Patolojide Tanı Hataları

Dr. Yıldırım Karslıoğlu

GATA Patoloji Anabilim Dalı

Konu başlıkları

• Hata kavramı üzerine birkaç söz...

• Nasıl tanı koyuyoruz?

• Patoloji laboratuvarlarında iş akışı ve hata kaynakları

• Alınacak tedbirler

• Hata yapmamak mümkün mü? (Evet mümkün!)

Kavramsal açıdan hata

• Bir nesne 1, olay 2 veya zihinsel sürecin 3, ilişkili olduğu değerler sistemine 4 göre olması beklenenden farklı 5 ve genellikle olumsuz kabul edilen 6 nitelikler 7 ve/veya nicelikler 8 taşıması 9 yada göstermesi 10 durumudur.

• Hata Kötü• Karşıt kavram = Hatasız(lık)• Hata “yüksek entellektüel fonksiyonlar” ile

yakından ilişkili

Kavramsal açıdan hata

Patoloji açısından hata

• Genelgeçer bir tanım yok.• Bir hastaya var olmayan veya var olan

hastalığının doğasını doğru biçimde yansıtmayan bir patolojik tanı vermek.

• Doğru / isabetli tanının her zaman bir altın standardı yok.

• Bazı durumlarda patologların çoğunluğunun, bazı durumlarda ise o alanda uzmanlığına güvenilen (!) bir (rakamla 1) kişinin söylediği doğru / isabetli kabul edilebiliyor.

Hatanın matematiği

Bilginin işlenme biçimleri

Bilginin işlenme biçimleri

Bilginin işlenme biçimleri

Bilginin işlenme biçimleri

Hata yapmak, öğrenme sürecinin ayrılmaz bir parçasıdır.

Hata yapma sıklığının azalmasına “uzmanlaşma”

denilmiştir.

Öğrenme döneminde hiç hata yapmamak ezberlemeye, ezberleme ise “uzmanlık”

döneminde daha sık ve büyük hatalar yapmaya neden olur.

Nasıl tanı koyuyoruz?

Nasıl tanı koyuyoruz?

Nasıl tanı koyuyoruz?Arabanın bakımı

Çocuğun okulu

Hanımın sınavı

Tatil planı

Banka kredisi

Akrabanın hastalığı

Kongre sunumu

Dün akşamki derbi maçı

Mesleki sigorta primi

Bakanlıkta toplantı

Makale hakemliği

Tekrarlayan boyun fıtığı

Nasıl tanı koyuyoruz?

Nasıl (doğru) tanı koyuyoruz?

Patoloji iş akışı

Hata kaynakları ve türleri

Pre-analitik aşamada hata kaynakları

• Örnek veya hasta hakkında yeterli bilgi verilmeden test istenmesi

• Örneğin konulduğu kabın üzerinde eksik veya yanlış bilgi olması

• Hastane bilgi sistemine yanlış kayıt girilmesi

Analitik aşamada hata kaynakları

• Örneğin yanlış hastaya ait olması

• Gross örneklemede yanlış numara veya bir başka hastaya ait örnekle karışma

• Örneğin yanlış kasete alınması

• Doku takibinde “yüzen” parçaların yanlış kasetlere bulaşması

• Parafin bloklama sırasında doku karışması

• Su banyosunda karışma

Analitik aşamada hata kaynakları

• Kesiti yanlış numaralı lama alma

• Lam üzerine yanlış “kalıcı” etiket kazıma

• Kesitleri yanlış istem formu ile eşleştirme

• Patoloğun hastaya ait olmayan lamı inceleyerek tanı vermesi

• Patoloğun rapor taslağını yanlış numara ile okuması / yazması

• Aynı yanlışı tıbbi sekreterin yapması

Analitik aşamada hata kaynakları

• Geçici kabul prosedürlerinin kalıcı olanla değiştirilmesi sırasında hatalı kayıt

• Laboratuvar bilgi sistemindeki hatalar nedeni ile yanlış raporun yanlış hastaya kaydedilmesi

Post-analitik aşamada hata kaynakları

• Hastane bilgi sistemine (lokal veya uzaktaki) bilgi aktarılırken hasta kimlik bilgilerinin değişmesi / karışması

• Raporun yanlış dosyaya konulması

• Raporun yanlış hastaya verilmesi

• Raporun yanlış doktora gönderilmesi

• Rapor etme süresinin çok uzun olması

İnsan kaynaklı hataya neden olan sistemle ilişkili faktörler

Sağlık hizmetlerinde genel “hata” oranları ve nedenlerinin evrimi

Küçük bir hata olmuş!

