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Disponible en www.revistaobgin.cl

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ISSN 0718 - 3127

REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE

FUNDADA EN EL AÑO 2006

Profesor Dr. Luis Tisné Brousse (1909-1995)

Director Hospital Santiago Oriente Dr. Julio Montt VidalDr. Luis Tisné Brousse

Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecología Dr. Eduardo Vera Maldonado

Editor Jefe Dr. Jorge Varas Cortés

Comité Editorial Dr. Jorge Tisné TorreblancaDr. José Lattus OlmosDr. Sócrates Aedo MonsalveDr. Clemente Arab EblenDra. Angélica Díaz RojasDr. Ítalo Campodónico Garibaldi

©Servicio de Obstetricia y GinecologíaHospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.

Edición gráfica, impresión y distribución:Corporación Farmacéutica Recalcine - Laboratorios GynopharmRevista de distribución gratuita a los profesionales médicos de obstetricia y ginecología.

Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr. Jorge Varas C., a las siguientes direc-ciones: Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.Avenida Las Torres 5150, Peñalolén, Santiago.Teléfono 4725293. E mail: [email protected]

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INDICE

VOL 7 Nº 3 SEPTIEMBRE 2012

ÍNDICE

EDITORIALSimulación en Obstetricia y Ginecología Dr. Jorge Varas C.

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓNPrólogoServicio de Cirugía Hospital Santiago Oriente: Dr. Aquiles Viterbo S.Reflexiones desde la experiencia.

Cirugía mayor ambulatoria en el Hospital Dr. Aquiles Viterbo S.Santiago Oriente. Experiencia de tres años. Dra. Magdalena Bravo H.

Dr. Francisco Millán F.EU. Javiera Tapia P.

Tumores carcinoides gastrointestinales. Dr. Aquiles Viterbo S.Experiencia de 7 años en Hospital Santiago Dra. Magdalena Bravo H.Oriente. Dr. Francisco Millán F.

Dra. Paulina Peñaloza M.

ARTÍCULO ESPECIALSimulación en Obstetricia, un arte necesario Dr. José Lattus O.en el parto instrumentado.

CASO CLÍNICODistonía respondedora a L- Dopa: Dr. Carlos Aguirre R.“Enfermedad de Segawa” y embarazo Dra. Marcia Venegas N.

Oclusión temporal de arterias ilíacas internas Dra. Daniela Fischer F.en paciente portadora de placentación anormal Dr. Eduardo Faúndez P.(Percretismo placentario) Int. Rodrigo Alliende F.

Dr. José Lattus O.Dr. Patricio Vargas H.Dra. Carolina Urrejola N.Dr. Axel Paredes V.Dr. Cristian Herrera G.

BIOÉTICA CLÍNICAEsterilización quirúrgica en discapacitadas Mat. Mariela Fernández L.mentales. Int. Francisco N. Moraga F.

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EDITORIAL

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2012; VOL 7 (3): 133

Simulación en Obstetricia y Ginecología

La época del aprendizaje en medicina “por ensayo yerror” o del “obsérvalo, hazlo, enséñalo” como estrate-gias principales para la adquisición de los conoci-mientos, técnicas, habilidades y capacidadesrelacionadas con la asistencia sanitaria y la prestaciónde los cuidados clínicos a la paciente en obstetricia yginecología está quedando en el pasado.

La simulación es un enfoque práctico y seguropara lograr y mantener determinadas habilidadesconductuales orientadas hacia las tareas por toda lagama de las especialidades médicas, incluidas laobstetricia y ginecología.

La idea de ensayar sobre objetos inanimadosantes de pasar a los seres humanos se remonta a laantigüedad. Sin embargo, la inclusión sistemática dela simulación dentro del plan de estudios, o lautilización de este método como parte integrante delos programas de acreditación o de titulación profe-sional, es algo relativamente nuevo.

Desde la década de los noventa, la especializa-ción en obstetricia y ginecología ha desarrollado unmayor aprecio hacia el valor de la simulación y seestán dando grandes pasos para la incorporación deeste procedimiento a los programas de formación,evaluación y titulación específicos en la especialidad.

El aprendizaje de habilidades y destrezas que seadquirían en sala de operaciones o procedimientos,siguiendo al docente, ahora requieren que los estu-diantes, ya sea internos de medicina, becados en laespecialidad, o especialistas que aprenden nuevastécnicas, pasen por un Centro de Simulación que lespermita repetir las veces que deseen tal o cualprocedimiento, ensayen los pasos y manipulen losequipos e instrumentos necesarios, bajo la supervi-

sión de un profesor y con ayuda de los técnicos queconocen los equipos, muñecos de alta fidelidad yotras ayudas computarizadas, corrigiendo errores.

La tecnología de la simulación para el entrena-miento de las personas, es ampliamente utilizada porla industria aeronáutica, así como por la industrianuclear para entrenar a su personal con muy buenosresultados. El uso de simuladores ha encontrado suaplicación en medicina donde facilita la adquisicióny mantenimiento de las habilidades y conocimientosnecesarios en situaciones críticas frecuentes en lapráctica médica. Esto es lo que ha llevado a loscentros docentes - asistenciales de vanguardia, aproveer de los medios precisos para lograr unadecuado entrenamiento de sus profesionales, situa-ción que en nuestro trabajo académico, ya es unarealidad.

Esta metodología docente permite un adiestra-miento práctico en situaciones similares a las reales,para que el estudiante se capacite en la técnicaprimero y luego pase a la atención directa de laspacientes. La simulación otorga numerosas posibili-dades y habilita al estudiante a repetir muchas vecesuna maniobra y asegurarse de su correcta realizaciónantes de aplicarlo en el paciente real.

Por lo antes señalado, la utilización de simulado-res contribuye en la formación en obstetricia yginecología, salvaguardando la ética en la enseñanzay mejorando la seguridad en la atención de laspacientes.

Dr. Jorge Varas C.Editor Jefe

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PRÓLOGO

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2012; VOL 7 (3): 135

Nos correspondió participar durante algo más detres años en el manejo administrativo del Servicio deCirugía del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis TisnéBrousse, como Jefe de Servicio, y hay varias interro-gantes que en diversas oportunidades me hicieronanalizar nuestro quehacer diario.

Principalmente, me formulé dos preguntas: 1.¿Cómo nos verán desde afuera? y 2. ¿Cómo meagradaría que nos vieran?

Esta oportunidad que nos brinda el ComitéEditorial de la Revista de Obstetricia y Ginecologíadel Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse,nos entrega la posibilidad de reflexionar sobre estasinterrogantes personales.

Respecto a la primera interrogante: ¿Cómo nosverán desde afuera?, creemos que nos ven tal cualcomo somos, un Servicio de Cirugía pequeño,inserto en un hospital que atiende a las comunas deMacul y Peñalolén, las que en conjunto reúnen cercadel 50% de la población beneficiaria del Servicio deSalud Metropolitano Oriente y que por su dotaciónde camas y el número de profesionales, no tiene laposibilidad de desarrollar subespecialidades quirúrgi-cas. Además debemos agregar que sus profesionalesson, en su gran mayoría, jóvenes, incluso algunoscompletando su desarrollo profesional. ¡Es indudableque así nos ven nuestros colegas! ¡Es nuestra reali-dad!

Respecto a la segunda interrogante, nuestro es-fuerzo se ha orientado a lograr que nuestro Servicio,en el cual en la actualidad cumplo labores docentesexclusivas, sea visto como un servicio que si bien espequeño y en proceso de desarrollo, sin embargotiene excelentes resultados y es innovador, si consi-deramos que más del 80% de las cirugías electivas serealizan en forma ambulatoria, lo que nos permitiósoportar la presión de los compromisos AUGE-GES,solucionar en forma importante las listas de espera yreducir nuestros costos operacionales.

Es necesario mencionar que la presencia de laUniversidad de Chile, con docentes y alumnos depregrado (4° año de medicina) y los becarios de primeraño de especialidad en rotación de 4 meses por elServicio, ayuda a generar un ambiente proclive a mejorar,estudiar y tratar de marcar presencia en la cirugía chilena.

Los dos trabajos de cirugía presentados en esteejemplar de la Revista de Obstetricia y Ginecologíadel Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse,son la mejor muestra de que el quehacer de todonuestro grupo, no ha sido en vano, y que tenemoscifras y logros que podemos mostrar con orgullo.

Dr. Aquiles Viterbo SalinasProfesor Adjunto

Departamento de Cirugía OrienteFacultad de Medicina, Universidad de Chile

Servicio de Cirugía Hospital Santiago Oriente:Reflexiones desde la experiencia

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2012; VOL 7 (3): 137-147

Cirugía mayor ambulatoria en elHospital Santiago Oriente.Experiencia de tres añosAquiles Viterbo S1, Magdalena Bravo H1,2, Francisco Millán F2, Javiera Tapia P3.

RESUMEN

En el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, dependiente del Servicio de Salud Me-tropolitano Oriente (SSMO), nos tocó vivir un problema administrativo, que creemos no equi-vocarnos, debe ser común a la mayoría de los Servicios de Cirugía, en Chile. Como en muchoshospitales, nuestro Servicio de Cirugía comparte sus veintiuna camas para pacientes de cirugíaelectiva y pacientes de cirugía de urgencia.En nuestro caso particular, el Hospital Santiago Oriente (HSO) atiende las comunas de Maculy Peñalolén, cuya población beneficiaria constituye el 51,67% de la población del área quecubre todo el SSMO, con 32,75% de población mayor de 60 años, lo que aumenta la inciden-cia de patologías quirúrgicas que requieren estadías más prolongadas, especialmente oncolo-gía biliopancreática y digestiva.Por otro lado, el establecimiento del Plan AUGE-GES, aumentó la presión por mayor necesidadde cirugía de colelitiasis y hernias, manteniendo todos los factores anteriores.Esto motivó la búsqueda de una solución adecuada a las condiciones del Servicio y beneficiosapara los pacientes, decidiendo establecer la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA).Se analizó retrospectivamente todas las CMA realizadas entre abril 2008 y diciembre 2010, cuyospacientes fueron seleccionados cuidadosamente según protocolo. Esto permitió el ingreso de 2.110pacientes varones y mujeres, que cumplían los requisitos, 1.181 con diagnóstico de colelitiasis y992 portadores de hernias inguinocrurales e incisionales (30 pacientes con hernia umbilical fue-ron excluidos del análisis, al ser reparados sin malla). De los 1.181 pacientes con colelitiasis, al94,3% se le practicó una colecistectomía laparoscópica (1.118) y 63 pacientes fueron convertidos alaparotomía (promedio/año 5,22%). El 98,8% fueron dados de alta antes de 24 horas.De los 992 pacientes de cirugía herniaria, con malla, 881 fueron dados de alta antes de 24horas (88,81%). El 11,19% restante, que es el grupo de mayor edad, por razones de comorbili-dad, necesitó mayor tiempo de hospitalización, por precaución.Dados nuestros resultados nos atrevemos a afirmar que la aplicación de la CMA, es repetibleen cualquier hospital de Chile, y recomendable por su incidencia en la oportunidad en laatención, por su efecto costo/beneficio, por disminuir los rechazos por falta de camas y porayudar a reducir las listas de espera.Palabras clave: Cirugía Mayor Ambulatoria, Colecistectomías. Hernioplastias con malla.

1 Médico. Profesor Adjunto Cirugía. Departamento de Cirugía Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Servicio deCirugía Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.

2 Médico. Servicio de Cirugía y Servicio de Urgencia, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.3 Enfermera. Unidad Ambulatorio, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.

E mail: [email protected]

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INTRODUCCIÓN

En el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis TisnéBrousse, dependiente del Servicio de Salud Metropo-litano Oriente, nos tocó vivir un problema adminis-trativo, que consideramos, debe ser común a lamayoría de los servicios de cirugía en Chile. Comoen muchos hospitales, nuestro servicio de cirugíacomparte sus veintiuna camas para pacientes decirugía electiva y pacientes de cirugía de urgencia.

En nuestro caso particular, el Hospital SantiagoOriente atiende las comunas de Macul y Peñalolén,cuya población beneficiaria constituye el 51,67% dela población del área que cubre todo el SSMO, con32,75% de población mayor de 60 años*, lo queaumenta la incidencia de patologías quirúrgicas querequieren estadías más prolongadas, especialmenteoncología biliopancreática y digestiva (*Fuente: Basede datos DEIS MINSAL 2009).

La sumatoria de los problemas detallados en elpárrafo anterior, la alta presión asistencial tantoelectiva como de urgencia, sumada a los compromi-sos de gestión derivados de la aplicación del planAUGE-GES, para colelitiasis y durante el plan piloto

de patología herniaria, con número reducido decamas y una población beneficiaria elevada y conpatologías quirúrgicas crónicas y de estadía prolon-gada, asociadas a la mayor edad, produjo un deterio-ro evidente de los índices de productividad delservicio de cirugía, lo que nos motivó a analizar elproblema y buscar soluciones1-20.

Definido el problema, nos planteamos dos pre-guntas básicas: ¿cómo operar más pacientes? y¿dónde hospitalizarlos? A continuación detallaremoslos antecedentes que consideramos en la búsquedade una solución.1º. La experiencia personal de uno de nosotros en el

programa de Cirugía Mayor Ambulatoria de Her-nias (CMA), en el Centro de Referencia de SaludCordillera de Peñalolén, entre 2005 y 2009, en lasolución de patología herniaria inguinal no com-plicada y de hernias incisionales pequeñas, conanestesia local. Este método está respaldado porvasta experiencia nacional e internacional, esampliamente conocido y tiene excelentes resulta-dos10,12-15,18-20.

2º. Desde la década de los años 90, aparecenpublicaciones chilenas e internacionales, referen-

SUMMARY

In Chile, is frecuently observed that hospitalary surgical services, must use beds both to electiveand emergency surgery, and in the East Santiago Hospital (ESH) in Peñalolen, dependent ofthe East Metropolitan Health Service, the Surgery Service, is not the exception.In our hospital (ESH), we are responsible of approximately 55 % of the population of the wholearea, with many old people over sixty years, (32,75 %), with chronic surgical diseases, requi-ring prolonged hospitalization.By the other side, the beginning of AUGE-GES plan (Universal Access to Explicit Guarantees),increased the pressure for surgery of cholelithiasis and hernia surgery, complicating the occu-pational index of the Surgery Service.This situation induced us to look for a logical and beneficial solution, both to the hospital ad-ministration and especially for our patients, and we decided to perform Major Ambulatory Sur-gery (MAS), only including cholelithiasis and hernias.The present analisys includes all the MAS performed between April 2008 and December 2010,whose patients were selected with an appropriate protocol.Our series included 2110 patients (males and women) in which 1181 had diagnosis of choleli-thiasis and 992 with inguinocrural and incisional hernias (mesh surgery).From a total of 1181 patients with cholelithiasis, 94,3% underwent a laparoscopic cholecistec-tomy and 63 patients were converted to open surgery, with an annual average of conversion of5,22%. From a total of 1118 patients with laparoscopic cholecystectomy , 98,8% were dischar-ged before 24 hours.From a total of 992 patients proposed for mesh hernia surgery, 881 were discharged before 24hours (88,81%). The remaining 11,9% belongs to the oldest group of patients, over 65 years old,with comorbilities, treated and compensated, which required higher hospitalization, for caution.As a final conclusion, we may say that Major Ambulatory Surgery, is feasible to replicate inany Chilean hospital, and it is advisable for its financial impact, to improve the opportunity ofcare, to reduce rejections which are dues to lack of beds and to decrease waiting lists.Key words: Major Ambulatory surgery, Cholecystectomy. Mesh hernioplasties.

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CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN EL HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE. EXPERIENCIA DE TRES AÑOS

tes a Cirugía Laparoscópica Ambulatoria de cole-litiasis, en pacientes seleccionados según proto-colos de trabajo y de acuerdo a estrictas pautasde manejo1,2,4-7. Además algunos de ellos1,2,5,17,destacan la CMA como un excelente método, debuenos resultados, de excelente aceptación porlos pacientes, de menor costo y que ayudafrancamente a disminuir la presión asistencial porcamas quirúrgicas y que ayuda a reducir las listasde espera. Por otro lado, algunos mencionan laaplicación de esta modalidad de atención paraotras patologías quirúrgicas: cataratas, hernias,artroscopias, laparoscopias ginecológicas, algu-nas intervenciones proctológicas y toda la cirugíamenor propiamente tal1,5,16.

3º. La definición de Cirugía Ambulatoria en tres catego-rías10:a) Cirugía de horas: Es la cirugía menor ambula-

toria, con envío al domicilio entre 2 y 3 horas(ambulatory surgery), para patologías comolas ya detalladas al final del Nº 2.

b) Cirugía del día: Con envío al domicilio, entre6 y 8 horas (office surgery)

c) Cirugía de un día: Estadía mayor de 8 y menorque 24 horas (day surgery).

De este análisis, surgió la decisión de ambulatori-zar el mayor número posible de colelitiasis y hernias,

seleccionando los pacientes de acuerdo a pautas deingreso y normas de manejo estrictas con miras aasegurar el buen resultado técnico y sobre todo, lasatisfacción de nuestros pacientes.

Este diseño de atención se complementó poste-riormente con la buena experiencia de uno denosotros en la aplicación de control telefónicoprecoz de pacientes de CMA de hernias, con elSistema Salud Responde, instaurado por el Ministeriode Salud a mediados del año 2008, que consiste enincorporar los pacientes operados en forma ambula-toria a la web, para su control en las primeras 24horas vía telefónica, con un protocolo de chequeosegún el tipo de cirugía y con indicaciones precisas,según cada caso.

Para el análisis de nuestros resultados, considerare-mos como CMA, aquellos pacientes de “Cirugía del día”y los de “Cirugía de un día” (Ver Antecedente Nº 3).

Completado el marco teórico, abordamos lostemas prácticos, estableciendo las siguientes defini-ciones:A. Contraindicaciones de CMA2-6:

1. Contraindicaciones generales (Anexo N° 1)2. Contraindicaciones específicas (Anexo N° 2)

B. Indicaciones posoperatorias CMA:1. Posoperatorio inmediato (Anexo Nº 3)2. Criterios de alta (Anexo N° 4)3. Indicaciones al alta (Anexo N° 5)

Anexo Nº 2

II. Contraindicaciones específicas:

1. Hernias inguino-crurales gigantes.2. Eventraciones recidivadas.3. Eventraciones con anillo herniario mayor de 8 cm. de diámetro.4. Ecotomografía con evidencias de coledocolitiasis vesícula escleroatrófica.

Anexo N° 1Contraindicaciones de cirugía mayor ambulatoria

I. Contraindicaciones generales:

1.a. Paciente mayor de 75 años.1.b. Pacientes ASA III ó IV.1.c. Enfermedades crónicas no tratadas o descompensadas.1.d. Presencia de litiasis de vía biliar.1.e. Tratamiento anticoagulante oral (TACO).1.f. Obesidad mórbida.1.g. Patología psiquiátrica del paciente.1.h. Entorno socio-familiar inadecuado o ausente.

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C. Pauta de salida del paciente desde recuperación:Por consenso entre la enfermera a cargo de laUnidad de Ambulatorio y el equipo de anestesio-logía, se estableció un Protocolo de Salida de lospacientes de CMA, desde la Unidad de Recupera-ción a la Unidad de Ambulatorio, basado funda-mentalmente en la experiencia y en la Escala deAlderete modificada9. El detalle de esta pauta seadjunta en el Anexo Nº 6.

D. Posteriormente se elaboró y socializó un docu-mento sobre el “Desarrollo del proceso de CMA”,

que incluye definiciones, etapas y responsablesde cada paso del mismo (Anexo Nº 7).

DATOS Y RESULTADOS

El motivo de este análisis fundamentalmente esevaluar el impacto que significa el manejo ambulato-rio de un porcentaje importante de las cirugías másfrecuentes en nuestro país, en relación a la producti-vidad quirúrgica total, en este caso del Hospital

Anexo N° 5

B. Indicaciones al alta:

1°. - Régimen liviano, por 1 mes (colecistectomías).- Régimen común (hernioplastias).

