1

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “GR. T. POPA”- IAȘI

REZUMAT TEZĂ DOCTORAT

REPERE ANATOMO-IMAGISTICE ALE APARATULUI RESPIRATOR ÎN ATI ȘI ÎN MEDICINA DE URGENȚĂ

ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC PROF. UNIV. DR. MIHAI DINU SCUTARIU DOCTORAND DR. MONICA- LILIANA ȘTEFAN

IAȘI 2012

2

CUPRINS INTRODUCERE

STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII CAPITOLUL I DATE GENERALE ALE APARATULUI RESPIRATOR

I.1.DEZVOLTAREA APARATULUI RESPIRATOR

I.1.1.Modificări ce survin după naștere

I.1.2.Anomalii în dezvoltarea aparatului respirator

I.2.DEZVOLTAREA FEȚEI

I.2.1Derivatele mugurilor faciali

I.2.2.Anomalii în dezvoltarea feței

I.3.DEZVOLTAREA GÂTULUI, A REGIUNII BRANHIALE ȘI

A GURII

I.3.1.Anomalii în dezvoltarea regiunii branhiale

I.3.2.Derivatele pungilor branhiale interne și externe și a câmpului

mezobranhial

I.4.ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR

I.4.1.Anatomia funcțională a aparatului respirator

I.4.2.Anatomia clasică a laringelui

I.4.3.Endolaringele

I.5. ANATOMIA IMAGISTICĂ

I.5.1. Radiografia pulmonară

I.5.2. Bronhoscopia

I.5.3. Tomografia computerizată (CT)

I.5.4. Imagistica prin rezonanță magnetică nucleară (IRM )

3

PARTEA PERSONALĂ

CAPITOLUL II II.1. CONSIDERAȚII GENERALE PRVIND INTUBAȚIA DIFICILĂ

II.2. MATERIAL ȘI METODĂ

II.2.1.Studiul anatomo-imagistic la copil pentru predicția de

intubație dificilă

II.2.2. Studiul anatomo-imagistic la adult pentru predicția de

intubație dificilă

II.3.REZULTAT

II.3.1. Rezultatele studiului privind intubația dificilă la copil (Lotul I)

II.3.2. Rezultatele studiului privind intubația dificilă la adult (Lotul II)

II.3.3. Studiul secundar privind incidența hiperostozei coloanei

cervicale ca element de prognostic negativ pentru intubația dificilă

(Lotul III)

II.4.DISCUȚII

CAPITOLUL III – CONCLUZII BIBLIOGRAFIE

4

1.INTRODUCERE

Sfârşitul secolului al XX-lea reprezintă progrese remarcabile ale specialităţii

ATI (Anestezie Terapie Intensivă) şi mai nou a specialităţii Urgențe Medico-

Chirurgicale, ca domenii medicale cu valenţe tehnice deosebite.

Dezvoltarea permanentă a specialităţii ATI în ţara noastră, încununată de

câţiva ani de înfiinţarea secţiilor UPU (Unitate de Primire a Urgențelor) în cadrul

tuturor spitalelor, ne demonstrează continuarea luptei pentru o nouă calitate a

medicinei româneşti, prin creşterea numerică a celor care o practică, bagajul lor de

cunoştinţe însoţită de o bună ţinută profesională care aduce un suflu nou în

practicarea medicinei.

Explorarea imagistică de ultima oră (CT, RMN), abordarea unor afecţiuni şi

regiuni anatomice de graniţă, impun acestor specialităţi o perfecţionare continuă care

să dea posibilitatea unui tratament medical eficient, îndrăzneţ, minim invaziv în

condiţii de maximă siguranţă.

Puţine ramuri ale medicinei sunt atât de expuse interferării cu medicină legală

ca specialitatea ATI sau specialitatea UPU, situaţie la care contribuie :

- agresivitatea metodelor specifice de lucru;

- variabilitatea răspunsurilor la droguri;

- gravitatea cazuisticii;

- extinderea conceptului de responsabilitate medicală, aplicat unor situaţii în

care se cere un diagnostic de precizie (de multe ori instantaneu), urmat de

terapeutica cea mai adecvată.

Toate aceste posibilităţi, pot căpăta uneori şi caracter juridic, mai ales în urma

unui accident grav, care culminează cu decesul pacientului în timpul manevrelor

medicale, anesteziei, responsabilitatea fiind uneori extinsă şi în perioada internării pe

secţie sau în perioada postoperatorie. Cele mai discutabile situaţii, apar atunci când

se poate întrezări atitudinea neconformă, rezultat al greşelii, erorii, eşecului

profesional, augmentate prin factori de risc (previzibili sau intrevizibili).

Eroarea este generată de o falsă cunoaştere, provenind din condiţiile de

apariţie a afecţiunii, simptomatologiei intricate, tare asociate, lipsa posibilităţilor de

5

investigare, toate aceste eventualităţi ,,acutizate’’ în caz de accident sau de

complicaţii. Eroarea, nu aparţine lipsei pregătirii profesionale sau incompetenței, ci

împrejurărilor sau convergenței de împrejurări nefavorabile.

Ca viitor medic practician în specialitatea ,,Medicina de Urgență’’, am ales

această temă în scopul aprofundării cunoştinţelor de anatomie clinică, topografică şi

imagistică, pentru identificarea variantelor anatomice a structurilor aparatului

respirator, valorificând şi elementele de embriologie menite să explice originea

variantelor respective şi a anomaliilor de structură şi de conformaţie la care se

adaugă şi patologia, care pot avea implicaţii în IOT (intubaţie orotraheală) şi

abordarea pacientului cu afecţiune a aparatului respirator.

Valorificarea constructivă a tehnicilor imagistice, combinate cu metode de

reanimare vitale (intubaţia orotraheală şi nazotraheală , traheotomia, ventilaţia

mecanică) a permis intervenţia eficientă şi rapidă în cazuri extreme din ,,Medicina de

Urgenţă’’ permiţând salvarea unor vieţi considerate fără şansă. Intubaţia dificilă este

una din problemele majore care ocupă o paletă largă de specialităţi medicale

(Medicină de Urgență, ATI, pneumologie, ORL, chirurgia oro-maxilo-facială,

neurochirurgie) surescitând şi numeroase discuţii, protocoale pentru a reduce la

minimum implicaţiile etice medicale şi medico-legale.

Căile respiratorii care implică o intubație dificilă în situațiile de urgență

reprezintă cea mai importantă provocare pentru medicii urgentiști și anesteziști.

Responsabilitatea fundamentală a medicului urgentist și anestezist este de a proteja

și menține permeabilitatea căilor respiratorii pentru un schimb adecvat de gaze la

nivel alveolar. Incapacitatea de a controla permeabilitatea căilor respiratorii și a

ventila pacientul în mod eficient (SpO2< 90%) poate duce la complicații grave care

au un impact imediat asupra calității vieții sau chiar la decesul pacientului prin hipoxie

cerebrală.

Societatea Americană de Anestezie (ASA) definește intubația dificilă ca fiind

incapacitatea unui anestezist instruit de a insera sonda de intubație în trahee prin

laringoscopie convențională necesitând mai mult de 3 tentative de intubație

orotraheală (IOT) și/sau în mai mult de 10 minute. 1

IOT dificilă neanticipată este principala cauză a morbidității și mortalității în

anestezia pacienților. 2

Există un număr mare de studii care au încercat să stabilească incidența IOT

dificile. În 1995, Jimson și colab. au afirmat că incidența IOT dificilă la pacienții

6

supuși unor intervenții chirurgicale cu anestezie generală este estimată a fi între 1-

18%, iar eșecul intubării fiind aproximat la 0,05 – 0,35% din pacienți. 3 Studii recente

afirmă că aproximativ 30% din cazurile soldate cu decese, la pacienții la care

laringoscopia și IOT au fost dificile sau imposibile, s-au datorat leziunilor cerebrale

prin hipoxie cauzată de incapacitatea asigurării unei căi respiratorii permeabile și

eficiente. 4 ‘’ 5

Plecând de la ideea că este importantă selecționarea pacienților posibil greu

de intubat, evaluarea preoperatorie a căilor respiratorii poate fi acompaniată de

diferite măsurători, remarci anatomice sau teste clinice non-invazive. 6

În acest context scopul principal al acestui studiu a fost cartografierea

principalelor repere anatomo-imagistice ale aparatului respirator ce pot deveni factori

de predicție pentru o intubație dificilă. În acest studiu am utilizat evaluarea clinică,

endoscopică și radiologică a pacienților într-un protocol standard. Analiza datelor a

fost efectuată separat împărțind lotul de pacienți în adulți și copii pentru o mai bună

integrare a particularităților anatomice specifice.

Am încercat astfel pe baza studierii unui vast material bibliografic actualizat şi

pe baza experienţei profesionale să elaborez o lucrare ce va fi de ajutor celor care

sunt nevoiţi să se confrunte în practica zilnică cu diferite cazuri ce necesită

management rapid şi urgent al căilor respiratorii (în special medicii specialişti de

medicină de urgenţă şi ATI) în vederea uşurării predicţiei intubaţiei dificile şi a

creşterii randamentului manevrelor de resuscitare.

Tema aleasă mi-a permis un studiu temeinic anatomo-clinic a structurilor

abordate prin diverse tehnici de urgenţă la nivelul aparatului respirator şi mi-a dat

posibilitatea confirmării imagistice a regiunilor explorate. Studiile efectuate pot

contribui la perfecţionarea lucrului în echipă pe care medicina de urgenţă îl impune.

Am ales această temă în speranţa că un grad mai înalt de cunoaştere a

anatomiei aparatului respirator cu toate variantele sale, structurale, funcţionale şi

patologice va permite să reducă riscul vital al incidentelor şi accidentelor în practica

medicinei de urgenţă, să îmbunătăţesc calitatea actului medical situaţie în care chiar

şi secundele contează.

Vreau să mulțumesc pe această cale tuturor celor care au contribuit la

realizarea acestei lucrări de doctorat.

