PENDAHULUANPityriasis versicolor (PV) atau tinea versicolor merupakan suatu infeksi jamur superfisial yang berulang kronis pada stratum corneum, dengan karakteristik makulae irreguler depigmentasi berskuama, dan sering terjadi pada tubuh dan ekstremitas. Nama pityriasis digunakan untuk mendeskripsikan keadaan kulit yang memiliki skuama mirip dengan kulit padi. Memiliki warna yang beragam sehingga pada nama bagian kedua disebut versicolor. Infeksi jamur ini juga disebut dengan tinea versicolor. PV disebabkan oleh infeksi jamur Malassezia furfur yang menyebabkan pertumbuhan superfisial berlebih dalam bentuk hifa. M. furfur (yang sebelumnya disebut sebagai Pityrosporum ovale, P. orbiculare) adalah jamur lipofilik yang normalnya berada di keratin kulit dan folikel rambut pada individu dalam masa pubertas dan setelahnya. Organisme ini bersifat oportunistik; dalam kondisi tertentu jamur komensal ini berubah menjadi bentuk filamen yang patogenik lalu menyebabkan pytiriasis versicolor dan folikulitis Malassezia, dan dihubungkan dengan patoogenesis dermatitis seboroik. Infeksi Malassezia tidak menular; tetapi, pertumbuhan berlebihan flora normal kulit terjadi dalam kondisi tertentu.1.2Prevalensi pityriasis versicolor di Amerika Serikat sekitar dua sampai delapan persen dari populasi. Sedangkan, untuk insidensinya sendiri cukup tinggi, yaitu sekitar 30-40 % pada daerah beriklim tropis.4

Pytiriasis versicolor biasanya terjadi pada dewasa muda, dengan insiden puncak pada usia 20an. Infeksi ini jarang terjadi bila produksi sebum menurun atau tidak ada. Kejadiannya menurun pada usia dekade kelima dan keenam. Faktor-faktor predisposisi terjadinya pityriasis versicolor adalah temperatur tinggi/kelembaban relatif, kulit berminyak, hiperhidrosis, faktor-faktor herediter, terapi glukokortikoid, dan imunodefisiensi.1,2Malassezia berubah dari bentuk blastospora menjadi bentuk mycelial dengan pengaruh dari faktor-faktor predisposisi. Asam dikarboksilat (tyrosinase inhibitor) yang dibentuk dengan oksidasi enzimatik asam lemak pada lipid permukaan kulit menghambat secara kompetitif tyrosinase yang diperlukan untuk pembentukan pigmen melanosit di melanosit epidermal dan oleh karenanya menyebabkan hipomelanosis. Pada makulae hiperpigmentasi, organisme Malassezia menginduksi pembesaran melanosome yang dibuat oleh melanosit di lapisan basal epidermis.1,4

Lesi pityriasis versicolor dapat terjadi selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Biasanya tidak ada gejala kulit yang dirasakan pasien. Terkadang disertai pruritus ringan. Individu dengan PV biasanya datang karena masalah kosmetik adanya bercak pigmentasi. Lesi kulit berupa makulae berbatas tegas, berbentuk bulat atau oval, bervariasi dalam ukuran. Skuama dapat muncul dengan cara menggosok lesi secara perlahan. Lesi yang telah diterapi lebih sedikit skuamanya. Pemeriksaan penunjang untuk pityriasis versicolor adalah dengan pemeriksaan mikroskopik pada preparat skuama dengan KOH, lampu Wood, dan dermatopatologi. Pemeriksaan mikroskopik dapat menunjukkan hifa berfilamen dan bentuk jamur globus, yang disebut spaghetti and meatballs. Pemeriksaan lampu Wood menunjukkan skuama berfluoresensi kuning keemasan. Hiperkeratosis bervariasi, hiperplasia psoriasiform, inflamasi kronis dengan dilatasi pembuluh darah bisa tampak dengan dermatopatologi. Diagnosis pityriasis versicolor ditegakkan berdasarkan gambaran klinis, dan dikonfirmasi dengan penemuan preparasi KOH yang positif.1Pityriasis versicolor dapat menetap selama bertahun-tahun bila faktor predisposisinya tetap ada. Depigmentasi terjadi selama berbulan-bulan setelah infeksi dieradikasi.4

