respiratory management in rsv...
TRANSCRIPT
Respiratory management in Respiratory management in RSV infectionRSV infection
Respiratory syncytial virus
RSV คออะไร
Respiratory syncytial virus (RSV) classification.
RSV classification
Giovanni Piedimonte, and Miriam K. Perez Pediatrics in Review 2014;35:519-530
RSV สาคญอยางไร
Etiology of acute respiratory infections in children. Etiology of acute respiratory infections in children
Giovanni Piedimonte, and Miriam K. Perez Pediatrics in Review 2014;35:519-530
Incidence
ขอมลการตดเช �อทางเดนหายใจสวนลางจากเช �อ RSV
ในเดกอาย<5 ปจากท�วโลก ในป 2005 พบวา
- 33.8 ลานคนมการตดเช �อน �- 33.8 ลานคนมการตดเช �อน �
- 3.4 ลานคน ตองนอนโรงพยาบาล
- 66000-199000 คน เสยชวต
Lancet 2010;375:1545-55
เช�อ RSV พบมากชวงไหนของป
• ประเทศแถวตะวนตก: ฤดหนาว
• ประเทศไทยพบไดตลอดป • ประเทศไทยพบไดตลอดป
แตจะพบมากในชวงปลายฝน ตนหนาว
ระหวางเดอนกรกฎาคม-พฤศจกายน
Contact with respiratory secretion
Nasopharyngeal / conjunctival mucosa inoculation
ตดเช�อ RSV ไดอยางไร
Incubation period 2 to 8 days
Lower airways
Viral replication in the bronchioles
Submucosal edema
Mucous secretions
Airway obstruction
พบบอยในเดกวยไหน
• เดกเลกอบตการณสงกวาเดกโต
• หลอดลมฝอยอกเสบ (acute bronchiolitis)
– พบบอยในเดกอาย 6 เดอน - 2 ป– พบบอยในเดกอาย 6 เดอน - 2 ป
• ความรนแรงของโรค ข �นกบ
– อาย
– โรคประจาตว
– การตดเช �อกอนหนาน �
• Infant
– อาการมกรนแรง
– อาการซม ไข กนอาหารนอย หอกเสบ
– อาการหยดหายใจ : พบในเดกเกดกอนกาหนด เดกอาย < 1 เดอน
อาการทางคลนก
– อาการหยดหายใจ : พบในเดกเกดกอนกาหนด เดกอาย < 1 เดอน
– คดจมก น �ามกไหล ตอมา หอบเหน�อย
• Older children– อาการไขหวด
– หลอดลมอกเสบ (tracheobronchitis)
การวนจฉยโรค
• อาศยการซกประวต ตรวจรางกาย
• ตองสงตรวจ RSV antigen หรอไม
–ไมจาเปนไมจาเปน
–การสงตรวจ มประโยชน คอ ชวยยนยน
• เพ�อหยดการรกษาอ�นท�ไมจาเปน
• เพ�อบอกพยากรณโรค: recurrent wheezing/asthma
การสงตรวจอ�นๆ
• CBC and C-reactive protein level
– เพ�อประเมนการตดเช �อแบคทเรยซ �าซอน
• Chest x-ray• Chest x-ray
– bilateral hyperinflation, patchy atelectasis, and peribronchial thickening
– pneumonia and areas of interstitial parenchymal infiltration in patients with severe cases
Management
เดกชายอาย 1 ป ม ไข ไอ น �ามก 3 วน
ตรวจรางกาย
BT 38.0oC, RR 28 คร �ง/นาท, HR 100 คร �ง/นาท
ตวอยางผปวย
BT 38.0oC, RR 28 คร �ง/นาท, HR 100 คร �ง/นาทAlert, clear nasal dischargeNo chest retractionNormal breath sound
ไขหวด (Common cold/URI)
Management
• OPD case if not severe
• Supportive care
–ยาลดไข เชดตว
–ด�มน �า อาหารใหเพยงพอ
–ใหยาตามอาการ
ยาแกหวด
การทบทวนงานวจย 32 ฉบบ เดกโรคหวด 9000 คน
• Antihistamineไมชวยใหอาการดข �น มผลขางเคยง• Antihistamines + decongestant
ยาลดน �ามก
• Antihistamines + decongestant
ในเดกเลก ไมชวยใหอาการดข �น
ในเดกโต ชวยลดอาการทางจมกบาง
Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7; (4):CD001267.
