Region Midtjylland

PKO håndbog

Jens M. Rubak

Marts 2015

2

Indhold

1. Formål med håndbogen ........................................................................................................................... 3

2. PKO - Ideologi, definition, målsætning og overordnede opgaver .............................................................. 4

3. Funktionsbeskrivelser .............................................................................................................................. 6

4. Besættelse af stillingerne ......................................................................................................................... 8

5. Praktiske forhold i forbindelse med ansættelsen ...................................................................................... 9

6. At begynde som praksiskonsulent ...........................................................................................................11

7. Godt samarbejde med kollegaer i almen praksis .....................................................................................12

8. Samarbejdet med PLO-M og Nære Sundhedstilbud .................................................................................13

9. Ideer og eksempler på konkrete opgaver for praksiskonsulenter og praksiskoordinatorer .......................14

10. Den gode henvisning .............................................................................................................................16

11. Den gode epikrise .................................................................................................................................18

12. Det gode korrespondancebrev ..............................................................................................................20

13. Øvrig kommunikation............................................................................................................................22

14. Udarbejdelse af klinisk information og nyheder.....................................................................................23

14.1. Forløbsbeskrivelser i Region Midtjylland .....................................................................................23

14.2. Nyhedsmail .................................................................................................................................26

15. Audit - formål og metode ......................................................................................................................28

16. Samarbejde mellem praksiskonsulent og praksiskoordinator ................................................................32

17. Krav til en permanent og levedygtig PKO ...............................................................................................33

18. Indsatsområder i fremtiden...................................................................................................................34

19. Egne bilag .............................................................................................................................................36

3

1. Formål med håndbogen

• at lette introduktionen til arbejdet som praksiskonsulent og praksiskoordinator og gerne gøre flere praktiserende læger interesserede i arbejdet

• at give generelle vejledninger til nyansatte praksiskonsulenter og praksiskoordinatorer

• at give specifikke og praktiske oplysninger, som der erfaringsmæssigt er brug for.

4

2. PKO - Ideologi, definition, målsætning og overordnede

opgaver

Ideologi

Udgangspunktet er, at patientperspektivet skal styre patientforløbet

Alle led i primær- og sekundærsektoren bør i størst mulig udstrækning tage hensyn til patientens situation og perspektiv. Med udgangspunkt i de individuelle professioners egne organisationer og strukturer bør kommunerne, almen praksis og hospitalsspecialerne samarbejde på en sådan måde, at alle patienter i forskellige patientgrupper får et ensartet tilbud af høj kvalitet. Sundhedssektoren fungerer bedst og mest omkostningseffektivt, hvis der er en god kommunikation og

forståelse på tværs af sektorer mellem læger og andet personale.

Samarbejde kræver gensidig respekt og anerkendelse af andres kompetencer, samt man er lydhør for

andres meninger. Det kræver forankring og medansvar hos alle involverede.

Samarbejdet omkring patienten skabes gennem direkte og personlige kontakter mellem repræsentanter for forskellige specialer og professioner i sundhedssektoren. Samarbejdet kan ikke alene ske gennem administrative beslutninger. Samarbejde og gensidig respekt mellem på den ene side professionerne og på den anden side politikerne

og administratorer er nødvendigt for, at sundhedsvæsenet kan fungere effektivt og koordineret.

Definition

PKO er et netværk af praktiserende læger, som skal medvirke til at styrke samarbejdet mellem

hospitalernes afdelinger, deres læger, andre ansatte, de praktiserende læger, kommunerne og den

kommunale hjemmepleje til gavn for den enkelte patient. I sin funktion skal PKO medvirke til at sikre

helheden og kvaliteten i patientforløbet, et patientforløb som involverer både primær- og

sekundærsektoren og kommunerne.

Målsætning

PKO skal se social- og sundhedsvæsen ud fra et patientperspektiv og arbejde ud fra et helhedssyn, som

omfatter alle patienter.

Målsætningen er at give patienter et ligeværdigt og passende tilbud i såvel primær- som sekundærsektoren

og kommunerne.

PKO skal medvirke til at nedbryde barrierer, modvirke mytedannelse og stræbe efter at ressourcerne

anvendes optimalt mellem de forskellige sektorer.

PKO skal medvirke til at sikre optimal ansvarsfordeling for de patienter, hvor den praktiserende læge og

specialisten i fællesskab har behandlingsansvaret.

5

PKO skal være centralt placeret i udarbejdelse af Guidelines og Forløbsbeskrivelser.

PKO skal gennem sit arbejde medvirke til at sikre helheden og koordineringen i hele patientforløbet.

PKO skal i så stor udstrækning som muligt sikre kollegaernes opbakning omkring sammenhængende

patientforløb, det vil sige shared care.

PKO skal samarbejde med nøglepersoner som led i forbedringen af kommunikationen og samarbejdet

mellem hospitalslæger, praktiserende læger, andre sundhedsfaglige personer og kommunerne.

PKO skal formidle information til alle involverede og medvirke til at alle hospitalslæger, praktiserende læger, sociallæger, praktiserende speciallæger og andre sundhedsfaglige personer deltager aktivt.

PKO skal medvirke til specialeoverlappende efteruddannelse mellem praktiserende læger og deres

samarbejdspartnere.

PKO skal respektere samarbejdet med faglige organisationer, politikere og administratorer, men have

mandat og frihed - efter fælles aftale - til selvstændigt at definere og løse samarbejdsproblemer.

PKO arbejder uafhængigt af medicinalindustrien.

Patientforløb ”før PKO indsats”.

Patientforløb ”efter PKO indsats”.

(Jytte Rubak)

6

3. Funktionsbeskrivelser

Praksiskonsulent i hospitalsvæsenet

En praksiskonsulent er en alment praktiserende læge, der er ansat til at arbejde for det gode patientforløb i

sundhedsvæsenet.

Praksiskonsulenten arbejder ud fra det almenmedicinske aspekt for at smidiggøre og udvikle samarbejdet

mellem almen praksis, hospitaler og kommunerne til gavn for patienten.

Praksiskonsulentens funktion er at stille almen medicinsk viden til rådighed for kommunerne og

hospitalsafdelingerne med henblik på en forbedring af de praktiske samarbejdsrelationer, således at der

sikres den bedst mulige sammenhæng i patientforløbet, herunder at sektorovergange tilrettelægges

hensigtsmæssigt.

Praksiskonsulenten skal tage stilling til indholdet i de rekommandationer samarbejdspartneren ønsker

rundsendt til almen praksis, samt medvirke til redigering, således at det i sin form og indhold bliver

anvendeligt i almen praksis. Det kan dreje sig om vurdering af indhold i henvisninger, epikriser, indikationer

for undersøgelser, koordinering af ambulante forløb, oplysning om behandlingstilbud, medvirken til

planlægning af efteruddannelsestilbud, temadage, pilotprojekter eller fyraftensmøder. På det kommunale

område drejer det sig eksempelvis om medvirken til koordinering af kommunens tilbud til kroniske

patienter, rehabiliteringsindsats, attestsamarbejde

Praksiskonsulentens funktion er ligeledes at sikre en formidling af viden til hospitalsafdelingen og

kommunen om arbejdsforholdene og mulighederne for samarbejde i almen praksis. Det samlede mål er

således, at sikre sammenhæng i patientforløb mellem almen praksis, hospitaler og kommuner samt en

hensigtsmæssig ressourceudnyttelse.

