reto Ângulo esplênico cólon transverso válvula ileocecal
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Reto
Ângulo esplênico
Cólon transverso
Válvula ileocecal
RETOCOLITE ULCERATIVA E DOENÇA DE CROHN
Reto
Colite ulcerativa
Definição:
Doença crônica de etiologia desconhecida multifatorial
Inflamação da mucosa e submucosa do cólon esquerdo e reto: eventualmente todo cólon
Doença crônica, com surtos de exacerbação e remissão
Principais sintomas : hematoquesia e diarréia
Ocorrência mundial
Incidência: 3 – 20 novos ano : 100.000 habitantes
Prevalência: 50-150 : 100.000 habitantes
Acomete ambos os sexos, predomina nas mulheres
Homens: bimodal 15 - 30 anos e 60-70 anos
Mulheres: 15- 35 anos
Brancos e jovens
Depende da extensão e da intensidade das lesões
Inicio: pode ser insidioso ou abrupto
Evolução: crônica com exacerbações e acalmia
Sintoma predominante: diarréia, muco,
pus e sangue
Fase aguda: febre, perda de peso, cólicas
CLASSIFICAÇÃO:
Truelove e Witts: (1 ) Leve ( 2) Moderada. ( 3 ) Grave
Leve:
Diarréia de fezes formadas ou pastosas, com até 5 evacuações por dia, com períodos de acalmia espontâneos ou induzidos, anemia discreta, lesões endoscópicas ou radiológicas pouco extensas, resposta favorável ao tratamento clínico.
Capacidade laborativa: preservada ( estado geral sem alterações)
Moderada: Evacuações liquidas ou pastosas com sangue muco ou pus,
evacuações 5-10 dia.
Períodos de acalmia: raros.
Extensão ou intensidade: média (Endoscopia ou radiologia).
Resposta ao tratamento: favorável.
Capacidade laborativa: diminuída
Grave: Estado geral: comprometido
Evacuações ao dia: incontáveis, muco, pus e sangue,
Febre, dor abdominal, tenesmo, astenia, anemia,
Emagrecimento, proteinopenia e desidratação.
Extensão e intensidade das lesões: acentuada (Rx e endoscopia).
Resposta ao tratamento clínico: baixa
Pode surgir complicações – Estenoses, hemorragias maciças, megacolon toxico,perfuração e complicações sistêmicas graves.
Deverá ser cuidadoso nas pesquisas de manifestações extra-intestinais (aftas, pioderma, artrite, uveite, etc).
Forma leve ou moderada: pode ser normal
Doença grave: Febre, taquicardia e desidratação, pensar nas complicações como: megacolon tóxico, perfuração intestinal, etc
Manifestações Extra-Intestinais
Artrites e artralgias: mais freqüentes (10 a 20%)
joelhos, quadris, tornozelos e cotovelos
Pele e mucosa oral: (4 a 20%): aftas
oculares: (1 a 10%): uveítes e irites.
Geral: pioderma gangrenoso
Alterações sistêmicas: febre, taquicardia, desidratação
Objetivo: grau de atividade e resposta terapêutica
Hemograma: anemia ferropriva, leucocitose,
aumento das plaquetas, hipoalbuminemia,
aumento do VHS, PCR e mucoproteinas
Distúrbios eletrolíticos: sobretudo nas formas graves
História clássica , achados laboratoriais,
radiológicos, endoscópicos e
anatomopatológicos
Raio X simplesEnema Opaco com duplo contraste
Rx simples :deverá sempre ser realizado nos pacientes nas formas graves da doença.Achados = encurtamento do órgão, perda das haustrações e ocasionalmente alterações grosseiras do relevo mucoso.Complicações = dilatação no megacolon tóxico, pneumoperitônio.
Enema opaco de duplo contraste = Estabelecer o diagnóstico, avaliar a extensão da lesão
Achados = Aspecto granuloso da mucosa, erosões, ulcerações (imagens de papel rasgado )
Retossigmoidoscopia
Colonoscopia
Reto
ACHADOS ENDOSCÓPICOS
Lesões precoces: Edema e apagamento do padrão vascular
Fase avançada: Friabilidade da mucosa, sangramento fácil, exudato mucopurulento, sangue, erosões, ulcerações superficiais e pesudopolipos
Cólon transverso
Diagnóstico Endoscópico
:Fase avançada:Cólon rígido, encurtado, ausência de haustrações(tubular) e das flexuras hepáticas e esplenicas
Doença de Crohn, 15% indiferenciados
Síndrome de má absorção
Doenças infecciosas e parasitárias
Colite isquêmica
Colite actínica
Síndrome do cólon irritável
Outras
1. Doenças imunológicas associadas: lúpus, anemia hemolítica auto-imune, uveite, hepatite crônica ativa, tireoidite.
2. Resposta positiva aos corticóides.
3. Principais elementos imunológicos encontrados:
a)Anticorpos contra células epiteliais( anticólon).
