Lic. Luis Martin Rivas Olivares.

Las notas de enfermería presumen la veracidad de los datos y como sabemos, desde la dimensión legal, al igual que la historia clínica es un documento con capacidad probatoria por excelencia, objeto de análisis e investigación dentro de los procesos de responsabilidad profesional.

Introducción.

Notas de Enfermería.

Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería.

Describe la evolución de la enfermedad y cuidados brindados.

Realiza observaciones del paciente, tomando en cuenta su

estado físico, mental y emocional.

LAS NOTAS DE ENFERMERÍA CONTIENEN DOS ELEMENTOS.

Subjetivo.

Objetivo.

Nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa

Comprenden medidas como los signos vitales, hallazgos de laboratorio ,radiográficos, y respuestas del paciente a las medidas diagnósticas y terapéuticas.

Llevar un registro escrito de los

cambios efectuados en el

estado del paciente.

Dejar constancia de los problemas presentados

por el paciente y los cuidados de enfermería

brindados.

Colaborar con el médico en la evolución y

rehabilitación del paciente.

Sirve como instrumento de información, Y

documento científico legal.

Estudios de investigación

Objetivos de

las Notas de

Enfermería.

COMPONENTES DE LA NOTA DE ENFERMERÍAFecha.

Hora.

Firma (firmar con

nombre y apellidos y

no con firma).Contenido

CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA.

Observaciones hechas en el momento de admisión del paciente.

Efectividad y Reacción a medicamentos y tratamientos.

Observaciones objetivas y subjetivas.

Enseñanza impartida , apoyo brindado y evaluación del aprendizaje.

Condición de higiene y cuidados prestado.

Condición general del paciente valorando su estado físico, emocional.

LA INFORMACIÓN ESENCIAL DE UNA NOTA DE ENFERMERÍA COMPRENDE LO SIGUIENTE:

Cualquier cambio de

conducta:

• Indicaciones de emociones

fuertes, como ansiedad o

miedo.

• Cambios importantes en el

estado de ánimo .

• Un cambio en el nivel de

conciencia.

Cualquier cambio en el funcionamiento físico como:

• Perdida de equilibrio.• Pérdida de fuerza.

• Dificultad auditiva o visual.

Cualquier signo o

síntoma físico:

Sea grave ej.: dolor

intenso.

Un aumento de la

temperatura corporal.

Pérdida de peso

gradual.

Incapacidad para orinar

tras cirugía,

Cualquier intervención

de enfermería

proporcionada como: Medicaciones. Administradas. Tratamientos. Educación .

para que una nota sea completa debemos elaborarlas contestando las siguientes preguntas

¿Cómo se

encuentra el

paciente?

¿Qué le

observa y que

refiere el

paciente?

¿Cómo lo deja?

¿Qué le hace?

Concisas.

Breves.

Que sean

sistemáticas

Concretas.

Objetivas.La

narra

ción

con or

den

lógico

.

El voca

bular

io

técnic

o.

Lenguaje claro

Precisa.

Evitar abreviaturas

Redacción de las notas de enfermería

Color azul en el turno de mañana

Uso de la tinta.Las anotaciones han de ser legibles

Rojo de noche Y graficas de s/v

EXACTITUD.

Es esencial que las anotaciones de

enfermería sean exactas y correctas, con una

escritura legible, para la exactitud del registro.

INTEGRIDAD.

Los datos que una enfermera obtiene sobre un paciente. Y la información que se registre ha de ser completa , útil para el paciente, los médicos, y profesionales de enfermería que intervienen en la asistencia del paciente. Sin embargo, la historia clínica puede utilizarse para indicar el tipo de cuidado que el paciente requiere.

Importanciade las Nota de Enfermería.

Sirve de información al equipo de salud como documento científico y legal.

Se puede identificar las necesidades del paciente.

Poder evaluar la evolución de la enfermedad del paciente.

Conclusión.

Desde el punto de vista legal una nota de enfermería bien redactada y elaborada a tiempo te servirá como respaldo al momento de deducir responsabilidades en el cuidado del paciente, puede ser arma de dos filos la cual puede salvarte o incriminarte, ya que el expediente clínico es un instrumento de registro con implicaciones legales.

“En la práctica de enfermería ,

la honestidad no ha constituido

un tipo de interés especial en la

ética de enfermería , ni tampoco

un valor importante para los

médicos. Puede ser una

exageración decir que la

honestidad es una cualidad que

carecen los seres humanos.”

REFLEXIÓN.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN