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3Volumen 14 Nº 1 - Marzo de 2014

JUNTA DIRECTIVA2012-2014

Daniel Eduardo Indaburu LizarraldePresidente

Juan Guillermo Barrera CarvajalVicepresidente

Wilson Cristóbal Ganem FuentesSecretario

Gabriel Fernando Mejía VillateSecretario suplente

Luis Gerardo Cadavid VelásquezFiscal médico

Julio Naranjo Gálvez

Tesorero

Juan Agustín Varela CubidesTesorero suplente

Vocales principales

Julieta Duque BoteroRomualdo Fonseca Arrieta

Juan Fernando Muñoz MezaCarlos Iván Reyes SuárezAdelma Sofia Hoyos Usta

Vocales suplentes

José Andrés Uribe Múnera Reinaldo Mario Carrillo Vilar

Jorge Adalberto Marquez RodríguezCamilo Espinel Ortiz

Diego Rivera Arbeláez

Ex presidentes

Gabriel Bayona AfanadorRafael Humberto Garrido Solano

Luis Felipe Gómez IsazaIgnacio Ucrós Díaz

Alberto Muñoz HoyosRubén Villarreal VargasDiego Fajardo Saavedra

Giovanni García MartínezRafael Riveros Dueñas

Guillermo Poveda RodríguezJorge Ulloa Dominguéz

Luis Orlando Rodríguez CharryÁlvaro Murcia Gómez

Camilo Cabrera PolaníaLuis Gerardo Cadavid GómezAlberto Villegas Hernández

Bernardo Tirado Plata

ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULARVolumen 14 No. 1 Marzo de 2014 ISSN No. 0124-7018

Revista Colombiana de Cirugía Vascular

EDITOR

Giovanni García M.MACACV, FACS, MSVS, CELA, CVHH

COMITÉ CIENTÍFICO EDITORIAL

Fidel A. Cano R. Luis Alberto Marín Andrés Duque Heinz Hiller Luis G. Cadavid G. Norman D. Pizano R. Alejandro Latorre Ignacio Ucrós Diego Fajardo S. Rafael Riveros Álvaro Murcia Dimas Badel Aquiles González Felipe Gómez I. Alberto Muñoz H. Juan G. Barrera Francisco Gómez P. Ignacio Tobón A. Álvaro Sanabria Rubén Villarreal V.

CONSULTORES EN EL EXTERIOR

William Quiñones B. - USAAlbrecht Krämer Sch - CHILE

Gregorio A. Sicard - USAArno Von Ristow - BRASIL

Frank J. Criado - USALuis A. Sánchez - USA

Hugo A. Gelabert - USADavid Feliciano - USA

Luis M. Ferreira - ARGENTINAEric R. Frykberg - USA

Marcelo Cerezo - ARGENTINACarlos Vaquero P. - ESPAÑA

ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULARTeléfonos: 637 80 46 - 317 668 60 91

[email protected]

ImpresiónFundación Cultural Javeriana de Artes Gráficas – JAVEGRAF

El contenido conceptual de los artículos incluidos en la Revistaes responsabilidad de los autores

4 Revista Colombiana de Cirugía Vascular


EDITORIAL Giovanni García Martínez ...................................................................................................................... 7

INDICACIONES A LOS AUTORES ...................................................................................................... 9

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

Infeciones endoprotésicas aórticas: algunas reflexiones sobre esta complicación aun por definir. Juan Luis Fonseca Legrand, Celso Enrique Avila Puerta, Leire Ganzarain Valiente, Cristian Guerrero Ramirez, Ederi Mikelarena Monteira, Cesar Balaguera Becerra, Eduardo Pérez García, Yolanda Gallardo Hoyos. . ........................................................................ 11

Resultados de la implementacion del concepto “Toe and flow” en la unidad de pie diabético del Hospital Universitario de Cruces. Bilbao, España. Celso Enrique Avila Puerta, Leire Ganzarain Valiente, Crisitian Guerrero Ramirez, Edery Mikelarena Monteira, Cesar Balaguera Becerra, Pilar Vela Orus, Juan Luis Fonseca Legrand ...... 19

Escala de aproximación diagnóstica para las varices pelvicas. Juan Manuel Aguilar ......................................................................................................................... 29

Comparación entre el índie tobillo - brazo y el índice de riesgo de Framingham como factores de riesgo cardiovascular. Juliana Buitrago Jaramillo, Melissa Piedrahita Agudelo, Laura Liscano Fierro, Alejandra Aguirre Novoa ................................................................................................................. 33

REPORTE DE CASOS Transposición de arteria carótida externa a carótida interna como alternativa abierta a la técnica de endarterectomía más angioplastia en parche o endarterectomía carotidea por eversión Víctor Alfonso Castrillón Muñoz ...................................................................................................... 43 Trombosis de pseudoaneurismas iatrogénicos de la arteria femoral común guiadas por ultrasonido Alvaro Delgado Beltran .................................................................................................................... 51

Preservacion endovascular de arteria hipogastrica con dispositivo ramificado iliaco experiencia Hospital San Jose-centro Fundacion Universitaria de Ciencias de la Salud. Oswaldo Ceballos Burbano, Ángela Paola Rodríguez González, Jorge AdalbertoMárquez, José Lubín Mercado Rosa, Ricardo mora, Camilo Beltrán .............................................................. 57

Manejo hibrido de la oclución arterial Miembros inferiores. Efraín Ramírez Barakat .................................................................................................................... 65

CONTENIDO


REVISIÓN DE TEMA

Opciones de salvamento de miembros inferiores: se amplia el espectro. Primer informe de cirugía híbrida y endovascular para el tratamiento de la isquemia crítica. Camilo Espinel O., ; Juan Guillermo Barrera C., José Federico Saaibi S., Libardo Medina L., Sebastián Balestrini, Andrea Tavera S., Maritza Gómez G. ............................................................. 71


El contenido de este número está dedicado a publicar algunos de los trabajos que se han de presentar en el XX Congreso Colombiano de Cirugía Vascular y el III NCVH, Ventana a las Américas.

El trabajo dedicado y serio que hacemos en cada una de nuestras actividades asistenciales es el producto de estos trabajos de investigación y de serie de casos clínicos. Vale la pena resaltar que, aun en medio de las dificultades inherentes a nuestro sistema de salud, muchos de nosotros seguimos mostrando que si se pueden hacer proyectos con altura con resultados de gran valor.

Todos tenemos la posibilidad de hacer conocer los avances que realizamos día a día y es en esta revista, órgano oficial de difusión de Asovascular, donde podemos publicarlos.

El progreso, el trabajo bien hecho y la investigación que realizamos debe salir a la luz pública por medio de publicaciones bien elaboradas. La invitación es seguir utilizando nuestra revista para tal fin.

La organización del XX Congreso Colombiano, su forma interdisciplinaria y su carácter internacional posiciona a Asovascular en un punto alto de la actividad académica, científica y gremial.

EDITORIAL

EditorGiovanni García Martínez


Indicaciones a los autores

1. La Revista Colombiana de CIRUGÍA VASCULAR es el órgano oficial de la Asociación Colombiana de Angiología y Cirugía Vascular, la cual publica artículos originales relacionados con la cirugía vascular, la angiología, el intervencionismo vascular y temas relacionados, previa aprobación del comité editorial, el cual puede realizar algunas modificaciones de forma con el fin de presentarlos convenientemente.

2. Los trabajos deben ser inéditos y suministrados con exclusividad a la “Revista Colombiana de CIRUGÍA VASCULAR”. Su reproducción total o parcial debe contar con la aprobación del editor, dando además crédito a la publicación original.

3. Los trabajos deben ser remitidos a la “Revista Colombiana de CIRUGÍA VASCULAR”. “Asociación Colombiana de Angiología y Cirugía Vascular”. Calle 2ª Sur No. 46 - 55 Cons. 529, Medellín - Colombia. E-mail: [email protected] o a info@ asovascular.com y entregados en original, tamaño carta, en papel blanco, empleando una sola cara de éste y a doble espacio, guardando un margen izquierdo de 4 cm y otro de 2 cm a la derecha; deben venir en CD, en el que se indiquen nombre del programa y versión. Su texto no debe exceder de 10 páginas, salvo para las revisiones del tema y para algunos trabajos especiales que serán estudiados por el comité editorial, quien autorizará su edición en una o varias publicaciones.

Cada trabajo vendrá acompañado de una carta del autor principal en la que se exprese que ha sido leído y aprobado por todos los autores, e igualmente informar si ha sido sometido parcial o totalmente a estudio por parte de otra revista. El autor debe guardar copia de todo el material enviado.

4. Los trabajos se deben presentar divididos en secciones y de acuerdo con la siguiente secuencia:En la primera página:

a. Título corto, claro y que refleje el contenido del mismo. En algunos casos se puede agregar un subtítulo con miras a aclarar algún concepto importante:

b. Nombres completos del autor o autores, seguidos de uno o dos títulos académicos y de uno o dos cargos o dignidades; institución en la que se ha desarrollado el trabajo, ciudad y país.

c. Palabras clave: 4 a 8 palabras o frases de 2 ó 3 palabras que ayuden a clasificar el artículo según los términos de la lista de encabezamiento de materia médica.

d. El resumen no debe llevar más de 250 palabras como máximo y debe incluir introducción, métodos, resultados y conclusiones. En hoja aparte el mismo resumen debe ser escrito en inglés.

e. El texto debe incluir introducción, material y métodos, resultados y discusión; las abreviaturas se deben explicar y limitar su uso.

f. Agradecimientos: se incluirán contribuciones que necesiten agradecimiento, pero no justifiquen autoría, como el apoyo general dado por el director de un departamento. Otros ejemplos incluyen a consejeros científicos, revisores, recolectores de datos, mecanógrafos, etc.

5. Las referencias bibliográficas se enumeran de acuerdo con el orden de aparición y se escriben a doble espacio.

a. en caso de revistas: apellidos o iniciales del nombre del autor y sus colaboradores (si son más de 5 pueden escribirse, después de los tres primeros, “et al.” o “y col.”); título completo del artículo; nombre de la revista abreviado según estilo del Index Medicus; año y mes de la publicación (este último en abreviatura de tres letras); volumen y número de la edición (este último entre paréntesis), páginas inicial y final.

b. Para el uso de mayúsculas y puntuación, siga este ejemplo: Singh K. Lessells D, Adams C, et al: Presentation of endometriosis to general surgeon: a 10 years experience. Br J Surg 1995; 82: 1349-51.

c. En caso de libros: apellidos e iniciales de los nombres de todos los autores; título del libro, edición, ciudad,


casa editora, año de publicación. Ejemplo: Sherlock DS. Diseases of the liver and biliary system. 7th Ed. Oxford. Blackwell Scientific Publication, 1985.

En caso de capítulos de libros: apellidos e iniciales de los nombres de los autores del capítulo, en el idioma original; autores o editores del libro, precedidos de la preposición En, o In cuando es en inglés: título del libro, edición, ciudad, casa editora, páginas inicial y final precedidas de una p minúscula. Ejemplo: Kurzer A, Agudelo G: Trauma de cabeza y cuello, facial y de tejidos blandos. En: Olarte F, Aristizábal H, Restrepo J, eds., CIRUGÍA, 1a. ed. Medellín, UdeA, 1983; pp. 311-2.

6. Las referencias bibliográficas deben anotarse mediante la inclusión en el texto, entre paréntesis, del número que corresponde al de la referencia transcrita al final. Cuando aquéllas incluyan dos o más números de éstos, irán separados por medio de comas; ej. (4, 8, 12). Si tales números son más de dos, pero consecutivos, sólo se anotarán el primero y el último de ellos, separados por un guión; ej. (4, 6, 10-18); o bien (12-19).

7. Las tablas y cuadros se denominan tablas, se presentarán en hojas separadas y deberán llevar numeración arábiga de acuerdo con el número de aparición y ojalá no excedan de 5 por cada trabajo. El título y leyenda correspondiente pueden estar en la parte inferior o superior de la tabla, y las notas, cuando las haya en la parte inferior. Para los símbolos y unidades, se acoge el Sistema Internacional de Unidades SI. Las abreviaturas y siglas sólo pueden usarse después de que la palabra o frase que representan haya sido escrita en forma completa

seguida por un paréntesis en el cual se transcribe la abreviatura o sigla correspondiente.

Las fotografías, gráficas, dibujos y esquemas se denominan figuras: se enumeran según el orden de aparición y sus leyendas se escriben en la parte inferior, y se presentan en hojas separadas.

Las fotografías clínicas, las radiografías, piezas quirúrgicas, biopsias, etc., ojalá no excedan de 5 por trabajo. Cuando se desee que se impriman fotografías en color, el costo correspondiente será cubierto por el autor. Todas las ilustraciones deben elaborarse profesionalmente y enumerarse con cifras arábigas.

El diagrama o “algoritmo” se titulará en la parte superior como Diagrama de Variables o de Flujo. El comité editorial se reserva el derecho de limitar el número de figuras y tablas.

8. Se consideran novedades aquellos trabajos que contienen una revisión de los adelantos científicos recientes.

9. Las cartas al editor son comentarios cortos sobre algún material previamente publicado en la Revista Colombiana de CIRUGÍA VASCULAR, u opiniones personales que se consideren de interés inmediato para la medicina.

10. La revista no asume ninguna responsabilidad por las ideas expuestas por los autores, quienes son los responsables de las mismas.

11. Para referencias bibliográficas, la abreviatura de la Revista Colombiana de cirugía vascular es: Rev Col Cir Vasc.


Artículo de Investigación

Infeciones endoprotésicas aórticas: algunas reflexiones sobre esta complicación

aun por definir

Juan Luis Fonseca Legrand*, Celso Enrique Avila Puerta**, Leire Ganzarain Valiente**, Cristian Guerrero Ramirez**, Ederi Mikelarena Monteira**, Cesar Balaguera Becerra**, Eduardo Pérez García***, Yolanda Gallardo Hoyos****

* Jefe de Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Universitario Cruces, Bilbao, España.** Médicos Residentes de Angiología y Cirugía Vascular Hospital Universitario Cruces, Bilbao, España.*** Médicos Adjunto y tutor residente de Angiología y Cirugía Vascular Hospital Universitario Cruces, Bilbao, España.****Médicos Adjunto de Angiología y Cirugía Vascular Hospital Universitario Cruces. Bilbao, España.

Resumen

Introducción: Dado el número creciente de endoprótesis para el manejo de diferentes patologías aórticas, se reportan a su vez más complicaciones infecciosas de las mismas, cuyo abordaje ya complejo tiene aún muchas cuestiones por definir porque no existe tratamiento estandarizado para tal entidad.Las diferentes opciones de tratamiento van desde manejo conservador, explantación de endoprótesis y bypass in situ hasta injertos extra-anatómicos.

Objetivo: Nuestro objetivo es hacer una revisión bibliográfica y reflexionar sobre muchas cuestiones que están pendientes de definir de esta complicación.

Material y métodos: Una amplia y actualizada revisión bibliográfica del comportamiento clínico, estrategia diagnóstica y las diferentes opciones de tratamiento, que en la actualidad se aplican, asi como recoger esos puntos o reflexiones en donde las más grandes series publicadas aun plantean mucha incertidumbre.

Resultados: La incidencia varía desde <1% en aorta abdominal hasta el 4% en torácica; existen factores predisponentes como la cirugía urgente , las reintervenciones, y otros, paciente dependiente. El manejo conservador se podría plantear en casos aislados con elevada mortalidad. El tratamiento quirúrgico es altamente complejo, con reconstrucciones in situ o extra-anatómicas con diferentes materiales. Pero falta definir la estrategia respecto al tratamiento antibiótico, tipo, duración y elección del tratamiento definitivo: medico, quirúrgico y en este caso que tipo? Cuál es el momento ideal para la cirugía?. Cuándo plantear tratamiento conservador? Si los parámetros infecciosos mejoran es planteable renunciar a la cirugía?...

Vº 14 / Nº 1 / Bogotá Colombia / 11 - 18 / Marzo / 2014 / ISSN 0124-7018


Conclusiones: Las infecciones endoprotésicas son catastróficas con una altísima morbimortalidad. Los diferentes factores influyentes en esta complicación no están bien determinados dado su complejidad. La estrategia de manejo pasa por indivualizar, según la presentación clínica y características del paciente, pero aun así existen muchas reflexiones que tendrán que dirimir estudios futuros.

Palabras clave: infecciones, endoprótesis, aneurismas, explantación

Abstract

Introduction: Given the growing number of endografts for the management of different aortic pathologies, at the same time reported more infectious complications thereof, whose approach is complex and many issues still to be defined because there is no standardized treatment for this entity. The different treatment options range from conservative management, explantation endografts , bypass in situ to extra-anatomic cryopreserved grafts.

Objective: Our aim is to do a literature review and reflect on many issues that have yet to define this complication

Methods: A comprehensive and updated literature review of clinical behavior, diagnostic strategy and treatment options, which currently apply, also collect points or these reflections where the largest published series even pose much uncertainty.

Results: The incidence varies from <1% in abdominal aorta up to 4% in thoracic, there are predisposing factors such as emergency surgery and reintervention, and other dependent patient. Conservative management may be raised in isolated cases with high mortality. Surgical treatment is highly, complex reconstructions in situ or extraanatomic with different material. But we need to define the strategy for antibiotic treatment, type, duration and choice of definitive treatment: medical, surgical and in this case type?. What is the ideal time for surgery?. When conservative treatment raise? If improve is infectious parameters planteable renounce surgery? ...

Conclusions: The endograft infections are catastrophic with a high morbidity and mortality. The different factors influencing this complication are poorly understood because of its complexity. The management single strategy goes through according to clinical presentation and patient characteristics, but still there are so many thoughts that future studies will have to resolve.

Keywords: Infections, endograft, EVAR,TEVAR, explantation.

Introducción

La cirugía endovascular está emergiendo como tratamiento de primera línea en la patología aneurismática con más de 80% en aorta torácica descendente y hasta un 60% en los aneurismas aortoiliacos, esto ha traído consigo muchas complicaciones dentro de las que destacan las endofugas, migraciones, fracturas de los stents y las infecciones. La incidencia de infecciones con endoprótesis varía desde 0.5 - 5% en TEVAR , a 0.2 – 1% en los EVAR (1-2) Fig 1. En la cirugia

abierta para los injertos protésicos la incidencia es similar con 0.7-3% en la aorta torácica descendente, 0.2-1.3% en aorta abdominal-iliaca y de 0.5- 3% para injertos aorto-femorales (3). A pesar de ser poco frecuente las infecciones protésicas, cuando aparecen son extremadamente graves, con una mortalidad que alcanza hasta el 40% (4). Además su tratamiento o corrección suele ser más complejo que el tratamiento quirúrgico de la patología inicial para la que fueron diseñadas.

Juan Luis Fonseca Legrand, Celso Enrique Avila Puerta, Leire Ganzarain Valiente, Cristian Guerrero Ramirez, et al.


Como factores predisponentes a las infecciones endoprotésicas podemos citar:

- Infección de la herida quirúrgica- Cirugías urgentes- Cirugías reiterativas- Factores ligados al huésped: malnutrición,

inmunodeficiencias y procesos infecciosos, diabetes

Presentación Clínica

En cuanto a la presentación clínica de las infecciones endoprotésicas, el 80% aparecen el primer año, un 1/3 presenta manifestaciones sépticas de bajo grado (febrícula, malestar general, tos , náuseas, pérdida de peso) , según Fatima et al (5), describen una de las series de casos más largas con 24 pacientes; todos los pacientes eran sintomáticos al tiempo de presentación, el síntoma más común fue fiebre y pérdida de peso asociada con malestar general y signos de enfermedad sistémica, dolor abdominal. Otro 1/3 se presenta con sepsis grave y otro 1/3 como fistula aorto-digestiva u otras. Esta última es de las complicaciones más temida , con una incidencia de 0.3% de todas los endoprótesis. Dentro de las hipótesis sugeridas para explicar la aparición de esta se destacan: migración de la endoprótesis, angulaciones extremas causando fricción repetitiva con desgaste y los ganchos de fijación.

