Registro de eventos en

hemodiálisis¿Qué registrar y cómo controlar?

Lic. Ruben ClaudepierreCoordinador de enfermería de programas

especiales Fresenius.

Argentina 1

Introducción

The research Priority setting working Group – WHO -World Alliance for patient safety

• La OMS estima que, a escala mundial, cada

año, decenas de millones de pacientes

sufren lesiones discapacitantes o mueren

como consecuencia de prácticas médicas o

atención insegura.

• Casi uno de cada 10 pacientes sufren algún

daño al recibir atención sanitaria en

hospitales bien financiados y

tecnológicamente adelantados.

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La atención insegura genera gastos médicos y

de hospitalización, infecciones

nosocomiales, pérdida de ingresos,

discapacidad y pleitos que se traducen en

pérdidas millonarias anualmente.

The research Priority setting working Group – WHO - World Alliance for patient safety

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The global burden of unsafe medical care: analytic modelling of observational studies Dr Ashish

K Jha, Department of Health Policy & Management, Harvard School of Public Health, 677

Huntington Avenue, Boston, MA 02115-6028, USA . Original Published Online First 18 September

2013

La OMS estima que se producen 421 millones

de hospitalizaciones en el mundo cada año y

alrededor de 42,7 millones de eventos

adversos

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The research Priority setting working Group – WHO - World Alliance for patient safety

Es importante tener presente que se sabe muy

poco sobre la magnitud de las lesiones

producidas por la atención insegura en los

países en vías de desarrollo.

Por las limitaciones en la infraestructura,

tecnología y recursos humanos se estima que

podrían ser mayores que en los países

desarrollados.

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6

El tema en cuestión es:

Complejo

Polémico

Difícil de estudiar.

7

Panorama actual

8

?

9

Definiciones

Evento adverso

Lesión o daño involuntario ocurrido en la

prestación del servicio, el cual es atribuible a

éste, más que a la enfermedad del paciente.

Incidente (“near miss”)

Acción u omisión en la prestación del servicio en

donde se podría haber dañando al paciente sino

fuese como consecuencia del azar, la

prevención o la acción oportuna.

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Piramide de Heinrich

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¿Cuáles son los obstáculos?

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Causas de sub-registros

• Falta de conocimiento.

• Pérdida de reputación.

• Falta de percepción sobre el beneficio al paciente.

• Temor a futuro litigio.

• Temor a medidas disciplinarias.

• Acceso a registros.

• Aumento de carga de trabajo.

• Falta de retroalimentación.

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¿Qué y cómo comunicar?

Tipos de

eventos

Gravedad del

eventoFormato

Generales

Particulares

Eventos

adversos

graves

Eventos

adversos leves

Incidentes

Sistema

Informático

Fax

Telefónicamente

Escrito

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16

Desde el protocolo de enfermería

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Opciones de carga

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Dilema

Obligatorio vs voluntario

Obligatorio Voluntario

Objetivo Responsabilidad Mejora de la calidad

Administrador Estado/Privado Estado/Privado

Datos recogidos Eventos adversos graves Incidentes

Revelación de datos Sí No

Tabla 1 Diferencias entre tipos de notificación

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Análisis de datos y difusión de los

resultados

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Seguridad de la información

La seguridad es un tema muy importante dentro

de los sistemas de registro y notificación ya que

los datos que se van a documentar son

confidenciales.

• Encriptación (informes remitidos por sistemas

electrónicos).

• Compromiso de confidencialidad.

• Notificaciones anónimas.

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Características ideales del registro

• ¿No punitivo?

• De confección simple

• Accesible a todo el personal

• Confidencial

• Análisis por expertos

• Capacidad de respuesta

• Retroalimentación

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¿Y un registro para Latinoamérica?

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Antecedentes internacionales (sectores no sanitarios)

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Características

Voluntario

Confidencial

Protocolo de algunos eventos

Administrado por un organismo

independiente

¿¿Datos??

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Comparativo a 4 años

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Conclusiones

Un registro de eventos adversos

Identifica puntos débiles en los sistemas de salud.

Permite analizar las causas.

Aumenta la cultura de seguridad.

El feedback aumenta el compromiso del personal.

Puede disminuir la morbimortalidad de los pacientes.

Reduce costos a las organizaciones.

Existe la posibilidad de crear un registro LA de

eventos, solo falta animarnos a dar el primer paso.

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