responsi jiwa surata new (1)

1

UJIAN

ILMU KEDOKTERAN JIWA

UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Nama : Fajar Setyo Nugroho

NIM : (2009.04.0.0156)

Penguji : Dr. dr. Tuti Herwini, Sp.KJ

: dr. Sadya Wendra, Sp. KJ

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. Surata

Umur : 51 tahun

TTL : Solo, 15-07-1963

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : TNI AL (Staf Logistik)

Pangkat : Kopral Kepala

Pendidikan : SMK

Agama : Islam

Status : Menikah

Suku Bangsa : Ayah : Jawa

Ibu : Jawa

Bangsa : Indonesia

Bahasa : Indonesia, Jawa

Alamat : Jl. Kelud IV No. 4 Kel. Wates, Kec.

Magersari, Kota Mojokerto

Tanggal berobat di Poli Jiwa : 25 November 2014

2

Autoanamnesa

Autoanamnesa dilakukan pada hari Minggu, 30 November

2014 pukul 09.00 WIB di rumah penderita di Jl. Kelud IV No.

4 Kel. Wates, Kec. Magersari, Kota Mojokerto

Heteroanamnesa

Heteroanamnesa dilakukan pada hari Minggu, 30 November

2014 pukul 10.30 WIB dengan Ny. Endang Sri (istri

penderita) di rumah penderita di Jl. Kelud IV No. 4 Kel.

Wates, Kec. Magersari, Kota Mojokerto

II. RIWAYAT PSIKIATRI

2.1 Keluhan Utama

Penderita sudah sejak 1 tahun yang lalu susah tidur.

2.2 Keluhan tambahan

Merasa berkeringat dingin, jantung berdebar, lemas, lesu

dan sering mengalami mimpi buruk.

3

2.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 30 November 2014

pukul 09.00 WIB di rumah penderita (Jl. Kelud IV No. 4 Kel.

Wates, Kec. Magersari, Kota Mojokerto)

Sebelum menemui penderita di rumahnya, pemeriksa

menghubungi penderita untuk membuat janji bertemu. Setelah

menemukan hari dan jam yang sesuai, pemeriksa berkunjung

ke rumah penderita di Wates, Mojokerto. Ketika pemeriksa

sampai di depan rumah penderita, penderita menyambut

pemeriksa di depan pintu pagar dengan ramah dan

mempersilahkan pemeriksa masuk.

Pada saat itu penampilan penderita tampak rapi. Rambut

penderita tampak rapi, wajah penderita tampak segar. Setelah

itu pemeriksa menanyakan kabar penderita, dan penderita

menjawab bahwa ia merasa sudah lebih baik.

Lalu pemeriksa mengajak penderita mengobrol ringan

untuk mencairkan suasana. Setelah suasana dirasa cukup cair,

pemeriksa mulai menanyakan hal-hal yang terkait dengan

penderita, keluarga, dan gangguan yang dideritanya.

Pertama pemeriksa menanyakan identitas penderita dan

keluarganya. Ketika ditanyakan mengenai identitas istri dan

anak-anaknya, penderita dapat menjawab dengan lancar tanpa

ada yang terlupa. Begitu juga ketika ditanyai mengenai identitas

saudara-saudara kandungnya, penderita ingat semua, hanya

lupa untuk tanggal lahir masing-masing saudara kandungnya.

Pemeriksa lalu bertanya bagaimana hubungan penderita

4

dengan saudara kandungnya. Penderita menjawab bahwa

hubungannya cukup baik meskipun jarang bertemu.

Kemudian pemeriksa menanyakan alasan penderita

datang untuk berobat ke Poli Jiwa RSAL. Penderita pun

menjawab bahwa ia mengalami susah tidur sejak 1 tahun yang

lalu. Pemeriksa menanyakan mengenai masalah susah tidur

yang dialami, apakah sulit untuk mulai tidur, sering terbangun,

atau bangun pada dini hari. Penderita menjelaskan kondisi tidak

bisa tidur yaitu sulit untuk memulai tidurnya dan ketika tidur

sering mimpi terjatuh dan lari-lari dikejar seseorang sehingga

penderita terbangun dari tidurnya namun kemudian bisa tidur

kembali. Pemeriksa menanyakan apa yang dilakukan penderita

jika susah tidur. Penderita menjawab bahwa ia hanya berbaring

di tempat tidur atau melakukan sholat malam.

