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SECRETARÍA DE SALUD. TABASCO, MÉXICO

RELACIÓN ENTRE LA POBREZA, INIQUIDAD Y EXCLUSIÓN SOCIALCON LAS ENFERMEDADES DE ALTO COSTO EN MÉXICO

Relationship of poverty, iniquity and social exclusion with highly costly diseases in MexicoHilda Santos Padrón1

Revista Cubana Salud Pública 2006;32(2):131-45

RESUMEN

Se exponen algunas consideraciones sobre el vínculoentre las enfermedades de alto costo o enfermedadescatastróficas y la situación de pobreza, iniquidad yexclusión que padecen millones de mexicanos y quelimitan su acceso a los servicios de salud. La estruc-tura del trabajo se configuró para desarrollar enfoquesconceptuales sobre pobreza, iniquidad y exclusiónsocial, reconocer los logros nacionales en salud tradu-cidos en indicadores exitosos, analizar las limitacio-nes y deficiencias de la infraestructura de los serviciosde salud, comentar las posibilidades que, para los cam-bios necesarios, ofrecen las reformas del sistema na-cional de salud de México y detallar las propuestas desolución derivadas de la promulgación de nuevas le-yes y regulaciones federales y estatales, especí-ficamente la Ley General de Salud, emitida en el año2004 y el Sistema de Protección Social a la Salud(Seguro Popular).

Palabras clave: Pobreza, iniquidad, exclusión social,enfermedades catastróficas, servicios de salud, segu-ridad social.

SUMMARY

Some considerations about the link of highly costlydiseases or catastrophic diseases with the situation ofpoverty, iniquity and exclusion that affects millions ofMexican citizens and restricts their access tohealthcare services were presented in this paper. Thepaper was structured in a way that allows developingconceptual approaches about poverty, iniquity and so-cial exclusion, recognizing the domestic achievementsin healthcare that are translated into successful healthindicators, analyzing the restrictions and deficienciesof the healthcare service infrastructure, makingcomments on the possibilities offered by the reforms ofthe national healthcare system in Mexico for thenecessary changes, and specifying in detail thesuggested solutions derived from the promulgation ofnew federal and state laws and regulations, particularlythe General Healthcare Law issued in 2004 and theSystem of Social Protection to Health (SocialInsurance).

Key words: Poverty, iniquity, social exclusion,catastrophic diseases, healthcare services, socialwelfare.

“La pobreza y la exclusión socialson tanto realidades sociales injus-tas, como un enorme despilfarro deoportunidades”

José Antonio Ocampo

INTRODUCCIÓN

Estas palabras, pronunciadas porel destacado economista Ocampo1 nosólo sirvieron para concluir su breve,pero precisa meditación, sobre la po-breza y la desigualdad en América Lati-na, sino que propiciaron una reflexión

más extensa sobre la concepción de lasalud como producto social y su vín-culo indisoluble con el desarrollo hu-mano, temas que, desgraciadamente,todavía ocupan lugar preponderante enla agenda del desarrollo: la pobreza yla exclusión que sufren millones de per-sonas en muchos países, entre los cua-les vergonzosamente se encuentraMéxico.

La pobreza se relaciona desde laperspectiva fenomenológica con lafrontera de las posibilidades físicas eintelectuales de los humanos, con su

equipaje cultural y con las condicio-nes de su entorno. La pobreza es elmayor determinante individual de malasalud y en lo social, se asocia a las re-glas de convivencia establecidas en lamedida que estas propician o tolerenlas diferencias. Depende de las formasde propiedad de la tierra y el capital yse vincula estrechamente con las faci-lidades de acceso a servicios de salud,educación y el agua potable.

La pobreza y la enfermedad estántan íntimamente ligadas que seretroalimentan en un proceso que ame-

1 Subsecretaria de Salud. Secretaría de Salud. Tabasco, México.

http://revsalud.sld.cu 131

naza literalmente con acabar con cual-quier esperanza de mejoría y progresode los pueblos: por ejemplo, el VIH//SIDA afecta a millones de personas, lamayoría jóvenes y adultos en edad pro-ductiva que consumen los escasos re-cursos disponibles para otrasprioridades de salud y para cualquierprograma destinado a mejorar el bien-estar social. El VIH/SIDA, es causa depobreza y la pobreza, es causa de suextensión en muchos países.

De igual forma, se ha demostradoconsistentemente que la iniquidad, esuna causa importante de mala salud ymuerte prematura de los integrantes degrupos vulnerables de la sociedad ycontribuye, de manera importante, aexplicar la diferencia entre pobres y ri-cos, en cuanto a los resultados en sa-lud. La iniquidad genera exclusión ensalud, sin embargo, también es ciertoque la exclusión puede no deberse ainiquidad, tales como las barreras queexisten para el acceso de los trabaja-dores informales a regímenes tradicio-nales. El objetivo del tema, no esofrecer un ejercicio riguroso de medi-ción y evaluación de la pobreza, la ini-quidad y la exclusión, ni tampocodescribir detalladamente las estrategiaspara enfrentar estos fenómenos socia-les; el objetivo es, ante todo, valorar elsignificado y alcance de la pobreza yla exclusión social en México y una desus consecuencias para innumerablesfamilias mexicanas: el empobrecimien-to que origina el tratamiento de las en-fermedades de alto costo o catastróficas.

ENFOQUE CONCEPTUALDE LA POBREZA

La pobreza es de origen multi-factorial y multidimensional, de ahí quesu conceptualización sea extremada-mente compleja y su definición difícil,sin embargo, como fenómeno es fácilde reconocer. Un sencillo ciudadanoen Kenya lo demostró: “No me pregun-ten qué es la pobreza, ustedes la hanvisto frente a mi casa. Miren la casa ycuenten el número de agujeros. Veanmis utensilios y la ropa que tengo pues-ta. Examínenlo todo y describan lo queven. Esa es la pobreza”.2 En resumen,

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casi “palpamos” la pobreza, casi “lavemos”, pero resulta muy difícil deconceptualizar.

Entre los primeros intentos cientí-ficamente fundamentados por explicarlas condiciones de marginación huma-na, están las propuestas de Marx yEngels en el siglo XIX, a partir de análi-sis económicos sobre la plusvalía, esdecir, la ganancia extra que aportabanlos trabajadores mediante la “venta” desu fuerza laboral. Simplemente interpre-tado, todo esto significaba que la re-muneración que percibían, estaba muypor debajo del valor real de dicho apor-te, pues su ingreso era mínimo para ladiversidad de propósitos: alimentación,vestido, vivienda, tanto para el traba-jador como para su familia.

Diversos estudios demuestran lasdiferencias entre los conceptos de po-breza, exclusión social e iniquidad.Sophie Bassis hace una distinción im-portante entre exclusión social, nociónexplorada por la sociología que remitemás a la integración y a la inserción, yla pobreza, categoría utilizada en elámbito de la economía y que se relacio-na más con insuficiencia de recursos.3

La pobreza tiene que ver con“deprivación” y la exclusión en salud,como una de las expresiones de la ex-clusión social, se relaciona con ausen-cia de “membresía”, entendiendo lamembresía como el formar parte de unared social. En otra investigación se de-muestra que el bajo nivel de salud deuna población está directamente rela-cionado, en el tiempo, con la baja capa-cidad del estado para proporcionarservicios sanitarios mínimos y consti-tuye un fértil terreno de cultivo para lainestabilidad: "las prevalencias altas deenfermedades que disminuyen el capi-tal humano”.4

La autora de este trabajo conside-ra que, estrictamente en la dimensiónsocial, para que la sociedad se elevehacia mejores condiciones de vida ma-terial y espiritual, se requieren valoressuperiores, ideas-fuerza que impulsena la acción, un nuevo tipo de sensibili-dad y de conciencia. Por el contrario,durante años, ha predominado un en-foque economicista del desarrollo queenfatiza el crecimiento del producto,

con la pretensión de lograr ese desa-rrollo económico mediante políticasque dirigieran la inversión en una u otraárea.

La experiencia de numerosos paí-ses cuestiona la veracidad de este aser-to, pues la pobreza no es uniforme niinmutable. De persona a persona, degrupo a grupo, la pobreza se manifies-ta de distinta manera y sus efectos al-canzan distintos grados. Susmanifestaciones más lamentables sonla desigualdad y la exclusión. Incorpo-rar lo social, ha implicado interconectara la “salud” con la calidad de vida delas personas y a partir de esta co-nexión, con la ubicación social, cultu-ral y geográfica de donde se nace, conla educación, los estilos formativos ylas posibilidades de donde se reside ycon las condiciones económicas y po-líticas del entorno, es decir, se ha co-nectado a la “salud” con la trayectoriay velocidad del progreso de las socie-dades.