2°. - Reposo por 2 semanas (colecistectomías laparoscópicas).- Reposo por 3 ó 4 semanas (hernioplastias).

3°. - Ketoprofeno v.o. 50 mg 3 veces al día por 5 días.- Paracetamol 500 mg 3 veces al día por 5 días.

4°. - Uso de faja abdominal (hernias incisionales).5°. - Retiro de puntos en consultorio en 15 días.6°. - Control en policlínico de cirugía en 1 mes.

Anexo N° 4

I. Criterios de alta para cirugía ambulatoria

1º. Pacientes ASA I – II ó III compensada.2º. Cirugía y anestesia sin incidentes.3º. Edad bajo 75 años.4º. Cirugía sin drenajes.5º. Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica, hernias inguinales simples y/o hernias incisionales

pequeñas.

Anexo N° 3

II. Indicaciones posoperatorias pacientes de cirugía ambulatoria

A. Posoperatorio inmediato:1º. Régimen cero por 4 horas. Realimentar con líquido en recuperación o ambulatorio.2º. Solución. Glucosa 5%, 500 cc. + 1 ampolla ketoprofeno + 1 ampolla de dipirona.3º. Ranitidina 1 ampolla e.v. + peryan 1 ampolla e.v. x 1 vez.4º. Levantar en recuperación a las tres horas y enviar a ambulatorio a completar observación.5º. Alta a las 6 horas o a hora fijada, antes de 20 hrs., previo control por equipo o becados.


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Santiago Oriente, dependiente del Servicio de SaludMetropolitano Oriente.

Nuestro análisis de resultados comprende elperíodo entre el 01 de abril de 2008 y el 31 dediciembre de 2010, revisando los resultados de todaslas cirugías mayores ambulatorias intervenidas electi-vamente en el Servicio de Cirugía del Hospital

Santiago Oriente, lo que engloba todas las colecistec-tomías laparoscópicas y todas las hernias inguinales,crurales y las hernias incisionales (todas operacionescon malla).

Como dato previo al análisis de los resultados, eltotal de colecistectomías y hernioplastias realizadasen el HSO, en el período 01 de abril 2008 al 31 de

Anexo N° 6Descarga de pacientes de CMA desde la unidad de recuperación

La responsabilidad sobre el paciente posoperado en la Unidad de Recuperación es del anestesista. Éstepuede derivarla en el staff de la Unidad (enfermeras o equivalentes), sin embargo la responsabilidad finalpermanece en el anestesista hasta la descarga desde la Unidad.La cantidad de tiempo que el paciente debe permanecer en recuperación dependerá de una variedad defactores, incluyendo tipo de cirugía, técnica anestésica y ocurrencia de alguna complicación. La mayoría delas unidades tiene la política de permanencia mínima necesaria de los pacientes, la cual usualmente bordealos 30 minutos, cumpliendo los criterios de alta, los cuales son:• Recuperación total del estado de conciencia y poder mantener permeabilidad de vía aérea (pudiendo

incluso encontrarse aún algo somnoliento).• Respiración adecuada, con una saturación de oxígeno similar a la basal.• Estabilidad hemodinámica con mínimo sangrado del sitio quirúrgico.• Adecuado alivio del dolor.• Recuperación de temperatura corporal.• Comienzo de reversión del bloqueo motor, si se utilizó anestesia regional.• Ausencia de náuseas y vómitos.

1. Nivel de conciencia Despierto y orientado 2Despertable con estimulación mínima 1Responde sólo a la estimulación táctil 0

2. Actividad física Es capaz de mover todas las extremidades 2Cierta debilidad en el movimiento de las extremidades 1Incapaz de movimiento voluntario de las extremidades 0

3. Estabilidad hemodinámica PA ± 20 mmHg de su nivel preoperatorio 2PA ± 20 a 50 mmHg de su nivel preoperatorio 1PA ± más de 50 mmHg de su nivel preoperatorio 0

4. Estabilidad respiratoria Capaz de respirar profundamente 2Taquipnea con tos eficaz 1Disneico con tos débil 0

5. Estado de saturación Mantiene un valor >90% al aire ambiental 2de oxígeno Necesita suplemento de oxígeno 1

Saturación <90% con suplemento de oxígeno 06. Evaluación de dolor Ninguno o molestia ligera 2

Dolor de moderado/intenso controlado por iv 1Dolor intenso persistente 0

7. Síntomas heméticos Sin náuseas o náuseas leves sin vómitos 2Vómitos o arcadas transitorias 1Náuseas y vómitos persistentes de moderados a intensos 0

Puntuación global Puntuación mínima de 12 (sin una puntuación <1 en ninguna categoría).

Pacientes de alto riesgo o que han experimentado una cirugía mayor quedan fuera de estos criterios y debenser evaluados de manera personal, caso a caso.


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diciembre de 2010, fueron 3.982 pacientes. Excluyen-do las intervenciones privadas, tenemos 3.361 cole-cistectomías y hernioplastias institucionales, de lascuales 2.110 fueron por CMA (62,78%) en los tresaños (Anexo Nº 8).

Analizaremos por separado los resultados de laCMA de vesículas y de hernias.

1. Cirugía mayor ambulatoria de vesícula biliar

Durante los años 2008, 2009 y 2010 ingresaron paracirugía ambulatoria de vesícula biliar 1.186 pacientes,de acuerdo a los protocolos de manejo, previamenteexpuestos.

De este total, 1.118 pacientes (94,3%), cumplíancon los requisitos estipulados y terminaron comocolecistectomías laparoscópicas, como estaba planea-do. Sólo en 68 pacientes (5,7%), fue necesario cambiarla vía de abordaje quirúrgico, de común acuerdo entrecirujanos y anestesistas, a la vía convencional, por

algún cambio de la situación del paciente, no pesqui-sado o no presente en la evaluación preoperatoria, enpoliclínico (ver Anexos Nº 1, 2 y 9).

Las 1.118 colecistectomías laparoscópicas realiza-das, se distribuyeron entre 821 mujeres (69,22%) y297 varones (30,78%).

Los rangos de edad, fueron distribuidos en 4segmentos, dejando uno de ellos, coincidente con lacobertura AUGE:1. De 15 a 34 años = 257 pacientes, 72 varones

(28,02%) y 185 mujeres (71,98%).2. De 35 a 49 años = 477 pacientes, 124 varones

(26%) y 353 mujeres (74%).3. De 50 a 69 años = 304 pacientes, 81 varones

(26,64%) y 223 mujeres (73,36%).4. De 70 o + años = 80 pacientes, 20 varones (25%)

y 60 mujeres (75%).

Para documentar la realización de CMA, utiliza-mos los conceptos ya detallados, de alta entre 6 y 8

Anexo N° 7Desarrollo del proceso de cirugía ambulatoria

Definición: Paciente de cirugía ambulatoria, es aquel que requiere hospitalización entre 8 y menos de 24horas.Dada esta definición, los pacientes de cirugía ambulatoria en el HSO corresponden a:• Hernias inguinocrurales• Hernias incisionales simples• Colecistectomías laparoscópicas no complejas o no complicadas

I. Preoperatorio:a) Médico: - Confirmación diagnóstica

(1) - Evaluación estudio preoperatorio- Evaluación por cardiólogo y anestesista, si procede- Solicitud pabellón

b) Enfermería: Área ambulatoria 1 enfermera universitaria (EU) + 1 técnico paramédico (TPM)- Revisión ficha clínica día anterior a cirugía- Ingreso, entrevista y control clínico, chequeo exámenes, hemoglucotest en caso necesario.- Ante alguna duda, toma de exámenes si es necesario (glicemia-electrocardiograma).- Traslado a pabellón

II. Pabellón:a) Anestesia 1 médico + 1 TPM

- Evaluación previa - Anestesia regional o general según patologíab) Intervención: 2 ó 3 médicos + 2 TPM

Procedimiento según protocolosc) Posoperatorio inmediato: enfermería

III. Posoperatorio: 1 médico- Evaluación posoperatoria - Indicaciones – Alta- Control próximo - 10º día- Control alejado - 30º día.


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horas (office surgery) y alta entre más de 8 horas ymenos de 24 horas (day surgery).

Las altas de los 1.118 pacientes de CMA analiza-dos en este período, se distribuyeron de la siguientemanera:1. Alta entre 6 y 8 hrs = 996 pacientes (89,09%).2. Alta entre más de 8 y menos de 24 hrs = 101

pacientes (9,03%).3. Alta mayor de dos días = 21 pacientes (1,88%).

Estos 21 pacientes, con alta retardada, correspon-den en su totalidad a pacientes mayores de 70 años,con patologías crónicas compensadas (diabetes, hi-pertensión arterial, cardiopatías u otras), que pudie-ron ser operados por vía laparoscópica, pero querequirieron mayores cuidados posoperatorios, consti-tuyendo el 1,76% del total de operados y el 26,2% desu grupo etario.

Tasa de conversión: Está generalmente aceptado,que la técnica de colecistectomía laparoscópica,tiene un porcentaje de conversión a técnica abierta,entre 3,5% y 5%, debido principalmente al períodode aprendizaje y alteraciones de la anatomía local.De los 1.118 pacientes ingresados en los tres años, 63de ellas fueron convertidas durante la cirugía(5,63%). El desglose por año, es el siguiente:- año 2008 (nueve meses) = 24 pacientes 5,74%- año 2009 (año completo) = 24 pacientes 5,35%- año 2010 (año completo) = 15 pacientes 4,56%

Las causas de conversión de los 63 pacientes sedistribuyeron de la siguiente manera:1º. Empiema vesicular organizado =29 casos46,03%2º. Fibrosis perivesicular =21 casos33,33%3º. Anatomía alterada =7 casos 11,11%4º. Hemorragia del lecho =4 casos 6,35%5º. Lesión accidental vía biliar = 2 casos 3,17%

El Servicio de Cirugía del Hospital SantiagoOriente, está formado predominantemente por ciru-janos jóvenes y además cumple una función docenteen la formación de becados de Cirugía de primeraño, del Departamento de Cirugía Oriente de laFacultad de Medicina de la Universidad de Chile, porlo cual estas cifras pueden y seguramente lo están,influenciadas por la necesaria curva de aprendizajede la técnica de colecistectomía laparoscópica. Comoapoyo a lo anterior, se observa una baja de más de 1punto porcentual entre 2008 y 2010.

Reingreso precoz: Analizamos el número dereingresos al servicio, antes de 10 días después delalta, como un indicador de morbilidad precoz de laCMA.

Sumando todas las CMA cada año, (colecistecto-mías + hernioplastias) nuestros registros muestran losiguiente:- año 2008, de 799 pacientes 8 reingresos = 0,98%- año 2009, de 721 pacientes 9 reingresos = 1,23%- año 2010, de 590 pacientes 5 reingresos = 0,83%

Estos 22 reingresos precoces, corresponden al 1%del total de 2.110 cirugías mayores ambulatorias(considerando colecistectomías más hernioplastias),realizadas en los tres años analizados (Anexo 8).a. Del total de 8 pacientes reingresados en 2008, 7

de ellos corresponden a cirugía vesicular (87,5%)1 hernioplastia (12,5%). Cabe destacar el hechode dos complicaciones de importancia: 1 pacien-te con biliperitoneo por desplazamiento del clipdel cístico y el otro paciente con una perforacióndel duodeno, que reingresó antes de 36 horas,grave. Se reintervino de urgencia, encontrando lodescrito y posteriormente después de una evolu-ción larga y tórpida, con tres intervenciones, fue


Anexo Nº 8Total cirugías vesícula-hernias HSO 3 años / Total CMA 3 años

Años Cx. mayor Cx. Electiva Cx. Urgencia Cx. Privada Total gral. % Cx. No % CMA % CMA vsambulatoria vesículas vesículas vesículas Cx. ambulatoria vs total total Cx

* + hernias + hernias + hernias vesic + hern cirugías electiva

2008** 799 829 387 196 1.412 43,41 56,59 96,382009 721 758 369 206 1.333 45,91 54,09 95,122010 590 675 343 219 1.237 52,30 47,70 87,41

Total 2.110 2.262 1.099 621 3.982 47,01 62,99

* Pacientes que cumplieron criterios para CMA.** Marzo a diciembre 2008.Fuente: Unidad Estadística H.S.O.

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dado de alta, hasta ahora sin otras secuelas. Seanalizó con el equipo quirúrgico todo el procedi-miento, sin encontrar fallas o problemas atribui-bles a la técnica, pero al revisar la caja deinstrumental utilizada, se encontró que el hooktenía dañada la envoltura aislante del gancho, porlo que asumimos que se produjo daño de lapared duodenal por un chispazo eléctrico, inad-vertido. Los cinco pacientes restantes fueron 2pancreatitis leves, 2 pacientes con dolor a nivelde la incisión del trocar Nº 2 y uno concoledocolitiasis residual.

b. En el año 2009, en 729 pacientes, encontramos 9reingresos, de los cuales 7 eran pacientes colecis-tectomizados:- 2 pacientes con biliperitoneo por desplaza-

miento del clip cístico.- 2 pacientes con litiasis residual de colédoco.- 1 paciente por dolor en orificio de trocar Nº 1.- 1 paciente por dolor en orificio de trocar Nº 2.- 1 paciente con pancreatitis leve.

c. En el año 2010, de 501 pacientes operados,encontramos 5 reingresos, siendo sólo tres decirugía vesicular:- 1 paciente con pancreatitis leve.- 1 paciente con litiasis residual.- 1 paciente con hematoma importante en sitiode trocar Nº 2, que había sido ampliado.

Una aclaración especial requieren los 4 pacientes,que en los tres años, presentaron pancreatitis leve.Todos ellos tienen el antecedente de colangiografíaintraoperatoria, consignada en el protocolo quirúrgico.

2. Cirugía mayor ambulatoria de hernias

Entre abril de 2008 y diciembre de 2010, se intervi-nieron 1.030 pacientes de hernias, en la modalidadde cirugía mayor ambulatoria.

Las 1.030 hernias se distribuyeron en 700 ingui-nocrurales (67,96%), 292 hernias incisionales(28,35%) y 38 umbilicales (3,69%).


Anexo Nº 9Datos colecistectomías ambulatorias 3 años

2008 2009 2010 Totales % Tot.

Total colecistectomías ambulatorias 414 451 321 1.186Colecistectomías abiertas 28 23 17 68 5,7 (*)

H / M H / M H / MAlta entre 6 y 8 horas 45 / 259 63 / 320 48 / 261 996 89,09

H / M H / M H / MEstadía >8 y <24 horas 2 / 60 1 / 38 0 / 0 101 10,91

H / M H / M H / MCx >24 horas 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0

H / M H / M H / MCx >2 días 6 / 12 1 / 2 0 / 0 21 1,76

H / M H / M H / M H / M H / MTotal cole lap/sexo 53 / 331 65 / 360 48 / 261 116 / 952 14, 85 / 85,15

Total cole lap/año 384 425 309 1.118 94,3Nº conversiones 24 24 15 63 6,54% conversiones 5,74 5,35 4,56Nº reingresos 5 5 2 12 1,02

Nota: 1. Conversión = 6,54% del total de colescistectomías laparoscópicas.2. 68 pacientes = Ingreso ambulatorio para Cx laparoscópica pero se operaron por cirugía abierta, directamente (*).

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Para nuestro análisis, consideramos sólo la ciru-gía herniaria con malla, es decir 992 pacientes queson la suma de las hernias inguinocrurales + lashernias incisionales operadas, lo que constituye el96,31% del total (Anexo Nº 10).

Los rangos de edad del total de hernias operadasse distribuyeron así (Anexo Nº 11):

1. De 15 a 34 años = 100 pacientes = 9,71%2. De 35 a 49 años = 480 pacientes = 46,6%3. De 50 a 69 años = 334 pacientes = 32,43%4. De 70 o + años = 116 pacientes = 11,26%Las altas de los tres años se distribuyeron en

iguales rangos que las colecistectomías, y el resulta-do fue el siguiente:

1. Alta entre 6 y 8 horas = 597 pacientes2. Alta >8 y <24 hrs, = 183 pacientes3. Alta >24 horas = 80 pacientes4. Alta <2 días = 170 pacientesLos grupos 1 y 2, suman 780 pacientes y cumplen

las definiciones de CMA y son el 75,7 % del total dehernias operadas.

Los grupos 3 y 4, suman 250 pacientes (24,3%) , yson grupos con altas >24 horas y más de dos días, y

se explican porque el 44% de todos nuestros pacien-tes portadores de hernias, eran mayores de 50 años yel grupo de 70 o más años, fue el 11,3% del total.

A mayor edad del grupo de pacientes, es necesariamayor preocupación en el período posoperatorio yrequieren estadías más prolongadas, al aparecer dosfactores muy importantes, como son las patologíascrónicas asociadas y la mayor antigüedad de las hernias,lo que suele significar mayor complejidad quirúrgica.

Reingreso precoz: También analizamos el reingresoantes de los 10 días, en la cirugía herniaria, yencontramos que del total de reingresos de la CMA (22casos), sólo cinco fueron pacientes de hernias y todoscorrespondieron a diferentes grados de infección de laherida operatoria. Este número constituye el 0,5% detoda la cirugía con malla.

COMENTARIO

Después de analizar nuestros resultados, surgenvarias reflexiones respecto a la práctica de la CMA enhospitales públicos chilenos.


Anexo Nº 10Datos hernioplastias de 3 años

2008 2009 2010 Total %

Inguinocrurales 286 219 195 700 67,96Eventraciones 129 77 86 292 28,35Umbilicales 15 8 15 38 3,69

100

Total 430 304 296 1.030Cx C/Malla 415 296 281 992 96,31

Cx C/Malla: Inguinocrurales + Eventraciones

Anexo Nº 11Datos anuales total pacientes operados hernias

Rango de edad 2008 2009 2010 T. Gral. % x Edad

15 - 34 41 31 28 100 9,7135 - 49 181 172 127 480 46,650 - 69 112 117 105 334 32,4370 o + 32 45 39 116 11,26

366 365 299 1.030 100

146


Dado que la CMA constituyó en promedio, el92,97% del total de cirugías electivas institucionalesde vesícula y hernias en el Hospital Santiago Oriente,durante el período entre el 01 de abril de 2008 y el31 de diciembre de 2010, (Ver Anexo N° 8), conside-rando sólo aquellos pacientes que cumplieron elrequisito básico de la CMA, de ser dados de altaantes de 24 horas, creemos que esta forma deaumentar la productividad quirúrgica, obviando ladependencia del número de camas, es realmenteimportante, al ofrecer una técnica segura y universal-mente aceptada como la colecistectomía laparoscópi-ca1-3,10-14,18,19, ayudando a disminuir las listas deespera y evitando mayores postergaciones.

De nuestra serie de pacientes, el 98,12% de lascirugías laparoscópicas y el 75,73% de las hernioplas-tias cumplieron con los criterios de alta de la CMA,con lo cual nuestro objetivo inicial se cumplió másque satisfactoriamente.

Como toda técnica tiene un porcentaje de fallas y/o complicaciones. En nuestra serie de colecistectomíaslaparoscópicas, de 1.118 pacientes que cumplieron loscriterios de inclusión de CMA, el porcentaje deconversión a cirugía abierta fue en promedio 5,63% entres años, cuyo detalle se encuentra en el texto. Laliteratura consultada menciona un rango muy ampliode porcentaje de conversión, desde 1,6% en una seriepequeña de 110 pacientes en 4 años2, Freitte enChile9, refiere 3,72% en 227 pacientes, otros de 4,5%8

y aun 6,2%, citado por Gurusamy17.En nuestra serie, en tres años encontramos 63

conversiones, de las cuales 50 casos (79,36%) corres-pondieron a procesos propios de la evolución decuadros agudos a la cronicidad, y siete (11,12%)

fueron debidas al diagnóstico intraoperatorio demalformaciones anatómicas de la vía biliar quemotivaron la conversión a vía abierta. Sólo los seiscasos restantes (9,52%) son atribuibles al cirujano,por accidente.