Pemerika bertanya apa ada yang sedang dipikirkan oleh

Penderita saat akan tidur atau Penderita sedang mengalami

masalah. Penderita kemudian berkata bahwa ia tidak sedang

mengalami masalah. Penderita seakan gelisah tak pasti

sebabnya, kadang kala memikirkan ketakutan akan timbul

penyakit yang baru, atau bagaimana situasi di kantor besok,

atau memikirkan ketakutan bila mengkonsumsi obat-obatan

terlalu banyak dan terus menerus maka akan mengurangi

pendengarannya seperti yang terjadi pada ayah mertuanya,

atau banyak yang lainnya.

Pemeriksa kemudian bertanya apakah ada keluhan lain

yang dialami Penderita, kemudian Penderita juga mengeluh

sering mengalami pusing dan tengkuk terasa sakit. Keluhan ini

5

dirasakan sejak sekitar 8 bulan yang lalu. Pusing yang

dirasakan pada kepala belakang. Penderita pernah merasa

tidak kuat apabila berdiri terlalu lama sampai seakan-akan mau

jatuh dan pandangan menjadi kabur terutama bila penderita

saat melakukan apel pagi. Pemeriksa bertanya apakah

Penderita mempunyai riwayat tekanan darah rendah atau darah

tinggi, Penderita pun menjawab ia tidak mempunyai riwayat

penyakit tersebut dan ia selalu mengkontrol tekanan darahnya

secara teratur dan berkata bahwa tekanan darahnya konstan

110/70 mmHg. Pemeriksa bertanya apakah ada keluarga yang

pernah menderita keluhan penyakit yang sama seperti ini,

kemudian Penderita menjawab bahwa tidak ada keluarga yang

pernah menderita penyakit yang sama.

Pemeriksa bertanya bagaimana keseharian Penderita

pada saat bekerja, Penderita mengungkapkan bahwa ia seperti

orang bingung dan cemas tanpa sebab yang jelas. Penderita

menjelaskan bahwa kejadian itu berlangsung sepanjang hari.

Pemeriksa bertanya apakah Penderita mengetahui penyebab

cemas yang dialaminya dan kemudian ia menjawab bahwa ia

tak tahu apa penyebabnya, ia tidak sedang memikirkan apa-

apa, ia merasa bingung sendiri dirinya kenapa. Penderita

mengungkapkan bahwa dirinya seperti tidak menikmati

kehidupan di dunia ini. Penderita kadang berpikir mengenai

penyakit apa lagi yang mungkin ia derita sehingga Penderita

menjadi merasa takut dan cemas yang berlebihan. Penderita

juga mengeluh sering berkeringat dingin dan berdebar-debar.

6

Penderita mengatakan selama keluhannya berlangsung,

Penderita masih dalam keadaan sadar penuh. Tidak pernah

mengamuk, atau berbicara sendiri. Pemeriksa bertanya apakah

Penderita pernah melihat sosok orang atau suara aneh di

telinganya. Penderita mengatakan bahwa ia tidak pernah

melihat sosok bayangan lewat dihadapannya ataupun

mendengar adanya suara-suara bisikan di sekitarnya ataupun

sesuatu lain dari luar yang mengendalikan tubuhnya.

Pemeriksa lalu menanyakan apakah penderita mandi,

makan, dan sholat teratur. Penderita berkata nafsu makannya

masih baik, dan melakukan rutinitas dengan baik seperti mandi,

sholat. Namun untuk pekerjaan mencari nafkah menjadi

menurun karena Penderita menjadi tidak fokus.

Pemeriksa bertanya apakah sebelum mengalami rasa

cemas, penderita ada masalah atau tidak dengan keluarga,

teman atau masalah pekerjaan di kantor. Penderita

mengatakan tidak pernah terjadi permasalahan atau

percekcokan apapun baik dengan keluarga, teman maupun

pekerjaan d kantor. Penderita bercerita pekerjaan di kantor pun

sebenarnya tidak berat dan tidak membutuhkan pikiran ataupun

fisik yang berlebihan. Meskipun tidak dapat bekerja seperti

biasa sebagai anggota militer, namun dalam rutinitas sehari-

hari pasien tidak mengalami gangguan dan tidak pernah

kehilangan orientasi tentang orang-orang di sekitarnya atau

tempat dari mana ia berasal dan kemana ia akan pergi.