Praksiskonsulenten har referencepligt over for praksiskoordinator og afdelingsledelsen Praksiskonsulenten

skal i sin ansættelse varetage den gensidige interesse overfor såvel samarbejdspartneren som almen

praksis, således at samarbejdet udføres på en loyal måde overfor begge parter, med det overordnede

formål at forbedre patientforløbet.

Praksiskonsulent i kommune

For praksiskonsulenter i kommuner er det ovenfor anførte også relevant beskrivelse af arbejdsopgaver.

Dertil kommer specifikke områder, som kun findes i kommunerne, ex. forebyggende samarbejde,

samarbejde med hjemmeplejen, området med Sundhedsaftalerne, implementering af

Forløbsprogrammerne for de kroniske patienter.

Til sparring har den kommunale praksiskonsulent Det kommunale Lægelaug, Kommunalt Lægeligt Udvalg

og de lokale efteruddannelsesgrupper.

7

Praksiskoordinator

En praksiskoordinator er en praktiserende læge, hvis funktion er at udbygge og forbedre samarbejdet

mellem almen praksis, hospitaler og kommuner via en velfungerende praksiskonsulentordning i regionen.

Praksiskoordinators funktion er at samordne praksiskonsulenternes arbejde i samarbejde med de

involverede hospitalsafdelinger, hospitalsledelser og kommunale kontaktpersoner. Dette gøres ved at sikre

en tværgående koordination og erfaringsudveksling mellem praksiskonsulenterne, samt inspirere og initiere

det arbejde, praksiskonsulenterne udfører. For praksiskoordinator er det vigtigt, at der hele tiden kommer

information fra de enkelte praksiskonsulenter, således at praksiskoordinatoren kan bevare overblikket

over, hvad der foregår rundt om på afdelingerne.

Praksiskoordinator bør forestå et til flere årlige møder for områdets praksiskonsulenter. Praksiskoordinator

skal bistå Nære Sundhedstilbud, PLO, hospitaler, kommuner samt Region, i generelle spørgsmål vedrørende

praksiskonsulentordningen og deltage i fortsat udbygning af denne.

Lægelig koordinator for Praksiskonsulentordningen (PKO)

Den Lægelige koordinator for PKO er en praktiserende læge, hvis funktion er at medvirke til at fremme et

sammenhængende sundhedsvæsen med almen praksis som en stærk faglig platform i balancen med det

specialiserede sundhedsvæsen.

Medvirke til faglig koordination af samarbejdsfeltet med kommuner, hospitaler og almen praksis.

Sikre den faglige koordination i Praksiskonsulentordningen.

Medvirke til koordination af udviklingstiltag i forhold til almen praksis gennem det koordinerende team i

Nære Sundhedstilbud, som består af de 2 lægelige koordinatorer samt kontorchefen for Kvalitet og

Lægemidler og kontorchefen for Strategi og Planlægning.

Koordinator deltager desuden i regionale fora samt indgår i tværregionale og nationale fora med henblik på

at sætte nye dagsordner.

Den Lægelige koordinator refererer til Nære Sundhedstilbud og samarbejder med hospitalsledelserne og

kommunerne.

I øvrigt henvises til de specifikke funktionsbeskrivelser, der udarbejdes i forbindelse med opslag til ny

PKO ansættelse.

8

4. Besættelse af stillingerne

Praksiskonsulent

Stillingen opslås for alle relevante ansøgere via Praksis.dk. Praksiskonsulentens timetal ligger almindeligvis

på max. 8 timer pr. måned. Ansøgningen vurderes af samarbejdspartnerne (hospital, kommune,

praksiskoordinator samt repræsentanter fra PLO).

Efter indstilling er den ansættende myndighed enten kommunen, regionen, den enkelte hospitalsafdeling

eller hospital. Stillingen honoreres efter tillægsoverenskomsten til Landsoverenskomsten vedrørende

iværksættelse af forebyggende ydelser.

Stillingen kan de fleste steder opsiges fra begge sider med en måneds varsel.

Praksiskoordinator

Stillingen opslås for alle relevante ansøgere via Praksis.dk. Ansøgningen vurderes af samarbejdspartnere

(Hospitalsledelse, Nære Sundhedstilbud, PLO-M og Lægelig Koordinator for PKO). Timetallet ligger mellem

250 og 300 timer om året, afhængig af Hospitalsenheden. Stillingen honoreres efter tillægsoverenskomsten

til Landsoverenskomsten vedrørende iværksættelse af forebyggende ydelser.

Efter indstilling er den ansættende myndighed Nære Sundhedstilbud.

Stillingen kan opsiges fra 1 - 3 måneder fra begge sider, afhængigt af konkret aftale.

Lægeligkoordinator for PKO

Stillingen opslås for alle relevante ansøgere via Praksis.dk. Ansøgningen vurderes af samarbejdspartnere

(Hospitalsledelse, Nære Sundhedstilbud, PLO-M). Timetallet er 640 timer årligt. Stillingen honoreres efter

nærmere aftale.

Efter indstilling er den ansættende myndighed Nære Sundhedstilbud.

Stillingen kan opsiges fra 1 - 3 måneder fra begge sider, afhængigt af konkret aftale.

9

5. Praktiske forhold i forbindelse med ansættelsen

Praksiskonsulent

Praksiskoordinator afholder orienterende møde for praksiskonsulenten, således at denne får indblik i

praksiskonsulentordningen som helhed samt de forventninger, der er knyttet til den pågældende stilling.

Praksiskoordinator bør medvirke til introduktion på pågældende afdeling i form af møde med

tilstedeværelse af repræsentanter fra de forskellige personalegrupper. I opstarten af arbejdet bør nogle af

timerne gå til, at praksiskonsulenten bliver synlig blandt afdelingens personale.

Praksiskonsulenten skal sikre sig fast kontaktperson i afdelingsledelsen. Derudover kan fast

sekretærkontakt være stor hjælp ved koordinering af møder og lignende. Der skal laves aftaler om hvordan

afdelingens personale kan aflevere ideer, ønsker og kritik m.v. Det kan enten være pr. mail, post eller i et

dueslag på afdelingen. Det er en forudsætning for samarbejdets udvikling, at man som praksiskonsulent er

rimelig let at træffe og at man er imødekommende, når man kontaktes. Praksiskonsulenten kan aftale faste

træffetidspunkter, deltagelse i konferencer og møder mm. Ved mødet med afdelingerne oplever de fleste

praksiskonsulenter, at man selv må opsøge problemerne. Det er vigtigt at være den udfarende part, der

afdækker eventuelle problemer og samtidig kommer med løsningsforslag til disse. Ved forslag om

omlægningen af arbejdsopgaver og ansvarsområder, skal dette via praksiskoordinator forelægges PLO-M

og samarbejdsudvalget.

Praksiskonsulenten kan blive tilbudt deltagelse i mange forskellige projekter og aktiviteter, der ikke

forudgående er defineret som en praksiskonsulentopgave. Hvis opgavens tidsforbrug og

transportomkostninger ligger udenfor de normale timer og aktiviteter skal deltagelse via

praksiskoordinatoren godkendes på forhånd af Nære Sundhed.