Métodos Diagnósticos

- Laboratorio: cursa con leucocitosis aumento de Proteina C Reactiva (PCR) y Velocidad

de Sedimentación Glomerular (VSG) y otros reactantes de fase aguda; hemocultivos y cultivos de abscesos son mandatorios.

- AngioTAC: antes de la 8ª semana postquirúrgica es difícil distinguir una infección endoprésica por esta técnica ya que pueden persistir burbujas de aire y fluidos remanentes de la intervención; a partir de este plazo tiene sensibilidad y especificidad próxima al 100%, con gas periprotésico, colecciones liquidas, abscesos, pérdida de planos anatómicos periaórticos, focos de osteomielitis vertebral e hidronefrosis entre otras. Fig 2.

- Gammagrafía: tiene un valor predictivo positivo> 80% en infecciones tardías (6), aun así se han descrito casos de gamagrafias normales en infección de endoprótesis tardías y erosiones enteroprotésicas comprobadas.

- Resonancia Magnética: suministra buenas imágenes anatómicas , especialmente útil en pacientes con insuficiencia renal, diferencia la fibrosis del líquido periprótesico, tras la 6ª semana postoperatoria presenta mayor rendimiento que el AngioTAC para el diagnóstico de colecciones.

- Tomografia con Emisión de Positrones (PET) con captación de fluorodeoxiglucosa (FDG): presenta alta sensibilidad y especificidad (70-93%) (6), presenta falsos + en las primeras 8 semanas tras la cirugía. Fig 3.

Figura1. A. Imagen intraoperatoria de aneurisma abdominal anacarado, propio del paciente con infección endoprotesica. B. endoprotesis aortomonoiliaca explantada en este paciente.

Infeciones endoprotésicas aórticas: algunas reflexiones sobre esta complicación aun por definir


- Endoscopia: útil en pacientes con sospecha de fistula o erosión enteroprotésica, si es negativa , no descarta la presencia de fistula, ya que solo es positiva en 20% de los casos, pero permite descartar otras fuentes de sangrado.

- La fistulografía , el ecodopler y la arteriografía añaden poco a la batería de imágenes radiológicas.

Figura 2. AngioTAC que muestra endoprótesis torácica con gran colección periprotésica con gas en su interior, propia de infección y además complicada con endofuga (flechas).

Figura 3. Imagen PET-FDG de alta actividad metabólica en paciente con endoprótesis torácica sugestiva de infección, que evolucionó a fistula aortoesofágica que requirió explantación y bypas in situ con criopreservado.

Criterios de infección Endoprotesica

- Microbiológicos: hemocultivos y/o cultivo de muestra intraoperatoria positiva. Si se aísla flora saprofita se requieren 2 hemocultivos positivos; 2 cultivos intraoperatoria positivos , o hemocultivos y cultivo con la misma sensibilidad ante antibiograma. Staphylococcus aureus



Tiene dos grandes vertientes: el manejo conservador y el manejo quirúrgico.

Tratamiento Conservador

Existe lugar para el tratamiento conservador en casos aislados como puede ser la negativa de ser intervenido o pacientes con riesgo quirúrgico no asumible. Lo cual conlleva una mortalidad precoz entre 40- 100% según la serie de casos reportados, aunque se han reportado casos aislados llevados de esta forma con buena evolución (8,9).

El tratamiento conservador no debe aplicarse a pacientes con fistula o erosión enteroprotésica. Cuando se opte por este, se debe hacer monitorización estrecha de parámetros clínicos y radiológicos, ocasionalmente drenajes y lavados percutáneos con instilación de antibióticos y antibioterapia sistémica especifica o emperica según cultivos.

Tratamiento Quirúrgico

Es la opción terapéutica que ha dado mejores resultados, se basa en la total explantación de la endoprótesis infectada y remplazada por material autólogo ó protésico con un bypass extra-anatómico (Tabla1), a pesar de lo cual no deja de ser un procedimiento de altísima mortalidad por las condiciones precarias de los pacientes. Fig 4 y 5.

Disponibilidad Permeabilidad Tasa deReinfección

ComplejidadTécnica

MortalidadPrecoz

MortalidadTardía

Prótesis Plata +++ ++ ++ ++ + ++

PrótesisRifampcina +++ ++ ++ ++ + ++

Vena Autóloga + +++ + +++ ++ +

Aorta cadáver + +++ + +++ ++ +

Extra-anatómicos +++ + +++ + +++ +++

Tabla 1Tipo de reconstrución

comúnmente presente en la piel ha sido informado ser el microorganismo más frecuentemente aislado en las infecciones de endoprotesis y protesis aorticas, aunque el Streptococcus aparece líder en algunas series (7).

- Clínicos: signos locales o generales de infección( fiebre , escalofríos, sepsis, shock hemorrágico séptico por fistula aorto-enterica

- Radiológicos: persistencia de colecciones y/o burbujas después de la 8ª semana de intervención.

- Biológicos: aumento de PCR ó más de 10 mg/dl y leucocitosis mayor de 10.000

Varios de los anteriores criterios en pacientes

portador de endoprotesis es de alta sospecha de infección de la misma.

Tratamiento

El tratamiento de las infecciones de endoprótesis vasculares se asienta sobre un manejo médico-quirúrgico. El objetivo de este tratamiento es erradicar la infección y asegurar la circulación periférica con la sustitución del material endovascular y la administración sistémica de antibioterapia.



Figura 4. A. Extracción de endoprótesis infectada en aorta torácica y abdominal en paciente con disección aórtica postraumática y B. sustitución por injerto criopreservado (flechas).

Figura 5 A. Sustitución aórtica abdominal por prótesis de dacrón con plata y B. sustitución aórtica torácica por dacrón impregnado de rifampicina en pacientes con infección endoprotésica.

Discusión

El debut de las infecciones endoprotésicas se sitúa, a los 3 meses, entre el 42% al 61% según las diferentes series (2-7), en la mayoría de casos suele haber una fuente de infección como pueden ser infecciones intercurrentes (neumonía, diverticulitis, infecciones urinarias…), infección de la herida quirúrgica, o procedimientos de tipo invasivo intercurrentes como biopsias, extracción dental, cirugías de otra índole etc (10). Se demostró que en alrededor de dos terceras partes de los pacientes habían intervenido fuentes remotas de infección, potencialmente responsable de siembras hematógenas en las endoprótesis (11).

También se han documentado infecciones endoprotésicas hasta 10 años después de colocadas, lo que pone de manifiesto que ellas nunca llegan a estar del todo protegidas contra las infecciones (12). Lo que también sugiere que antes de cada procedimiento invasivo, por inocuo que este sea, requiere de una profilaxis obligatoria, de la cual aún se espera un protocolo, como sucede con las válvulas cardiacas.

Existen varias formas graves de debut de las infecciones endoprotésicas entre las más frecuentes están la fistula aortodigestiva que tiene una incidencia de hasta el 50% (10), o las fistulas aortobronquiales con una mortalidad máxima. Se había pensado que



el mecanismo de fijación a la pared aortica pudiese tener alguna implicación en la aparición de están complicaciones, pero en las diferentes series, todas las endoprótesis, independiente de la casa fabricante, la han presentado por lo que aún están por determinarse estas causas.

El tratamiento de elección en las infecciones endoprotésicas sigue siendo una explantación total de la endoprótesis con reconstrucción arterial y en el caso de las fístulas entérica o respiratoria, la reparación con un colgajo de cobertura (13-14). Algunos grupos prefieren la utilización de vena autóloga o criopreservado si hay evidencia intraoperatoria de grande colecciones de pus. Si hay ausencia de pus franco se prefiere realizar reconstrucción in situ con injertos de Dacron impregnados de rifampicina según los grupos con mayores casuísticas publicadas. En algunos casos para pacientes de alto riesgo, para un tiempo quirúrgico prolongado, se realiza primero el bypass extra-anatómico y luego a las 48 horas se realiza la explantación de la endoprotesis infectada.

Estas observaciones plantean la cuestión de si siempre es necesario quitar todo material infectado o si pudiese tener cavidad el tratamiento conservador aun en pacientes aptos para cirugía.

Parece ser que los mejores resultados de una intervención por infección endoprotésica se consiguen cuando el paciente es intervenido afebril y con los marcadores biológicos normalizándose.

Reflexiones

- En la práctica diaria no hay ningún tratamiento estandarizado.

- En las presentaciones clínicas más severas, como son las fistulas aorto-digestivas o aorto-bronquiales, los resultados son aun peores.

- ¿Hemos de intervenir un paciente estable con signos radiológicos de infección? Cuando?

- ¿Hasta cuándo apurar el tratamiento antibiótico?

- ¿Hemos de ver en los tratamientos EVAR una técnica puente ó tratamiento definitivo?

- ¿Cuánto tiempo podemos esperar con tratamiento médico para optimizar al paciente a la cirugía?

- Si todos los parámetros biológicos mejoran ¿es razonable renunciar a la cirugía?

- Tras la cirugía, ¿Cuánto tiempo hemos de mantener el tratamiento antibioterápico?

- Si los hemocultivos han sido sistemáticamente negativos, ¿Qué antibiótico utilizar? ¿Cuánto tiempo?

Bibliografia

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3. Seeger JM. Management of patients with prosthetic vascular graft infection. Am Surg 2000;66(2):166–77.

4. Calligaro KD, Veith FJ, Y uan JG, Gargiulo NJ, Dougherty MJ. Intra-abdominal aortic graft infection: complete or partial graft preservation in patients at very high risk. J V asc Surg. 2003;38:1199–205.

5. Fatima J, Duncan A, De Grandis E, et al. Treatment strategies and outcomes in patients with infected aortic endografts. J Vasc Surg 2013;58:371-9.

6. Legout L, D’Elia P, Sarraz-Bournet B, Haulon S, et al. Diagnosis and management of prosthetic vascular graft infections, General review. Médecine et maladies infectieuses 42 (2012) 102–109.

7. Murphy E, Szeto W, Herdrich B, et al. The management of endograft infections following endovascular thoracic and abdominal aneurysm repair. J Vasc Surg 2013;58:1179-85.

8. Saleem BR, Berger P, Zeebregts CJ, Slart RH, Verhoeven EL, van den Dungen JJ. Periaortic endograft infection due to Listeria monocytogenes treated with graft preservation. J Vasc Surg 2008;47:635-7.

9. Sharif MA, Lee B, Lau LL, Ellis PK, Collins AJ, Blair PH, et al. Prosthetic stent graft infection after endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2007;46:442-8.

10. Murphy E, Szeto W, Herdrich B, et al. The management of endograft infections following endovascular thoracic and abdominal aneurysm repair J Vasc Surg 2013;58:1179-85.

11. Laser A, Baker N, Rectenwald J, Eliason JL, Criado-Pallares E, Upchurch GR. Graft infection after endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2011;54:58-63.

12. Cernohorsky P, Reijnen M, Tielliu I et al. The relevance of aortic endograft prosthetic infection. J Vasc Surg 2011;54:327-33.



13. Bergqvist D, Bjorck D, Nyman R. Secondary aortoentericfistula after endovascular aortic interventions: a systemic literature review. J Vas Interv Radiol 2008;19:163-5


14. Sharif M, Lee B, Lau L, Ellis P, Collins A, Blair P. Prosthetic stent graft infection after endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2007;46:442-8.


Resultados de la implementación del concepto “Toe and flow” en la unidad de pie

diabético del Hospital Universitario de Cruces. Bilbao, España.

Celso Enrique Avila Puerta*, Leire Ganzarain Valiente*, Crisitian Guerrero Ramirez*, Edery Mikelarena Monteira*, Cesar Balaguera Becerra*, Pilar Vela Orus**, Juan Luis Fonseca Legrand***

* Médicos Residentes de Angiología y Cirugía Vascular Hospital Universitario Cruces, Bilbao España.** Cirujano Vascular, coordinadora Unidad de Pie Diabético Hospital Universitario Cruces, Bilbao España.*** Jefe servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital Universitario Cruces, Bilbao España.

Resumen

Introducción: Las complicaciones de la diabetes son la primera causa de amputación no traumática de las extremidades inferiores en Europa y EEUU. Las guías DRRAFT (Diabetic Rapid Response Acute Foot Team) sugieren que cirujanos vasculares y podólogos especialistas en pie diabético constituyen el mínimo de una Unidad de Pie Diabético (UPD).

Por el alto coste asociado, para los pacientes y el sistema de salud, empezamos aplicar el concepto “toe and flow” (flujo y descarga) para disminuir las amputaciones mayores.

Objetivo: describir la implementación y resultados de esta estrategia clínica en nuestra UPD, ilustrados con varios casos clínicos.

Materiales y métodos: Trabajamos en tres niveles: prevención primaria con enfermeras educadoras especializadas en diabetes (exploración del pie en riesgo); equipo de podólogos y cirujanos vasculares de intervención rápida (presencia de ulcera, infección o gangrena) y cuidados postoperatorios al alta (Servicio Hospitalización a Domicilio).

Resultados: En 2011 atendimos 202 pacientes en UPD, 114 pacientes a través de Urgencias. 94 precisaron ingreso. El 37% requirió un segundo reingreso y el 10% tres ingresos. La estancia media fue 14 días.




Hubo en este periodo 16 amputaciones mayores y 65 menores.

La mortalidad fue de 7.4 % y el 75% experimentaron mejoría. Mediante el cuestionario Eurocol evaluamos la Calidad de Vida.

Conclusiones: La implementación de una UPD y la estrategia “toe and flow” supone una modificación de las pautas de manejo del paciente diabético. La multidisciplinariedad es básica en los distintos niveles de intervención. La UPD se ha mostrado eficaz en la disminución del número de amputaciones mayores.

Palabras clave: pie diabético, elementos de descargas, toe and flow, guías DRRAFT

Abstract

Introduction: Complications of diabetes are the main cause of nontraumatic lower extremity amputation in Europe and USA. The DRRAFT (Acute Diabetic Foot Rapid Response Team) guidelines suggest that vascular surgeons and podiatrists diabetic foot specialists are the minimum of a diabetic foot unit (UPD).

For the high associated cost to patients and the health system, we started applying the concept "toe and flow" (flow and pressure off-loading) to reduce major amputations.

Objective: To describe the implementation and results of this clinical strategy in our UPD, illustrated with several clinical cases.

Materials and methods : We work on three levels: primary prevention with nurses specializing in diabetes (foot exploration risk); podiatrists with vascular surgeons rapid intervention (presence of ulceration, infection or gangrene) and postoperative care at discharge (Home Care Service) .

Results:In 2011 we treated 202 patients in UPD, 114 patients through the ER. 94 required hospitalization. The 37% required one second readmission and 10% Three inputs. The average stay was 14 days.

It was during this period 16 major and 65 minor amputations.

Mortality was 7.4% and 75% experienced improvement. Using the Eurocol evaluate Questionnaire Quality of Life.

Conclusions:The implementation of a UPD and "toe and flow" strategy is a change in the guidelines for diabetic patient. The multidisciplinary approach is essential at all levels of intervention. The UPD has been shown effective in reducing the number of major amputations.

Keywords: Diabetic foot, pressure off-loading, toe and flow, DRRAFT guidelines.

Celso Enrique Avila Puerta, Leire Ganzarain Valiente, Crisitian Guerrero Ramirez, Edery Mikelarena Monteira, et al.


Introducción

La amputación de extremidades inferiores es una desafortunada y con frecuencia secuela evitable de los pacientes diabéticos.Las estimaciones actuales sitúan la prevalencia mundial de la diabetes en 300 millones, una estadística preocupante (1). En Estados Unidos por sí sola, hay un estimado de 23,6 millones de personas con diabetes.

La Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular define el pie diabético como una “entidad clínica de base etiopatogénica neuropática inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que, con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumático, se produce lesión y/o ulceración del pie” (2)

Las úlceras del pie ocurren hasta en un 25% de los pacientes con diabetes, y preceden más de 8 de cada 10 amputaciones no traumáticas. La tasa de amputaciones oscila entre el 2,5 y 6/1000 pacientes/año y el riesgo para los diabéticos es de 8 a 15 veces mayor frente a los no diabéticos (3).

Los mecanismos fisiopatológicos del pie diabético son multifactoriales e incluyen la neuropatía, infección, isquemia, estructura anormal del pie y la biomecánica.

Las infecciones del pie que incluyen a la piel, los tejidos blandos, e incluso al hueso, con o sin repercusión sistémica, son la causa más frecuente de hospitalización en estos pacientes, 25%, a menudo de larga estancia (4).

Tras la amputación de una extremidad inferior, la incidencia de una nueva úlcera ó de amputación contralateral a los dos y cinco años es del 50% y la supervivencia de estos pacientes es significativamente menor que la del resto de la población (4).

Los Podólogos desempeñan un papel clave en el enfoque interdisciplinario. El manejo exitoso de las úlceras del pie implica el reconocimiento y la corrección de la etiología subyacente como el buen cuidado de heridas según el caso y la prevención de la recurrencia. Estrategias de descarga como moldes o plantillas que evitan la sobrepresión plantar se han traducido en aceleraciones significativas en los tiempos de curación.

Los cuidados de las úlceras del pie y amputaciones costaron al sistema de salud de EE.UU un estimado de $ 29 mil millones en 2007(5). Tras la amputación, los costos no cesan. Múltiples prótesis y dispositivos

de movilidad a menudo se requieren. La discapacidad es común después de amputación, la eliminación del paciente de la fuerza laboral causa cargas económicas adicionales. No sólo son la productividad y la calidad de vida disminuida, sino también que la esperanza de vida se reduce después de una amputación mayor de la extremidad inferior.

Un equipo de especialistas dedicados al manejo del pie diabético es necesario para hacer lo más baja posible la amputación de extremidades inferiores (6).

Las guías DRRAFT (Diabetic Rapid Response Acute Foot Team) sugieren que el cirujano vascular y el podólogo especialista en pie diabético constituyen el "Mínimo irreducible" en la formación de una unidad de pie diabético (UPD), con el apoyo frecuente de especialistas adicionales según se requieran. Fig Nº(1).

Figura 1. Esquema funcionamiento UPD en nuestro Hospital

Objetivo

Describir la estrategia de implementación de una UPD y mostrar los resultados de esta estrategia clínica en nuestra UPD, ilustrados con varios casos clínicos.

Materiales y métodos

Trabajamos en tres niveles: prevención primaria con enfermeras educadoras especializadas en diabetes (exploración del pie en riesgo); equipo de podólogos y cirujanos vasculares de intervención rápida (presencia de ulcera, infección o gangrena) y cuidados postoperatorios al alta (Servicio Hospitalización a Domicilio).

Resultados de la implementación del concepto “Toe and flow” en la unidad de pie diabético del Hospital Universitario de ...


El núcleo central de nuestra UPD está formado por los Servicios de: Endocrinología, Cirugía Vascular y Hospitalización a Domicilio.

Para dar continuidad y fluidez al trabajo precisamos la colaboración de los Servicios de: Urgencias, enfermedades Infecciosas y en ocasiones Cirugía Plástica, ortopedia y traumatología, además de contar con una línea de atención directa con el personal de Enfermería y Podología especializadas.

Como estrategia expansiva y publicitaria se han impartido talleres formativos tanto intra como extrahospitalarios a médicos, enfermeras y demás personal sanitario de atención primaria en las Áreas Sanitarias que dependen de nuestro hospital. Con esto los médicos de atención primaria pueden derivar directamente a los pacientes.

Una distribución aproximada de las funciones y actividades es la siguiente:

1. Endocrinología: se realiza historia clínica, control factores riesgo cardiovascular, cartografía del pie, estudio y detección de neuropatía, educación sanitaria (autocuidados y exploración), detección de pie en riesgo.

Si los necesitan son derivados al servicio de rehabilitación para la prescripción de zapatos ortopédicos de descarga.

2. Cirugía Vascular: manejo hospitalario de las complicaciones agudas que incluyan: ulceras, celulitis, osteomielitis. Así como el manejo de estas que requieran procesos de desbridamiento, drenaje abscesos, revascularización previa arteriografía, amputaciones menores y mayores.

