Regionale Ketenzorgbijeenkomst

Programma

- 17.00 ontvangst

- 17.30 inleiding met prestatie-indicatoren

- 18.15-plm 22 uur: cursus

(20 uur: koffiepauze!)

Inleiding

- Ketenzorg Friesland 2015

- Rapportage indicatoren en focus 2015

- Vergelijking resultaten 2014-2015

- Bespreking in de praktijken

- Ketenzorg Friesland 2016

Ketenzorg Friesland 2015

- Uitrol keten-DBC CVRM 2015: 52 praktijken

- Ontwikkeling zorgprogramma Astma/COPD

(op basis versie 2015 NHG-Standaard COPD en Astma)

- Indeling DM2 patiënten in zorgniveau’s

- Aandacht voor Friese Wisselprotocollen

- Training Motiverende gesprekstechnieken POH

Indicatoren 2015: aangepaste set (HRMO)

8 inhoudelijke indicatoren per keten

+ 3 ter bepaling populatie

- Diabetes mellitus

- COPD

Indicatoren landelijke benchmark DM 2015

1) Prevalentie diabetes mellitus type 2

2) Regie: verdeling hoofdbehandelaar huisarts –specialist

3) % patiënten in eerste lijn, maar niet in zorgprogramma (geen programmatische

zorg)

4) % diabetespatiënten in zorgprogramma < 80 jr bij wie LDL is bepaald in

afgelopen 5 jaar met LDL-cholesterolwaarde lager dan of gelijk aan 2,5 mmol/l

5) % diabetespatiënten in zorgprogramma dat een lipidenverlagend medicament

(bijvoorbeeld statines) gebruikt

6) % diabetespatiënten in zorgprogramma bij wie eGFR is berekend of bepaald

7) % diabetespatiënten in zorgprogramma met urineonderzoek (porties) op

albumine of albumine/creatinine ratio

8) % diabetespatiënten in zorgprogramma van wie het rookgedrag is vastgelegd

9) % diabetespatiënten in zorgprogramma dat rookt

10) % diabetespatiënten in zorgprogramma met een funduscontrole in afgelopen

twee jaar

11) % diabetespatiënten in zorgprogramma met een registratie van het

voetonderzoek

Landelijk: 2015 KZF: 2015 2014

Trends Diabetes

Indicatoren landelijke benchmark COPD

1) Prevalentie COPD 2) Regie: verdeling hoofdbehandelaar huisarts –specialist 3) % patiënten in eerste lijn, maar niet in zorgprogramma (geen programmatische zorg) 4) % COPD patiënten in zorgprogramma met inhalatiemedicatie bij wie inhalatietechniek is gecontroleerd 5) % COPD patiënten in zorgprogramma bij wie spirometrie (FEV1 post BD, FVC post BD, FEV1/FVC ratio post BD, FEV1 pre BD, FVC pre BD, FEV1/FVC ratio pre BD) is gedaan 6) % COPD patiënten in zorgprogramma bij wie functioneren (MRC | CCQ ) is vastgelegd 7) % COPD patiënten in zorgprogramma bij wie mate van bewegen is gecontroleerd 8) % COPD patiënten in zorgprogramma van wie het rookgedrag is vastgelegd 9) % COPD patiënten in zorgprogramma dat rookt 10) % COPD patiënten in zorgprogramma bij wie de Body Mass Index berekend is 11) % COPD patiënten in zorgprogramma met 2 of meer stootkuren in de afgelopen 12 maanden

Landelijk: 2015 KZF: 2015 2014

Trends COPD

Verbeterplan COPD (concept)

Aanleiding: plm 25% geïncludeerde patiënten hebben in de

afgelopen 13 mnd geen controle gehad waardoor exclusie plaats

moet vinden!

Oplossingsrichtingen:

- Regelmatig uitdraai maken van patiënten die de afgelopen 9

mnd geen controle hebben gehad en tijdig oproepen

- Optimaliseren planning COPD-spreekuur

- Optimaliseren capaciteit POH

Prestatie-indicatoren 2015

DM: eGFR bepaald in de afgelopen 12 mnd: tenminste 90%

Funduscontrole afgelopen 24 mnd: tenminste 80%

Voetonderzoek verricht de afgelopen 24 mnd: tenminste 80%

COPD: Rookgedrag vastgelegd: tenminste 80%

Functioneren vastgelegd (MRC of CCQ): tenminste 70%

Prestatiefinanciering:

Funduscontrole en Voetonderzoek

Overige indicatoren

Bespreking

indicatoren

in de

praktijken:

proces- en

uitkomst-

cijfers

Vergelijking:

2015 t.o.v. 2014

eigen praktijk

t.o.v.