Praksiskoordinator

Praksiskoordinator skal i samarbejde med Nære Sundhedstilbud, PLO-M, kommunerepræsentant,

hospitalsledelse sikre orientering til relevante personalegrupper om udnævnelsen. Der bør også her fremgå

mulighederne for træffetidspunkter, telefonnumre og e-mail m.v. Praksiskoordinator skal fra starten sikre

sig et personligt kendskab til de enkelte praksiskonsulenter. Praksiskoordinator skal sikre sig aftaler med

faste kontaktformer til hospitalsledelse, afdelingsledelser, Nære Sundhedstilbud og PLO-M.

Praksiskoordinator skal sikre sig fast sekretærhjælp samt eventuel aftale om kontorfaciliteter.

10

Decentrale opgaver:

• sikre løbende og god kontakt til hospital

• holde regelmæssige møder for alle de lokale praksiskonsulenter, så der bliver sammenhæng og koordinering af arbejdet.

• være tilgængelig for praksiskonsulenterne som sparringspartner

Centrale opgaver:

• løbende møder med de øvrige praksiskoordinatorer

• medvirke til udsendelse af forløbsbeskrivelser, vedligeholde et regionalt informationssystem

Lægelig koordinator for PKO

Lægelig koordinator skal i samarbejde med Nære Sundhedstilbud og PLO-M sikre orientering til relevante

personalegrupper om udnævnelsen. Der bør også her fremgå mulighederne for træffetidspunkter,

telefonnumre og e-mail m.v. Endvidere aftales sekretærhjælp samt eventuel aftale om kontorfaciliteter.

Opgaver:

• Initiativtager og koordinerende i forhold til PKO og kommunekonsulenterne

• At holde koordinerende møder med praksiskoordinatorerne og med praksiskonsulenterne ansat på

hospitaler og i kommunerne

• Omsætning af politikker, planer, programmer m.m. til et arbejdsgrundlag, der kan implementeres i

almen praksis og samarbejdsfeltet

• Ansvarlig for det sundhedsfaglige indhold på praksis.dk (kan eventuelt overdrages til en

praksiskoordinator)

• Deltager i Strategisk Sundhedsledelsesforum og Lederforum for Kvalitet

11

6. At begynde som praksiskonsulent

• Husk, at du som praksiskonsulent får din løn ud fra din ekspertise som praktiserende læge

• Undgå al form for tvang - overlad dette til praksiskoordinator

• Få fast kontaktperson i afdeling/kommune

• Få aftalt kommunikationsform (relevante mail adresser og telefonnummer)

• Få arrangeret et orienteringsophold i afdeling/kommune

• Begynd med at spørge til afdelingens/kommunens ønsker

• Begynd med opgaver, der med rimelig sikkerhed giver succes

• Brug megen tid på at gøre dig synlig og velkendt i afdelingen/kommunen overfor alle personalegrupper

• Husk at overholde mødeaftaler, og forvent det samme af afdeling/kommune

12

7. Godt samarbejde med kollegaer i almen praksis

Praksiskonsulentens arbejde med nye ideer bør altid sikres opbakning fra "baglandet." Det kan være en

vanskelig opgave for praksiskonsulenten at sikre sig dette. Det kan være en god ide først at

gennemdiskutere ideen med praksiskoordinator evt. i samarbejde med få kollegaer. Når ideen har taget en

mere fast form, bør den i samarbejde med praksiskoordinator ofte forelægges for PLO-M. Efter

godkendelse her skal der planlægges, hvordan det nye initiativ implementeres blandt kollegaerne. Det kan

være i form af diskussion med efteruddannelsesgrupper, kommunale lægelaug, ”gå hjem” møder for

praktiserende læger i afdelingens/kommunens optageområde. Det er vigtigt at gøre sig klart, at der i den

travle hverdag for de praktiserende læger, oftest vil være en vis form for "modstand," der skal overvindes.

Det er vigtigt, at nye initiativer i princippet medfører forbedring i patientforløbet, forenkling af procedurer i

den praktiserende læges udredning og behandling af pågældende sygdom. Desuden forenkling i ambulante

forløb, således at der også sker en kvalitetsudvikling i arbejdet.

Det er vigtigt, at praksiskonsulenten i samarbejde med praksiskoordinator så ofte som muligt gør sig synlig

blandt kollegaer med det formål at hente inspiration til nye ideer og tilskynde kollegaerne til at gøre brug af

praksiskonsulentens muligheder i samarbejdet.

Kontakten til praksiskonsulenterne foregår via anført e-mail adresse, eller de hemmelige telefonnumre.

13

8. Samarbejdet med PLO-M og Nære Sundhedstilbud

PLO-M er valgt af PLO-medlemmer i regionen. Det varetager de overordnede PLO-beslutninger i regionen

og skal sørge for, at PLO´ s love og vedtægter overholdes.

Nære Sundhedstilbud er den afdeling i Region Midtjylland, hvor PKO ”hører hjemme”.

Det er meget vigtigt, at der er et godt og tæt samarbejde med PLO-M og Nære Sundhedstilbud. Der skal

jævnligt tilbagemeldes, hvad der foregår i Praksiskonsulentordningen og visa versa, så man løbende sikrer,

at arbejdet er i tråd med officielle holdninger.

Den Lægelige Koordinator for PKO deltager i møder i såvel Nære Sundhedstilbud som PLO-M. Ligesom en

repræsentant fra Nære Sundhedstilbud og PLO-M har mulighed for deltagelse i PKO møder.

I Region Midtjylland er der en følgegruppe for PKO med medlemmer fra Nære Sundhedstilbud, PLO-M,

PKO, hospitaler og kommuner (beskrivelsen af arbejdsformen afventes).

14

9. Ideer og eksempler på konkrete opgaver for

praksiskonsulenter og praksiskoordinatorer

• Kontinuerlig opfølgning på epikrisers fremsendelsestidspunkt og indhold

• Kontinuerlig opfølgning på kvalitet og indhold i henvisninger

• Kontinuerlig opfølgning på kvalitet og indhold i ambulante notater

• Kontinuerlig opfølgning på den øvrige elektroniske kommunikation

• Forbedring af kontaktmuligheder mellem almen praksis og hospitalsafdeling i form af lister over hemmelige telefonnumre, faxnumre og e-mailadresser

• Medvirke til udformning af forløbsbeskrivelser angående behandlingsforløb og ambulante forløb

• Medvirke til at opdatere viden i almen praksis om samarbejdspartnernes behandlingsmuligheder og tilbud

• Medvirke til opdatering af samarbejdspartnerne af udrednings- og behandlingsmuligheder i almen praksis

• Medvirke til afholdelse af møder mellem almen praksis, hospitalsafdeling og kommune

• Medvirke til løbende orientering af PLO-M, Nære Sundhedstilbud

• Medvirke til udvikling af Praksis.dk, hvor alle relevante regionale oplysninger, der er brug for i en praktiserende læges arbejdsdag, bør placeres

• Medvirke, i samarbejde med PLO-M, region og kommune, til at der via edb skabes mulighed for, at praktiserende læger i det daglig arbejde sikres hurtig og enkel adgang til oplysninger om specifikke udrednings-/behandlings-/indlæggelsesprocedurer

• Medvirke til rationel brug af serviceydelser (laboratorium, røntgen, mikrobiologi osv.)