3. Hospitalización a Domicilio: seguimiento transitorio de pacientes complejos que requieran de curas de herida, antibiótico terapia IV , control analítico y microbiológico, detección y comunicación al servicio de cirugía vascular de complicaciones, reajuste de tratamiento y educación sanitaria.

La UPD se implantó en febrero de 2011 como un equipo multidisciplinar compuesto por los servicios antes descritos. Para evaluar el impacto de esta medida se recogieron los datos de la historia clinica electrónica de todos los pacientes atendidos en la UPD durante el año 2011. Se realizó seguimeinto a los 3,6 y 12 meses y se administraron cuestionarios de calidad de vida.

Resultados

Durante el año 2011 se atendieron 202 pacientes en la UPD. Acudieron al servicio de urgencias 114, de los cuales requirieron ingreso el 57.8%. En total ingresaron 94 pacientes . El motivo de ingreso principal fue la isquemia critica ( 78.8%) y los restantantes por infeccion, exceptuando un caso que requirio ingreso por infeccion y coma hiperosmolar. Un 42,3% de los pacientes que acudieron a urgencias y no ingresaron en un primer momento reingresaron, siendo el resto atendidos bien en la consulta de la UPD o´ por su médico de atención primaria. El 37,2% de los pacientes requirió un segundo ingreso , el 10,6 dos reingresos y 2 pacientes ingresaron en 4 ocasiones. La estancia media fue de 14,04 dias. 70 pacientes requirieron seguimiento por parte del servicio de Hospitalización a Domiclio, con una estancia media de 23,5 dias. Se realizaron en este período 16 amputaciones mayores (6 de ellas en reingesos) y 65 amputaciones menores . De los pacientes ingresados fallecieron el 7,4 % y el 75,5 % experimentaron una mejoria o curacion de su proceso. En lo que respecta a las consultas, 76 pacientes fueron seguidos en la consulta de monografica del de Pie Diabético del servicio de Cirugía Vascular, con una media de visitas por paciente de 2.18 (Rango de 1-12 visitas). 23 pacientes fueron vistos en la consulta de Rehabilitación, 7 en la unidad de Enfermedades Infecciosas y 3 pacientes fueron tratados por cirugía plástica. De todos los pacientes atendidos en la unidad el 5% esta siendo seguido por su médico de atención primaria. El valor medio del EuroQol-5D fue 4.7 en una escala de 0-10.

Casos ilustrativos desde Caso 1-4.



Caso 1: Varón de 71 años, médico jubilado. DM > 10 años de evolución en tto con ADO y recientemente además Insulina. Presenta esta lesión en pie izqdo de 7 días de evolución cuando llega a la consulta Pie Diabético, se desbrida y se adapta descarga. Exploración Vascular ok con pulso pedio+ bilateral aunque ITB es de 0,8.

Caso 1

Caso 2



Caso 2: Mujer de 79 años diabética de larga evolución que presenta escara necrótica sin signos de infección en borde interno 1 er dedo pie derecho de 3 semanas de evolución provocada por la rozadura de un zapato. A la exploración vascular la paciente conserva pulso popliteo con ausencia de distales bilateralmente. En la primera visita escara seca que no se desbrida. Mes y medio mas tarde viene a revisión, se procede al desbridamiento y se inician curas con apósitos y plantillas. En la ultima revisión se aprecia cierre casi total de la lesión.

Caso 3

Caso 3: Varón de 53 años diabético insulino dependiente de > de 10 años de evolución. Sufrió amputación II dedo pie derecho 2 años antes en otro centro por complicaciones infecciosas relacionadas con su diabetes. No ha seguido revisiones específicas por este problema. A la exploración vascular mantiene pulsos distales y la prueba del monofilamento es positiva (pie neuropático). Presenta 2 lesiones: una ulcera limpia en pulpejo de I dedo por mal apoyo y otra lesión hiperqueratosica en planta del pie sobre cabeza de II metatarsiano.Se realizan desbridamiento, descargas y cura con apositos desde el principio con el resultado que podemos ver al mes y medio, 4 y 12 meses.



Caso 4

Caso 4: Varon de 75 años, diabético de >10 años que presenta 2 ulceras de evolución tórpida en pie derecho.A la exploración vascular mantiene pulso TP debil, pedio ausente e ITB no valorable (no colapsa). Se inician curas con apósitos y descargas consiguiendo el cierre casi total en 4 semanas y manteniendolo sin lesiones en 1 año.

Discusión

El modelo tradicional estadounidense para el cuidado del pie diabético involucra tanto a los médicos de atención primaria y podólogos en sus consultas hospitalarias y privadas con centros ambulatarios especializados en el cuidado de las heridas.

Este modelo con frecuencia se ha encontrado ser deficiente porque a menudo sólo existe una relación débil entre los médicos de la diferentes especialidades conllevando a peores resultados clínicos.

Diversos investigadores han demostrado reducción en las amputaciones mayores en los hospitales para veteranos (7) en Estados Unidos al establecer protocolos de derivacion, asi como en hospitales militares(8) estableciendo unidades multidisciplinarias de salvación de extremidad. Un centro hospitalario redujo en 72% las amputaciones mayores después de la implementación de un protocolo de cuidado centrado en podologos y cirujanos vasculares (9).

El desarrollo internacional de estrategias para la prevencion de la amputación en los pacientes con diabetes es digno de discusión. En los modelos tradicionales de Europa y Asia para el cuidado de los pies diabéticos , el diabetólogo por lo general sirve como el guardian o cordinador de la atención y refiere a los diferentes especialistas tales como enfermedades infecciosas, cirugía ortopédica y cirugía vascular entre otros según sea necesario.

Informes más específicos de diferentes paises revelan mejoras en los resultados cuando se facilitan las relaciones de trabajo más estrechas entre los especialistas: por ejemplo:

- La implementación de equipos multidisciplinarios que incluyen podólogos ha reducido las amputaciones en un 34% a nivel nacional en Holanda (10).

- En Finlandia, se han producido reducciones en las amputaciones mayores mas frecuente después de



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9. Rogers LC, Bevilacqua NJ. Organized programs reduce lower extremity amputations. J Am Podiatr Med Assoc 2010;100:101-4.

10. Van Houtum WH, Rauwerda JA, Ruwaard D, Schaper NC, Bakker K. Reduction in diabetes-related lower-extremity amputations in the Netherlands: 1991-2000. Diabetes Care 2004;27:1042-6

11. Eskelinen E, Eskelinen A, Alback A, Lepantalo M. Major amputation incidence decreases both in non-diabetic and in diabetic patients in Helsinki. Scand J Surg 2006;95:185-9

12. Anichini R, Zecchini F, Cerretini I, et al. Improvement of diabetic foot care after the Implementation of the

la inclusión de los cirujanos vasculares en el equipo, un resultado que se ha atribuido a un aumento en los procedimientos de revascularizacion(11).

- Informes procedentes de Italia demuestran que las tasas de hospitalización y amputación mayor extremidad son ambos reducidos por la aplicación de un sistema de referencia de atención multidisciplinaria para pies diabéticos de alto riesgo(12).

Una Revisión Sistemática de la Cochrane (actualizada en mayo de 2000), basada en cuatro ensayos clínicos, valoró la eficacia de las intervenciones que disminuyen la presión plantar para la prevención y tratamiento del pie diabético.

Un ensayo encontró que el calzado terapéutico reducía la incidencia de ulceración [RR 0,47 (IC 95%: 0,25-0,87), NNT 4 (IC 95%: 2-14)] (13). En un ensayo clínico posterior, realizado con 400 pacientes diabéticos y úlcera previa, pero sin deformidades importantes en el pie, el calzado terapéutico no mostró reducir la recurrencia de úlceras ,en comparación con el calzado convencional (14).

Un estudio observacional concluyó que, en pacientes con úlcera previa, el riesgo de recaída era menor si se utilizaba calzado terapéutico (15)

Aunque los datos expuestos aquí por nosotros tienen un número discreto de pacientes , estos arrojan buenos resultados y animan a continuar y a perfeccionar esta estrategia multidisciplinar para el manejo del pie diabético.

Conclusiones

La implementacion de una unidad de pie diabético (UPD) supone una modificación de las pautas de manejo y derivación del paciente con dicha patologia. Se requiere una participación multidisclipinar con diferentes servicios hospitalarios y la incorporación de protocolos que aseguren la eficaz derivación desde la atención primaria. Los resultados inciales obtenidos indican que la UPD se ha mostrado eficaz en el manejo de los pacientes consiguiendo una reducción de significativa en el número de amputaciones mayores.



14. Reiber GE, Smith DG, Wallace C, Sullivan K, Hayes S, Vath C, et al. Effect of therapeutic footwear on foot reulceration in patients with diabetes: a randomized controlled trial. JAMA. 2002;287(19):2552-8.

15. Busch K, Chantelau E. Effectiveness of a new brand of stock ‘diabetic’ shoes to protect against diabetic foot ulcer relapse. A prospective cohort study. Diabet Med.2003;20(8):665-9.

International Consensus on the Diabetic Foot (ICDF): results of a 5-year prospective study. DiabetesRes Clin Pract 2007;75:153-8.

13. Valk GD, Kriegsman DM, Assendelft WJ. Patienteducation for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(1):CD001488.]



Escala de aproximación diagnóstica para lasvarices pélvicas


Juan Manuel Aguilar Juárez*

* Cirujano Vascular y Angiología - Intensivista y Cuidado Critico, Hospital Occidente de Kennedy, Bogotá D.C., Colombia

Resumen

Objetivo: Diseñar una escala que permita realizar el diagnóstico del Síndrome de Congestión Pélvica a partir de las características comunes que puedan ser identificadas entre las pacientes con várices pélvicas que han sido intervenidas quirúrgicamente en el Hospital Occidente de Kennedy.Material y método: Se realizó un estudio observacional descriptivo retrospectivo de las pacientes con diagnóstico de várices pélvicas que fueron intervenidas quirúrgicamente por el servicio de cirugía vascular en el Hospital Occidente de Kennedy para encontrar factores en común que permitieran diseñar una escala diagnóstica.

Se intervinieron noventa y cuatro pacientes con diagnóstico de várices pélvicas de las cuales se tomó la información de registros consignados entre enero de 2008 y enero de 2012.

Dentro de los datos se evaluó la edad, multiparidad, presencia de enfermedad varicosa de miembros inferiores o vulvar, los síntomas y el método diagnóstico utilizado. Resultados: No encontramos suficientes características en común entre las pacientes que permita crear un escala para ponderación de las mismas y dar así un diagnóstico más preciso diferente a la forma en que se hace en la actualidad.

Conclusión: Consideramos que nuestro estudio aporta información para realizar un estudio de tipo analítico con un grupo de similares condiciones a las encontradas, en el que se puedan evidenciar las diferencias posiblemente existentes que no fueron detectadas en este estudio entre las pacientes con várices pélvicas, con una sospecha de síndrome de congestión pélvica y aquellas cuyo diagnóstico final no fue confirmatorio de enfermedad, para así poder determinar valores predictivos de los características en común que permitan crear la escala que deseamos validar en la institución.

Palabras clave: Várices, várices pélvicas, síndrome de congestión pélvica, pelvis, mujer, anormalidades vena cava.

Keywords: Female, pelvic pain, varicose veins, ovary/blood supply, syndrome.



El Síndrome de Congestión Pélvica (SCP) es una patología de diagnóstico muy complejo, que se presenta en mujeres entre los 30 y los 50 años de edad y en la actualidad se encuentra tamizada de tabús, prejuicios y diagnósticos paralelos y en muchos casos sub valorada o sobre valorada según las latitudes donde se estudie.

Por presentar una sintomatología diversa, se encasilla muchas veces en otras entidades, lo que hace difícil inclusive la motivación de consultar para buscar diagnóstico y tratamiento, razón por la cual amerita ser eficaces y pertinentes en el diagnóstico para beneficiar a la población femenina en edad productiva que se decide a consultar por estas causas. Por otra parte, en ocasiones se generan falsas expectativas de curación para padecimientos que la mayoría de las veces no corresponderían al síndrome y ponen en evidencia las deficiencias en el diagnóstico y el tratamiento.

El objetivo de este trabajo fue diseñar una escala que permitiera realizar el diagnóstico del Síndrome de Congestión Pélvica a partir de las características comunes que puedan ser identificadas entre las pacientes con várices pélvicas, las cuales han sido intervenidas quirúrgicamente en el Hospital Occidente de Kennedy.

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio observacional descriptivo retrospectivo de las pacientes con diagnóstico de várices pélvicas que fueron intervenidas quirúrgicamente por el servicio de cirugía vascular en el Hospital Occidente de Kennedy para encontrar factores en común que permitieran diseñar una escala diagnóstica.

Se intervinieron noventa y cuatro pacientes con diagnóstico de várices pélvicas de lascuales se tomó la información de registros consignados entre enero de 2008 y enero de 2012.

Dentro de los datos se evaluó la edad, multiparidad, presencia de enfermedad varicosa de miembros inferiores o vulvar, los síntomas y el método diagnóstico utilizado.

Resultados

Se analizaron un total de 94 pacientes que fueron intervenidas en el Hospital Occidente de Kennedy durante el período comprendido entre Enero del 2008 y Enero del 2012 con edades entre 22 y 61 años, una edad promedio de 38,99 ± 7,75 años.

Antecedentes

Con relación a la paridad, 63,9% de los casos había tenido entre 2 y 3 gestaciones (36,2% y 27,7% respectivamente) y 29,7% había tenido entre 4 y 8 gestaciones; así mismo 63,9% de las pacientes había tenido entre 2 y 3 partos vaginales (39,4% y 24,5% respectivamente) y 18,1% habían tenido entre 4 y 7 partos. Por el contrario, la mayoría de las pacientes no habían tenido abortos (73,4%), 23,4% habían tenido 1 aborto y 3,2% habían tenido 3 abortos. Solamente se encontraron 13 pacientes a quienes se les había realizado una cesárea (13,8%) y 4 pacientes a quienes se les había realizado 2 cesáreas (4,3%). Finalmente solo hubo una paciente con antecedente de embarazo ectópico (1,1%).

Dentro de las cirugías pélvicas previas que habían sido realizadas, entre las pacientes analizadas, se encontró que la laparotomía fue efectuada en 4,3% de los casos, la laparoscopia en 3,2% y la histerectomía en 2,1% de las pacientes. Adicionalmente 2,1% tenían antecedente de embolización.

Por otra parte, más del 80% de las pacientes cursaba con enfermedad varicosa en miembros inferiores y más del 50% con enfermedad varicosa a nivel vulvar.

Diagnóstico

La mayor parte de las pacientes analizadas fueron estudiadas con Ultrasonido (94,7%), encontrando sólo 4 casos cuyo diagnóstico se realizó con venografía (4,2%).

De acuerdo a los estudios realizados el 86,2% de las pacientes cursaba con reflujo derecho y el 98,9% con reflujo izquierdo.

El tiempo promedio de enfermedad varicosa era 4,71 meses con una desviación estándar de

3 meses, encontrando pacientes con un tiempo de diagnóstico entre 0 y 24 meses.

Manifestaciones Clínicas

En cuanto a las manifestaciones clínicas, el 87,2% de las pacientes presentaba dolor pélvico (n=82), 80,9% dispareunia (n=76), 35,1% urgencia urinaria (n=33) y 78,7%) dismenorrea (n=74).

Juan Manuel Aguilar Juárez


Discusión

El Síndrome de Congestión Pélvica se caracteriza por una dilatación y/o bien tortuosidad de las venas útero ováricas o sus tributarias asociado a pesadez y dolor en la pelvis, y miembros inferiores secundario al estasis venoso crónico; afecta aproximadamente al 10% de las mujeres en el periodo posnatal (1) y es una de las causas frecuentes de dolor pélvico crónico (2).

La edad de presentación descrita es principalmente en premenopausia (3), siendo corroborado por nuestro estudio, con una edad promedio de 38.99 +- 7.75 años, lo que apoyaría la relación del impacto de las hormonas femeninas sobre la pared vascular, sin embargo el efecto del ciclo menstrual sobre la función endotelial valorado por autores como Hashimoto y col., comprobaron que la respuesta vasodilatadora endotelial dependiente es máxima en la fase folicular y lútea del ciclo menstrual, correspondiente a niveles elevados de estradiol sérico, no pudo ser valorado por nuestro estudio por datos insuficientes al respecto.

Se ha descrito relación entre la multiparidad y la presencia de dolor pélvico crónico y síndrome de congestión pélvica (4), sin encontrar una causa orgánica al respecto, nosotros no encontramos la presencia del síndrome en pacientes nulíparas, sin embargo en pacientes que habían tenido entre 4 y 8 gestaciones la presencia de síndrome de congestión pélvica fue menor que entre aquellas entre 2 y 3 gestaciones (29,7% y 63,9% respectivamente). No encontramos relación entre la presencia de abortos y la presencia de síndrome de congestión pélvica, incluso en nuestra institución el 73,4% de las pacientes no tenían historia de abortos (Tabla 1).

También se ha descrito la relación entre síndrome de congestión pélvica y enfermedad varicosa de miembros inferiores y varicosa a nivel vulvar (5, 2, 4), nosotros encontramos que más del 80% de las pacientes presentaban enfermedad varicosa de miembros inferiores y mas del 50% vulvar (Tabla 2).

En cuanto a la sintomatología de las pacientes con síndrome de congestión pélvica, que las lleva a consultar, se ha encontrado que el síntoma más frecuente es la dispareunia, luego la vulvodinia, frigidez, metrorragias, disuria, telangiectasias recidivantes de muslo, dismenorrea o dolor menstrual. (5-7), nosotros encontramos en orden de frecuencia, el dolor pélvico (87,2%), la dispareunia (80.9%), dismenorrea (78,7%) y la urgencia urinaria (35.1%).

Tabla 1. Paridad de las pacientes con Várices Pélvicas intervenidas en el Hospital

Occidente de Kennedy.

1 (1,1%)5 (5,3%)34 (36,2%)26 (27,7%)7 (7,4%)7 (7,4%)8 (8,5%)5 (5,3%)1 (1,1%)

2 (2,1%)15 (16%)37 (39,4%)23 (24,5%)5 (5,3%)3 (3,2%)3 (3,2%)6 (6,4%)

69 (73,4%)22 (23,4%)3 (3,2%)

77 (81,9%)13 (13,8%)4 (4,3%)

93 (98,9%)1 (1,1%)

Gravidez012345678

Partos01234567

Abortos013

Cesáreas012

Ectópicos01

n=94

Tabla 2. Otros antecedentes de las pacientes con

Várices Pélvicas intervenidas en el HospitalOccidente de Kennedy.

PomeroyLaparotomíaLaparoscopiaHisterectomíaEmbolizaciónEnf. Varicosa en MsIsEnf. Varicosa a nivel vulvar

33 (35,1%)4 (4,3%)3 (3,2%)2 (2,1%)2 (2,1%)82 (87,2%)53 (56,4%)

n=94

Escala de aproximación diagnóstica para las varices pélvicas


El tiempo de evolución de los síntomas usado como sospecha de síndrome de congestión

pélvica es de mínimo 6 meses, sin embargo nuestras pacientes habían transcurrido en promedio 4.71 meses +/- 3 desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico.

Existen varios métodos diagnósticos dentro de los cuales esta el ecodoppler venoso transvaginal, la TAC, la RMN, la venografía y la laparoscopia, entre otros, siendo el principal en nuestra institución el ultrasonido (4,7%) y en el 4,2% la venografia.

Se ha encontrado que más de un 8% de las mujeres con síndrome de congestión pélvica presentaban una insuficiencia de la vena gonadal o de la safena interna antes de embarazo (6), sin embargo en nuestro estudio este dato no puedo ser comprobado debido a que ninguna de las pacientes era nulípara.

En más de un 57 % de los casos se encuentra reflujo gonádal masivo por flebografías (7), en nuestro estudio se encontró que el 86,2% de las pacientes cursaban con un reflujo derecho y el 98.9% con reflujo izquierdo, datos suministrados por medio de ultrasonografía.