Pemeriksa pun menanyakan riwayat penyakit yang dulu

pernah dideritanya. Penderita menceritakan bahwa 3 tahun

7

yang lalu pernah menderita penyakit magh yang cukup parah

dan pernah dilakukan tindakan endoskopi, kemudian penderita

juga menceritakan bahwa penderita mempunyai vertigo dan

pernah di rawat di Paviliun Saraf (Paviliun VII) selama 3 hari

pada tanggal 30 September 2013. Penderita sempat berobat ke

kyai dan mendapatkan minuman air mineral yang didoakan oleh

kyai tersebut. Pemeriksa bertanya apakah Penderita pernah

mengalami cedera serius yang mengenai kepala atau organ

otaknya, kemudian Penderita mengaku tidak pernah mengalami

cedera apapun pada bagian tubuh manapun. Meski mengaku

sakit kepala dan sering pusing namun pemeriksaan ct-scan

terakhir menyimpulkan tidak ada kelainan pada otak.

Pada masa kanak-kanak Penderita merupakan anak yang

paling dimanja oleh ayahnya. Menurut Penderita, Ia merupakan

anak yang paling disayang ayahnya karena Penderita termasuk

anak yang penurut. Pada masa remajanya Penderita sering

mengikuti kegiatan-kegiatan di sekolahnya. Penderita adalah

anak yang penurut, apapun yang diperintahkan orang tuanya

selalu dijalankan walaupun tidak sesuai dengan keinginannya.

Setelah lulus SMK, Penderita kemudian mengaku ingin masuk

anggota TNI. Kemudian Penderita mengikuti berbagai tes

masuk anggota TNI AL, dan akhirnya lolos tes dan masuk

Pendidikan untuk anggota TNI AL selama 7 bulan. Selama di

pendidikan, Penderita menjalaninya dengan nyaman dan tanpa

adanya beban karena Penderita merasa pada waktu di

pendidikan kehidupannya lebih terjamin.

8

Heteroanamnesa dilakukan pada hari Minggu, 30

November 2014 pukul 10.30 WIB dengan Ny. Endang Sri

(istri penderita) di rumah penderita di Jl. Kelud IV No. 4 Kel.

Wates, Kec. Magersari, Kota Mojokerto

Ketika pemeriksa tiba di rumah penderita, istri penderita

belum ada di rumah. Beberapa saat setelah pemeriksa

dipersilakan masuk ke rumah, istri penderita tiba di rumah dan

memberi salam kepada pemeriksa. Kemudian istri penderita

berkata bahwa dia baru pulang dari toko.

Pemeriksa pun melakukan heteroanamnesa pada istri

penderita. Pemeriksa menanyakan kepada istri penderita

tentang apa yang ia ketahui selama menikah. Istri penderita

menceritakan bahwa ia bertemu dengan penderita dikenalkan

oleh temannya pada tahun 1985. Dan berpacaran dengan

penderita selama 5 tahun lalu melanjutkan ke jenjang

pernikahan pada tahun 1990. Pada tahun 1991 pada bulan mei

tanggal 25, dikaruniai seorang anak laki-laki, lalu pada tanggal

16 maret 1995 penderita mendapatkan seorang anak

perempuan dan 3 tahun kemudian tepatnya pada tanggal 1

agustus 1998 kembali dikaruniai seorang anak perempuan.

Pemeriksaan menanyakan apakah suami penderita merasakan

ada hal yang aneh mengenai penderita ketika masih

berpacaran. Istri penderita mengaku ia tidak merasakan ada

yang aneh.