b) Anticorpos contra antígenos específicos do cólon.
c)anticorpos contra antígenos epiteliais purificados.
d)Anticorpos contra linfócitos.
e)Citotoxicidade contra células epiteliais colonicas
Anatomopatológico
Microscopia:
Fase ativa.1)Infiltrado inflamatório agudo e crônico da mucosa.2)Perda da arquitetura das criptas, abscessos.3)Depleção de células caliciformes com congestão, edema e hemorragias focais e ulcerações.4)Casos graves: úlceras profundas, dilatação vascular.
Microscopia:
Fase em resolução.
1)Diminuição do infiltrado inflamatorio.2)Restauração das células caliciformes e do epitelio.
Microscopia:
Fase quiescente :
1) Encurtamento e ramificações das criptas.
2)Atrofia da mucosa.
3) Espessamento da muscular mucosa.
Macroscopia : mucosa normal ou atrófica
Doença pré-maligna:
Fatores: duração e extensão da doença
Displasias intraepiteliais que evoluem para carcinoma
Monitoramento com endoscopia e biópsia
Distinção com alterações regenerativas: difícil
Biópsia distante das úlceras: cada 2 anos
Risco após 10 anos: indicação cirúrgica
34% se malignizam após 25 anos
43% se iniciou antes de 25 anos de idade
Prognóstico do câncer é sombrio = taxa de sobrevida
em 5 anos: 41,7%
Dieta:
Obsti.ante,
Evitar alimentos irritantes ou apimentados, frutas
laxativas, raízes vegetais, e carboidratos produtores
de gás (leite e grãos em geral)
Antidiarréicos e antiespasmódicos:
intensidade moderada (com cautela)
Evitar nos casos graves
Contra- indicados : AAS e AINS:
Antibióticos: casos moderados e graves (ciprofloxacina)
Tranqüilizantes e Antidepressivos:
Manifestações ansiedade: benzodiazepínicos
Depressão: antidepressivos (tricíclicos)
SULFASSALAZINA:
Sulfapiridina + ácido- 5-aminossalicílico (5-ASA).
Dose inicial: até 2- 4 gramas/dia
Manutenção: 1 –2 gramas/dia
Tempo de uso: 3 – 4 anos após a última crise
Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, desconforto
abdominal e cefaléia ( sulfa)
Usa-se muito mais a MESALAZINA
Mais efetiva na fase aguda
Não pode ser usada para manutenção – efeitos colaterais
Prednisona: 20- 60mg
Dilatação tóxica: 60- 80 mg
Dose mínima de manutenção : 10 mg
Proctosigmóidite: Enema de retenção
Azatioprina / 6-mercaptopurina:
Casos refratários aos corticóides,
Inibe função dos linfícitos T,
Podem induzir pancreatite em 3-15% casos
Ciclosporina: EV nos casos agudos graves
Metrotrexate: em teste
Tacrolimus e micofenolato mofertil = Ñão tem ainda resultados conclusivos
Quadro agudo e grave: com febre, sangramento,
perda de peso , dor abdominal e distensão
Diagnóstico: clínico e raio X simples do abdômen
Tratamento é clínico: controlar a colite, prevenir
perfuração, e dilatação tóxica , hemotransfusão, rehidratação, antibióticos, corticóides
Indicação cirúrgica:
Deterioração evidente do estado geral
Choque endotóxico
Dor abdominal severa e localizada
Perfuração livre ou peritonite localizada
Estado tóxico associado com hemorragia maciça
Conduta: COLECTOMIA TOTAL
Intratabilidade clínica: risco vida, apesar do tratamento
Complicações agudas: sangramento, megacólon e
perfuração
Risco de Câncer: inicio na juventude, extensa e mais de
10 anos
Retardo de desenvolvimento somático nas crianças
Complicações extra-intestinais: reforço às indicações
Reto
Doença de Crohn
Doença de Crohn
Definição
A doença de Crohn é caracterizada por processo inflamatório crônico de natureza transmural, persistente ou recidivante, comprometendo não só a mucosa como também a parede intestinal, o mesentério e os gânglios linfáticos.
Ocorre de forma descontinua, em qualquer região do trato gastrointestinal, desde a boca até o anus.