Esta inquietud conceptual porcomprender la complejidad de la ideade salud, está presente en la mayoríade los estudiosos de la ciencia, quie-nes parecen coincidir en la convicción,de que existe una conexión interactivaentre salud y calidad de vida, entre lasalud y el progreso económico y so-cial. En particular, los estudios deGeorge Alleyne sobre esta vinculación,son muy amplios y ha llegado a afirmarque los humanos nos tomamos dema-siado tiempo en reconocer “que la po-breza y la salud están doblementevinculadas”, primero “en el sentido deque los pobres tienen más problemasde salud” , y segundo, en el hecho co-nocido “desde los tiempos deChadwick y Shattuck que si se elimi-naran las condiciones sanitarias insa-lubres que afectan a los pobres,aumentaría su productividad. Tal vez,si bien era obvio que la pobreza causa-ba mala salud, estaba menos claro quela mala salud podía ser causante depobreza”.5

Indudablemente, el término pobre-za se relaciona con la carencia de“algo”, aunque por lo general no seprecisa el tipo de carencia. En ese sen-

tido, puede asumirse que "pobre" es elque posee al menos lo básico, pero¿qué es lo básico?, ¿salud, educación,alimentación y vivienda? Inmediata-mente surge otra interrogante: ¿cuál esla cuantía de lo básico? Al llegar a estepunto, resulta obvio que las nocionessobre la pobreza se vinculan directa-mente con su forma de medición y fueTownsend 6 quien propuso la clasifica-ción de: pobreza absoluta y pobrezarelativa. Consideró a la pobreza relati-va como un estándar de vida, general-mente aceptado en una sociedad y untiempo dado. Es una definición centra-da en la distribución de los recursos yno en los ingresos, que enfatiza en lanecesidad de que los individuos parti-cipen con patrones o trayectorias devida, costumbres y actividades parti-culares propias de la sociedad en quehabitan. Así, se define una línea depobreza debajo de la cual se sitúan in-dividuos que son incapaces de partici-par plenamente en la sociedad en la queviven. Las ideas de Townsend, entranen contraposición con las considera-ciones de Amartya Sen, Premio Nóbelde Economía en 1998, quien definía:“pobre no sólo es el que tiene menosque los otros, para ser pobre se requie-re carecer de un mínimo socialmenteaceptado para vivir”.

La concepción de pobreza abso-luta ha sido ampliamente cuestionada,principalmente porque al medir, siem-pre debe recurrirse a satisfactores quepor naturaleza son relativos, pues noexiste un estándar único que defina elmínimo de sobrevivencia y lo cuantifi-que; además, los estándares de vidaobservables son generalmente cam-biantes -diferencias entre individuos,culturas, sociedades y aún en el tiem-po- y, sobre todo el cuestionamientose sustenta en que esta definición ex-cluye toda necesidad no física y medi-ble del ser humano, como serían lasnecesidades sociales y culturales. Encuanto al enfoque de pobreza relativa,como ya consignamos, se identifica alpobre con el nivel de bienestar de losotros miembros o con el conjunto de la

sociedad. Así la pobreza relativa po-dría definirse, por ejemplo, como: “elconjunto de personas cuyo nivel debienestar se encuentra por debajo delpromedio (de ingreso, gasto o cual-quier otro indicador), o como el grupode personas con menores niveles debienestar dentro del conjunto de la so-ciedad.

Sea cual fuese la posición, la cons-tante en los intentos conceptuales delos especialistas de las ciencias socia-les, especialmente de los economistas,es su referencia casi exclusiva a los in-gresos, al consumo y, hasta cierto pun-to, al bienestar humano, comoelementos para entender y medir lacondición de pobreza y bienestar delas personas.

Otros especialistas definen la po-breza como una función de la falta decapacidades individuales-la educacióno la salud- para alcanzar un nivel bási-co de bienestar humano. Por otro lado,los sociólogos y antropólogos, se in-teresan en los factores sociales,comportamentales y políticos del bien-estar humano y, en este sentido, si biense percibe como causa de la pobreza elcomportamiento anormal o el aislamien-to, existen argumentos divergentespara definir quién-los propios indivi-duos o las instituciones- convierten alos pobres en personas anormales oaisladas del resto de la sociedad.

MEDICIÓNDE LA POBREZA

Después de la definición, la medi-ción de la pobreza es tarea esencial parael diseño y seguimiento de cualquierpolítica encaminada a mejorar el desa-rrollo social y humano. El citado eco-nomista hindú Amartya Sen identificados métodos para medir la pobreza: elmétodo directo y el indirecto o de in-greso. El “método directo” consiste enagrupar a los “pobres” en un conjuntode personas, cuya canasta de consu-mo deja insatisfecha alguna de las ne-cesidades básicas establecidas, de estaforma, el investigador mide la insatis-facción fáctica, esto es, los elementosque se salen fuera del conjunto.

El método “indirecto o de ingre-so”, así denominado ya que en primertérmino se define el “ingreso mínimo”que debe tener una persona para satis-facer alguna o algunas de las necesi-dades básicas y, una vez trazada estalínea, se agrupa a toda la población pordebajo de la misma. Este método midela incapacidad monetaria para satisfa-cer las necesidades, de tal forma que, adiferencia del directo, no mide el gradode satisfacción lograda sino los mediospara alcanzarla y es el más utilizado enestudios realizados en México y otrospaíses.

RELACIÓN POBREZAY SALUD

El nivel de salud, tanto individualcomo colectivo y la pobreza, constitu-yen un binomio de particular relevan-cia por su influencia recíproca directae indirecta. Su persistencia en el tiem-po forma parte de lo que se denominalas trampas de pobreza, que según Pi-neda (Universidad Central de Venezue-la, 2004. Disponible en: http://w w w. c e d i c e . o rg . v e / a r c h i v o s /Pineda5.pdf) se generan cuando existeun círculo vicioso en el cual la pobrezase vuelve un proceso que seautorefuerza y del que parece muy difí-cil escapar y que ocurren porque la sa-lud y la nutrición infantiles determinande manera importante el nivel de edu-cación del adulto, a su vez, la educa-ción tiene un fuerte impacto sobre elnivel de ingreso y el nivel de ingreso yeducación de los padres afecta la sa-lud y nutrición de sus hijos. Esta inter-minable sucesión de influencias,genera un círculo vicioso en el tiempo.

Por otro lado, según la ComisiónMexicana de Macroeconomía y Salud,en la mayoría de países de ingresosmedios, el gasto promedio en salud re-sulta suficiente para que toda la pobla-ción tenga cubiertas las intervencionessanitarias esenciales. En estos países-entre los que se encuentra México-“el problema más grave está en la co-bertura de los servicios, los cuales nollegan a muchos de los pobres. La ex-clusión se concentra a menudo por re-giones (ej., las zonas rurales de China


occidental y el nordeste de Brasil), oen minorías étnicas y raciales. Por losmotivos que sean, el gasto público ensalud no cubre suficientemente las ne-cesidades de los pobres. A ello se sumael hecho de que muchos países de in-gresos medios dispensan una protec-ción económica insuficiente a grandessegmentos de su población, por lo quelos gastos médicos imprevistos empo-brecen a muchas familias”.7

En muchos sectores la calidad delos servicios es un tema central; laspolíticas sociales para quienes vivenen la pobreza extrema están bien desa-rrolladas, pero no así las políticas parael crecimiento de sus ingresos. Hay unaagenda pendiente de ejecución para losque viven en la pobreza moderada, enespecial respecto a estrategias para in-crementar la productividad de los auto-empleados y las empresas informales.La mayor parte de los individuos queviven en pobreza extrema y moderadasigue estando fuera del sistema de pro-tección social formal y enfrentan ries-gos importantes de empobrecimientoante enfermedades cuyo tratamientoson de alto costo o catastróficos.

TENDENCIASY CONDICIONESDE LA POBREZA

EN MÉXICO

La pobreza ha sido imagen y reali-dad de este país por más de cinco si-glos, o sea, lo acompaña desde su etapaprecolonial. Los españoles, al llegar atierras americanas encontraron unacultura fundada en la desigualdad y lasgrandes diferencias de riqueza y poderentre el hombre común y el aristócrataindígena. Sus primeras décadas comopaís independiente fueron de gran ines-tabilidad, de una interminable lucha porel poder entre liberales y conservado-res que volvió débiles y carentes desentido social a los primeros gobier-nos nacionales. Los gobiernosposrevolucionarios, fueron los prime-ros en asumir compromisos explícitospor combatir las condiciones de pobre-za de la población e instaurar el impe-rio de la justicia social. La historia más


reciente de México, nos dice que sonpocos los gobiernos que tuvieron unprograma integral para erradicar la po-breza, la iniquidad y la exclusión.

En cuanto a la situación en Méxi-co, tema de este artículo, Rubio expre-sa: “la pobreza y la desigualdad, sonsignos que caracterizan a México, porlo cual tienen que ser confrontados. Ladesigualdad es una consecuencia dela pobreza, toda vez que esta última escausada por la ausencia de capacida-des básicas: nutrición, salud, educa-ción y vivienda adecuadas. Sóloenfrentando el problema de la pobrezase podrá atenuar, en el tiempo, el de ladesigualdad.”4

¿Cuáles son las tendencias de lapobreza en México? Para responder aesta interrogante es necesario recono-cer que el marco de la estrategia mexi-cana de combate a la pobreza (estrategiaCONTIGO) es excelente en términosconceptuales y, sobre todo, en su in-tento de integrar las múltiples dimen-siones del bienestar y de la acciónpública en el ciclo de vida. También re-sultan incuestionables los éxitos enprogramas específicos, así como en laestrategia OPORTUNIDADES, que sedestaca por su impacto efectivo en lareducción de la pobreza, al atenderampliamente a quienes viven en la po-breza extrema (para mayor informaciónsobre las estrategias gubernamentalesmexicanas de desarrollo social, deno-minadas “Contigo” y “Oportunidades”,se puede consultar las páginas: http://www.sedesol.gob.mx y http://www.oportunidades.gob.mx). Sin em-bargo, independientemente de esoslogros, la realidad refleja que aún faltamucho por hacer, pues si bien el pro-blema de la pobreza en el país es añejo,los intentos por medirla son relativa-mente recientes.

En el sentido de avanzar, se handesarrollado estudios cuyos resulta-dos aproximaron el diagnóstico de lasituación y evolución de la pobreza enel país y ofrecieron conclusiones sufi-cientemente válidas, que enfatizan lapertinencia de estos procedimientosmetodológicos, aunque se diferenciende los utilizados en los diversos análi-

sis sobre la pobreza en México.8-10

Recordar que, el número de pobresvaría notoriamente dependiendo delingreso monetario que suponga la lí-nea de pobreza. La propuesta mexica-na, brindó bases científicas -aunque notodos lo consideren así- para evaluarlos impactos de los distintos progra-mas sociales, lo que constituye una he-rramienta fundamental en el diseño ypuesta en marcha de las nuevas políti-cas públicas, encaminadas a combatirla pobreza y la exclusión social.

