renal patolojİde gÜncel baliklar - turkhipertansiyon.org · of cypriot origin with...
TRANSCRIPT
RENAL PATOLOJİDE GÜNCEL BAŞLIKLAR
Prof. Dr. Dilek (Ertoy) Baydar
Hacettepe Ün.
Patoloji AD
Sunum İçeriği
YENİ KAVRAYIŞLAR ve BAŞLIKLARDA
DÖNÜŞÜM
Membranoproliferatif Glomerülonefrit
Önemi Bilinmeyen Monoklonal Gammopati
Sunum İçeriği
YENİ KAVRAYIŞLAR ve BAŞLIKLARDA
DÖNÜŞÜM
Membranoproliferatif Glomerülonefrit
C3 glomerülopati
Önemi Bilinmeyen Monoklonal Gammopati
Renal Önem Taşıyan Monoklonal gammopati
Membranoproliferatif Glomerülonefrit (MPGN)
Membranoproliferatif = Mezangiokapiller
%10 renal biyopsi
Işık mikroskopi:
– Kalın glomerüler kapiller duvarlar, çift kontur,
hücre interpozisyonu
– Mezangial hücre ve matriks artımı
MPGN
MPGN
Immünoglobülin + Kompleman Depozitleri
Oto-immün hastalıklar, SLE dahil
Enfeksiyonlar
Viral: Hepatit C ve hepatit B
Bakteriyel: endokardit, viseral apse, enfekte AV şant, lepra
Protozoa / Diğer: sıtma, şistozomiazis, mikoplazma
Kriyoglobülinemi
Monoklonal IgG depoziti ilişkili proliferatif GN
Fibriler / immunotaktoid GN
Sadece C3 Depozitleri
C3 glomerülopatiler
İmmünoglobülin veya Kompleman Olmadan
Kronik trombotik mikroanjiopati
Atipik HUS/ TTP
Antifosfolipid sendromu
Radyasyon nefriti
Nefropati, kemik iliği transplantasyonu ilişkili
İlaç-ilişkili trombotik mikroanjiopati
Orak hücre anemisi
Protrombotik durumlar
Transplant glomerülopatisi
MPGN
Patterni
C3 Glomerülopati
İmmünofloresan mikroskopide
(IF) glomerüllerde yoğun C3
birikimi
Depozitlerde
– İmmunglobulin (Ig) yokluğu
– Klasik kompleman aktivasyon
belirteçlerinin (C1q ve C4)
yokluğu
Tip I, III
Tip II
C3
C3
ÖNCEKİ
SINIFLAMA
MPGN tip I MPGN tip II veya
Dens Depozit
Hastalığı (DDH)
MPGN tip III
IŞIK MİKROSKOPİ Mezangial
proliferasyon,
interpozisyon ve çift
kontur (MPGN
patterni)
Çeşitli glomerüler
histolojiler, MPGN
veya başka
patternlerle
MPGN patterni,
genellikle
membranöz
özelliklerle
ELEKTRON
MİKROSKOPİ
Mezangial ve
subendotelyal
depozitler
İntramembranöz ve
mezangial çok
yoğun depozitler
Mezangial, subendo
ve subepitelyal +/-
intramembranöz
depozitler
İMMÜNFLORESAN
MİKROSKOPİ
C3 + IgG
ve/veya
IgM, C1
C3
sadece
C3 sadece C3
sadece
C3 + IgG
ve/veya
IgM, C1
GÜNCEL
KATEGORİLER
MPGN tip I C3 glomerülopati MPGN tip III
C3GN DDH C3GN
Işık Mikroskopi – C3 Glomerülopati
Membranoproliferatif GN
Mezangioproliferatif GN
Endokapiller proliferatif GN
Kresentli GN
Nadiren IM’de normal glomerüller
Patogenez
İnactivasyon mutasyonları
– (faktör H, faktör I, MCP ve trombomodulin)
Gain-of-function mutasyonları
– (C3 and CFB, , FHR1-5)
Otoantikorlar
– (faktör H antikorları, C3nef, …)
Birçok olguda birkaç anomali birlikte
– Faktör H (veya I veya MCP) mutasyonu + C3nef
– C3nef + anti-FH ve/veya anti-FI Ab
– C3nef + anti-C3b ve/veya anti-FB Ab
CFHR5 Nefropati
Gale PD, et al. Identification of a mutation
incomplement factor H-related protein 5 in patients
of Cypriot origin with glomerulonephritis.