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIENNama

: An. SJenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 11 tahun

Alamat

: Jakarta Pusat Pekerjaan

: Pelajar/SD

Agama

: Islam

Tanggal Pemeriksaan : 24 Maret 2015B. ANAMNESIS : Alloanamnesis dan Autoanamnesis dilakukan di Poliklinik kulit dan kelamin RSIJ Cempaka Putih pada tanggal 24 Maret 2015. Keluhan Utama :

Bercak putih di daerah pipi sejak 1 minggu yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan adanya bercak putih di kedua pipinya disertai gatal sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya kecil sebesar kepala jarum pentul di daerah pipi kiri lama-kelamaan bercak putih semakin banyak dan menyebar ke pipi kiri. Gatal ringan hilang timbul, timbul terutama saat berkeringat. Pasien mengeluh mudah berkeringat. Pasien mengaku berganti pakaian tiga kali per hari. Riwayat pengobatannya sudah pernah diobati dengan salep yang dibeli sendiri oleh pasien di apotik, tidak ada perubahan tetapi semakin banyak bercak putih nya dan menyebar. Riwayat Penyakit Dahulu :

Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat Alergi :Alergi terhadap makanan disangkal, alergi obat-obatan disangkal Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada yang mempunyai keluhan yang sama pada keluarga pasien. Riwayat Pengobatan :

Selama 1 minggu ini mendapat pengobatan salep (tidak tahu namanya), dan belinya di apotik. Tidak ada perubahan sampai sekarang.

Riwayat Psikososial & Kebiasaan :

Pasien masih sekolah dasar kelas 5 dan sering bermain di luar kelas dengan teman-teman. Pasien mandi 2 kali sehari. C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik Kesadaran

: compos mentis Tanda-tanda vital:

- TD

: tidak dilakukan

- Nadi

: 96 x/menit, reguler

- Pernapasan : 21 x/menit, reguler

- Suhu

: 36,5oCBB : 25 kg STATUS GENERALIS a. Kepala dan leher

Kepala: Normochepal

Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-)

Hidung: Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-). hipertrofi konka (-/-), polip (-/-)

Telinga: Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).

Mulut: mukosa basah (+), sianosis (-), lidah kotor (-).

Leher: Pembesaran KGB (-),pembesaran kelenjar tiroid (-)

Paru: Simetris, vesikuler (+/+) Jantung: BJ 1 dan II normal, gallop (-), murmur (-) Abdomen: Datar, timpani diseluruh kuadran abdomen Ekstremitas

Atas

: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

Bawah

: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-) KGB

: normal, tidak mengalami pembesaran STATUS DERMATOLOGIKUS Regio : maxilaris bilateral makula putih multipel berukuran mulai lentikular - numular berkonfluens, sirkumskrip, sebagian hipopigmentasi.Gambar 1. Regio maxilaris sinistra makula putih multipel, berukuran lentikular numular berkonfluens, sebagian disekret, sirkumskrip sebagian hipopigmentasi.

Gambar 2. Regio maxilaris sinistra, makula putih multipel, berukuran mulai lentikular, difus sampai menjadi sirkumskrip, sebagian berkonfluens, sebagian diskret.D. RESUMEPasien perempuan usia 11 tahun dengan ke poli Kulit dan Kelamin RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan adanya bercak putih di kedua pipinya disertai gatal sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya kecil sebesar kepala jarum pentul di daerah pipi kiri lama-kelamaan bercak putih semakin banyak dan menyebar ke pipi kiri. Gatal ringan hilang timbul, timbul terutama saat berkeringat. Pasien mengeluh mudah berkeringat. Pasien mengaku berganti pakaian tiga kali per hari. Riwayat pengobatannya Selama 1 minggu ini mendapat pengobatan salep (tidak tahu namanya), dan belinya di apotik. Tidak ada perubahan sampai sekarang dan bercak putihnya semakin banyak dan menyebar ke pipi sebelahnya. Riwayat Psikososial & Kebiasaan Pasien masih sekolah dasar kelas 5 dan sering bermain di luar kelas dengan teman-teman. Pasien mandi 2 kali sehari. Status generalisata tidak ditemukan adanya kelainan. Status dermatologikus ditemukan pada Regio : maxilaris bilateral maluka putih multipel, berukuran mulai lentikular - numular berkonfluens, sirkumskrip bisa menjadi difus, sebagian hipopigmentasi.E. DIAGNOSIS KERJAPitiriasis Versikolor F. DIAGNOSIS BANDING

