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INTERVENTIONELLE HEPATOLOGIE
Assoc.Prof. Priv.Doz. Dr. Thomas Reiberger
ÜBERBLICK
Leberbiopsie (LBX)
Lebervenenkatheter (LVK) und Transjuguläre Leberbiopsie (TJLBX)
Aszitespunktion (LVP, “large volume” Parazentese
Gummibandligatur (EBL) / Fundusvarizenklebung
TIPS
Wichtige Beriffsdefinitionen
é Erhöhter intrahepatischerWiderstand
é HVPG ≥10mmHg
Varizen
Splenomegalie &Thrombopenie
Aszites
é HVPG >12mmHg
Varizenblutung
é HVPG >16mmHg
Refraktärer Aszites
é HVPG >20mmHg
“High-Risk” Blutung
“Natürlicher“ Stadienhafter Verlauf bei Leberzirrhose
D’Damico G (J Hepatol 2018)
≤9mmHg ≥10mmHg Varizen
Bav-0 Bav-I Bav-II
VarizenBlutung
“Further”Decompensation
Bav-III Bav-IV Bav-V
AszitesIkterus/HE
”Point-of-no-return”Irreversible
Leberschädigung
KOMPENSATION DEKOMPENSATION
Pfortaderdruck(HVPG)
End-Stage Liver Disease
Zirrhose = advanced chronic liver disease (ACLD)• Eindeutig bei Dekompensation: Aszites, Ikterus, HE, Varizenblutung• Diagnostische Challenge: “compensated” ACLD (cACLD)• Fibroscan (transiente Elastographie >10-15kPa)
CSPH: klinisch-signifikante portale Hypertension definiert sich über:• HVPG >10 mmHg• Vorhandensein von Varizen• Detektion von Kollateralen in der Bildgebung• Portalhypertensiver Aszites
Leberbiopsie
Fibrose: Stiffness (kPa) & Steatose: CAP (dB/m)
Elastographie (Fibroscan®): Detektion von Zirrhose/ACLD
Rule-out ACLD <10kPa >15 kPa: erhöhtes Risiko für ACLD
Elastographie (Fibroscan®): Detektion von CSPH (>10mmHg)
geringes Risko für CSPH <15kPa >20 kPa: Risiko CSPH
LVK (inklusive TJLBX)
Lebervenendruckmessung (HVPG)
Reiberger T (JOVE 2018 submitted)
HVPG = WHVP – FHVP (normal 1-5, clinically significant: CSPH ≥10mmHg
INDIKATIONEN zur Lebervenendruckmessung (HVPG)
Reiberger T (JOVE 2018 submitted)
JEDER PATIENT MIT ACLD !!!
(1) HVPG-gesteuerte NSBB Therapie in der Primärprophylaxe(2) HVPG-gesteuerte NSBB Therapie in der Sekundärprophylaxe(3) Abklärung der Aszites-Genese(4) Risikostratifizierung von Patienten mit kompensierter ACLD(5) Präoperative Risikoabklärung vor Leberteilresektion
Transjuguläre Leberbiopsie
TruCut SetAspiration Biopsy Set
KOMPLIKATIONEN einer transjugulären Leberbiopsie
Stift J, Semmler G et al (submitted)
KOMPLIKATIONEN einer transjugulären Leberbiopsie
Stift J, Semmler G et al (submitted)
Aszitespunktion (LVP)
Aszitespunktion: Prinzip/Durchführung
Parazentese-Nadel
Aszitespunktion
INDIKATION:• Erstaufgretener Aszites• Nicht-elektive Aufnahme bei Leberzirrhose• Unerklärbare Nierenfunktionseinschränkung• Grad III Aszites
DIAGNOSTIK:• Beleg: Sondermaterial: Projektnummer 9374• Zellzahl: >250 PMNs/µL: SBP: iv Antibiotikum
• Protein/Albumin• Protein <15g/dL und Child-C oder Bili>3mg/dL: Norfloxacin 400mg täglich
KULTUREN:• Direkt in Blutkulturen Beimpfen
SBP und/oder Hepatorenales Syndrom
DEFINITION:• PMNs >250/µL
BEHANDLUNG:• Humanalbumin 1.5g/kgKG Tag0, 1g/kgKG Tag2• iv Antibiose: Tazonam oder Meropenem/Daptomycin• Kontrollpunktion nach 48h: Zellzahl>25% rückläufig
HEPATORENALES SYNDROM:• Anstieg Serum-Kreatinin >2x (auch innerhalb Normbereich)• 2 Tage Pause Diuretikum, Pause Betablocker, Humanalbumin 2x200mL/Tag• Falls kein Rückgrang Krea <2x Norm, dann zusätzlich• Vasokonstriktor: Terlipressin 4mg/40mL: 2mL/h (max. 5mL/h)
Gummibandligatur (EBL) / Fundusvarizenklebung
Varizen und portalhypertensive Gastropathie (PHG)
Sarin 2003 (Hepatology International), Reiberger (WKW 2017)
1) Ösophagus: keine Varizen - kleine (<5mm) – große (>5mm) Varizen2) Cardia/Fundus: keine Varizen – GOV 1/2 – IGV 1/23) Corpus/Antrum: normale SH – milde PHG – schwere PHG
“Fundusvarizen”
Endoskopische Bandligatur (EBL)
Reiberger (WKW 2017)
Indikationen:• Nonresponse/Intoleranz NSBB
Primärprophylaxe
• Akute Varizenblutung
• Sekundärprophylaxe
Kontraindikationen:• Ausgeprägte Narbenzüge
• Thrombopenie ? <20 G/L
Intervalle:• Alle 4-5 Wochen bis zur Eradikation
• Nachkontrolle 6 Monate, dann alle 12 Monate
PPI Therapie nur für 7-10 Tage nach der Blutung
Endoskopische Bandligatur (EBL) bei Antikoagulation
Reiberger (WKW 2017)
Antikoagulation und EBL:• NOACs: Pause für 24h davor• NOACs Pause für 5 Tage danach• Kein Bridgen mit LMWH !!