Pemeriksa menanyakan perihal sifat yang dimiliki oleh

penderita. Istri penderita menjelaskan bahwa sejak berpacaran

hingga menikah, suaminya ketika sedang ada masalah selalu

9

menceritakan kepadanya. Terkadang juga penderita lebih suka

menyendiri. Pemeriksa bertanya mengenai keluhan sulit tidur

yang diderita oleh Penderita dan kemudian Istri penderita

menceritakan bahwa suaminya susah tidur sejak 1 tahun

belakangan ini. Saat malam, Penderita sering berteriak sendiri

dan kemudian terbangun, seperti mengalami mimpi buruk. Tapi

kemudian Penderita dapat tidur kembali. Pemeriksa bertanya

apa yang dilakukan Penderita ketika terbangun dari tidurnya,

Istri Penderita menjawab biasanya Penderita hanya berbaring

di tempat tidur atau sholat malam.

Pemeriksa bertanya bagaimana keseharian dari Penderita

saat di rumah. Istri Penderita pun menjelaskan bahwa

Penderita saat berada di rumah itu sering terlihat bingung. Saat

pulang dari kantor, Penderita terlihat lesu. Penderita sering

terlihat mondar-mandir seperti orang bingung. Istri Penderita

pernah bertanya kepada Penderita apa yang sedang ia lakukan

namun Penderita tidak menjawab pertanyaan sang Istri

melainkan mengeluh dada Penderita berdebar-debar.

Pemeriksa menanyakan apakah ada keluarga dari

suaminya yang mengalami hal yang sama dengan penderita.

Istri penderita menjawab bahwa tidak ada keluarga suaminya

yang mengalami keluhan yang sama dengan yang dialami oleh

Penderita.

10

2.4 Riwayat Penyakit Dahulu

A. Riwayat Gangguan Psikiatri

Penderita tidak pernah mengalami keluhan seperti ini

sebelumnya.

B. Riwayat gangguan Medik

Hipertensi : disangkal

Trauma kepala : disangkal

Penyakit SSP : disangkal

Kejang : disangkal

Diabetes Mellitus : disangkal

Asma : disangkal

Gastritis : (+)

Vertigo : (+)

Alergi : disangkal

C. Riwayat Penggunaan Obat-Obatan Terlarang dan Alkohol

Penderita mengaku tidak pernah menggunakan obat-

obatan terlarang maupun mengkonsumsi minuman

beralkohol.

11

2.5 Riwayat Penyakit Keluarga

A. Riwayat Gangguan Psikiatri

Disangkal.

B. Riwayat gangguan Medik

Hipertensi : disangkal

Diabetes Militus : disangkal

Asma : disangkal

Gastritis : disangkal

Alergi : disangkal

2.6 Riwayat Sosial dan Riwayat Hidup

Orangtua Penderita

Ayah Penderita (1)

Nama : Tn. Suwarto (alm)

1 2

5 6 4 3 7 8 10 9

11 13 12

12

TTL : Lahir tahun 1930, meninggal saat umur

83 tahun


Status : Menikah

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : Sekolah Rakyat

Ibu Penderita (2)

Nama : Ny. Sumarsih

TTL : Lahir tahun 1936 (78 tahun)

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga


Istri Penderita (6)

Nama : Ny. Endang Sri

TTL : Surabaya, 13 Desember 1966


Status : Menikah


Pendidikan : SMA

13

Saudara Penderita

Saudara Pertama (3)

Nama : Tn. Sriyono



Status : Menikah

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : SMP

Saudara Kedua (4)

Nama : Ny. Sulasmih



Status : Menikahi

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : SMP

Anak Ketiga (Penderita) (5)

Nama : Tn. Surata

TTL : Solo, 15-07-1963 (51 tahun)


Status : Menikah


Pendidikan : SMK

14

Saudara Keempat (7)

Nama : Ny. Sri Wiati



Status : Menikah

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : SMP

Saudara Kelima (8)

Nama : Tn. Mariadi



Status : Menikah

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : SMP

Saudara Keenam (9)

Nama : Tn. Budianto



Status : Menikah

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : SMP

15

Saudara Ketujuh (10)

Nama : Tn. Haryanto



Status : Menikah

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : SMP

Anak Penderita

Anak Pertama (11)

Nama : Ari Budi P.

TTL : Surabaya, 25 Mei 1991


Status : Belum menikah

Pekerjaan : Mahasiswa

Pendidikan : Universitas Negeri Surabaya

Anak Kedua (12)

Nama : Putri Dirgahayu M.