Respecto a los reingresos, previamente detalla-dos, fueron 22 pacientes en los tres años, constitu-yendo el 1% del total de 2.110 CMA realizadas.

Otro punto digno de comentar es el económico,considerando la disminución franca del valor del día/cama, si tomamos en cuenta que del total de pacientesde CMA ingresados, 1.186 pacientes de colelitiasis, el98,2% de ellos y el 85,53% de los pacientes de hernias,fueron dados de alta antes de 24 horas.

En el caso de las hernias, esta cifra es global y nodistingue entre hernias inguinocrurales y eventraciones.Si afinamos el análisis, de las 992 cirugías herniarias conmalla, 116 de los pacientes (11,26%), eran mayores de70 años y que están incorporados en los 169 pacientescon estadía hospitalaria mayor de 2 días.

La buena relación costo/beneficio, es menciona-da en la literatura consultada, como muy relevanteen el análisis de la CMA5-7,17-19. Uno de estosautores, Jain18, en su serie observó 43,25% dereducción del costo global de las colecistectomíaslaparoscópicas ambulatorias versus el costo de cole-cistectomías hospitalizadas.

Para terminar, quisiéramos compartir con Freitte ycols9, la reflexión respecto que la CMA, es repetibleen cualquier hospital de Chile, y es recomendablepor su incidencia en mejorar la oportunidad en laatención, por el impacto económico, por disminuirlos rechazos por falta de camas y por ayudar areducir las listas de espera quirúrgicas.

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Tumores carcinoides gastrointestinales.Experiencia de 7 años enHospital Santiago OrienteAquiles Viterbo S1, Magdalena Bravo H1,2, Francisco Millán F2, Paulina Peñaloza M3.

RESUMEN

La presente revisión de los tumores neuroendocrinos (TNE) pesquisados durante siete años(2005-2011) en el Hospital Santiago Oriente (HSO), fue motivada por el hecho de reunir unnúmero importante de carcinoides apendiculares en las biopsias de piezas quirúrgicas deapendicectomías por apendicitis aguda. Todos los tumores constituyeron un hallazgo anato-mopatológico.Encontramos 39 tumores neuroendocrinos, de los cuales 29 eran apendiculares (74,46%), 3de válvula ileocecal (6,96%), 2 de recto (5,24%), 2 de duodeno (5,24%) 2 de ovario (5,24%), y1 de íleon distal (2,86%).Los 29 casos de localización apendicular corresponden al 1,06% del total de 2.731 apendicec-tomías realizadas en el período, cifra dos o tres veces mayor que la referida en la literaturanacional y extranjera, que pudimos revisar.La etapificación TNM de los 39 tumores, corresponde a 27 casos Etapa I (69,23%), 9 Etapa II(23,08%), 3 Etapa III (7,69%) y ninguno Etapa IV.De los veintinueve tumores apendiculares, 21 casos corresponden a Etapa I (72,41%) y 8 aEtapa II (27,59%).Del total de 39 pacientes, encontramos 12 tumores entre Etapa II + Etapa III, de los cuales 8fueron apendiculares, 3 de válvula ileocecal y 1 de íleon distal.Doce pacientes fueron evaluados por el Comité Oncológico del Hospital (10 gastrointestinalesestadio I y II + 2 tumores ováricos estadio I). El Comité recomendó observación y seguimiento alos 2 casos de tumor ovárico y hemicolectomía derecha a los diez restantes (8 apendiculares, 1de válvula ileocecal y 1 de íleon distal). Todos fueron intervenidos con éxito, sin encontrar me-tástasis y con excelente evolución hasta la fecha.Encontramos otros dos tumores de válvula ileocecal: 1 perdido absolutamente de controles y 1sometido a hemicolectomía derecha, como cirugía primaria.Palabras clave: Carcinoide, tumores apendiculares, hemicolectomía.

1 Médico. Profesor Adjunto Cirugía. Departamento de Cirugía Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Servicio deCirugía Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.

2 Médico. Servicio de Cirugía y Servicio de Urgencia, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.3 Médico. Unidad Anatomía Patológica, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.


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TUMORES CARCINOIDES GASTROINTESTINALES. EXPERIENCIA DE 7 AÑOS EN HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE

SUMMARY

The actual revision of the neuroendocrine tumors founded at the Santiago Oriente Hospital du-ring seven years (2005-2011), was developed considering the discovery of important number ofappendicular carcinoid tumours in the biopsies of surgical specimen from appendectomies, inpatients with acute appendicitis. All the tumors were an unexpected post operative finding.In this period, we found 39 neuroendocrine tumors, distributed in 29 appendicular (74,46 %),3 in ileocecal valve (6,96%), 2 in the rectum (5,24%), 2 in duodenum (5,24%), 2 in ovary(7,41%), and 1 in terminal ileum (3,7%). The 29 cases with appendicular location, representthe 1,06% of the 2731 appendectomies made in the period, cipher two or three times more thanthose of the literature reviewed, both Chilean and foreign.TNM staging to all 39 tumors, demonstrated 27 Stage I (69,23%), 9 Stage II (23,08%), and 3Stage III (7,69%). The twenty nine appendicular tumors were distributed in 21 Stage I(72,41%) and 8 Stage II (27,59%).Gathering Stage II + Stage III, we have 12 tumors, spread in 8 appendicular, 3 in ileocecal val-ve and 1 at terminal ileum.Twelve were evaluated by Cancer Experts Committee, who recommended observation of twoovarian tumors (Stage I) and right hemicolectomy to other ten (8 appendicular Stage II + 1 interminal ileon + 1 in ileocecal valve). All this ten were successfully operated, with excellent evo-lution until today. There were other 2 ileo-cecal valve tumors: 1 lost of postoperative controland 1 that underwent right hemicolectomy in primary form.Key words: Carcinoid, appendicular tumors, hemicolectomy.

INTRODUCCIÓN

El Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse,es un centro hospitalario de reciente funcionamiento,ubicado en la comuna de Peñalolén, que otorgaatención cerrada y de urgencia médica y quirúrgica,de baja, media y alta complejidad, exclusivamente ala población beneficiaria de Peñalolén (179.741habitantes) y Macul (96.439 habitantes) y que depen-de del Servicio de Salud Metropolitano Oriente, deSantiago (Fuente: DEIS-MINSAL 2009).

El Servicio de Cirugía, colabora con el Departa-mento de Cirugía Oriente, de la Facultad de Medicinade la Universidad de Chile, sede Hospital delSalvador, en la docencia de pregrado (4º año deMedicina) y de posgrado de cirugía.

Nuestro quehacer nos fue mostrando en eltiempo, un número importante de tumores carcinoi-des apendiculares, pesquisados por el examenanatomopatológico de apéndices intervenidos deurgencia, con diagnóstico de apendicitis aguda. Estedato, al no estar cuantificado, nos motivó a revisarlas apendicectomías realizadas desde el inicio de laactividad quirúrgica de nuestro hospital, desde octu-bre de 2004 a diciembre de 2011, para conocernuestra realidad, revisar la literatura, y ademásanalizar todos los casos de “tumor carcinoide”,reunidos en estos años, por la Unidad de AnatomíaPatológica de nuestro hospital.

ANTECEDENTES1-26

Los tumores del apéndice cecal son poco frecuentes,constituyendo algo menos del 0,6% de los tumoresdel aparato gastrointestinal. Se describen tumoresbenignos y malignos del apéndice, encontrandoentre los primeros el mucocele simple y el cistoade-nomucinoso los más frecuentes y entre los malignosse reconocen el tumor carcinoide y el adenocarcino-ma1,3,4,9.

La primera descripción de estos tumores carci-noides se atribuye a Lubarsh, el año 1888 y pocodespués, en 1907, Obendörfer8,9, acuñó el término“carcinoide”, en un intento de destacar su comporta-miento “benigno”, resumiendo sus características encinco puntos: 1) de pequeño tamaño, 2) diferencia-ción celular moderada, 3) delimitados, sin tendenciaa infiltración local, 4) sin metástasis, 5) de crecimien-to lento3,4.

Considerando su origen histológico1,2,9, los tumo-res carcinoides corresponden a un tumor de tiponeuroendocrino, nombre de mayor uso actualmenteen la literatura. Estos tumores provenientes de lalínea de células APUD (amine precursor uptake anddecarboxylation), son de crecimiento lento, y seubican de preferencia en el tracto digestivo, y conmenor incidencia en el parénquima pulmonar y enlos ovarios. La mayoría de las veces son hallazgos deintervenciones quirúrgicas, pero también pueden dar

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síntomas vasomotores previos (eritema, bochornos,sudoración, edema, dolor abdominal, diarrea) queson producidos por la liberación de sustanciasvasoactivas (serotonina, catecolaminas, histamina,bradiquinina, leucotrienos y prostaglandinas), libera-das por el tumor a la circulación, y generalmente deorigen pulmonar o metastático y que se puedenpesquisar, al encontrar en orina niveles elevados deácido 5 hidroxindolacético. Aunque desde 1909 ya sedescriben casos con metástasis, no se le confirióimportancia a su potencialidad maligna hasta eldecenio de 19503,8,9.

Los tumores carcinoides del tracto gastrointestinalse originan en las células argentafines de las glándu-las de Lieberkün, situadas en las criptas de la mucosadel tubo digestivo, pero pueden encontrarse encualquier órgano que contenga células enterocroma-fines en su estructura, como el árbol bronquial,pulmón, conductos biliares o páncreas.

Respecto a la distribución de los tumores carci-noides dentro del tracto gastrointestinal, la literatura,hasta ahora, los ha presentado como apendicularesen 35% a 40%, de intestino delgado entre 20% y 23%y 10% de ubicación colorrectal1-3, de preferencia enla tercera y cuarta década de la vida, pero hay dospublicaciones, una basada en estudios del NationalCancer Institute Surveillance, Epidemiology and EndResult Program, y un estudio de la UCLA4,5, quemuestran cambios interesantes en la distribución delos tumores neuroendocrinos dentro del tracto gas-trointestinal y muy especialmente en la edad prome-dio de los pacientes, la que estaría aumentandofrancamente los últimos 24 años. Según los autorescitados, entre 1973 y 1997, el tracto gastrointestinalacumuló el 54,5% de los TNE, con un promedio deedad de 60,9 años y con una distribución mayoritariaen intestino delgado (44,7%), seguido por el recto(19,6%), apéndice (16,7%), colon (10,6%) y estómago(7,2%) y hay otras publicaciones, más recientes,confirmando lo anterior, con estadísticas bastanteparecidas6,7.

En la literatura más reciente hay publicacionesque realzan la importancia que tienen estos tumoresneuroendocrinos, del punto de vista oncológico4-7,considerando que algunos tienen invasión local eincluso metástasis. Aunque sólo representan el 0,25%de la patología oncológica, actualmente, se consideraabsolutamente necesario, aplicar criterios de trata-miento oncológico, en miras a mejorar la efectividadde los tratamientos y la sobrevida de los pacientes.

Respecto a lo anterior, la literatura mencionavarios antecedentes del tumor, que deben ser toma-dos en cuenta, para poder establecer un probablepronóstico y determinar los tratamientos comple-

mentarios necesarios, especialmente la hemicolecto-mía derecha1,3,7,13,17,20,21, o terapias oncológicas, deser necesario.

Las características tumorales, claramente defini-das en la literatura, en los carcinoides apendiculares,para plantear un tratamiento complementario, son:• Tamaño superior a 2 centímetros• Invasión de la serosa• Compromiso del meso apendicular• Compromiso de la base apendicular o borde de

sección (+)• Invasión nodal, neural o vascular

Sin embargo, en la literatura que estuvo a nuestroalcance, no aparece ninguna referencia a la clasifica-ción internacional del American Joint Comitee onCancer, (TNM)10,11, que se detalla en la Tabla 1.

MATERIAL Y MÉTODO

En algo más de siete años, desde octubre de 2004 adiciembre de 2011, por biopsia de piezas quirúrgicasse pesquisaron treinta y nueve (39) tumores neu-roendocrinos en nuestro hospital (94,87% gastroin-testinales y 5,12% ováricos), considerando laactividad quirúrgica tanto de cirugía electiva y deurgencia, como de ginecología. (Ver Tabla 1 y Figura1), siendo 28 mujeres (71,79%) y 11 varones(28,21%).

Dado el predominio de localización en el apéndi-ce (29 casos), éstas se relacionaron con el total deapendicectomías practicadas en el mismo período,las que fueron en 2.731 pacientes, constituyendo eldiagnóstico de carcinoide apendicular el 1,06% deltotal de apendicectomías. Las 2.731 apendicectomías,se distribuyeron entre 1.286 mujeres (47,24%) y 1.445varones (52,76%), siendo el promedio de edad de lasmujeres 35,5 años y el de los varones 32,7.

Los 39 tumores carcinoides, corresponden a 28mujeres (71,79%) y 11 varones (28,21%) y sus prome-dios de edad, 39 años las mujeres y 34,7 los varones.

De acuerdo a la anatomía patológica de laslesiones, y aplicando la clasificación internacionalmencionada previamente, nuestros tumores neu-roendocrinos, fueron etapificados como estadio I en27 casos, estadio II en 9, estadio III en 3 y ningunoen estadio IV (ver Tabla 3), y la etapificación de los29 tumores neuroendocrinos localizados en el apén-dice se exponen en el Tabla 4.

De los treinta y nueve (39) tumores neuroendo-crinos analizados, 27 casos fueron etapificados comoestadio I (69,23%) y de los doce restantes (30,77%), 9casos corresponden a estadio II y 3 a estadio III. Los


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Tabla 4. Etapificación tumores neuroendocrinosapendiculares

Estadio Nº Porcentaje

I 21 72,41II 8 27,59III 0 0IV 0 0Total 29 100

Tabla 3. Etapificación tumores neuroendocrinos

Estadio Nº Porcentaje

I 27 69,23II 9 23,08III 3 7,69IV 0 0Total 39 100

Tabla 2. Total de tumores neuroendocrinos =39

Localización Nº Porcentaje

Apéndice cecal 29 74,34Recto 2 5,12Duodeno 2 5,12Válvula ileocecal 3 7,81Ileon distal 1 2,56Ovario 2 5,12

Tabla 1. Clasificación TNM tumores carcinoides

Tamaño:T1= Diámetro tumoral 2 cm o menosT2= Diámetro >2 cm y <4 cm o invasión de la base apendicularT3= Diámetro >4 cm o invasión de ciego o íleonT4= Invasión directa de órganos adyacentes

Nódulos regionales:Nx= Desconocidos o no reconociblesN0= Sin compromiso nódulos regionalesN1= Nódulos regionales (+)

Metástasis a distancia:Mx= Desconocidos o no reconociblesM0= Sin metástasis a distanciaM1= Metástasis a distancia (+)

Etapificación:Estadio I = T1 N0 M0Estadio II = T2-3 N0 M0Estadio III = T4 N0 M0 o cualquier T N1 M0Estadio IV = cualquier T, cualquier N, M1

Figura 15,12.


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doce casos de mayor compromiso (suma de estadioII + III ), se distribuyeron en 8 apendiculares, 3 deválvula ileo-cecal y 1 de íleon distal.

De los 3 tumores de válvula ileocecal etapificadosstage III, 1 paciente no concurrió a su controlposoperatorio y no fue posible ubicarlo, por no serverídicos sus datos personales registrados y 1 pacien-te con tumor de válvula íleo-cecal, con necrosis depared cecal (estadio III), fallece en el posoperatorioinmediato, por sepsis grave y falla multisistémica.

Doce pacientes fueron presentados al ComitéOncológico del Hospital, (10 gastrointestinales esta-dio II y III, y 2 tumores ováricos estadio I). El Comitérecomendó seguimiento de los dos casos de localiza-ción ovárica y hemicolectomía derecha, en los casosde localización intestinal, 8 en apéndice, 1 en íleondistal y 1 en válvula ileocecal.

Al otro paciente con tumor de válvula ileocecal,se le practicó la hemicolectomía como operacióninicial. Los 8 casos stage II, de localización apendicu-lar son el 31,03% del total de los tumores ubicadosen el apéndice.

En ninguno de los casos con hemicolectomíaderecha se encontró metástasis durante la laparoto-mía.

RESULTADOS

De los treinta y nueve pacientes con tumoresneuroendocrinos del presente análisis, sólo 9 regis-tran en su ficha síntomas sugerentes de síndromeneuroendocrino, tales como jaquecas, bochornos,diarreas e hipertensión. Todos son pacientes de sexofemenino y sus edades están en un rango entre 16 y63 años y respecto a la localización de sus tumores,son 5 apendiculares, 2 rectales y 2 de ovario. Lossíntomas se mantuvieron sin variación en los contro-les alejados.

El número de pacientes con sintomatología neu-roendocrina (23,09%), si bien es bajo, podría tam-bién atribuirse a falta de pesquisa y registro alingreso, ya que todos los casos analizados, fueronhallazgos anatomopatológicos.

En publicaciones ginecológicas, Talerman24,25,compara esta sintomatología neuroendocrina, pre-sente en los carcinoides ováricos entre 25% y 52%,en ausencia de enfermedad metastásica, con loscasos de tumores gastrointestinales, en los que laincidencia de sintomatología de síndrome carcinoide,es menor que el 17% y lo atribuye a razonesanatómicas, “ya que el drenaje venoso del ovario sehace vía vena cava, eludiendo el filtro hepático quees capaz de inactivar las substancias vasoactivas

producidas por el tumor”, absolutamente diferente aldrenaje venoso gastrointestinal.

Todos los pacientes estadio I y II, tanto losapendiculares como los 2 de localización rectal y los2 ováricos, han tenido evolución satisfactoria tantoposoperatoria como alejada. Igualmente los 2 pa-cientes de localización duodenal (stage I), quefueron hallazgos en procedimientos endoscópicos.

El resto de los pacientes fueron controlados enforma periódica, excepto 2, 1 paciente (tumor apen-dicular, estadio II), desaparecido de sus controlestanto inmediatos como alejados e imposible deubicar y 1 con tumor de válvula ileocecal perforado,que fallece en posoperatorio inmediato, por sepsis yfalla multiorgánica.

Los 10 pacientes sometidos a hemicolectomíaderecha como segundo tiempo quirúrgico, tuvierontodos biopsia (-), sin infiltración ganglionar ni vascu-lar, y tampoco metástasis a distancia. Todos han sidocontrolados con colonoscopia y tomografía axialcomputarizada anualmente, sin evidencias de recidi-va de la enfermedad. El paciente con hemicolecto-mía por tumor de válvula ileocecal, lleva 2 años decontrol, satisfactorio a la fecha.

Las dos pacientes con tumores ováricos, han sidocontroladas en ginecología con resultados satisfacto-rios.

DISCUSIÓN

Después de analizar nuestros resultados, procedimosa compararlos con los que obtuvimos de la literaturarevisada, y el resumen de esta comparación semuestra en el Tabla 5.

Comparando con series que presentan cifras deapendicectomías homologables a las nuestras2,14,16,o con cifras mayores12,13,21, nuestro porcentaje detumores carcinoides localizados en el apéndice(1,06%), es dos o tres veces mayor. El porcentaje máscercano al nuestro, lo presenta la serie de Fornaro15,con 0,92%, pero coincide ser la serie con menornúmero de casos. De las tres series chilenas revisa-das, sólo una2, coincide con dos de las extranje-ras14,16, mostrando predominio de sexo masculino, yrespecto a las otras dos chilenas12,13 y la serieitaliana15 al igual que la nuestra, presentan predomi-nio del sexo femenino. Esta diferencia en la serie deEuluffi2, puede ser explicada por corresponder a unestudio realizado en el Hospital Militar de Santiagode Chile, probablemente con predominio de pacien-tes varones jóvenes.