• Medvirke til genbrug af data og minimere dobbeltundersøgelser

• Medvirke i efteruddannelsen af kollegaer

• Arbejde for at patienten kan opleve sundhedsvæsenet fungerende som en enhed

• Informere om arbejdsforhold, procedurer og patientforløb

• Medvirke til at effektivisere samarbejdet mellem praksissektoren og kommunen, herunder medvirke til at dobbeltarbejde undgås og arbejdsgange forenkles

15

• Arbejde med at forbedre edb-kommunikationen mellem kommunen og primærsektoren

• Arbejde for at nedbryde barrierer og modvirke mytedannelse

• Medvirke til udvikling af tilbud på sundhedsfremme, sundhedsforebyggelses og genoptræningsområdet

• Medvirke ved udarbejdelse af sundhedsaftaler mellem kommune og region

16

10. Den gode henvisning

Definition

En henvisning er en anmodning fra en henvisningsinstans til en sundhedsproducent om udførelse af eller

medvirken til en sundhedsaktivitet.

Henvisningens formål

• At sikre, at patienten oplever, at overgangen fra praksissektoren til hospitalsfdelingen er faglig hensigtsmæssig, sikker og koordineret.

• At sikre, at de relevante og rigtige informationer videregives fra henvisende læge til hospitalsafdelingen.

Henvisningen skal kort og fokuseret beskrive relevante forhold der har betydning for at modtageren kan

visitere korrekt.

Indhold

Modtager

Navn og adresse på afdelingen, der henvises til.

Henvisende instans

Navn, adresse, telefonnummer og EDIFACT.

Patientoplysninger

Patientens stamdata (CPR-nr., navn, adresse og telefonnummer/mobil telefonnummer) og eventuel

pårørende/værge.

Særlige forhold

Her angives særlige forhold - fx omkring befordring (siddende, liggende).

Henvisningsdiagnose

Hoveddiagnose (ideelt som ICPC-diagnosekode med tilhørende kodetekst, ellers som fri tekst) og relevante

bidiagnoser/komorbiditet.

Ønsket undersøgelse/behandling/problemstilling

Eventuelle ønsker til udredning i fri tekst (supplerende til henvisningsdiagnose). Forventninger med

henvisningen.

17

Problemformulering/ kliniske oplysninger

Relevante strukturerede oplysninger vedrørende:

a. Cave, herunder allergi

b. Anamnese; Socialt; Objektive fund, Sagt til patienten

• Kort anamnese, inklusive: o subjektiv anamnese (patientens beskrivelse af problemet i få ord) o eventuelle ønsker om prioritering på venteliste o eventuel tidligere behandling o tidligere relevant indlæggelse: Oplysninger, der er relevante for den aktuelle henvisning,

som afdelingen ikke selv kan fremskaffe (indlæggelser fra andre hospitaler og undersøgelser hos speciallæger).

o den henvisendes samlede vurdering (ikke blot diagnoseforslag, men også gerne lægens meninger og overvejelser omkring mulig årsag til symptomerne og dermed en beskrivelse af den problematik, der ligger til grund for henvisningen).

o eventuelt forslag angående det videre forløb efter indlæggelsen/undersøgelsen med henblik på ambulant kontrol på sygehus/fælles patientforløb eller tilbagevisitering til egen læge

• Relevante og væsentlige sociale forhold (erhvervsmæssige, økonomiske familiemæssige), herunder sprog, eventuelt behov for tolkebistand og handicaps

• Objektive fund • Information givet til patienten og nærmeste pårørende/værge.

Hvis det drejer sig om psykiatriske patienter, oplyses det, om patienten er indforstået med henvisningen eller indlægges under tvang.

c. Relevante undersøgelsesresultater, eventuelt tidligere laboratorietal, røntgen og eventuelt andre

billeddiagnostiske undersøgelser.

d. Medicin: Patientens medicin. Hvis dette ikke kan oplyses, skal det også fremgå af henvisningen.

Ovenfor anførte findes på Praksis.dk og i E-dok (som er Hospitalernes retningslinjer).

18

11. Den gode epikrise

Definition af begreber

Epikrisens formål.

• At sikre, at patienten oplever, at overgangen til praksissektoren er koordineret.

• At sikre sammenhæng og sikkerhed i patientforløbet.

• At sikre, at alle lægefaglige relevante oplysninger vedrørende patientens indlæggelse videregives til patientens egen læge og henvisende læge.

Udskrivningsepikrise

Et kort sammendrag af en patients sygehistorie og indlæggelsesforløb.

Ambulant epikrise

En ambulant behandling på et hospital kan bestå af et eller flere ambulante besøg. Ved et ambulant forløb

forstås en række ambulante besøg omhandlende den samme sygdom/henvisningsårsag.

Indhold

Udskrivningsepikrisen omfatter, hvor det er relevant følgende oplysninger:

Standardoplysninger

• Navn på sygehus, udskrivende afdeling og udskrivende læge. • Navn på modtagende praktiserende læge - evt. henvisende vagtlæge. • Patientens CPR-nr., navn, adresse samt data for indlæggelse/udskrivning.

Resume af forløbet. Et praksisrelevant resumé af forløbet, herunder årsag til indlæggelsen eller ambulant

forløb, diagnoser, behandling, udførte undersøgelser, operationer, evt. prognose, oplysninger om eventuel

blodtransfusion samt overvejelser om den givne behandling, eller begrundelse for evt. ændring i bestående

behandling.

Behandlingsplan. Efterbehandling og efterkontrol, hos hvem, tidspunkter for ambulante

undersøgelser/kontrol eller tilrådet kontrol hos egen læge.

Evt. socialmedicinske tiltag, sygemelding, genoptræningsplan, ernæringsplan, kontakt til og aftaler med

hjemmepleje eller socialforvaltning, samt mulige anbefalinger vedr. forebyggelse og sundhedsfremme.

Information til patienten eller pårørende. Væsentlig information om, hvad der er sagt til patienten og

eventuelle pårørende om indlæggelsesforløb og evt. fremtidig sygdomsforløb og kontrol.

Medicin. Lægemidlernes betegnelse, indikation, lægemiddelform, styrke, dosis, doseringshyppighed samt

evt. administrationsvej. Behandlingens varighed, begrundelse for ændringen i medicinen herunder evt.

seponering af medicin. Endvidere om der er registreret CAVE på en patient samt kritisk medicin.

19

Vigtige parakliniske undersøgelsesresultater. Billeddiagnostik/Laboratoriesvar/Patologisvar.

Ikke afsluttede undersøgelser. Manglende undersøgelsesresultater ved udskrivelsen, som væsentlig ændrer

præmisser i epikriseindholdet eftersendes med dertil hørende diagnose-, kontrol- og behandlingsforslag.

OBS: Der kan ikke i epikrisen ordineres sygebesøg ved egen læge efter X dage, eller blodprøver ved egen

læge, osv. Ved sådanne ønsker må afdelingen sikre sig, at patienten selv er i stand til at kontakte egen læge

med henblik på opfølgning. Alternativt må afdelingen kontakte egen læge inden udskrivelse af patienten.