Epidemiologia
Incidência aumentou nos últimos 20 anos
pico: 20 anos e 40 anos e menor 60-80anos
Não existe diferença nos sexos
Maior em judeus, brancos
Pessoas da mesma família: irmãos é 30X maior
Incidência elevada: EUA, Europa
Brasil, sem dados estatísticos
Patologia
Ulcerações (lineares):
submucosa e muscular, podem formar canais intramurais
Serosite:
inflamação da serosa com aderências as alças vizinhas
com formação de fístulas com : intestino, bexiga, reto,
pele, perineo e intraperitoneal
Todas as camadas:
processo inflamatório mais intenso na submucosa,
leucócitos, histiócitos e plasmócitos
Granulomas com células gigantes sem caseificação (caracteristico da DC).
Lesões descontínuas: segmentos sãos / doentes
Anatomopatologia
Quadro Clínico
É muito variável, depende da duração, localização, extensão, atividade da doença e presença ou ausência de complicações.
Dor
Dor abdominal: o mais importante sintoma.
FID , contínua, noturna, piora com a alimentação,
alívio com a defecação
pode estar associada a vômitos
i Dor periumbilical aliviada com defecação:
sugere obstrução parcial
Febre
20 a 50%
pode ser a única manifestação inicial
Decorrente do processo inflamatório ou
complicações (abcessos, fístulas)
Temp: < 38,9oC
Diagnostico diferencial: febre de origem indeterminada
Perda de peso
Causas:
Redução ingesta pelo temor da dor (casos de estenose),
Perda protéica pela mucosa lesada,
Estado de catabolismo: febre, atividade mantida da
doença
Crianças: maiores repercussões, déficit pondero esta-
tural, retardo da maturação sexual
Quadro Clínico
Ileite aguda: semelhante a apendicite Obstrução, abcesso, megacólon tóxico, fístulas e
hemorragia digestiva baixa (rara) Perfuração (3%) Manifestações perianais: fístulas, abcessos, fissuras,
estenose e incontinência
Manifestações extra-intestinais
Pode acometer todos os sistemas e órgãos Podem preceder, acompanhar ou seguir os sintomas
intestinais Etiologia das manifestações extra- intestinais:
complexos imunológicos circulantesÓrgãos alvo: articulações, pele, mucosas, olhos, fígado
e rins
Manifestações ósteo-articulares
artralgias, artrite, sinovite, espondilite, sacroileite,
osteoartropatia hipertrofica monoartrite ou poliartrite migratória, não destrutivas Redução da densidade óssea: osteopenia, osteoporose,
osteomalácia e osteonecrose:
dieta inadequada de Ca+, dificiência de vitamina D,
excessiva produção de citocinas e uso dos corticóides
Manifestações extra-intestinais
Cutâneo-mucosas: eritema nodoso ( mais comum e
reflete atividade), úlcera aftosa, eritema multiforme,
acne, alopécia, vasculite cutânea, psoríase e pelagra Fígado e vias biliares: 15% alterações das
aminotransferase.
cirrose biliar, câncer, litíase, hepatite crônica ativa e
colangite esclerosante Pâncreas: pancreatite
Manifestações extra-intestinais
Renal: GNDA, cálculos, fístulas, hidronefrose Olhos: conjuntivite, episclerite, uveite, irite, etc. Vascular : trombose, embolia,etc. Hematológica: anemia
Exame Físico
Variável dependente da apresentação, intensidade e
localização Dor a palpação na FID, massa palpável ou não Oclusão ou suboclusão: distensão abdominal Exame anal: lesões perianais:
Laboratório
Atividade doença e grau de desnutrição
Anemia ferropriva ou megaloblástica leucocitose, linfopenia, bastonetose e trombocitose aumento VHS, PCR e mucoproteínas distúrbios hidroeletrolítcos: Na, K, Ca, Mg, Zn hipoalbuminemia hipovitaminose
Raio X
Raio X Simples:
dilatação intestinal (megacólon) e efeito de massa:
oclusão, suboclusão ou abcesso
Trânsito intestinal;
confirma o local da doença ( jejuno e íleo):
mucosa em “paralelepípedo”, estenose, ulcerações e
fistulas
Raio X
Enema com duplo contraste:
Perda das haustrações, ulcerações e encurtamentos,
estenoses e lesões em “salto”
Ultra-som abdominal e transretal:
pode delinear e descriminar massas e abcessos
CROHN
Colonoscopia
Cápsula endoscópica
Endoscopia
realizada para confirmar o diagnóstico determinar o local da afecção obter material para anatomopatológico da submucosa
(colonoscopia):
Endoscopia
Colonoscopia : Até o ìleo terminal. Edema e espessamento da mucosa, úlceras de
tamanhos variados e estenose Caracteristica principal: Alterações da mucosa intercaladas com áreas normais
Tomografia e ressonância
TC:
superior, mostra inflamação do mesentério e abcessos,
não faz muita distinção entre os planos musculares
RM:
Informação mais precisa de fístula e abscesso
Laparotomia: Se diagnostico diferencial difícil ou possibilidade de linfoma
Diagnóstico diferencial
Afecções íleo-cecais: ileites agudas, adenites mesenté-
ricas, hiperplasia nodular linfóide, linfossarcoma, TB e
apendicite agudaDoenças colônicas: RCUI, disenteria bacilar ou parasitó-
ria, tuberculose e SIIAfecções psicogênicas: anorexia nervosa
Diagnóstico diferencial
Doenças febris: , brucelose, colagenosesDoenças endócrinas: hipotireoidismoDistúrbios do TGI: gastrenterite, doença celíaca,
insuficiência pancreática, úlcera péptica, ileo-
duodenites agudasAfecções geniturinárias: infecção urináriaObstrução intestinal
Tratamento
Não cura, nem altera a história natural ! Objetivos:
Aliviar os sintomas e induzir remissão clínica.
