relazione carcinosi puccio”
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Dipartimento di Chirurgia
OSPEDALE DI MANERBIO Divisione di Chirurgia Generale
Direttore: F. Puccio
LA CARCINOSI PERITONEALE Applicazione nella pratica clinica dei risultati del Consensus Meeting di Milano
Valutazione di eleggibilità
chirurgica
F. Puccio - Divisione di Chirurgia Generale – Ospedale di Manerbio
DIMENSIONI DEL PROBLEMA
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• Rappresenta la seconda causa di decesso dopo la metastatizzazione epatica
• Più della metà dei pz morirà per progressione della malattia esclusivamente peritoneale
• La mediana di sopravvivenza è di 6 mesi
DIMENSIONI DEL PROBLEMA
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DIMENSIONI DEL PROBLEMA
dei pz con carcinoma del colon presenta carcinosi peritoneale alla diagnosi di tumore primitivo • 10%
dei pz con recidiva di carcinoma del colon presenta carcinosi peritoneale • 10-35%
dei pz con carcinoma ovarico presenta carcinosi alla diagnosi del tumore primitivo al III-IV stadio • 75%
dei pz con carcinoma gastrico avanzato presenta localizzazioni peritoneali • 30-50%
dei pz con tumore del tratto gastroenterico sviluppa carcinosi peritoneale nel corso della malattia avanzata
• 50%
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La CARCINOSI PERITONEALE
viene generalmente considerata come uno
stadio neoplastico terminale a prognosi infausta, non suscettibile di trattamenti
curativi, ed in particolare di interventi chirurgici
risolutivi.
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Paul H. SUGARBAKER ha rivoluzionato il concetto:
Il peritoneo non è solo una semplice membrana di rivestimento, ma un vero e proprio �ORGANO�
CARCINOSI PERITONEALE =
FASE TERMINALE DELLA MALATTIA
P. H. Sugarbaker 1980
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ORGANO dotato di una propria
AUTONOMIA
PERITONEO = ORGANO
ANATOMICA FUNZIONALE
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7600 cm2
ORGANO COMPLESSO
Superficie distribuita in modo
complesso e articolato che rende
impegnativo e difficoltoso qualsiasi
trattamento medico e/o chirurgico
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Si comporta come una barriera, confinando la malattia carcinomatosa all�interno della cavità
addominale e rendendola loco-regionale
MALATTIA D�ORGANO
Su questa possiamo intervenire con trattamenti
di CITORIDUZIONE associata a
CHEMIOTERAPIA IPERTERMICA
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La procedura si accompagna ad alta morbilità e mortalità, richiede lunghi
tempi operatori e costi elevati
SELEZIONE DEI PAZIENTI
Il rispetto dei criteri di selezione assicura l�ottimizzazione dei risultati con un
miglioramento della qualità di vita ed una riduzione degli effetti collaterali
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SELEZIONE DEI PAZIENTI
• Quali pazienti sono eleggibili per la
CITORIDUZIONE e CHEMIOIPERTERMIA?
• Come distinguerli?
• Esistono opzioni alternative?
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• Età 16-70 aa - Possono essere inclusi pz fino a 75 aa in buone condizioni generali
• Assenza di gravi patologie cardiache, polmonari, epatiche o renali
• Assenza di metastasi a distanza
• Buone condizioni cliniche generali - ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) Performance Status ≤2
ELEGGIBILITA� GENERALE
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BILANCIO PRE-OPERATORIO
• Esami di laboratorio standard + markers tumorali, albuminemia, clearance creatinina
• TC Torace-Addome e pelvi
• TC Encefalo
• Ecocardiogramma FE >60%
• Eventuale PET Total Body
• Eventuale laparoscopia di stadiazione
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ELEGGIBILITA� PER PATOLOGIA
• Pseudomixoma peritonei
• Mesotelioma peritoneale
• Carcinosi peritoneale da: - neoplasia colorettale - tumore ovarico - carcinoma gastrico
• Perforazione da neoplasia gastro-intestinale
• Sarcomatosi uterina
• Ascite refrattaria (palliazione)
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ESCLUSIONE PER PATOLOGIA
• CARCINOSI PERITONEALE da: - mammella - vie biliari - pancreas - bronchi • CARCINOSI PERITONEALE MASSIVA coinvolgente: - tenue e mesentere - via biliare principale - retrazione vescicale - invasione massiva retroperitoneale (linfonodi, vasi, uretere)
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INDICATORI PROGNOSTICI DI SOPRAVVIVENZA
• Grado istologico
• Estensione della carcinosi
• Completezza di Citoriduzione
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GRADO ISTOLOGICO
Indifferenziato
Alto Grado
Deraco M. - Istituto Tumori Milano
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GRADO ISTOLOGICO
Differenziato - Basso Grado Deraco M. - Istituto Tumori Milano
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PCI Peritoneal Cancer Index
E� un punteggio che definisce l�esatta estensione della carcinosi peritoneale
mettendo in rapporto la misura dei singoli noduli neoplastici con la
distribuzione del tumore sulla superficie delle varie regioni peritoneali
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PCI Peritoneal Cancer Index
Tale punteggio è ottenibile attraverso:
• Imaging preoperatorio
• Chirurgia LAPAROTOMICA
LAPAROSCOPICA
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PCI Peritoneal Cancer Index
Sugarbaker et al. �98
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CT - PCI
Class I Class II Class III
Yan et al.