El primer estudio exhaustivo deeste tipo, fue el realizado en 1979 bajoel auspicio de la Coordinación Generaldel Plan Nacional de Zonas Deprimidasy Grupos Marginados (COPLAMAR)y a partir de esta primera investigación,se han realizado importantes trabajossobre el fenómeno y su evolución. Sinembargo, debido a la inexistencia deuna definición oficial o ampliamenteaceptada en México, o en otros países,el actual gobierno conformó el ComitéTécnico de Medición de la Pobreza, conel objetivo de que un grupo de exper-tos propusieran una metodología parala medición oficial de la pobreza en elpaís.11 El Comité propuso utilizar la En-cuesta Nacional de Ingresos y Gastosde los Hogares, elaborada por el Insti-tuto Nacional de Estadística, Geogra-fía e Informática (INEGI), como fuenteprimaria de información para estimarla pobreza según la metodología ela-borada. Se consideró como medidade bienestar el ingreso por personapara agrupar los hogares de la formasiguiente:

Uno de cada cinco hogares (22 mi-llones de mexicanos), con ingreso porpersona inferior al mínimo para cubrirlas necesidades de alimentación: po-breza alimentaria.

Cinco de cada 10 hogares (55 mi-llones de mexicanos), con ingreso porpersona menor al necesario para cubrirlas necesidades de alimentación (defi-nidas de igual forma que en el grupoanterior), y cubrir los patrones básicosde gasto en educación y salud: pobre-za de capacidades.

Seis de cada 10 hogares (66 millo-nes de mexicanos), con ingreso porpersona menor al requerido para cubrir

las necesidades de alimentación y lospatrones de consumo básico en salud,educación, vestido, calzado, vivienday transporte público.

Además, el estudio comprobó quela pobreza es mayor en las zonas rura-les que en las urbanas, ya que mientras9,8 % de los hogares de las zonas urba-nas no podían cubrir sus necesidadesalimentaria, en las zonas rurales estacifra se cuadruplicaba.

INIQUIDAD Y EXCLUSIÓN:DISTINTIVOS

INDESEABLESDE LA SALUD EN MÉXICO

En la introducción de este trabajo,se consignaron los criterios de SophieBessis3 sobre las diferencias concep-tuales entre pobreza, iniquidad y exclu-sión. Una vez incorporado el conceptode pobreza, resulta obvio que tanto lainiquidad como la exclusión, le otorganuna amplitud necesaria para interpre-tar esa noción. Ahora se agregará laconceptualización de equidad, comoaproximación al tema de la justicia en lasociedad y, simultáneamente, se abor-dará el concepto de exclusión, que per-mite un enfoque derivado hacia lasdimensiones no económicas.

Los sistemas públicos de salud,bajo la concepción de la OMS, tienenla obligación de otorgar a una personay a su familia, el soporte financiero y lacobertura necesaria frente a un impre-visto en materia de salud, con total in-dependencia de su contribución alfinanciamiento del propio sistema. Apartir de esta idea, la organización vie-ne impulsando la puesta en práctica depolíticas y acciones tendientes a redu-cir las brechas sociales existentes en lasalud. La preocupación por la equidaden los sistemas de salud, surgió ante elhecho de que los principales indica-dores utilizados, muestran ser insufi-cientes para medir correctamente eldesarrollo sanitario de los países, pues-to que sólo reflejan promedios que bienpudieran no representar la realidad sa-nitaria de miles o millones de personas.

El concepto de equidad en saludestá particularmente enraizado en el

conjunto de ideas y visiones de ordenfilosófico, ético, político y de ordenpráctico, que caracterizan la discusióncontemporánea sobre equidad social.Por su simplicidad, el concepto de equi-dad en salud más difundido es el deMargaret Whitehead,12 quien en reali-dad la estudia por su contrario, la ini-quidad, al afirmar que esta, comprendetodas las diferencias sistemáticas queson innecesarias y evitables, ademásde injustas. Con lo anterior, Whiteheadnos dice que existen desigualdadesaceptables: aquellas que se relacionancon la libre elección del individuo; lasinevitables, que corresponden a unadistribución o asignación de factoresfuera del alcance de los individuos,como son los genéticos y las injustas einnecesarias, que se refieren a una in-adecuada distribución de las determi-nantes de la salud, por intervención dedistintos de agentes que actúan sin lainjerencia de los individuos.

Hacia esta última categoría de des-igualdades, las injustas e innecesarias,es adonde deben realizarse los más im-portantes cambios, ya que estas com-prenden en lo general a las diversaspolíticas públicas que inciden en elbinomio salud-enfermedad. Lo impor-tante, es que toda política pública ytoda decisión política en la materia, res-pondan en forma proporcional a lasnecesidades de salud. Para ello, resul-ta indispensable reformar los sistemas,de tal forma que se corrijan no sólo lasdesigualdades existentes, sino tambiénse prevea que estas, bajo nuevas mo-dalidades, vuelvan a presentarse. Enese sentido, se analizarán estos enfo-ques asociados con las necesidades desalud de la población, especialmentelas referidas a enfermedades de altocosto o catastróficas, y asociados conla respuesta institucional a esas nece-sidades, reflexiones que permitirán des-cubrir el “rostro de los excluidos” delsistema de salud mexicano, a través deesa ineludible dimensión social.

Exclusión en salud

La noción de exclusión social, tras-lada la pobreza hacia otras dimensio-nes no económicas de dicho fenómeno.El término surgió de la sociología fran-

cesa, específicamente de los trabajosde Rosanvallon,13 verdadera reflexiónteórica sustentada en la crisis de lamodernidad y en función de una socie-dad "opaca" y confusa, donde sobre-salen la fractura social y un importantederrumbe de certezas. Una reflexiónsobre hechos que, poco a poco, fue-ron adquiriendo fuerza y presencia, yaque reflejaban la aparición de nuevasformas del “malestar de fin de siglo” yespecialmente, el surgimiento de unentramado polimorfo de la exclusiónsocial y de una desigualdad bien mar-cada y nunca reflejada, por lo menos,en la historia de los siglos XIX y XX.

El término “exclusión social”, seutilizó en Europa para referirse a lasnuevas prácticas económicas y socia-les surgidas de las modalidades delempleo y del nuevo régimen social.También con este concepto, se preten-dió describir situaciones generalizadasde privación de bienes y servicios paralos trabajadores y sus familias, deriva-das principalmente de la inestabilidad,la flexibilidad y la degradación de lascondiciones prevalecientes del merca-do del trabajo urbano y, de las mayoresrestricciones que presenta la acciónsocial del Estado. En este sentido, lapobreza urbana es una forma de exclu-sión económico-social. Operacionalizarel concepto de exclusión social, requie-re de utilizar dimensiones o camposbien precisos tales como:

• Dificultades de acceso al trabajo, alcrédito, a los servicios sociales, a lajusticia, a la instrucción.

• El aislamiento, la segregación terri-torial, las carencias y mala calidad delas viviendas y los servicios públi-cos de los barrios de las clases po-pulares.

• La discriminación por género a queestán expuestas las mujeres en el tra-bajo y en la vida social.

• La discriminación política, institu-cional o étnico-lingüística en que seencuentran algunos grupos sociales.

Todos estos procesos y prácticasde las sociedades complejas son “fac-tores de riesgo social” que comparten


determinados grupos de las clases po-pulares: inmigrantes, colonos, indíge-nas, discapacitados. En resumen, laexclusión social es un aspecto de lapobreza que hace a las personas másvulnerables, tiene un impacto no sóloen el nivel de vida o calidad de vida delas personas, sino también un efectopsicológico sobre las personas.

Caracterización de la exclusiónen salud

La exclusión en salud es una partede la exclusión social y se define como:“la falta de acceso de ciertos grupos opersonas a bienes, servicios y oportu-nidades que mejoren o preserven suestado de salud y de las cuales otrosindividuos o grupos disfrutan”.9 Paraobjetivizarla, resultará útil revisar lasmediciones nacionales realizadas perió-dicamente por la OPS y que evidencianla fuerte relación que existe entre, elgasto público en salud -monto y distri-bución- y la falta de cobertura sanita-ria. En estos estudios también seenfatiza que, la ruralidad parece aso-ciarse fuertemente con la falta de co-bertura real y la falta de cobertura porseguros, lo que se traduce en un gastode bolsillo desproporcionadamente altopara la población en general y, espe-cialmente en el caso mexicano, para lapoblación de origen indígena, sin ac-ceso a un conjunto regular de servi-cios básicos de salud. Esto se traduceen un alto gasto de bolsillo para estaspoblaciones y se expresa además enuna alta tasa de mortalidad infantil.14

La pobreza se reconoce como alia-da permanente de la exclusión en sa-lud, de ahí la necesidad de una buenacobertura de servicios básicos, talescomo la asistencia profesional del par-to, priorizada para las poblaciones mar-ginadas. Una consecuencia importantepara los servicios de salud, de esta re-lación entre pobreza y exclusión, es lacontención de la demanda como opo-sición a la necesidad percibida. Si sepreguntara qué tipo de servicios soli-citaron quienes se sintieron enfermoso accidentados, es probable que un altoporcentaje de los encuestados declareque no consultó a ningún profesional,o que, en muchos casos, recurrieran a


prestadores o se automedicaran por lavía de la medicina tradicional.

