retard de croissance intra uterin docteur masson florence
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RETARD DE CROISSANCE INTRA
UTERIN
Docteur MASSON Florence
DéfinitionsRCIU = Hypotrophie
si Poids de naissance < 10ème percentile.Sur courbes de référence pour l’AGEn France courbes de Leroy et Lefort
Sévère Préterme : si PN <3 ème perc =<-2DS courbes de UsherA terme : si PN <5ème perc.
Harmonieux = global, symétrique 20%Si affecte simultanément Poids Taille et PC
Dysharmonieux = segmentaire, asymétrique 80%
Si respect du PC (« épargne céphalique »)
3ème cause de mortalité périnatale
Modèle Audipog(Mamelle 1995)
Modélisation du PN pour les NNATselon AG, sexe, rang de naissance et biométries maternellesprend en compte le potentiel de croissance
Enfants « constitutionnellement petits »
PN < 5ème percentile mais plus RCIU
Enfants en « restriction de croissance fœtale »
Alors que PN > 5ème percentile
CAUSES (1)
Causes maternelles : 45% Vasculaires +++ (35%): HTA, syndrome vasculo-rénaux,
Maladie maternelle (4%) : diabète, lupus, SAPL, néphropathie…
Toxiques (5%): tabac, ALCOOL (SAF) , toxicomanie
Causes utérines (malformations, hypoplasie)
Dénutrition, faible prise pondérale
FDR : âge < 20 ou > 35ans, primiparité, milieu socio-éco, ATCDT de RCIU ou de prééclampsie
CAUSES
Causes fœtales : 25%Chromosomiques et géniques (10 %).Foetopathies infectieuses (10 %) : CMV, rubéole, toxo, HIV, varicelleGrossesses multiples (5 %).Syndromes malformatifs divers, anomalies congénitales (laparoschisis, hernie diaphragmatique)
Placentaires : 1 à 5 % Placenta Praevia, hématomes déciduaux, thrombosePathologie funiculaire : nœud, compression, insertion vélamenteuse, artère ombilicale unique
Etiologie inconnue : 30 %.
Pendant la grossesse
1. Affirmer le RCIUÉvoqué sur la HU et la prise de poidsConfirmé par l’échographie = biométries <10e percentile pour le terme
2. Apprécier la gravitéDate d’apparition du RCIU = <26SA,entre 26 et 32SA ou>32SA
Ralentissement/Arrêt de croissance du PCInsuffisance du LAVitalité fœtale: RCF : variabilité, décélérations, bradycardies Bien être fœtal ou score de Manning Dopplers fœtaux
Pendant la grossesse3. Rechercher une cause
Etiologie Fréquence Examens
Vasculaire 35% Interrogatoire [1] Bilan de toxémie [2]Dopplers artères utérines
Génétique ou chromosomique
10% Interrogatoire (age, triple test, nuque)Echographie morphologiqueAmniocentèse
Foetopathie infectieuse 5% Interrogatoire Sérologies début de grossesseEchographie morphologiqueCordocentèse
Alcool, tabac, toxicomaniesChimio-radiothérapieGrossesses multiples
total 50% Interrogatoire
[1] HTA préexistante, néphropathie, diabète, connectivite[2] Uricémie, enzymes hépatiques, NFS, coagulation
Pendant la grossesse
4. Porter une éventuelle indication d’extraction fœtale
Maternelle : Prééclampsie sévère HELLP
Fœtale : décès imminent= pronostic ex-utero > in utero
après information parentale et corticothérapie anténatale
A la naissance
1. En SDNPrévenir le risque d’asphyxie périnataleÉvaluer la vitalité néonatale et la DRContrôle thermiqueContrôle glycémique
2. Dans l’unité spécialiséeAffirmer le RCIU : P, T et PCSurveillance des complications spécifiquesEnquête étiologique
CLINIQUE (1)
Fœtus « araignée »:RCIU dysharmonieux.• Poids faible pour le terme• T et PC normaux
Membres longs et grêles, tronc étroit.
Tête paraît grosse, visage triangulaire.