El objetivo principal fue identificar y evaluar la existencia de características comunes en pacientes con várices pélvicas en el Hospital Occidente de Kennedy para así crear una escala que permitiera realizar el diagnóstico de Síndrome de Congestión Pélvica de una forma más objetiva y precisa de cómo se realiza en la actualidad en nuestra institución. Consideramos que se requiere un estudio con mayor tamaño de muestra y

de tipo analítico en el que posiblemente se puedan evidenciar los factores en común y las diferencias posiblemente existentes que no fueron detectadas en este estudio, entre las pacientes con varices pélvicas con una sospecha de síndrome de congestión pélvica y aquellas cuyo diagnóstico final no fue confirmatorio de enfermedad.

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Juan Manuel Aguilar Juárez


Comparación entre el índice tobillo-brazo y el índice de riesgo de framingham como

factores de riesgo cardiovascular


* Cirujana Vascular, Docente Universidad Tecnológica de Pereira, Universidad Tecnológica de Pereira, Hospital Universitario San Jorge, Clínica Vascular Vivir Mejor S.A. Pereira, Colombia

** estudiante Programa Medicina, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Tecnológica de Pereira, Universidad Tecnológica de Pereira, Hospital Universitario San Jorge, Clínica Vascular Vivir Mejor S.A. Pereira, Colombia

Juliana Buitrago Jaramillo*, Melissa Piedrahita Agudelo**, Santiago Suárez Ramírez**, Laura Liscano Fierro**, Alejandra Aguirre Novoa**

Resumen

Introducción: Los eventos cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte en el mundo, y la identificación del riesgo es relevante. El Índice tobillo-brazo (ITB) y las escalas de riesgo de Framingham son herramientas prácticas consideradas como predictivas y pronósticas de ECV. Esta investigación evaluó y midió la relación existente entre el ITB y el riesgo según la escala de Framingham, en pacientes hospitalizados y de consulta externa.

Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, cuantitativo y observacional en pacientes de un hospital universitario y de consulta externa de una clínica vascular. Se identificaron variables referentes a la Escala de riesgo de Framingham para ECV a 10 años por índice de masa corporal (IMC) y se midió el ITB de cada uno de los pacientes.

Resultados: Se obtuvo una muestra de 100 pacientes entre 30 y 75 años. 45% con tabaquismo positivo, 61% tenían algún antecedente cardiovascular diferente de hipertensión arterial (56%) y diabetes (20%), medidas aparte. Se registró el consumo de Cilostazol y Estatinas como medicamentos que podrían modificar el ITB. Finalmente, más de la mitad de los pacientes tenían un ITB normal. Utilizando la Escala de riesgo de Framingham se encontró que el 41% tenía una edad cardiovascular >86 años y que el 45% tenían un riesgo cardiovascular a 10 años >20%.

Conclusiones: El análisis encontró una asociación directa entre el ITB y el riesgo cardiovascular a 10 años según la Escala de Riesgo de Framingham (P=0.004) y así mismo para la presencia de antecedentes cardiovasculares (P=0.002).

Palabras claves: Índice Tobillo-brazo, Framingham, Enfermedad Arterial Periférica, Riesgo Cardiovascular.



Abstract

Background: Cardiovascular diseases are the main cause of mortality around the world, so identifying the risk is relevant. The Ankle-brachial index (ABI) and the Framingham Scores for cardiovascular risk, are important and practical tools to predict the risk in an easy way. This study evaluated and measured the relationship among ABI and Framinghan Risk Score inpatients and outpatients.

Methods: We implement quantitative, observational and descriptive study inpatients of a university hospital and outpatients of a vascular clinic. There were identified variables for measuring the cardiovascular risk to ten years Framingham score, using body mass index (BMI), and taking the systolic arterial pressure of extremities to perform the ABI calculation.

Results: From a100 patients sample with age range between 30 to 75 years, 45% had positive smoking, 61% had history of cardiovascular diseases out of hypertension (56%) and diabetes (20%). We took into account Cilostazol and Statins, as drugs that could alter the ABI. Finally, we found that more than half of the patients had an ABI within the normal range. Using the Framingham risk score we found that 41% of the population had a cardiovascular age >86 years and 45% had a 10-year cardiovascular risk >20%.

Conclusion: This study showed a direct association between the ABI and 10-year cardiovascular risk according to Framingham score (P =0.004) and likewise for the presence of cardiovascular history (P =0.002).

Key words: Ankle-brachial Index, Framingham, Peripheral Arterial Disease, Cardiovascular Diseases.

Introducción

La enfermedad cardiovascular general (ECVG) está constituida por un grupo de patologías referentes a perturbaciones en el sistema cardiocirculatorio; según la organización mundial de la salud (OMS); entre estas patologías se encuentra, la cardiopatía coronaria, las enfermedades cerebrovasculares, y las arteriopatías periféricas; todas estas tienen en común la ateroesclerosis, que es un proceso sistémico y progresivo. (1–3) Actualmente, la ECV es la principal causa de muerte en el mundo. En el 2008, murieron cerca de 17,3 millones de personas por esta causa y se estima que para el 2030 esta cifra pueda llegar a los 24 millones. (1) En Colombia, la ECV también es la primera causa de muerte en la población general con tasas de 83,7 por 100 mil habitantes para enfermedad isquémica y de 42,6 para enfermedad cerebrovascular y se espera que siga en incremento. (4) Por lo anterior, la ECV, se ha convertido en un problema mundial de salud pública y los métodos de tamizaje y detección temprana de estas patologías han cobrado gran importancia para la prevención de los eventos cardiovasculares. (1)

El índice tobillo-brazo (ITB), o relación entre la presión sistólica a nivel de la arteria pedia o tibial posterior y la presión sistólica de la arteria humeral, es considerado un método diagnóstico fácil, práctico y no invasivo para enfermedad arterial periférica (EAP) con una sensibilidad de 90% y especificidad de 98%. (3,5–9). Además, por más de 20 años se ha considerado como marcador de ateroesclerosis, un proceso común en todas las enfermedades del espectro ECV, por lo que también es un método igualmente práctico para la evaluación y el pronóstico cardiovascular con gran especificidad pero baja sensibilidad. (5,10,11) Existen varios métodos de toma del ITB, con valor predictivo similar, como el palpatorio, por EcoDoppler o por Doppler laser. (12,13) Una importante aplicación del ITB es como predictor de evento cardiovascular y a pesar de no estar recomendado como método de tamizaje, debe realizarse según la American Heart Association (AHA) en pacientes mayores de 70 años, o menores de 70 años pero con factores de riesgo cardiovascular y por la American Diabetes Association (ADA) que tiene como punto de corte los 50 años y toma en cuenta los factores de riesgo y la evolución de la diabetes

Juliana Buitrago Jaramillo, Melissa Piedrahita Agudelo, Santiago Suárez Ramírez, Laura Liscano Fierro, Alejandra Aguirre Novoa


mellitus (DM). (2,3,5,7,14–19) Su principal uso es como método diagnóstico de Enfermedad Arterial Periférica (EAP) ya que detecta incluso enfermedad subclínica. (8,18,20,21) Por otro lado, además de relacionarse inversamente con diferentes factores de riesgo cardiovascular, se considera por sí mismo un factor de riesgo independiente de mortalidad total, cardiovascular, eventos coronarios mayores y eventos cerebrovasculares, pudiendo modificar la estadificación de otros índices (8,10,11,22,23). Se ha planteado incluso que el ITB puede tener un nivel predictivo equivalente a las nuevas formas de detección y reclasificación del riesgo para ECVG como el EcoDoppler carotideo y la resonancia magnética coronaria, así también para marcadores como la proteína C reactiva (PCR), la homocisteína, el fibrinógeno y la lipoproteina A. (24–26) Existen variables directamente asociadas con los valores del ITB; las más descritas son: la edad >70años, la hipertensión arterial (HTA) y el tabaquismo; cabe resaltar que la DM si bien tiene una clara asociación, al momento de realizar la medición del ITB en dichos pacientes, puede resultar en que no se pueda determinar la estimación real, por los cambios fisiopatológicos que produce la enfermedad a nivel arterial periférico y comúnmente puede arrojar valores >1,3 o incompresible, que pueden ocultar la EAP y riesgo cardiovascular. (3,10,11,14,22). Las escalas de evaluación del riesgo cardiovascular de Framingham son reconocidas y usadas en todo el mundo. Estas pueden predecir el riesgo de enfermedad coronaria, cerebrovascular y arterial periférica con alta especificidad, y su uso es práctico y fácil para el clínico, cuantificando el riesgo de evento o muerte respecto al tiempo (27). Por otro lado, muchos estudios resaltan la limitada sensibilidad de estos índices en cuanto al pronóstico de pacientes en riesgo intermedio y bajo, incluso en que la presión de estos es limitada para instaurar medidas terapéuticas, por lo cual la búsqueda de métodos complementarios de estadificación, se ha hecho necesaria. (3,8,18,20,21,28)

No obstante, la correlación entre estos dos índices predictores de riesgo, no ha sido bien establecida en nuestra población, inclusive algunos estudios revelan que combinados, el ITB puede cambiar la clasificación y el pronóstico de los pacientes estadificados por las escalas de Framingham. (2,11) Por esto, buscamos evaluar esta hipótesis y comparar los resultados de la medición del ITB, con el riesgo cardiovascular a 10 años según el Risk score de Framingham (RSF) para ECV por índice de masa corporal (IMC).

Material y métodos

Para dar respuesta a la hipótesis, realizamos un estudio de tipo observacional, trasversal, de corte analítico, con una muestra por conveniencia, en la que se seleccionaron pacientes de un hospital universitario de alto nivel de complejidad y de consulta externa de una clínica vascular, en Pereira, Colombia, durante los meses de septiembre a noviembre del año 2012. Se incluyeron 100 personas que aceptaron participar en la investigación mediante la firma de un consentimiento informado y el aporte de información a una encuesta estructurada y dirigida que incluía la medición del ITB, el cual se llevó a cabo según un protocolo de técnica previamente establecido y estandarizado. (9,29)

A los pacientes seleccionados se les aplicó la escala de riesgo de Framingham para enfermedad cardiovascular general a 10 años, mediante el uso del calculador del riesgo respecto al índice de masa corporal (tabla 1). (27,30).

La información fue recolectada por los autores, quienes fueron capacitados para la medición del ITB y para la recolección y análisis de la información obtenida en la investigación. La información de algunos pacientes se verificó mediante la revisión de historias clínicas del hospital y de la clínica vascular.

Las variables de análisis incluyeron datos demográficos, factores de riesgo del índice de Framingham (edad, índice de masa corporal, tabaquismo, presión arterial y diabetes mellitus); a partir de esta escala se calculó el riesgo según índice tabáquico y el estado nutricional, adicionalmente, se tomaron en cuenta antecedentes cardiovasculares, con énfasis en los diagnósticos de hipertensión arterial y diabetes.

La toma del ITB se realizó en un cuarto parcialmente iluminado, con una temperatura entre los 22 y 26 ºC, con pacientes cómodos, en decúbito supino, que no habían realizado ni esfuerzo físico por lo menos 15 min antes de la toma, ni fumado, tomado café, consumido sustancia psicoactivas o usado cualquier estimulante previo a la toma de las presiones. Las extremidades en las cuales se hizo la medición permanecieron desnudas y libres de interferencia, se revisaron los antiguos registros de presión arterial de la institución para identificar inconsistencias o interferencias y evitar el sesgo de pseudohipertensión; se marcó el sitio exacto del pulso con lápiz dermográfico, se utilizó un eco DopplerMaxi Dopplex, 200 Desktop Dopplermodel No. MD200 de

Comparación entre el índice tobillo-brazo y el índice de riesgo de framingham como factores de riesgo cardiovascular


HuntleighDiagnostics UK, sin discriminación de la señal mono, bi o trifásica, con gel, y ubicado en un ángulo de 45 a 70 grados en contra corriente y se tomó presión arterial humeral, tibial y pedia de miembros superiores e inferiores derechos e izquierdos, con una insuflación del mango del tensiómetro hasta 200 mmHg. Se omitió la toma de presión bilateral en aquellos pacientes que presentaron impedimentos por presencia de catéteres, dolor, lesiones, aditamentos clínicos o porque estaban amputados y finalmente se calculó el ITB.

Los datos fueron analizados con el paquete estadístico STATA 8.0., realizando análisis uni y bivariado, con aplicación del test de chi cuadrado de Pearson.

La investigación fue aprobada por el comité de ética e investigación del hospital universitario San Jorge.

Resultados

La muestra estuvo compuesta por 100 pacientes, de los cuales 32% se encontraban hospitalizados en la institución de tercer nivel y 68% provenían de consulta externa de una clínica vascular. El rango de edad de los pacientes estuvo comprendido entre 30 y 75 años con un promedio de 57 años; cabe resaltar que el 50% de los pacientes tenían más de 60 años de edad. La distribución por género mostró que 56 pacientes eran mujeres (56%) y 44 hombres (44%). La mayoría de pacientes (87%) provenían del área urbana y se encontraban en un estrato socioeconómico entre 1 y 3; más de la mitad pertenecían al régimen contributivo (58%), el 36% al subsidiado, el 5% al régimen especial y el 1% a otro régimen.

Se estudiaron las variables necesarias para aplicar la escala de riesgo de enfermedad cardiovascular de Framingham (Framingham Heart Study, 2012) obteniendo los siguientes resultados: Del total de la muestra, 47% de los pacientes tenían tabaquismo positivo. Al medir el riesgo según el índice tabáquico se encontró que el 14,89% de los pacientes tenían un riesgo leve; 27,66% un riesgo moderado y el 57,45% restante, tenían un índice mayor a 15 lo cual denota tabaquismo severo.

El 47% (47) de los pacientes se encontraban con un peso normal, pero un 43% (43) presentaban sobrepeso, seguido de un 6% (6) en obesidad y un 4% (4) con desnutrición. Con respecto al factor de actividad física solo el 22% mostraron actividad física alta, mientras que el 73% realizan una actividad ligera y un 25% ejercen una actividad física moderada.

La incidencia de antecedentes cardiovasculares dentro de la población estudio fue de 61% ,siendo la dislipidemia (36%), la enfermedad arterial periférica (24%), la angina de pecho (18%) y la opción “otros antecedentes” (16%) y el cateterismo (15%) los de mayor frecuencia. Cabe resaltar que el infarto agudo de miocardio (8%), el stent coronario (5%), la e nfermedad cerebrovascular (4%) y el aneurisma de aorta abdominal (4%) tuvieron una frecuencia considerable. En la opción “otros antecedentes cardiovasculares” se encontraron como patologías: Insuficiencia venosa (8%), insuficiencia cardiaca (4%), valvulopatías (3%), marcapaso (2%), accidente isquémico transitorio (1%) y arritmias (1%).

El 58% de los pacientes tenían HTA y de éstos, 56 pacientes (96.5%) estaban en tratamiento. De otro lado, 20% tenían diabetes mellitus. Los resultados de ITB encontrados para cada una de las dos extremidades inferiores se muestran en la tabla 2.

El ITB promedio derecho fue de 1,12 y el izquierdo de 1,25. Más de la mitad de los pacientes (62,2%) tenían un ITB derecho dentro de los límites normales pero se encontró 1 paciente con enfermedad arterial periférica severa (1,11%), quien presentó un ITB derecho de 0.29; en pacientes (13,3%) se encontró enfermedad arterial periférica leve/moderada y 21 personas (23,3%) tuvieron un resultado mayor o igual a 1,3 lo que indica arterias no compresibles. Similares resultados se obtuvieron en el lado izquierdo (tabla 3).

Basados en los resultados obtenidos para calcular la edad cardiovascular actual según el índice de riesgo de Framingham, se encontró que el 41% de los pacientes tenían una edad cardiovascular por encima de los 80 años; un 11% una edad entre los 70-79 años; el 15% entre 60-69 años; el 8% entre 50-59 años; el 9% entre 40-49 años, otro 11% entre 30-39 años y solo el 5% tenían una edad cardiovascular por debajo de los 30 años.

En el mismo sentido en el que se calculó la edad cardiovascular por medio de la escala de riesgo de Framingham se obtuvo el porcentaje de riesgo cardiovascular a 10 años para cada paciente. Los resultados obtenidos agrupados por rango según clasificación del riesgo muestran que el 41% de los pacientes se encontraban en un riesgo bajo con un porcentaje cardiovascular menor al 10%; 14% con riesgo moderado (10-20%) y 45% tenían un riesgo cardiovascular alto, es decir mayor a 20%.



Tabla 1. Calculador de predicción de riesgo a 10 años para mujer y hombre

según Framingham risk score. Tomado de: Framingham Heart Study. (30). Última actualización 18/10/2012.

CALCULADOR DE PREDICCIÓN DE RIESGO A 10 AÑOSBeta** Valor de P Cociente de riesgo 95% IC

MUJER* (10-años de supervivencia de referencia: So (10) = 0,94833)Log de edad 2,72107 <.0001 15,20 (8,59, 26,87)Logaritmo del índice de masa 0,51125 <.0609 1,67 (0,98,2,85)Entrar en la PAS si no se trata 2,81291 <.0001 16,66 (8,27,35,54)Entrar en la PAS si se trata 2,88267 <.0001 17,66 (8,97,35,57)Fumar 0,61868 <.0001 1,86 (1,53,2,25)Diabetes 0,77763 <.0001 2,18 (1,63,2,91)

HOMBRE* (10-años de supervivencia de referencia: So (10) = 0,88431)Log de edad 3,11296 <.0001 22,49 (14.80, 34.16)Logaritmo del índice de masa 0,79277 <.0066 2,21 (1,25,3,91)Entrar en la PAS si no se trata 1,85508 <.0001 6,39 (3,61,11,33)Entrar en la PAS si se trata 1,92672 <.0001 6,87 (3,90,12,08)Fumar 0,70953 <.0001 2,03 (1,75,2,37)Diabetes 0,53160 <.0001 1,70 (1,37,2,11)

EXTREMIDADN°

DE PACIENTESPROMEDIO

DESVIACIÓN ESTÁNDAR

MÍNIMO MÁXIMO

PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA HUMERAL

DERECHA 90 119,6667 25,3771 60 200

IZQUIERDA 91 115,8352 23,0122 70 180

PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA TIBIAL POSTERIOR

DERECHA 81 129,7407 31,4629 50 204

IZQUIERDA 83 124,6145 32,0543 20 190

PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA PEDIA

DERECHA 84 124,3810 32,9643 20 214

IZQUIERDA 81 119,1235 34,2167 15 210

Tabla2. Presiones arteriales obtenidos en una muestra por conveniencia, de pacientes

de la ciudad de Pereira, en quienes se realizó una evaluación del riesgo cardiovascular, Pereira, noviembre 2012.



Finalmente buscando definir la certeza de la hipótesis de la asociación entre el ITB, la escala de riesgo de Framingham y los antecedentes cardiovasculares se procedió a hacer el cálculo del valor de P al relacionar estas variables. Para ello, inicialmente se realizó el cruce entre la variable antecedente cardiovascular e ITB encontrando un valor de P=0,002 y posteriormente se hizo el cálculo para porcentaje de riesgo a 10 años según score de Framingham e ITB a cada lado (derecho e izquierdo), encontrando significancia en asociación con una P=0,002 para el izquierdo y posteriormente con una P=0,004 cuando se tomaron los valores mínimos encontrados de ITB y su relación con los valores de riesgo de Framingham. Otras variables que mostraron asociación con la clasificación del índice tobillo-brazo fueron la edad (p=0,000), el tabaquismo (p=0,053), la enfermedad arterial periférica (p=0,000), la dislipidemia (p=0,004), y la hipertensión arterial (p=0,013).