Además de los obstáculos econó-micos y étnicos, estos estudios eviden-cian que otros importantes factoresinciden para que una persona sea ex-cluida de los servicios de salud, es de-cir, no todos los excluidos socialmenteson pobres ni viceversa, aunque es cier-to que los más pobres son los más ex-cluidos. En este grupo se incluyen,entre otros, a las personas afectadaspor alguna discapacidad o lo que re-sulta más lamentable, la exclusión degénero. En suma, la exclusión en salud–se caracteriza por todos estos aspec-tos, pero no puede ser explicada porninguno de ellos en forma independien-te, siempre se requiere de una visiónintegradora que facilite comprender suorigen y actuar en consecuencia.

Perfil de los excluidos

Los distintos grupos que confor-man la población excluida de México,permite construir un perfil de exclusiónque comprende a: 15

• Las personas de origen indígena.• Los que viven en el medio rural.• Las mujeres, especialmente si son

jefas de familia.• Los desempleados, subempleados y

los trabajadores informales.• Los que se encuentran en el quintil

más bajo de ingresos.• Los que no se benefician de la Segu-

ridad Social.• Las personas que no han recibido

enseñanza formal o la han recibidosólo en el nivel primario.

• Las empleadas domésticas.

La población mexicana con altoriesgo de exclusión en salud, está com-puesta básicamente por los pobres:

• El 71 % de la población.• Del 47-54 % se incluye en un rango

de edad de 18-65 años.• Del 30-40 % reside en zonas rurales

y de ellos el 68 %, forma parte de lafuerza laboral independiente o depen-diente sin contrato de trabajo.

Existe un alto grado de asociaciónnegativa entre el nivel de pobreza y laafiliación a algún esquema de segurode salud, es decir, a mayor pobrezamenor afiliación a esquemas de Segu-ridad Social. Además existe un fuertevínculo entre condición laboral -fuerzalaboral independiente o dependientesin contrato de trabajo- y no afiliacióna la Seguridad Social.

LAS NECESIDADESDE SALUD

A pesar de la significativa mejoraen la salud de la población mexicana yel amplio proceso de reforma del siste-ma nacional de salud, los indicadorescolocan al país, en un nivel de desarro-llo sanitario intermedio, sitio que refle-ja la persistencia de viejos y nuevosretos y cuya importancia resulta crucialpara lograr la congruencia entre el pro-greso económico, el progreso social ylos avances en materia de salud. Entrelos desafíos a vencer, se distinguen:

• El cambio del perfil demográfico dela población: envejecimiento, dismi-nución de la tasa de fecundidad yredistribución hacia las ciudades.

• Los cambios en el perfil epide-miológico: disminución drástica dela incidencia de enfermedades trans-misibles e incremento en la inciden-cia de las enfermedades crónicas notransmisibles, cáncer y otros daños,relacionados con los comportamien-tos no saludables y los estilos devida, así como el incremento de afec-ciones asociadas al acelerado creci-miento urbano, como lo son el estrés,la depresión y el suicidio.

• La irrupción del avance científico yde las nuevas tecnologías en la aten-ción a las enfermedades, que implicauna mejora sustancial en la efectivi-dad de los servicios, y por consi-guiente, mayores costos económicos.

• Mayor exigencia social como resul-tado de una sociedad más educada,mejor formada, con acceso a infor-mación.

• La persistencia de focos de discrimi-nación, por género, raza, condicióneconómica y preferencia sexual.

• La persistencia de conductasintrafamiliares asociadas a patronesde violencia.

• La aparición y diseminación de la pro-blemática asociada al consumo ycomercio ilícito de drogas.

Es importante subrayar que estosdesafíos surgen con una enorme des-igualdad entre las distintas regiones delpaís y, aún, entre los distintos gruposde población. De hecho, la coexisten-cia cercana de pobreza y exclusión, conexcelencia científica y riqueza, es y seráuna de las características relevantes delsiglo XXI, que también se significa porla persistencia de algunas condicionesde salud, asociadas al subdesarrollo yla marginación social. También es per-tinente considerar que una poblaciónque vive más, que posee mayor forma-ción y está bien informada, demandarámás y mejor atención a sus padecimien-tos, y si estos derivan de las enferme-dades crónicas y degenerativas con suelevado costo económico, se agudizael fenómeno de la insuficiente inver-sión que, en forma histórica, se ha rea-lizado en materia de salud en México.Por otro lado, aunque existe control delas enfermedades transmisibles comoresultado de las acciones promo-cionales y preventivas desarrolladas,deberá atenderse la evolución de lasenfermedades infecciosas emergentes,como el VIH/SIDA y las reemergentescomo la tuberculosis, la malaria o el malde Chagas, de elevada incidencia enalgunas regiones del territorio mexicano.

Otra prioridad estratégica para lospróximos años, será la atención a lamujer, tanto por lo que representa en símisma, como por su participación paramejorar la salud de su entorno familiary cercano. En ese sentido, se promo-verá su enriquecimiento cultural, el for-talecimiento de su espacio y funciónsocial y el logro de la igualdad de dere-chos y oportunidades con relación alhombre. En buena medida, una adecua-da revisión de la función social feme-nina, no representa solamente uno delos comprometedores Objetivos de De-sarrollo del Milenio (ODM) suscritospor México, sino que esa revisión, serábien relevante para alcanzar otros tres

de estos ineludibles objetivos: la reduc-ción de la mortalidad materna, la reduc-ción de la mortalidad infantil y elcombate al VIH/SIDA, el paludismo yotras enfermedades transmisibles (losObjetivos de Desarrollo del Milenio,son las metas de desarrollo más clarasy que mayor consenso han concitadoen el seno de las ONU. Estas fueronsuscritas por las 189 naciones pertene-cientes a esta organismo en la Cumbredel Milenio del año 2000. Estas metas,conforman 8 objetivos de desarrolloque deben cumplirse para el año 2015;de estos 8 objetivos, 3 se relacionancon la salud).

Para el sector también constituyeun reto, la atención al prioritario grupode niños y adolescentes, cuya condi-ción de riesgo se relaciona, entre otrosaspectos, con el fenómeno de urbani-zación ya mencionado y que se tradu-ce en el contexto mexicano, por lasimágenes de niños que viven en lascalles, que desarrollan o son víctimasde la violencia, la delincuencia, las dro-gas, el alcohol, los accidentes de trán-sito y que padecen los efectos nodeseados de prácticas sexuales irres-ponsables.

Como se expondrá más adelante,otro desafío crucial lo representa laequidad, no sólo la que se ha logradocon la reforma a la protección social,sino la referida a la distribución de losservicios en forma proporcional a lasnecesidades de salud, independiente-mente de la contribución previa de laspersonas.16 Todo esto es fundamentalen cuanto a necesidades de salud, yaque la próxima etapa del proceso dereforma sanitaria, demandará de inten-sa negociación en materia de inversio-nes en salud, para materializar y lograrque permanezcan las reformas relacio-nadas con la protección social en sa-lud, que requieren apoyo económicodel gobierno federal y de los distintosestados, algunos bien alejados de lainversión en salud que exige la reformalegal aprobada.

Por supuesto, el análisis de cadauno de los aspectos que conforman laperspectiva sanitaria mexicana, mere-cería una valoración amplia, pero seapartaría del propósito de este trabajo,

definitivamente circunscrito a enfocarlas necesidades sanitarias que se deri-van de las enfermedades de alto costoo catastróficas. En ese sentido, y en unfuturo próximo, esas necesidades po-drán agruparse en dos aspectos bási-cos:

• El mejoramiento en la provisión delos servicios, de tal forma que secomprenda tanto el crecimiento cuan-titativo en las necesidades de aten-ción -hecho que se relaciona con elcrecimiento en la incidencia de lasenfermedades no trasmisibles, parti-cularmente el cáncer y de la disemi-nación del VIH//SIDA- como unamejora sustantiva en materia de cali-dad y efectividad en la atención.

• La operacionalización y manteni-miento del nuevo modelo de finan-cia-miento, haciéndolo compatiblecon los principios de equidad y erra-dicación de la exclusión social quelo inspiraron.

LA ECONOMÍA MEXICANAY EL PESO DEL GASTO

EN SALUD

Además de inequitativo, el siste-ma de salud en México ha sido consi-derado como insuficiente por Frenk,para quien esta es la principal causa deque existan “una serie de rezagos cró-nicos en el sistema”. Para ilustrar estaidea, analiza información sobre la in-versión sanitaria en México, con datosde la OCDE (tabla 1), en donde “pode-mos constatar que en relación al tama-ño de la economía mexicana, lainversión en salud es definitivamenteinsuficiente. Con 5,6 % del PIB se ubi-caba por debajo del promedio latino-americano, de 6,1 %, e inferior a paísescon nivel de desarrollo inferior al mexi-cano, tal es el caso Bolivia, y desdeluego muy por debajo del grupo depaíses latinoamericanos que están te-niendo inversiones más cuantiosas enmateria de salud”.14

Si bien este tipo de argumentaciónes políticamente correcto, lo cierto esque deja preguntas importantes sinresponder como por ejemplo, saber sila inversión realizada en salud essuficiente o no y, sobre todo, cuántoes realmente lo suficiente y cuál es la


Tabla 1. Inversión en salud, países selec-cionados Gasto en salud como % del PIB

México 5,6Bolivia 5,8Costa Rica 8,7Colombia 9,3Uruguay 10,0Promediolatinoamericano 6,1

Fuente: Frenk J. Desempeño del SistemaNacional de Salud. Ob. Cit. 14.

asignación más eficaz de esta inversión.Estas inquietudes tienen su origen enel tipo de comparación utilizada porFrenk la cual, en muchos casos, noguarda lógica con los resultados sani-tarios de diversos países. En opiniónde la autora de este trabajo, si bien elanálisis de Frenk, ha sido útil para latoma de conciencia sobre la necesidadde invertir más en salud, exige una re-visión más profunda que permita res-ponder a dudas e inquietudes como lasexpuestas anteriormente.