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CT - PCI
Class II No Mesentery Retraction Class II with Mesentery Retraction
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La citoriduzione tratta la malattia macroscopica
e la chemioterapia intraperitoneale tratta la malattia microscopica
Sugarbaker 1988
IT�S WHAT THE SURGEON DOESN�T SEE THAT KILLS THE
PATIENT!
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CHIRURGIA CITORIDUTTIVA
Autore Anno No. Pz Sopravv. Glehen 2004 129 8.4 m Zoetmulder 2004 10 5.4 m Verwaal 2005 17 5 m
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COMPLETEZZA DELLA CITORIDUZIONE
CC-0 CC-1 CC-2 CC-3
No malattia 0 - 2.5 mm 2.5 mm - 2.5 cm >2.5cm
Cura Possibile Cura Impossibile
Premessa indispensabile per il trattamento chemio-ipertermico
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TECNICA CHIRURGICA
• Omentectomia e splenectomia
• Peritonectomia superiore sx
• Peritonectomia superiore dx
• Peritonectoma pelvica
• Peritonectomia parietale sx
• Peritonectomia parietale dx
L�invasione del peritoneo viscerale può richiedere la resezione di organi cavi (es. intestino, stomaco, etc.)
Piccoli noduli neoplastici possono essere trattati con elettrobisturi
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VARIABILI ASSOCIATE CON UNA COMPLETA CITORIDUZIONE
• ECOG Performance Status < 2
• Non evidenza di ostruzione intestinale, biliare o ureterale
• Non evidenza di malattia extraddominale
• Non più di 3 metastasi epatiche
• Non interessamento della Zone II
• Classificazione CT del piccolo intestino: Classe 1, in alcuni casi Classe 2, mai Classe 3
• PCI <20
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Permette di perfondere la cavità peritoneale con alte dosi di chemioterapici (da 20 a 1000 volte
superiori rispetto alla via sistemica) ad una temperatura compresa tra i 41° e i 44°C
Chemio Ipertermia Intra-Peritoneale
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L�associazione di chemioterapia ed ipertermia al fine di potenziare l�azione antitumorale dei farmaci è stata descritta da J. SPRATT che l�ha utilizzata nel 1979 in un caso di pseudomixoma peritoneale dopo aver sperimentato la tecnica sui cani
Cancer Research (1980) 40:253-260
Chemio Ipertermia Intra-Peritoneale
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Chemio Ipertermia Intra-Peritoneale
Longo e Young 81; Markman 94 Deraco 99;
Tangjitgamol 04; Markman 94; Sugarbaker 90; Dedrick 78
�Rarità metastasi
a distanza
�Comportamento
biologico
Tumore confinato
alla cavità peritoneale
CIIP ↑ Concentrazione
intracavitaria
↓ Concentrazione
sistemica
Chemioresistenza
superata ↓ Effetti sistemici
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PERCHE� FUNZIONA LA CIIP
anticancer drugsanticancer drugs
Drug penetration distance from peritoneal surface after IP chemotherapy
Drug penetration distance from peritoneal surface after IP chemotherapy
depth of treatmentdepth of treatment
MTXMTXADMVCRADMVCR 5FU5FU
CDDPCDDP
Hyperthermia +CDDPHyperthermia +CDDP
2 mm2 mm3 mm3 mm
400µm400µm50-
200µm50-
200µm
intracellular drug conc.cytotoxicityapoptosis
intracellular drug conc.cytotoxicityapoptosis
Profilo farmacocinetico di cDDP, Dx e MMC in CIIP Farmaco Peso molecolare AUCpe/
AUCpl Percentuale di risposta in
Normotermia Pneretrazione nel
tumore
cDDP 300 14 65% 2-2.5 mm
Dx 544 82.9 30% 4-6 cell layers MMC 334 23,5 N.E. 3 mm
Ozols RF, Cancer Res 1979; Los G, Eur J Cancer 90; Jacquet P, Cancer Chemother Pharmacol 98; Sugarbaker P, Langenbecks Arch Chir 99
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La selezione dei pz deve essere eseguita con
accuratezza grazie ad una valutazione congiunta con le
altre figure professionali come l�oncologo,
l�anestesista e gli altri specialisti interessati in caso
di insufficienza d�organo (nefrologo, pneumologo, cardiologo, nutrizionista)
CONCLUSIONI
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CONCLUSIONI
• Pseudomyxoma Peritonei • Mesotelioma Peritoneale • Carcinosi Peritoneale da:
• Cancro Colorettale
• Cancro Ovarico
• Cancro Gastrico (con limitata CP)
• T3-4 o Citologia + per Cancro del Colon e Gastrico (?)
• Sarcomatosi Peritoneale
• Recidiva di Cancro Gastrico con Carcinosi Peritoneale
• Tumore Desmoplastico a Piccole Cellule
• Carcinosi Peritoneale da: • Tumore Vie Biliari e Pancreas
• Tumore Mammella
Candidabili Non candidabili
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CONCLUSIONI
Paziente Malattia
Centro Oncologico di riferimento