Lancet. 2010;376:794-801
– Otoz. Dominant (kromozom 1)
– 26 hasta
– CFHR5 geninde ilk 2 domiani kodlayan ekzonların internal
duplikasyonu
Deltas C, et al.
– C3 glomerulonephritis/CFHR5 nephropathy is
an endemic disease in Cyprus: clinical and
molecular findings in 21 families.
Adv Exp Med Biol. 2013;735:189-96.
Dominant C3 İçeren Glomerülopati
Bazen Ig’ler izlenebilir:
– Non-spesifik tutulma
– Podositlerdeki Ig damlacıkları
– Hastalığın aktivasyon nedeni immün kompleks
depolanması olabilir
C3 glomerülopati olasılığı
Tanı
Dışlanması gerekenler:
– Hepatit ve diğer viral infeksiyonlar
– Otoimmün hastalıklar
– Kriyoglobülinemi
– Plazma hücre diskrazileri
Hastanın Değerlendirilmesi
Otoantikorların tespiti
– C3Nef ve anti-CFB otoantikorları (stabilizatör Ab’lar)
– anti-faktör H ve anti-faktör I otoantikorları
Alternatif yolak fonksiyon assay’leri
– hemolitik assay, alternatif yolak fonksiyonel assay,
kompleman yıkım ürünleri (C3c) ve solübl MAC ölçümü
Aile hikayesi varsa genetik testler
– CFH, CFI, MCP (CD46), C3, CFB, faktör-H-ilişkili
proteinler (CFHR1, CFHR2, CFHR3, CFHR4, ve
CFHR5)
Tedavi
?
Anti-proteinürik tedavi, ACE inhibitörleri
İmmün baskılama (C3NeF, otoantikor
varlığında)
Plazma Değişimi
Noksan kompleman düzenleyicilerinin
replasmanı
Tedavi
Bomback AS, et al. Eculizumab for Dense
Deposit Disease and C3
Glomerulonephritis. Clin J Am Soc Nephrol.
2012 May; 7(5): 748–756.
C3 ve C5 inhibisyonu
FH noksanlığı olgularında –üretilebildiğinde-
rekombinant FH
Prognoz
%50 olguda 20 yılda SDBH
Prediktörler:
– Serum kreatinin, eGFR, proteinüri, yaş
DDH’na kıyasla C3GN daha iyi
– DDH: 10 yılda SDBH %45-50
– C3GN: 10 yılda SDBH %25
Transplantta Rekürrens: Sık (%60-85)
– DDH: %45-50 graft 5 sene içinde kaybediliyor
– C3GN: %33 graft 5 sene içinde kaybediliyor
Cevap Bekleyen Sorular
DDD versus C3GN Neden? Mekanizma?
Progresyon hızını belirleyen?
Yapısal değişiklikler ve inflamasyonun klinik
seyir ve tedavideki rolü?