KZF als geheel

Ketenzorg 2016:

- CVRM: gestage groei aantal praktijken

- Uitrol keten-DBC Astma/(COPD) per 1/4/2016

- Project Zelfmanagement

- Vervolgacties Motiverende Gespreksvoering

- Kwaliteitsteam en kwaliteitsbeleid

- Vernieuwde website

Aantal aangesloten praktijken en patiënten

DBC Praktijken Patiënten

DM2 149 19.940

COPD 88 2.950

CVRM 96 24.023

Astma 21 1.237

Zelfmanagement Wat werkt bij zorgverleners en patiënten?

Zorgverleners Positieve attitude Juiste kennis en vaardigheden Denken dat patiënt het kan ‘Ruimte voelen’ in consult Patiënten Intrinsiek gemotiveerd Juiste kennis en vaardigheden Bezit van ervaringskennis Open staan voor vernieuwing

Motiverende

gesprekstechnieken: - Basistraining alle POH’s 2015

- Vervolg:

POH’s ontvangen regelmatig brieven

Aantal POH’s wordt getraind tot MGV-coaches

- Kwaliteitsbeleid: uitgangspunten geformuleerd

- Format (multidisciplinaire) casuïstiekbesprekingen (start na de zomervakantie)

- Handige tools:

Instructiekaart CVRM laboratorium-bepalingen

Schema vervolgbeleid na screening voetonderzoek

Placemats ten behoeve van jaargesprekken chronische zorg

Kwaliteitsteam: in ontwikkeling

Expertteam

Manager Ketenzorg

Expertteam

Kwaliteitsteam Adviseur Kwaliteit en Beleid

Medisch adviseur Longverpleegkundige

Diabetesverpleegkundige

Expertteam

Expertgroep

Expertgroep

Expertgroep

Website KZF:

Ik ben patiënt Bij de behandeling van uw chronische ziekte zijn verschillende zorgverleners betrokken. Als het werk van die verschillende zorgverleners optimaal op elkaar aansluit is er sprake van ketenzorg. ga verder

Klik hier als u wilt weten of uw huisarts is aangesloten bij Ketenzorg Friesland. Binnenkort kunt u hier alle aangesloten zorgverleners zoeken.

Klik hier als u wilt weten of uw huisarts is

aangesloten bij Ketenzorg Friesland.

Binnenkort kunt u hier alle

aangesloten

zorgverleners

zoeken.

Klik hier als u wilt weten of uw huisarts is aangesloten bij Ketenzorg Friesland. Binnenkort kunt u hier alle aangesloten zorgverleners zoeken.

Vervolg in 2016

Met elkaar verder werken aan kwaliteit door

- uit te bouwen wat goed is

- te verbeteren wat beter kan

- en elkaar en de patiënt hiertoe te stimuleren..

Indeling diabeten in zorgniveaus

Zorgniveau 1: ongecompliceerde diabeteszorg

Zorgniveau 2: complexere diabeteszorg

Zorgniveau 3: complexe diabeteszorg

Zorgniveau 4: diabeten die in de 2e lijn horen

Op 31-12-2015 waren er 18.459 patiënten geïncludeerd voor DM2. Bij 592 patiënten is geen zorgniveau ingevuld in de periode van 01-01-2015 tot en met 31-12-2015. De overige zijn verdeeld in:

Zorgniveau 1: 13.315 Zorgniveau 2: 2.149 Zorgniveau 3: 2.085 Zorgniveau 4: 318

Praktijkvariatie:

wat kunnen we ermee?

VB: Diabeten met DPP4- of SGLT-2 remmers

Praktijkvariatie : DPP: 0-14%

SGLT2: 0-5%

Indicatoren 2016: Info Ineen april 2016

Verwacht CVRM-Symposium

19 januari 2017

- Caspir–module 6

Harrie Lok, longfunctie-analist Tjongerschans Jan van der Maten, longarts MCL

Frank Oldenhof, Kaderarts Astma/COPD, Zwolle

- Diabeteszorg van hoog naar laag……. Jan Woudstra, Kaderarts Diabetes

Marielle Wijmenga-Betten, Diabetesverpleegkundige