Los promedios de edad, en las series chile-nas2,12,13 son de 25,9 años en los varones y de 36,7


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años en mujeres, parecidos a nuestros pacientes con32,7 y 35,5 respectivamente, y en las series euro-peas14-16, son muy similares entre ambos sexos, con31,6 los varones y 31,5 las mujeres.

La serie de San Vicente20, corresponde a unaserie de pacientes pediátricos de Barcelona y la deGraham21, corresponde a un estudio hecho enJamaica, en pacientes de raza negra, llamando laatención que su distribución por sexo y edades, seasemejan a las series chilenas.

Respecto a la aplicación de cirugía complementa-ria en los casos de tumor carcinoide de localizaciónapendicular, las opiniones expresadas en la literaturason diversas y controversiales y van desde elextremo de indicar sólo apendicectomía si el tamañodel tumor no excede los 2 cm, Tchana-Sato-200616, oindicar 100% de apendicectomías, salvo la presenciade metástasis, Bowmann-Rosenthal-198317, pasandopor quienes plantean reconsiderar la relación costo/beneficio de la hemicolectomía, considerando elbajo número de casos con metástasis, Goede-200322,y quienes plantean que tumores mayores de 2 cmdeben recibir cirugía complementaria por el riesgode metástasis, Stinner-200524, o bien aquellos queindican la hemicolectomía en tumores mayor de 2cm, con compromiso ganglionar o vascular, o infil-tración del meso apendicular, o compromiso de labase del apéndice, Fornaro-Frascio-200715 y Forna-ro-Piccori-200616, pero mencionándose en esta últi-ma publicación que no hay evidencias claras demayor sobrevida alejada, con la segunda cirugía.

Por último, O’Donnell-Carson-200718 indica unaapendicectomía sólo en aquellos tumores con tamañomenor de 2 cm, ubicados en el vértice del apéndice y sincompromiso ganglionar o vascular. Todos los demás,deberán ser sometidos a hemicolectomía derecha, peroagregan la necesidad de asesoría oncológica.

Respecto a la indicación o no de la hemicolecto-mía derecha como tratamiento complementario, lla-ma la atención, tal como mencionamos inicialmente,que en las publicaciones que tuvimos a nuestradisposición no aparece ninguna etapificación o porlo menos mención de la clasificación internacional(TNM), de los tumores carcinoide del apéndice, delAmerican Joint Comitee on Cancer10-11, basando losautores sus decisiones terapéuticas, sólo en loshallazgos anatomopatológicos de las piezas estudia-das.

Igual opinión, respecto a la controversia relativaal uso de hemicolectomía derecha como tratamientocomplementario de los tumores apendiculares mayo-res de dos centímetros, es compartida por Buchhol-tz26, en publicación chilena reciente, pero sin recurrira la clasificación TNM.

A continuación, y en referencia a lo planteado enel párrafo anterior, debemos hacer notar que nuestrogrupo de hemicolectomías, 10 en total (más 1 pacientefallecido en posoperatorio inmediato), distribuidas en8 tumores apendiculares, 2 de válvula ileocecal y 1 eníleon distal, corresponden al 37,93% de los tumoresapendiculares encontrados, y debemos recalcar que10 de ellas, fueron indicadas por el Comité Oncológi-co. El porcentaje de hemicolectomías se podría consi-derar elevado, pero estimamos que corresponde anuestra realidad anatomopatológica, analizada con elrespaldo de la clasificación internacional de estostumores. En el Tabla 6, se resume la comparación denuestra cifra, con las encontradas en la literatura.

COMENTARIO FINAL

Si bien los tumores neuroendocrinos no tienen una granincidencia y prácticamente siempre son hallazgos a raíz

Tabla 5. Cuadro comparativo estadístico-demográfico de tumores carcinoides apendiculares

Años análisis Autor País Nº Apendicectomías Nº Carcinoides % % Hemicolectomías

2000/2004 Euluffi Chile 1.181 8 0,67 NO1981/2006 Butte Chile 8.125 38 0,46 10,51980/2007 Butte Chile 8.903 40 0,44 7,52000/2006 Kh´Hoff Holanda 1.485 7 0,47 14,21990/2000 Fornaro Italia 778 7 0,92 14,22000/2004 Tchana Bélgica 1.237 5 0,4 01990/2007 Sanvicent España 1.158 4 0,35 01987/2007 Graham Jamaica 6.824 20 0,29 02005/2011 Viterbo Chile 2.731 29 1,06 37,93


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Tabla 6. Cuadro comparativo de hemicolectomías

Años análisis Autor País Nº Apendicectomías Nº Carcinoides % Carcinoides % Hemicolectomías

2000/2004 Euluffi Chile 1181 8 0,67 NO (*)1981/2006 Butte Chile 8.125 38 0,46 10,51980/2007 Butte Chile 8.903 40 0,44 7,52000/2006 Kh´Hoff Holand 1.485 7 0,47 14,21990/2000 Fornaro Italia 778 7 0,92 14,22000/2004 Tchana Bélgica 1.237 5 0,4 01990/2007 Sanvicent España 1.158 4 0,35 01987/2007 Graham Jamaica 6.824 20 0,29 02005/2011 Viterbo Chile 2.731 29 1,06 37,93

(*) = Serie sólo corresponde a estudio anatomopatológico.

de otras intervenciones, pueden constituir un problema,fundamentalmente por la posibilidad de diseminación,por lo cual estimamos necesario el apoyo de oncólogospara su adecuado tratamiento, pero sobre todo, creemosfundamental su adecuada etapificación, de acuerdo a lasrecomendaciones internacionales, como una manera deasegurar el mejor tratamiento de nuestros pacientes.

Nos sentimos conformes con nuestros resultados,ya que de 39 tumores neuroendocrinos, el 69,23% deellos (27casos), correspondieron a estadio I, 9 casosa estadio II (23,08%) y a estadio III , sólo 3 casos(7,69%). De éstos 12, 2 no llegaron a ser presentadosal Comité Oncológico, como ya se detalló.

En la literatura consultada, Maroun4 y Maggard5,hacen notar que han observado un aumento en elpromedio de edad de los pacientes en los últimos24 años en USA y Canadá, lo que atribuyen a mayorsobrevida en general, lo que contrasta con nuestraserie, con promedio de edad bajo los 40 años,aunque en la serie hay 5 pacientes de 80 y másaños.

Estamos convencidos que la aplicación ade-cuada de la clasificación TNM en el tratamientode los tumores carcinoides, clarifica y sistematizala conducta a seguir en aquellos tumores estadioII y III.

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ARTÍCULO ESPECIAL

Médico. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Profesortitular, Departamento Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina Campus Oriente, Universidad de Chile.


Simulación en obstetricia,un arte necesario en el parto instrumentado

José Lattus Olmos

RESUMEN

La simulación se ha aplicado con éxito en numerosos ámbitos: espacial, aeronáutica, meteorológica,deportivo, incluidas la obstetricia y la ginecología, etc. Los simuladores son utilizados como parte dela formación, la certificación, y la puesta a un buen nivel de los profesionales y por otra parte, para lacomprensión de la fenomenología. Los días del aprendizaje por ensayo y error o del obsérvalo, hazlo yenséñalo como estrategias para la adquisición de los conocimientos, técnicas y capacidades relacio-nadas con la asistencia sanitaria y para la prestación de los cuidados clínicos al paciente quirúrgicou obstétrico han pasado de moda. La simulación es un enfoque práctico y seguro orientado hacia lastareas por toda la gama de las especialidades médicas. Se beneficia con ella, a los pacientes a los pro-fesores y a los alumnos. Se conoce el «concepto de triple sincronización”, fuerza expulsiva automática,fuerza expulsiva voluntaria y fuerza expulsiva instrumental. Las complicaciones y las lesiones asocia-das resultantes de la aplicación asimétrica de las fuerzas sean por medio de una compresión de lacabeza contra la pelvis materna o a causa del instrumento, dependen de tres mecanismos aislados oasociados que pueden llevar a la aplicación de fuerzas asimétricas: los errores de diagnóstico de altu-ra de la cabeza, los errores de variedad de posición y los errores de colocación de las cucharas. Elmédico en formación debe mentalmente imaginarse en la simulación, cómo quedarán las ramas delfórceps en el ovoide fetal, la simetría es relevante. También la simulación evalúa la capacidad de co-nocer el encaje cefálico, e informar el plano de estadio de la cabeza fetal en tiempo real captado porlos electrodos del aparato simulador. La conclusión es que la simulación proporciona un modo segurode adquirir y practicar las habilidades para aplicar un fórceps antes de intentarlo en los pacientesreales, y puede utilizarse para acreditar el dominio de su uso.Palabras clave: Simulación en obstetricia, parto instrumentado, complicaciones.

SUMMARY

The simulation has been successfully applied in many areas: space, aeronautics, weather, sports,including obstetrics and gynecology, etc. The simulators are used as part of the training, certifica-

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tion, and a good level of the professionals and on the other hand, for the understanding of thephenomenology. The days of learning by trial and error, or see him, do it and teach it as strategiesfor the acquisition of knowledge, skills and capabilities related to health care and for the provi-sion of clinical care to surgical or obstetrical patient have old-fashioned. The simulation is a prac-tical approach and secure oriented tasks throughout the range of medical specialties. Benefitswith her, to the patients to the teachers and students. The known “concept of triple synchroni-sation’, automatic expulsive force, expulsive force voluntary expulsive force and instrumental.The complications and the associated injuries resulting from the application of the asymmetricforces are by means of a compression of the head against the maternal pelvis or because of theinstrument, depend on three mechanisms isolated or partners that can lead to the application ofasymmetric forces: the misdiagnosis of height of the head, the errors in a variety of position andthe misplacement of the spoons. The doctor in training must mentally imagine in the simulation,as will be the branches of the forceps in the ovoid fetal, the symmetry is relevant. The simulationalso evaluates the ability to know the head snap, and report the level of stage of the fetal head inreal time picked up by the electrodes of the device simulator. The conclusion is that the simulationprovides a safe way to acquire and practice the skills to implement a forceps before trying againin real patients, and can be used to prove the domain of its use.Key words: Simulation in obstetrics, instrumental delivery, complications.

INTRODUCCIÓN

En general respecto de la simulación, podemos decirque ésta se ha aplicado con éxito en numerososámbitos: espacial (simuladores de vuelo a los astro-nautas), aeronáutica (simuladores de vuelo), meteo-rológica (simuladores señalizadores de aludes),deportivo (simulador de caballo de carreras de losjinetes internacionales o simulador de juego para losrugbistas), etc. Estos simuladores son utilizados poruna parte para la formación, la certificación, y lapuesta a un buen nivel de los profesionales y porotra parte, para la comprensión de la fenomenología.

Los días del aprendizaje por ensayo y error o delobsérvalo, hazlo y enséñalo como estrategias princi-pales para la adquisición de los conocimientos, lastécnicas y las capacidades relacionadas con la asis-tencia sanitaria y para la prestación de los cuidadosclínicos al paciente quirúrgico u obstétrico ya hanpasado de moda. La simulación es un enfoquepráctico y seguro con lo que se logra mantener lashabilidades conductuales que estén orientadas hacialas tareas por toda la gama de las especialidadesmédicas, incluidas la obstetricia y la ginecología.

DESARROLLO

La simulación beneficia

• A los pacientes: Ya que permite la reducción deltiempo de la formación necesaria para tratar a unpaciente, la disminución de las complicacionesrelacionadas con la curva de aprendizaje, que esmás breve. La reducción de las complicaciones

relacionadas con el no respeto de los protocolosoperativos, y la disminución de la morbilidadmaterna y neonatal relacionada con el parto o laextracción instrumental.

• A los profesores: Por la posibilidad de evaluacióndel alumno (película, grabación de sonido, repe-tición del proceso, etc.) por un tercero o enautoevaluación, con los datos pesquisados por elsimulador. Se permite la certificación de la capa-cidad, la realización de un control de calidad porgrabación de video o gráfico, y la realización yevaluación de una formación de tipo “analítico”.

• A los alumnos: Posibilidades de realización deprogramas semisintéticos y finalización por laformación sintética (diferentes niveles de dificul-tad con o sin tensiones medioambientales...), lacapacitación en grupo; la homogeneización de laformación de profesionales que ya no dependede la calidad del grupo, sino de camaraderíaincentivada mediante el desarrollo de programaspedagógicos. Ausencia de coacción temporal;formación respetando el biorritmo de cada profe-sional en práctica. Posibilidad de experimenta-ción con nuevas técnicas.

• Otros beneficios: Sin necesidad de experimen-tación en animales. Teniendo en cuenta lasleyes de bioética no es posible probar unnuevo instrumento in vivo, es la razón por laque era necesario realizar un simulador departo. El simulador primero incluye un modelode yeso luego un cilindro de plexiglas inclu-yendo los aparatos electrónicos de medición.Se usa un simulador antropomorfo que respon-da a las condiciones de trabajo y a nuestrasexpectativas.

SIMULACIÓN EN OBSTETRICIA, UN ARTE NECESARIO EN EL PARTO INSTRUMENTADO

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Dos conceptos son muy importantes, emanadosdel estudio en simuladores:– La ley mecánica indica que la deformación que

sufre el cráneo fetal es tanto mayor cuanto máselevada sea la intensidad de la fuerza aplicada.

– El nacimiento debe ser lo más fisiológico posible,así es conveniente que se asemeje del mejormodo posible a las fuerzas expulsivas naturales.

Estos dos principios explican por qué la fuerzadesarrollada en una extracción instrumental deberáser lo más baja posible.

El operador debe poner todo su interés ensincronizar su tracción por una parte, con losesfuerzos expulsivos voluntarios de la madre y conlos esfuerzos expulsivos relacionados con la contrac-ción uterina. Esto es lo que denominamos «conceptode triple sincronización”.

Las fuerzas expulsivas que permiten la progresiónson de tres tipos:• Las contracciones uterinas son responsables de la

fuerza expulsiva automática;• Los esfuerzos de la paciente que ejercen una

presión abdominal materna son responsables dela fuerza expulsiva voluntaria;

• Los esfuerzos de tracción efectuados por eloperador en el momento de la extracción sonresponsables de la fuerza expulsiva instrumental.

Teniendo presente estos conceptos, podemosentonces estar en la senda de la asistencia instrumen-tal consciente y responsable, para que el “Primunnon nocere”, se haga presente en nuestra prácticaobstétrica diaria.

El fórceps de Moolgoaker (1979) fue utilizado paracomparar las fuerzas de compresión realizadas condiferentes tipos de fórceps y una ventosa o vacuum.Este fórceps incluye un sensor hidroinflable con unamembrana de 0,16 mm de espesor. El sensor fuecolocado en el lado cefálico de la cuchara del fórceps.Los resultados demostraron que la presión ejercidapor los instrumentos fue entre 157 y 960 mm Hg.

El estudio biomecánico de Moolgoaker, primo deShirodkar también presentó pruebas que en unaextracción por fórceps, las fuerzas totales de compre-

Figura 1. Fórceps de A. S. Moolgoaker.

Figura 2. Fórceps de Moolgoaker, 1962.

Figura 3.


sión y de tracción eran más débiles que las desarro-lladas en una extracción aplicada por la cazoleta delvacuum, por lo que recomendó la extracción convacuum, no se hizo con fórceps paralelos.

En 1962, una clasificación de las dificultadesteniendo en consideración los datos de Wylie: «fácil»<10 kg; “medianamente difícil 10-20 kg; «difícil» >20kg, “moderadamente difícil” de 20-25, y” muy difícil”más allá de 30 kg.

Las nuevas mediciones se hicieron científicamen-te con este nuevo fórceps, con electrodos en lascucharas y con fibra óptica, fue desarrollado en losEstados Unidos por cooperación entre la asistencia

de obstetras de Luisiana y de ingenieros de la NASA(patente 5.649.934, US, Jul. 22, 1997). Esta nuevaforma de medir las tracciones, comprende un sistemade alerta cuando la tracción ejercida excede ciertoumbral. Este nuevo instrumento fue concebido yconstruido en material de polímero e incluye lossensores en la fibra óptica. Pero este sistema noincluye un análisis de la simetría de las fuerzas y nopermite apreciar la compliance o manejo de riesgosy cumplimiento con normas, en que se toman encuenta el manejo de los riesgos y el cumplimiento

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Figura 4. Fórceps tipo Levret.


con normas procurando la participación de losfactores que influyen en todo el proceso de lainstrumentación, especialmente de la superficie decontacto de la cabeza fetal y partes blandas mater-nas. Tesis de Dr. Olivier Dupuis.

Los estudios se hicieron con obstetras especialis-tas experimentados en parto instrumentado con porlo menos 10 años de experiencia, provenientes delos servicios de maternidad de Lyon, Paris, Rouen yLille.

Fórceps tipo Levret, en uso en Hospices Civils deLyon, su modelo 3D utilizado para realizar losestudios, a los cuales se les adosa los captadoreselectromagnéticos de posición espacial.

Este simulador posee un sistema de medida delesfuerzo hecho, en el abdomen del maniquí, en elsistema robotizado. El médico en práctica, puedeinteraccionar con el abdomen donde se encuentralocalizado el sistema de captación de datos y notar elefecto realizado por él tanto en la presión que ejerce

sobre la cabeza como la fuerza ejercida en latracción, todo este conjunto de fuerzas e interaccio-nes provoca una reacción en el modelo virtual, y dauna medida de las fuerzas ejercidas por el operador,el que las puede regular.

Muchos errores pueden ser cometidos en el cursode una extracción con fórceps por los médicos enformación. La disminución de la incidencia de lasextracciones instrumentales da lugar a un problemaimportante sobre la formación de los jóvenes obste-tras. En consecuencia, si las lesiones se calculan enbase aproximadamente a 5% de partos con fórceps,en una maternidad donde se realiza docencia yasistencia y es universitario que atiende más o menos6.000 partos por año, 300 serán promedio losrealizados. Si bien el 80% de los fórceps pueden serrealizados por los médicos en formación y que son18 los formados cada año, son aproximadamente 240los que podrán ser realizados anualmente por ellos.El simulador y el fórceps con instrumentos sensoria-les permiten no sólo responder a este problema deformación sino también de garantizar un control decalidad de la extracción instrumental. La incidenciade lesiones es baja. Los casos asociados a lasextracciones instrumentales están frecuentementeasociados a las lesiones intracraneales. Pero lascomplicaciones neurológicas son raras (4%). Esteestudio ha permitido elaborar la teoría de la simetría.

Figuras 6 y 7. Electrodos de captación de fuerzas depresión y tracción en ramas de Levret.

Figura 5. Simulador de práctica y entrenamiento paramedir las fuerzas de tracción, robotizado.

Figura 8.

Los electrodos captadores que informan al com-putador las presiones ejercidas, son colocados enuna funda que contiene un sinnúmero de termina-ciones electrónicas, cada una es un dinamómetro enrigor.

Las complicaciones y las lesiones asociadas resul-tantes de la aplicación asimétrica de las fuerzas seanpor medio de una compresión de la cabeza contra lapelvis materna o a causa del instrumento. Tres mecanis-mos aislados o asociados pueden llevar a la aplicaciónde fuerzas asimétricas: los errores de diagnóstico de

160



altura de la cabeza; los errores de variedad de posicióny los errores de colocación de las cucharas.

Tener en cuenta los diámetros DBP y suboccipito-mentoniano, en las diferentes posiciones de la cabeza,el primero en occipucio y el segundo en frente.

Figura 9.

Las imágenes en 3D, en la que el instructorcoloca las ramas en OIIA, la trayectoria de cada ramaqueda registrada en los datos del computador, paraque el que se instruye coloque las ramas para unatoma ideal. La pantalla en 3D le va indicando latrayectoria correcta al aprendiz que debe seguirexactamente la trayectoria del instructor y dejar lasramas móviles como lo muestra la figura.

Figura 10.

Figura 11.

Pelvis cuyo canal pelviano está provisto deelectrodos captadores de las fuerzas, las presiones ydirección de las ramas al introducirlas en el maniquí.El abdomen del maniquí fetal está transformado entodo el sistema instrumental electrónico que recibe lainformación de las diversas maniobras del instructor,las que se reflejan en la pantalla.