หามใชในเดกอาย < 2 ป
• ยากดการไอ : dextromethophan, codeine
ไมไดประโยชนชดเจน
ยาแกไอ
ไมควรใชในเดกอาย < 6 ป ไมควรใชในเดกอาย ป
• ยาขบเสมหะ guaifenesin
ชวยใหอาการดข �น
• ยาละลายเสมหะ acetylcysteine
ชวยลดอาการไอในเดกอาย >2 ป
Zinc, Vitamin C
• ไมไดชวยใหอาการดข �น
• ไมแนะนาใหใชในการรกษาโรคหวด
Paediatr Child Health 2011 Nov; 16(9): 564–566.
Nasal toilet
Nasal obstruction
ลางจมก
การลางจมก
• ชะลางน �ามก หนอง ส�งสกปรกในจมก
• เพ�อใหโพรงจมกและบรเวณรเปดของไซนสโลง
• บรรเทาอาการคดจมก น �ามกไหล • บรรเทาอาการคดจมก น �ามกไหล
เดกเลกท�ส�งน�ามกเองไมได
– อนน �าเกลอ
– ใชผาหอตว
– จบหนาใหน�ง
– หยดน �าเกลอคร �งละ 2 –3 หยด หรอสอดปลายกระบอกฉดยาเขาไปในรจมกโดยใหปลายกระบอกฉดยาเขาไปในรจมกโดยใหปลายกระบอกฉดยาชดดานบนของรจมก
– หยด/ ฉดน �าเกลอคร �งละประมาณคร�งซซ
– ใชลกยางแดง ดดน �ามก
– ทาซ �าหลายๆ คร �งในรจมกจนไมมน �ามก
เดกท�ใหความรวมมอและส�งน�ามกได
• ฉดน �าเกลอเขาไปในจมก จนน �าเกลอและน �ามกไหลออกทางปาก หรอไหลยอนออกมาทางจมกอกขาง
• ส�งน �ามกพรอมๆ กนท �งสองขาง (ไมตองอดรจมกอกขาง) (ไมตองอดรจมกอกขาง)
• บวนน �าเกลอและน �ามกสวนท�ไหลลงคอท �ง
• ทาซ �าหลายๆ คร �งในแตละขางจนไมมน �ามกออกมา
เดกชายอาย 8 เดอน
ม ไข ไอ น �ามก 3 วน
วนน �หายใจเรว หอบเหน�อย
กนอาการไดนอย ไมคอยเลน รองกวน
ตวอยางผปวย
วนน �หายใจเรว หอบเหน�อย
กนอาการไดนอย ไมคอยเลน รองกวน
ตรวจรางกาย
BT 38.0oC, RR 50 คร �ง/นาท, HR 110 คร �ง/นาทClear nasal discharge, chest retractionLungs: generalized wheezing
Bronchiolitis most likely RSV infection
การประเมนความรนแรงของโรคผ ปวยท�ควรรบการรกษาในโรงพยาบาล
1. อายนอยกวา 3 เดอน
2. เกดกอนกาหนด (อายครรภนอยกวา 34 สปดาห)
3. โรคประจาตว เชน โรคหวใจพการเเตกาเนด โรคปอดเร �อรง หรอ
มภาวะภมคมกนบกพรอง มภาวะภมคมกนบกพรอง
4. หายใจมากกวา 70 คร �งตอนาท
5. มอาการซม
6. มภาวะหายใจลมเหลว หรอ ม oxygen saturation นอยกวา 92 %
7. มภาวะกาซคารบอนไดออกไซดค�งในเลอด
8. ภาพถายรงสทรวงอกพบวา ม atelectasis หรอ consolidation
Pharmacologic therapies
พนยาSalbutamol
พนยา
X
Xพนยา Adrenaline
X
พนยา Hypertonic saline /
Nebulization of 3% NaCl
• ชวย mucociliary clearance
• ทาใหการระบายเสมหะดข �น
• ลดระยะเวลาการนอนในโรงพยาบาล• ลดระยะเวลาการนอนในโรงพยาบาล
• ควรใชในผ ปวยท�นอนในโรงพยาบาล
• ไมแนะนาการใชท�หองฉกเฉน
การเคาะปอดจาเปนหรอไม
แตเดมนยมเคาะปอด (percussion) ส�น (vibrate)
เพ�อระบายเสมหะและเปดปอดสวนท�แฟบ
No evidence to support its use
Cochrane systematic review