Lo cierto es que la noción de sa-lud, como se ha precisado, esmultidimensional y por tanto, le influ-yen diversos factores tales como: elnivel de desarrollo de cada nación, ladistribución del gasto en salud, la geo-grafía y el clima, las políticas públicas,los factores culturales y religiosos, lasconductas sexuales y la urbanización.Ante este amplio y complejo panora-ma, surge una nueva interrogante:¿cuánto se debe invertir en esa “salud”?En realidad, el espectro de inversiónes tan peculiar que, al parecer que laautora, una apropiada fórmula para de-terminar el monto de la inversión ensalud es la propuesta por la Organiza-ción de las Naciones Unidas (ONU) ensu Informe sobre el Desarrollo Huma-no 2003, que recomendaba: “... situarla inversión en salud, por encima decualquier otro tipo de gasto, dandoprioridad a la atención sanitaria bási-ca”.17 Que las compañías farmacéuticascondonen deudas por motivos de en-fermedad, donen medicamentos y es-tablezcan descuentos en precios,


completarían una primera etapa en cual-quier programa dirigido a mejorar lasrespuestas en salud, etapa a la que lapropia ONU denomina como “fase demovilización de recursos”.

La inversión en salud incluye elgasto en todas aquellas actividadescuyo objetivo esencial es el restableci-miento, mantenimiento, mejoramiento yprotección de la salud en un país o en-tidad federativa, durante un periodo detiempo definido. La inversión sucedetanto fuera como dentro del sistema desalud. Fuera del sistema de salud, lasactividades de inversión más importan-tes incluyen la alimentación, la infraes-tructura sanitaria y de agua potable, asícomo la vivienda. Respecto a la alimen-tación, resulta fundamental encontrarlos mecanismos para que se proveanlos elementos de la pirámide alimentariaen forma accesible a la población engeneral, y para que se suministren enla forma más adecuada los micronu-trientes esenciales junto con los ali-mentos básicos. Respecto a lainfraestructura sanitaria y de agua po-table, sus deficiencias son responsa-bles de una parte importante de la cargade enfermedades, por lo cual deberánatenderse en la medida correspondien-te. Asimismo, es indudable que la cali-dad de la vivienda contribuye a lasalud.

Hacia el interior de los sistemas desalud, la inversión se distribuye, poruna parte, en actividades orientadas ala comunidad y que incluyen todasaquellas que se relacionan con la pro-moción de la salud y la prevención delas enfermedades. Por otro lado, la in-versión comprende las actividades cu-rativas, así como los cuidados a laspersonas. Finalmente, el tercer compo-nente de la inversión abarca todas lasacciones de rectoría y administracióndel sistema. Basado en esta composi-ción del gasto, parece que un nivel ade-cuado de inversión debe ser aquel quepermita financiar todas las actividadesrelacionadas con el sistema de salud yque se realizan para alcanzar los objeti-vos en materia sanitaria, es decir, asig-nar recursos suficientes para elcumplimiento de cada actividad, las quedeben responder a un orden de priori-

dades sociales, construido bajo princi-pios de equidad y justicia.

En el caso de México, la ya citadaComisión Mexicana de Macroeconomíay Salud observó problemas de asigna-ción y financiación significativos. Encuanto a los primeros, la Comisión señala que, en el año 2003, el gasto públi-co en salud per cápita fue de 1 893 pe-sos. Sin embargo, lo destacable son lasdiferencias entre poblaciones, a las quecalifica de “contrastantes”. El gastopúblico per cápita en salud para la po-blación asegurada fue de 2 833 pesos,mientras que el gasto destinado a cu-brir la atención de la población no ase-gurada fue de menos de la mitad, 1 112pesos.7 Aunque una fracción de estadiferencia pudiese ser compensada porun mayor pago de impuestos por partede la población asegurada, principal-mente a través de contribuciones a laseguridad social, es probable que otraparte se deba a iniquidades en la asigna-ción de subsidios netos de impuestos.Más aún, la población no aseguradaque recibe atención médica, en unida-des públicas no está exenta, en gene-ral, del pago de tales servicios. Elsubsidio neto recibido por un usuariode los servicios públicos de salud, de-pende tanto del costo de la atenciónrecibida, como de los impuestos o cuo-tas pagadas por el usuario y sólo pue-de ser determinado mediante un análisiscompleto de incidencia fiscal.

Una distribución equitativa de lossubsidios netos a la salud, debiera es-tar en función del nivel de ingreso delas familias y ser neutral a la afiliación aun esquema particular de aseguramien-to. No obstante, cabe notar que entre1996 y 2002, el cambio más significati-vo ha sido el incremento del gasto ensalud en beneficio de la población noasegurada en más del 100 % en térmi-nos reales, aumentando su participa-ción de un quinto a un tercio del gastofederal en salud. Desde luego, es inne-gable que con más recursos y bien in-vertidos, necesariamente se eleva elnivel de salud de cualquier poblacióny, en ese sentido, los datos son elo-cuentes: con una intervención especí-fica y oportuna de recursos, se podrían

salvar al menos ocho millones de vidascada año en el mundo. Estudiosmacroeconómicos sugieren que un au-mento de las inversiones en salud de66 mil millones de dólares al año, res-pecto del gasto actual, generará másde 360 mil millones al año,18 es decir, semultiplicaría por seis la inversión ini-cial. La mitad de esa cifra corresponde-ría a beneficios económicos directos,pues los más pobres del mundo vivi-rían más, gozarían de buena salud unnúmero muy superior de días y,consiguientemente, podrían generarmayores ingresos. La otra mitad corres-pondería a beneficios económicos in-directos derivados de esa mayorproductividad individual.

Internacionalmente uno de losprincipales problemas que enfrentanlos servicios de salud, lo constituye lacarencia de recursos para comprar me-dicamentos. La Comisión de Macro-economía y Salud de la OMS, en elinforme arriba citado, sugirió la fijacióndiferenciada de precios en los merca-dos de bajos ingresos, o sea, que lospaíses ricos paguen los costos de in-vestigación y desarrollo y, los paísespobres, paguen solamente los costosbásicos de producción, es decir colo-car el precio del medicamento en unnivel viablemente más bajo. Finalmen-te, la importancia del recurso para losservicios se refleja en el vigente llama-do de la OMS cuando afirma que seránecesario aumentar drásticamente losrecursos destinados a la salud durantelos próximos años, especialmente parael combate contra enfermedades queafectan especialmente a las nacionesmás pobres, como el paludismo, el VIH//SIDA, la tuberculosis, el cólera, el den-gue, la desnutrición, las afeccionesperinatales y los embarazos de altoriesgo.18

LA INIQUIDADDEL FINANCIAMIENTO

EN EL SISTEMA DE SALUDMEXICANO

Los problemas de desigualdadesen salud en México, se incluyen en elInforme de la Comisión Mexicana de

Macroeconomía y Salud (CMMS), ins-tancia varias veces mencionada en estetrabajo y que, a propuestas de la Comi-sión de Macroeconomías y Salud de laOMS, se conformó en el año 2002integrada por 30 expertos y personali-dades de los ámbitos académico, gu-bernamental, sociedad civil y sectorprivado, reconocidos estudiosos de losvínculos entre la salud y el desarrolloeconómico. El primer aspecto analiza-do en dicho informe en relación con laequidad, se refiere a la distribución delos beneficios que concede el Estado,según la condición del individuo, esdecir, por su circunstancia de asegura-miento.

El gasto del gobierno federal ensalud, se distribuye dentro del sistemanacional entre tres dependencias y unared de servicios: Instituto Mexicano delSeguro Social (IMSS) y el Instituto deSalud y Seguridad Social para los Tra-bajadores del Estado (ISSSTE), respon-sables de la atención a la poblaciónasegurada y la Secretaría de Salud(SSA) como red de prestación de ser-vicios, para atender a la población noasegurada. En el caso de la Secretaríade Salud, su operación está a cargo delos gobiernos locales y su vía princi-pal de financiamiento reside en los fon-dos federales incluidos en los ramospresupuestales 12 y 33, los que setransfieren en virtud de los distintosacuerdos de descentralización de la úl-tima década del siglo XX. Esta distribu-ción, es a todas luces inequitativa.Basta decir, por ejemplo, que tan sóloen el año 2000, el 71,5 % del gasto ensalud se destinaba a la poblaciónderechohabiente (IMSS, ISSSTE) ysolamente el 28,5 % restante, se trans-fería para atender a la población abier-ta, o sea, la población no cubierta poresas instituciones de Seguridad Social.