7

Țin să mulțumesc Domnului Profesor Universitar Dr. Mihai Dinu Scutariu din

cadrul Catedrei de Anatomie a UMF “Gr. T. Popa” – Iași pentru șansa acordată de a

efectua această lucrare de doctorat cât și pentru indicațiile și timpul prețios pe care

l-a acordat acestei lucrări.

De asemenea doresc să mulțumesc Domnului Prof. Dr. Enescu Dan Mircea

Șeful Secției de Chirurgie Plastică, Domnului Dr. Rusu Florin, medic primar Șef

Secție ATI, Doamnei Dr. Brădeanu Ana Maria – medic specialist neonatologie și

medic primar pediatru Spitalului de Urgențe pentru Copii “Grigore Alexandrescu” din

Bucureşti, Domnilor: Conferențiar Dr. Dan Gheorghe, Dr. Borangiu Andrei și Dr.

Buruiană Andrei- Spitalul Clinic de Urgențe pentru Copii “Maria S. Currie” din

Bucureşti pentru ajutorul și sprijinul acordat în conducerea studiilor clinice și

reperarea cazuisticii folosite.

În plus aduc mulțumiri Doamnelor Doctor Chiriță Adina, Diaconu Emilia și

Mătura Teodora, medici primari imagistică și radiologie medicală, din cadrul Centrului

Medical Unirea BucureștI (acual-Rețeaua privată de sănătate ,, Regina Maria ’’),

compartimentul ,,Radiologie și Imagistică medicală’’ și Doamnei Doctor Mella Corina,

medic primar ORL, pentru sprijinul acordat în evaluarea imagistică a pacienților din

lotul studiat.

În cele din urmă dar nu în ultimul rând doresc să mulțumesc părinților și

familiei mele care m-au înțeles și m-au sprijinit moral asigurându-mi liniștea

sufletească necesară elaborării unei lucrări de asemenea anvergură.

8

2. MATERIAL ŞI METODĂ

În acest studiu am investigat eficiența combinației metodelor imagistice cu

datele anatomo-clinice în predicția intubației dificile. Având în vedere coroborarea

datelor imagistice cu elementele anatomo-clinice ne-am propus să stabilim un scor

care să fie cât mai complet și cât mai ușor de aplicat la fiecare lot de pacienți și care

să cuprindă elementele de evaluare în scopul depistării rapide unei posibile situații de

intubație dificilă.

Lotul de pacienţi studiat a fost împărţit în adulţi şi copii, studiul fiind direcţionat

în funcţie de particularităţile fiecărui lot, la copil dificultăţile de intubaţie fiind impuse în

special de către malformaţii, pe când la adulţi a predominat patologia tumorală.

Am considerat absolut necesară această defalcare a lotului de pacienţi,

rezultatul final ajutându-ne la identificarea rapidă a acelor pacienţi posibil candidaţi

pentru intubaţie dificilă în vederea scurtării timpului şi manevrelor de management al

căilor aeriene şi implicit al consecinţelor negative ale acestora.

Pacienţii au fost investigaţi după un protocol standard care a inclus examen

clinic, endoscopie de căi respiratorii şi examen radiologic.

2.1. Studiul anatomo-imagistic la copil pentru

predicția de intubație dificilă Am efectuat un studiu prospectiv, între 01.09.2008 şi 30.12.2011, în cadrul

Spitalului Clinic de Urgențe pentru Copii “Maria S. Currie” din Bucureşti şi în cadrul

Spitalului de Urgențe pentru Copii “Grigore Alexandrescu” din Bucureşti, care a

cuprins un număr total de 2611 subiecţi de ambele sexe, proveniţi atât din mediul

urban cât şi din cel rural, cu vârste cuprinse între 1 zi şi 17 ani.

Prelucrarea datelor s-a făcut în programele de statistică Epi Info 3.5.1 și

Microsoft Office – Excel 2003. În calculul distribuției variabilelor s-a ales un interval

9

de încredere (CI) de 95%. Pentru obținerea sensibilității, specificității, valorilor

predictive pozitivă (VPP) și negativă (VPN) am apelat la tabelul de contingență 2x2.

În încercarea de a identifica cazurile de risc pentru intubație dificilă în cadrul

grupei de vârstă 0 – 1 an, am propus un scor care a inclus vârsta pacientului,

prezența micrognației, macroglosiei, malformațiilor palatine +/- labiale, tumorilor sau

formațiunilor pseudotumorale cervicale, obstrucțiilor laringiene, cicatricilor faciale ce

împiedică deschiderea gurii, diametrul antero-posterior cranian (hidrocefalia).

Fiecăreia dintre aceste variabile i-am atribuit un punctaj conform tabelului 1. de mai

jos:

TABEL 1. Scorul de intubație dificilă la copii

Variabilă Puncte

Vârsta: • prematur • 0 – 1 an • 1 – 4 ani • > 5 ani

3 puncte 2 puncte 1 punct 0 puncte

Micrognație 2 puncte

Macroglosie 1 punct

Malformație palatine +/- labială 3 puncte

Formațiuni tumorale cervicale 2 puncte

Patologie obstructivă laringiană 5 puncte

Cicatrici cheloide faciale / gradul de deschidere al

gurii

3 puncte

Diametru antero-posterior cranian mărit

(hidrocefalie)

1 punct

Încadrarea pacienților în grupe de risc a fost conform următoarelor intervale:

• risc mic: < 3 puncte;

• risc moderat: 4-5 puncte;

• risc mare: > 5 puncte.

Examenul preanestezic efectuat în colaborare cu medicul anestezist a fost

amănunțit, cuprinzând în special examinarea căilor respiratorii superioare în

evaluarea generală a copilului și aprecierea gradului de dificultate în abordarea căilor

10

respiratorii superioare. În urma examenului preanestezic, împreună cu medicul

anestezist am evaluat posibilitatea de intubație și ventilație a pacientului pediatric,

alegând o tehnică de intubație (orotraheală sau nazală) în funcție de intervenția

chirurgicală propusă.

2.1.1. Aspecte importante care s-au luat în considerare

• afecțiunea curentă și trecutul medical: istoricul nașterii și dezvoltării

copilului.

• ancheta respiratorie specifică vârstei: tipul respirației, fonația, sforăit,

apnee în somn.

• istoricul de anestezie generală, dificultate sau eșec în intubație,

intubație prelungită,

• complicații postintubaționale, necesitatea traheostomiei.

• istoricul privind intervențiile chirurgicale pentru patologia ORL.

• istoricul prejudiciului căilor respiratorii prin incidente patologice sau

traumatice ale extremității cefalice și a regiunii cervicale.

2.1.2. Puncte focalizate in timpul examenului obiectiv În ceea ce privește examenul obiectiv mi-am bazat studiul pe următoarele

obiective:

• am ținut cont de aspectul general: am stabilit IMC (indicele de masă

corporală), am evaluat forma și dimensiunile capului și gâtului, aspectul

faciesului, prezența dismorfismului facial și a anomaliilor congenitale,

precum și prezența bolilor neuromusculare.

• am urmărit cazurile de variante anatomice normale de micrognație,

mandibulă mică, gura mică, deschiderea gurii scăzută.

• am verificat dimensiunea limbii, prezența dinților (incisivilor superiori) în

funcție de vârsta copilului, precum și starea lor de deteriorare prin carii

dentare sau prezența protruzie; dacă a fost posibil am examinat

faringele și palatul, dimensiunea și simetria mandibulei.

• am evaluat gama de mișcare a capului și gâtului și posibilitatea de

deschidere a gurii (la copii mari și adolescenți).

11

• la examinarea nasului am avut în vedere prezența nasului evazat, am

evaluat permeabilitatea orificiilor nazale și prezența sau absența

secrețiilor nazale, sânge.

• la examinarea aparatului respirator am urmărit conformația toracelui,

modul de expansionare, tipul respirației, auscultația plămânilor având

în vedere prezența sau absența stridorului și prezența semnelor de

detresă respiratorie.

• am controlat prezența semnelor de traumatisme sau intervenții

chirurgicale anterioare la cap și la gât.

• am examinat regiunea cervicală depistând prezența deformărilor,

evaluând mobilitatea limitată la nivelul coloanei cervicale, precum și

prezența sau absența limfoadenopatiilor.

2.1.3. Investigații imagistice: Am efectuat la solicitare investigații imagistice dintre care unele au fost non

invazive, dar la care uneori în funcție de vârsta copilului și de colaborarea dificilă cu

acesta au necesitat sedare sau anestezie generală.

Radiografia standard a pus în evidență anatomia căilor respiratorii, permițând

evaluarea nazofaringelui, faringelui și a depistat uneori leziuni subglotice și ale

traheei. S-a efectuat radiografie pulmonară la toți pacienții luați în studiu.

Computer tomografia și rezonanță magnetică nucleară (CT/RMN), au oferit

detalii anatomice comparativ cu endoscopia, putând detecta atrezia coanelor,

malformații ale sistemului limfatic de la nivelul gâtului, mase mediastinale.

Ultrasonografia a fost folosită în urgență, ca test fast pentru detectarea

maselor solide sau lichide de la nivel cervical sau prezența lamelor de lichid din

bazele pulmonare.