TTL : Surabaya, 16 Maret 1995


Status : Belum Menikah

Pekerjaan : Pramugari Lion Air

16

Pendidikan : SMA

Anak Ketiga (13)

Nama : Supiyah Krismunika

TTL : Mojokerto, 1 Agustus 1998



Pekerjaan : Pelajar

Pendidikan : STM jurusan Multimedia

2.7 Riwayat Pendidikan

- SD : SD Waru 2 Solo (lulus 6 tahun)

- SMP : SMP 1 Solo (lulus 3 tahun)

- SMK : SMK Ganesha Jurusan Bangunan Gedung

(lulusan 3 tahun)

2.8 Riwayat Pekerjaan

- Anggota militer TNI AL, pangkat Kopral Kepala

2.9 Faktor Penyebab

RTTGJ : - Penderita merupakan anak yang paling pinter dan

paling sukses diantara saudaranya yang lain maka

sangat diharapkan oleh orang tuanya

17

Keturunan : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami

gangguan jiwa

Premorbid : immature

2.10 Faktor Pencetus

- Penderita memikirkan penyakit apa yang akan ia derita

selanjutnya, kadang juga tanpa sebab Penderita nampak

bingung

2.11 Faktor Organik

- Vertigo

III. Status Interna

a. Keadaan Umum : baik

b. Kesadaran : compos mentis

c. Vital Sign :

o Tensi : 110/70 mmHg

o Nadi : 68 x/menit

o Suhu : 36.2 oC

o RR : 21 x/menit

d. Kepala/Leher : dalam batas normal

e. Thoraks : dalam batas normal

f. Abdomen : dalam batas normal

g. Ekstremitas : dalam batas normal

18

IV. STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : GCS 4-5-6

Refleks fisiologis : dalam batas normal

Refleks patologis : ( - )

Motorik : dalam batas normal

Meningeal sign : (-)

Mata : dalam batas normal

V. Status Psikiatri

Penampilan : Seorang laki-laki denga wajah sesuai

usianya dengan postur tubuh yang ideal. Tidak

didapatkan cacat fisik bawaan ataupun didapat.

Kontak : Mata (+), Verbal (+), lancar, relevan

Kesadaran : Dalam batas normal

Orientasi : Waktu, tempat, orang baik

Afek/ Emosi : Cemas

Bentuk Pikiran : Realistik

Arus Pikiran : Koheren

Isi Pikiran : PTM (-), waham (-), preokupasi (+)

Psikomotor : Dalam batas normal

Persepsi : Halusinasi optik (-)

Halusinasi auditorik (-)

19

Ilusi (-)

Kemauan : Perawatan diri = Baik

Sosial = Baik

Pekerjaan = Baik

Inteligensi : Baik

VI. RESUME

Surata, pria 51 tahun merupakan anak ke 3 dari 7

bersaudara. Putra dari almarhum bapak Suwarto seorang

petani dan ibu Sumarsih. Penderita merupakan anak yang

paling disayang dari seluruh saudaranya karena dari kecil

penderita adalah anak yang paling penurut dan paling pintar.

Penderita datang berobat ke poli RSAL karena keluhan susah

tidur sejak 1 tahun yang lalu, merasa berkeringat dingin,

jantung berdebar, lemas, lesu dan sering mengalami mimpi

buruk namun dapat tidur kembali. Penderita tidak sedang

mengalami masalah apapun. Penderita mengeluh tengkuk

terasa berat dan sakit. Penderita mempunyai riwayat gastritis 3

tahun yang lalu dan vertigo yang disempat dirawat inap di

Paviliun VII tanggal 30 September 2013. Sehari-hari Penderita

nampak bingung dan cemas yang tahu apa sebabnya.

Berdasarkan informasi dari istri Penderita, bahwa penderita

merupakan orang yang mudah khawatir terhadap segala

permasalahan yang dihadapi. Penderita mengalami sulit tidur

sejak 1 tahun yang lalu dan saat tidur malam sering berteriak

20

dan kemudian terbangun, seperti mimpi buruk. Tetapi kemudian

Penderita dapat tidur kembali. Saat berada di rumah, Penderita

sering terlihat bingung. Saat pulang dari kantor Penderita

terlihat seperti lesu. Istri Penderita bercerita bahwa Penderita

sering terlihat mondar-mandir dan Penderita mengeluh dadanya

berdebar-debar. Tidak ada keluarga yang menderita penyakit

yang sama dengan Penderita.