La segunda dimensión de la ini-quidad que consigna el informe de laCMMS, se relaciona con el nivel de in-greso de las personas, de tal forma que“el nivel de gasto en salud de los ho-gares, está relacionado con su vulne-rabilidad financiera”, es decir, “los máspobres tienen mayor probabilidad deincurrir en gastos catastróficos en casode enfermedad”. Otro aspecto a anali-

zar, es el impacto económico de los gas-tos de salud, que se relaciona con elbienestar de los individuos y hogares:“Los gastos en salud pueden causarque las personas u hogares caigan enpobreza a pesar de que la definiciónoficial indica que no son pobres. Lapobreza generada por la presencia degastos catastróficos puede ser tempo-ral o definitiva; estos gastos puedenimpedir, a su vez, que una familia queya se encuentra en esta situación pue-da superarla”.7

La gravedad de los efectos de lasprácticas de financiar la salud a travésdel gasto de bolsillo, se evidencia en elanálisis realizado por la SSA en cola-boración con FUNSALUD y con elIMSS, en el cual se expresa: “cada añose generan, en alrededor de dos millo-nes de familias, gastos catastróficos ensalud”.10 Este estudio confirma la insis-tente aseveración de Frenk: “el finan-ciamiento con base en el gasto de bolsillo,es el peor sistema de financiamiento po-sible, esto es así, porque además de seruna mala solución le quita al usuario laposibilidad de ser un usuario informa-do, dado que cuando se presenta elepisodio de enfermedad difícilmentetiende a ponerse a comparar calidad yser exigente. Y tercero, es la peor formade financiar un sistema de salud por-que el hecho mismo de estar enfermomerma la capacidad de generar ingre-sos. El pago de bolsillo es justamenteun sistema que le exige a la gente quepague cuando menos puede hacerlo”.14

La magnitud e importancia del gastode bolsillo de los individuos, se co-rrobora en el análisis comparativoincluido en el último informe sobreFinanciamiento a la Salud de la OCDE,donde México quedó situado con elnivel relativo más alto en cuanto afinanciamiento de la salud, dentro delgrupo de países seleccionados por eseorganismo (fig. 1).

Además de esta grave disparidadentre individuos, México enfrenta unagran desigualdad sanitaria entre susregiones que -tal como lo muestra elinforme de la CMMS- ocasionan bre-chas de salud que “ubican a ciertas re-giones o estratos poblacionales en unasituación comparable a la de los países


catalogados como de “ingresos bajos”,muy distinta a los niveles promedio quese presentan a nivel nacional. Por ejem-plo, de acuerdo PNUD (2002), en Méxi-co coexisten niveles de desarrollo,medidos por el Instituto de DesarrolloHumano (IDH), similares a Europa (Dis-trito Federal y Nuevo León) y a paísescomo Samoa o El Salvador (Chiapas yOaxaca)”.17

En cuanto a la vertiente financie-ra, la asignación presupuestal entre lasdistintas entidades estaría en relacióndirecta con las necesidades de la po-blación, algo bien equitativo pero, larealidad mexicana es distinta, ya que lamayor cantidad de recursos per cápitase distribuyen entre los estados quemejores indicadores de morbilidad ex-hiben, como son el Distrito Federal oMorelos. Esas desigualdades en elfinanciamiento, aporta algunos de loselementos que permiten que, según elmencionado informe de la CMMS: “lastasas de mortalidad infantil por muni-cipio … muestran que en México co-existen niveles de desarrollo similaresa países pobres de África con nivelessimilares al occidente de Europa, ... Así,la evaluación de los avances en saluden México debe considerar como obje-tivo central la reducción de dichasdisparidades mediante una mejora sus-tancial de las regiones rezagadas. Tan-to desde el punto de vista normativocomo por sus efectos sobre educación,productividad y crecimiento, la reduc-ción de la desigualdad en indicadoresde salud debe incorporarse como prio-ridad de la política económica”.7

Por otra parte, en el propio infor-me de la CMMS se puede corroborarque en México, la asignación de la in-versión en salud, por rubros, no se rea-liza de forma eficiente, que no sedestinan recursos suficientes a aque-llos rubros de gasto que generan losmayores rendimientos. Para ilustrar, elinforme consigna que: “solamente el 29 %de la población utilizó al menos un ser-vicio de salud preventivo en el año 2000con base en lo reportado por la encues-ta nacional de salud, para ese año. Casitodos los niños menores de 5 años deedad recibieron servicios de vacuna-ción, pero sólo uno de cada cinco reci-


Fig. 1. Participación del gasto de bolsillo en salud, % gasto total

bió servicios de revisión del crecimientoy desarrollo. Durante el mismo año, me-nos de la tercera parte de la poblaciónadulta mayor de 40 años de edad reci-bió servicios preventivos para algunospadecimientos crónico-degenerativos,tales como la hipertensión arterial o ladiabetes mellitus”.7

En un mercado de servicios de sa-lud, que cumple con todos los supues-tos de un modelo de competenciaperfecta, es válido asumir que la inver-sión en salud se canalizaría a aquellasintervenciones y servicios que gene-ran mayores ganancias en salud parala población. Una situación así seríaóptima, al reflejar las demandas de lapoblación y la disposición de pagar porello, dadas sus preferencias y la distri-bución del ingreso. Sin embargo, la rea-lidad de los servicios de salud esdistinta, ya que su funcionamiento dis-ta de lo óptimo y refleja imperfeccio-nes –incertidumbre, informaciónincompleta, externalidades y bienes pú-blicos- que no permiten la eficienciadistributiva.

LA INIQUIDADEN EL ACCESO

EN LOS SERVICIOSDE SALUD

Como se expuso al abordar las ne-cesidades de salud en México, los ín-dices de mortalidad y el cambio en los

patrones de morbilidad por sexo y edad,se han transformado en las últimas cua-tro décadas. Si bien aumentó la preva-lencia de enfermedades crónicas, quedemandan intervenciones altamente cos-tosas y prolongadas, la persistencia deenfermedades consideradas evitables,como las infecciones respiratorias agu-das y gastrointestinales, mantienen suincidencia especialmente en los gruposmás marginados y empobrecidos. Estacombinación de padecimientospretransicionales y enfermedades cró-nico-degenerativas, requiere de unainfraestructura que garantice el accesoa los tres niveles de atención.

A juicio de la autora, la iniquidaden el acceso se acentúa, si a las cir-cunstancias financieras se le adicionanlas condiciones de la oferta de servi-cios. Indudablemente, la asignación derecursos a nivel estatal tiene un impac-to directo en la disponibilidad de unsistema funcional de salud, con insta-laciones, programas, personal y medi-camentos adecuados. Por lo tanto, esrelevante contrastar esta informacióncon las capacidades de atención a lapoblación, mediante la existencia de lainfraestructura pertinente. Una radio-grafía sobre la distribución de la “ca-pacidad instalada” en el país, evidenciasus limitaciones para resolver las bre-chas existentes.

En cuanto a los servicios para lapoblación abierta, en más de la mitad

de los diez estados con el menor núme-ro de unidades de primer nivel por cada100 mil habitantes, más del 57 % de lapoblación permanece sin acceso a laseguridad social, por ejemplo, el Esta-do de México posee 12 unidades porcada 100 mil habitantes, Guanajuato nosupera las 20, mientras que Veracruz,Puebla, y Chiapas están por debajo delas 30 unidades. En comparación, exis-ten diez estados que disponen de másde 60 unidades de primer nivel para lapoblación abierta, ninguno de los cua-les tiene altos índices de marginacióny Baja California Sur tiene más de 140unidades. Los hospitales generales,que conforman el segundo nivel deatención, también son escasos en losestados con mayoría de poblaciónabierta, pues 8 de ellos poseen menosde un hospital general por cada 100 milhabitantes, mientras que en los otros 2estados, estas unidades apenas sobre-pasan esta cifra. Referente a los hospi-tales de especialidad, indispensablespara enfrentar las consecuencias de latransición epidemiológica nacional,destacan 6 estados en los cuales noexiste ninguna unidad de este tipo, en-tre los cuales están Chiapas, Guerreroy Zacatecas.

En suma, quedó explícito que so-lamente 4 estados de la república mexi-cana, poseen más de 1 unidad por cada100 mil habitantes. De acuerdo con laconcentración de los tres tipos deunidades para atender a la poblaciónabierta, los hospitales de especialidaden su mayoría se concentran en el Dis-trito Federal, con 41 unidades. Esta si-tuación no se reproduce para loshospitales de segundo nivel, ni paralas unidades de consulta externa, quedefinitivamente se concentran en losestados más rezagados y paradójica-mente, no son estas las unidades reso-lutivas para los problemas de altacomplejidad médica, lo que refleja ungrave problema de acceso de la pobla-ción abierta a este tipo de servicios. Sipor otro lado, se analiza el número demédicos por cada 100 mil habitantes,se aprecia que para los estados con másaltos índices de marginación a nivelnacional, existen menos de 100 médi-cos por cada 100 mil habitantes, lo queafecta el número de consultas genera-les que se ofertan y origina una nueva

brecha para el acceso a los servicios.En las entidades como el Distrito Fede-ral, Baja California Sur, Colima,Campeche, Aguascalientes y Tabascola cifra alcanza a más de 150 médicospara cada 100 mil habitantes (fig. 2).

En resumen, la realidad es que elriesgo del gasto catastrófico y de latrampa de la pobreza, se incrementanproporcionalmente a la disminución delingreso y se refleja en disparidades re-gionales y personales en losindicadores de desarrollo humano. Laintensidad de estos efectos, máxime sihablamos de enfermedades catastrófi-cas, se relaciona con el curso natural ysocial de la enfermedad, así como conla condición y tipo de aseguramientosanitario. Revisada brevemente la ini-quidad de acceso que origina la situa-ción crítica de la infraestructura de losservicios en el país, resulta pertinenteexpresar algunas consideraciones so-bre esos problemas de alta compleji-dad médica, dependientes en sumayoría de las enfermedades no trans-misibles y otros daños y que constitu-yen el propósito de este trabajo.

La carga económicade la enfermedad

La introducción del concepto deenfermedad catastrófica adiciona a laidea de enfermedad, la de severidad,

tanto orgánica como económica, deforma tal que “una enfermedad catas-trófica resulta un proceso patológicocomplicado y riesgoso para el indivi-duo y que su tratamiento, supera lacapacidad de financiamiento del enfer-mo y su familia”.19 En ese sentido, elanálisis minucioso del costo de estospadecimientos, ocupa un lugar relevan-te en los procesos de reforma del siste-ma de salud, ya que no existirá solucióna la iniquidad y la exclusión en los ser-vicios, sin resolver el problema finan-ciero que se les asocia, situacióncomprensible solamente en la medidaen que se estime con precisión, el gas-to que se destina a su diagnóstico ytratamiento.