Endoscopia s-a efectuat cu ajutorul medicului ORL și s-a desfașurat pe

următoarele planuri:

- endoscopia directă și indirectă a căilor respiratorii superioare și inferioare

pentru evaluarea funcțională a pus în evidență patologia de la nivelul

nazofaringelui, supragotic, glotic și infraglotic

- bronhoscopia rigidă: întotdeauna a necesitat anestezie generală

12

- bronhoscopia cu endoscop rigid, cu sau fară anestezie generală, a oferit

imagini bune a foselor nazale, a choanelor, a faringelui și laringelui chiar și

la nou-născut, dar și furnizarea vizualizării dinamicii funcției căilor

respiratorii superioare

- microlaringoscopia a necesitat anestezie generală, permițând examinarea

detaliată a faringelui și laringelui precum și intervenții chirurgicale

2.1.4. Intubația orotraheală A constat în introducerea unei sonde în trahee, în mai multe scopuri:

- asigurarea protecției căilor respiratorii ,

- asigurarea unei căi respiratorie patente ,

- separarea căii respiratorie de cea digestivă ,

- pentru a permite controlul ventilației ,

- realizarea ventilației asistate prin respirație artificială cu presiune pozitivă fără

a destinde stomacul ,

- scăderea efortului respirator ,

- pentru a permite controlul căilor respiratori în poziții operatorii dificile (altele

decât în decubit dorsal) ,

- pentru a permite medicului anestezist să se depărteze de câmpul operator ,

- permite folosirea substanțelor relaxante ,

- prin sonda de intubație se pot aspira secretii bronșice, sânge, meconiu ,

- pentru aspirarea meconiul din trahee când nou-născutul nu este viguros ,

- resuscitarea cardio-respiratorie se poate efectua mai eficient, putând ventila

pacientul în timpul compresiunilor toracice ,

- poate fi cale alternativă pentru administrarea drogurilor ,

S-a utilizat intubația traheală cu sondă endotraheală în caz de:

- ventilație dificilă pe mască ,

- alterarea nivelului de constiență ,

- boli ale căilor respiratorii superioare, boli neuromusculare ,

- contuzii pulmonare sau boli sistemice severe ,

- toaleta căilor traheo-bronșice .

13

2.2. Studiul anatomo-imagistic la adult pentru

predicția de intubație dificilă.

Studiul prospectiv a fost realizat în cadrul Departamentului de Imagistică

Medicală a Centrului Medical Unirea- București, în perioada 01 septembrie 2010 –

20 iunie 2011 la 121 pacienţi cu patologie ORL, programaţi pentru intervenţie

chirurgicală sub anestezie generală cu intubaţie orotraheală.

Din studiu au fost excluşi copiii, datorită particularităţilor anatomice specifice

vârstei şi femeile gravide, datorită modificărilor particulare din timpul sarcinii. Atunci

când un pacient a fost exclus din studiu, altul a fost ales aleator în locul lui.

Nu au fost excluşi din studiu pacienţii cu antecedente de intubație orotraheală

dificilă întrucât nu se poate conta pe informaţiile furnizate de pacient cu privire la un

act anestezic anterior în lipsa unui document medical.

La lotul de pacienţi s-au urmărit sexul, vârsta, indicele de masă corporală

(IMC), clasa Mallampati (modificată) şi scorul Cormack-Lehane (pacient treaz, cu

anestezie topică Xilina 10% spray).

Diagnosticul clinic s-a pus prin laringoscopie indirectă şi examen

fibrolaringoscopic.

Am efectuat sub îndrumarea medicului ORL-ist laringoscopia indirectă

(laringoscopia cu tub-rigid, fibroscopia flexibilă laringiană).

2.2.1. Criterii de evaluare anatomo-clinică a pacienților În evaluarea clinică a pacienţilor am folosit următoarele criterii:

• Mallampati (modificat)

- Clasa I: vizualizarea palatului dur, moale şi al uvulei;

- Clasa II: vizualizarea palatului dur, moale şi parţial al uvulei;

- Clasa III: vizualizarea palatului dur şi bazei uvulei;

- Clasa IV: vizualizarea numai a palatului dur, palatul moale fiind mascat în

totalitate.

14

• IMC (IMC = G/h2):

- < 18,5 Subponderal

- 18,5 – 24,99 Normoponderal

- 25 – 29,99 Supraponderal

- 30 – 34,99 Obezitate gr. I

- 35 – 39,99 Obezitate gr. II

- > 40 Obezitate morbidă

• Distanţa tiro-mentonieră.

Distanţa dintre vârful cartilajului tiroidian şi vârful bărbiei (menton) în extensia

maximă a capului.

• Scorul LEMON L: Examen extern/ Privire de ansamblu: traumatism facial, incisivi răsfiraţi,

existența excesului de păr facial (mustăţi, barba), macroglosie

E: Regula “3-3-2”: deschiderea gurii (3 lăţimi de deget), distanța hio-mentonieră

(3 lăţimi de deget), distanța tiro-mentonieră (2 lăţimi de deget).

M: Scor Mallampati > 3

O: Obstrucţia căilor aeriene: traumatisme, epiglotită, abcese peritonsilare.

N: Mobilitatea gâtului.

• Clasificarea Cormack-Lehane - Grad I - Vizualizarea întregii aperturi laringiene;

- Grad II - Vizualizarea numai a comisurii posterioare a aperturii laringiene;

- Grad III - Numai vizualizarea epiglotei;

- Grad IV - Vizualizarea exclusivă a palatului dur.

2.2.2. Criterii de evaluare imagistică a pacienţilor În evaluarea imagistică am folosit următoarele criterii:

• Unghiul cervico-toracic: Unghiul dintre dreapta ce uneşte marginea

posterioară a vârfului dintelui axisului cu marginea posterioară a platoului

15

inferior C7 şi dreapta ce uneşte marginea posterioară a platoului superior T1 cu

marginea posterioară a platoului inferior T4 (fig. 1).

Fig.1. Unghiul cervico-toracic şi localizarea laringelui faţă de vertebrele cervicale pe o

secvenţă IRM sagitală T2-ponderată fără supresie de grăsime

• Localizarea laringelui

Vertebra adiacentă laringelui şi poziţionarea acestuia față de vertebra cervicală

C5.

Coroborând datele obţinute din examenul preanestezic cu cele obţinute imagistic,

am introdus un scor de predicţie a intubaţiei dificile, numit scorul ,,OMLET’’, care a

cuprins 5 parametri:

• obezitatea (IMC),

• scorul Mallampati (modificat),

• laringele (localizarea față de coloana cervicală),

• distanța tiro-mentonieră,

• unghiul cervico-toracic.

Fiecărei variabile i-a fost atribuit un punctaj de la 0 la 2 puncte. Scorul maxim

posibil este de 10 puncte, valoarea acestuia fiind direct proporţională cu dificultatea

aşteptată în timpul intubaţiei orotraheale. Scorul poate fi urmărit în tabelul 2:

16

TABELUL 2. Scorul pentru predicția intubației dificile la adult.

Variabilă Descriere 0 pcte 2 pcte

O Obesity IMC = G/h2 < 30 > 30

M Mallampati

(modificat)

Scor

Mallampati

L Larinx Localizarea

laringelui < C5 > C5

E Head

Extension

Distanţa tireo-

mentonieră > 6 cm < 6 cm

T Toraco-

cervical angle

Unghiul

cervico-toracic

În intervalul

(135o-1650)

În afara intervalului

(135o-1650)

TOTAL scor ”OMLET”

3.REZULTATE

3.1. Rezultatele studiului privind intubația dificilă la

copil

Studiului nostru a fost efectuat în perioada 01.02.2008 – 31.12.2011, pacienții

fiind selectați din secțiile de ATI și Neonatologie din cadrul Spitalelor Clinice de

Urgență pentru Copii ,,Grigore Alexandrescu’’ și ,,Marie S. Currie’’ - București. A

cuprins 2611 pacienți care au fost încadraţi pe grupe de vârstă (graficul 1) astfel:

• 0 – 1 an (977 cazuri; 37.42%),

• 1 an – 4 ani (793 cazuri; 30,37%),

• 5 ani – 14 ani (768 cazuri; 29.41%),

• 15 ani – 17 ani (73 cazuri, 2.80%).

17

Graficul 1. Distribuția pacienților pe grupe de vârstă

Distribuţia în funcţie de sex a fost de 1549 (59.33%) băieți şi 1062 (40.67%)

fete (graficul 2).

Graficul 2. Repartiţia pacienților în funcţie de sex

Distribuţia pacienţilor în funcţie de mediul de proeveniență a fost în

favoarea mediului urban (1811 cazuri) față de mediul rural (800 cazuri) (graficul 3).

Distribuția pacienților pe grupe de vârstă

2,80%37,42%

30,37%

29,41%

0-1 ani 1-4 ani 5-14 ani 15-17 ani

40.67%59.33%

Distribuția pacienților pe sexeFETE BĂIEȚI

18

Graficul 3. Distribuția pacienților pe de mediul de proveniență

În studiu au fost incluşi pacienţii internaţi în secţiile de neonatologie şi

anestezie terapie intensivă (ATI). La momentul studiului, pacienții staționari în secția

de terapie intensivă proveneau din secţiile: ORL, pediatrie, chirurgie, chirurgie

plastică, neurologie pediatrică în funcţie de patologia pe care au prezentat-o la

momentul internării.

Distribuţia pe secţii a fost conform tabelului 3.

TABELUL 3: Distribuţia cazurilor pe secţii

SECŢIE Număr cazuri %

NEONATOLOGIE 977 33.6%

ATI

ORL 821 31.8% PEDIATRIE 183 20.7% CHIRURGIE 352 6.0% CHIRURGIE PLASTICĂ 251 1.1% NEUROLOGIE PEDIATRICĂ 27 0.5%

Total 2611 100.0%

.

Au fost înregistrate un număr total de 461 cazuri de malformaţii respiratorii,

digestive, cardio-vasculare şi genitor-urinare, şi un număr total de 15 cazuri cu

Distribuția pacienților pe de mediul de proveniență

69,36%

30,64%

URBAN RURAL

19

plurimalformații. Distribuţia cazurilor în funcţie de tipul malformaţiei şi sex este redată

în graficul 4.

Distributia cazurilor de malformatii pe sexe

367

43 33 18

239

28 18 13

128

15 15 50

50100150200250300350400

M.Digest M. G-U M. CV M. Resp

TOTAL B F

Graficul 4. Distribuţia cazurilor de malformaţii congenitale în funcţie de aparatul/ sistemul

afectat şi sexul pacienţilor (M.Digest = malformaţii digestive, M.G-U = malformaţii genitor-

urinare, M.CV = malformaţii cardio-vasculare, M.Resp = malformaţii respiratorii; B = băieţi, F

= fete).

Distribuţia cazurilor de plurimalformați pe sexe a fost în defavoarea sexului

masculin. Sex raţio B : F = 3:2 (graficul 5).

Graficul 5. Distribuţia cazurilor de plurimalformați pe sexe.