Renal Öneme Sahip Monoklonal Gammopati
Önemi Bilinmeyen Monoklonal Gammopati
Monoclonal gammopathy of unknown significance
(MGUS)
>50 yaş popülasyonda %3,5
Serum monoklonal (M) protein (+)
Organ zedelenmesi (-)
İlk 1974 yılında 241 olguda tanımlandı
Daha önce kullanılan isimler
– Benign
– Esansiyel
– İdiopatik
– Asemptomatik
MGUS SMM MM
M-spike <3 g/dl > 3 g/dl > 3 g/dl
İlik plazma
hücresi
<%10 > %10 > %10
Hiperkalsemi Yok Yok +/-
Renal bozulma Yok Yok +/-
Anemi Yok Yok +/-
Litik Lezyonlar Yok Yok +/-
Renal bozulma: >2 mg/dl kreatinin
Kyle, et al. Leukemia. 2010
Disproteinemi İlişkili Renal Hastalıklar
Patolojik Tanı N (%)
Amiloidoz (AL, ALH, AH) 451 (%41)
Hafif Zincir Silendir Nefropatisi 297 (%27)
MIDH (HZDH, AZDH, HAZDH) 209 (%19)
MIDH & Silendir Nefropatisi 55 (5%)
Hafif Zincir Proksimal Tübülopatisi 55 (%5)
Silendir Nefropatisi & AL amiloid 9 (%1)
MIDD & AL amiloid 2 (<%0.5)
Total 1078
Stokes et al., 2015
m
Klonal plazma hücre bozukluğuna bağlı renal
hastalık
Myelom veya smoldering myelomu
karşılamayan kriterler
Renal Önem Taşıyan Monoklonal
Gammopati
MIDH’lı MGUS veya Glomerülonefritli MGUS
MGUS MGRS
Serum M-spike <3 g/dl <3 g/dl
İlikte klonal plazma
hücreleri
<%10 <%10
Renal Hastalık
(silendir nefropatisi değil)
Monoklonal gammopati
ilişkili değil
Monoklonal gammopati
ilişkili
Myelom veya AL Amilodoza Progresyon
P
Kyle et al. NEJM 2007
Renal Önem Taşıyan Monoklonal Gammopati
Hematolojik hastalık olarak çoğu ölümcül
değil
Ancak böbrek hastalığı benign seyretmiyor
19 MIDH hastası (%63 «MGUS»)
– 1 ve 5 yıllık yaşam: %89 ve %70
– 1 ve 5 yıllık renal surviv: %67 ve %37
Heilman RL, et al. Am J Kidney Dis. 1992;20(1):34-41.
Renal Önem Taşıyan Monoklonal Gammopati
Multipl myelom veya lenfoma tanımına
uymayan B-hücresi klonları
Çoğunda MIg depozitleri
– Glomerülopati
Organize
Non-organize
– Fanconi Sendromu
MGRS
Düşük Tümör Yükü
Glomerüler
– MIDH
– AL/AH/ALH amiloidoz
– MPGN
– PGNMID
– İmmünotaktoid GN
– Fibriller GN
– Kriyoglobülinemi tip I
– C3 glomerülopati
Tübüler
– Fanconi sendromu
– Proksimal tübülopati
– Kristal depozit
histiositozu
Yüksek Tümör Yükü
Silendir Nefropatisi
Hiperviskozite
Lenfomatöz
infiltrasyon
Bridoux, et al. Kidney Int. 2015
MGRS – Renal Lezyonlar
Monoklonal Gammopati
Hafif Zincir
Ağır Zincir
İmmünglobülin
• Amiloidoz
• MIDH
• Fanconi send.
• Silendir nefropatisi
• Amiloidoz
• MIDH
• Amiloidoz
• MIDH
• MPGN
• İmmünotaktoid
• PGNMID
• Kriyoglobülinemi
MGRS için Tanısal Kriter
Monoklonal immünoglobülin veya
komponentinin renal hastalığın fizyolojisinde
yer aldığını göstermek.