Riwayat Penyakit Dahulu

A. Riwayat Gangguan Psikiatrik

Tidak ditemukan gangguan psikiatrik sebelumnya

B. Riwayat Gangguan Medik

- Gastritis : ( + )

- Vertigo : ( + )

- Lain-lain : Disangkal

C. Riwayat Penggunaan Obat-obatan Terlarang dan

Alkohol

Penderita tidak pernah memakai obat-obatan terlarang dan

minum-minuman beralkohol

21

Riwayat Penyakit Keluarga

A. Riwayat Gangguan Psikiatrik

Disangkal

B. Riwayat Gangguan Medik

Hipertensi : Disangkal

Gastritis : Disangkal

Diabetes Melitus : Disangkal

C. Riwayat Sosial dan Riwayat Hidup

Orangtua Penderita

Ayah Penderita (1)

Nama : Tn. Suwarto (alm)

TTL : Lahir tahun 1930, meninggal saat umur

83 tahun


Status : Menikah

1 2

5 6 4 3 7 8 10 9

11 13 12

22

Pekerjaan : Petani


Ibu Penderita (2)

Nama : Ny. Sumarsih



Status : Menikah



Istri Penderita (6)

Nama : Ny. Endang Sri

TTL : Surabaya, 13 Desember 1966


Status : Menikah


Pendidikan : SMA

Saudara Penderita

Saudara Pertama (3)

Nama : Tn. Sriyono



23

Status : Menikah

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : SMP

Saudara Kedua (4)

Nama : Ny. Sulasmih



Status : Menikahi

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : SMP

Anak Ketiga (Penderita) (5)

Nama : Tn. Surata

TTL : Solo, 15-07-1963 (51 tahun)


Status : Menikah


Pendidikan : SMK

Saudara Keempat (7)

Nama : Ny. Sri Wiati



Status : Menikah

24

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : SMP

Saudara Kelima (8)

Nama : Tn. Mariadi



Status : Menikah

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : SMP

Saudara Keenam (9)

Nama : Tn. Budianto



Status : Menikah

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : SMP

Saudara Ketujuh (10)

Nama : Tn. Haryanto



Status : Menikah

Pekerjaan : Petani

25

Pendidikan : SMP

Anak Penderita

Anak Pertama (11)

Nama : Ari Budi P.

TTL : Surabaya, 25 Mei 1991



Pekerjaan : Mahasiswa

Pendidikan : Universitas Negeri Surabaya

Anak Kedua (12)

Nama : Putri Dirgahayu M.

TTL : Surabaya, 16 Maret 1995


Status : Belum Menikah

Pekerjaan : Pramugari Lion Air

Pendidikan : SMA

Anak Ketiga (13)

Nama : Supiyah Krismunika

TTL : Mojokerto, 1 Agustus 1998



26

Pekerjaan : Pelajar

Pendidikan : STM jurusan Multimedia

Riwayat Pendidikan

- SD : SD Waru 2 Solo (lulus 6 tahun)

- SMP : SMP 1 Solo (lulus 3 tahun)

- SMK : SMK Ganesha Jurusan Bangunan Gedung

(lulusan 3 tahun)

Riwayat Pekerjaan

- Anggota militer TNI AL, pangkat Kopral Kepala

Faktor Penyebab

RTTGJ : - Penderita merupakan anak yang paling pinter dan

paling sukses diantara saudaranya yang lain maka

sangat diharapkan oleh orang tuanya

Keturunan : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami

gangguan jiwa

Premorbid : immature

Faktor Pencetus

- Penderita memikirkan penyakit apa yang akan ia derita

selanjutnya, kadang juga tanpa sebab Penderita nampak

bingung

27

Faktor Organik

- Vertigo

Status Interna

a. Keadaan Umum : baik

b. Kesadaran : compos mentis

c. Vital Sign :

o Tensi : 110/70 mmHg

o Nadi : 68 x/menit

o Suhu : 36.2 oC

o RR : 21 x/menit

d. Kepala/Leher : dalam batas normal

e. Thoraks : dalam batas normal

f. Abdomen : dalam batas normal

g. Ekstremitas : dalam batas normal

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : GCS 4-5-6

Refleks fisiologis : dalam batas normal

Refleks patologis : ( - )

Motorik : dalam batas normal

Meningeal sign : (-)

28

Mata : dalam batas normal

Status Psikiatri

Penampilan : Seorang laki-laki denga wajah sesuai

usianya dengan postur tubuh yang ideal. Tidak

didapatkan cacat fisik bawaan ataupun didapat.