Decesul a fost înregistrat doar la grupa de vârsta 0-1 an. La un număr total de

977 pacienți, înregistrându-se 162 cazuri de deces, ceea ce corespunde unei

Distribuţia cazurilor de plurimalformați pe sexe

60,00%

40,00%

BĂIEȚI FETE

20

incidențe de 16.58 %. În cadrul lotului de studiu de 2611 pacienți, mortalitatea

corespunde unei incidențe de 6.20 %.

Decesele înregistrate în funcţie de sexul pacienţilor sunt redate în tabelul 4:

TABELUL 4. Distribuţia deceselor înregistrate în funcţie de sexul pacienţilor.

Sex Număr decese Mortalitate la 2611 pacienți (%)

Băieţi 87 3,33 Fete 75 2,87 Total 162 6,20

Distribuţia cazurilor de deces în funcţie de mediul de proveniență a fost de 59

cazuri din mediul rural (36,42%) şi 103 cazuri din mediul urban (63,58%) (graficul 6).

Deși, raportat la numărul total de pacienți pentru lotul studiat se obţine o rată a

mortalităţii de 3,94% pentru mediul urban şi de 2,36% pentru mediul rural, raportat la

numărul de pacienţi internaţi în funcţie de mediul de proveniență, şi anume 1811 din

mediul urban (103 decese) și 800 din mediul rural (59 decese), se obţine o rată a

mortalităţii de 5,69 % pentru mediul urban şi de 7,37% pentru mediul rural.

Graficul 6. Distribuţia cazurilor de deces înregistrate în funcţie de mediul de proveniență a pacienților

URBAN63.58%

RURAL36.42%

Număr decese pe mediul de proveniență

21

În ceea ce privește procentul mai mare înregistrat în cazul pacienţilor din

mediul rural poate fi datorat adresabilităţii scăzute la medic sau în centrele

specializate, distanţa mai mare faţă de o unitate sanitară sau managementul

ineficient al cazului într-o unitate sanitară mai mică, ce necesită transferul pacientului

către o unitate competentă.

Se observă o rată de deces uşor mai mare în cazul pacienţilor de sex

masculin, comparativ cu cei de sex feminin.

Toţi pacienţii au fost supuşi unor investigaţii radiologice şi non-radiologice. În

grupul investigaţiilor radiologice au fost incluse: radiografia de torace (radiografia

pulmonară), radiografia extremităţii cefalice şi a regiunii gâtului, tomografia

computerizată (țintită pe regiunea de interes) şi rezonanţa magnetică (țintită pe

regiunea de interes). Radiografia pulmonară a fost inclusă în protocolul preanestezic,

fapt pentru care, indiferent de patologia pentru care a fost internat un caz, acestuia i

s-a efectuat acest tip de investigaţie. Tomografia computerizată şi rezonanţa

magnetică nucleară (în secvenţe native sau şi cu secvenţe post-administrare de

substanţă de contrast) a fost efectuată în cazuri selecţionate, dacă patologia cazului

o impunea (graficul 7).

2611

837

71 60

500

1000

1500

2000

2500

3000

Rx CP CT Rx cr-cerv RM

Investigații radiologice (nr. cazuri)

Graficul 7: Distribuţia cazurilor de investigaţii imagistice efectuate lotului de studiu

Investigaţiile non-imagistice, aplicate în scop terapeutic sau diagnostic au

cuprins tehnici endoscopice (extragerea corpilor străini, biopsii.), laringoscopice şi

microlaringoscopice (laringoscopie cu fibră optică, laringoscopie excizională.), tehnici

bronhoscopice (extragere corpi străini, bronhoscopii simple) )(graficul 8).

22

Grafic 8. Investigaţii non-radiologice efectuate pacienţilor din grupul de studii

În studiul nostru s-a considerat o intubaţie dificilă acea intubaţie care nu a

reuşit din primele 3 încercări efectuate de un anestezist cu experienţă.

S-au studiat, la pacienţii din grupa de vârstă 0 – 1 an, numărul de încercări

aplicate în timpul IOT. S-a notat cu IOT_1 intubaţiile care au reuşit din prima

încercare (839 cazuri), cu IOT_2 – intubaţiile reuşite din a doua încercare (107

cazuri) şi cu IOT_3 – cele reuşite abia după a treia încercare (27 cazuri). Pacienţii la

care IOT nu a reuşit din 3 încercări s-a recurs la montarea măştii laringiene sau au

fost ventilaţi pe mască sau au fost traheotomizați (graficul 9).

Raportat la numărul total de pacienţi, incidența intubaţiei dificile a fost de

0.23%.

Grafic 9. Distribuția cazurilor în funcție de numărul de încercări IOT

441

114

11 30

100

200

300

400

500

Endoscopie Larigoscopie Bronhoscopie Microlaringoscopie

85.88%

10.95%

2.76%

0.41%

Distribuţia cazurilor în funcție de numărul de încercări IOT – la grupa de vârstă 0-1 ani

IOT_1 IOT_2 IOT_3 TEHNICI AVANSATE

23

Se remarcă faptul că incidenţa intubaţiei dificile atinge un minim înregistrat în

grupa de vârsta 5-14 ani. Valorile ridicate înregistrate în grupa de vârsta 14-17 ani se

datorează probabil dezvoltării morfologice ale căilor respiratorii ale copilului, ce încep

să se apropie de trăsăturile morfologice ale adulţilor, astfel încât şi incidența

intubaţiei dificile începe să crească treptat spre valorile întâlnite la adulţi (graficul 10,

graficul 11)

Graficul 10. Curba incidenței intubaţiei dificile în funcţie de grupa de vârstă (trend).

Graficul 11. Repartiția pacienților cu intubație dificilă pe grupe de vârstă

Tuturor pacienţilor din grupa de vârstă 0 – 1 an incluşi în studiu, în cadrul

consultului preanestezic, li s-a aplicat scorul de intubaţie dificilă propus de noi, şi au

fost înregistrate valori fost cuprinse în intervalul 0 – 12 puncte.

24

În cadrul acestei grupe s-au găsit următoarele valori: din totalul de 977 cazuri

(grupa 0-1 an), scorul a fost mai mare de 5 în 25 cazuri, din care 3 cazuri au fost

intubaţi dificil şi în 22 cazuri nu au fost dificultăţi în intubaţie. Din restul de 952 cazuri

(grupa 0-1 an) care au avut scor mai mic de 5, 1 caz a fost intubat dificil. Datele au

fost introduse într-un tabel de contingența 2 x 2 (tabelul 5)

TABELUL 5. Tabel de contingența 2 x 2 pentru analiza datelor obţinute.

ID + ID - Scor > 5 3 22 25 Scor ≤ 5 1 951 952 Total 4 973 977

Sensibilitatea testului s-a dovedit a fi de 75,0 % şi o specificitate de 97,7 %.

Valoarea predictivă pozitivă a testului a fost de 12 %, iar cea negativă – 99,9 %. OR

= 1.29 şi RR = 1.14 (interval de încredere = 95%).

Aceasta arată că aplicând acest scor în cadrul grupei de vârsta 0-1 an, acesta

reuşeşte să identifice 3 cazuri de intubaţie dificilă din 4. Din totalul de 973 cazuri în

care nu au fost întâlnite dificultăţi în cursul intubaţiei dificile, în 22 cazuri au fost totuşi

înregistrate scoruri mai mari de 5.

Aplicând testul χ2 am obținut valoarea probabilităţii P = 0.0007 (P <0.05), ceea

ce arată existenţa unei interrelaţii între scorul aplicat şi incidența intubaţiei dificile.

3.2. Rezultatele studiului privind intubația dificilă la

adult

Lotul de 121 pacienţi, cu 42,1% bărbaţi (n=51) şi 57,9% femei (n=70) a avut

media vârstei de aproximativ 45½ ani, cu limitele minimă şi maximă de respectiv 18

şi 85 ani (grafic 12).

25

Graficul 12. Repartiţia pacienţilor pe grupe de vârstă

Grafic 13. Repartiţia pe mediu de provenienţă

Mediul de provenienţă al pacienţilor a fost predominant urban, cu un număr de

97 pacienţi (80,16%) faţă de 24 pacienţi (19,84%) care au reprezentat mediul rural

(graficul 13).

Conform diagnosticului clinic, distribuţia cazurilor afecţiunilor laringiene redată

în graficul 14, este următoarea: 19 pacienţi (43,80%) au prezentat leziuni maligne, iar

102 pacienţi (56,20%) au prezentat leziuni benigne.

26

Graficul 14. Repartiţia pe leziuni

În încercarea de a găsi valoarea de referinţă a unghiului cervico-toracic pentru

intubaţie dificilă (ID) s-a efectuat o corelaţie între acest unghi şi cele mai folosite

criterii de evaluare în predicţia ID (clasificarea Mallampati, scorul LEMON, Cormack-

Lehane).

Corelând unghiul cervico-toracic cu încadrarea pacienţilor în clasa Mallampati

se observă că cele două variabile sunt în corelaţie inversă. Aşa cum este reprezentat

şi în graficul 15, cu cât unghiul cervico-toracic este mai mare, cu atât clasa

Mallampati (şi dificultatea intubaţiei, implicit) este mai mică. Considerând că o

intubaţie dificilă devine posibilă şi probabilă la pacienţii care au clasele Mallampati

peste 2, vom putea afirma că pacienţii cu un unghi cervico-toracic mai mic de 140o

pot fi candidaţi pentru o intubaţie posibil sau probabil dificlă.

15.70%

84.30%

Repartiția pe leziuni la lotul de adulți

LEZIUNI MALIGNE LEZIUNI BENIGNE

27

Graficul 15.

A fost corelat de asemenea uCT cu scorul LEMON. Ca şi în primul caz,

corelarea grafică a fost de tip invers. Considerând că o intubaţie devine probabilă la

valori ale scorului LEMON peste 3, conform graficului 16 putem afirma că pacienţii

care au un uCT mai mic sau egal cu 128o devin candidaţi pentru o posibilă sau

probabilă intubaţie dificilă.

28

Graficul 16.

Corelarea uCT cu scorul Cormack-Lehane descoperit în momentul

laringoscopiei a fost de asemenea de tip invers, clasa Cormack-Lehane fiind cu atât

mai mare cu cât uCT este mai mic.