Ne zaman MGUS’ta proteinüri veya BFT
bozukluğu varsa, renal biyopsi alınmalı
İmmünofloresan mikroskopi şart
– Hafif zincir veya ağır zincir restriksiyonu
– (Gerekirse immünEM veya lazer mikrodiseksiyon
ve mass spektrometi)
M-Ig
Saptanamayabilir (¾ PGNMID, ¼ kriyoglob. GN)
– Düşük miktarda sentez
– Glomerüller için yüksek avidite
– Hızlı agregasyon potansiyeli
Protein elektroforezi
(+)
Serum ve idrar immünofiksasyonları
Serum serbest hafif zincir ölçümleri
Ağır Zincir Restriksiyonları
IgG1 restriksiyonu:
– İmmünotaktoid GN, tip 1 kriyo GN, PGNMID,
HCDD/LHCDD
IgG2 restriksiyonu:
– Çok nadir; PGNMID, HCDD/LHCDD
IgG3 restriksiyonu:
– İmmünotaktoid GN, daha az olasılık tip 1 kriyo GN,
IgG4 restriksiyonu:
– MGN (monoklonal dahil), fibriller GN, HCDD/LHCDD
MGRS - Tedavi
Tedavide asıl amaç, sadece yaşamı uzatmak
değil
Amaç:
– Böbreği korumak
– Son dönem böbrekte transplant düşünülüyorsa
nüksü önlemek
Melfalan-dekzametazon, siklofosfamid-
talidomid-dekzametazon, deksametazon,
siklofosfamid- dekzametazon, otolog kök
hücre transplantasyonu
Transplant Sonrası Rekürrens
Hastalıklar arasında değişken
Sık (>%80)
En önemli belirleyicilerden biri transplant
zamanında monoklonal proteinin varlığı
Fibriller GN, Rekürrens ve Graft Surviv MG (+) versus MG (-)
Czarnecki et al. Kidney Int 2009
Monoklonal IgG Depozitli PGN
Nasr et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011
Transplant Sonrası Rekürren MPGN
Kidney Int 2010; 77: 721-8
Serum monoklonal proteinler ve rMPGN
Tedavi
Depolanmayı engellemek veya depozitleri
çözmek şu an için mümkün değil
İlgili B hücre klonunu kemoterapi ile
hedeflemek tek tedavi seçeneği
Klon’a Yönelik Tedavi
B-hücre
– (CD20+, k veya ʎ)
Lenfoplazmasitik
– (slgM+, CD19+, CD20+,
CD22+, CD79+,
CD138+, CD10',
MYD88 L265P)
KLL
– (CD5+, CD19+,
CD20dim, CD23+, k
veya ʎ)
Rituksimab
RCD (Rituksimab/siklofosfamid/dekzametazon)
Bendamustin Rituksimab
FCR (fludarabin/siklofosfamid /rituksimab)
PCR (pentostatin/siklofosfamid /rituksimab)
Alemtuzumab
Klorambusil – yaşlı hastalar
Plazma hücre tedavisi
Plazma hücresi
– (CD38+, CD138+, k
veya ʎ)
Proteazom inhibitörleri
İmmünomodülatuvar
ilaçlar
Alkilleyiciler
Kök hücre
transplantasyonu
Hematolojik Yanıt ve Renal Yanıt İlişkisi
Hematolojik Yanıt
Renal Yanıt
Proteinüride azalma >%75
Proteinüride azalma >%95
Tam cevap %72.4 %73.7 %52.6
Çok iyi cevap %55.1 %46.9 %16.3
Kısmi cevap %25 %25 %0
Cevapsız
%25
%0
%0 Leung, et al. Haematologica, 2013
Hafif Zincir Depolanma Hastalığı Otolog Kök Hücre Tx ve Renal Fonksiyon
Lorenz et al. Nephrol Dial Transplant 2008,
Jun;23(6):2052-7
Proteinüride median redüksiyon %92
eGFR’de median düzelme %95
Hematolojik Komplet Yanıt Alınan AL Amiloid Hastalarında Surviv
Herrmann et al. Nephrol Dial Transplant 2011
Özet
Doğru sınıflamalar
– Doğru hasta yönetimi ve tedavisi
– Patogenetik temelli
Birçok eski antiteden yeni başlıklar doğması
çok olası