Anti-Plättchentherapie:• TASS ist ok• 2.Präparat als relative Kontraindikation
Antikoagulation und Klebung:• NOACs Pause für 24h davor & für 10 Tage danach
Reiberger et al., Gut 2013: 62: 1634
Primärprophylaxe: NSBB (wahrscheinlich) besser als EBL
Sharma M (Hepatology 2018)
NSBB: 1.35x besser als EBL
NSBB 48% geringeres Mortalitätsrisiko
Reiberger et al., Gut 2013: 62: 1634
HVPG-gesteuerte Primärprophylaxe
Reiberger T (Gut 2013)
• Hämodynamische Stabilsierung, Transfusion bei Hämoglobin <7-8 g/dL• Vasoaktive Therapie (Somatostatin 500µg/h or Terlipressin 1-2mg/4-6h)• Antibiotische Prophylaxe (3GC oder Betalactam)• i.v. Erythromycin 250mg VOR der Endoscopy
Endoskopie innerhalb 12h (EBL bei ÖV, Klebung bei Fundusvarizen)
Early TIPS<72h
TIPS
Blutstillung erfolgreich
Vasoaktive Therapie(bis zu 5 Tagen)
- Zweit-Endoskopie- Blutung-Stent (Ballon-Sonde)
Refraktäre Blutung oder Re-Blutung unter Sekundärprophylaxe
Sekundär-Prophylaxe
Zirrhose (ACLD) & Zeichen einer oberen GI-Blutung
Blutstillung nichterfolgreich
FrüheReblutung
≤ 5 Tage
• Child-B + aktive Blutung• immer bei Child C10-C13
TIPS
M. Cejna, M. Peck-Radosavljevic, Radiology 2001; 211: 437, CVIR 2002;25: 365
PTFE-gecoateterTIPS (Viatorr®)
“Early“ <72h TIPS
Bucscis T, Reiberger T (Dig Liv Dis 2017)
„Early“ TIPS <72h
Garcia-Pagan (NEJM 2010), Garcia-Pagan (JHEP 2013), Garcia-Pagan JC (NEJM 2010), Garcia-Pagan JC (J Hepatol 2013)
Verhindert Re-Blutung !! Verbessert Überleben !!
TIPS vs. Parazentese+Humanalbumin
Bureau C (Gastro 2017)
Verbesserte Asziteskontrolle !! Verbessertes Überleben !!
„maßgeschneiderter“ TIPS
Bucsics, Reiberger (Liver Int 2017)
TIPS Dilatation auf PPG <12mmHg erhöht das HE Risiko
Kontrollierte PPG Reduktion um ca. 50% “reicht“ zur Asziteskontrolle !!
controlled expansion VIATORR
TIPS bei refraktärem Aszites
Ausschluss Portopulmonale Hypertension (PoPH)
KROWKA, FALLON, KAWUT, FURHMANN, HEIMBACH, RAMSAY, SITBON, SOKOL (Transplantation 2016)
Echokardiographie:• Doppler TTE-Screening is recommended for OLTX candidates• Doppler TTE-Screening (and interval) for patients with cirrhosis is unclear• Doppler TTE: sysPAP >30mmHg, PPV: 49%, NPV: 100%
Rechtsherzkatheter:• Milde PH mPAP 20-34 mmHg• Moderate PH mPAP 35-44 mmHg• Schwere PH mPAP ≥45 mmHg
