Las funciones biológicas humanas muestranuna variabilidad cíclica predecible en eltiempo y estas variaciones periódicas tienen

un ritmo de horas, semanas, meses e inclusoaños. Cuando estos cambios se suceden cada24 horas, como acaece con la presión arterial(PA), se denomina variación circadiana. La PAse eleva en el momento de despertar (actividadpsíquica), incremento que se hace más eviden-te al adoptar el ortostatismo (actividad física); semantiene durante la mañana para empezar adescender a partir del mediodía y este descensoes máximo por la noche durante el sueño1. Seconsidera normal, perfil de PA dipper (D), undescenso de la PA por la noche de un 10-20 %2.Existen múltiples situaciones en las que no seproduce el descenso fisiológico de la PA duran-te el sueño como sucede con frecuencia en lahipertensión arterial (HTA) secundaria, el emba-razo, la HTA severa, neuropatías autonómicas,diabetes mellitus (DM), etc.3; en estos casos sedenomina patrón de PA no dipper (ND).Los mecanismos de la ausencia de descensonocturno de la PA no son del todo conocidos,pero se sabe que el lecho cardiovascular de es-tos pacientes está expuesto a una mayor cargahemodinámica durante las 24 horas. Probable-mente ésta es la causa de que los individuosND, en comparación con los D, tengan una ma-yor morbimortalidad cardiovascular indepen-dientemente de que sean o no hipertensos4. Endos grupos de pacientes con las mismas carac-terísticas clínicas, demográficas y con valoresmedios de PA en consulta y ambulatorios de 24y 48 horas semejantes, pero con diferente des-censo nocturno de PA, los sujetos ND tenían

mayor prevalencia de hipertrofia de ventrículoizquierdo (HVI) y mayor grosor íntima media dela carótida4,5. En sujetos ND también se ha des-crito mayor afectación renal6 y cerebral7, y enestudio prospectivos un mayor número de even-tos cardiovasculares8,9. La valoración del perfilcircadiano de PA es una de las indicaciones dela monitorización ambulatoria de la PA (MAPA);nos permite valorar mejor el riesgo cardiovascu-lar del paciente; pero clasificar a los pacientesen D o ND en función de una sola monitoriza-ción debe hacerse con precaución, dado queuno de los principales inconvenientes del estu-dio del patrón circadiano de PA es su baja re-producibilidad10, 11. Aunque los valores absolu-tos de la PA de 24 horas, de día y de noche sonrazonablemente reproducibles en un corto pe-ríodo de tiempo en las mismas condiciones, en-tre un 20% y un 4010-12 de los sujetos cambian deperfil circadiano de PA en una segunda MAPArealizada a las pocas semanas o meses; el perfilD es en general más reproducible que el ND10.Existen diversas explicaciones de índole meto-dológica y fisiológica para la baja reproducibili-dad de la MAPA. Hay que tener en cuenta quela variación de la PA depende en parte de la ac-tividad física, que podría ser diferente en los dis-tintos días en que se realiza la medición; peroestudios realizados simultáneamente con actí-grafo no parece que lo justifiquen13,14. Por otraparte existen situaciones como la calidad delsueño que son más difíciles de controlar y quepueden influir en la clasificación de D/ND, aun-que no todos los autores están de acuerdo en queesto influya en la reproducibilidad de la MAPA14.El número de veces que un paciente se levantapor la noche puede variar y puede ser una cau-sa de la baja reproducibilidad del patrón D. Enun estudio15 se observaron más sujetos ND en-tre los pacientes que se levantaban dos o másveces a orinar por la noche comparado con losque lo hacían una vez.El descenso de la PA por la noche es debido enparte a la reducción del tono simpático y al aumento del tono vagal durante el sueño; la al-

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Correspondencia:R. Hernández del Rey.Unidad de Hipertensión Arterial y Riesgo Vascular.Servicio de Medicina Interna.Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona.Hospital General de L’Hospitalet. Consorci Sanitari Integral.Avda. Jose Molins, 29-41.08906 L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona).Correo electrónico: Raquel.Hernandez@sanitatintegral.org