Considerând că o intubaţie este posibil/probabil dificilă la un scor Cormack-

Lehane peste 2, putem afirma, conform graficului 17, ca un pacient care are unghiul

cervico-toracic sub 134o poate fi candidat pentru o intubaţie dificilă.

29

Grafic 17.

Corelarea unghiului cervico-toracic cu dificultatea intubaţiei întâlnită în timpul

intubației orotraheale descrie o curbă cu concavitatea superior şi traseu

preponderent descendent (grafic 18). Conform graficului pacienţii cu valoarea uCT

sub 132o pot fi candidaţi ai unei IOT dificile.

30

Graficul 18.

De remarcat este faptul că, odată ce este depăşită valoarea de 165o a

unghiului cervico-toracic, curba descrie o ascensiune, deci, şi o creştere a dificultăţii

întâlnită în timpul intubaţiei

Dintre parametrii incluşi în scorul OMLET, distanța tiromentonieră mai mică de

6,5 cm şi obezitatea (IMC > 30 kg/m2) au avut cele mai mari puteri de predicţie a

intubaţiei dificile.

Scorul OMLET a prezis 6 din cele 9 intubaţii dificile, sensibilitatea testului fiind

de 66,67%. Deşi 3 din totalul pacienţilor au avut un scor OMLET < 5, valoare

considerate limită pentru intubaţie orotraheală dificilă, ei au fost totuşi intubaţi greu

(valoare fals-negativă). Din 112 pacienţi intubaţi normal / uşor, scorul OMLET a avut

valori corespunzătoare unei intubaţii orotraheale dificile (scor > 5) în 11 cazuri

(valoare fals-pozitivă). Astfel scorul OMLET a avut o specificitate de 95,54%, valoare

predictivă pozitivă de 54,55% şi valoare predictivă negativă de 97,27%.

31

3.2.1 Studiul secundar privind incidența hiperostozei coloanei cervicale ca element de prognostic negativ pentru

intubația dificilă

Datorită incidenței relativ rare a acestei maladii, manifestarea ei nu a putut fi

integrată în elementele scorului OMLET, deoarece scopul acestuia este tocmai

identificarea rapidă a celor mai frecvent întâlnite elemente care pot predicționa

intubația dificilă. Uneori însă, hiperostoza cervicală poate influența negativ intubația

și de aceea am considerat necesară efectuarea unui studiu satelit, eminamente

imagistic, pentru aprecierea exactă a incidenței si evaluarea impacului negativ pe

care această patologie îl poate avea asupra reperelor anatomo-imagistice

segmentului superior al aparatului respirator.

În perioada 1.08.2010 – 1.10.2011 am efectuat un studiu prospectiv

randomizat pe un lot de 784 pacienţi care s-au adresat departamentului de radiologie

al Centrului Medical Unirea București pentru investigaţii radiologice indicate pentru

disfagie, disfonie şi dispnee. Diagnosticul radiologic a fost stabilit prin efectuarea

radiografiei regiunii cefalice şi regiunii cervicale sau prin examinare IRM a aceloraşi

regiuni. Graficul 19. Repartizarea pacienţilor pe mediu de proveniență

Mediul de proveniență al pacienţilor redat în graficul 19 a fost predominant

urban 628(80,10%) faţă de 156(19,90%) pacienţi care au reprezentat mediul rural.

32

Graficul 20. Repartiţia pacienților pe sexe

Graficul 20 redă lotul de 784 pacienţi din care 375 (47,77%) au fost bărbaţi și 419

(52,23%) femei .

Graficul 21. Repartiţia pe grupe de vârstă

Limita de vârstă a lotului de pacienţi studiat, redat în graficul 21, a fost între 20

si 70 de ani cu un vârf între 50 şi 60 de ani.

Simptomul cel mai frecvent acuzat de pacienţii, pentru care au solicitat consult

medical a fost disfagia (86,47%), urmat de disfonie (14,28%) şi dispnee (10,45%).

33

Din numărul total de pacienţi investigaţi radiologic am găsit numai la 2

pacienţi, de sex masculin cu modificări radiologice de hiperostoza cervicală,incidența

fiind de 0,25%.

Din lotul de pacienţi luat în studiu, 628 au fost investigaţi prin radiografie, iar

156 prin IRM.

Examenul imagistic (RMN) a evidențiat în cazurile patologice hiperostoza

voluminoasă, compresivă la nivelul C2-C6 având aspectul unei formaţiuni cu aspect

fuziform pe secţiunile sagitale, situată anterior de ligamentul vertebral ventral şi

posterior de muşchiul lung al gâtului (pe secţiunile axiale) pe care îl deplasează

lateral, cu efect de masă la nivelul hipofaringelui şi laringelui, în hipersemnal T2 şi

izosemnal T1 fat sat după administrarea substanţei de contrast (gadolinium) cu corpii

vertebrali adiacenţi (fig.2, 3).

Fig. 2. -Secțiune sagitală - IRM Fig. 3. -Secțiune axială - IRM

regiune cervicală regiune cervicală

Radiografiile seriate de profil, cu tranzit baritat de regiune cervicală pune în

evidență punte osteofitică la nivelul vertebrelor C3-C4-C5, care determină

compresiune la nivelul peretelui posterior al hipofaringelui (fig. 4).

34

Fig.4. Radiogafii seriate de profil de regiune cervicală cu tranzit baritat

Achiziţiile de imagine au fost efectuate pe aparat de IRM Siemens Avanto

1.5T cu ajutorul unei antene periferice (Neck Coil), cu poziţionarea pacienţilor în

decubit dorsal şi fixarea extremităţii cefalice în poziţie neutră și cu un aparat

Shimadzu Flexa Vision pentru radiografii cu poziţionarea pacienţilor în ortostatism.

Discuțiile acestui studiu vor fi integrate în capitolul de discuții generale ale

părții personale ale acestei lucrări.

4. DISCUTII

Căile respiratorii şi complicaţiile în managementul căilor respiratorii sunt cele

mai frecvente cauze de morbiditate în timpul anesteziei. Confruntarea cu căile

respiratorii dificile cunoscute, implică precauţie şi prezenţa unui anestezist cu

experienţă.

Deşi au fost propuşi mai mulţi altgoritmi complicaţi, pentru căile respiratorii

pediatrice dificile, neaşteptate în practica medicală nu este încă disponibil un

altgoritm simplu structurat, de aceea cel mai adesea protocolul simplu DAS (Difficult

Airway Society) pentru adult este utilizat şi în pediatrie în versiune adaptată.

35

În ciuda tuturor progreselor rapide în ceea ce priveşte echipamentele,

aparaturii şi noii tehnici care au avut loc în ultimii 30-40 ani, unele strălucitoare şi

foarte utile, este încă nevoie ca medicii să achiziţioneze multe abilităţi de evaluare şi

gestionare a căilor respiratorii normale şi dificile în anestezia pediatrică. Cu toate

acestea a trebuit frecvent ca medicii să-şi revizuiască practicile şi competențele

pentru a îmbunătăţii calitatea asistenţei medicale pe care o oferă pacienţilor

pediatrici. 7, 8

Puţini copii necesită resuscitare la naştere. Dintre cei care necesită ajutor,

marea majoritate vor necesita doar ventilaţie asistată a plămânilor. O mică parte

poate necesită o scurtă perioadă de compresii toracice în plus faţă de ventilaţia

plămânilor. Din 100000 de copii născuţi în Suedia într-un an, doar 10 din 1000 (1%)

dintre copiii de ≥ 2,5 kg au necesitat resuscitare la naştere. 9

Copii obezi sunt de două ori mai susceptibili de a avea un incident critic în

timpul intubaţiei ca adulţii obezi şi de zece ori mai multe şanse decât copii normali.

Doar 5% din toate obezităţile pot fi atribuite la disfuncţii cerebrale sau endocrine sau

boli ereditare, sindroame cum ar fi: Prader- Willi, Cushing, Frohlich, Laurence-Moon-

Bield. 10

Aproximativ 10% din nou-născuţii necesită o formă de asistenţă pentru a

începe să respire la naştere, aproximativ 1% necesită măsuri extensive de reanimare

pentru a supravieţui, iar 90% din nou-născuţi trec fără dificultăţi prin tranziţia de la

viaţa intrauterină la cea extrauterină, necesitând asistență minimă pentru a avea

respiraţii spontane şi regulate. 11

Practic, în studiul nostru, în intubaţia orotraheală la nou-născuţi şi copiii mici a

fost importantă poziţia de ,, adulmecare ’’, care aliniază traheea permiţând

vizualizarea în linie dreaptă a glotei la o plasare corectă a laringoscopului. La

hiperextensia capului, glota ajunge deasupra razei vizuale şi traheea se îngustează.

La flexia capului pe torace se vizualizează faringele posterior şi nu se mai

vizualizează glota. La nou-născuţii care au avut la naştere căile respiratorii blocate

cu mucus sau meconiu, iniţial după aspirarea meconiului, a secreţiilor din nas şi din

gură cu o sondă de aspiraţie şi după poziţionarea corectă a capului în poziţie de ,,

adulmecare ’’, manevre ce nu au putut asigura o cale respiratorie patentă, adecvată,

s-a impus montarea sondei endotraheale prin care să se aspire mucusul sau

meconiul din căile respiratorii

36

Particularităţile anatomice care trebuiesc cunoscute şi de care să se ţină cont

în managementul căilor respiratorii la copil

Există diferenţe semnificative între copii şi adulţi, în anatomia şi fiziologia

aparatului respirator, iar aceste diferenţe sunt luate în considerare atent înainte de a

efectua intubaţia traheală la orice pacient pediatric. Diferenţele, care sunt destul de

semnificative la sugari, dispar treptat, când se apropie de vârsta matură . 12

- Capul are diametrul antero-posterior mai mare prin occiputul proeminent,

având tendinţa de a flecta gâtul scurt (fig.5), ceea ce duce la obstrucţia căilor

respiratori atunci când poziţia copilului este în decubit dorsal. 13

Fig.4. Aspectul capului din profil al copilului în vârstă de 3 săptămâni (colecţie personală)

- Narinele sunt mici, înguste, uşor de obstruat cu secreţii, sânge, edem,

majoritatea sugarilor prezentând până la vârsta de 5 luni o respiraţie de de tip nazal. 14,15

- Limba este mare în comparaţie cu cavitatea bucală ceea duce la obstruarea

căilor respiratorii şi la dificultăţi în timpul laringoscopiei. 13 Extinderea capului la

nivelul articulaţiei atlanto-occipitale cu deplasarea anterior a coloanei cervicale, poate

duce la o îmbunătăţire a permeabilităţii căii respiratorii (hipofaringe), dar nu va

schimba poziţia limbii. 16

- Epiglota este groasă, îngustă, orizontalizată şi pliată având forma literei ,,U ˮ

inversat sau ,, epiglotă în omega ʼʼ acoperind glota sub 0 (ceea ce

face dificilă vizualizarea cu lama laringoscopului). La naştere, epiglota este la nivelul

37

vertebrei cervicale C1-C2, la sugari, la vârsta de apoximativ 6 luni ajunge la nivelul

vertebrei cervicale C3 , iar la pubertate ajunge la nivelul vertebrei cervicale C5-C6.