Pityriasis alba

Dermatitis seboroik

Vitiligo

G. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Wood lamp : ruam berfluoresensi kuning keemasan Pemeriksaan KOH dari skuama :hifa pendek dengan spora (spaghettiwith meatballs)G. PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa:

Menghindari kelembaban yang berlebihan dengan cara segera mengganti pakaian bila berkeringat

Menghindari penggunaan pakaian yang ketat atau tidak menyerap keringat Tidak berbagi dengan orang lain untuk penggunaan barang pribadi Menghentikan penggunaan bedak, bobok, dan obat luar lainnyaMedikamentosa:

Topikal Topisel solution (selenium sulfide 25%) digunakan 7-10 menit sebelum mandiSistemik

Ketoconazole tablet 3,3-6,6 mg/kgBB perhari selama 7 atau 10 hariH. PROGNOSIS

Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam: ad bonam

Quo ad sanationam: ad bonamDISKUSI KASUS

Pada pasien ini ditegakkan diagnosis kerja yaitu Pitiriasis Versikolor. Hal ini diperoleh dengan dilakukannya anamnesis, pemeriksaan fisik dengan melihat gambaran klinis dan lokasi terjadinya lesi pada kasus ini.Anamnesis

Seorang anak perempuan berusia 11 tahun datang dengan keluhan adanya bercak putih di kedua pipinya disertai gatal sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya kecil sebesar kepala jarum pentul di daerah pipi kiri lama-kelamaan bercak putih semakin banyak dan menyebar ke pipi kiri. Gatal ringan hilang timbul, timbul terutama saat berkeringat. Pasien mengeluh mudah berkeringat. Anamnesis sesuai dengan Teori

Kelainan kulit pitiriasis versikolor sangat superfisial dan ditemukan terutama dibadan, leher dan lengan atas. 1,2 Kadang-kadang penderita dapat merasakan gatal ringan, yang merupakan asalan berobat.1,2

Pseudoakromia, akibat tidak terkena sinar matahari atau kemungkinan pengaruh toksik jamur terhadap pembentukan pigmen. Pemeriksaan Fisik

Status generalisata dalam batas normal Status DermatologikusDitemukan pada Regio : maxilaris bilateral Bercak putih kemerah-merahan, regioner, berukuran mulai lentikular - numular berkonfluens, sirkumskrip bisa menjadi difus, sebagian hipopigmentasi.Pemeriksaan Fisik sesuai dengan Teori :

Kelainan bercak berwarna warni, bentuk tidak teratur sampai teratur, batas jelas sampai difus. Warna patch bervariasi dari putih kemerah muda sampai berwarna coklat kemerahan atau coklat kekuningan.1,2 Bercak-bercak tersebut berfluoresensi bila dilihat dengan lampu wood. Bentuk papulo-vesikular dapat terlihat walaupun jarang. 1

Sehingga berdasarkan Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis, pada kasus ini ditegakkan Diagnosa Kerja :

Pitiriasis VersikolorPenatalaksanaan terpenting adalah menghindari faktor-faktor predisposisi timbulnya pitiriasis versikolor, dengan menghindari kelembaban berlebihan. Topikal Topisel solution (selenium sulfide 2,5%) digunakan 7-10 menit sebelum mandi.1,2Sistemik

Ketoconazole tablet 3,3-6,6 mg/kg BB/hari, selama 7 atau 10 hari.2Diagnosa Banding

KeteranganPenyakit

Dermatitis seboroikVitiligoPitiriasis alba

DefinisiPenyakit jamur superfisial yang kronik berupa bercak berskuama halus berwarna putih sampai coklat hitam Suatu penyakit hipomelanosis idiopatik yang ditandai dengan adanya makula putih yang dapat meluasBentuk dermatitis yang tidak spesifik dan belum diketahui penyebabnya. Ditandai dengan bercak kemerahan dan skuama halus yang akan menghilang serta meninggalkan area yg depigmentasi.

EtiologiKeaktifan glandula sebasea, infeksi jamur Pityrosporum ovalePenyebabnya krisis emosi dan trauma fisikDiduga adaa Infeksi Streptococcus. Sabun dan sinar matahari bukan merupakan factor yang berpengaruh.

