diaria se realiza dando1 o 2 vueltas al activador, suponiendo una distracción de 1 mm al día. Una vez finalizado el período de distracción activa y tras conseguir el hueso deseado, ha de esperarse un período variable de tiempo (de semanas a meses) antes de retirar el aparato, lo cual suele realizarse con anestesia local en una pequeña intervención quirúrgica.

En la mayoría de los casos el acto operatorio precisa anestesia general, con los riesgos inherentes a la misma que serán informados por su anestesista. La mayoría de los distractores se colocan dentro de la boca, aunque algunos pueden tener partes del mismo externas y dejar cicatrices inestéticas.

Entiendo que estos procedimientos intentan corregir las lesiones producidas por la deformidad congénita o secundaria al traumatismo o desgaste óseo y que mi aspecto exterior difícilmente será perfecto, y que pueden producirse secuelas derivadas de la deformidad y/o de la intervención quirúrgica recibida, pudiendo necesitarse más tarde otros tratamientos.

Las complicaciones estadísticamente más frecuentes de los tratamientos mediante distracción ósea son varias, y dependerán de la gravedad de la deformidad, pudiendo incluir y no de forma exhaustiva: - Hematomas y edemas tras la cirugía. - Cicatrices inestéticas. - Pérdidas de piezas dentarias. - Pérdida de hueso. - Apertura de los puntos de sutura y de la herida. - Dificultad respiratoria. - Fracaso en conseguir el hueso deseado. - Falta de cicatrización ósea. - Infecciones de la herida y pérdida del injerto óseo. - Infecciones de los pines y cicatrices inestéticas. - Disminución o pérdida temporal o permanente de la sensibilidad de la cara.


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- Malposición de los segmentos óseos maxilares. - Dolor postoperatorio. - Falta de sensibilidad de los labios, mentón, mejilla, nariz, encía, lengua, dientes o paladar. Parcial o total, temporal o permanente. - Los dientes próximos a la cirugía pueden resultar dañados y requerir tratamiento, e incluso la extracción. - Recidiva (recaída) total o parcial de la deformidad. - En caso de incisiones extraorales se pueden producir cicatrices inestéticas. - Rotura de instrumentos y aspiración o tragado de los mismos.




CONSENTIMIENTO para que se me practique..........................................................................................................................................................................................................................................................


Observaciones................................................................................................................... ......................................................................................................................................................




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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA CIRUGÍA CRANEOFACI AL Y DE LA BASE CRANEAL Para satisfacción de los DERECHOS DEL PACIENTE, como instrumento favorecedor del correcto uso de los Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos, y en cumplimiento de la Ley General de Sanidad en relación con la Ley 41/2002.


Me doy por enterado/a de los siguientes puntos relativos a dicho procedimiento: El tratamiento quirúrgico de las DEFORMIDADES craneofaciales y tos TUMORES que afectan a

la base craneal se realiza mediante abordajes generalmente combinados intracraneales (desde el interior del cráneo) y/o transfaciales (desensamblando estructuras óseas del esqueleto de la cara). La incidencia de complicaciones es muy variable dependiendo de diversos factores como: Deformidades: a) La complejidad de la de la deformidad craneofacial (leve, moderada, severa)

b) La región o regiones anatómicas afectas (una parte o la totalidad del cráneo, una o las dos órbitas, todo el esqueleto facial)

Tumores: a) La agresividad local, regional y a distancia del mismo b) La localización anatómica c) La extensión tumoral y por tanto del defecto quirúrgico de la base craneal

Globalmente: a) La mayor o menor complejidad y duración de la cirugía b) La mayor o menor exposición dural

Las complicaciones estadísticamente más frecuentes que pueden aparecer son : a) Relacionadas con el propio acto quirúrgico y postoperatorio inmediato : (Sangrado intraoperatorio intra o extracraneal, anestésicas, edema (hinchazón) cerebral b) Más adelante: Fístula de líquido cefalorraquideo (que puede precisar reintervención), infecciones (meningitis, absceso cerebral, absceso epidural, otras), déficits neurológicos (a veces consecuencia directa de estructuras incluidas en la resección tumoral), pérdida del injerto y complicaciones generales (respiratorias, cardiovasculares, metabólicas) más frecuentes en pacientes comprometidos, e incluso fallecimiento. c) Tardías: Las más frecuentes, alteraciones estéticas, con recidiva o empeoramiento del resultado obtenido en cirugías de deformidades realizadas en pacientes en crecimiento; intolerancia al material de osteosíntesis, complicaciones oculopalpebrales (diplopia, enoftalmos, ptosis, aumento de exposición escleral); Cicatrices inestéticas.

La cirugía es delicada y de larga duración exigiendo generalmente la colaboración de especialistas (cirujano maxilofacial, neurocirujano). Por lo tanto es una cirugía delicada y de larga duración, que se realiza en la mayoría de los casos con anestesia general, con el riesgo inherente asociado a la misma, que serán informados por su anestesista.

La resección tumores de esta localización implica la realización del abordaje, y la creación de un defecto tras la resección tumoral. La reconstrucción de la base craneal implica la utilización de tejidos cercanos al defecto (colgajos locales o regionales) o distantes (colgajos libres microvascularizados). En


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los casos oncológicos (tumores) con frecuencia se precisa la realización de una traqueostomía (generalmente temporal) transfusiones de sangre y hemoderivados (pudiendo derivarse reacciones o infecciones específicas de ellos), permanencia postoperatoria en UCI durante un período variable de tiempo, y dispositivos especiales para alimentar al paciente hasta que pueda hacerlo por él mismo. En ocasiones, son necesarias cirugías posteriores, como reconstrucción diferida, para corregir secuelas, o para tratar recidivas del tumor.




CONSENTIMIENTO para que se me practique........................................................................................... ....................................................................................................................................................................


Observaciones................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................



consentimiento informado para la cirugÍa … · sociedad espaÑola de cirugÍa oral y maxilofacial...

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