- Cartilajele aritenoide sunt mai proeminente la copii faţă de adulţi.

- Corzile vocale sunt angulate anterior adică sunt situate oblic pe axul

laringelui, perpendiculare faţă de trahee, spre deosebire de cele ale adultului. La

inserţie, sonda endotraheală va întâlnii comisura anterioară a glotei şi astfel se va

orienta mai greu spre lumenul traheei în timpul intubaţie.

- Laringele este ascensionat având o poziţie înaltă, cu glota la nivelul vertebrei

C1 la prematur, C3-C4 la copilul născut la termen, comparativ cu adultul la care este

poziţionat la nivelul vertebrei C5-C7. La copil, laringele are formă conică, de pâlnie cu

porţiunea cea mai îngustă la nivelul cricoidului, în zona subglotică, comparativ cu

adultul la care laringele este cilindric, 17 cu porţiunea îngustă la nivelul corzilor

vocale. Astfel, la nou născuţi şi copii mici, sonda endotraheală care trece uşor printre

corzile vocale poate întâmpină o rezistenţă mai mare distal, la nivelul zonei

subglotice. 18

- Deschiderea glotică este mult anterioară, şi zona cea mai îngustă a căiilor

respiratorii la copil este la nivelul inelului cricoid, în schimb la adult cel mai îngust

punct este la nivelul corzilor vocale. La nou-născuţi, un edem minim la nivelul inelului

cricoid poate reduce diametrul căilor respiratorii cu 70 0/0 . 19

- Aceste caracteristici dau în anestezie termenul de ,, laringe anterior ʼʼ care

este implicat în intubaţia dificilă şi care de fapt este cauzat de macroglosia relativă,

plasarea înaltă a laringelui dar şi de proeminența occiputului care determină poziţia

flectată a gâtului scurt.

- Traheea este scurtă având aproximativ 4-9 cm, îndreptată în jos şi posterior,

cu partea cea mai îngustă la nivelul cricoidului. 20

- Bronhia principală dreaptă este mai puţin înclinată decât cea stângă, de aceea

probabilitatea intubaţiei bronhiei drepte este mai mare. 21, 22, 23, 24

38

Aparatul respirator al copilului este în mod remarcabil accesibil examenului

clinic.

Grosimea redusă a peretelui toracic, elasticitatea sa mai mare la copil decât la

adult, deplasările importante ale mediastinului în cursul proceselor patologice

unilaterale, explică de ce există foarte puţine afecţiuni respiratorii care nu se exprimă

prin simptome funcţionale. În plus, diminuarea fiziologică a lumenului traheei şi

bronhiilor, modificările importante ale calibrului lor în cursul ciclului respirator şi

absenţa rigidităţi lor explică frecvența obstrucţiilor bronşice - parţială sau totală – mai

ales la sugari.

Un examen fizic complet şi precis are deci toate şansele de a obţine date de

valoare privind caracteristicile respiraţiei (tipul şi frecvenţa respiraţiei în raport cu

vârsta) precum şi posibilitatea de a oferi o confruntare clinico-radiologică sigură.

Și la adult căile respiratorii dificile reprezintă o problemă pentru medicii

urgentiști şi anestezişti, tema centrală cuprinzând recunoaşterea şi gestionarea lor cu

scopul de a creea şi a menţine calea respiratorie în condiţii de siguranţă pentru o

perioadă variabilă de timp. Astfel, medicii urgentiști şi anestezişti trebuie să fie

familiarizaţi cu algoritmii căilor respiratorii dificile pentru a preveni evenimentele

nedorite precum traumatismul căii respiratorii, leziunea cerebrală prin hipoxie sau

chiar decesul. 25, 26

Medicii urgentiști se confruntă frecvent cu calea respiratorie dificilă. Estimările

pentru calea aerienă dificilă în medicina de urgenţă au fost de peste 20% 27 şi de

aproximativ 1% pentru calea respiratorie cu IOT eşuată. 28

Intubaţia traheală dificilă la adult este intubaţia care necesită mai multe

încercări în prezenţa sau în absenţa patologiei orotraheale 29, fiind rezultatul

dificultăţii în vizualizarea laringelui prin laringoscopie directă (laringoscopie directă

dificilă) sau unei anomalii anatomice. Cu toate acestea nu există o definiţie universal

valabilă pentru că intubaţia orotraheală depinde de experienţa personalului medical,

echipamentul utilizat, numărul de încercări de intubare orotraheală efectuate putând

varia iar ratele de intubaţie orotraheală dificilă raportate diferă. Intubaţia orotraheală

dificilă utilizând numai laringoscopie directă a fost raportată la 1,5 – 8,5 % din

pacienţi, iar intubaţia orotraheală imposibilă la 0,5 % din populaţie. 30, 31

Vizualizarea laringelui este descrisă utilizând scorul Cormack-Lehane, gradul

III şi IV indicând laringoscopia directă dificilă.

39

Incidența laringoscopiei directe dificile este de 1,5 - 8% la pacienţii care au

suferit intervenţii chirurgicale generale, dar este mai mare la pacienţii cu intervenţii

chirurgicale la nivelul coloanei cervicale (20%) şi intervenţii chirurgicale laringiene

(30%). 32

În anestezie, scorul Mallampati este folosit pentru a prezice uşurinţa de a

intuba pacientul, recomandându-se să se efectueze în poziţie şezândă, cu capul în

extensie maximă, limba protruzionată şi în fonaţie. 33

Clasificarea Mallampati modificată în 1987 de Samsoon şi Young ajută la

evaluarea dimensiunii limbii în raport cu orofaringele. 34 Clasa III - IV este asociată

cu IOT dificilă precum şi cu o incidenţă mai mare de apnee în somn. 35 Clasificarea

Mallampati a fost raportată a fi un bun predictor pentru mulţi dintre autori, iar alţii au

constatat că are o valoare limitată. 36 Cohen şi colab. au afirmat că scorul

Mallampati este un bun predictor al intubaţiei dificile numai în asociere cu scorul

Cormack – Lehane. 37

CT şi IRM au fost utilizate pentru a demonstra prezența de ţesut moale

abundent la nivelul gâtului, regiunii suprascapulare şi laterocervicale, regiunii

faringiene, retrofaringe şi pretraheal la pacienţii obezi. 38, 39 În cazul pacienţilor obezi,

Whittle şi colab. au demonstrat imagistic prezența grăsimii excesive în regiunea

gâtului. Într-un studiu IRM au descoperit că deşi femeile au o rată mai mare de

obezitate, adică grăsime corporală totală mai mare, distribuţia de grăsime la nivelul

gâtului este mai mare la bărbaţi. Acest lucru poate explica de ce incidența de apnee

în somn şi intubaţia dificilă este mai freventă la bărbaţi. Dispoziţia ţesutului adipos

excesiv la nivelul gâtului la pacienţii obezi poate explica mecanismul de colaps

supraglotic în timpul anesteziei, dar încă nu explică dificultăţile de vizualizare a

corzilor vocale în timpul laringoscopiei. Probabil la aceşti pacienţi, cantitatea mai

mare de ţesut adipos la nivelul gâtului, pretraheal reduce mobilitatea anterioară a

structurilor faringo-laringiene, laringoscopia şi respectiv intubaţia fiind dificile. 40, 41

Distanţa tiromentonieră furnizează o estimare aproximativă a spaţiului

submandibular. 42 Ea este definită ca distanţa dintre menton şi cartilajul tiroid

măsurată în extensia maximă a capului, ajută la aprecierea alinierii axelor laringiană

şi faringiană când articulaţia atlanto-occipitală este în extensie. Alinierea acestor axe

este mai dificilă dacă distanța tiromentonieră la adulţi este mai mică de 3 lăţimi de

deget sau 6 cm. Patil şi colaboratorii 43 , au sugerat că valoarea normală a distanţei

tiromentoniere la adulţi este mai mare sau egală cu 6,5 cm. În cazul unei valori între

40

6 – 6,5 cm, fără alte anomalii anatomice, laringoscopia şi intubaţia orotraheală sunt

dificile dar de obicei este posibilă. Cu toate acestea, în prezenţa unor dificultăţi

anatomice, distanța tiromentonieră cu valori cuprinse între 6 şi 6,5 cm pot face

intubaţia imposibilă. În 2003, Chou HC şi Wu TL 44 au descris clar cum distanța

tiromentonieră folosită ca factor predictiv poate induce în eroare atunci când este

vorba de intubaţia dificilă, pentru că atât o distanţă mare cât şi o distanţă mică pot fi

predictive. În evoluţia speciei umane laringele a migrat în direcţie caudală, separând

uvula de epiglotă, formând o cameră de rezonanţă necesară modularii sunetelor în

vorbire. Trecerea de la vârsta neonatală la adult aduce o coborâre în plus a

laringelui. La unii indivizi această migrare este relativ mare, ceea ce face ca o parte

mai mare a limbii să fie situată în hipofaringe. Astfel, Chou şi Wu punctează că o

distanţă tiromentonieră mare este indicator al intubaţiei dificile şi a ventilaţiei pe

mască dar şi responsabilă pentru apariţia apneei în somn. În cazul altor indivizi,

laringele îşi modifică poziţia mai puţin dar prezenţa unei mandibule scurte, distanța

tiromentonieră este mică devenind astfel predictor pentru intubaţia dificilă. Plecând

de la ultimile două idei putem afirma că această variabilă luată izolată, nu poate servi

drept un predictor util în practica medicală, atâta timp cât o distanță tiromentonieră

mare cât şi o distanță tiromentonieră mică pot fi asociate cu dificultatea

managementului căilor respiratorii.