Ambulantepikrise

Generelt vil almen praksis være interesseret i følgende typer af ambulantepikrise

• Alle væsentlige undersøgelses- og behandlingsresultater

• Meddelelse om visitering til andre afdelinger i det ambulante forløb

• Meddelelse ved afslutning angående behandling, plan, evt. kontrol

I et ambulatorieforløb vil der være tale om 3 typer af ambulantepikrise:

• Første ambulante besøg Ambulante epikrise til almen praksis bør indeholde resultat af undersøgelse samt plan for det ambulante forløb - men ikke en kopi af hele den ambulante journal.

• Efterfølgende ambulante kontroller Ambulante epikrise med afgørende betydning for behandlingen, evt. ændring, samt væsentlige undersøgelsesresultater. Især ved lange ambulante forløb, da overvej status af hensyn til patientkontakter til egen læge.

• Afslutning Ambulante epikriser bør indeholde konklusion af det ambulante forløb samt plan for behandling/forslag om evt. samarbejde/ansvarsfordeling.

Ovenfor anførte findes på Praksis.dk og i E-dok (som er Hospitalernes retningslinjer).

20

12. Det gode korrespondancebrev

Definition

Korrespondancebreve er sikker elektronisk kommunikation af patienthenførbare, tekstbaserede

forespørgsler og informationer mellem alle parter (hospitaler, lægepraksis og kommuner) i

sundhedssektoren.

Formål

Formålet med korrespondancebrevet er:

• At alle hospitaler udnytter de muligheder for elektronisk kommunikation der eksisterer vedr. patientkommunikation mellem alle parter i sundhedssektoren

• At lette samarbejdet mellem hospital og praktiserende læger eller hospital og kommune om patienter. Korrespondancebreve kan anvendes uafhængigt af telefontider, åbningstider m.m. og kan kommunikeres, når det passer ind i arbejdstilrettelæggelsen for afsender og modtager.

Korrespondancebreve er et supplement til henvisninger, epikriser, indlæggelses- og udskrivningsadvis. Det

er vigtigt at holde korrespondancebreve adskilt fra henvisninger, udskrivningsepikrise og

ambulantepikriser. Et korrespondancebrev er principielt blot et stykke tekst med et CPR-nummer, og skal

bruges til simple meddelelser med evt. spørgsmål og svar.

Anvendelse

Korrespondancebrev kan IKKE anvendes til følgende notater, der fortsat skal kommer som epikrise:

• Engangsbesøg

• Det første ambulantbesøg

• Væsentlige ændringer i diagnostiske overvejelser, ordinationer eller socialmedicinske tiltag undervejs i et ambulant forløb

• Fremsendelse af svar på prøver/undersøgelser om patient i ambulant forløb

• Ved langvarige ambulante forløb, som status med passende mellemrum

• Telefonkonsultationer som erstatter et besøg sidestilles med et besøg og der sendes en epikrise

• Afslutning af ambulant forløb

• Afslutning af en indlæggelse

Korrespondancebrev kan anvendes til følgende:

• Fremsendelse af information omkring telefonsamtale til henholdsvis hospital eller egen læge, men er der tale om ændring af behandling, undersøgelse eller ordinationer, da skal det fremsendes som en epikrise

• Besvarelse af forespørgsler vedr. patienten til eller fra praktiserende læge

• Besvarelse af forespørgsel vedr. en af f.eks. vagtlægen indlagt patient

• Ønske om supplerende oplysninger til fremsendt henvisning eller epikrise

• Fremsendelse af information om, at en fremsendt henvisning er vurderet til udredning via anden afdeling, og er viderevisiteret til XX afdeling. Herved har egen læge mulighed for at forholde sig dette og patientforløbet forsinkes ikke.

21

Elektronisk kommunikation kan ikke benyttes i akutte eller livstruende situationer, hvor henvendelse altid

sker telefonisk. Der skal i den enkelte afdeling udarbejdes arbejdsgange for håndtering af indkommende

korrespondancebreve herunder også tidsfrister for håndtering og svar på modtagne korrespondancebreve.

Følgende tidsfrister gælder for svar fra praktiserende læge på modtagne korrespondancebreve:

• Korrespondancebreve læses som hovedregel løbende på hverdage indenfor almindelig arbejdstid og videreformidles til dem, der skal handle på dem.

• Svartiden kan sædvanligvis være maksimalt 3 dage, men det tilstræbes, at der handles hurtigere.

Ovenfor anførte findes på Praksis.dk og i E-dok (som er Hospitalernes retningslinjer).

22

13. Øvrig kommunikation

Med baggrund i Praksiskonsulentordningens ønske om at medvirke til sammenhæng i patientforløb, er det

nødvendigt for såvel praksiskonsulent som praksiskoordinator at tænke på kontaktfladerne til de

samarbejdspartnere, der er ud over sygehusafdelingen. Her tænkes på den kommunale hjemmepleje,

speciallægepraksis, fysioterapeuter, kiropraktorer psykologer og andre. Der bør arbejdes for, at den mellem

hospitaler og kommuner kendte platform, EDI, benyttes.

For den kommunale hjemmepleje vil der være brug for aftaler om kommunikation mellem den kommunale

sundhedsafdeling og den praktiserende læge inden for såvel hjemmepleje, sundhedspleje, genoptræning,

hjælpemidler og socialmedicinske områder samt ved sundhedsfremmende projekter der etableres i

kommunen.

I samarbejdet med speciallægen er der brug for aftaler om udredningsforløb samt oplysninger om

speciallægens evt. specielle interesseområder og behandlingsmuligheder. Formidling af disse oplysninger til

almen praksis må ske i samarbejde mellem speciallæger og praksiskoordinator.

På lignende måde skal der træffes aftale med vores øvrige samarbejdspartnere som eksempelvis

fysioterapeuter og kiropraktorer.

23

14. Udarbejdelse af klinisk information og nyheder

I Region Midtjylland er det WEB baserede informationssystem Praksis.dk. Her placeres alle relevante oplysninger for samarbejde mellem primær og sekundærsektor. Her findes også nye og reviderede forløbsbeskrivelser, nyhedsmails mm. Oplysningerne revideres løbende. For at sikre en rimelige ensartethed i forløbsbeskrivelser, har PKO udarbejdet efterfølgende anførte skabelon. Denne bør følges i den udstrækning, punkterne er relevante for pågældende forløbsbeskrivelse. Der er ligeledes udarbejdet en skabelon for udformning af nyhedsmail, som også findes efterfølgende.

14.1. Forløbsbeskrivelser i Region Midtjylland

Indhold:

• Definition

• Formål

• Hvornår udformes en Forløbsbeskrivelse

• Indholdsvejledning

• Udarbejdelse

• Godkendelse

• Udsendelse

• Opdatering

Definition

En Forløbsbeskrivelse er en kort beskrivelse af faglig baggrund, udredning i almen praksis, henvisning til

hospital, behandling i speciallægeregi og efterfølgende kontrolbehov for en defineret patientgruppe.

For at opnå betegnelsen Forløbsbeskrivelse skal teksten være regionalt gældende.

Formål Formålet er at orientere om:

• god klinisk praksis for aftalte patientforløb mellem hospital og almen praksis

• fordelingen af opgaver og undersøgelser mellem sektorerne

• kommunikationsveje

• et godt og sammenhængende patientforløb

Hvornår udformes en Forløbsbeskrivelse?