EDITORIAL

Reproducibilidad de la monitorizaciónambulatoria de la presión arterial

en la diabetes mellitus tipo 2R. Hernández del Rey

Unidad de Hipertensión Arterial y Riesgo Vascular. Servicio de Medicina Interna. Facultad de Medicina.Universidad de Barcelona. Hospital General de L´Hospitalet. Consorci Sanitari Integral

de L´Hospitalet de Llobregat. Barcelona

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teración del sistema nervioso autonómico pue-de perturbar este comportamiento, como se haobservado en sujetos con disfunción autonómi-ca. Esta alteración está relacionada con la dia-betes y no depende de la presencia de HTA. Lamodificación del perfil circadiano en diabéticostipo 1 y 2 se ha asociado a neuropatía autonó-mica16 y a nefropatía17. La alteración del perfilcircadiano de PA, además de un marcador tem-prano de desarrollo de microalbuminuria y deneuropatía diabética, podría ser a largo plazoun marcador de mayor número de eventos car-diovasculares18,19. En población diabética tipo 2tanto normotensa como hipertensa es hasta tresveces más frecuente la abolición del descensonocturno de la PA en comparación con sujetosno diabéticos sin complicaciones, de la mismaedad y sexo. El perfil circadiano de PA fue másreproducible en los ND (11 %) que en los D(29,5 %); la diabetes, la HVI y las placas de ate-rosclerosis a nivel de la carótida fueron predic-tores20 independientes de la reproducibilidaddel perfil ND de PA en diabéticos.En el artículo de Torguet et al21 (publicado en es-te mismo número de la revista Hipertensión) losautores analizan la reproducibilidad del patróncircadiano de PA en 58 pacientes con DM tipo 2de más de 10 años de evolución, con tratamien-to antihipertensivo, a los que se monitorizó la PAen dos ocasiones en un período inferior a 8 se-manas sin modificación del tratamiento. El perfilND lo definen según 5 criterios diferentes, y pa-ra calcular los períodos diurno y nocturno utili-zan horarios fijos y cortos que excluyen las ho-ras de transición del día a la noche y viceversa.Llama la atención del porcentaje tan bajo de su-jetos ND encontrado, tan solo el 31 %, cuandoeste patrón es el más prevalente referido en otrosestudios con población diabética. A pesar de uncoeficiente de correlación superior al 73%, entrelos valores medios de PA de 24 horas, de día yde noche entre ambas monitorizaciones, se ob-tiene una reproducibilidad muy baja para la si-tuación de D o ND; más de la mitad (58 %) delos sujetos cambian de perfil circadiano en la se-gunda MAPA. El que estos datos discrepen conlo referido por otros autores puede ser debido avarios motivos: en primer lugar, los pacientes es-taban en tratamiento antihipertensivo y éste pue-de haber normalizado el perfil circadiano de laPA; en segundo lugar, la necesidad de cumplir 5criterios diferentes, aunque alguno de ellos com-plementario, para definir la situación ND. Am-bos aspectos pueden ser la causa del bajo por-centaje de sujetos ND referido.Por ultimo, no sabemos qué influencia hubiesetenido sobre la reproducibilidad el utilizar losperíodos reales de sueño del paciente, a partirdel diario del mismo, dada la importancia de laactividad sobre el nivel de PA.

Mayoritariamente el estudio del perfil circadia-no de PA se valora de forma cualitativa comoD/ND, cuando la PA es una variable continua,que analizada como tal en estudios prospecti-vos se ha demostrado que existe una relacióninversa y continua con el aumento de la morbi-mortalidad cardiovascular y la disminución deldescenso nocturno de la PA8,9. Es probable quesi el perfil circadiano de PA se valorase cuanti-tativamente como la ratio noche-día de PA, lareproducibilidad del mismo mejoraría, dadoque los pacientes que tienen una ratio noche/díade PA más próxima al punto de corte (0,9) quedefine el perfil D/ND son los que tienen una peor reproducibilidad de la MAPA22. Es necesa-rio conocer mejor los factores implicados en lareproducibilidad del perfil de PA de 24 horaspara poder clasificar con mayor precisión a lossujetos en D/ND dado sus implicaciones pro-nósticas.

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