Promover a cicatrização da mucosa.
Prevenir recaídas.
Corrigir deficiências nutricionais.
Promoção da qualidade de vida.
Diminuição das intervenções cirurgicas.
Profilaxia e tratamento do déficit de crescimento na infância e adolescência, garantindo o aporte nutricional
Tratamento
Nutricional:
Corrigir déficit nutricional
Proporcionar fontes energética e protéica
Reduzir antígenos dietéticos
Aumentar a oferta de glutamina
Baixo teor gorduras – inibir síntese de Prostaglandinas
Corticóides
Age sobre o sistema imune e resposta inflamatória Induzem a remissão na fase aguda Manutenção: ineficazes Prednisona : 40 –60 mg Deflazacort : 6 a 9 mg Budesonida: 3 mg
Aminossalicilatos
Sulfasalazina:
( 5-ASA), mais efetivo nas exacerbações agudas.
Inicio gradual, atingindo 2 a 4 gramas/dia
Mesalazina: sem a sulfa, diminuindo os efeitos
colaterais.
Dose minima de 2,4 gramas, chegando a 4,8gramas.
Antibióticos
Usados na doença dos cólons e perianal. Algum efeito
na doença intestinal
Alteram a flora e reduzem a estimulação antigênica
Metronidazol: 10 a 15 mg/dia
Ciprofloxacina: 500 a 750 mg/dia
Claritromocina: parece ter efeito promissor
Tratamento
Probióticos: Lactobacilli, papel imunomodulador Imunomoduladores: 1 - Azatiprina (6-mercaptopurina) 2 - Ciclosporina A 3 - Interferon 4 - Vacina BCG
Anticorpos Monoclonais Quiméricos:
Anti-TNF – alfa (Infliximabe) : Infusão venosa e regime hospitalar. Melhor resposta em 8 semanas Pode facilita o aparecimento de linfomas
Aplicação: 5mg/Kg na semana zero repetir após 2 semanas 4 semanas após a segunda aplicação. Outras aplicações serão realizadas conforme a evolução da doença.
Tratamento
Cirúrgico:
Reservada para os casos de complicações mecânicas
da doença, especialmente obstrução intestinal
Doença inflamatória intestinal
RCUI CROHN
DistribuiçãoDistribuição SimétricoSimétrico AssimétricoAssimétricoEnvolvimentEnvolviment
ooContinuoContinuo
Sempre Sempre ExcepcionalExcepcional
EnvolvimentEnvolvimento Retalo Retal
FreqüenteFreqüente Pouco Pouco freqüentefreqüente
Padrão Padrão VascularVascular
ApagamentoApagamento NormalNormal
SangramentSangramentoo
ComumComum RaroRaro
Diferenciação
Doença inflamatória intestinal
RCUI CROH N
GranulaçãoGranulação ComumComum RaroRaro
EritemaEritema Freqüente Freqüente Pouco Pouco freqüentefreqüente
EdemaEdema PresentePresente PresentePresente
FriabilidadeFriabilidade ComumComum IncomumIncomum
PetequiasPetequias ComumComum RaroRaro
Diferenciação
Doença inflamatória intestinal
RCUI CROHN
Úlceras Úlceras superficiaissuperficiais
OcasionalOcasional FreqüenteFreqüente
Úlceras Úlceras grandesgrandes
RaroRaro FreqüenteFreqüente
Úlceras Úlceras profundasprofundas
RaroRaro ComumComum
PseudopólipPseudopóliposos
OcasionalOcasional OcasionalOcasional
ParalelepipeParalelepipedodo
AusenteAusente FreqüenteFreqüente
Diferenciação