Peau plissée (absence tissu adipeux sous-cutané et muscles peu développés)
Vigilance présente, tonus en quadriflexion.
CLINIQUE (2)
RCIU harmonieux :Aspect plus harmonieux.Maigreur impressionnante.Aspect fripé des téguments.Vigilance parfaite, tonus paraît exagéré.
Hypotrophie chez un prématuré
PRISE EN CHARGE quel que soit le terme
Lutte contre l’hypothermie : incubateur, table chauffante, rampeAlimentation précoce en l ’absence de contexte d’asphyxie périnataleSurveillance dextro régulièreSupplémentation vitaminique et martiale.Dépistage des complications.Hygiène
Besoins nutritionnels
Gain pondéral au 1er mois de vie :
Eutrophique à terme = 10 g/kg/j.
Prématuré = 15 à 20 g/kg/j.
RCIU = 20 g/kg/j.
Besoins caloriques (cal/ kg/ j)
Prématuré RCIU
Métabolisme de base
60 70
Croissance 20 20
Rattrapage 0 50
TOTAL 80 140
Complications du RCIU
Hypothermie
Hypoxie (SFA)
Métaboliques :HypoglycémiesHypocalcémiesHypoprotidémie
Infectieuses.
Digestives : ECUN
Hépatologiques :IctèreTroubles de l’hémostaseCholestase prolongée
Hématologiques :
PolyglobulieNeutropénieThrombopénie
Dans l'unité spécialisée = spécificités liées à l'hypotrophie
Prématuré + Hypotrophie Commentaire
Respiratoire Immaturité
anatomique fonctionnelle
Maturation accélérée
Croissance diminuée
Plus sévère < 29 SA
Moins sévère > 29 SA ?
PCA HypoxieProstanoïdes
IdemAggrave la fragilité
digestive et rénale du RCIU
HIV
LPV
Fluctuations flux sanguin cérébral
Infections
Risque augmenté(coagulation)
Risque diminué
Risque identique Pathologies différentes (Asphyxie périnatale)
ECUN Ischémie
Pullulation
Risque augmenté (ischémie anténatale)
Immunodéficience plus marquée
Risque majoré
Infectieux Déficit Ig G, A, M C3 Phagocytes Lymph actifs
Hypotrophie thymus
Baisse de IL1 Risque majoré
Dans l'unité spécialisée = spécificités liées à l'hypotrophie
Prématuré + Hypotrophie Commentaire
Hypoglycémie Diminution réserves
Immaturité néoglucogenèse
Réserves absentes (glycogène, AG)
Polyglobulie
Risque majoré
Apport précoce
Surveillance
Hypocalcémie Défaut vit D Idem Apport précoceSurveillance J2
albuminémie Défaut synthèse hépatique
Risque majoré Oedèmes interstitiels
Déficit en facteurs de la coagulation
Défaut synthèse hépatique
Risque majoré Bilan systématique
Hématologique Anémie PolyglobulieLeucopénieThrombopéniepuis anémie
Risque majoré
NFS > H8
Ictère Hypoalbuminémie
Immaturité glucuronoconjug.
Polyglobulie Risque majoré
Surveillance
PRONOSTIC
1. Somatique :100 % de rattrapage du POIDS à 12 mois, 75 % de rattrapage de la TAILLE sur plusieurs années, 50 % de rattrapage du PC sur plusieurs années, valeur du PC à 6 mois comme élément prédictif du rattrapage ultérieur,suivi spécialisé prolongé pour le rattrapage de la taille.
Cs° spécialisée si T<-3DS à 2 ans
2. Neurologique :Séquelles Psychomotrices
26 %
Séquelles Visuelles 18 %
Séquelles Auditives 4 %
Troubles du langage 30 %
3. Vital : Risque de décès x3 chez
le prématuré hypotrophe <33SA4. Long terme :
Risque majorés : HTA, diabète, pathologie vasculaire (AVC, coronaire)
Conclusion
Préoccupation diagnostic Sévérité Étiologie
Programmation naissancePrise en charge néonataleSurveillance des complications initialesSuivi prolongé