Kontak : Mata (+), Verbal (+), lancar, relevan

Kesadaran : Dalam batas normal

Orientasi : Waktu, tempat, orang baik

Afek/ Emosi : Cemas

Bentuk Pikiran : Realistik

Arus Pikiran : Koheren

Isi Pikiran : PTM (-), waham (-), preokupasi (+)

Psikomotor : Dalam batas normal

Persepsi : Halusinasi optik (-)

Halusinasi auditorik (-)

Ilusi (-)

Kemauan : Perawatan diri = Baik

Sosial = Baik

Pekerjaan = Baik

Inteligensi : Baik

29

VII. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Axis I : F41.1 Gangguan cemas menyeluruh

DD : Borderline Psikotik

Axis II : Kepribadian mudah cemas, immatur

Axis III : Gastritis kronis dan vertigo

Axis IV : Memikirkan penyakit baru apalagi yang akan

diderita namun seringkali cemas tanpa

sebab yang jelas

Axis V : GAF Scale 70-61 (beberapa gejala ringan

dan menetap, disabilitas ringan dalam

fungsi, secara umum masih baik)

VIII. TERAPI

Psikoterapi

Psikoterapi adalah suatu cara pengobatan terhadap

masalah emosional seorang pasien yang dilakukan oleh

seorang yang terlatih dalam hubungan profesional secara

sukarela, dengan maksud hendak menghilangkan,

mengubah atau menghambat gejala-gejala yang ada,

mengoreksi perilaku yang terganggu dan

mengembangkan pertumbuhan kepribadian secara

positif. Untuk pasien ini, psikoterapi yang dapat dilakukan

yaitu:

30

o Terapi suportif

1. Ventilasi/katarsis, yaitu membiarkan pasien

mengeluarkan isi hati sesukanya sampai ia merasa

lega dan kecemasannya berkurang.

2. Persuasi, yaitu memberikan penjelasan yang masuk

akal tentang timbulnya gejala-gejala.

3. Sugesti, yaitu secara halus dan tidak langsung

menanamkan pikiran kepada pasien atau

membangkitkan kepercayaan padanya bahwa gejala-

gejala akan hilang.

Sosioterapi

Dengan memanipulasi lingkungan untuk mendukung

kesembuhan pasien yaitu dengan cara:

1. Menganjurkan kepada keluarga pasien untuk selalu

mengingatkan pasien agar tetap teratur minum obat.

2. Menganjurkan kepada keluarga pasien agar lebih

memberikan perhatian, dukungan moril, dan

keterbukaan terhadap pasien.

Somatoterapi

Clobazam 2 x 10 mg / hari

Haloperidol 2 x 0,5 mg / hari

31

IX. MONITORING DAN USUL

A. MONITORING

Perkembangan penderita pada masa pengobatan

Efek samping obat

Vital sign

Status psikiatri

B. USUL

Tes MMPI

X. PROGNOSIS

1. Kepribadian Premorbid : Immature : Jelek

2. Onset usia : Dewasa : Baik

3. Onset timbul : Kronik : Jelek

4. Jenis : Gangguan Cemas : Baik

Menyeluruh

5. Faktor pencetus : Masalah : Jelek

Psikososial

6. Faktor keturunan : Disangkal : Baik

7. Pengobatan : Dini : Baik

Kesimpulan : Dubia ad bonam

32

XI. LAMPIRAN

1. Denah Rumah dan Lokasi Rumah Penderita

TERAS

RUANG TAMU KAMAR

TIDUR I

KAMAR TIDUR II

DAPUR KAMAR MANDI

RUANG KELUARGA

JALAN KELUD IV

KAMAR

TIDUR I

KAMAR

TIDUR I

33

2. Dokumentasi

responsi jiwa surata new (1)

Documents