LesiEritema dan skuama yang berminyak, agak kekuningan dan batasnya kurang tegas. Bercak berwarna putih dengan diameter beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter, bula atau lonjong dengan batas tegasBentuk bulat, oval atau plakat yang tak teratur. Warna merah muda atau sesuai warna kulit dengan skuama halus. Setelah eritema menghilang, lesi depigmentasi dengan skuama halus.

Pemeriksaan penunjang KOH 10% ( untuk menyingkirkan penyakit kausa jamur Tes Patch ( untuk menyingkirkan kausa dermatitis kontak Pemeriksaan histopatologik :

Reaksi dopa untuk melanosit negatif Tidak ada peningkatan sel Langerhans Pemeriksaan mikroskop electron terlihat penurunan jumlah serta berkurangnya ukuran melanosom.

Gambar

PENATALAKSANAANPenatalaksanaan terpenting adalah menghindari faktor-faktor predisposisi timbulnya pitiriasis versikolor, dengan menghindari kelembaban berlebihan. Dan membantu mengurangi tingginya tingkat kekambuhan.2 Medikamentosa :

Topikal Topisel solution (selenium sulfide 2,5%) digunakan 7-10 menit sebelum mandi.1,2 Ketoconazole shampoo 2% digunakam 5 menit sebelum mandi. Terbinafine 1% 2 kali sehari selama 7 hari2Sistemik

Ketoconazole tablet 3,3-6,6 mg/kgBB/hari selama 7 atau 10 hari.2Terapi Non Medika Mentosa : Menghindari kelembaban yang berlebihan dengan cara segera mengganti pakaian bila berkeringat

Menghindari penggunaan pakaian yang ketat atau tidak menyerap keringat Menghentikan penggunaan bedak, dan obat luar lainnyaPROGNOSA Prognosis baik bila pengobatan dilakukan menyeluruh, tekun dan konsisten. Pengobatan harus diteruskan selama 2 minggu setelah efluoresensi negatif dengan pemeriksaan lampu Wood dan sedian langsung (kerokan kulit) negatif.1 TINJAUN PUSTAKA

Definisi

Pitiriasis versikolor yang disebabkan Malassezia furfur Robin (BAILLON) 1889) adalah penyakit jamur pada superfisial yang kronis, biasanya tidak memberikan keluhan subyektif, berupa bercak berskuama halus yang berwarna putih sampai hitam, terutama meliputi badan dan kadang-kadang menyerang ketiak, lipat paha, lengan, tungkai atas, leher, muka dan kulit kepala yang berambut.1,2 Infeksi kulit pada Malassezia ada 2 bentuk : (1) Pityriasis Versicolor dan (2) Pityrosporum Folliculitis.2 Epidemiologi Prevalensi di Amerika Serikat diperkirakan 2%-8% terkena Pitiriasis Versikolor.2 Penyakit ini tinggi pada daerah tropis yang bersuhu hangat dan lembab.3Etiologi dan Patogenesis

Penyebabnya Malassezia furfur. Pada kulit terdapat flora normal yang berhubungan dengan timbulnya pitiriasis versikolor ialah Pityrosporum orbiculare yang berbentuk bulat atau Pityrosporum ovale yang berbentuk oval.1,2 keduanya merupakan organisme yang sama, dapat brubah sesuai dengan lingkungannya, misalnya suhu, media, dan kelembaban. Gejala Klinis Kelainan kulit : 1. Bercak-bercak berwarna-warni

2. Bentuk tidak teratur sampaai teratur

3. Sirkumskrip sampai difus

Gambar 3. Pitiriasis Versikolor

Bercak-bercak tersebut berfluoresensi bila dilihat dari lampu Wood. Bentuk papulo-vesikular dapat terlihat walaupun jarang. Kadang-kadang penderita dapat merasakan gatal ringan, yang merupakan alasan berobat. Pseudokromia, akibat tidak terkena sinar ultraviolet (matahari) atau kemungkinan pengaruh toksik jamur terhadap pembentukan pigmen.