Por otro lado, no podemos sosla-yar que el volumen de recursos que seconsume para la atención de estos en-fermos es de tal magnitud, que su ofer-ta por parte de las institucionespúblicas, condiciona cualquier meca-nismo de financiamiento. Las enferme-dades catastróficas se han convertidoen el objetivo de atención del sistemade protección social mexicano y en latabla 2, se muestra la estimación decosto de 35 de esos padecimientos.Esta selección de afecciones, corres-ponde a la propuesta formulada por elConsejo General de Salubridad, en el

Fig. 2. Indicadores de atención según estado, ordenados por presupuesto.


ámbito de sus atribuciones legales. Esteorganismo, en el que participan los ti-tulares de diversas instituciones del sis-tema público de salud, constituye lainstancia superior para la deliberaciónde las políticas sanitarias en México.

En resumen, la importancia de estegrupo de enfermedades, puede evaluar-se a partir del significado monetario desu tratamiento y de su impacto social.Son padecimientos que, en su conjunto,afectan año tras año a poco más de 165mil mexicanos (1,5 personas x c/1 000habitantes) pero cuyo tratamiento,efectivo y de calidad, significaría ero-gar casi 24 mil 700 millones de pesosanuales. El costo de atención calcula-do para este grupo de enfermedades,es de tal dimensión, que esta cantidadquintuplicó la inversión en salud delgobierno federal, durante el año 2003,año en el que las erogaciones por esteconcepto, sumaron un monto total de4 894 millones de pesos.

LAS ENFERMEDADESCATASTRÓFICAS:

RESPUESTA DEL ESTADO

Respuesta del sistema públicode salud

De acuerdo con la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS), los objeti-vos intrínsecos de todo sistema de sa-lud, son:20

• Mejorar la salud de la población.• Ofrecer un trato adecuado a los usua-

rios de los servicios de salud.• Garantizar la seguridad financiera en

materia de salud.

El sistema de salud mexicano fueconcebido y organizado para respon-der a estas tres exigencias y, además,para atender otras necesidades funda-mentales en la preservación del estadode salud de la población, como lo es elabasto de insumos, las facilidades parael acceso, la utilización de los serviciosy el uso eficiente de los recursos. Estesistema es mixto y fragmentado y, su


Tabla 2. Costo unitario y total, tasa de incidencia a casos esperados según enfermedad

Costo por Tasa Casos Costo caso 2004 anual/ nuevos totalNo. Enfermedad ($) /millón esperados ($)

1 Infarto agudo del miocardio 133,899 242,2 11,625 1,556,590,432 2 Angioplastia 136,632 147,6 7,082 967,678,936 3 Puente coronario 133,123 109,2 5,242 697,777,730 4 Leucemia linfoblástica

aguda en niños 201,743 85,6 4,109 82 8,921,410 5 Leucemia mieloblástica 302,614 17,1 821 248,385,571 6 Astrocitoma 363,137 6,9 331 120,270,974 7 Méduloblastoma 385,113 3,4 163 62,850,442 8 Linfoma de Hodking 372,288 3,4 163 60,757,402 9 Linfoma no Hodking 343,963 13,6 653 224,539,04610 Tumor de Wilms 262,626 4,2 202 52,945,40211 Retinoblastoma 284,240 4,4 211 60,031,48812 Osteosarcoma 464,009 8,5 408 189,315,67213 CA mamá 200,259 156,0 7,488 1,499,539,44714 CA cérvico-uterino 154,527 203,0 9,744 1,505,711,08815 CA colón 232,496 40,1 1,925 447,507,77116 CA próstata 214,611 68,5 3,288 705,641,80817 CA testículo 178,844 46,1 2,213 395,744,,90818 VIH/SIDA 127,812 46,0 2,210 282,465,0361 9 Trastornos cerebrovasculares 138,789 83,0 3,984 552,935,73320 Transplante de médula ósea 1,043,152 5,3 254 265,377,81821 Transplante de riñón 412,271 47,2 2,266 934,040,49822 Hemodiálisis 255,418 239,9 11,515 2,941,186,33723 Transplante de córnea 179,641 117,3 5,630 1,011,449,11024 Transplante de corazón 1,557,599 7,8 374 583,165,10325 Transplante de hígado 1,166,714 18,7 898 1,047,242,66626 Implante de titanio

(oido medio) 499,002 1,0 48 23,952,09627 Prótesis modulares

exoesqueléticas y órtesis 103,365 220,7 10,594 1,095,004,28628 Reemplazo de cadera 75,563 4,2 202 15,233,53329 Politraumatizado 176,097 26,4 1,267 223,149,63430 Traumatismo cranoencefálico 105,727 77,5 3,720 393,303,11131 Fusión vertebral 111,681 203,4 9,763 1,090,367,84432 Quemaduras de 2do. y 3er.

grado, 20 % superficie corporal 139,721 147,0 7,056 985,868,27133 Neonato con inmadurez extrema 93,231 400,4 19,219 1,791,832,82934 Neonato con otros problemas

mayores 37,808 497,0 23,856 901,940,92535 Tratamiento paliativo del enfermo

terminal 134,255 144,1 6,917 928,617,059

Total 165,441 24,691,341,415

soporte financiero depende fundamen-talmente de dos fuentes: la tributaciónfiscal y el pago de bolsillo de los ciu-dadanos. Las investigaciones de Frenka este respecto, arrojan luz sobre la crí-tica relación entre estas fuentes finan-cieras, ya que “a principios de la décadade los años noventa (en el siglo pasa-do), el gasto público representaba 58 %contra 40 % del gasto privado de bolsi-llo, el prepago privado a los segurosera muy pequeño (2 %). Apenas unadécada más tarde el pago de bolsillorepresenta la mayor parte, 52 % del gas-to total en salud, mientras que el gasto

público disminuye a 46 % y se mantie-ne el prepago privado”.14

Cuando nos referimos a enferme-dades que ocasionan gastos catastró-ficos, la protección financiera es unobjetivo de particular trascendenciapara el sistema de salud, máxime cuan-do existe evidencia de un pobre des-empeño de México, en materia dejusticia en el financiamiento de lasalud.

En este sentido, resulta imposter-gable revisar y corregir los procedi-mientos de toma de decisiones en mate-ria de salud, para que sean correctas

y permitan la solución eficiente del con-flicto permanente entre necesidades sinlímites y recursos escasos. La impor-tancia de revisar los procesos de deci-sión se acentúa, según los sistemasmédicos se asemejan en su funciona-miento al mercado, donde la búsquedade utilidades puede convertirse en unanueva fuente de iniquidad y desigual-dad. Tomemos como ejemplo de estaaseveración el caso de las pruebasgenéticas autorizadas a las asegurado-ras británicas y, a través de las cuales,es posible definir, de acuerdo con laley, el monto de primas y copagos ensalud. Estas nuevas modalidades de lossistemas en salud, demuestran los ex-tremos a los que se llega por el incenti-vo de la utilidad económica, de ahí quelas ciencias sociales y, particularmen-te, la economía y la política necesitan,hoy más que nunca, de una ética capazde orientar los esfuerzos para el desa-rrollo. El ánimo de lucro y el egoísmo,motores necesarios del capitalismo,como decía Keynes, no constituyenmotivación suficiente para la erradica-ción de la pobreza.

Si bien este problema pudiera pa-recer menor en un sistema de ordenesencialmente público, como el mexi-cano, la realidad es que tiene una rele-vancia de orden global, como lo ponede manifiesto Caprón , quien es parti-dario de: "tratar de modo distinto losseguros de salud y los de vida, pues lacobertura sanitaria -ya sea pública oprivada- es mucho más esencial parauna vida normal. Respecto a esta últi-ma, creo que hay que emplear cualquiermedio que garantice que todos puedanacceder a la asistencia sanitaria en tér-minos asequibles" (Caprón. Disponi-ble en: www.10044.com/asegurar.html -15k - Resultado Suplementario). Esa lí-nea de flotación en la consecución delos objetivos de equidad podría verseamenazada si, gracias al progreso cien-tífico, las compañías aseguradoras o elgobierno dispusieran de una informa-ción mayor y más privilegiada sobre lasalud de los individuos.

El sistema de protección social

El bajo desempeño del sistema desalud mexicano, con anterioridad a la

generación de la reforma financiera ensalud, reflejaba la falta de protecciónfinanciera que padecía la mayoría de lapoblación. El sistema de salud, se ba-saba -como en varios países de AméricaLatina- en un modelo de financiamientofragmentado, en el cual las personaspobres y las que se integraron al sectorinformal de la economía, accedían me-nos a las prestaciones en salud y care-cían de oportunidades para participaren los esquemas de aseguramiento. Lafragmentación del sistema de saludentre asegurados -sector formal, ampa-rado sobre todo por el IMSS y elISSSTE- y no asegurados -sector in-formal y los que están fuera del merca-do laboral- agravó la iniquidad y elriesgo de gastos catastróficos.