Discusión

En este estudio, gran parte de la población era mayor de 60 años y presentaba factores de riesgo cardiovascular como HTA y DM, variables importantes para la aplicación del ITB según algunos estudios. En HTA se encontró que la mayoría de los pacientes eran tratados con ARA II y que muchos pacientes tenían 2 o más medicamentos antihipertensivos, en especial los

pacientes hospitalizados en la institución de tercer nivel, lo que podría indicar mal control de cifras tensiónales, exacerbación de crisis e incumplimiento de metas (16), La mayoría de pacientes con DM estaban tratados solo con biguanida, lo que junto a los cambios en los hábitos de vida es la recomendación de primer paso en el tratamiento de esta patología, según la ADA y la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD), aunque estos esquemas de tratamiento pueden denotar alta presencia de DM tipo 2 y un riesgo más para ECVG y síndrome metabólico. Se han reportado estudios en donde el ITB en pacientes diabéticos se ve alterado (>1,3 incompresible) y no permite determinar la presencia ni de EAP, ni de ECV, por lo que debe tenerse en cuenta este parámetro a la hora de realizar la medición en estos paciente. (14,16,31)

El tabaquismo, otro de los factores de riesgo fundamentales, fue positivo en casi la mitad de la población, y más grave aun, de éstos la gran mayoría era fumadores pesados, lo que se relaciona directamente con complicaciones a nivel arterial periférico y todo el sistema cardiovascular con la consecuente modificación del ITB. (3)

Las variaciones en la medición del ITB también han sido descritas en presencia de síndrome metabólico, relacionado con las alteraciones endocrinas de la

VALORES DEL ÍNDICE N° DE PACIENTES PORCENTAJEDESVIACIÓN ESTÁNDAR

ÍNDICE TOBILLO BRAZO DERECHO

<0,49 1 1,11 1,11

0,5 - 0,89 12 13,33 14,44

0,9 - 1,29 56 62,22 76,67

>1,3 21 23,33 100

Total 90 100

ÍNDICE TOBILLO BRAZO IZQUIERDO

<0,49 3 3,30 3,30

0,5 – 0,89 11 12,09 15,38

0.9- 1,29 59 64,84 80,22

>1.3 18 19,78 100

Total 91 100

Tabla3. Valores del índice tobillo/brazo obtenidos en una muestra por conveniencia,

de pacientes de la ciudad de Pereira, en quienes se realizó una evaluación del riesgo cardiovascular, Pereira, noviembre 2012.



obesidad; se encontró que casi el 50% de los pacientes estaban en sobrepeso u obesidad, esto aunado a que gran porcentaje de estos no realizaba actividad física considerable, las cuales son factores modificables altamente asociados al riesgo cardiovascular (27,32,33) .

La medición de las presiones en miembros superiores e inferiores y el cálculo del ITB para ambos lados tuvieron importantes resultados concordantes con la literatura actual en donde se le atribuye gran sensibilidad y especificidad para el diagnóstico y detección de la EAP y obstrucciones arteriales del 50% o mayores. (3,5–8). La distribución según los valores de ITB para lado izquierdo y derecho fueron similares, la mayoría de pacientes se encontraban en el rango de 0,9-1,29, esto en contraste con que solo un cuarto de la muestra presentaba EAP diagnosticada; lo que indica que se presento un ITB normal en una cantidad importante de los pacientes con diagnóstico de EAP; al confrontar los valores 24% EAP y 14,44% ITB <0,9, se ve como algunos pacientes con diagnóstico antiguo de EAP podían tender a la normalización de sus valores de ITB, muy seguramente considerando el tratamiento con estatinas y con cilostazol (7%) en dosis óptima. (34–36) La aplicación del índice de riesgo de Framingham para ECV a 10 años con IMC, muestra que la mayoría de los pacientes tienen una edad cardiovascular >80 años y esto en relación con la edad real de los pacientes, el 50% entre los 60 y 75 años, nos muestra que algunos pacientes tiene una edad cardiovascular mayor a la real con todo lo que esto puede implicar. En cuanto al riesgo a 10 años, el 59% de los pacientes se encuentran en riesgo intermedio (14%) y alto (45%), esto contrastado con el ITB, muestra que puede detectar y reconfirmar pacientes de alto riesgo, pero no es sensible para la detección en pacientes sin riesgo, en correlación con otros estudios acerca de la alta especificidad y la poca sensibilidad para la detección de ECV (8,18,20,21). Al cruzar las variables ITB con riesgo ECV según Framingham, se obtuvo con el lado derecho (p=0,324) lo cual no fue estadísticamente significativo. Sin embargo, con el lado izquierdo (p=0,002) fue estadísticamente significativo; para hacer el cálculo de ambos se tomaron las presiones mayores, este resultado se puede deber la presencia en los pacientes de impedimentos para la realización de la medición de las presiones en las extremidades derechas, en especial en los pacientes hospitalizados que tenían aditamentos. Se escoge entonces el ITB menor por considerarse el de mayor importancia y se cruza con el riesgo (p=0,004) lo cual dió significativo y demuestra la asociación del ITB con la escala de riego de Framingham. (15,18). En cuanto

a las limitaciones del estudio es importante destacar que aunque se encontró asociación estadística, una mejor relación se podría hacer con la presencia de una mayor muestra de pacientes en el estudio. La dificultad para obtener valores de perfil lipídico por razones logísticas (HDL, LDL, colesterol total y triglicéridos) dificulta la aplicación de escalas que pueden llegar a ser más exactas en cuanto a la estadificación del riesgo. La escala de riesgo de Framingham para ECV a 10 años, según IMC, tiene varias limitaciones, entre las cuales encontramos el rango de edad 30-75 años; la presión arterial sistólica mínima 90 mmHg, lo que dificulta el cálculo en pacientes con presiones sistólicas <90, que en el estudio si se encontraron; y por último el tabaquismo, que se mide por consumo actual y debería ser considerado el antecedente completo, probablemente teniendo en cuenta el índice tabáquico que ofrece una visión adecuada de la problemática.

Estudios como estos son de vital importancia en nuestro medio, ya que el encontrar métodos de detección, seguimiento y pronóstico, que sean reproducibles, no invasivos y prácticos para la enfermedad cardiovascular, que es tan prevalente, es de primordial importancia para reducir las altas tasas de complicaciones y muerte por dichas causas. (6,37) Los resultados de esta investigación pueden motivar a otros autores a caracterizar mejor tales problemas; el uso del ITB y la modificación de la clasificación del riesgo puede llevar al emprendimiento de medidas terapéuticas óptimas de manera temprana, como lo refieren varios autores. (2,3,15–19). El ITB si ha probado su correlación con la escala de riesgo de Framingham y hemos probado la factibilidad de su aplicación a nivel del consultorio; el ITB debe convertirse, también en pacientes hospitalizados, en una herramienta invaluable en la valoración de pacientes y en la detección de cuáles pacientes están en riesgo de sufrir evento cardiovascular con miras a prevenirlos y disminuir la morbimortalidad por la principal causa de muerte en el mundo.

Realizar este tipo de trabajos puede contribuir al establecimiento de técnicas de tamizaje y detección precoz de las enfermedades cardiovasculares y contribuir a la disminución de la morbimortalidad y el aumento de la expectativa de vida en nuestro medio. El ITB como método de detección primaria para ECV usado en forma indiscriminada, no se recomienda, ni en este estudio ni en la literatura mundial, por lo que debe reservarse para pacientes mayores, con riesgo cardiovascular y enfermedades concomitantes teniendo en cuenta las recomendaciones de la AHA y la ADA. (5,7,14). El ITB



es el método más fácil, práctico e incruento para la detección de la enfermedad arterial periférica con una alta sensibilidad y especificidad, por lo tanto su uso no debe omitirse. (3,5–8,18,20,21) .

Conclusiones

Las escalas para calcular el riesgo CV, como las de Framingham, son buenas herramientas de tamizaje, pero deben ser complementadas con estudios directos. Este estudio demostró que existe una asociación entre el ITB y la escala de Riesgo de Framingham para ECV, por lo que en pacientes con riesgo alto, el ITB puede ser una valiosa herramienta de seguimiento y pronóstico. En la aplicación del ITB siempre deben considerarse los factores que puedan afectar la medición descritos en la literatura como la DM.En nuestro medio, son pocos los estudios acerca de este tema, así como la familiaridad del clínico con la técnica, por lo que el aumento en el conocimiento puede influir en la motivación a otros autores y en las instituciones para adoptar al ITB como método de seguimiento.

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Transposición de arteria carótida externa a carótida interna como alternativa abierta a la técnica de endarterectomía más angioplastia

en parche o endarterectomía carotidea por eversión

Víctor Alfonso Castrillón Muñoz MD JD MSc.*

* Especialista en Cirugía General, Cirugía Vascular y Angiología, Clínica Los Rosales S.A, Pereira, Colombia.

Correspondencia:[email protected] [email protected]

Resumen

Objetivos: Evitar la re-estenosis de la arteria carótida interna. Evitar el uso de vena safena o de material protésico sintético. Evitar comorbilidad en la terapéutica.

Métodos: La propuesta terapéutica consiste en el tratamiento abierto de la estenosis de Arteria Carótida Interna (ACI) mediante endarterectomía subadventicial, ligadura de arteria carótida externa (ACE) y su transposición a ACI, que da lugar a una variante de angioplastia sin desprendimiento arterial, sin incremento del tiempo de pinzamiento de ACI y bajo visión directa del lecho arterial esténotico; puntos de Kunlin evitan la disección posterior distal de la carótida.

Resultados: La técnica de transposición carotidea de ACE, se considera estratégicamente de mayor valor comparativo frente a la endarterectomía por eversión y la endarterectomía más angioplastia en parche con safena o material protésico, seis pacientes sintomáticos se trataron durante 2012 y 2013 en la clínica Los Rosales de Pereira, como complicación menor, una paciente presentó dislalia, recuperada con terapia del lenguaje, el seguimiento durante el primer mes, 3 y 6 meses no mostró morbilidad, ni mortalidad, la evolución ha sido satisfactoria. No se evidencia comorbilidad por ligadura de la ACE.

Conclusiones: Revisada la literatura en Cochrane y Medline no se encontró análisis comparativo entre las técnicas propuestas para manejo quirúrgico de la estenosis de ACI, evidentemente es más ventajosa la técnica abierta vs la vía endovascular en el tratamiento de esta patología para los mayores de setenta años, la comorbilidad es potencialmente mayor con las técnicas de eversión y endarterectomía más parche.

Reporte de casos



Palabras clave: Transposición arterial, estenosis carótida interna, endarterectomía carotidea, angioplastia carotidea abierta.

Abstract

Objective: Demonstrate a practical technique in reconstruction of diseased internal carotid artery (ICA) with special care to avoid: restenosis, comorbidities and prosthetic material.

Methods: The procedure is performed as therapeutically current option in patients with carotid stenosis; describes one method of arterial reconstruction for six symptomatic patients of 70% or more, by Divas angiography during 2012 – 2013 at Clínica Los Rosales, Pereira, it consists to perform: first: ligature of external carotid artery (ECA), second: subadventicial endarterectomy of ICA, and third, transposition of ECA to ICA, patch´s similar.

Results: One patient presented dyslexia and recovered with therapy. No different comorbidities were developed at all neither to ECA ligated.

Discussion: The Cochrane and Midline data base are revised. The advantages of open procedures are related to compare with other techniques of endovascular arterial reconstruction however systematic review of randomized trials fail to identify comparative benefits except in patients older than 70 years of age that gain advantage from surgery. General agreement exists about that there are limited long-term data to benefit endovascular therapy. Procedure exposed is a reasonable alternative for skilled vascular surgeons.

Key words: Arterial transposition, ICA stenosis, ICA endarterectomy, ICA angioplasty.

Introducción

El ACV es la tercera causa de muerte en los países industrializados (1) y genera hospitalizaciones frecuentes. En Colombia la enfermedad isquémica cardiaca y la enfermedad cerebrovascular en conjunto constituyen la primera causa de muerte (2).

La arteriosclerosis (3) que genera patología carotidea es la etiología más frecuente y en general esta relacionada con el envejecimiento aunque en la mayoría de los casos permanece asintomática, la presencia de Accidente Cerebro Vascular (4) (ACV o Stroke) es el resultado del proceso esténotico de aparente origen vascular que ha sido definido en la literatura médica como un evento neurológico agudo de intensidad variable con signos y síntomas de compromiso localizado o generalizado que persiste 24 horas o más y se asocia con un área de isquemia cerebral o con pérdida de la función cerebral focal o global (coma profundo o hemorragia subaracnoidea) que lleva a la muerte o se manifiesta

con un componente sindromático que involucra la cara contralateral, miembro superior y/o miembro inferior (4,5).

El origen vascular del ACV esta definido como producido por: i) trombo o embolismo de la placa arterioesclerótica, ii) ateroembolismo, iii) oclusión trombótica por ruptura de la placa, iv) Disección o hematoma subintimal y iv) isquemia por disminución del flujo por estenosis u obstrucción por la placa (3).

En el tránsito del paciente hacia el ACV pueden existir otros eventos mínimos que indican compromiso vascular reportados como Ataques Isquémicos Transitorios (ATI) e incluyen manifestaciones de compromiso hemisférico con afectación sistémica incapacitante o no y de la irrigación en el área de la visión por reducción temporal de flujo sanguíneo a un ojo (6) conocidas como amaurosis fugaz, hemianopsias, cuadrantopsias, las que desaparecen sin dejar evidencia aparente, estas últimas referidas hasta por un periodo de seis meses y que definen el paciente como sintomático (7).

Víctor Alfonso Castrillón Muñoz


La valoración clínica especializada de la sintomatología incluye para la confirmación del evento neurológico el examen físico, en el que el soplo carotideo es indicativo de compromiso sistémico más que de obstrucción de la carótida interna (8), test clínicos o de función cognitiva como el NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) (9) y usualmente ultrasonido Doppler (3,5) para medición de la obstrucción por la determinación de la velocidad pico sistólica mayor de 200 cm/segundo, que indica obstrucción mayor de 50% , se considera como mejor medición de flujo y mejor parámetro que la medición del diámetro o de la estenosis (10, 12).

Definitivamente el estándar de oro en el diagnóstico y toma de decisiones es la arteriografía carotidea con sustracción digital, permite calcular en forma confiable el nivel de obstrucción arterial en porcentaje y definir la toma de decisiones según lo establecido por los estudios NASCET y ECST (3), el AngioTAC es difícil de valorar en casos de lesiones calcificadas, obesidad, pacientes inquietos que se mueven frecuentemente y obstrucción subtotal para diferenciarlos con obstrucciones totales (3), aunque el riesgo de ACV puede existir, es menor al 1% para los pacientes objeto de arteriografía con sustracción digital y función renal normal (Figura 1 y 2)

Sistemas de modelamiento, para predecir el riesgo de ACV isquémico ipsilateral en pacientes con síntomas recientes asociados con estenosis de la bifurcación carotidea, existen en la literatura médica como el modelo diseñado en la Universidad de Oxford (11), a los que se agregan los registros médicos de seguimiento como el de la Society for Vascular Surgery Vascular Registry, para determinar en forma comparativa los resultados entre las diferentes alternativas: médicas y quirúrgicas y estas últimas para diferenciar entre los métodos abiertos y los efectuados por vía endovascular

mediante la angioplastia y colocación de prótesis o stent en el sitio de la estenosis (13).

Una vez tomada la decis ión de efectuar Endarterectomía Carotidea (CEA), teniendo como indicaciones la reducción del lumen ipsilateral de la arteria carótida interna mayor al 70% (80% en los de alto riesgo), por estudios no invasivos o en más del 50% por arteriografía carotidea y la predicción de ACV o mortalidad menor al 6% para los sintomáticos, la misma se recomienda y debe efectuarse dentro de las primeras dos semanas del evento índice para reducir el riesgo de ACV y muerte (5,14,15); para los pacientes asintomáticos se define la CEA en estenosis mayores al 70%, si el riesgo perioperatorio de ACV e Infarto al miocardio y muerte es bajo, teniendo en cuenta las recomendaciones de suministrar ácido acetil salicílico antes y después del post operatorio, manejo antihipertensivo estricto y monitoreo neurológico antes, durante y después de la CEA dentro de las 24 horas (3).

Técnica propuesta

Se presenta en consideración la tecnica de transposición carotidea de arteria carótida externa a la arteria carótida interna ipsilateral según se describe:

Una vez anestesiado el paciente, se indica, colocación de catéter central, línea arterial para monitoreo de presión arterial media y parámetros de hemodinámia, sonda vesical y antibióticos profilácticos.

Incisión en el cuello en dirección longitudinal siguiendo el borde anterior del músculo externocleidomastoideo (ECM) por planos hasta identificar la vaina carotidea, Figura 1. Arteriografía carotídea con sustracción digital

Figura 2. Arteriografía con sustracción digital. Obstrucción carotídea de arteria carótida interna derecha.

Transposición de arteria carótida externa a carótida interna como alternativa abierta a la técnica de endarterectomía más ...


ocasionalmente se requiere seccionar y ligar la vena yugular externa; una vez disecada la arteria carótida primitiva se procede a disecar la carótida interna y externa, (Figura 3) se individualizan las mismas y se efectúan los controles vasculares mediante el uso de asas vasculares siliconizadas (vessel loops maxi);clamps vasculares pueden ser necesarios y para ello se utilizan los clamps de De Bakey arteriales angulados, clamps de Castañeda, de Coley o Bulldogs, dependiendo del tamaño de las arterias. Una vez individualizadas las arterias se procede a disecar la arteria carótida externa y a ligar las arterias tiroidea superior (Figura 4) y en caso de ser necesario la lingual, rara vez se hace necesario ligar la arteria facial, una vez obtenida la longitud adecuada de la carótida externa se procede con la ligadura distal (Figura 5) y se secciona. El control vascular proximal y distal arterial se lleva a cabo, luego la arteriotomía longitudinal y despues se espatula para darle la forma en cabeza de cobra para anastomosarla a la ACI; también se efectúa la arteriotomía longitudinal en la arteria carótida interna, posteriormente la endarterectomía subadventicial, lavado con solución salina y puntos de Kunlin para sostener las paredes seccionadas de la ACI distal con polipropileno 5-0 o 6-0, se procede a realizar la anastomosis termino lateral con polipropileno 4-0 o 5-0 (Figura 6) hemostasia y drenaje del lecho quirúrgico mediante dren cerrado de Pruitt® o Exovac® y cierre por planos de la herida quirúrgica con material absorbible tipo Poliglactina 0. Ver imágenes.

Figura 3. Ligadura de la vena yugular externa. Disección de las arterias carótida interna y externa e individualización de las arterias y ligadura de la arteria tiroidea superior.

Figura 4. Individualización de las arterias y de la primera rama de la arteria carótida externa

Figura 5. Ligadura de la arteria tiroidea superior y de la arteria carótida externa distal.

Figura 6. Procedimiento terminado. Se identifican las ligaduras de la arteria tiroidea superior, de la carótida externa distal y la anastomosis.



Resultados

En los procedimientos efectuados, por la técnica propuesta, no se han encontrado complicaciones diferentes a la mencionada de dislalia, en el postoperatorio inmediato.

Un procedimiento se efectuó, previo a la revas-cularización cardiaca sin complicaciones.

Los restantes pacientes no presentaron complicaciones a los 30 días, a los 3 y a los 6 meses.

Se continúan los respectivos controles al año y se solicita autorización a la EPS para el seguimiento cada año adviertiendo, al radiólogo o quien efectúa el ecodoppler carotideo, acerca de la ligadura de la arteria carótida externa (ACE) para evitar confusión con los hallazgos.

Discusión

La estenosis de la arteria carótida interna y su tratamiento, mediante CEA, ha sido el más bien estandarizado según los estudios conocidos NASCET y ECST (3), es más, siguen siendo los parámetros de referencia a tener en cuenta en caso de efectuar procedimientos de angioplastia y stent por vía endovascular (CAS).

En los últimos tiempos han ingresado a la literatura médica como condiciones desfavorables para CEA: estenosis arterial distal a la segunda vertebra cervical o proximal (intra torácica), previa CEA ipsilateral, parálisis de las cuerdas vocales contralateral, traqueostomía abierta, cirugía radical mas irradiación u otra cirugía de cuello, bocio gigante, tumor maligno en tratamiento, quemaduras con retracción del cuello, intervenciones en el cuello con material de osteosíntesis y dificultades para la movilidad, múltiples intervenciones por vía endovascular, falla cardiaca clase III-IV, edad mayor a 80 años, FEV menor al 30% en pacientes con falla cardiaca, angina de pecho clase III-IV, enfermedad coronaria de la arteria coronaria zquierda dominante o enfermedad multivaso, necesidad de cirugía cardíaca en 30 dias, infarto agudo del miocardio ( IMA) en los últimos 30 dias, EPOC severo; en estos casos puede estar indicada la vía percutánea, aunque está claro que el riesgo de reestenosis es mayor (4, 17).

