REVISTA DE ENFERMERIA

MARIA ALEJANDRA CASTELLANOS

ANY GALVIS

PRESENTADO A : MGS DORA ZAMORA

• NOMBRE:NN

• EDAD:85 años

• SEXO:masculino

• PROCEDENCIA: El bordo

• FUENTE DE INFORMACION: paciente digno de credito

• OCUPACION: agricultor

• Remitido del bordo con Dx de sindrome coronario agudo

• Cuadro Clínico de aproximadamente 9 horas de evolución que consiste en episodio de dolor precordial. Que dura aproximadamente 30 minutos se irradia a epigastrio se describe como opresivo asociado a disnea leve, diaforesis escasa en reposo por lo cual es llevado a nivel I en el bordo, donde se remite a HUSJ con DX de ECA, ahora asintomático

PERFIL DEL PACIENTE:-HABITOS PERSONALES: No consulta al medico con

frecuencia– CONSUMO DE ALCOHOL-TABACO: consumo

excesivo de cigarrillo en la juventud, niega consumo de alcohol

– PATRON DEL ESTILO DE VIDA: agricultor, – ESTADO EMOCIONAL: Un poco angustiado por la

enfermedad

Factores de riesgo

• SEXO:Masculino• Edad:85 años• Historia Familiar de E.C.V:Si , la madre• Historia de consumo de tabaco: cuando era

joven• HDL<35 mg/dl:• Sedentarismo:Si

HISTORIA FAMILIAR:

• ARTERIOPATIA CORONARIA: no• IMA: no• HTA: Madre• ECV: no • DM: no

• CATETERISMO CARDIACO: no

• ECG: Si

• PRUEBA DE ESFUERZO: no

• ANGIOPLASTIA CORONARIA: no

• VALVULOPATIA: no

HISTORIA MEDICA

• INFANCIA: CIANOSIS, INFECCIONES ESTRPTOCOCICAS, FIEBRE REUMATICA: no

• ADULTO: ENFERMEDAD CORONARIA O VASCULAR DETERMINADA, ENFERMEDADES SUQUIATRICAS, ALERGIAS:– HTA no controlada

• BYPASS CORONARIO: no

MEDICACION ACTUAL

• Ranitidina 1 amp EV c/8 h• Lovastatina 2 tabs VO c/ noche• Bisacodilo 1 tab VO x dia• Enalapril 20mg VO c/12 h• Asa 100 gr VO x dia• Metoprolol x 50 gm ½ tab VO c/8 h • Furosemida 40 mg VO c/dia• Carvedilol x 6,25 g ½ c/12 h• Heparina 1 cc SC c/ 12 h

Exploracion Fisica

• ASPECTO GENERAL:

Obesidad o caquetsia:Estado nutricional normal

Color y calor de la piel:Normal

Diaforesis:no

Estado mental:Alerta, 15/15

Esfuerzo respiratorio:No

Cicatrices a nivel toraxico: no

VALORACION DE LOS MIEMBROS INFERIORES(SIGNOS

DE DISTENSION VASCULAR)• PRESENCIA DE VELLOS: Si• ASPECTO DE LA PIEL: Hidratada• COLOR DE LA EXTREMIDAD: Rosa Pálido• DOLOR: No• EDEMAS: 1+• PRESENCIA DE VENAS:No

• Observacion del pulso apical(PMI)

Localizacion: sexto espacio intercostal con linea media clavicular izquierda

Frecuencia:80 p x m

Palpacion:

• Evaluacion de los pulsos arteriales:– 2+ en todos los pulsos arteriales

• Llenado Capilar: < 2 seg• Valoración Tromboflebitis:– Dolor: no– Tensión musculo: no– Calor: Normal

Auscultación

Medición de P.A:

Brazo derecho:100/60 mmHg

Brazo izquierdo:105/60 mmHg

Valoración de ruidos cardiacos: normales

Exámenes diagnosticos

• ECG: de doce derivaciones que muestra un ritmo sinusal, un ritmo irregular, una frecuencia cardiaca entre 60 y 80 p/m, complejos QRS delgados y alargados que muestra HTA .Segmento ST alargado que muestra lesión de miocardio, Onda T amplia y elevada que muestra posible cardiomegalia y lesión al miocardio, o que puede estar relacionada con Hiperpotasemia.

• Placa de torax: NO• Ecocardiograma: NO

EXAMENES DE LABORATORIO

• CR-BUN-electrolitos de control• CK total• Troponina• Hemograma• Glicemia• TP-TPT

CUADRO HEMATICOFECHA:14-06-09 VALOR ENCONTRADO VALORES NORMALES

LEUCOCITOS 11.09 10^3/mm^3 4.5- 10

NEUTROFILOS 69.5 % 50-70%

LINFOCITOS 23.3% 20-40%

MONOCITOS 5.4% 3-7%

EOSINOFILOS 1.2% 1-3%

BASOFILOS 0.6% 0-1%

LINEA ROJALINEA CELULAR VALORES ENCONTRADOS VALORES NORMALES

ERI 3.9 X10^6/mm^3 3.8-5.8

HGB 12.4g/dl 11.0-16.5

HCT 36 % 35.0-50.0

MCV 96.3 um x 10 ^3 80.0-97.0

MHC 33.2 pg 26.5-33.5

MCHC 33.8 g/dl 31.5-35-0

RDW-CV 13.1 % 10.0-15.0

RDW-SD ------------------------------

LINEA PLAQUETARIA

PLT 309 X 10^3/mm^3 150-390

MPV 10.1 um x 10^3 6.5-11.0

QUIMICA DE SANGREEXAMEN 14-06-09 RESULTADO VALORES NORMALES

GLICEMIA 107 mg/dl 70-110

CREATININA 4.59 mg/dl 0.6-1.2 mg/dl

BUN 56 mg/dl 4.6-23 mg/dl

El BUN y la creatinina se aumentan en sangre cuando hay una falla de la función renal

EXAMEN 14-06-09 RESULTADO VALORES NORMALES

SODIO SERICO(Na) 130 mmol/L 135-148 mmol/L

POTASIO 6.09 mmol/L 3.4-4.5 mmol/L

CLORO EN SANGRE(Cl) 98 mmol/L 98-108 mmol/L

Hay una elevación del potasio en sangre, ya que al disminuir la función renal, la excreción de potasio disminuye y esto hace que se eleve.

QUIMICA DE SANGREEXAMEN 14-06-09 15-06-09 VALORES NORMALES

CREATININ FOSFOQUINASA TOTAL(CK-NAC)

72 U/L 86 U/L 24-195 U/L

CK-MB 21 U/L 26 U/L 0-25

TROPONINA T CUANTITATIVA

0.03-0.10 mg/ml

0.03-0.10mg/ml

0.0-0-03

Creatinin fosfoquinasa (CK total)

Se eleva en estos casos: necrosis muscular, trauma del músculo esquelético, infarto al miocardio

Creatinin fosfoquinasa (CK-MB)

Troponina T

Se eleva en estos casos: Infarto al miocardio (específica para el músculo cardíaco

es un marcador específico del músculo cardíaco y se eleva cuando se lesiona el musculo cardiaco

HEMATOLOGIAEXAMEN 14-06-09 VALORES

ENCONTRADOSVALORES DE REFERENCIA

TIEMPO DE PROTROMBINA

9.75 SEGUNDOS 11 – 16 Seg

TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA

26.7 SEGUNDOS 25 a 35 segundos

CONTROL DIA 27.9 SEGUNDOS

El Tiempo de Protrombina (TP) mide factores intervinientes en etapa dosEl tiempo parcial de tromboplastina mide el tiempo que le toma a la sangre coagularse

MEDICACION ACTUAL

• Ranitidina 1 amp EV c/8 h• Lovastatina 2 tabs VO c/ noche• Bisacodilo 1 tab VO x dia• Enalapril 20mg VO c/12 h• Asa 100 gr VO x dia• Metoprolol x 50 gm ½ tab VO c/8 h • Furosemida 40 mg VO c/dia• Carvedilol x 6,25 g ½ c/12 h• Heparina 1 cc SC c/ 12 h

Lovastatina

Furosemida

carvedilol

Metoprolol

Enalapril

ASA

Diagnósticos de enfermería

• Valoración: disnea, sudoración y dolor precordial, enzimas cardiacas elevadas, electrocardiograma ya descrito

• Dx de enfermería:Alteración de la perfusión tisular cardíaca R/C la disminución de la circulación coronaria M/C dolor precordial, diaforesis, disnea y las alteraciones del ECG y las enzimas cardiacas

• Valoración: Hiponatremia, hiperpotasemia.

DX: desequilibrio electrolitico R/C enfermedad renal S/A HTA M/C bajos valores de sodio y elevados de potasio en sangre.

• VALORACION: edema leve, alteración electrolítica, BUN:56 mg/dl , Creatinina: 4.59 mg/dl , disminución de tamaño renal observado mediante ecografía renal.

• DX: Alteración del patrón de eliminación R/C disminución de la función renal S/A HTA M/C edema leve, desequilibrio electrolítico, BUN :56 mg/dl y Creatinina:4.59 mg/dl, y las alteraciones observadas en la eco renal

DX: Intolerancia a la actividad física R//C Desequilibrio entre el aporte y

la demanda de O2 a nivel miocardio

DX: Alteración de la comodidad R/C Presencia de dolor precordial S/A ECA

DX:Ansiedad R /C Situación actual de salud

• DX: Déficit de autocuidado R/C

con debilidad, deterioro de la movilidad

y de la capacidad para el traslado

• DX: Ansiedad R/C amenaza real o percibida a la integridad biológica M/C temor, incertidumbre y nerviosismo

• DX:Alteración del mantenimiento de la salud R/C el déficit de conocimientos sobre las medidas de autocuidado y el tratamiento.