En enero de 2004, entraron en vi-gor las reformas a la Ley General deSalud por la que se incorporó el títulotercero bis de la misma. Dicho título,comprende los preceptos y normas delgobierno federal, con respecto a la pro-tección social en salud. La cual es defi-nida como “mecanismo por el cual elestado garantizará el acceso efectivo,oportuno, de calidad, sin desembolsoal momento de utilización y sin discri-minación a los servicios médico-quirúr-gicos, farmacéuticos y hospitalariosque satisfagan de manera integral lasnecesidades de salud, mediante la com-binación de intervenciones de promo-ción de la salud, prevención, diagnós-tico, tratamiento y de rehabilitación,seleccionadas en forma prioritaria se-gún criterios de seguridad, eficacia,costo, efectividad, adherencia a normaséticas profesionales y aceptabilidadsocial. Como mínimo se deberán con-templar los servicios de consulta ex-terna en el primer nivel de atención, asícomo de consulta externa y hospitali-zación para las especialidades básicasde: medicina interna, cirugía general,ginecoobstetricia, pediatría y geriatría,en el segundo nivel de atención. Lasdisposiciones reglamentarias estable-cerán los criterios necesarios para lasecuencia y alcances de cada interven-ción que se provea en los términos deeste titulo.”19

Con la formalización legal delSistema de Protección Social, se

estableció como meta el cumplimientode tres objetivos intrínsecos:

• El mejoramiento de la salud.• La capacidad y calidad de respuesta

del sistema ante las expectativas dela población.

• La justicia en la contribución finan-ciera.

Esta noción de justicia, analiza elalcance del sistema para evitar que loshogares efectúen pagos catastróficosde salud y para lograr la equidad verti-cal y horizontal. Estos elementos dejusticia se incorporan mediante un exa-men de la contribución de cada hogaral sistema de salud en impuestos, se-guro social, seguro privado y pagosdirectos de bolsillo en relación con sucapacidad de pago. Con esto se pre-tenden evitar las condiciones de ries-go en que viven muchos mexicanos,derivadas del empobrecimiento por ra-zones de enfermedad y, más aún, cuan-do en los últimos años se ha acentuadoun problema paralelo: la permanenciade las condiciones de pobreza y bajosingresos que, para muchos, adquiereun carácter insoportable, aún cuandola cuantía absoluta no sea elevada.

En ese sentido, el Sistema de Pro-tección Social tiene como meta subya-cente evitar el empobrecimiento entérminos absolutos, debido a los pa-gos que generan las enfermedades ca-tastróficas. Este problema se canaliza,mediante un fondo financiero específi-co, constituido con el 8 % de la recau-dación que la ley denomina como cuotasocial y, por aportaciones solidariasdel gobierno federal y los locales. Laadministración de este fondo corres-ponde a la Comisión responsable de laoperación del sistema de protecciónsocial y, a propuesta del Consejo Ge-neral de Salubridad, la lista y el ordende incorporación de padecimientos ala cobertura del sistema, se definenigualmente por esta instancia. Estasmedidas marcan un importante virajeen el financiamiento para la salud enMéxico y, abren un campo hasta ahoranunca explotado: la cobertura univer-sal efectiva, un modelo de presupues-


tación y gestión orientado a resulta-dos y a la protección contra gastos ca-tastróficos. En suma, el Sistema deProtección Social, parece una soluciónmejor a los problemas de las enferme-dades, especialmente las de orden ca-tastrófico, sin embargo, su permanenciatiene que ligarse a una estrategia queprivilegie permanentemente susustentabilidad y promueva una trans-formación integral de la prestación delos servicios hacia practicas de eficien-cia, eficacia y efectividad; una nuevaforma de responder a la salud, cuyosresultados son predecibles si se utili-zan hábilmente las herramientas cientí-ficas disponibles.

UN NUEVO MODELODE ATENCIÓNA LA SALUD:

COMPETENCIAREGULADA

Todo lo expuesto anteriormenterequiere de nuevos enfoques para suposible solución, como sería una es-trategia de atención que modifique laactual forma de acceso a los servicios,estimule un adecuado sistema de refe-rencia y contrarreferencia, incentive elcumplimiento de objetivos claros ymedibles, redistribuya las capacidadesde gestión y, especialmente, el poderde decisión y ejercicio del gasto,focalizándolo para lograr metas en pro-moción y prevención. En resumen, unaestrategia que induzca un comporta-miento como el que, teóricamente, su-pondría a la asignación del mercado,de no existir las particularidades que locaracterizan. Esta estrategia, debe sur-gir de un nuevo modelo de atención queincluya los aspectos siguientes:

• Separación de funciones entre rec-toría, provisión y financiación de ser-vicios.

• Delimitación de servicios comunita-rios y personales, así como la sepa-ración de su financiamiento.

• Federalización de la salud.• Organización de los servicios de

acuerdo con su complejidad y loca-lización, garantizando simultánea-


mente un adecuado sistema de re-ferencia y contrarreferencia.

• Redistribución de competencias enmateria de gestión, administración ydecisión.

En suma, un modelo que favorez-ca las condiciones mínimas requeridaspara que el sistema de mercado cum-pla, en la práctica, con los preceptosde la teoría económica. Un modelo quedará pie a lo que se conoce como unmarco de competencia regulada, den-tro del cual las imperfecciones delmercado, son compensadas o contra-rrestadas mediante normas o reglas deoperación emitidas por una autoridadreguladora, que actúa en nombre delinterés general de la sociedad. Si elmarco global establecido está incorrec-tamente conceptualizado, o sus seña-les son erróneas, el sistema nofuncionará bien, independientementede los incentivos actuantes en los otrosdos niveles, cuyas acciones tendrán unbajo grado de efectividad, o sedistorsionarán rápidamente, para ajus-tarse a la racionalidad exigida por elnivel global.

REFLEXIONES

En otro momento del discurso quepronunciara en la conferencia interna-cional sobre buenas prácticas de polí-tica social, en la ciudad de México,Ocampo atinó a señalar el rumbo quelos países de América Latina, en parti-cular México, deben seguir para erradi-car males sociales tan graves como lapobreza, la iniquidad y la exclusión so-cial, decía: “El único camino apropiadoconsiste, por lo tanto, en encontrar es-pacios complementarios entre desarro-llo económico y equidad y, por ende,en colocar la equidad en el centro de laagenda del desarrollo económico.”

Este lúcido intento de colocar lapobreza como exclusión social en elcentro del debate, sirvió de estímulopara desarrollar este trabajo, pues enningún país latinoamericano y muchomenos en México, es posible negar quela pobreza, traducida en cifras, rostros,enfermedades y formas de morir, es-

tigmatiza la vida de la mayoría de susciudadanos y que al sector salud, seenfrenta cotidianamente esas conse-cuencias.

Sin embargo, como se consignó alinicio del tema, el propósito no era de-sarrollarlo desde profundas valoracio-nes de trascendencia universal, sino,la intención era enfocarlo hacia aspec-tos relevantes y derivados de las vi-vencias cotidianas en los servicios desalud, que con base científica, favore-cieran una visión clara de la pobreza yla exclusión en México, de su relacióncon la salud y el desarrollo, del signifi-cado de las enfermedades catastrófi-cas y de las respuestas que el estadoconstruye para su solución. Se consi-dera que el propósito al desarrollar eltema se ha logrado y se comprendemejor lo que algunos denominan “lastrampas de la pobreza”, bien difícilesde deshacer cuando inciden directa-mente en la situación de salud de losmexicanos.

En conclusión, no está demás in-sistir en que la salud es un fin, peroespecialmente un medio para alcanzarel desarrollo humano sostenible y quelos seres humanos, tanto los de hoycomo los de las generaciones futuras,deberán colocarse en el centro de laspolíticas económicas y sociales, lo queimplica necesariamente, permear losrazonamientos teóricos, los linea-mientos de política y las acciones eje-cutorias, con planteamientos éticos yvalores de orden superior, que trascien-dan los requerimientos del progresomaterial. El mundo actual reclama valo-res que reconozcan el justo lugar de laconciencia para satisfacer las necesi-dades humanas, para desarrollar elespíritu de servicio, la actitud desinte-resada, la aspiración por la paz. La en-carnación de estos principios en losdirigentes de la sociedad es imprescin-dible para construir una sociedad equi-tativa centrada en las personas comotales, lo que propiciará el desarrollo desu potencial, tanto en el plano materialcomo espiritual. Nadie ni nada nos im-pide cambiar de rostro.

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Rev Cubana Salud Pública 2006;32(2):146-50

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LA RELACIÓN EQUIP Relationship among the m

RESUMEN

A partir de una situación humana que sirma a las serias dificultades en la compueden existir durante la atención a enfesus familiares, se aportan elementos psexplican la alta exigencia de sensibilidadpasión, disponibilidad de ayuda de losequipo de salud , su involucración y la scusión estresante sobre ellos. Se abordnecesidad de que profesionales y técnicenfaticen su preocupación por la formació

1 Profesor Titular, Consultante y Principal de la FaPsiquiátrico de La Habana.

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O-PACIENTE-FAMILIAR CUAedical team, the patient and the re

ve de paradig-unicación quermos graves yicológicos que humana, com- miembros delensible reper-a, además, laos de la saludn humanística

SUMMARY

Taking as a basis adifficulties in comfor critically ill pagave psychologicdemand of humanfrom the medical tthe stressing impaprofessionals anconcern about t

cultad Médica Universitaria “Calixto García”. R

llon+exclusion+social+nueva+cues-tionδhl=es.

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Recibido: 10 de mayo de 2005. Aprobado: 13de septiembre de 2005.Hilda Santos Padrón. Secretaría de Salud.Tabasco. México.


HOSPITAL PSIQUIÁTRICO DE LA HABANA

NDO LA MUERTE ACECHAlatives when death lies in wait

Dr. Ricardo González Menéndez1

human situation showing the seriousmunication that may exist in caringtients and their relatives, this paperal elements that explain the high sensitivity, compassion and supporteam as well as their involvement andct upon them. It also stated that healthd technicians must increase theirhe humanitarian formation of the

esponsable de Docencia Superior del Hospital

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