Penyakit ini sering dilihat pada remaja, walaupun anak-anak dan orang dewasa tua tidak luput dari infeksi. Menurut BURKE (1961) ada beberapa faktor yang mempengaruhi infeksi :

1. Faktor heriditer 2. Penderita yang sakit kronik atau

3. Yang mendapatkan pengobatan steroid dan malnutrisiDiagnosis Diagnosis ditegakkan bedasarkan anamnesis, gambaran klinis, pemeriksaan penunjang : KOH + Lampu Wood.1Anamnesis (Subjective) Keluhan :

Tinea versikolor pada umumnya datang berobat karena tampak bercak putih pada kulitnya. Keluhan gatal ringan muncul terutama saat berkeringat, namun sebagian besar pasien asimptomatik.3Faktor Risiko:

Sering dijumpai pada dewasa muda (kelenjar sebasea lebih aktif bekerja).

Cuaca yang panas dan lembab.

Tubuh yang berkeringat.

Gambaran klinis Lesi berupa makula hipopigmentasi atau berwarna-warni, berskuama halus, berbentuk bulat atau tidak beraturan dengan batas tegas atau tidak tegas. Skuama biasanya tipis seperti sisik dan kadangkala hanya dapat tampak dengan menggores kulit (finger nail sign).

Predileksi di bagian atas dada, lengan, leher, perut, kaki, ketiak, lipat paha, muka dan kepala. Penyakit ini terutama ditemukan pada daerah yang tertutup pakaian dan bersifat lembab.3Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan lampu Wood menampakkan pendaran (fluoresensi) kuning keemasan pada lesi yang bersisik.

Pemeriksaan mikroskopis sediaan kerokan skuama lesi dengan Kalium hodroksida (KOH) 10-20%. Pemeriksaan ini akan tampak campuran hifa pendek dan spora-spora bulat yang dapat berkelompok (spaghetti and meatball appearance) Gambar 3. Spaghetti and meatball appearance

Diagnosis Banding Penyakit ini harus dibedakan dengan :1,31. Dermatitis seboroik

2. Vitiligo 3. Pitiriasis alba 4. Morbus hansen Penatalaksanaan Non Medikamentosa

Pasien disarankan untuk tidak menggunakan pakaian yang lembab dan tidak berbagi penggunaan barang pribadi dengan orang lain. Medikamentosa 1. Pengobatan topikal

- Suspensi selenium sulfida 1,8%, dalam bentuk shampo yang digunakan 2-3 kali seminggu. Obat ini digosokkan pada lesi dan didiamkan 7-10 menit sebelum mandi.

- Derivat azol topikal, antara lain mikonazol dan klotrimazol.

2. Pengobatan sistemik diberikan apabila penyakit ini terdapat pada daerah yang luas atau jika penggunaan obat topikal tidak berhasil. Obat tersebut, yaitu:2,3- Ketokonazol tablet untuk dewasa : 1 tablet 200 mg sehari (dosis tunggal). - Ketokonazol tablet untuk anak-anak : dengan dosis 3,3-6,6 mg/kg BB sehari dalam dosis yang tebagi. Edukasi

Edukasi pasien dan keluarga bahwa pengobatan harus dilakukan secara menyeluruh, tekun dan konsisten, karena angka kekambuhan tinggi ( 50% pasien). Infeksi jamur dapat dibunuh dengan cepat tetapi membutuhkan waktu berbulan-bulan untuk mengembalikan pigmentasi ke normal. Untuk pencegahan, diusahakan agar pakaian tidak lembab dan tidak berbagi dengan orang lain untuk penggunaan barang pribadi.3DAFTAR PUSTAKA1. Budimulja U. Pitiriasis Versikolor. Ilmu penyakit Kulit dan Kelamin Edisi VI. Balai Penerbit FKUI. Jakarta : 2013. Hal 100-1012. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ. Chapter 189 : Yeast Infections: Candidiasis, Tinea (Pityriasis) Versicolor, and Malassezia (Pityrosporum) Folliculitis. In : Fitzpatrick. Dermatology in General Medicine. 8 thed. New York : McGraw Hill Company.2012. p: 2307-2310.3. Faqih MD, Paranadipa M, Trisna VD, Waluyo AD. Pitiriasis Versikolor/Tinea Versikolor. Dalam. Buku Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Pelayanan Primer. Edisi I. Jakarta : 2013. Hal 429-431. 4. Burkhart, Craig G. and Lorie G. 2010. Tinea Versicolor. http://emedicine.medscape.com/article/1091575. Diakses tanggal 25 Maret 2013.

117