Når et speciale, hospitalsafdeling eller praktiserende læge oplever behov for afklaring af udredning,

behandling og samarbejde om en bestemt patientgruppe.

24

Det kan dreje sig om:

• hvem fortager de forskellige anbefalede prøver og undersøgelser

• muligheder for faglig sparring

• indhold i og fremsendelse af henvisning og epikrise

Indholdsvejledning

Titel

• Skal så vidt muligt følge nomenklaturen i ICPC2.

• Lægehåndbogens navngivning er umiddelbart standard.

• Altid sygdom/symptom eller primære ord først i titlen (lettest at skimme), fx ”Lungekræft” eller ”Børn med kræft” (aldrig ”kræft” som første ord).

• Evt. andre væsentlige oplysninger efterstilles, fx ”Type 2-diabetes, behandling af” og ”Type 2-diabetes, diagnostik af”.

• Ingen afsender i titel (fremgår i header).

• Ingen ICPC -kode i titlen (bruges primært til fremsøgning).

Nøgleord

• Ord, som Forløbsbeskrivelsen skal kunne findes med i søgemaskinerne.

Indledning

• Ganske kort om fx baggrund, problem og definition.

Forløb i almen praksis

• Undersøgelser inden henvisning.

• Muligheder for faglig sparring/hotline

• Kriterier for henvisning.

• Ønskede og aftalte oplysninger i henvisningen (”fraser) omhandler følgende: Anamnese, objektiv undersøgelse, laboratorie- og billeddiagnostik, medicin, komorbiditet, allergi,

sagt til patienten, praktiske oplysninger samt telefon (gerne mobilnummer).

Forløb i specialist regi

• Medtages hvis det er relevant, så man kan informere patienten om, hvad der vil ske.

• Undersøgelsestilbud.

• Behandlingstilbud.

Forløb i kontrolfase

• Opfølgning.

• Hvem har ansvaret?

• Hvem kontrollerer?

• Hvor og hvornår?

• Særlige forhold/behov.

Links

• Link til Lægehåndbogen.

• Andre Forløbsbeskrivelser.

• Eventuelt andre links

25

ICPC koder

Oplysninger om modtagende afdelinger

• Afdelingsnavn (vær præcis - ikke bare "kaldenavnet").

• Lokationsnummer.

• Om henvisningen skal sendes som elektiv eller akut.

• Evt. telefonnummer – hvis afdelingen ønsker det.

Forfatter/Indholdsansvarlig

Udgivelsesdato/ Dato for seneste faglige redigering

Udarbejdelse

Udarbejdelse af teksten til en Forløbsbeskrivelse sker i et samarbejde mellem speciallæger og

praksiskonsulenter.

Forløbsbeskrivelser skal være kortfattede, ikke lærebogsagtig, men skitsere en kort overskuelig beskrivelse

af forløbet for patienten fra praksis til hospital og retur, suppleret med specielle logistiske forhold. Særlig

punktet kontrolfasen er vigtig i dialogen med det sekundære sundhedsvæsen.

Ofte kan teksten med den faglige baggrund gøres kort, idet der kan linkes til Lægehåndbogen (eller andre

steder) for supplerende læsning.

Det er lokale og regionale behov (med PKO som primus motor), der afgør, om det er nødvendigt med en

Forløbsbeskrivelse, eller om der er dækkende beskrivelse andetsteds.

Der skal være fokus på de ændringer i den daglige arbejdsgang i praksis, samt opgavefordelingen mellem

sektorerne, som kan være en følge af foreslåede faglige rekommandationer.

Inden der udformes en Forløbsbeskrivelse bør, det undersøges, om der er lavet en National klinisk

retningslinje på samme område. Se på sundhedsstyrelsens side om NKR. Se også DSAM vejledninger og

Lægehåndbogen.

Det er vigtigt, at den lokale Praksiskoordinator inddrages i udarbejdelse af teksten. Endvidere bør der også

være kontakt med redaktøren for praksis.dk, så den redaktionelle linje fastholdes.

Godkendelse

Praksiskoordinatorerne, Nære Sundhedstilbud samt PLO-M skal orienteres inden udsendelse. Den endelige

tekst til Forløbsbeskrivelsen skal godkendes i relevante Specialeråd i Region Midtjylland. Hermed er teksten regionalt gældende for såvel hospitaler og praktiserende læger.

https://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/kvalitet-og-retningslinjer/nationale-kliniske-retningslinjerhttp://www.dsam.dk/flx/publikationer/https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/

26

Udsendelse

Forløbsbeskrivelsen udsendes af Praksis.dk til praktiserende læger i Region Midtjylland via en nyhedsmail.

Her gives en kort orientering om indhold og link til placering på Praksis.dk

Opdatering

Vedligeholdelse sker i samarbejde mellem forfatterne og Praksis.dk. Praksis.dk er ansvarlig for reminder til

forfatterne ca. hvert andet år eller før ved behov.

(Red. v. Jens M. Rubak)

14.2. Nyhedsmail

Det er aftalt mellem Nære Sundhedstilbud, Hospitaler, Kommuner, PKO og PLO-M, at orienteringen af

praktiserende læger i vid udstrækning foregår via udsendelse af nyhedsmails på Praksis.dk.

Disse giver en kort orientering i en mail med link til supplerende læsning af materialet på Praksis.dk.

Nyhedsmails udformes efter neden for anførte vejledning.

Disposition for fremsendelse af materiale til nyhedsmail på praksis.dk.

Materialet til en nyhedsmail udformes i følgende ”4 pinde”:

1. Emnerubrik

2. Tekst i mailen

3. Tekst inde på Praksis.dk

4. Sendes til læger i kommunerne

1. Emnerubrik til nyhedsmailen:

• Én kort linje, der er beskrivende for indholdet i nyhedsmailen (ex. om et emne, eller et nyhedsbrev

fra XXXX), og hvor det kommer fra. Denne linje genbruges som overskrift i mail-teksten.

2. Tekst til nyhedsmailen, her er 2 muligheder:

A. Kan hele teksten være i mailen, da udformes en let læselig tekst, der kan indsættes direkte i mailen.

B. Er der meget tekst, da udformes nogle få beskrivende linjer som resume for budskabet. Disse placeres som tekst i mailen, og der anføres at supplerende oplysninger kan læses via efterfølgende link XXXX (som leder ind til placeringen på praksis.dk).

Der skal være en afsender (forfatter), helst en PKO´er og ledende repræsentant fra afdeling/kommune.

27

3. Tekst inde på Praksis.dk

• Selve teksten kan vedhæftes i en WORD-fil. Praksis.dk tager stilling til, hvordan det udsendes, evt.

links m.m., samt hvordan det placeres på praksis.dk. Det vil afhænge af indholdet i den fremsendte

tekst.

Der skal være en afsender (forfatter), helst en PKO´er og ledende repræsentant fra

afdeling/kommune.

4. Sendes til lægerne i kommunerne:

• Her skal anføres, hvilke kommuner nyhedsmailen skal ud i.

Ønske om udsendelsesdato:

• Med passende varsel.

Teksten for de ”4 pinde” i nyhedsmailen sendes til:

• Webmaster på Praksis.dk, Gert Sund på e-mail: gert.sund@stab.rm.dk. Endelig udformning sker i

samarbejde med Redaktøren på Praksis.dk

(Red. v. Jens M. Rubak)

mailto:gert.sund@stab.rm.dk

28

15. Audit - formål og metode

Formål

Audits foretages i et møde mellem repræsentanter fra almen praksis og hospitalslæger fra den aktuelle

afdeling. Den fælles gennemgang medfører en konstruktiv dialog om god klinisk praksis i forhold til

henvisninger og epikriser. Samtidig giver dialogen bedre forståelse for hinandens vilkår som modtager af

det samarbejdsnotat, som henvisning og epikrise er.

Denne dialog og fælles forståelse er et godt afsæt til at opfylde formålet med audits, som er at fastholde

eller forbedre kvaliteten af henvisninger og epikriser, så både hospitalet og almen praksis har de fornødne

informationer til det aktuelle patientforløb. Audit er enkel, let gennemførlig og giver den enkelte afdeling

og almen praksis viden om, hvor der er forbedringspotentialer.

Endvidere mulighed for tværsektoriel diskussion af adgang til diagnostiske undersøgelse og sparring med

speciallæger.

Praksiskonsulentordningen (PKO) har gennemført specifikke audit på kræftpakkeforløb samt

hjertepakkeforløb, og såvel hospitalsafdelinger som almen praksis har fundet god tværsektoriel læring i

processen ved gennemgang af 20 patientforløb.

Hvad måler auditmetoden?

Audit af henvisninger og epikriser vurderer alene den indholdsmæssige kvalitet af den lægefaglige

kommunikation ved indgang og afslutning af et hospitalsforløb.

Metode

Auditpanel:

Der nedsættes et auditpanel på den lokale afdeling bestående af:

• Overlæge og sygeplejerske/lægesekretær fra afdelingen.

• Praksiskonsulent for afdelingen og Praksiskoordinator fra området.

Der aftales møde mellem de involverede parter om et fælles møde på ca. 3 timer.

Afdelingen finder:

• 20 journaler med henvisning fra almen praksis, enten de sidst ankomne, eller for udvalgte diagnoser.

• 20 tilhørende epikriser.

Der udfyldes ét skema med spørgsmål for hver gennemgået henvisning og epikrise.

29

30

31

Det indhold som audit retter sig imod, er:

Henvisningen:

• Identifikation af patienten, - indeholder henvisning de nødvendige oplysninger

• Oplysninger om diagnoser og komorbiditet

• Anamnese, aktuelle objektive fund

• Undersøgelser, behandling og problem, samt kommunikation til patienten

• Medicinoplysninger

Samlet vurdering af henvisningens kvalitet

Epikrisen:

• Fund og endelige diagnoser

• Indlæggelsesresume

• Plan efter udskrivelse

• Information til patienten

• Medicinoplysninger

• Relevante undersøgelsesresultater

• Overholdelse af kvalitetsmål for udsendelse til almen praksis

Samlet vurdering af epikrisens kvalitet.

Opfølgning

Efter gennemgang vurderer begge sektorer i fællesskab de områder, hvor der skal ske forbedringer i

samarbejdet. Hospitalerne bearbejder resultaterne på de enkelte afdelinger. For praksissektorens

vedkommende diskuteres resultaterne i Praksiskvalitetsorganisationen med henblik på behov for

ændringer og forbedringer af kvaliteten angående den gode henvisning og den gode epikrise.

Supplerende læsning angående audit udført af PKO findes på Praksis.dk under

Praksiskonsulentordningen. Kan tilgås via dette link: PKO - Audit

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/midtjylland/konsulenter/praksiskonsulentordning/pko-dokumenter/audit-pko/

32

16. Samarbejde mellem praksiskonsulent og

praksiskoordinator

Den praktiserende læges dagligdag består i løsning af de problemer og spørgsmål, der bæres frem i

konsultationen af patienter. Når en praktiserende læge tager sin "praksiskonsulentkasket" på, er det

imidlertid en helt anden arbejdssituation.

Ved mødet med afdelingerne/kommunerne oplever de fleste praksiskonsulenter, at man selv må opsøge

problemerne. Det er vigtigt at være den udfarende part, der afdækker eventuelle problemer og samtidig

kommer med løsningsforslag til disse. Når løsningsforslagene eller ideer til nye initiativer er opstået, har

nået en vis form, er der ofte brug for kontakt til praksiskoordinator. Praksiskoordinator bør være

vejledende om, hvordan processen fortsætter, hvorvidt dette initiativ er forsøgt andre steder, om det skal

afklares i diskussion med PLO-M eller Nære Sundhedstilbud inden det bæres yderligere frem. Det er derfor

vigtigt, at der er en god personlig kontakt mellem de enkelte praksiskonsulenter og praksiskoordinatoren.

Det er endvidere en forudsætning for samarbejdets udvikling, at praksiskonsulenter er lette at træffe. For

praksiskoordinator er det vigtigt, at der hele tiden kommer information fra de enkelte praksiskonsulenter,

således at praksiskoordinatoren kan bevare overblikket over, hvad der foregår af forskellige opgaver. Der

må ikke foregå nogen udadrettet aktivitet, uden at praksiskoordinatoren er orienteret af den enkelte

praksiskonsulent.

Herigennem opnås den dynamik, der er en væsentlig forudsætning for praksiskonsulentordningen.

Praksiskoordinatoren vil på sin side hele tiden sikre, at der er en politisk opbakning fra Nære

Sundhedstilbud og PLO-M til at gennemføre de nye initiativer i den praktiserende læges dagligdag, der vil

være en følge af de nye ideer.

Praksiskoordinatoren vil ligeledes i samarbejde med Nære Sundhedstilbud og PLO-M sikre, at der er en

såvel administrativ som politisk opbakning til gennemførelse af nye initiativer.

I forskellige situationer vil der kunne opstå modstridende interesser blandt hospitalsafdeling, praksissektor

samt kommuner.. Det kan eksempelvis tænkes ved udlægning af rutinemæssige opgaver fra

hospitalsafdelingen, eller ønske om adgang til visse undersøgelsesprocedurer som hidtil har været

forbeholdt hospitalsafdelinger. I denne sammenhæng er det vigtigt, at praksiskonsulenten drager

praksiskoordinatoren ind i arbejdet således, at de "lidt kantede forhandlingssituationer" overlades til

praksiskoordinator. Herved smidiggøres det fremtidige samarbejde for praksiskonsulenten på den

pågældende afdeling.

Som det vil fremgå af de foregående kapitler, er der i vid udstrækning overlapning mellem det arbejde

praksiskonsulent og praksiskoordinator udfører. Det er dog væsentlig at fastslå, at praksiskoordinatoren bør

være talerør for praksiskonsulentordningen overfor Nære Sundhedstilbud, PLO-M, Hospitalsledelser og den

regionale forvaltning. Praksiskoordinatoren har med sine kontakter til hospitalsledelse, PLO-M, Nære

Sundhedstilbud mulighed for at synliggøre, hvilken indflydelse nye tiltag og aftaler vil få. En af de store

opgaver for praksiskoordinatoren ligger således i at skabe entydighed og ensartethed i de undersøgelses-

og behandlingsforløb, der vedtages, så de er gældende ikke blot for den enkelte afdeling, men for alle

lignende afdelinger i regionen.