Figura 13.

Figura 14.

Figura 12.

161


Tabla 1. Principales errores posibles de una aplicación de fórceps que provocan los siguientes incidentes, y su solución

1. Error de apreciación de dilatación Desgarros cervicales, genitorragia. Completar dilatacióncervical

2. Error de apreciación de la altura de la Desplazamiento de cucharas, lesiones Ecografía, para determinar altura depresentación craneales y cerebrales presentación

3. Error diagnóstico de variedad de posición Lesiones de globos oculares, fracturas de Ecografía, establecer errores de 90º, 135º, 180ºcefálica mastoides, lesiones cervicales, medulares

y braquiales4. Error de aplicación de ramas del fórceps Ramas sobrepasadas en sus picos, Video demostrativo y simulador

asimétricas, rotación incompletaLesiones semejantes a error 3

5. Error de tracción Lesiones craneales y cerebrales, Video, observar tracciones asimétrica,tracción asimétrica simuladores

6. Error de deflexión de la cabeza fetal Fuerza excesiva de tracción, Observar posiciones posteriores. Ecografíahundimientos y lesiones cerebrales

7. Error de rotación de la cabeza fetal Lesiones cervicales y medulares Rotación puede ser hacia el otro lado,o sentido inverso

8. Ausencia de sincronización del Lesiones cerebrales Video y simulador. Sincronizar esfuerzosprocedimiento

9. Presa asimétrica Lesiones de globo ocular, lesión cervical Semejante a errores en 3 y 4. Ecografía.y hueso mastoideo Simulador

10. Ausencia de cuidado y protección fetal Marcas de cucharas, erosiones, Simulador. Videoshematomas de cara

11. Ausencia de protección materna Desgarros cuello y vaginales Uso de lubricante en cara materna,protección del periné, episiotomía.

12. No diagnóstico de bolsa sero sanguínea Lesiones craneales, globos oculares, Simulador, con diferentes tipos deo caput. cervicales deformación plástica.


Figura 15.

Figura 16. Figura 17.

Imagen de visión electromagnética captada porel computador, en fórceps de fibra de carbono.

Fórceps de cucharas macizas tipo espátulas dematerial magnético como fibra de carbono o resina

epóxica de tipo compuesto al que se le adapta unsensor de posición espacial (Colaboración HCL/INSA/IFTH).

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El médico en formación debe mentalmente imagi-narse cómo quedarán las ramas del fórceps en elovoide fetal, la simetría es relevante, y darse cuentacuándo la posición es occípito sacra, y realizar la dobletoma, R1 es la rama izquierda y R2 la rama derecha, eneste caso en OS. En la aplicación de las ramas debeademás realizar la rotación o maniobra de MadameLachapelle, que estará captada por los electrodosinsertados en cada rama, que se evalúa.

También en este estudio se evalúa la capacidadde conocer el encaje cefálico, e informar el plano deestadio de la cabeza fetal en tiempo real captado porlos electrodos del aparato, se utilizan los planos deDe Lee.

Fórceps de Levret utilizado para la docencia eninstrumentación, Francia, con las terminaciones aconectarse al computador para recoger la informa-ción de las maniobras.

Figura 18.

Figura 19.

Figura 20.

Figura 21.

Esta referencia es parte de la tesis para optar altítulo de Doctor de Olivier Dupuis: Expuesta el 30 demarzo de 2005 ante la comisión de examen. Apportdu forceps instrumente dans la securite del’extraction instrumentale, en el Institut National desSciences Appliquées de Lyon. Es uno de los estudiosmás serios de las mediciones de fuerzas ejercidasdurante una aplicación de fórceps, que supera lasque hasta el momento se mencionan en la literatura.Dupuis inicia su exposición con la frase: “En todoslos países democráticos, la Ciencia de la Asociaciónes la ciencia madre, el progreso de todas las demásdepende del progreso de ésta”, de Alexis de Tocquevi-lle, quien manifestaba: la tendencia de las sociedadesmodernas hacia la igualdad de condiciones entre laspersonas es un hecho fundamental y trascendente(1805-1859). La importancia de estas ideas es eltiempo en que se manifestaron.

El Dr. Olivier Dupuis nació en Prades, Francia en1966. Médico especialista en ginecología y obstetri-cia, Ph.D, en Lyon INSA University Claude Bernarden 2005. Desde el año 2000, él se dedicó a mejorar lacapacitación mediante los diversos diseños fórceps.En estrecha colaboración comenzaron a conducir alinicio del proyecto BithSIM, entre los Hospices Civilsde Lyon y el Institut National des Ciences Appliquées.Luego de ello en 2002 se creó el centro perinatalregional que se organizó entre 64 maternidades.

En general, Dupuis aboga por la interacción entrelas profesiones y especialidades que como equipomultidisciplinario, avanzará mejor con sus aportes,en los cambios positivos para la ciencia para benefi-cio de la mujer en estos casos de partos intervenidoscon fórceps. Su equipo estaba formado por jóvenesprofesionales además especialistas algunos como

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Richard Moreau, Xavier Brun, Ruimark CreazzolaSilveira (brasileño), ingenieros eléctricos, mecánicose ingenieros informáticos. En 2005, Dupuis y cols,llevaron a cabo un ensayo aleatorizado prospectivopara valorar la fiabilidad que tenía la determinacióndel plano en que encontraba la cabeza fetal. Constru-yeron un simulador del parto en el laboratorio queconstaba de una pelvis femenina y el maniquí de unfeto con un cráneo correcto desde el punto de vistaanatómico. A continuación, compararon la valora-ción del plano fetal, que iba desde –5 hasta +5 de DeLee, y del encajamiento, examen efectuado por losresidentes y los médicos tratantes. Descubrieron queel 88% de los residentes y el 67% de los médicostratantes se equivocaban al diagnosticar un planofetal alto, y alrededor del 12% de ambos gruposclasificaban incorrectamente el encajamiento. A lavista de estos resultados, Dupuis y sus colaboradorespropugnaron el entrenamiento mediante simuladorescomo un medio de mejorar las técnicas para determi-nar el plano y el encajamiento fetal. En 2006, Dupuisy su grupo combinaron las capacidades virtuales osuministradas por la pantalla de un ordenador conun modelo de pelvis para el parto y un fórcepsequipado con sensores de localización espacial, y loemplearon para enseñar y juzgar la aplicación deeste instrumento. Los sensores permitían verificar latrayectoria seguida por las cucharas del fórceps enun parto vaginal operatorio simulado y comparar suaplicación por los médicos y los residentes. Latrayectoria de las cucharas del fórceps fue excelente,

muy buena o buena en el 92% de los casos en losque intervenían obstetras veteranos y en el 38%cuando eran jóvenes (p 0,001). Dupuis y su equipo,llegaron a la conclusión de que la simulaciónproporciona un modo seguro de adquirir y practicarlas habilidades para aplicar un fórceps antes deintentarlo en los pacientes reales, y puede utilizarsepara acreditar el dominio de su uso. En la actualidad,Richard Moreau y su grupo, del que lideraba yformaba parte Dupuis, están empleando los patronesen la trayectoria del fórceps marcado por los obste-tras con experiencia como plantillas para la prepara-ción de los residentes jóvenes. El Dr. Dupuis haautorizado gentilmente para que las imágenes pue-dan quedar como figuras de enseñanza en esteartículo.

CONCLUSIONES

Los avances científicos y tecnológicos, han permitidoesclarecer lo que ocurre en el canal del parto, esemomento crítico y pleno de incógnitas de nuestraexistencia, que en recorrido aproximado de 10centímetros del canal óseo, en un tiempo de horas,nos jugamos gran parte de nuestra futura existencia.En los escritos que han dejado los médicos obstetrasde todos los tiempos, siempre hubo quienes orienta-dos por el afán de entender y mejorar nuestra llegadaa este mundo, tuvieron siempre la estricta miradahumana del nacimiento, sobre todo de aquellos quefueron contrarios a las maniobras mutiladoras y derescate de la madre en los partos obstruidos, desdeépocas pretéritas en donde no había más queganchos u otros elementos básicos como palancasque ni siquiera estaban libres de contaminación.

Siempre quien más aprende es quien más buscaen las bibliotecas y en los escritos antiguos, lamención de Winston Churchil que decía que: “Cuan-to más lejos miremos hacia atrás, más lejos podremosmirar hacia delante”. Sólo podremos avanzar ennuestros conocimientos, mientras más nos impregne-mos de lo que el hombre, desde el punto de vistagenérico, ha escudriñado en los anales de su historia.

Este es un resumen de lo más importante quepuede un especialista encontrar en tales referenciasbibliográficas, respecto de la simulación, nos da unaidea de lo que hemos ganado en el avance y loscambios del conocimiento de los verdaderos meca-nismos del parto en humanos, y por lo tanto, de losproblemas que debemos resolver cuando el parto escomplejo y difícil.

Tengo la seguridad que el fórceps no podríadesaparecer del arsenal de nuestras prácticas y


Figura 22.

164


enseñanzas, me lo han preguntado más de una vez,¿debiera el fórceps retirarse del arsenal obstétrico?, larespuesta definitiva es NO, ya que es un nobleinstrumento que por más de 500 años, ha ayudado anacer a muchos seres humanos. El fórceps seaarticulado o paralelo, es el símbolo de la obstetricia,probablemente ha salvado más vidas maternas yfetales que ningún otro instrumento quirúrgico exis-tente. Hoy en el mundo moderno, el parto por la víavaginal debe ser la elección, la operación cesáreadebe volver a su estándar del 15% recomendado porla OMS. El punto crucial pasa por dar a los futurosespecialistas en obstetricia los elementos necesariospara un buen desempeño de su especialidad, elcírculo vicioso de la falta de enseñanza, que terminaen mala praxis, debe necesariamente transformarseen un círculo virtuoso, y los más entrenados entregara sus discípulos las experiencias acumuladas, como

lo indicaba Hipócrates, con lo cual obtendremos conseguridad buenos resultados.

Muchas de las cesáreas que actualmente hacemosson “innecesarias”, y seguirá ocurriendo a menosque la docencia en relación con el parto vaginalintervenido sea reforzada con la simulación enobstetricia. Ello significa un mejoramiento en elanálisis de la evolución del trabajo de parto, recono-cimiento de la proporción feto pélvica, estimacióndel peso fetal y dominio de las intervencionesvaginales y sus complicaciones, como parte de lasestrategias para reducir las lesiones y los riesgosinherentes al parto instrumentado. Y cabe destacarque forma parte de este análisis el conocer y aceptarotros instrumentos para partos vaginales interveni-dos, lo que nos dará alternativas de seleccionar elinstrumento adecuado frente a cada caso en particu-lar.

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CASO CLÍNICO


1 Médico. Especialista en Obstetricia y Ginecología, Unidad de Alto Riesgo Obstétrico, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.2 Médico, Becaria Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina. Campus Oriente Universidad de Chile, Hospital Dr. Luis Tisné

Brousse.


Distonía respondedora a la L-dopa(enfermedad de Segawa) y embarazo

Carlos Aguirre R1, Marcia Venegas N2.

RESUMEN

La enfermedad de Segawa, también llamada distonía respondedora a L-dopa, es una patologíaneurológica autosómica dominante muy infrecuente. Se caracteriza por una distonía progre-siva de carácter fluctuante durante el día y cuyo tratamiento con L-dopa mejora dramática-mente la sintomatología neurológica y la calidad de vida del pacientePresentamos el caso de una paciente embarazada de 20 años, portadora de esta enfermedad,controlada y tratada en la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse,su resultado perinatal y una revisión de la literatura sobre esta infrecuente asociación.Palabras clave: Enfermedad de Segawa, embarazo.

SUMMARY

Segawa disease, also called dystonia transponder to L-dopa, is a neurological disease extremelyrare autosomal dominant. It is characterized by a progressive dystonia of fluctuating natureduring the day and whose treatment with L-dopa improves dramatically the neurologicalsymptoms and the patient’s quality of life.We presents the case of a pregnant patient of 20 years carrier of this disease, controlled andtreated in the High Risk Obstetric Unit, Dr. Luis Tisné Brousse Hospital, the perinatal outcomeand a review of the literature on this rare association.Key words: Segawa disease, pregnant.

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INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Segawa es una patología neuroló-gica autosómica dominante muy infrecuente, conuna prevalencia estimada de 0,5 x 106 habitantes. Seproduce por una mutación heterocigota que selocaliza en el gen de la enzima guanosina trifosfatociclohidrolaza I (GCH-1) (Figura 1), lo cual produceuna disminución de la producción de dopamina enlos ganglios basales y el cuadro clínico característi-co1-2. El primer caso publicado data del año 1971 porel médico japonés M Segawa1 quien describió susintomatología y el efectivo tratamiento con dopami-nérgicos.

Esta alteración de la neurotransmisión y susubsiguiente deficiencia neurológica, se caracterizapor una distonía muscular progresiva y de carácterfluctuante durante el transcurso del día1 (contraccio-nes musculares involuntarias de diferente intensidady compromiso corporal). Aproximadamente el 30%-50% de los individuos afectados, no tiene un antece-dente de historia familiar de algún tipo de distonía yse ha observado una leve predominancia en el sexofemenino3,4. Se suele presentar alrededor de los 6años de edad como una distonía unilateral de unaextremidad tipo clonía (dificultad motora con entor-pecimiento en los movimientos), que se extiende alresto de las extremidades y luego progresa a distoníahipertónica. La progresión de la enfermedad se frenaen la cuarta década de la vida. La distonía es máspronunciada en las extremidades inferiores, se ex-pande luego hacia las otras extremidades y hacia lacuarta década hasta los músculos del cuello pueden

estar afectados. No hay anormalidades sicológicas omentales asociadas, así como tampoco tiene afecta-ción sensorial o autonómica4,5.

La dopamina, ya sea en su presentación sola ocon carbidopa asociada, mejora dramáticamente lossíntomas neurológicos y la calidad de vida1,3-5.

CASO CLÍNICO

Paciente de 20 años de edad, primigesta, conantecedente de distonía respondedora a la levo dopadiagnosticada a los ocho años de edad y en trata-miento permanente con levo dopa asociada a carbi-dopa en dosis crecientes con buena respuestaclínica. Sin antecedentes familiares de distonía, sucuadro se inicia en los primeros años de vida siendocatalogada en un principio como probable parálisiscerebral. Por no cumplir todos los criterios de estapatología, se intenta a los ocho años tratamiento conlevo dopa asociada a carbidopa con buena respuestaclínica recatalogándose el diagnóstico a distoníarespondedora a levo dopa o enfermedad de Segawa.Su tratamiento habitual consistía en 250 mg de levodopa asociado a 25 mg de carbidopa, dos comprimi-dos al día.

Es derivada desde atención primaria a la Unidadde Alto Riesgo Obstétrico del Hospital Dr. Luis TisnéBrousse, cursando embarazo de 16 semanas porfecha de última regla (FUR), no segura ni confiable.Por desconocer su estado de gravidez, la pacientecontinúa su tratamiento habitual el que suspendetotalmente a la duodécima semana por temor a

Figura 1. Mutación en la síntesis de dopamina

GCH (Guanosina trifosfato CicloHidrolaza)


167


embriopatía al conocer su condición de embarazo.Se presenta en su primer control obstétrico conevidente sintomatología neurológica, solicitándoseuna ecografía para determinar edad gestacional einterconsulta a su neurólogo tratante. La ecografía serealiza a las 18 semanas obteniendo una FURoperacional y se repite a las 23 semanas en el Centrode Referencia Perinatal Oriente para evaluar condi-ción anatómica fetal considerando el uso del fármacoantes mencionado durante el primer trimestre; endicha ecografía no se encontraron anomalías fetales.

A las 24 semanas, luego de control con neurólogotratante, la paciente reinicia tratamiento de levo dopamás carbidopa en dosis bajas (125 mg de levo dopaasociado a 12,5 mg de carbidopa) la que recibedurante el resto del embarazo, logrando una mejoríade sus síntomas pudiendo desarrollar actividades desu vida cotidiana.

En su evolución, la paciente presenta un creci-miento fetal bajo el percentil 10 (curva de los Drs.Alarcon-Pittaluga usada en nuestro servicio) de apa-rente causa constitucional ya que el estudio dopplermaterno y feto-placentario resultó normal.

Desde el punto de vista neurológico, la pacienteevoluciona en mejores condiciones, con poca sinto-matología y con posibilidad de realizar sus activida-des diarias de manera regular. A las 37+6 semanas degestación tiene un parto vaginal espontáneo con unrecién nacido de término de sexo femenino, 2.345 g.de peso y talla 47 cm, pequeño para la edad

gestacional, que evoluciona con hipoglicemia asinto-mática en el puerperio, por lo que se hospitaliza enUnidad de Neonatología con evolución posteriornormal. No se reportaron complicaciones obstétricasni anestésicas durante el parto. La paciente esinformada de los riesgos y beneficios de la lactanciacon su medicación y decide no hacerlo, iniciándosealimentación artificial. Actualmente la lactante no hapresentado sintomatología sugerente de portar laenfermedad de la madre.

DISCUSIÓN

La revisión en la literatura de embarazos de pacien-tes con enfermedad de Segawa reporta solamenteseries de casos (nivel de evidencia III) y se encontróa la fecha 15 embarazos en 12 pacientes (incluyendoesta paciente)5-11 (Tabla 1). De estos 15 casos, en 9se continuó con levo dopa monoterapia, en ningunohubo deterioro clínico neurológico de la madre ytuvieron partos a término sin patología del reciénnacido. Otros cinco casos fueron manejados conterapia combinada de levo dopa más carbidopa; deellos, dos tuvieron partos a término sin patología, uncaso tuvo preeclampsia y dos casos terminaron enpérdidas reproductivas.

El tratamiento farmacológico de esta enfermedadbeneficia dramáticamente al paciente, logrando unaexcelente calidad de vida. Por esta razón resultó muy

Tabla 1. Pacientes reportadas con enfermedad de Segawa y embarazo

Referencia Nº embarazos Tratamiento Vía del parto Complicaciones

Priscu et al. 2 Levodopa Ambos cesáreas NingunaNygaard et al. 1 L-dopa Vaginal NingunaNygaard et al. 1 L-dopa/carbidopa Vaginal NingunaNygaard et al. 1 L-dopa/carbidopa Vaginal NingunaNygaard et al. 1 L-dopa/carbidopa No definido PreeclampsiaNomoto et al. 3 L-dopa/carbidopa (2) No Pérdidas reproductivas 2

L-dopa (1) Ninguna (1)Satischandra et al. 2 No No definido Mortineonato por asfixia

No en 2º embarazo.Lurie et al. 1 Levodopa Cesárea NingunaKawai et al. 1 Levodopa Vaginal NingunaEra et al. 1 Levodopa Vaginal NingunaTakashi et al. 1 Levodopa Vaginal NingunaAguirre C. 1 Levodopa Vaginal No

Total 16

Traducido y modificado de TAKASHI W. J. Obstet. Gynaecol 20005-11.

DISTONÍA RESPONDEDORA A LA L.DOPA (ENFERMEDAD DE SEGAWA) Y EMBARAZO

168


importante evaluar la seguridad del fármaco en elembarazo con el fin de mantener la terapia si losbeneficios superaban los riesgos.

La levo dopa es capaz de atravesar la barreraplacentaria y ser metabolizada a nivel del sistemanervioso central fetal. En la clasificación de la FDA seencuentra en categoría C y en la clasificaciónfarmacológica que realiza la British National Formu-lary está contraindicada en el embarazo. Sin embar-go, no hay reportes de teratogénesis en humanos nien modelos animales. Existiría una asociación conrestricción de crecimiento fetal, lo que debe servigilado durante el curso del embarazo.