En cuanto a los estudios comparativos de CEA y CAS, no dejan en muy buena posición el manejo de

la estenosis carotidea con angioplastia y stent según se menciona, el estudio SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients of High Risk Endarterectomy) fue suspendido por lento en el ingreso de pacientes y por sobrepasar el riesgo establecido para la CEA (18, 19, 20); críticas severas existen ante la poca evidencia científica demostrada en el estudio y la presión de la industria farmacéutica en la aprobación de los stent de Nitinol por las compañías productoras de las endoprotesis (21), es más, los filtros protectores tampoco protegen de isquemia cerebral silente (22), en el mismo sentido ocurrió con el estudio SPACE (Stent Protected Angioplasty vs Carotid Endarterectomy) efectuado entre el 2001 y 2006,(23) y también fue suspendido el EVA 3S por incremento en los eventos de ACV en los casos de CAS (24). El último estudio comparativo, el CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy vs Stent Trial) acude al rescate de la perfidia en lo fallido de los anteriores (25,26), aterrizando un poco el impacto de la moda.Para empezar según los hallazgos, el ACV es más frecuente en los pacientes con CAS y el IMA en los de CEA a 30 días, en octogenarios es fatal el uso de stents y se recomienda, en mayores de 70 años, efectuar CEA.El incremento del riesgo de ACV periprocedimiento es mayor en las mujeres con CAS que con CEA, y el doble de ACV y muerte en pacientes sintomáticos a quienes se lleva a cabo CAS (27), la permeabilidad mayor a 5 años permanece indeterminada (23, 24), y sí tenemos en cuenta la evolución tecnológica que intenta desarrollar las endoprotesis bioabsorbibles con base en la matriz metálica de magnesio (28) todos los residuos metálicos existentes en las arterias, una vez se desarrolle esa tecnología, van a exigir su retiro, incluso ahora se menciona la CEA con remoción de stent como técnica segura posible y efectiva (29). En cuanto a las posibles complicaciones por ligadura de la ACE, se han encontrado en casos de CAS obstrucción de la misma y es referido por la literatura como de comportamiento benigno (30,31), agregando que es de mal pronóstico solo si se encuentra ocluida la carótida interna ipsilateral; por último, en tanto que la reestenosis es menor de 5% en los pacientes con CEA más angioplastia con parche (17, las complicaciones se encuentran en mayor número en los pacientes a quienes se realiza la técnica de endarterectomía por eversión (3), aun queda mucho por descubrir con relación a los estudios experimentales controlados y aleatorizados (32).La propuesta planteada de la técnica de transposición carotidea a partir de la ACE, es considerada una excelente alternativa para quien cree que la cirugía vascular aun tiene un despejado porvenir.



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Trombosis de pseudoaneurismas iatrogénicos de la arteria femoral común

guiadas por ultrasonido

Alvaro Delgado Beltran*

* Cirujano vascular, director centro de cirugia vascular de Girardot, Colombia [email protected]

Resumen

Objetivo: comunicar nuestra experiencia inicial en el manejo de los pseudoaneurismas de la arteria femoral común secundarios a procedimientos de diagnóstico y terapéuticos de las arterias coronarias y carótidas.

Materiales y Métodos: revisión de historias clínicas de pacientes con diagnóstico de pseudoaneurismas iatrogénicos de arterias femorales comunes durante 2 años.,

Resultados: desde Noviembre 1 de 2011 hasta Octubre 31 de 2013 se practicaron 1412 procedimientos diagnósticos y terapéuticos en arterias coronarias y 24 procedimientos diagnósticos y terapéuticos de las arterias carótidas en pacientes de nuestra institución. Se encontraron 9 (0.62 %) casos de pseudoaneurismas de la arteria femoral común que requirieron manejo abierto o percutáneo. Cuatro casos fueron llevados a procedimientos quirúrgicos con fallecimiento de 3 de ellos. Cinco pacientes fueron tratados mediante trombosis del pseudoaneurisma con inyección percutánea de trombina guiada por ultrasonido. La trombosis del pesudoaneurisma fue inmediata y no se requirió intervención quirúrgica. No se presentaron complicaciones relacionadas con el procedimiento.

Conclusión: en este grupo de pacientes la trombosis del pseudoaneurisma con inyección percutánea de trombina fue un tratamiento seguro y eficaz, sin complicaciones atribuibles al procedimiento.

Palabras claves: pseudoaneurisma, trombina, ultrasonido.

Reporte de casos



Abstract:

Objective: to show our early experience in the management of the common femoral artery pseudoaneurysms after diagnostic and therapeutic procedures of the coronary and carotid arteries,

Materials and Methods: clinical records review of the patients with common femoral arteries iatrogenic pseudoaneurysms in two years.

Results: since November 1, 2011 until October 31, 2013 1412diagnostic and therapeutics procedures in coronary arteries and 24 diagnostic and therapeutic procedures in carotid arteries were done in our institution. 9 common femoral arteries pseudoaneurysms that needed open or percutaneous treatment were found. Four patients went to open surgical treatment and 3 of them died. Five patients were treated by ultrasound guided injection of thrombin inside the pseudoaneurism. Thrombosis of the pseudoaneurysm was immediate without surgery and complications.

Conclusion: In this group of patients the thrombosis of the pseudoaneurysm by thrombin injection was a safe and effective treatment without complications.

Key words: pseudoaneurysm, thrombin, ultrasound.

Introduccion

Los pseudoaneurismas del sitio de punción luego de la cateterización de la arteria femoral se ha incrementado en los últimos años. El tratamiento de estos pseudoaneurismas mediante la compresión guiada por el ultrasonido (1), induciendo la trombosis del cuello del pseudoaneurisma y del mismo tiene grandes dificultades como son el tiempo prolongado de la compresión, el dolor producido por la compresión y la baja eficacia, con necesidad de repetir la compresión. Por otra parte el tratamiento quirúrgico conlleva riesgo importante de complicaciones que pueden conducir a la muerte de los pacientes hasta en un 3.5 % de los casos (2). La inducción de trombosis del pesudoaneurisma con la inyección de trombina, desde su introducción, ha mostrado ser un tratamiento desprovisto de las complicaciones señaladas y con índice de eficacia bastante alto (3). Por lo anterior adoptamos el uso de la inyección del pseudoaneurisma con trombina (Tissucol, Bayer) guiados por ultrasonido como terapia de elección para estos pacientes.

Materiales y metodos:

Revisión de las historias clínicas de los pacientes con pseudoaneurismas iatrogénicos de arterias femorales desde Noviembre 1 de 2011 hasta Octubre 31 de

2013. Se excluyeron los casos de pseudoaneurismas con diámetros menores de 3 cm y que no necesitaron manejo específico.

Los procedimientos quirúrgicos consistieron en exploración de las arterias femorales, rafia del sitio de punción y drenaje del hematoma.

La trombosis de los pseudoaneurismas se practicó mediante inyección guiada por ultrasonido (Ecógrafo Dúplex Color Micromaxx de Sonosite, con transductor electrónico lineal de 5-10 MHz), de fibrinógeno y trombina humanas reconstituidas a la temperatura corporal (Tissucol, Bayer), dentro del pseudoaneurisma, a baja presión y controlando la presencia de flujo en las arterias femorales afectadas, mediante la ultilización de la ventana de color.

Resultados:

Durante el período de tiempo señalado se practicaron en nuestra institución 1412 procedimientos diagnósticos y terapéuticos en arterias coronarias y 24 procedimientos diagnósticos y terapéuticos de las arterias carótidas. En este grupo de pacientes se encontraron 9 casos de pseudoaneurismas de la arteria femoral común que requirieron manejo abierto o percutáneo. Cuatro pacientes fueron llevados a procedimientos quirúrgicos, con fallecimiento de 3 de ellos. Los pacientes que

Alvaro Delgado Beltran


fallecieron presentaron complicaciones relacionadas con sus patologías cardiovasculares en 2 y en uno de ellos el deceso ocurrió por falla orgánica múltiple y sepsis.

Cinco pacientes fueron tratados mediante trombosis del pseudoaneurisma con inyección percutánea

de trombina guiada por ultrasonido. La trombosis del pesudoaneurisma fue inmediata y no se requirió intervención quirúrgica. No se presentaron complicaciones relacionadas con el procedimiento ,Tabla 1.

PACI

ENTE

EDAD

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ERO

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1 73 F DM, HAS, IRC 8 COR, STENT DA 29/11/2011 05/12/2011 CIRUGIA 6 MUERTE

2 68 F HAS 5 COR, STENT CF 24/02/2012 27/02/2011 CIRUGIA 3 MUERTE

3 74 M EPOC, HAS, DM 4 COR, STENT CD CF 17/05/2012 21/05/2012 CIRUGIA 4

4 71 M DM, HAS 6 COR, STENT CD (DA) 24/08/2012 28/08/2012 CIRUGIA 4 MUERTE

5 69 F EPOC, HAS 4 COR, STENT DA 14/09/2012 17/09/2012 EMBOLIZACION 3

6 62 M DM, HAS, IRC 3 COR, STENT DA 04/02/2013 07/02/2013 EMBOLIZACION 3

7 73 M HAS 4 COR, STENT CF R 31/05/2013 04/06/2013 EMBOLIZACION 28

8 78 F ACV DER, HAS 4 STENT CID 20/08/2013 27/08/2013 EMBOLIZACION 7

9 79 F HAS, EPOC 3 COR, STENT DA 11/10/2013 02/07/2009 EMBOLIZACION 3

Tabla 1. Características de los pacientes, procedimiento y evolución. DM: Diabetes Mellitus, IRC: Insuficiencia Renal Crónica, HAS: Hipertensión Arterial Sistémica. EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, ACV: Accidente Cerebro Vascular, COR: Coronariografía, DA: Descendente Anterior, CF: Circunfleja, CD: Coronaria Derecha, CID: Carótida Interna Derecha,

Discusión

El incremento de la incidencia de pseudoaneurismas iatrogénicos de las arterias femorales se explica por el creciente número de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, por el empleo concomitante de medicamentos anticoagulantes y antiagregantes y por el uso de catéteres e introductores de perfiles mayores. La gran mayoría de estos pacientes presentan comorbilidades importantes como Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, Insuficiencia Renal Crónica, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica además de su patología cardiovascular y cerebrovascular. Esta condición hace que el riesgo de letalidad de las complicaciones que se presentan sea bastante alto, por lo que se evita el manejo quirúrgico de los pseudoaneurismas, restringiéndolo a condiciones que son avanzadas y que empobrecen más el pronóstico

como son, hematomas crecientes, alteración en la perfusión de la extremidad afectada, necrosis cutánea (Fig. 1), infección y sepsis. Como se muestra en este pequeño grupo de pacientes, la mortalidad de los que fueron llevados a cirugía fue muy alta.

La opción de manejo de estos pseudoaneurismas mediante compresión con ultrasonido tiene limitaciones importantes como la necesidad que el pseudoaneurisma tenga un cuello compresible, que el paciente tolere la compresión, la repetición del procedimiento y la baja eficacia.

La trombosis del pesudoaneurisma mediante la inyección de trombina guiada por ultrasonido es una opción de manejo que aunque no exenta de riesgos como reacción de hipersensibilidad, embolización del material trombótico y sangrado, tiene una eficacia cercana al

Trombosis de pseudoaneurismas iatrogénicos de la arteria femoral común guiadas por ultrasonido


100 %. En nuestro grupo de pacientes este tratamiento fue completamente efectivo, sin complicaciones y con reducción de las estancias hospitalarias (Figs. 2-4). Por lo anterior lo adoptamos como la primera opción de tratamiento y la realizamos de la manera más precoz posible evitando el desarrollo de mayores complicaciones como hematomas y sangrado.

Figura 1. Paciente con necrosis cutánea en región femoral derecha y pseudoaneurisma posterior a cateterismo cardíaco.

Figuras. 2A y 2B. Pseudoaneurisma de la arteria Femoral Común Derecha.

Figura 3. Inyección de trombina en el Pseudo-aneurisma.

Alvaro Delgado Beltran


Conclusión

En este grupo de pacientes la trombosis del pseudo-aneurisma con inyección percutánea de trombina

Figuras 4A y 4B. Trombosis del Pseudoaneurisma.

guiada por ultrasonido fue un tratamiento seguro y eficaz, sin complicaciones atribuibles al procedimiento.

Referencias

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2. Surgical treatment of femoral pseudoaneurysmfollowing cardiac catheterization. PerlerBA. 118-121, s.l. : Cardiovasc Surg 1993; 1(2):118–121., 1993, Vol. 1(2).

3. Thrombin injection versus compression of the femoral artery pseudoaneurysms. Taylor BS, Rhee RY, Muluk S, Trachtenberg J et al. 1032-1038, s.l. : J Vasc Surg, 1990, Vol. 30.

Trombosis de pseudoaneurismas iatrogénicos de la arteria femoral común guiadas por ultrasonido


Preservación endovascular de arteria hipogastrica con dispositivo ramificado iliaco

Experiencia Hospital San José - centro Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud

* Jefe del servicio de Cirugía Vascular periférica. Hospital san José, Bogotá Colombia.** Cirujano Vascular periférico, Hospital San José, Bogotá, Colombia.

Oswaldo Ceballos Burbano*, Ángela Paola Rodríguez González**, Jorge Adalberto Márquez**, José Lubín Mercado Rosa*, Ricardo mora**, Camilo Beltrán**

Resumen

Los aneurismas de arteria ilíaca son patologías raras, de difícil diagnóstico, siendo encontradas en la mayoría de casos de manera casual o por ruptura, complicación fatal en la mayoría de los casos. Estos pueden asociarse a los aneurismas de aorta abdominal infrarenal en un 20%. La localización de estas lesiones en pelvis hace que la cirugía abierta sea técnicamente difícil, además de la asociación a complicaciones sistémicas, por lo cual han aparecido la terapia endovascular y dentro de esta, dispositivos que permiten la preservación del flujo a nivel de la ilíaca interna evitando secuelas como la claudicación glútea, isquemia pélvica y colónica entre otras.

Se muestra con este trabajo la experiencia en cuatro pacientes manejados en el Hospital san José mediante este tipo de terapia.

Palabras Claves: Aneurisma Ilíaco, Iliac Branch

Reporte de casos

Volumen 14 / Nº 1 / Bogotá Colombia / 57 - 63 / Marzo / 2014 / ISSN 0124-7018


Abstract

Isolated Iliac Artery aneurysms are a rare entity, usually difficult to diagnose, detected either incidentally or by rupture in most cases, which is a fatal complication in a high percentage of cases. These aneurysms can be present with abdominal aortic aneurysms (AAA) in more than 20%. The deep pelvic location of these lesions makes the open surgical treatment challenging and technically demanding. Also this treatment has systemic complications. The endovascular Therapy and the new Iliac Side Branch devices allow the preservation of the flow at the internal iliac avoiding complications as buttock claudication among others.

Shown with this work experience in four patients managed at Hospital de San Jose through this type of therapy.

Key Words: Iliac aneurysm, endovascular, Iliac Branch

Introducción

Los aneurismas de aorta abdominal presentan compromiso de arterias ilíacas en aproximadamente 20% de todos los casos. En algunos pacientes comprometen la bifurcación o se extienden hacia las arterias ilíacas. (1) La localización profunda de estas lesiones en la pelvis hace una reparación quirúrgica abierta dispendiosa y exigente técnicamente, además tiene mayor riesgo de lesión de vena ilíaca y ureteral, sobre todo en pacientes obesos o con cirugías abdominales previas. Los avances tecnológicos han llevado a un cambio hacia la reparación endovascular. En especial para el aneurisma de arteria ilíaca aislado considerando la terapia endovascular como primera opción. La ligadura de la arteria hipogástrica en comparación con la colocación de la extensión de la arteria ilíaca externa para AAA que comprometen la bifurcación Ilíaca muestra una tendencia mayor hacia la mortalidad hospitalaria y complicaciones sistémicas. Asociado a lo anterior los pacientes desarrollan severa claudicación glútea después de la cirugía causada por la embolización o por la ligadura de la arteria hipogástrica. (2)

Los dispositivos ilíacos se extienden desde una reparación endovascular del Stent en la arteria ilíaca externa preservando el flujo ipsilateral de la Ilíaca interna. (3,4)

Dentro de los criterios de inclusión que se tuvieron en cuenta para la realización del procedimiento fueron: la presencia de aneurisma de Ilíaca común con un diámetro mayor de 24mm, presencia de un lumen mayor a 18mm de la arteria ilíaca común, adecuada longitud de la arteria ilíaca externa para el anclaje distal de más

de 15 a 20mm. Suficiente longitud de la Arteria Ilíaca Interna de más de 10mm, considerando un diámetro de más de 11mm.(5)

Dentro de los criterios de exclusión se considera entre otros: los pacientes con Aneurisma de aorta abdominal con compromiso de la bifurcación ilíaca con diámetros ilíacos < 30mm y que fueron tratados con otras técnicas como la embolización de la hipogástrica. También se descartan aquellos pacientes con aneurismas inflamatorios, infectados o rotos.

En caso de Aneurismas Ilíacos bilaterales la estrategia consistió en preservar una de las dos hipogástricas ya sea por el uso del dispositivo o embolización o ligadura de la misma.

Técnica Quirúrgica

Los cuatro pacientes fueron tratados con anestesia local y se le colocó una endoprótesis Zenith recta Ilíaca bifurcada, dispositivo Side de Cook ®. (Figura 1)

El despliegue de la misma se inició con el catéter y guía a través de la rama lateral. La guía se captura a partir de un brazo contralateral o guiado por una vaina que entra en el cuerpo principal del dispositivo y sale por la rama lateral. (Figura 1)

La experiencia de los casos reportados es limitada y la literatura ofrece escasa información acerca de su utilidad. El objetivo de este estudio es describir y evaluar el papel de la extensión de Ilíaca Interna como una alternativa para el manejo de estos pacientes en el Hospital de san José de Bogotá.

Oswaldo Ceballos Burbano, Ángela Paola Rodríguez González, Jorge Adalberto Márquez, José Lubín Mercado Rosa, et al.


Objetivo

Describir la experiencia del manejo endovascular con el dispositivo Iliac Branch® en pacientes con aneurismas de arteria ilíaca con compromiso de la bifurcación en el servicio de Cirugía Vascular Periférica en el Hospital de San José.

Materiales y metodos

Es un estudio descriptivo, reporte de cuatro (5) casos de los pacientes manejados con este dispositivo (Iliac Branch ®) dentro de la experiencia en la terapia endovascular en el Hospital de San José. Se revisa el tiempo quirúrgico de cada procedimiento, los resultados inmediatos y el seguimiento a corto plazo, entre otros.

Resultados

Reporte de Casos

Caso 1

Paciente de 62 años, sexo masculino con cuadro de 2 meses de dolor abdominal de predominio en fosa iliaca

Figura 1. Dispositivo (Zenit Recta Iliaca Bifurcada) De Cook ®

derecha irradiado a miembro inferior derecho. Único antecedente de hipertensión arterial(HTA) controlada. Al examen físico se encontraba en adecuadas condiciones generales, se palpaba masa dolorosa y pulsátil en fosa Iliaca derecha. Las extremidades inferiores presentaban pulsos adecuados y ausencia de edema. Se realiza ANGIOTAC abdominal, evidenciando aneurisma de la arteria iliaca común derecha, de 5 cm de diámetro con trombo y compromiso de la arteria iliaca interna derecha.