Anatomic, la adult, laringele, se găseşte în regiunea anterioară a gâtului la

nivelul vertebrei C3-C6. La nou-născuţi, laringele este ascensionat, cu glota la

nivelul vertebrelor C1-C3 având formă de pâlnie cu porţiunea mai îngustă la nivelul

cricoidului, comparativ cu adultul la care este cilindric. 45 Laringele coboară pe

măsură ce copilul creşte. 46 , 47

Investigațiile imagistice s-au folosit și pentru explorarea eventualelor patologii

ale coloanei vertebrale. În studiul nostru nu au fost cuprinși pacienți cu boli

anchilozante ale coloanei cervicale sau cu istoric de chirurgie la acest nivel,

deoarece aceștia sunt considerați de la început ca fiind cu risc de intubație dificilă

datorită imobilității capului. În schimb un procent dintre pacienții incluși în studiu au

primit în urma examinări radiologice (pentru suspiciune de diagnostic al unei afecțiuni

laringiene), diagnosticul de DISH - hiperostoza ankilozantă senilă idiopatică,

spondiloartropatie cunoscută de asemenea sub numele de boală Forestier.

DISH (hiperostoza scheletică difuză idiopatică), este o afecţiune descrisă de

Forestier şi Rotes Querol în 1950, caracterizată prin rigidizarea tendoanelor şi

41

ligamentelor prin calcifiere şi osificare difuză la nivel spinal şi extraspinal (umăr, cot,

mână, sold, genunchi, plantă). 48 Este o boală noninflamatorie manifestată în

principal prin osificarea difuză şi calcifierea tendoanelor, ligamentelor, fasciilor atât a

sheletului axial cât şi articulaţiilor periferice ceea ce a condus pe cercetători să

utilizeze termenului DISH. 49, 50 Această boală are o predilecţie pentru bărbaţi (65%)

şi este frecventă la pacienţi cu vârsta peste 50 ani, cu o prevalență de aproximativ

15-20% din populaţia generală în vârstă. 51, 52 A fost citată o rată de prevalenţă de

până la 27,3% la bărbaţi şi 12,8% la femei, constatându-se ca la bărbaţi este

prezentă de 2 ori mai mult decât la femei. 53

În cadrul studiului nostru diferenţele topografice ale laringelui obţinute prin

măsurători imagistice nu au fost semnificative între cele două sexe.

Rezultatul datelor imagistice (unghiul cervico-toracic, localizarea laringelui)

fără o asociere cu datele anatomo-clinice au avut o capacitate scăzută de a prezice

fidel o eventuală intubaţie dificilă.

Pe de altă parte asocierea celor două tipuri de variabile aduce după sine şi o

creştere a valorilor predictive a testului care le cuprinde (scor OMLET), comparat cu

valorile predictive ale laringoscopiei directe (scor Cormack-Lehane) luate în acest

studiu ca valori de referinţă.

5. CONCLUZII

- Literatura de specialitate și cazuistica proprie demonstrează ca

particularitățile anatomice a laringelui în funcție de vârstă influențează intubația oro-

traheală.

- Originea embrionară comună a aparatului respirator și a aparatului digestiv

explică variațiile anatomice și prezența malformațiilor care sunt asociate cu dificultăți

în managementul căilor respiratorii superioare și predicția de intubație dificilă.

- Formarea și dezvoltarea embrionară a laringelui, situația sa topografică și

structura anatomică condiționează și explică posibilitatea intubația dificilă atât la copii

cât și la adult.

- Evaluarea diagnostică a laringelui și hipofaringelui s-a făcut în principal prin

endoscopie, imagistică (CT, IRM, radiografie), care joacă un rol complementar

42

indispensabil deoarece ne permite să evaluăm structurile profunde ale laringelui. Atât

CT cât și IRM, a putut oferi detalii anatomice și topografice excelente ale laringelui și

hipofaringelui.

- Intubația dificilă, indiferent de vârsta pacientului și pregătirea profesională a

medicului urgentist sau a medicului reanimator, rămâne provocatoare. Încercările

permanente de a identifica din timp posibila intubație dificilă într-un caz dat a dus la

propunerea mai multor clasificări, scoruri sau combinări de scoruri, dar până în

prezent niciunul nu s-a bucurat de valori de sensibilitate și specificitate suficient de

mari pentru a fi folosite ușor și eficient (clasificarea Mallampati, scor Lemon spre

exemplu pentru copii mari și adulți). Mai mult decât atât, particularitățile anatomice în

diferite etape de dezvoltare a pacienților atrag după sine și modificări în aprecierea

sau aplicarea corectă a scorurilor de evaluare. Așa cum un scor prea complex, cu

multe variabile, unul care implică o serie de investigații non-invazive (de exemplu

imagistice) sau invazive (laringoscopii, bronhoscopii) ar fi mari consumatoare de

timp, nu ar folosi într-un serviciu de urgență.

- Tocmai din acest motiv, noi am propus un scor de predicție a intubației

dificilă pentru adult care se numește scorul ,,OMLET’’ care a prezis 6 din cele 9

intubații dificile din lotul studiat, sensibilitatea scorului fiind de 66,67% iar

specificitatea de 95,54%, cu o valoare predictiv pozitivă de 54,55% și o valoare

predictiv negativă de 97,27% ceea ce poate propune utilizarea lui în practica curentă,

la pacienții cu patologii tumorale ale aparatului respirator, ale extremității cefalice sau

a regiunii cervicale care necesită oricum investigații imagistice preintervențional.

- Pentru pacientii pediatrici am propus un scor de predicție a intubatiei dificile

destinat în special pacienților cu vârsta 0 – 1 an, bazat în special pe examen obiectiv

(micrognație, macroglosie, malformații palatine sau palato-labiale, prezența

formațiunilor pseudotumorale sau tumorale la nivel cervical, prezența unei patologii

obstructive laringiene, a cicatricilor faciale, microstoma sau hidrocefaliei). Prezența

acestora singular sau în diferite constelații (cum ar fi de exemplu sindroamele

genetice sau pacienții plurimalformați) atrag după sine modificarea morfologiei

regiunii implicate în actul intubării. Acest scor al predicției intubației dificile a raportat

la numărul total de pacienți, o incidență a intubației dificile de 0.23%.

- Pentru gestionarea căilor respiratorii la copii, trebuie învățate, înțelese și

aprofundate particularitațile anatomice, fiziologice și patologice ale aparatului

43

respirator, responsabile de complicațiile în managementul pediatric al căilor

respiratorii.

- Căile respiratorii la copii sunt mult mai mici în comparație cu adulții iar

mărimea lor variază cu vârsta. Diferențele anatomo-funcționale sunt mai pronunțate

la nou născuți și copii mici. Căile respiratorii sunt situate mai sus și mai anterior la

copii decât la adult. Limba este relativ mai mare în comparație cu cavitatea bucală,

putând obstrucționa căile respiratorii ale copilului. Copii mai mici de 6 luni au

respirație predominant nazală, astfel încât pentru nou născuții care respiră spontan,

păstrarea căii nazale libere este vitală. Când copilul este în decubit dorsal,

proeminența occipitală determină flexia gâtului pe torace obstruând astfel căile

respiratorii, obstrucție care poate fi corectată prin extensia ușoară a gâtului în poziția

de ,, adulmecare ’’. Hiperextensia acceptată la adult determină obstrucție și poate

deforma traheea deoarece scheletul cartilaginos al acesteia este slab.

- Cunoașterea modificărilor caracteristice întâlnite în diverse sindroame

genetice ajută la recunoașterea unui posibil caz de intubație dificilă. Examenul

obiectiv atent efectuat în consultul preanestezic rămâne, probabil, cea mai valoroasă

metodă de identificare a acestor cazuri prin cantitatea de informații pe care o poate

da, rapiditatea cu care poate fi efectuată și interpretată, precum și minim de

instrumentar necesar și costuri reduse. Cu siguranță această metodă nu va acoperi

întregul spectru de cazuri de intubație dificilă, dar permite medicului să se

acomodeze cu particularitățile fiecărui caz în parte și a-și propune strategii

personalizate în decursul intubației orotraheale.

- Pentru pacienții pediatrici am propus un scor al predicției intubației dificile

care a raportat la numărul total de pacienți, o incidență a intubației dificile de 0.23%.

- Cu ocazia stagiilor efectuate în neonatologie și alte secții de pediatrie pentru

strângerea cazuisticii am avut prilejul de a învăța să evaluez nou-născutii si copiii, de

a pune în practică etapele reanimării, de a lua decizii asupra acțiunilor ce trebuiau

efectuate și de a folosi echipamentele adecvate și necesare pentru reanimare,

dezvoltându-mi treptat eficiența și viteza în efectuarea manevrelor.

- Reușita intubației a depins de poziționarea corectă a pacienților în funcție de

particularitățile anatomice ale fiecăruia, pentru alinierea axelor orală, faringiană și

laringiană astfel încât să se creeze o linie aproape dreaptă între buze și glotă.

- Perspectiva unei căi respiratorii dificile la un copil sau adult sperie mulți

medici, dar cei mai mulți anesteziști și urgentiști au abilități dobândite excelente care

44

pot fi utilizate pentru îngrijirea pacienților pediatrici. Aceste abilități dobândite în

decursul anilor de practică medicală se bazează pe înțelegerea și aplicarea corectă a

unei evaluări preoperatorii amănunțite și împreună cu o abordare sigură, rațională și

calmă va minimaliza problemele de manipulare a căilor respiratorii pediatrice dificile

în momentul anesteziei.