La carbidopa es un inhibidor de la dopa-descar-boxilasa periférica y permite elevar la dosis de levodopa circulante y por tal que ésta llegue en mayorgrado al sistema nervioso central. Es por esto, quecon la asociación de levo dopa y carbidopa serequiere una menor dosis de levo dopa para produ-cir el mismo efecto a nivel central; sin embargo, estorepercutiría a nivel del feto al verse expuesto a unamayor dosis de levo dopa.

La carbidopa también está contraindicada en elembarazo según la British National Formulary. Nohay efectos adversos reportados con la terapia delevo dopa monoterapia5.

La levo dopa en monoterapia sería el tratamientode elección de esta enfermedad durante el embara-zo, dado que no hay reportes negativos con esterégimen terapéutico. Pero, esta presentación no seencuentra disponible en el arsenal farmacológico enChile y sólo se la encuentra asociada con carbidopao benzeraside. Se han visto mayores niveles plasmá-ticos de levo dopa en las terapias combinadas que en

las monoterapias (aun usando dosis iguales) lo quepodría asociarse a efectos adversos en la unidad feto-placentaria, sin embargo el nivel de evidencia es tanescaso que estas asociaciones son sólo presuntivas5.

La revisión de la literatura sugiere que el trata-miento con levo dopa debería continuarse durante elembarazo dado que el curso de la gestación seencuentra en directa relación con el manejo farmaco-lógico de la enfermedad. Embarazadas que suspen-dieron su tratamiento (dos casos) tuvieron un malaevolución neurológica durante el embarazo y elresultado perinatal corresponde a un recién nacidosano, sin complicaciones y el otro un mortineonatopor asfixia.

Cómo afecta el embarazo el curso de la enferme-dad es difícil de inferir con la evidencia reportada; enun caso en que se suspendió el tratamiento duranteel embarazo y se reinició un día después del parto, elretorno a la función motora previa se logró recién alas ocho semanas de tratamiento.

Al momento del parto es recomendable el mane-jo multidisciplinario de la paciente en conjunto conel equipo de anestesistas, dado que se han descritointeracciones entre levo dopa y fármacos de usocomún en anestesia. La vía del parto dependerá delas condiciones obstétricas de la paciente y de sucapacidad funcional: pacientes sin tratamiento farma-cológico con sintomatología neurológica no enfren-tarán el trabajo de parto en buena forma.

El paso de levo dopa a través de la lactancia esmínimo, sin embargo no hay suficientes datos sobrela seguridad de la lactancia cuando se está entratamiento con levo dopa5. Una consejería adecuadaa cada paciente ayudará a escoger la mejor decisión.

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CASO CLÍNICO


1 Médico. Becado Especialidad Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné Brousse2 Médico Ginecólogo Obstetra, Residente Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse3 Interno Medicina VII año, Universidad de Chile, Campus Oriente.4 Médico Ginecólogo-Obstetra. Profesor Titular Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile. Servicio Obstetricia

y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.5 Médico Radiólogo Radio Intervencionista, Cínica Alemana. Santiago.6 Médico Anestesiólogo. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.7 Médico Ginecólogo Obstetra.


Oclusión temporal de arterias ilíacas internasen paciente portadora de placentaciónanormal (percretismo placentario)Daniela Fischer F1, Eduardo Faúndez P2, Rodrigo Alliende F3, José Lattus O4,Patricio Vargas H5, Carolina Urrejola N6, Axel Paredes V7, Cristian Herrera G2.

RESUMEN

Se presenta el caso de una paciente con placenta previa oclusiva total y percretismo placenta-rio, en la que, previo a la cesárea-histerectomía programada, se realizó la oclusión temporalde arterias ilíacas internas con balones instalados por el especialista radiólogo intervencionis-ta. En este caso destaca el beneficio del manejo multidisciplinario de embarazos con complica-ciones graves, tales como la placenta previa y percreta.Palabras clave: Placenta percreta, oclusión temporal de arterias ilíacas internas, manejomultidisciplinario.

SUMMARY

This paper presents the case of a patient with occlusive placenta previa and placental percretis-mo, which prior to the caesarean-hysterectomy scheduled, there was a temporary occlusion ofinternal iliac arteries with balloons installed by the intervention specialist in radiology. In thiscase highlights the benefit of the multidisciplinary management of pregnancies with seriouscomplications, such as placenta previa and percreta.Key words: Placenta percreta, temporary occlusion of internal iliac arteries, multidisciplinarymanagement.

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INTRODUCCIÓN

En Chile la hemorragia obstétrica corresponde a lacuarta causa de muerte materna1, pese a los adelan-tos en el manejo del shock hipovolémico2.

El acretismo placentario es una causa importantede hemorragia periparto siendo su incidencia de 1/540 hasta 1/93.000 embarazos, con un promedio de 1/7.000 gestaciones3,4. Su característica principal consis-te en una alteración de la placentación, en la cual lasvellosidades coriales invaden el miometrio en el sitiode implantación. Se clasifica según la profundidad deinvasión de las vellosidades coriales3:• Acreta: Las vellosidades coriales se encuentran

adheridas directamente al miometrio.• Increta: Las vellosidades coriales invaden el mio-

metrio.• Percreta: Las vellosidades coriales penetran com-

pletamente el miometrio atravesando la serosa.

El riesgo de placentación anormal está dadoprincipalmente por la inserción de la placenta en lacicatriz de cesárea1,5,6, ya que el 67% se relacionacon más de 4 cesáreas anteriores. Esto es importantedebido al aumento marcado de la tasa de cesárea enel mundo. Otros factores de riesgo son la placentaprevia, la placenta anterior5, la edad mayor a 35 añosy el antecedente de cirugía uterina6, entre otros.

La placenta acreta puede presentarse en formaasintomática durante el embarazo (el diagnóstico esincidental o durante el acto quirúrgico); o más bien,puede sospecharse por genitorragia durante la se-gunda mitad del embarazo3.

Adquiere importancia la ecografía obstétrica en eldiagnóstico, ya que tiene una sensibilidad del 93%,con una especificidad de 79% en el diagnóstico deplacenta acreta; con valores predictivo positivo de78% y negativo de 90%1,3,5,7. El doppler color hasido empleado para evaluar la profundidad de lainvasión miometrial, en tanto que la resonancianuclear magnética (RNM) ayuda en los casos en loscuales no se logra visualizar adecuadamente porecografía (invasión vesical, pared uterina lateral yposterior). En términos generales, la ecografía tieneresultados superiores que la resonancia nuclearmagnética3.

El aumento del acretismo placentario en lasúltimas décadas4, ha provocado que en el manejo deesta patología sea fundamental la participación de unequipo multidisciplinario (gíneco-obstetra, radiólogointervencionista, urólogo, anestesiólogo, unidad demedicina transfusional y neonatología entre otros), loque permite disminuir la incidencia de complicacio-nes7.

Respecto al manejo es fundamental el diagnósticoantenatal oportuno por imágenes. Se ha informadoque la interrupción programada tiene una incidenciade hemorragia significativamente menor que el partode urgencia. Es importante asegurar una maduraciónpulmonar en gestaciones menores de 35 semanas ysi fuese necesario realizar amniocentesis, ésta nodebe ser realizada transplacentaria para evitar mayorriesgo de hemorragia3.

Luego de lo anterior, se puede optar ya sea porun tratamiento conservador o por uno quirúrgico8,9.En el caso de optar por un manejo conservador, sedeja la placenta in situ y se indica Metotrexate® si losvalores de la beta HCG se mantienen altos. Alrede-dor de las 10 semanas se observa la resorciónplacentaria10.

El manejo de preferencia es el quirúrgico yconsiste en una histerectomía total con placenta insitu. Se recomienda como abordaje una histerotomíacorporal longitudinal o transversa alta lejos del bordeplacentario, luego la extracción fetal y finalmente lahisterectomía total, la que no siempre es posible, ydebe reducirse el tiempo operatorio y el sangradodejando in situ parte del istmo y cuello incluida laplacenta invasiva a la pared vesical.

Actualmente ha habido cambios tanto en latécnica quirúrgica y en este contexto se encuentra laoclusión temporal de las arterias ilíacas internas conbalones inflados, en el que se suprime el flujo arterialuterino durante la cesárea-histerectomía11. Dichoprocedimiento fue aplicado en el caso clínico que sepresentará a continuación. Figuras 1 y 2.

CASO CLÍNICO

Paciente de 37 años, sin patologías, gestante tardía,G6 P4 A1, con antecedente de 4 cesáreas previas.Cursó último embarazo con controles en policlínicode alto riesgo obstétrico desde las 16 semanas porantecedente de cesáreas anteriores, se diagnosticóplacenta previa oclusiva total a las 22 semanas deembarazo con signos sugerentes de percretismo (sedescribió en ecografías interfase miometrio-placentaalterada, con abundante vascularización retroplacen-taria que compromete miometrio, cervix y paredvesical, con vasos arteriales penetrantes).

Se hospitaliza en Unidad de Alto Riesgo Obstétri-co del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse desde las 26+6

semanas, para monitorización estricta de la unidadfeto placentaria; se induce maduración pulmonar alas 27 semanas, repitiendo curso de corticoides a las32 semanas. Se programa cesárea electiva máshisterectomía obstétrica a las 32 semanas.


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Se coordina intervención con equipo multidisci-plinario incluyendo gíneco-obstetras, urólogos, anes-tesiólogos y radiólogos intervencionistas. Comocontrol de shock fueron preparados reserva dehemoderivados (4 unidades de glóbulos rojos, 6unidades de plasma fresco congelado, 6 unidades deplaquetas y 4 unidades de crioprecipitados).

El día de la intervención, como primer paso, seefectuó la cateterización de ambas arterias femoralespara la instalación de balones de oclusión en sendasarterias ilíacas internas. Figura 3.

Luego la paciente fue trasladada al pabellónobstétrico, donde se procedió a la colocación deaccesos vasculares centrales y periféricos y bajomonitorización invasiva y anestesia raquídea y gene-ral, se procede a la realización de laparotomía mediainfraumbilical y cesárea corporal transversa altatransplacentaria. Extracción de recién nacido femeni-no, 2.055 g, Apgar 8-9.

Ambos balones de oclusión son inflados paracontrol instantáneo del sangrado y favorecer elmanejo quirúrgico siguiente. Figura 4.

Figuras 1 y 2. Esquema de cateterización de arterias ilíacas internas.

Figura 3. Cateterización de ambas arterias femorales. Figura 4. Insuflación de ambos balones endovasculares.

OCLUSIÓN TEMPORAL DE ARTERIAS ILÍACAS INTERNAS EN PACIENTE PORTADORA DE PLACENTACIÓN ANORMAL (PERCRETISMO PLACENTARIO)

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Histerorrafia en un plano; luego se exteriorizaútero y se procede a histerectomía obstétrica subtotalcon corte de segmento anterior transplacentario, porel compromiso de la pared vesical, se deja in situparte de la placenta que invade su pared, con puntoshemostáticos adosando ambos bordes de la zona deistmo y cuello uterino, que no sangra. Cierre decuello con vicryl-0. Hemostasia prolija, aseo decavidad peritoneal y cierre de pared por planos. Seembolizan arterias uterinas y se retiran catéteres bajovisión imagenológica. Como maniobra de control deseguridad ante un eventual sangrado tardío, sonembolizadas ambas arterias uterinas con un agentetransitorio, a través de los balones de oclusiónmanteniendo así la circulación pelviana por arteriasde bajo flujo.

Ambas arterias femorales fueron ocluidas con unpolímero biodegradable para evitar una complica-ción hemorrágica en los accesos.

La cirugía duró dos horas y la paciente estuvohemodinámicamente estable. Se transfundieron cris-taloides y coloides de acuerdo a las pérdidas estima-das.

Posterior a la cirugía la paciente fue trasladada aUnidad de Cuidados Intensivos durante el puerperioinmediato, donde permaneció estable hemodinámi-camente y fue trasladada durante el mismo día a salade ginecología donde evolucionó favorablemente. Serealizó seguimiento ecográfico de trozo placentariolocalizado en vejiga, el que se describió de 47x40mm, con importante vascularización. Se realizó retirode sonda Foley vesical a las 48 horas del posoperato-rio sin inconvenientes. Es dada de alta al quinto díade posoperada en buenas condiciones. Controlada almes en policlínico se constata evolución favorable,sin complicaciones.

DISCUSIÓN

Entre las causas de histerectomía total obstétrica, elacretismo placentario representa el 29,2%1. Dado elaumento de la prevalencia de esta patología en losúltimos años, se hace trascendente el diagnósticoprenatal precoz, lo que permite programar el enfren-tamiento adecuado en conjunto con un equipomultidisciplinario. Por el contrario, un diagnósticotardío implica someter a la madre a mayor riesgo decomplicaciones, aumentando la mortalidad de lapatología12.

En el caso descrito se sospechó ecográficamenteuna invasión vesical o percreta; ésta se da entre el5%-20% de la placentación anormal y se asocia amayor mortalidad materna (10%), principalmente

debido a mayor hemorragia que en la placentaincreta. Por lo anterior, y con motivo de evitarpérdidas hemáticas excesivas, se planificó una ciru-gía con previa cateterización temporal de las arteriasilíacas internas usando balones endovasculares parasu obstrucción y posterior embolización13-18.

La cirugía en pacientes portadoras de acretismoplacentario implica múltiples riesgos tales como lahemorragia masiva, shock hipovolémico, rotura uteri-na, infecciones, lesiones del tubo digestivo, fístulasurinarias, ligadura ureteral, hemoperitoneo y coagulo-patía, entre otras3,13; siendo la mortalidad maternaalrededor de 7% y perinatal 9%6. Por ello es relevanteentregar la información detallada de dichas complica-ciones al paciente y que el consentimiento informadosea completo, como una forma de evitar eventualescomplicaciones médico-legales a posteriori.

Referente a la técnica quirúrgica en el percretis-mo placentario, no se recomienda su remoción yextracción placentaria, ya que implica mayor com-plejidad de la cirugía y un difícil manejo anestésico,puesto que existe un mayor riesgo de sangradoprofuso e inestabilidad hemodinámica3.

La oclusión temporal de las arterias ilíacas inter-nas, si se realiza en forma programada, con unestudio precoz por parte el equipo multidisciplinario,se ha visto que disminuye el sangrado intraoperato-rio16 y tiene buenos resultados en el posoperatorio12.

A pesar de lo anterior, Shrivastrava y cols18 en unestudio retrospectivo controlado, no demostró que laoclusión temporal de las arterias ilíacas internas conbalón tuviese un beneficio significativo en la reduc-ción sangrado intraoperatorio. Sin embargo existencríticas en la metodología de dicho estudio12 ya quehay un sesgo de selección de los pacientes en que serealizó este procedimiento; esto debido a que 18%de los pacientes seleccionados no tenían cesáreaprevia y por lo tanto menor riesgo de acretismo ymenor posibilidad de sangrado, por lo tanto nopresentaron mayor beneficio con esta técnica, ate-nuando los resultados finales, desfavoreciendo losbeneficios de la oclusión arterial con balón12. Ade-más en estos pacientes no se realizó embolizaciónposoclusión.

En este caso clínico, el procedimiento fue bientolerado, no hubo complicaciones y se evitó laligadura de las arterias ilíacas; procedimiento másinvasivo, con daño potencial de uréter y vena ilíacainterna, el que además prolonga el tiempo quirúrgi-co. El puerperio cursó de forma normal, y finalmenteel estudio anatomopatológico corroboró el diagnósti-co de placenta acreta, cabe hacer notar que la zonade percretismo se dejó in situ, como se describe enel protocolo, por lo cual destacamos que el estudio


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anátomo patológico no siempre representa el área demayor invasión4, como en este caso.

Se debe hacer la salvedad de que las casuísticasreportadas para la oclusión arterial temporal conbalón son pequeñas y la posibilidad de realizaciónde un estudio prospectivo, randomizado y controla-do está limitada por la bioética debido a la gravedaddel cuadro. Todo lo anterior genera dificultades en la

toma de decisiones con respecto al manejo másadecuado y no hay fundamentos para recomendaruna técnica única12.

Finalmente debemos destacar que la participa-ción de un equipo multidisciplinario, es funda-mental en el manejo exitoso de esta patologíaobstétrica y la prevención de las eventuales com-plicaciones.

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OCLUSIÓN TEMPORAL DE ARTERIAS ILÍACAS INTERNAS EN PACIENTE PORTADORA DE PLACENTACIÓN ANORMAL (PERCRETISMO PLACENTARIO)

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BIOÉTICA CLÍNICA

1 Matrona Ginecología. Miembro del Comité de Ética Asistencial, CRS Peñalolén Cordillera Oriente.2 Interno Medicina. Facultad de Medicina, Sede Oriente, Universidad de Chile.

Esterilización quirúrgicaen discapacitadas mentales

Mariela Fernández López1, Francisco Nicolás Moraga F2.

RESUMEN

Este trabajo tiene como propósito realizar una revisión de artículos que hacen referencia a laesterilización quirúrgica en pacientes con discapacidad mental y relacionarlos con la reali-dad local del Centro de Referencia de Salud (CRS) Peñalolén Cordillera Oriente durante losaños 2006-2011.Se realiza un abordaje desde la mirada bioética, considerando los principios éticos básicos quehacen posible tomar decisiones guiadas por el bien mayor del paciente y no que la esteriliza-ción quirúrgica tenga como único fin evitar el embarazo.El consentimiento informado, es considerado, como en todo procedimiento médico-quirúrgico,un acto imprescindible, y que en estos casos se transforma en un consentimiento informadosubrogado.Por lo anterior la educación constituye una herramienta necesaria para pacientes, familia ypersonal de salud que las atiende.Palabras clave: Principios bioéticos, esterilización quirúrgica, discapacidad mental, consen-timiento informado.

SUMMARY

This paper aims to conduct a review of articles that refer to surgical sterilization of mentallydisabled patients and relate them to the local reality of the Health Reference Center, PeñalolenEastern Cordillera during the years 2006-2011.Is an analysis from the perspective bioethics, considering the basic ethical principles that makepossible to make decisions guided by the greater good of the patient rather than surgical sterili-zation has the sole purpose of preventing pregnancy.Informed Consent is considered, as in any medical or surgical procedure, an essential act, andthat in these cases becomes a surrogate informed consent.Therefore education is a necessary tool for patients, families and health workers treating them.Key words: Bioethics Principles, Surgical Sterilization, Mental Disability, Informed Consent.

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Considerando que desde hace unos años recibo lasInterconsultas de Atención Primaria para esteriliza-ción quirúrgica en pacientes con discapacidad men-tal y que tratando de dar curso lo antes posible aestas peticiones sin mayor cuestionamiento bioético,es que me propuse investigar sobre el tema y realizarel presente ensayo en este grupo especial de pacien-tes y poder aportar estos conocimientos al interiordel Comité de Ética asistencial de mi establecimientoy por sobre todo pensando en resolver, tomando encuenta el mayor bienestar para las pacientes.

Si bien es cierto que las personas que padecen dealguna discapacidad mental son un grupo minorita-rio dentro de la sociedad, han tenido que ir abrién-dose camino en el tiempo. Se presuponía que teníanmanifestaciones sexuales impulsivas, no controladasy muy peligrosas, por lo que desde la educación loprioritario era conseguir que no se despertara enellas la necesidad sexual y controlar sus manifesta-ciones de forma represiva, su mismo entorno sentíatemor que estas manifestaciones se convirtieran enconductas obsesivas con el riesgo latente del abuso.

En 1971, la Asamblea General de las NacionesUnidas aprobó la declaración de los Derechos delRetrasado Mental, en que se expone que estaspersonas deben gozar de los mismos derechos quelos demás seres humanos, incluida la sexualidad.

Sin pretender ser ambiciosa situaré mi trabajo enla red de salud pública oriente, comentando el casode una adolescente con síndrome de Down, cuyamadre y tutora solicita la esterilización de su hija,porque mantiene una relación amorosa con un niñode su misma condición y cuyas familias están deacuerdo en que se casen, pero que la convivencia secompartiría entre ambas casas paternas.

¿Quién nos podría decir que la sexualidad de estapareja se vería afectada con la esterilización quirúrgica?

Con el objeto de tener mayor cuidado y no tantoentusiasmo en resolver prontamente, casi a priori, laesterilización, sino llevarlos a todas las instancias ydeliberaciones necesarias pensando siempre en elbien para la paciente constituyen mi motivación pararealizar el presente ensayo e intentaré responder losiguiente:• ¿Constituye la esterilización quirúrgica una real

protección biológica y social para evitar losabusos sexuales en niñas con discapacidad men-tal?

• ¿Es éticamente correcto esterilizar a pacientes sincapacidad de dar consentimiento informado?

Para ello me he planteado los siguientes objetivos:– Analizar los principios de la bioética en la

esterilización quirúrgica en discapacitadas menta-les.

– Analizar el papel del consentimiento informadoen las personas con discapacidad mental.

– Distinguir tipos de esterilización quirúrgica.– Revisar el proceso actual de las solicitudes de

esterilización quirúrgica en discapacitados menta-les en el SSMO.

La palabra discapacitado(a) es utilizada como untérmino general que abarca un amplio número depersonas que pueden no tener nada común entre sí,excepto que no funcionan del mismo modo queaquellas con capacidades normales.

La esterilización quirúrgica en discapacitadosmentales es un tema polémico y sujeto de dilemaséticos y morales. Muy unido a esto están losconceptos de sexualidad y consentimiento informa-do que revisaré en el presente ensayo.

Al hablar de sexualidad nos referimos a algo muypersonal que cada individuo expresa de diferentemanera, según su educación, creencias, formas deser, modo de relacionarse, inclinaciones, constituyenuestro propio sello, por decirlo de alguna manera yque nos presenta a la sociedad.

Reducir la sexualidad a su función biológicaequivale a asimilar el comportamiento humano conel comportamiento animal, instintivo y guiado por elprincipio de necesidad. José Antonio Seoane (Doctoren derecho español) dice: “el ser humano se condu-ce sexualmente –y en el resto de ámbitos de suactividad– de modo libre y responsable. Por ello laprocreación, como aspecto sobresaliente de lasexualidad, no debe ser un ejercicio instintivo”. Sededuce que la sexualidad no es un elemento margi-nal, sino un principio constitutivo de la persona, porlo que negar la sexualidad a las personas condiscapacidad psíquica es negar su condición depersonas.

Siendo los discapacitados mentales personas, noestán exentos de una sexualidad y tienen todo elderecho a expresarla en forma integral y con respetoy apoyo de todos, ellos pueden expresar amor ytener deseo sexual y necesidad de vida en pareja, ysegún su grado de discapacidad son capaces deasumir responsabilidades en ese aspecto; pero nopodemos desconocer que el ejercicio de la materni-dad es un acto mayor, que implica comprensión ydedicación a ello y que una persona discapacitadamental necesitaría un apoyo fundamental de suspadres o tutores para llevar a cabo la tarea de criarun hijo.

Cuando hablamos de esterilización quirúrgica nosreferimos a un método de planificación familiarirreversible y es tan alto el nivel alcanzado que laOMS declara: “la esterilización es actualmente uno de

ESTERILIZACIÓN QUIRÚRGICA EN DISCAPACITADAS MENTALES

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los métodos principales para controlar la fecundidaden el mundo”.

Se entiende por esterilización humana aquellasintervenciones que tienen como objeto privar al quelas sufre de la facultad procreativa. Desde el puntode vista ético se distingue la esterilización directa dela indirecta. La directa tiene como objeto inmediatoimpedir la procreación, no sólo como fin en sí, sinotambién como medio para obtener otros bienesderivados de ella, como pueden ser evitar los dañosfísicos o psíquicos que previsiblemente se derivaríandel estado de gravidez en una mujer con la saluddebilitada o de la presencia indeseada de un hijo. Esindirecta cuando la esterilización no es buscadadirectamente, ni como medio, ni como fin, enconsecuencia inevitable de una intervención quetiene por objeto conservar o recuperar la salud,gravemente comprometida por la disfunción de unórgano imprescindible para la procreación.

En el caso de los deficientes mentales no estaría-mos frente a una esterilización terapéutica, cuyo fines restituir una anomalía en el paciente sino el desuprimir la posibilidad de un riesgo: el embarazo.Por lo tanto, la esterilización, al eliminar la capacidadreproductiva de la paciente discapacitada psíquica ypor consiguiente el riesgo de embarazo, da lugar aotro riesgo, que es el de dejación de vigilancia porparte de sus tutores, y por ende una falta deresponsabilidad. La persona incapacitada, en vez derecibir ayuda para integrarse a una vida social bajo laatenta mirada de sus tutores, corre el riesgo de serabandonada y puede aumentar el riesgo de serobjeto de abuso sin la consecuencia del embarazo.Mirado desde este punto de vista el derecho a lasexualidad puede ser excusa para un abandono a lasuerte sexual; de esta forma se estaría realizando laesterilización de la persona deficiente mental no parasu propio bien, sino para ahorrar responsabilidades ala familia o a la sociedad.

Haciendo historia podemos distinguir también laesterilización coactiva eugenésica, impuesta por laautoridad pública, para evitar la transmisión de tarashereditarias y, de este modo, mejorar la calidad ycondiciones de vida de un país. La esterilización dedeficientes psíquicos se preconizó a partir de las tesisdel científico inglés Francis Galton, como una formade impedir la transmisión de enfermedades heredita-rias. Así él reemplazó el concepto de “selecciónnatural” darwiniana por una “selección artificial”, lacual favorecería la reproducción de los individuospertenecientes a las élites y obstaculizaría la de losinaptos.

También sabemos de la castración penal o puniti-va aplicada a los prisioneros y reincidentes de

crímenes sexuales. Igualmente en la Alemania nazifue practicada la esterilización eugenésica en formaindividual y como método de planificación paraeliminar las enfermedades hereditarias y purificar laraza. En este caso la esterilización entiende alhombre en cuanto a ser útil y no en cuanto a un serque es, por tanto no se valora al hombre por elhecho de ser hombre, sino en la medida en quepresta unos servicios que son útiles para algo.

En Chile, el Ministerio de Salud con fecha 01 dediciembre de 2004 mediante Resolución Exenta Nº1110, dice lo siguiente:

“Fíjese a contar de la fecha de la presenteresolución, el texto de la norma general técnica Nº71, sobre Normas de Esterilización Quirúrgica enPersonas con Discapacidad Mental”. Esta normaregula el procedimiento de esterilización en personasmayores de edad con discapacidad psíquica queafecte la capacidad para la reproducción, la materni-dad/paternidad y la crianza y que no tengan lacapacidad para dar consentimiento informado.

También recomienda: “No puede solicitarse unprocedimiento de esterilización en menores de edadcon discapacidad psíquica, dado que no han com-pletado su desarrollo y de requerir un métodoanticonceptivo, deberá optarse siempre por métodosanticonceptivos reversibles”.

Pero como hemos dicho cada caso debe serrevisado desde su especial particularidad y es asícomo hemos tenido casos de menores de edad cuyadeficiencia mental es tan severa y agregada aenfermedades neurológicas como epilepsia, que re-quieren trato especial y urgente, sobre todo si elentorno familiar y social de estas pacientes es muydeficitario. No podemos olvidar que cada individuoes diferente y dependiendo del tipo de discapacidad,las necesidades y capacidades pueden variar y estoha de tomarse en cuenta al momento de las decisio-nes.

Como Centro de Referencia de Salud disponemosde un flujograma que parte con la recepción de lainterconsulta para esterilización quirúrgica en pa-cientes con discapacidad mental desde los centrosmédicos de salud comunales del área oriente deSantiago. Se cita a la madre o tutor(a) legal, entregan-do éste mayores antecedentes respecto a los motivosde su solicitud, se entrega un listado de documentosque debe traer para dar inicio a las consultas tantocon ginecólogo, como con psiquiatra y psicólogo;éstos últimos evalúan además la capacidad de con-sentir de la paciente, si ésta no se logra el caso selleva a un Comité Interdisciplinario Ad-hoc Integra-do, que se reúne cada vez que existe un caso paradiscusión; éste realiza el envío al Comité de Ética


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Asistencial del Hospital, quienes lo envían a laComisión Nacional de Protección de las PersonasAfectadas de Enfermedades Mentales, que actúacomo organismo asesor del Ministerio de Salud,llegando la respuesta en aproximadamente uno ados meses, y dependiendo de esta respuesta seprocede o no a la solicitud primaria.

Así se considera que se dan todas las oportunida-des de opinión, resguardando los derechos de lapersona con discapacidad y tomando en cuentasiempre el criterio de mayor bienestar y mayorbeneficio de la persona con deficiencia, haciendo unlado cualquier consideración eugenésica, principiosde política social o que respondiera a interesesfamiliares.

Desde el año 2006 a la fecha han llegadoaproximadamente 21 solicitudes para esterilizaciónquirúrgica en discapacitadas mentales, con mayor omenor capacidad de comprensión; de ellas se haresuelto quirúrgicamente el 43%; el 19% suspendi-das, la mitad de ellas por no haber llegado aún a lamayoría de edad y la otra mitad por suspensiónvoluntaria de la solicitud; 19% con trámites en cursoe igual porcentaje de pacientes cuyos tutores recibie-ron una primera orientación y entrega de nómina dedocumentos a presentar, que no ha regresado, lo queindica que el proceso no es tan precipitado, como amí me parecía y que se les está dando la atenciónnecesaria para resolver en propiedad.

Para que la esterilización de las personas condiscapacidad psíquica sea considerada un procedi-miento anticonceptivo legítimo necesita ser justifica-da, por lo que hay que presentar razones queconvierten en ética y jurídicamente aceptable laesterilización, que se centran en los principios dedignidad, libertad, igualdad y protección.

El principio inalienable y que no admite ningunaexcepción es el de dignidad, de acuerdo con él todapersona es el presupuesto y fin de los órdenes moraly jurídico, y en atención a su individualidad eirrepetibilidad es merecedora de consideración yrespeto. En el sentido social se obliga un respetorecíproco de reconocer y respetar al resto de losseres humanos, sin excepción. Por ende, la personacon discapacidad psíquica no puede ser instrumenta-lizada y ha de ser considerada como un fin en símisma, y no un medio.

Surge aquí el principio de libertad, según el cualtoda persona ha de elegir aquello que quiere ser.Cada ser humano es el responsable de su vida y supropio destino, pero en estos casos la libertad seencuentra limitada, puesto que la mayoría de ellosno pueden elegir o decidir libremente sobre determi-

nadas acciones, menos hacerse cargo de las conse-cuencias de esas acciones.

El principio de igualdad de todas las personas seapoya en la más básica exigencia de justicia: tratardel mismo modo lo igual y de modo distinto lodesigual. Este nos habla del reconocimiento de ladiferencia, por lo que se debe buscar mecanismos decompensación de estas desigualdades para que eltrato de las pacientes con discapacidad mental seamás equivalente, por lo que se requiere, en primerlugar, reconocimiento y respeto y ante la evidentedesigualdad, tomar una posición activa de compen-sación, equiparación e integración.

El principio de protección tiene especial relevan-cia en el tema de la esterilización, ya que debe hacerefectivos, subsidiariamente, los derechos o facultadesde aquellas personas que están incapacitadas paraconsentir válidamente su esterilización, porque nopueden elegir y decidir libremente. De este modo elderecho ha creado instituciones jurídicas como es larepresentación legal mediante la patria potestad otutela, actuando siempre en relación al mayor interésdel incapaz y a la protección de su persona y susderechos, completando así la escasa o nula autono-mía del discapacitado.

Según el médico español Antonio Pedrojas Ortíz“la esterilización de un enfermo mental atenta sudignidad, por cuanto la esterilización representa unalesión de la integridad física de las personas y nodebe considerarse como una imposición, sino sola-mente como una posibilidad, puesto que esta digni-dad debe ser respetada por encima de todo”.

Estando insertos en una sociedad, el derechojuega un papel fundamental en el orden y la buenaconvivencia garantizando el respeto de los derechosde las personas con discapacidad mental, entregandolas normativas jurídicas de la esterilización y propi-ciando la búsqueda de su mayor interés. Aquíllegamos al tema del ejercicio de la autonomía delpaciente, que adquiere características especiales enpersonas con discapacidad mental, dependiendo delgrado o severidad de su afección. Por esta razón, elrespeto a la integridad de las personas, con mayorrazón de la discapacitada mental, parte por brindarleuna evaluación de un equipo especialista en saludmental quienes llegan a establecer un diagnósticocorrecto de la afección que ocasiona sus dolencias, yrealizan la determinación respecto a su posibilidadde consentir y/o asentir; igualmente se les debeconsultar su opinión, y esperar una respuesta en lamedida de lo posible, sin perjuicio que la decisióndefinitiva sea adoptada por quien ejerza la represen-tación legal.


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La mayoría de las veces nos vemos obligados aobtener el consentimiento informado de sus padres otutores frente a la imposibilidad que ellas ejerzan elprincipio de autonomía, naciendo aquí el conceptode consentimiento subrogado, donde la falta decapacidad del discapacitado es suplida por untercero, comúnmente su tutor legal.

Delegar las decisiones a la familia se basa en elsupuesto que los familiares representan mejor losintereses del paciente, conocen sus valores y objeti-vos vitales, y se espera que, en general esténmotivados por el amor hacia el paciente. Paraconfirmar que la solicitud es planteada en estostérminos también sería conveniente contar con unaevaluación psiquiátrica del solicitante.

En cuanto al médico tratante supone sobre labase del principio de beneficencia y no maleficenciaque éste, al conocer clínicamente mejor la discapaci-dad pudiera decidir por el bien mayor. Pero lamayoría de las legislaciones del mundo reconocen lavalidez de un consentimiento subrogado en el casode personas discapacitadas mentales, situando estaresponsabilidad en el representante o tutor legal delincapacitado.

Con respecto a las preguntas que me planteaba alcomienzo de este ensayo puedo decir que al hacer elseguimiento de esta pareja de jóvenes con síndromede Down, llevan dos años de convivencia comopareja, bajo el apoyo de ambas familias, que lespermiten su derecho a la privacidad e intimidad yaparentemente son felices. Pero fallamos nosotros,porque ninguno del equipo advirtió que los varonescon síndrome de Down son estériles, ya que laespermatogénesis se bloquea en la etapa meiótica,por lo que desde ese punto de vista se sometió a estajoven a una intervención innecesaria.

La mamá de la joven manifiesta estar tranquila,aun cuando no serán padres, se privilegió su sexuali-dad y seguridad, y cuentan con una red familiar ysocial que les ha brindado el apoyo que ellosnecesitan.

A diferencia de ellos, otra de las jóvenes a lascuales se había aceptado la solicitud de esterilizaciónquirúrgica, finalmente su madre, también con ciertogrado de discapacidad mental, se la llevó a otraciudad y hoy cursa un embarazo de aproximadamen-te 28 semanas, producto de violación. Esto me llevaa la convicción que el problema de cada personadiscapacitada debe ser abordado desde su peculiarbiografía, de una manera particular y ante tododesde el respeto.

Si pensamos que el embarazo podría llevar a ungrave riesgo para una discapacitada mental nadieobjetaría en ella la esterilización quirúrgica, pero en

otras circunstancias si el embarazo constituye eltemor de los padres o tutores frente al libre uso de lacapacidad reproductiva de la persona discapacitadamental, y lo que esto conlleva: posibilidad de serabusada, embarazo, enfermedad de transmisiónsexual, etc. creo que no estaríamos actuando pen-sando en el bien mayor para el sujeto, porqueexisten métodos anticonceptivos que pudieran usar-se sin llegar a una intervención quirúrgica.

Uno de los moralistas que más se ha preocupadode la esterilización quirúrgica (en sus variadas for-mas) en mujeres que sufren retraso mental ha sidoCurrian, que opina que “ésta puede ser recomendadacuando por violencia o ignorancia una deficientemental estaría expuesta al acto sexual o comoprevención de las hemorragias menstruales y losproblemas de higiene que se derivan de este hechofisiológico en los casos que no puedan valerse por símismas”.

El dilema ético está en que para impedir unembarazo ante una agresión injusta o abuso serealiza un trauma físico, no al que realiza el abuso,sino al que lo sufre, y más aún en el caso de unadiscapacitada mental que está ya en condición demayor vulnerabilidad. Por lo que el tema fundamen-tal aquí es contar con una valoración lo más objetivaposible de parte de los padres o tutores para decidirpor el bien mayor para su hija, sin dejar de lado laresponsabilidad del cuidado, porque la esterilizaciónquirúrgica sólo asegura no embarazarse, pero losriesgos de abuso siguen existiendo.

Desde el punto de vista cultural se piensa que alas personas con discapacidades hay que protegerlaso sobreprotegerlas, especialmente a las mujeres,negándoles la posibilidad de reproducción, porqueademás es muy difícil que puedan hacerse cargo deun hijo por sí solas.

De esta forma las jóvenes experimentan unacontradicción entre el rol que se espera de la mujer yel que a ellas se les asigna, como personas condiscapacidad. Mientras las mujeres en general tienenpresión social para tener hijos, las mujeres condiscapacidad son fuertemente animadas a no tener-los debido a cuestiones o creencias acerca de sucondición.

Los mitos y prejuicios concluyen en conductasdiscriminatorias, los derechos sexuales incluyen elderecho a explorar la propia sexualidad sin miedo,vergüenza, culpa, falsas creencias u otros impedi-mentos.

Aun cuando los derechos relacionados con lasexualidad pueden ser manifestados inicialmente porla persona discapacitada, el ejercicio de ellos depen-de en gran medida de sus tutores, quienes deben


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compartir la responsabilidad de las consecuenciasque se deriven de ello, como por ejemplo el derechoa tener relaciones sexuales, formar pareja o tenerhijos, porque si para una joven no discapacitadamental es complicado asumir la responsabilidad dela maternidad, para una joven discapacitada esmucho mayor y no lo podrá cumplir si no es con laayuda de sus padres, quienes en el tiempo pasan aser los “padres” de este hijo.

Así la forma de vivir la sexualidad de cadadiscapacitada es diferente y depende de cada con-texto familiar y social, pero principalmente de suspropias capacidades y/o déficit.

Definitivamente pienso que la esterilización no esel único medio para defender a estas pacientes deposibles agresiones; los padres o tutores y también lasociedad tienen el deber de velar por el bien integralde estas personas, por lo que la educación sexualdirigida a este grupo es fundamental y debe ir unidaa valores de respeto, dignidad y responsabilidad,para favorecer la maduración afectiva, el control desí mismas y el manejo correcto de la sexualidad y esuno de los puntos que se adolece actualmente.

Las personas discapacitadas mentales tienen laobligación de asumir su propia discapacidad entodos los aspectos de su vida, también el de lasexualidad. Se debe facilitar su integración a lasociedad reconociendo cuáles son sus limitaciones,asesorando a sus padres y familiares cercanos yproporcionando formación continua a sus tutores.

La educación sexual es de gran importancia en laformación integral. Si la información se impartecargada de erotismo sólo se consigue sobreestimula-ción en las relaciones interpersonales; por lo que esimportante lograr que aprendan las habilidadesinterpersonales más útiles para las relaciones deamistad y/o de pareja.

Los medios de comunicación juegan un papelimportante en su carga de sexo y violencia dandolugar a una erotización de la sociedad, por lo que elacceso a éstos debe ser supervisado por los padres otutores por la menor capacidad crítica y menoscontrol de sus impulsos sexuales o agresivos.

La educación sexual debe ser individualizada enla medida de lo posible, ya que como he dicho existediferente capacidad de comprensión en cada sujeto.

Se debe respetar la intimidad de la corporalidad,de esta forma valorará más su propio cuerpo exigien-do el respeto que se merece y proporcionándole loscuidados físicos, afectivos y de defensa de daño porparte de otros. Enseñanza de prácticas higiénicassaludables y seguras.