Se decide llevar a terapia endovascular con este nuevo dispositivo. Bajo anestesia local se procede a realizar dicho procedimiento. Se utilizó prótesis recta Iliaca Bifurcada (Zenith Cook ®). Se toma Angiotac control que muestra exclusión adecuada del aneurisma y permeabilidad adecuada de Arteria Iliaca interna derecha. La duración del procedimiento fue de 120 minutos y el sangrado menor a 100cc. El paciente evoluciona satisfactoriamente y es dado de alta con antiagregante plaquetario. Adecuado seguimiento a corto plazo (cada mes por 4 meses) sin evidencia de complicaciones. En la figura 2 se muestra el dispositivo (Zenith Recta Ilíaca Bifurcada) descrito previamente.

Figura 2. Catéter incorporado dentro de Iliac Branch.

Caso 2 y 3

Paciente de sexo femenino de 58 años con cuadro de 1 año de evolución de dolor abdominal ocasional, irradiado a región lumbar. Tiene como antecedente de importancia HTA, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), Diabetes Mellitus tipo II y falla cardiaca compensada en el momento. Se le realizó ecografía abdominal evidenciando aneurisma de aorta infrarenal

Preservación endovascular de arteria hipogastrica con dispositivo ramificado iliaco Experiencia Hospital San José - centro ...


con compromiso de arteria Ilíaca común, externa e interna derecha por lo cual se le realiza ANGIOTAC abdominal, Confirmando el diagnóstico. Se reporta un AAA de 5 cm de diámetro con Ilíaca común derecha de 46mm de diámetro y Arteria Ilíaca común izquierda de 30mm, por lo cual se procede a colocación de endoprótesis bifurcada con la técnica ya conocida y posteriormente el dispositivo recto, Ilíaco bifurcado (Zenith Cook ®) derecha. (Figura 3)

Figura 3. Esquema de Endoprótesis bifurcada mas dispositivo recto Iliaco bifurcado (Zenith Cook ®)

La paciente evoluciona de manera adecuada inicialmente pero al tercer día posterior al procedimiento, por sus antecedentes de importancia que modifican el pronóstico de la misma, presenta descompensación de su falla cardiaca y de su Diabetes Mellitus la cual requirió traslado a UCI, hasta presentar una falla multiorgánica y fallece antes del primer mes de la cirugía.

El tercer caso es un paciente de 81 años con Antecedente de HTA y EPOC con cuadro de 2 años de evolución consistente en dolor abdominal irradiado a región lumbar izquierda y miembro inferior izquierdo. El paciente es valorado inicialmente y se realizan ecografía

y posteriormente ANGIOTAC abdominal que evidencia aneurisma de aorta abdominal infrarenal de 50mm de diámetro, con compromiso de arteria ilíaca común izquierda la cual presentaba un diámetro de 25mm. Por lo cual se procede a colocación de Endoprótesis bifurcada y posteriormente dispositivo recto de Ilíaca izquierda. (Figura 4)

Figura 4. Endoprótesis bifurcada, embolización de hipogástrica derecha mas colocación de Dispositivo recto Iliaco (zenith Cook ®)

Durante el procedimiento se embolizó la arteria hipogástrica derecha sin dificultades antes, durante y posterior al procedimiento. El paciente evoluciona satisfactoriamente por lo cual se le da salida al día siguiente. Asiste al control con TAC abdominal realizado el primer mes en la institución, donde evidencia imagen sugestiva de endofuga, por lo cual se decide programar para arteriografía y posible colocación de Stent. Durante la arteriografía inicial se evidencia endofuga tipo IIIa ; se cita para nueva arteriografía y colocación de Stent según los hallazgos. En dicho procedimiento, se intenta colocación de Stent Atrium ® el cual presenta adecuada fuerza radial, pero por anatomía no favorable a nivel de la Iliaca común izquierda y dificultad del acceso a ese nivel, no se logra paso del mismo a la arteria iliaca interna motivo por el cual se lleva a cirugía donde se realiza ligadura de hipogástrica a través de un abordaje retroperitoneal. El paciente evoluciona adecuadamente y se decide dar salida al primer día posoperatorio con recomendaciones y control por la consulta.

Caso 4

Paciente de 69 años con cuadro de 2 años de evolución de dolor abdominal en hipogastrio irradiado



a fosa ilíaca derecha y región lumbar derecha. Como antecedente importante narra HTA no controlada, EPOC y tabaquismo.Se le realizó Ecografía abdominal total que documenta aneurisma de aorta abdominal de 60mm, con compromiso de arteria ilíaca común derecha la cual presenta aneurisma de 41mm. Se solicitó Angiotac abdominal que confirmó el diagnóstico. Se programó para colocación de endoprótesis bifurcada de Cook ® mas endoprótesis Iliac Branch de Cook ® derecha. Además se le embolizó la arteria hipogástrica izquierda mas colocación de otra técnica endovascular en la arteria Ilíaca común llamada SPIRAL de Cook ®. Durante el procedimiento el paciente presenta cifras tensionales elevadas las cuales lograron controlarse, no requirió transfusión de glóbulos rojos. Requirió UCI por las primeras 24 horas. El paciente evoluciona adecuadamente aunque las cifras tensionales permanecieron elevadas por 48 horas adicionándole antihipertensivos los cuales logran controlar la tensión arterial. Se decide, por evolución adecuada, dar salida con recomendaciones y signos de alarma y cita control por consulta externa. El procedimiento no tuvo complicación y el sangrado fue escaso.

Discusión

Los aneurismas aislados de la arteria ilíaca, sin un aneurisma aórtico abdominal (AAA) asociado, son raros. Estos aneurismas tienen una prevalencia del 0.3% y representan solamente el 0.6% de los aneurismas aortoilíacos. Su localización dificulta su diagnóstico y, por este motivo, cursan asintomáticos hasta su rotura, que se asocia a una elevada mortalidad mayor que la de los aneurismas aórticos. Su incidencia se estima en 70 por 100000 habitantes/año en pacientes hombres con edades entre 65 y 75 años, y para mujeres en el mismo grupo de edad del 2 por 100000 habitantes/año. Al igual que en los aneurismas aórticos abdominales su incidencia aumenta con la edad, siendo poco frecuentes por debajo de los 65 años. (6). La arteria ilíaca común está afectada más a menudo (del 70 al 90%), seguida por la ilíaca interna (el 10 al 30%), quedando respetada normalmente la ilíaca externa, por razones desconocidas. Existe un claro predominio masculino (proporción entre hombres y mujeres de 5:1 a 16:1), y la mayoría de los pacientes reportados en las series quirúrgicas tienen de 65 a 75 años. Aproximadamente el 50% son bilaterales (7). La mortalidad debida a la rotura es alta (del 25 al 57%), mientras que en el caso de la reparación programada está por debajo del 5%. En

la actualidad, la mayoría de los cirujanos recomienda la reparación programada de los aneurismas ilíacos aislados con un diámetro umbral aproximadamente de 3 a 4 cm en los pacientes cuya situación de riesgo sea favorable. La tasa de mortalidad asociada al tratamiento quirúrgico de aneurismas de arterias ilíacas rotos se sitúa alrededor del 33%, semejante al de aneurismas aórticos rotos. (8,9).

El abordaje se puede realizar por vía retroperitoneal cuando es único, o a través de una incisión transabdominal si la lesión es bilateral. Se puede realizar la interposición del injerto o un reparo aortoiliacos dependiendo de las condiciones de la lesión. Al momento existe la posibilidad de tratamiento mínimamente invasivo colocando una prótesis por vía endovascular tanto de manera programada así como tratamiento endovascular en aneurismas rotos El pronóstico es por lo general, bueno, aunque algunos autores sugieren que hay una elevada tendencia a la recurrencia de aneurismas ya sea ipsilateral o contralateral.

Actualmente el manejo del aneurisma ilíaco aislado más adecuado es por medio de la terapia endovascular, la cual sigue evolucionando conforme mejora el perfeccionamiento de los dispositivos. El manejo endovascular tiene una tasa muy alta de éxito técnico con muy baja morbimortalidad. (3) El reparo endovascular es una alternativa segura a mediano plazo en pacientes de alto riesgo quirúrgico, especialmente útil en aquellos con contraindicaciones médicas, quirúrgicas y anatómicas para cirugía abierta. La terapia endovascular es una alternativa de tratamiento con resultados comparables a la cirugía tradicional, indicada en pacientes con elevado riesgo quirúrgico por enfermedades concomitantes. En algunos casos incluso se postula como la primera indicación. Presenta ventajas respecto a la cirugía, como son: una menor tasa de morbimortalidad, no se necesita anestesia general, una menor pérdida hemática y un tiempo de recuperación y estancia hospitalaria más corta. En cuanto a las desventajas, habría que considerar los pseudoaneurismas micóticos por el riesgo implícito de infección del dispositivo, si bien ya se han realizado con éxito tratamientos endovasculares en este tipo de casos (2).

Konstantinos et al, refiere que la mortalidad temprana (a 30 días) fue del 0% con la técnica endovascular en comparación con 5.5% de la técnica abierta. La morbilidad ocurrió en 4.6% y 9.3% respectivamente. La Claudicación glútea y la isquemia colónica es del 2% comparada con 5.9% de la técnica abierta. (1).



En los casos de aneurisma iliaco roto la experiencia con este tipo de cirugía es mínima por lo que no se puede generalizar su uso. En aneurismas bilaterales y pacientes en buenas condiciones generales se debe preferir el puente aortobilíaco o bifemoral, preservando, tanto como sea posible, la circulación de las ilíacas internas, esto debido a que en estos pacientes existe una elevada tendencia a desarrollar un aneurisma de aorta abdominal (AAA). Para los pacientes en malas condiciones generales, o con patologías asociadas severas, se deben manejar con endoprótesis (6)

Georgios A, y colaboradores concluyen, en su estudio y en el seguimiento a los pacientes desde enero de 1998 al 2005, que durante la evolución de los pacientes a quienes se les corrigió el aneurisma iliaco aislado con terapia endovascular no se evidenciaron fugas, migración del Stent y en 26 pacientes permaneció estable el aneurisma iliaco aislado mientras que 7 (siete) si aumentaron de tamaño sin repercusión significativa

En este artículo se destaca este nuevo injerto endovascular ilíaco marca Zenith ®. Es el primer injerto diseñado específicamente para mantener el flujo de la arteria ilíaca interna, lo que ayuda a reducir la posibilidad de secuelas isquémicas. Este dispositivo reduce la fricción y la torcedura por las características resistentes de la vaina del flexor ®, logrando una posibilidad real de stent endovascular para la Iliaca interna. Al mantener el flujo de la arteria ilíaca interna, esta rama Zenith puede ayudar a evitar complicaciones, incluyendo la claudicación glútea y la impotencia, que puede resultar de la embolización ilíaca. A su vez está disponible en 8 tamaños diferentes para proporcionar opciones de tratamiento para una amplia gama de pacientes con aneurismas aortoiliacos o ilíacos. Es prematuro realizar conclusiones puesto que hasta ahora es un dispositivo que se está comenzando a utilizar y a su vez hay escasa literatura respecto al uso de este para el tratamiento de estos pacientes. Sin embargo es una nueva alternativa para el manejo de aneurismas de aorta abdominal que se extienden hacia arteria iliacas comunes con compromiso de arterias iliacas internas o aneurismas iliacos aislados con compromiso de arterias hipogástricas a ese nivel.(6,7) Esta herramienta puede llegar a desempeñar un papel importante a medida que se vaya utilizando de manera más frecuente por los especialistas y de esta forma informar datos más claros de la evolución de los pacientes y el seguimiento a corto, mediano y largo plazo. (8,9) Es importante también tener en cuenta y correlacionar las complicaciones de su colocación como

son las endofugas y su manejo correspondiente. (10,13) Así se concluye que es importante continuar realizando procedimientos con este dispositivo y de esta forma evaluar y comparar la técnica quirúrgica abierta vs el manejo endovascular de estos pacientes y controlarlos en cuanto a sus síntomas como son la isquemia colónica, pélvica y claudicación glútea entre otros. Resultados a largo plazo y un mayor número de pacientes son necesarios con el fin de probar la utilidad de esta nueva técnica dentro del manejo endovascular de pacientes con Aneurismas Iliacos con las características anteriormente descritas. (11,12)

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Manejo hibrido de la oclusión arterial miembros inferiores endarterectomía

más angioplastia de arterias de miembros inferiores con balón.

Reporte de 8 casos y revisión de la literatura

Efraín Ramírez Barakat *, Leman Corpus**, Juan Javier Acevedo***, Alexander Fernández***

* Especialista en Cirugía Vascular. Departamento de Cirugía. Cirugía Vascular, Hospital Universitario del caribe, Cartagena, Colombia.** Especialista en Cardiologia y hemodinamia. Departamento de Cirugía. Cirugía Vascular, Hospital Universitario del caribe, Cartagena, Colombia.*** Residente de Cirugía General. Universidad del Cartagena, Hospital Universitario del caribe, Cartagena, Colombia.

Resumen

El compromiso oclusivo de las arterias de los miembros inferiores, constituye la modalidad más común de arteriopatía periférica, y como tal, es una entidad clínica de frecuente aparición. La presencia de isquemia crítica (dolor en reposo o lesiones tróficas) implica la necesidad de tratamiento de revascularización precoz, por el elevado riesgo de pérdida de la extremidad. El objetivo de este estudio es describir la experiencia local en cuanto al manejo híbrido en los últimos dos años. Se realizó una serie de casos describiendo las características anatomoclínicas, resultados de tratamiento y condición actual. Se intervinieron 8 pacientes, 4 del sexo masculino y 4 del sexo femenino con edad promedio de 65 años, 6 de ellos con compromiso de arteria femoral superficial, 1 de iliaca externa y otro con compromiso de femoral común. Se realizó endarterectomía más angioplastia con balón de dichas arterias, no hubo complicaciones postoperatorias inmediatas, al término del estudio todos los pacientes tenían grado I en la clasificación de Fontaine y buena permeabilidad vascular.

Palabras claves: Manejo híbrido, Endarterectomía, Enfermedad arterial periférica

Reporte de casos



Abstract

The commitment occlusive arteries of the lower limbs , is the most common form of peripheral arterial disease, and as such, is a clinical entity of frequent occurrence . The presence of critical ischemia (rest pain or trophic lesions) implies the need for prompt revascularization because of the high risk of limb loss. This study aimed to describe the local experience in the hybrid management in the last two years. It was performed a case series study describing clinicopathologic features, treatment results and current condition. Eight patients were operated, 4 males and 4 females with an average age of 65 years, 6 of them with superficial femoral artery, 1 external iliac and another with common femoral endarterectomy involvement. Angioplasty with balloon of these arteries was performed. There were no immediate postoperative complications. At the end of the study all patient had a Fontaine Clasification I and good vascular permeability. Keywords: hybrid Management, endarterectomy, Peripheral arterial disease

Introducción

El compromiso oclusivo de las arterias de los miembros inferiores, constituye la modalidad más común de arteriopatía periférica, se estima que esta presente en el 29% de la población mayor de 70 años, vinculada etiológicamente a la ateroesclerosis. La claudicación intermitente de los miembros inferiores es la forma más frecuente de presentación clínica. La presencia de isquemia crítica (dolor en reposo, infección, cianosis o lesiones tróficas) de las extremidades, implica la necesidad de tratamiento de revascularización precoz, por el elevado riesgo de pérdida de la extremidad.

La última década ha sido testigo de una transformación en el cuidado de pacientes con enfermedad vascular. Se ha presentado una transición rápida hacia técnicas mínimamente invasivas obteniendo acceso a dispositivos nuevos y más sofisticados, desarrollando habilidades exclusivamente endovasculares. Sin embargo, un número significativo de los pacientes no son candidatos para revascularización percutánea completamente endovascular debido a la compleja anatomía o localización de la lesión subóptima (lesiones calcificadas). Estos pacientes pueden beneficiarse de la terapia híbrida, incluyendo pacientes con comorbilidades en los que de una u otra manera, esta contraindicada la reparación quirúrgica abierta tradicional.

La combinación de los procedimientos endovasculares y abiertos, se ha utilizado cada vez más; el término "híbrido", es como se ha denominado, especialmente cuando se describe reconstrucciones multinivel utilizando ambas técnicas al mismo tiempo por etapas.

Las técnicas abiertas y endovasculares, ofrecen una nueva opción de tratamiento menos invasivo para la enfermedad oclusiva de largos segmentos arteriales. Este procedimiento logra un adecuado acceso de toda la porción afectada de la arteria, restableciendo el flujo con una incisión mínima y en un corto tiempo quirúrgico. Este enfoque híbrido ofrece una alternativa de baja morbilidad, menor duración de la estancia hospitalaria, y permite la conservación de los conductos venosos para intervenciones futuras, de ser esto necesario.

Materiales y métodos

Se realizó el estudio de una serie de casos, analizando los registros clínicos de pacientes de 18 años en adelante, con diagnóstico de enfermedad arterial periférica de los miembros inferiores con oclusión total de arteria femoral común y femoral superficial, intervenidos de manera híbrida en sala de hemodinámica en la CLINCA UNIVERSTARIA SAN JUAN DE DIOS de Cartagena entre los años 2011 y 2013. En una ficha predefinida se registraron los datos clínicos, imagenológicos, (Figura 1) tipo de cirugía, tratamiento complementario y evolución de los pacientes. El seguimiento de los pacientes se realizó en el posquirúrgico inmediato, y una vez dada el alta, en área de consulta externa de cirugía vascular, se realizó control clínico a los 30 días, 3, 6 y 12 meses.

Técnica quirúrgica

En sala de hemodinámica bajo monitoreo continuo, previa asepsia y antisepsia bajo anestesia local - asistida, se realiza incisión longitudinal en piel en área de arteria a abordar (femoral y poplítea proximal o distal),

Efraín Ramírez Barakat , Leman Corpus, Juan Javier Acevedo, Alexander Fernández


disección por planos hasta lograr adecuada exposición del vaso, se realiza punción directa sobre la arteria expuesta, introduciendo introductor por la técnica de Seldinger habitual, avanzando guía generalmente por vía retrograda identificando áreas estenóticas generalmente múltiples, y en casos donde fue imposible pasar placa

calcificada se realizó pequeña incisión a dicho nivel realizando endarterectomia con cierre primario de la arteria y se continuó procedimiento endovascular convencional, realizándose angioplastia con balón o stent según el vaso a tratar.(figs. 2-11)

Figura1. Obstrucción desde el ostium de la arteria femoral superficial izquierda.

Figura 2. Recanalizacion de arteria poplitea por circulación colateral desde la arteria femoral profunda.

Figuras 3, 4 y 5: Abordaje de poplitea proximal para angioplastia por vía retrograda y Endarterectomia de arteria poplítea.

Manejo hibrido de la oclusión arterial miembros inferiores endarterectomía más angioplastia de arterias de miembros inferiores ...


Figuras 6 y 7. Arteriografia retrograda inicial y Paso de la guía retrogradamente desde la arteria poplitea.

Figura 8. Progresión de la guía, con apoyo de catéter vertebral hidrofilico, hacia la arteria femoral común.

Figura 9. Angioplastia con balón. Figura 10. Colocación de stent auto-expandible.

Figura 11. Resultado final luego de angioplastia.

Resultados

El periodo de estudio fue de 2 años, en cuyo intervalo se trataron 8 pacientes, 4 del sexo masculino y 4 del sexo femenino, cuya edad promedio fue de 65 años al momento de la cirugía (de 52 a 77 años). 6 tenían antecedente de hipertensión arterial y Diabetes

mellitus tipo 2. La principal manifestación clínica de la enfermedad arterial periférica fue claudicación intermitente con una clasificación fontain III.