33

17. Krav til en permanent og levedygtig PKO

I de år, praksiskonsulentordningen har fungeret og er blevet udbygget i Region Midtjylland, har ordningen

været medvirkende til, at kommunikationen mellem almen praksis og sygehusafdelingerne er blevet

forbedret. Kontinuiteten i patientforløbet er blevet forbedret, forståelseskløften mellem sektorerne

mindsket. Der er kommet bedre og mere koordinerede indlæggelsesforløb og forenklede arbejdsgange,

som har bidraget til at dobbeltarbejde så vidt mulig undgås. Kommunerne er ved at finde deres plads i den

nye struktur med den ændrede opgavefordeling inden for sundhedsområdet og almen praksis er blevet en

endnu mere central sparringspartner i sikringen af de bedst mulige patientforløb i alle sektorerne. Opgaven

er dog ikke lige så let, som den er vigtig. Selvom praksiskonsulenter og praksiskoordinatorer har deres

rødder i almen praksis, kan det ikke undgås, at de fra tid til anden føler sig placeret mellem de ”berømte to

stole”. Det er derfor væsentligt, at praksiskonsulentordningen har et tæt samarbejde med PLO-M og Nære

Sundhedstilbud.

Det er kun PLO-M, der kan indgå aftaler på de praktiserende lægers vegne, hvorfor

praksiskonsulentordningens forankring her er vigtig.

En fremtidig succes vil afhænge af:

at der til enhver tid er tilstrækkeligt antal praktiserende læger, der er interesseret i at tage en periode som

praksiskonsulent

at arbejdet er i stand til at fremvise konkrete resultater i form af forbedring af såvel patientforløb som

arbejdsforhold for praktiserende læger

at praksiskonsulentens synlighed på hospitalerne, i kommunerne og blandt kollegaerne har høj prioritet.

at der løbende sikres opbakning blandt praktiserende kollegaer til de nye ideer, og at der eksisterer en klar

opgavefordeling i forhold til "det politiske bagland."

Endvidere bør der sikres faste aftaler om en acceptabel økonomi til praksiskonsulentordningen.

34

18. Indsatsområder i fremtiden

Med baggrund i kontakt med landets praksiskonsulenter/praksiskoordinatorer kan følgende emner

nævnes:

Helhed i sundhedsvæsnet

Der peges på behovet for udredningsprogrammer indenfor det laboratoriemedicinske område, fælles

rekommandationer indenfor brug af billeddiagnostik og aftaler, således at dobbeltundersøgelse af

laboratorieundersøgelser og røntgenundersøgelser undgås.

Sundhedsvæsenet er i en fortsat rivende udvikling med konstante ændringer. I skrivende stund (efterår

2014) er arbejdet koncentreret om etablering af ensartet sundhedstilbud i regionen samt fortsat udvikling

og implementering af en række patientforløbsprogrammer (kroniker-omsorg, kræftpakker og

forebyggelses- og hjerteområdet). Der vil løbende være behov for såvel nyudvikling som revision af

eksisterende forløbsprogrammer, samarbejdsrelationer og deraf krævende kursusaktivitet inde for de

fleste specialer.

Ligeledes er der behov for udvikling og implementering af samarbejdsaftaler med de kommunale

sundhedsafdelinger.

Kvalitetssikring og kvalitetsudvikling

Det er væsentlig kontinuerligt at følge udviklingen inden for såvel epikriser som henvisninger samt aftaler

om ambulante forløb. Der er behov for løbende vurdering af afdelingers procedurer, patientinformation,

information om ny teknologi (eksempelvis FMK) og omlægning af udredningsprocedurer for at ende op

med faste aftaler omkring patientforløb. Der er brug for kvalitetssikring af analyser og udstyr, der anvendes

i almen praksis. I forbindelse med udviklingen af funktionsplaner og strategiplaner på såvel hospital som

det regionale og kommunale område, er det væsentligt at sikre deltagelse af praksiskonsulentordningen.

Organisation

Praksiskonsulentordningens opgave bliver at sikre forenkling af visitationssystemer, og at medvirke til

kvalitetsforbedringer og informationer via elektronisk informationssystem. Deltagelse i prioritering af de

enkelte afdelingers opgaver. Lette adgangen fra den praktiserende læge til afdelingerne og kommuner med

henblik på hurtig rådgivning for at undgå eventuel indlæggelse eller genindlæggelse. Medvirke i det

kommende arbejde omkring direkte booking fra almen praksis til sygehusambulatorierne og fællesjournaler

omkring patientforløb. Medvirke til direkte adgang til teknologiske undersøgelser. Fremkomme med forslag

til smidiggørelse af sagsbehandlingsforløb i kommunerne.

Diskussionen omkring udlægning af tidligere hospitalsopgaver til almen praksis vil altid kræve samarbejde

med PLO-M. Praksiskonsulentordningen bør endvidere være initiativtager til tværfaglige møder og kurser i

samarbejde med de øvrige organisationer tilknyttet sygehusenhed eller eventuelt på regionalt basis.

35

Faglig inspiration

Her peges fra flere sider på behov for bedre feedback fra kolleger samt oprettelse af baggrundsgrupper eller inspirationsgrupper for praksiskonsulenter. Finde nye veje til at motivere kollegaer til adfærdsændring, kursusvirksomhed med henblik på implementering af nye vejledninger. Samarbejde mellem praksiskonsulentordning, efteruddannelsesgrupper, praksisudviklingskonsulenter, IT konsulenter, medicinkonsulenter og Nære Sundhedstilbud samt PLO-M med henblik på kvalitetsudvikling. Endvidere bør Praksiskonsulentordningen medvirke til afholdelse af møder mellem praksiskonsulenter ved den enkelte hospitalsenhed og evt. i regionalt regi, samt mellem praksiskonsulenter indenfor samme specialer enten i region eller på landsplan. Endelig vil der også kunne hentes stor faglig inspiration ved at arrangere temamøder mellem hospitalslæger, sociallæger, personale og almen praksis indenfor specifikke sygdoms- og socialmedicinske områder.

Patientinddragelse

En vigtig faktor i det samarbejdende sundhedsvæsen er udviklingsarbejdet om ”patientinddragelse”. Der er

ofte mulighed for at styrke patientforløbet, når patienten inddrages aktivt. Det kræver individuel vurdering,

området bør prioriteres i PKO arbejdet, idet det også indgår i arbejdet med Sundhedsplanerne.

36

19. Egne bilag

F.eks.:

• Ansættelseskontrakt og overenskomst for praksiskonsulenten/koordinator.

• Kontaktinformationer for praksiskonsulenter, kommuner og hospitalsafdelingernes kontaktperson.

• Efteruddannelsesgrupper og gruppeledere.

• 12-mands foreninger.

• Kontakter til ”baglandet”: Adresser, telefonnumre samt e-mailadresser på praksis.

• Kontaktpersoner i Nære Sundhedstilbud.

• PLO-M medlemmer og kontaktpersoner.

• DSAM-adresser.

• Planlagte kurser og møder.

• Honorarafregningssedler (og hvem de skal sendes til).