Oxygen therapy
• ใหออกซเจนและความช �น ในผ ปวยท�มอาการหายใจเรว หอบเหน�อยoxygen saturations < 90%
• กรณหอบเหน�อยมาก (respiratory distress, or respiratory failure
ใหการรกษาดวยใหการรกษาดวย
– Nasal CPAP
– Heated Humidified High Flow Nasal Canula (HHHFNC)
– Mechanical ventilation
– High-frequency oscillatory ventilation
– Extracorporeal membrane oxygenation
Nasal CPAP
Heated Humidified High Flow Nasal Canula
Corticosteroids
ไมไดประโยชนในการรกษา
ท �งในระยะเฉยบพลน
และและ
ในการปองกน post-RSV wheezing.
Antimicrobials
• Ribavirin–เปนสารสงเคราะห (a synthetic nucleoside analog)
– RCT: no short- or long-term improvement
– No longer recommended for routine treatment
– May be considered in immunocompromisedindividuals
• Antibiotics –ใชในรายท�มการตดเช �อแบคทเรยซ �าซอน
Prognosis
• สามารถหายไดเอง ใชเวลา 1-2 สปดาห
• ตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล 0.5 -2 % โดยสวนใหญ
– เปนการตดเช �อคร �งแรก– เปนการตดเช �อคร �งแรก
–อายนอยกวา 6 เดอน
ภาวะแทรกซอนในระยะเฉยบพลน
• Respiratory failure• Death
ผปวยท�มโอกาสเกดโรครนแรง• ประวตเกดกอนกาหนด
• โรคหวใจ
• โรคปอดเร �อรง• โรคปอดเร �อรง
• โรคภมตานทานต�า
• มะเรง หรอไดยาเคมบาบด
ภาวะแทรกซอนในระยะยาว
มความเส�ยงของ recurrent wheezing
มวคซนปองกนหรอไม
Active prophylaxis
Vaccine อยระหวางการศกษาอยระหวางการศกษา
Passive Prophylaxis
Palivizumab- humanized IgG1 monoclonal antibody - administered monthly during the RSV season as an intramuscular dose of 15 mg/kg
American Academy of Pediatrics (AAP) guidelinesAmerican Academy of Pediatrics (AAP) guidelinesCandidates for palivizumab prophylaxis:• Infants <24 months
– who have hemodynamically significant congenital heart disease (cyanotic or acyanotic lesions)
– who have chronic lung disease and are off oxygen or pulmonary medications for less than 6 months at the start of the RSV season
• Premature infants
การปองกนการตดเช�อ
เช �อ RSV
สามารถมชวตอยได-พ �นผว 6 ช�วโมง-ถงมอยาง 90 นาท-ผวหนง 20 นาท-ผวหนง 20 นาท
เม�อสมผสโรค
เดกมโอกาสเกด bronchiolitis or
pneumonia
25-40%
การลดการแพรกระจายเช�อ
Contact precautions
• ลางมอดวยแอลกอฮอล หรอสบ
• ถงมอ เส �อกาวนถงมอ เส �อกาวน
• หนากาก (mask): controversial
Viral shedding
– Immunocompetent :
up to 3 weeks (average 8 days)
RSV
– Immunocompromised :
several months