La localización de la obstrucción mas frecuente fue a nivel de la arteria femoral superficial izquierda. La intervención realizada fue exploración vascular en vasos



poplíteos del lado afectado, disecándola, y realizándose punción, a través del cual se practica la técnica antes descrita. Todos los pacientes recibieron clopidogrel y ácido acetil salicílico postoperatorio, con controles

Paciente Edad(años) Sexo Comorbilidad Sitio de oclusión Cirugía

(vaso)Fecha de pro-

cedimiento Evolución

1 56 M HTADM

Femoral superficial izquierda Poplítea 5/7/12 Permeable

2 62 M No Femoral común izquierda Poplitea 23/8/12 Permeable

3 67 M HTADM Iliaca externa derecha Femoral 3/12/12 Permeable

4 77 F HTADM

Femoral superficial derecha Poplitea 16/6/12 Permeable

5 74 M HTADM

Femoral superficial derecha Poplitea 21/6/12 No permeable

6 66 F HTADM

Femoral superficial izquierda Poplitea 7/3/13 Permeable

7 52 F No Femoral superficial izquierda Poplitea 31/5/12 Permeable

8 66 F HTADM

Femoral superficial izquierda Poplitea 7/3/13 Permeable

ambulatorios, a los 30 días, y luego a los 6 y 12 meses, encontrando hasta el momento permeabilidad arterial en 7 de los 8 pacientes.(tabla 1)

Tabla 1. Características clínicas, evolución.

M: masculino F: femenino HTA: hipertensión arterial DM: diabetes mellitus

Discusión

La enfermedad arterial periférica de los miembros inferiores es una entidad frecuente , con un prevalencia pico al rededor de los 70 años, con mayor prevalencia en el sexo masculino, siendo la principal manifestación clínica la claudicación intermitente; entre los principales factores de riesgo encontramos la edad, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, tabaquismo e hipertensión arterial.

La aterosclerosis es la causa más común de isquemia crónica de las extremidades, siendo esta una entidad progresiva y multifocal manifestándose como enfermedad coronaria y enfermedad cerebro vascular simultáneamente. El tratamiento inicial de esta entidad es conservador, dirigiéndose exclusivamente al control de sus factores de riesgo, buscando el alcance de metas de manejo previamente establecidas para cada entidad anteriormente descrita y el uso de anti plaquetarios orales. El ejercicio como tratamiento de la claudicación

intermitente ha mostrado buenos resultados mejorando la distancia recorridas y la calidad de vida; a la fecha existen solo dos medicamentos aprobados por la FDA la cuales están el cilostazol y naftidrofurilo. La enfermedad arterial aterosclerótica que afecta las extremidades inferiores requiere estrategias de tratamiento complejas, que implican reconstrucciones arteriales, con el fin de proporcionar a los pacientes una mejoría clínica adecuada. El tratamiento quirúrgico abierto convencional de este tipo de lesiones se compone de una extensa revascularización. Sin embargo, la enfermedad arterial multisegmentaria se asocia frecuentemente con comorbilidades importantes, categorizando a estos pacientes como de alto riesgo para los principales procedimientos quirúrgicos. Esto ha llevado a la adopción de intervenciones menos invasivas. El manejo endovascular hoy en día es una alternativa confiable y segura para resolver esta patología, especialmente en el sector infra inguinal. Actualmente el éxito técnico de una revascularización por medios endovasculares en

Manejo hibrido de la oclusión arterial miembros inferiores endarterectomía más angioplastia de arterias de miembros inferiores ...


pacientes con claudicación, en el sector femoropoplíteo excede el 95%, presentan una morbi-mortalidad que no rebasa el 3%. En cuanto a pacientes cuyo acceso vascular no es posible debido a oclusión total a nivel de la arteria femoral, del lado afectado en el cual está planeado realizar la angioplastia está indicado el acceso infra inguinal contralateral, enfrentándonos a potenciales complicaciones secundarias a la punción de la extremidad “sana” como trombosis, formación de pseudoaneurisma, entre otras. que en algunos casos han llevado a amputación de la extremidad.

El manejo híbrido que utilizamos nos ofreció un acceso rápido al vaso afectado, con anestesia local, logrando una adecuada exposición y una endarterectomia satisfactoria, terminando con éxito procedimiento endovascular, angioplastia con balón y donde fue indicado se colocó stent, observando un éxito en 7 de los 8 pacientes tratados

Conclusión

La enfermedad arterial periférica es una entidad frecuente y compleja, la cual en ciertos casos su manejo percutáneo, no es posible debido a la no accesibilidad, teniendo como alternativa el manejo hibrido proporcionando la ventaja de evitar riesgo de complicaciones trombóticas de vaso sano contralateral utilizado en estos casos para el acceso en el manejo exclusivo endovascular. Además este tipo

de procedimiento preserva la esencia del cirujano, realizando disección directa, endarterectomía y combinación de técnicas obteniendo resultados satisfactorios a largo plazo.

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Opciones de salvamento de miembros inferiores: se amplia el espectro.

Primer informe de cirugía híbrida y endovascular para el tratamiento

de la isquemia crítica.

* Cirujano vascular periférico, Fundación Cardiovascular de Colombia (FCV), Bucaramanga, Colombia.** Jefe de primera división de cirugía vascular periférico y endovascular de aorta, Fundación Cardiovascular de Colombia (FCV), Bucaramanga,

Colombia.*** Jefe de Hemodinamia, Fundación Cardiovascular de Colombia (FCV), Bucaramanga, Colombia.**** Cardiologo hemodinamista, Fundación Cardiovascular de Colombia (FCV), Bucaramanga, Colombia.***** Cardiologo hemodinamista, Córdoba, Argentina.****** Médico rural, Fundación Cardiovascular de Colombia (FCV), Bucaramanga, Colombia.******* Jefe de enfermería servicio de cirugía vascular periférico, Fundación Cardiovascular de Colombia, Bucaramanga, Colombia.

Camilo Espinel O.*, Juan Guillermo Barrera C.**, José Federico Saaibi S.***, Libardo Medina L.****,

Sebastián Balestrini*****, Andrea Tavera S.******, Maritza Gómez G.*******

Resumen

La isquemia crítica de miembros inferiores con necrosis, sigue generando un porcentaje alto de amputación en nuestra población. Las opciones de salvamento de extremidad han evolucionado de forma acelerada en los últimos años, con dispositivos creados específicamente para uso infrainguinal, los cuales están logrando una recuperación de zonas estenóticas u ocluídas hasta en un 98% de los casos, y dejando como segunda opción los demandantes procedimientos derivativos.

Objetivo: El objetivo de este trabajo es describir la experiencia del grupo de cirugía vascular, en conjunto con el servicio de hemodinamia, de la Fundación Cardiovascular de Colombia, en el salvamento de extremidades por vía endovascular o híbrida.

Se trata de un estudio descriptivo con corte transversal de los casos intervenidos para salvamento de extremidad en los últimos 24 meses.

Revisión de tema



Resultado: Luego de 101 casos de intervención para revascularización, de los cuales 57 procedimientos de angioplastia de segmento aortoiliaco, arteria femoral superficial, o infrapatelar, con una recanalización exitosa en 54 casos (94%), sin mortalidad operatoria y con un porcentaje de salvamento o de amputación limitada al antepié de 56 casos (98,2%).

Conclusión: Con la aparición de los nuevos dispositivos para intervención endovascular infrainguinal se ha ampliado el espectro de pacientes, para salvamento de extremidad, con menor morbilidad en una población de alto riesgo, logrando el primer objetivo de control de isquemia crítica, cicatrización de lesiones necróticas o disminución del nivel de amputación.

Introducción

Los pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores son definidos como aquellos que presentan, dolor en reposo, claudicación a menos de 50 metros y úlcera o necrosis distal debido a enfermedad arterial oclusiva crónica agudizada de miembros inferiores demostrada, y son la presentación de la fase más avanzada de obstrucción. (1) En el segmento aortoiliaco el tratamiento endovascular es comparable en estos momentos al tratamiento quirúrgico y se reserva para pacientes con anatomía favorable para recanalización; pacientes con buena expectativa de vida se recomienda cirugía abierta convencional. (2) En el segmento infrainguinal, la cirugía derivativa con vena, sigue siendo la alternativa preferida en pacientes de bajo riesgo con expectativa de vida mayor a dos años. Desde la década pasada la evolución tanto de dispositivos para atravesar las lesiones, como opciones para mantener la permeabilidad y medicamentos complementarios, han aumentado su durabilidad y se han posicionado como una muy buena opción especialmente en pacientes de alto riesgo por sus comorbilidades.(3)

La enfermedad tiene una edad de aparición entre la sexta y septima década de la vida, no existen estudios epidemiologicos serios en Colombia que midan su incidencia ni prevalencia, en el mundo el 18% de los pacientes de esta edad presentan enfermedad arterial oclusiva de miembros inferiores, el 30% de ellos son sintomáticos y el 7 % presenta claudicación intermitente. Existe una incidencia de 500 a 1000 nuevos pacientes por 1 millón de habitantes por año, la presencia de isquemia crítica es tan solo del 0,4 % con mayor incidencia en pacientes diabéticos. Se calcula una incidencia de 120 a 500 amputaciones por 1 millon de habitantes por año en la población general, con un pobre pronóstico. Treinta por ciento de estos pacientes con amputación infracondilea mueren en

los primeros 2 años, 15% requieren una amputación supracondilea, 15 % amputación contralateral y solo un 40% de pacientes logran recuperar una movilidad total. El avance en el tratamiento de la enfermedad coronaria y en la prevención de eventos isquémicos cerebrales ha aumentado la sobrevida de los pacientes, haciéndose más frecuente la aparición de síntomas en miembros inferiores. Sigue siendo frecuente la aparición de enfermedad arterial oclusiva relacionada con antecedentes de tabaqusimo pesado, así como la presencia de diabetes, la cual oscurece el pronóstico de la enfermedad, con mayor porcentaje de necrosis, ulceración y la consecuente amputación.(4)

Se describe la experiencia adquirida en el salvamento de extremidades por el servicio de cirugía vascular y el grupo multidisciplinario conformado para evitar o disminuir el nivel de amputación.

Materiales y metodos.

Se presenta un trabajo descriptivo, retrospectivo, de corte transversal, de los pacientes que ingresan a la Fundación Cardiovascular de Colombia por diferentes servicios, urgencias, cirugía vascular periférico, ortopedia, hemodinamia o medicina interna. Se incluyeron en el trabajo aquellos pacientes que ingresaron a la institución entre el primero de Enero de 2012 hasta el 31 de Diciembre de 2013, con diagnóstico de enfermedad arterial oclusiva crónica agudizada con isquemia crítica, definida como, dolor en reposo, claudicación a menos de 50 metros, necrosis dada por ulceración crónica en pierna o pie, con lenta cicatrizacion, o necrosis distal de artejos, y que fueron intervenidos exitosamente o con intento fallido de recanalización por vía endovascular. Todo paciente ingresado en el plan de intervención siguió el protocolo definido por el grupo de salvamento de extremidades, que inicia con una historia clinica completa, control de factores de riesgo y manejo antibiótico empírico, con clindamicina y ciprofloxacina

Camilo Espinel O., Juan Guillermo Barrera C., José Federico Saaibi S., Libardo Medina L., Sebastián Balestrini, et al.


intravenosa o ampicilina sulbactam, en caso de pérdida de tejido; anticoagulación intravenosa con heparina no fraccionada manteniendo dos veces el valor de base; manejo de dolor por la clínica de dolor; evaluación del grado de isquemia con pletismografia arterial de miembros inferiores e indice tobillo/brazo, valores menores de 0,5 en pacientes no diabéticos y menores de 0,6 en pacientes diabéticos confirman isquemia critica. A todos los pacientss se les realiza un estudio de diagnóstico no invasivo de isquemia miocárdica, ecocardiograma con stress dobutamina o perfusion miocárdica con isonitrilos; casos seleccionados por antecedentes de enfermedad isquémica cerebral se les realiza duplex color carotideo, en caso de negatividad de la evaluación cardiológica se realiza aortograma abdominal y arteriografía de miembros inferiores, en caso de estudios positivos para isquemia miocárdica se realiza además coronariografia, previa valoracion y protocolo de nefroproteccion por parte de nefrología. En algunos pacientes se utiliza angiotomografía o angiorresonancia como alternativa diagnóstica prequirúrgica. En caso de que la arteriografía de miembros inferiores no demuestre lechos distales pero se encuentre viabilidad de la extemidad se realiza un duplex color arterial de miembros inferiores para evaluar lechos distales abiertos suceptibles de revascularización. Todos los pacientes son llevados a una junta multidisciplinaria de decisiones, donde se decide la opción de revascularización: endovascular, abierta derivativa o híbrida Se describe como cirugía híbrida la realizada en salas de hemodinamia donde de forma simultánea se realiza un acceso vascular con intervención abierta local y manejo de lesiones estenóticas u oclusivas distales por vía endovascular. Todos los pacientes tratados se controlan por consulta externa de cirugía vascular con una evaluación clínica y con el apoyo del duplex color arterial de miembros inferiores, al mes, cada tres meses el primer año y cada 6 meses para el Segundo año. Se considera un caso exitoso de salvamento de extremidad aquel en el que se logra eliminar el dolor en reposo llevando al paciente a no claudicar o por lo menos clasificarlo como claudicador estable (distancia mayor a 50 metros), obtener cicatrización total de un área ulcerada o necrótica o el requerimiento de una amputación menor limitada al antepie.

Resultados

En un período de 24 meses fueron tratadas 101 extremidades en 98 pacientes, de los cuales 57 procedimientos fueron realizados en hemodinamia por

vía endovascular o híbrida. Los pacientes tratados fueron 29 hombres (50,8%), 28 mujeres (49,2%), con una relación 1:1, el promedio de edad fue de 73 años (con rango de 48 a 90 años), 54 pacientes tenían antecedente de hipertensión arterial (94%), 38 eran diabéticos (66%) y 18 (31%) tenían antecedente de tabaquismo pesado. El motivo de consulta fue de isquemia crítica en 46 casos (81%), 31 (54,5%) con necrosis y 15 (26,5%) con dolor en reposo, 11 pacientes eran claudicadores que fueron incluídos en el grupo de tratamiento por limitación severa para actividades diarias a pesar de un período de tratamiento medico adecuado. Cincuenta y tres pacientes (93%), fueron llevados a tratamiento endovascular y a 4 (7%), se les realizaron procedimientos híbridos. Fueron intervenidas 29 extremidades derechas, (50,9%), 27 izquierdas (47,4%) y 1 bilateral (1,7%). Solo 19 pacientes (33%) fueron llevados al procedimiento de forma electiva, el resto ingresó por urgencias para manejo intrahospitalario por alto riesgo de pérdida de extremidad, no se realizaron procedimientos de emrgencia. Se debe tener en cuenta que algunos pacientes fueron tratados en diferentes segmentos de la extremidad. Se realizaron 10 procedimientos en el segmento aortofemoral (angioplastia con stent convencional en todos los casos). Veinticuatro pacientes tuvieron intervención en la arteria femoral superficial (algunos pacientes con estenosis fueron tratados con angioplastia con balón medicado unicamente y la gran mayoría de estenosis y la totalidad de arterias ocluídas con balón medicado y/o stent convencional o stent medicado). Ocho pacientes requirieron intervención en arteria poplitea (independiente de estenosis u oclusión, se utilizó balón medicado unicamente). En el segmento infrapatelar se intervinieron 25 casos (de acuerdo a la longitud de la estenosis o la presencia de oclusión se decidió el uso de balones medicados, stent medicados o stent absorvibles). Tres casos (5%) fueron fallidos de recanalización , 2 casos de oclusión larga de arteria femoral superficial donde no se logró el reingreso a la luz distal y un caso de arteria infrapatelar ocluída que no se logró recanalizar. En los casos de cirugía híbrida 3 fueron de endarterectomía femoral con profundoplastia y parche de dacrón y un caso de endarterectomía de arteria poplitea con abordaje retrogrado a arteria femoral superficial y plastia. Se logró el salvamento de la extremidad 56 casos (98,2%), de los cuales 14 (25%) pacientes requirieron amputación limitada de artejos o al tercio distal del pie. Dos casos de tratamiento fallido endovascular fueron llevados exitosamente a cirugía derivativa con vena (femorodistal con vena safena in

Opciones de salvamento de miembros inferiores: se amplia el espectro.Primer informe de cirugía híbrida y endovascular para ...


situ y valvulotomía), el caso restante (1,8%), requirió amputación supracondilea por progresión acelerada de la necrosis en espera de derivación. No se presentaron muertes operatorias (hasta 30 días postoperatorios), 2 pacientes fallecieron por causas no relacionadas con el procedimiento realizado (Pulmonar y coronario). El seguimiento oscila desde los 30 días hasta 24 meses (se ha logrado mantener el seguimiento de 55 pacientes , 83%). Gracias a este seguimiento se han detectado lesiones estenóticas de forma temprana y se ha podido intervenir, extendiendo la permeabilidad de la extremidad por mayor tiempo (permeabilidad secundaria), se han realizado procedimientos endovasculares de salvamento del procedimiento original en 10 casos, 7 pacientes, una paciente ha requerido hasta 2 intervenciones en diferentes segmentos para mantener permeabilidad.

Discusión

Está demostrado en la literatura mundial el costo personal, familiar y social de una amputación mayor de una extremidad. En el caso de la población que termina perdiendo una extremidad por enfermedad arterial oclusiva crónica agudizada la implicación es aún mayor, son pacientes mayores con múltiples comorbilidades, donde la rehabiliatación hasta el uso de una prótesis y recuperación de la movilidad es poco probable, el impacto psicológico y orgánico es tal con la postración que, en un porcentaje alto, tiene un final fatal. Muchos de estos pacientes presentan enfermedad en espejo, por lo que una amputación bilateral es frecuente.

Los grupos médicos que tomaron el difícil camino del salvamento de las extremidades, hasta hace poco tenían que enfrentar la morbilidad sistémica y local de largos procedimientos quirúrgicos, bajo anestesia, con prolongadas estancias hospitalarias y reingresos frecuentes por infección de las heridas quirúrgicas, exposición de los injertos vasculares u oclusión.

El rápido progreso de las técnicas endovasculares, con dispositivos especificamente diseñados para esta localización han permitido ampliar la cobertura de pacientes que anteriormente no se trataban por su edad o comorbilidad y el alto riesgo quirúrgico.

Este trabajo, con su metodología limitada, no pretende comparar los métodos endovasculares con la cirugía abierta tradicional, ni tiene el alcance de determinar cuál dispositivo tiene mayor permeabilidad para cada tipo de lesión a tratar.

La primera conclusión que se puede sacar de esta revisión es que se justifica intervenir extremidades en riesgo. Uno, porque el porcentaje de éxito en la permeabilización de los segmentos ocluídos es cercana al 100%, sin significar esto el evitar una amputación en todos los casos, especialmente los pacientes diabéticos con componente microangiopático donde la extensión de la necrosis puede no lograr detenerse.(2) Dos, la posibilidad de realizar la mayoría de estos procedimientos de forma percutánea con sistemas de cierre, bajo anestesia local, ha disminuído en gran porcentaje la morbimortalidad de los procedimientos derivativos tradicionales.(3) Tres, el mejor entendimiento de la teoría de los angiosomas nos ha permitido llegar a permeabilizar la irrigación arterial de segmentos específicamente comprometidos.(5)(6)Cuarto, se ha tenido que separar la palabra éxito de la permeabilidad a largo plazo; es evidente que si se logra mejorar la perfusión de una zona necrótica, se obtiene su cicatrización y el paciente recupera su movilidad, la permeabilidad a largo plazo pasa a un segundo plano por el desarrollo de circulación colateral. Quinto, así como lo muestra el estudio Basil y las últimas guías, que contemplan la opción de tratamiento endovascular en el salvamento de extremidad, ésta es la primera opción para el pacientes, conservando la cirugía derivativa como una segunda oportunidad ante el fallo de la vía minimamente invasiva en muchos casos.(7)

Serán necesarios estudios posteriores con corte prospectivo y comparativo para identificar relación de costos en las técnicas endovasculares frente a la cirugía derivativa, analizando estancia hospitalaria, reingreso y manejo de complicaciones operatorias. Aún es pronto concluir cuál es el dispositivo de elección a utilizar, sobre todo en el tratamiento del segmento infrainguinal y en las zonas de flexión, arteria femoral común y poplitea ocluídas, más cuando recientemente algunas casas han recogido material de frecuente uso en estos segmentos como los balones medicados por su incierta permeabilidad a largo plazo.

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