45

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1 Practice guidelines for management of the difficult airway: a report by the

American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult

Airway. Anesthesiology 1993; 78: 597-602.

2 Caplan RA , Posner KI , Ward RJ et al. Adverse respiratory events in

anesthesia : a closed claims analysis . Anesthesiology 1990; 72: 828-833.

3 Jimson CT , Eric BR , Ayyaz H . Predicting difficult endotracheal intubation in

surgical patients scheduled for general anesthesia a prospective blind study . Anes

Analg 1995; 81: 254-258.

4 Naguib M , Scamman FL , O ’ Sullivan C , Aker J , Ross AF , Kosmack S ,

Ensor JE . Predictive performance of three multivariate difficult tracheal intubation

models : a double-blind , case-controlled study. Anesth Analg 2006 Mar; 102(3): 818-

824.

5 Benumoj JL . Management of the difficult adult airway : with special emphasis

on awake tracheal intubation . Anesthesiology 1991; 75: 1087-1110.

6 Chou H , Wu T . Thyromental distance : Shouldn ’ t we redefine its role in the

prediction of difficult laryngoscopy ? Acta Anesthesiology Scand 1998; 42: 1.

7 Morton NS and Hammer GB. Editorial, Paediatrie Anaesthesia 2009;

19(suppl.1): iii-iv.

8 Weiss M. and Engelhardt T. Proposal for the management of the unexpected

difficult paediatric airway. Paediatric Anaesthesia 2010, 20: 454-464.

46

9 Palme-Kilander C. Methods of resuscitation in low – Apgar – score newborn

infants – a national survey. Acta Paediatr 1992; 81: 739-744.

10 Bosenberg A. Anaesthesia for the syndromic child. Refresher Course Part II

2008.

11 Manual de resuscitare neonatală, ediția a-4-a publicată cu permisiunea

Academiei Americane de Pediatrie (American Academy of Pediatrics) și a

AmericanHeart Association, Copyright © 2000, Editura Irecson, ISBN: 973-87304-0-

6, pag. 1-2.

12 Barash, Cullen and Stoeling (2009), Cravero JP and Cain ZN, Pediatric

anesthesia, pp. 1206-1220.

13 Wheeler DS, Wong HR, Shanley THP, eds. Pediatric Critical Care Medicine,

Basic Science and Clinical Evidence. New York: Springer 2007.

14 Ellis H, Feldman S, Harrap-Griffiths W. Anatomy for Anaesthetists, 8th eds.

Oxford:Black well Publishing, 2003.

15 Dickson AE. The normal and abnormal pediatric airway. Recognition and

management of obstruction. Clin Chest Med 1987; 8: 583-596.

16 Weller M, Cote CJ, Todres ID. The Pediatric Airway in Cote CJ, Lerman J,

Todres ID et al.eds. A Practice of Anaesthesia for Infants and Children,4th edn.

Philadelphia, PA: Saunders Elsevier, 2009: 237-273.

17 Morton NS. Large airway obstruction in children-Part.1: Causes and

assessment. Issue 18(2004), Article 13: Page 1 of 1.

18 Todres D. Pediatric airway control and ventilation. Ann Emerg Med 1993, 22:

440.

47

19 Mona Vashist, HPS Miglani. Approach to Difficult and Compromised Airway in

Neonatal and Paediatric Age Group Patients. 2008, Vol.52, Issue:3, Page:273-281.

20 Călin Mitrea. Particularitățile căii aeriene dificile la copil. Jurnalul Român de

Anestezie Terapie Intensivă, 2009. Vol.16, Nr.2, 140-146.

21 Adewale L, Rewiew Article: Anatomy and assessment of paediatric airway.

Paediatric Anaesthesia 2009; 19(suppl.1): 1-8.

22 Holm-Knudsen RJ et al, Review Article: Paediatric Airway Management: Basic

Aspects. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 1-9.

23 Gencorelli, Fields and Litman. Complications during rapid sequence induction

of general anesthesia in children: a benchmark study. Pediatric Anesthesia 2010; 20:

421-424.

24 Morgan, Mikhail, Murray. Clinical Anaesthesiology 2002: Chapter 44.

25 Benumof JL : Managementul of the difficult adult airway : with special

emphasis on awake tracheal intubation. Anesthesiology 1991; 75: 1087-1110.

26 Domino KB , Posner KL , Caplan RA ,et al : Airway injury during anesthesia : a

closed claims analisis . Anesthesilogy 1999; 91: 1703-1711.

27 Murphy M , Walls RM . Identification of the Difficult and Failed Airway . in

:Manual of Emergency Airway Management ,Walls,R(Eds) , Lippincott, Williams and

Wilkins , Philadelphia .2004 . p70.

28 Sagarin MJ , Barton ED , Chng YM , et al . Airway management by US and

Canadian emergency medicine residents : a multicenter analysis of more than 6000

endotracheal intubation attempts . Ann Emerg Med 2005; 46-328 .

48

29 Practice guidelines for management of the difficult airway : an updated report

by the American Society of Anesthesiologists. Task Force on Management of the

Difficult Airway . Anesthesiolgy 2003: 98: 1269-1277.

30 Burkle CM , Walsh MT , Harrison BA , et al : Airway management after failure

to intubate by direct laryngoscopy : outcomes in a large teaching hospital . Can J

Anaesth 2005; 52: 634-640 .

31 Crosby ET , Cooper RM , Douglas MJ , et al : The unanticipated difficult airway

with recommendation for management . Can J Anaesth 1998; 45: 757 – 776 .

32 Ayso MA ,Sala X ,Luis M , et al : Predicting difficult orotracheal intubation in

pharingo-laryngeal disease : preliminary results of a composite index . Can J

Anaesth. 2003; 50: 81 – 85 .

33 Levis M , Keramati S , Benumof JL , Berry CC . What is the best way to

determine oropharyngeal classification and mandibular space length to predict

difficult laryngoscopy ? Anesthesiology 1994; 81: 69 – 75 .

34 Samson GL , Young JR . Difficult tracheal intubation : a retrospective study .

1987; 42(5) : 487 – 490 .

35 Nuckton TJ , Glidden DV ,Browner WS , Claman DM (Jul 1 , 2006). Physical

examination . Mallampati score as an independent predictor of obstructive sleep

apnea . Sleep 29(7): 903 – 908 .

36 Lee A , Fan LT ,Gin T , Karmakar MK , Ngan Kee WD. A systematic review (

meta-analysis ) of the accuracy of the Mallampati tests to predict the difficult airway .

Anesth Analg 2006; 102(6): 1867 - 1878 .

37 Cohen AM , Fleming BG , Wace JR . Grading of direct laryngoscopy : a

survey of current practice . Anaeshtesia 1994; 49: 522 – 525 .

49

38 Caballero P , Alvarez-Sala R , Garcia-Rio F , et al . CT in the evaluation of the

upper airway in healthy subiects and in patients with obstructive sleep apnea

syndrome . Chest. 1998; 113: 111 – 116.

39 Horner RL , Mohiaddin RH , Lowell DG et al . Sites and sizes of fat deposits

around the pharynx in obese patients with obstructive sleep apnea and weight

matched controls . Eur Resp J . 1989; 2: 613 – 622 .

40 Whittle AT , Marshall I , Mortimore IL , Whraith PK , Selar RJ , Douglas NJ .

Neck soft tissue and fat distribution : comparison between normal men and woman

by magnetic resonance imaging . Thorax 1999; 54: 323 – 328 .

41 Ezri T , Warte RD, Smuk P et al. The incidence of class ¸¸ zero” airway and

the impact of Mallampati Score , age ,sex and body mass index on prediction of

laryngoscopy grade . Anesth Analg 2001; 93: 1073 – 1075.

42 Butler PJ , Dhara SS . Prediction of difficult laryngoscopy : an assessment of

the thyromental distance and Mallampati predictive tests . Anaesth Intensive Care ,

1992; 20(2): 139 – 142 .

43 Patil VU , Stehling LC , Zauder HL . Predicting the difficult of intubation utilizing

an intubation guide. Anaesthesiology ,1983; 10: 32 . 44 Chou HC, Wu TL. Thyromental distance and anterior larynx: misconception

and misnomer? Anesth Analg, 2003; 96:1526 – 1527 .

45 ,,GERD and aspiration in the child: diagnosis and treatment ʼʼ . Grand Rounds Presentation.UTMB Dept. Of Otolaryngology. February 23, 2005.

46 Laitman JT and Reidenberg JS.(2009) The evolution of the human larynx:

Nature s great experiment. In: Fried MP, Ferlito A. eds. The Larynx, 3rd ed, Plural,

San Diego, 19 – 38.

50

47 Laitman JT,Noden DM, Van De Water TR(2006) Formation of the larynx: from

homeobox genes to critical periods.In; Rubin JS(ed) Diagnosis & Ttreatment Voice

Disorders Plural, San Diego, pp. 3 – 20.

48 Forestier J, Rotes-Querol J. Senile ankylosing hyperostosis of the spine. Ann

Rheum Dis 1950; 9 : 321-30.

49 Utsinger PD, Resnick D, Shapiro R. Diffuse skeletal abnormalities in Forestier

disease.Arch intern Med 1976; 136 : 763-8.

50 Resnick D, Niwayama G. Radiographic and pathologic features of spinal

involvement in diffuse idiopathic skeletal hyperostosis(DISH). Radiology 1976; 119 :

559-68.

51 Resnick D. Degenerative diseases of the vertebral column. Radiology. 1985;

156 : 3-14.

52 Weinfeld RM, Olson PM, Maki DD, Griffiths HJ. The prevalence of diffuse

idiopathic skeletal hyperostosis(DISH) in two large American Midwest metropolitan

hospital populations. Skeletal Radiol. 1997; 26 : 222-5.

53 Kiss C, O ‘ Neill TW, Mituzowa M, Szilagyi M, Poor G. The prevalence of

diffuse idiopathic skeletal hyperostosis in a population–bades study in

Hungary.Scand J. Rheumatol 2002; 31 : 226-9.