Debemos educar a las mujeres con discapacidaden sexualidad, en mejorar su autoestima e indepen-

dencia, sus habilidades sociales, a fin de que ellasmismas sean quienes perciban si están sufriendoalgún tipo de acción violenta o no en su entorno másinmediato, conociendo y exigiendo sus derechos,con la oportunidad de desarrollar plenamente suscapacidades, como un paso para garantizar unainclusión real.

Cuando se promueve la inclusión plena y el gocede los derechos de las personas con discapacidad esfundamental ir eliminando los mitos y creencias quese construyen en torno a este sector de la población.La falta de información, la ignorancia, la ausencia deempatía, da origen a premisas erróneas y discrimina-torias, y establecen barreras muy difíciles de superar.

Todos debemos luchar por la igualdad en lasoportunidades, independientemente de la condiciónsensorial o intelectual, para de esta forma valorarconjuntamente las potencialidades y minimizar lasdeficiencias.

CONCLUSIONES

• Las personas con discapacidad intelectual sonpersonas con dignidad por el solo hecho deexistir, y como tal debemos respetarlas.

• Tienen derecho a ejercer su propia sexualidad.• Cada individuo es diferente y dependiendo del

tipo de discapacidad, las necesidades y aptitudesvarían.

• La familia es pilar fundamental en el cuidado delas personas con discapacidad mental y mientraspermanezca esta protección no sería necesariorecurrir a la esterilización quirúrgica como pre-vención de embarazo.

• Tenemos la obligación de respetar a los discapa-citados, en su condición de personas, proveerlasde los mejores medios que se disponga paragarantizar el máximo desarrollo, a fin que puedanexpresar y vivir su propia vida (principio debeneficencia).

• La esterilización quirúrgica es un método másdentro de la amplia gama de métodos anticon-ceptivos, pudiendo acceder a ella mujeres con ysin discapacidad mental (principio de justicia).

• Como todo procedimiento quirúrgico se necesitaun consentimiento informado, que en el caso deuna paciente capaz mentalmente es entregadolibre, expreso y consciente, lo que muchas vecesno ocurre con un discapacitado, por lo que elprincipio de autonomía no siempre está presente,sino subrogado, pero igualmente válido si lospadres o tutores solicitantes actúan pensando enel bien de la paciente.


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• La esterilización quirúrgica en discapacitadosmentales sólo puede plantearse pensando en supropio bien; nunca para ahorrar responsabilidada la familia o a la sociedad (principio de nomaleficencia).

• La paciente que ya ha sido esterilizada no nosexime de la responsabilidad de ofrecerle unatutela atenta, cuidadosa, vigilante y educativa,por lo que la real protección frente a abusos estáen la misma familia y sociedad en general.

• Aunque la presencia del derecho es fundamentalporque refuerza las formulaciones éticas y subra-ya la importancia de determinados valores ybienes para toda la sociedad, cada caso debeevaluarse por separado y por un equipo multidis-ciplinario.

• Fomentar la capacitación de los profesionales dela salud en estos temas para lograr modos deactuación pertinentes que nos permitan enfrentaradecuadamente el manejo de estas situaciones.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. ESBRÍ MONTOLIU, MIGUEL ANGEL. “Esterilización de defi-cientes mentales. Derecho y salud”, 1 (5), Pág. 71-85.

2. PEDROJAS ORTÍZ, ANTONIO. “La esterilización del dismi-nuido psíquico”. Revista Bioética y Ciencias de laSalud Vol 4, Nº 1, Sección Breves.

3. SEOANE RODRÍGUEZ, JOSÉ ANTONIO. “Aspectos éticos yjurídicos de la esterilización de personas con disca-pacidad psíquica”. Cuadernos de Bioética 1999; 1:140-8.

4. SEOANE RODRÍGUEZ, JOSÉ ANTONIO. “Derecho y personascon discapacidad”. Revista española sobre discapaci-dad intelectual Vol. 35, Nº 209, 2004. Pág. 2

5. ROMERO HOYUELA, ANTONIO. “Esterilización en deficientesmentales”. Reflexiones de Bioética. 2003; Vol. 4, Nº1.

6. VARAS CORTÉS, JORGE. “Adolescentes con discapacidadpsíquica: Salud sexual y reproductiva”. Revista Obs-

tetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente Dr.Luis Tisné Brousse 2010; Vol. 5 (2): 139-44.

7. AYALA SERRET, SANDRA. “Ejercicio de la Autonomía endiscapacitados mentales”. Revista Cubana de Pedia-tría 2001; 73 (1): 51-4.

8. LÓPEZ SÁNCHEZ, FÉLIX. “Sexo y afecto en las personascon discapacidad”. Editorial Biblioteca Nueva/2002,Madrid, España.

9. AMOR PAN JR. “Sexualidad y personas con discapaci-dad psíquica”. Madrid 2000, pág. 159-89.

10. BÓRQUEZ GLADYS, RAINIERI GINA, BRAVO MIREYA. “Laevaluación de la capacidad de la persona: en lapráctica actual”. Revista Médica de Chile Vol. 132, Nº10, Octubre /2004.

11. Ministerio de Salud. Resolución exenta Nº 1110, del01 de diciembre de 2004. Aprueba Norma GeneralTécnica Nº 71, sobre normas de esterilizaciónquirúrgica en personas con enfermedad mental.


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Los trabajos enviados a la Revista de Obstetricia y Ginecolo-gía, del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse,deberán ajustarse a las siguientes instrucciones.

1. El trabajo debe ser escrito en papel tamaño carta, dejandoun margen de al menos 3 cm. en los cuatro bordes. Todas laspáginas deben ser numeradas en el ángulo superior derecho,empezando por la página del título. Debe entregarse dosejemplares idénticos de todo el texto, acompañados por unacopia idéntica para computador en CD, con espaciado a 1,5líneas, con tamaño de letra 12 pt, tipo Times New Roman,justificada a la izquierda. Las figuras que muestren imágenesdeben entregarse en copias fotográficas de excelente calidad.

Al pie de la página del título, debe mostrarse un recuentocomputacional de palabras, contadas desde el comienzo de laIntroducción hasta el término de la Discusión (se excluyen parael recuento, la página del Título, el Resumen, los Agradecimien-tos, las Referencias, Tablas y Figuras).

Se solicita que los “Artículos de Investigación” no sobrepa-sen 2.500 palabras, los “Artículos de Revisión” y los “Especiales”pueden extenderse hasta 3.000 palabras. Los “Casos Clínicos” nodeben exceder 1.500 palabras, pudiendo agregárseles hasta dosTablas y Figuras y no más de 20 referencias. Las “Cartas alEditor” no deben exceder 1.000 palabras, pudiendo agregárseleshasta 6 referencias y una tabla o figura.

2. Los Artículos de Investigación deben dividirse en seccio-nes tituladas: “Resumen”, “Introducción”, ”Material y Método”,”Resultados” y “Discusión”.

Otros tipos de artículos, tales como los “Casos Clínicos” y“Artículos de Revisión”, pueden acomodarse mejor a otrosformatos pero deben ser aprobados por el Editor.

3. Artículos de Investigación.Deben ser originales e inéditos. El ordenamiento de cada

trabajo será el siguiente:3.1. Página del TítuloLa primera página del manuscrito debe contener:

1) El título del trabajo, que debe ser conciso pero informativosobre el contenido central de la publicación.

2) El o los autores, identificándolos con su nombre de pila,apellido paterno e inicial del materno. Al término de cadanombre debe identificarse con número en “superíndice”, el

3) Nombre de la o las Secciones, Departamentos, Servicios eInstituciones a las que perteneció dicho autor durante laejecución del trabajo.

4) Nombre y dirección del autor con quien establecer corres-pondencia o solicitarle separatas. Debe incluirse su númerode fax y correo electrónico.

5) Fuente de apoyo financiero si lo hubo, en forma de subsidiode investigación (grants), equipos, drogas o todos ellos.Debe aclararse toda ayuda financiera recibida, especificandosi la organización que la proporcionó tuvo o no tuvo

REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍAHOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNE BROUSSE

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

influencia en el diseño del estudio; en la recolección, análisiso interpretación de los datos; en la preparación, revisión oaprobación del manuscrito.

6) Señale con letras minúsculas en “superíndices” a los autoresque no sean médicos y use dichos superíndices paraidentificar su título profesional o su calidad de alumno deuna determinada escuela universitaria.

7) Al pie de la página del título coloque el recuento computa-cional de palabras.

8) Cada una de las secciones siguientes (3.2 a 3.8) debe iniciarseen nuevas páginas.3.2 Resumen.La segunda página debe contener un resumen en español e

inglés de no más de 250 palabras que describan los propósitos delestudio o investigación, el material y método empleados, losresultados principales y las conclusiones más importantes.

Los autores pueden proponer 3 a 10 “palabras clave” (keywords).

3.3 Introducción.Breve exposición de los objetivos de la investigación y de la

literatura estrictamente atingente al estudio. Limite su extensión,en lo posible, a no más de 200 palabras.

3.4 Material y Método (o “Pacientes y Método”).Describa la selección de los pacientes, animales de experi-

mentación o tejidos y sus respectivos controles. Señale elnúmero de casos u observaciones, los métodos estadísticosutilizados y el nivel de significación elegido. Si el estudio seefectuó en seres humanos, explicite si la investigación fueaprobada por el Comité de Ética de la Institución.

3.5 Resultados.Presente sus resultados siguiendo una secuencia lógica y

concordante, en el texto, las Tablas y las Figuras. Los datos nopueden presentarse simultáneamente en Tablas y Figuras. En eltexto destaque las observaciones importantes, sin repetir todoslos datos presentados en las Tablas o Figuras. No discuta losresultados en esta sección.

3.6 Discusión.Discuta los resultados obtenidos en su investigación y no una

revisión del tema. No repita detalladamente datos que aparecenen “Resultados”. Explicite las concordancias o discordancias desus resultados con otros estudios. Conecte sus conclusiones conlos propósitos del estudio establecidos en la “Introducción”. Eviteformular conclusiones que no estén respaldadas por sus resulta-dos. Cuando sea apropiado proponga recomendaciones.

3.7 Agradecimientos.Exprese su agradecimiento sólo a personas que hicieron

contribuciones substantivas a su trabajo. Los autores son respon-sables por la mención de personas e instituciones a quienes loslectores podrían atribuir un apoyo a los resultados del trabajo ysus conclusiones.

3.8 Referencias.Limite las referencias (citas bibliográficas) a las más relevan-

tes. Numérelas en el orden según aparecen en el texto,

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identificadas entre paréntesis por números arábigos al final de lafrase o párrafo en que se las alude. Las anotaciones de cadareferencia debe ser la siguiente:a) Para artículos de Revistas. Apellido e inicial del nombre del o

los autores en mayúsculas. Mencione todos los autores cuandosean seis o menos; si son siete o más incluya los seis primerosy agregue “et al”. Limite la puntuación a comas que separenlos autores entre sí. Sigue el título completo del artículo, en suidioma original. Luego el nombre de la revista en que apareció,abreviado según el estilo usado por el Index Medicus, año depublicación; volumen de la Revista, página inicial y final delartículo. Ejemplo: Scholl T, Hediger M, Belsky D. Prenatal careand maternal health during adolescent pregnancy:a review andmeta – analysis. J Adolesc Health 1994; 15(6): 444-456.

b) Para capítulos en libros. Ejemplo:18. Croxatto H. Prostaglandinas. Funciones endocrinas del

riñón. En: Pumarino H, ed. Endocrinología y Metabolis-mo. Santiago: Editorial Andrés Bello, 1984; 823 – 840.

c) Para artículos en formato electrónico: citar autores, título delartículo y revista de origen tal como para su publicación enpapel, indicando a continuación el sitio electrónico donde seobtuvo la cita y la fecha en que se hizo la consulta. Ejemplo:Rev Med Chile 2003; 131: 473–482. Disponible enwww.scielo.cl (Consultado el 14 de julio de 2003).Los autores son responsables de la exactitud de sus referencias.3.9 Tablas, Figuras e Ilustraciones.Deben ser originales y venir en hojas separadas.Presente cada tabla, separando sus celdas con doble espacio

(1,5 líneas). Numérelas en orden consecutivo y asígneles un títuloque explique su contenido sin necesidad de buscarlo en el textodel manuscrito (Título de la Tabla). Sobre cada columna coloqueun encabezamiento corto o abreviado. Separe con líneas horizon-tales solamente los encabezamientos de las columnas y los títulosgenerales. Las columnas de datos deben separarse por espacios yno por líneas verticales. Cuando se requieran notas aclaratorias,agréguelas al pie de la tabla. Use notas aclaratorias para todas lasabreviaturas no estándar. Cite cada Tabla en su orden consecutivode mención en el texto del trabajo.

Denomine “Figura” a cualquier ilustración que no sea Tabla(Ejemplos: gráficos, ecografías, radiografías, electrocardiogra-mas, etc.). Las Figuras deben tener un título que expreseclaramente el contenido.

Las fotografías de pacientes deben cubrir parte(s) de surostro para proteger su anonimato.

Es deber del médico garantizar que los pacientes a que sehaga referencia en publicaciones científicas, reuniones clínicasy presentaciones públicas permanezcan en el anonimato. Contodo si fuera imprescindible revelar la identidad de algúnpaciente, el facultativo deberá contar siempre con el consenti-miento escrito de aquél. (Artículo 34, Código de Ética, ColegioMédico de Chile A. G. )

Las drogas deben designarse por su nombre genérico y nopor su nombre comercial.

La publicación de Figuras en colores debe ser consultadacon el Editor.

3.10 Unidades de medida.Use unidades correspondientes al sistema métrico decimal.

Las abreviaturas o símbolos que se emplean con mayor frecuen-cia, aparecen listadas en la Revista.

3.11 Las ideas, opiniones o conclusiones expresadas en losartículos son de la exclusiva responsabilidad de los autores.

3.12 El Comité Editorial de la Revista de Obstetricia yGinecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse,se reserva el derecho de no publicar aquellos trabajos que nocumplan con los requisitos antes señalados.

4. Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr.Jorge Varas C., a las siguientes direcciones: Revista de Obstetriciay Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis TisnéBrousse. Avenida Las Torres 5150, Peñalolén, Santiago. Teléfono4725293. E mail: [email protected]

Advertencia: El Director, Editor Jefe y Comité Editorial de laRevista de Obstetricia y Ginecología del Hospital SantiagoOriente Dr. Luis Tisné Brousse, no asumen ninguna responsabi-lidad por injurias o daños a personas o propiedades (bienes),que pudieran derivar del uso de productos, métodos, procedi-mientos, instrucciones o ideas contenidas en el material presen-tado. Debido al rápido avance de la ciencia médica, se debe, enparticular, realizar siempre una verificación independiente de losdiagnósticos y dosis de fármacos.

ABREVIATURAS PARA UNIDADES DE MEDIDA

La siguiente lista indica las abreviaturas o símbolos de usointernacional que representan a las unidades de medida emplea-das con mayor frecuencia en los trabajos publicados por laRevista. Los autores deben utilizar estas abreviaturas o símbolosen el texto, Tablas y Figuras de los trabajos que envían a laRevista de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Orien-te Dr. Luis Tisné Brousse para su publicación.

TERMINOLOGÍA ABREVIATURA O SÍMBOLO CORRECTO

cuentas por minuto cpmcuentas por segundo cpscurie CiEquivalente EqGramo gHora hunidad internacional IUkilogramo kglitro lmetro mminuto minsegundo skilo-(prefijo) kdeci-(prefijo) dcenti-(prefijo) cmili-(prefijo) mno significativo NSnúmero de observaciones nprobabilidad (estadístico) P

Nótese que a ninguna abreviatura o símbolo se le agrega “s” paraindicar plural.Una lista más completa de abreviaturas o símbolos de uso comúnen biología y medicina aparece publicada en Annals of InternalMedicine 90: 98 – 99, 1979.

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GUÍA DE EXIGENCIAS PARA LOS MANUSCRITOS(EXTRACTADAS DE LAS “INSTRUCCIONES A LOS AUTORES”)

DEBE SER REVISADA POR EL AUTOR RESPONSABLE, MARCANDO SU APROBACIÓN EN CADA CASILLERO QUE CORRESPONDA.TODOS LOS AUTORES DEBEN IDENTIFICARSE Y FIRMAR LA PÁGINA DEL REVERSO. AMBOS DOCUMENTOS DEBEN SER

ENTREGADOS JUNTO CON EL MANUSCRITO

1. Este trabajo (o partes importantes de él) es inédito y no se enviará a otras revistas mientras seespera la decisión de los editores de esta Revista.

2. El texto está escrito espaciado a 1,5 pt, en hojas tamaño carta, enumeradas.

3. Respeta el límite máximo de longitud permitido por esta Revista: 2.500 palabras para los“Artículos de Investigación”; 1.500 palabras para los “Casos Clínicos”; 3.000 palabras para los“Artículos de Revisión”, 1.000 palabras para “Cartas al Editor”.

4. Incluye un resumen de hasta 250 palabras, en castellano y, en lo posible, traducido al inglés.

5. Las referencias (citas bibliográficas) se presentan con el formato internacional exigido por laRevista y se eligieron según se recomienda en las Instrucciones a los Autores.

6. Incluye como referencias sólo material publicado en revistas de circulación amplia, o enlibros. Los resúmenes de trabajos presentados en congresos u otras reuniones científicaspueden incluirse como citas bibliográficas únicamente cuando están publicados en revistas decirculación amplia.

7. Si este estudio comprometió a seres humanos o animales de experimentación, en “Material yMétodos” se deja explícito que se cumplieron las normas éticas exigidas internacionalmente.Para los estudios en humanos, se debe identificar a la institución o el comité de ética queaprobó su protocolo.

8. El manuscrito fue organizado de acuerdo a las “Instrucciones a los Autores”, publicadas enabril, agosto y diciembre de cada año y se entrega 3 copias de todo el material, incluso de lasfotografías.

9. Las Tablas y Figuras se prepararon considerando la cantidad de datos que contienen y eltamaño de letra que resultará después de la necesaria reducción en imprenta.

10. Si se reproducen Tablas o Figuras tomadas de otras publicaciones, se proporciona autorizaciónescrita de sus autores o de los dueños de derechos de publicación, según corresponda.

11. Las fotografías de pacientes y las Figuras (radiografías, etc.) respetan el anonimato de laspersonas involucradas en ellas.

12. Se indican números telefónicos, de fax y el correo electrónico del autor que mantendrácontacto con la Revista.

Nombre y firma del autor que mantendrá contacto con la revista

Teléfonos: Fax: E-mail:

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DECLARACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD DE AUTORÍA

El siguiente documento debe ser completado por todos los autores de manuscritos. Si es insuficiente elespacio para las firmas de todos los autores, pueden agregar fotocopias de esta página.

TÍTULO DEL MANUSCRITO

DECLARACIÓN: Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito,a la génesis y análisis de sus datos, por lo cual estoy en condiciones de hacerme públicamenteresponsable de él y acepto que mi nombre figure en la lista de autores.En la columna “Códigos de Participación” anoto personalmente todas las letras de códigos quedesignan/identifican mi participación en este trabajo, elegidas de la Tabla siguiente:

Tabla: Códigos de Participación

a Concepción y diseño del trabajo g Aporte de pacientes o material de estudiob Recolección/obtención de resultados h Obtención de financiamientoc Análisis e interpretación de datos i Asesoría estadísticad Redacción del manuscrito j Asesoría técnica o administrativae Revisión crítica del manuscrito k Otras contribuciones (definir)f Aprobación de su versión final

Conflicto de intereses: No existe un posible conflicto de intereses en este manuscrito (ver Editorial yArtículo Especial en Rev Méd Chile, enero de 2003). Si existiera, será declarado en este documento y/oexplicado en la página del título, al identificar las fuentes de financiamiento.

NOMBRE Y FIRMA DE CADA AUTOR CODIGOS DE PARTICIPACION

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revista de obstetricia y ginecologÍa … · 992 portadores de hernias inguinocrurales e...

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