Hataya karşı alınacak tedbirler

• Laboratuvar mekanını iş akışına uygun duruma getirme

• İkinci göz (Peer-review)• Korelasyon (Sitoloji-Histoloji / Frozen-Normal

takip)• Bölümlerarası konsültasyon• Rapor değişikliklerinin analizi (Ek rapor,

Düzeltilmiş rapor, Değiştirilmiş rapor)• Hata bildirimi ve kayıt tutma• Klinisyen ile devamlı iletişim

Hataya karşı koyma!

Anahtar:

QC/QA Kayıtları (audit) tutmak...

“Audit” türleri

Kaynaklar• 1. Mahe E, Ara S, Bishara M, Kurian A, Tauqir S, Ursani N, et al. Intraoperative pathology

consultation: error, cause and impact. Can J Surg. 2013 Jun;56(3):E13–18. • 2. Kalra J, Kalra N, Baniak N. Medical error, disclosure and patient safety: a global view of quality

care. Clin Biochem. 2013 Sep;46(13-14):1161–9. • 3. Smith ML, Raab SS. Directed peer review in surgical pathology. Adv Anat Pathol. 2012

Sep;19(5):331–7. • 4. Qureshi A, Loya A, Azam M, Hussain M, Mushtaq S, Mahmood T. Study of parameters to

ensure quality control in histopathology reporting: a meta-analysis at a tertiary care center. Indian J Pathol Microbiol. 2012 Jun;55(2):180–2.

• 5. Day M. Mayo Clinic plays $1.26m fine to settle billing error over pathology work. BMJ. 2012;345:e5454.

• 6. Silverman JF. Recent trends in quality, patient safety, and error reduction in nongyn cytology. Adv Anat Pathol. 2010 Nov;17(6):437–44.

• 7. Roy JE, Hunt JL. Detection and classification of diagnostic discrepancies (errors) in surgical pathology. Adv Anat Pathol. 2010 Sep;17(5):359–65.

• 8. Nakhleh RE. Patient safety and error reduction in surgical pathology. Arch Pathol Lab Med. 2008 Feb;132(2):181–5.

• 9. Renshaw AA, Gould EW. Measuring errors in surgical pathology in real-life practice: defining what does and does not matter. Am J Clin Pathol. 2007 Jan;127(1):144–52.

• 10. Renshaw AA. Comparing methods to measure error in gynecologic cytology and surgical pathology. Arch Pathol Lab Med. 2006 May;130(5):626–9.

Kaynaklar• 11. Frable WJ. Surgical pathology--second reviews, institutional reviews, audits, and correlations:

what’s out there? Error or diagnostic variation? Arch Pathol Lab Med. 2006 May;130(5):620–5. • 12. Valenstein PN, Sirota RL. Identification errors in pathology and laboratory medicine. Clin Lab

Med. 2004 Dec;24(4):979–996, vii. • 13. Raab SS. Improving patient safety by examining pathology errors. Clin Lab Med. 2004

Dec;24(4):849–63. • 14. Novis DA. Detecting and preventing the occurrence of errors in the practices of laboratory

medicine and anatomic pathology: 15 years’ experience with the College of American Pathologists’ Q-PROBES and Q-TRACKS programs. Clin Lab Med. 2004 Dec;24(4):965–78.

• 15. Condel JL, Sharbaugh DT, Raab SS. Error-free pathology: applying lean production methods to anatomic pathology. Clin Lab Med. 2004 Dec;24(4):865–99.

• 16. Becich MJ, Gilbertson JR, Gupta D, Patel A, Grzybicki DM, Raab SS. Pathology and patient safety: the critical role of pathology informatics in error reduction and quality initiatives. Clin Lab Med. 2004 Dec;24(4):913–943, vi.

• 17. Renshaw AA. Measuring and reporting errors in surgical pathology. Lessons from gynecologic cytology. Am J Clin Pathol. 2001 Mar;115(3):338–41.

• 18. Ramsay AD. Errors in histopathology reporting: detection and avoidance. Histopathology. 1999 Jun;34(6):481–90.

• 19. Goldstein NS. Diagnostic errors in surgical pathology. Clin Lab Med. 1999 Dec;19(4):743–756,

• 20. Foucar E. Error identification: a surgical pathology dilemma. Am J Surg Pathol. 1998 Jan;22(1):1–5.

Patolojide hata yapmamak nasıl mümkün olabilir?