refreat efusi pleura ganas

Download refreat Efusi Pleura Ganas

Post on 04-Jan-2016

232 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

pdf

TRANSCRIPT

BAB IPENDAHULUAN1. LATAR BELAKANG Efusi pleura karena keganasan merupakan kelainan efusi pleura eksudatif terbanyak setelah efusi pleura jenis parapneumonik. Efusi pleura karena keganasan dapat menyebabkan terkumpulnya cairan eksudat hingga menjadi efusi pleura masif. 1Studi dari Baltimore (AS) menunjukan bahwa 42% dari 102 eksudat disebabkan oleh malignansi. Secara epidemiologi yang dilakukan oleh Republik Ceko menyatakan bahwa efusi pleura yang disebabkan oleh malignansi sebesar 24%. Karsinoma dari paru, payudara dan limfoma adalah keganasan yang menyumbang 75% terjadinya Efusi Pleura Ganas (EPG). Metastasis karsinoma ovarium merupakan penyebab ke-empat dari EPG, disamping itu sarkoma dan melanoma menyumbang 1% dari EPG. Sedangkan 6% dari efusi pleura akibat keganasan primer masih belum diketahui.1Di Indonesia, keganasan merupakan penyebab efusi pleura terbanyak sesudah tuberkulosis paru. Dari hasil penelitian di poliklinik BP4 dan RS. Dr. Pringadi Medan (Sinaga; 1988) dijumpai EPG 24% dari seluruh kasus efusi pleura eksudatif yang terjadi. Dalam kurun waktu 3 tahun (1994-1997) di RS.Persahabatan Jakarta ditemukan EPG sebanyak 120 dari 229 kasus efusi pleura. Sementara di RS.Dr.Sutomo Surabaya (1999) kejadian EPG tercatat sebanyak 27,23% dengan hanya 25% diantaranya yang menunjukkan sitologi positif. 1

BAB IITINJAUAN PUSTAKA1. DEFINISI Efusi pleura ganas (EPG) adalah efusi pleura yang secara histopatologis ditemukan sel ganas pada cairan atau jaringan pleura. Bila tidak ditemukan sel ganas pada jaringan atau cairan pleura baik secara biopsi maupun torakoskopi namun ditemukan gejala-gejala efusi pleura berulang seperti yang biasa ditunjukan oleh efusi pleura akibat keganasan, keadaan tersebut dikenal dengan Efusi Pleura Paramalignan. 21. INSIDEN Jumlah kasus terbanyak kanker paru adalah kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) sekitar 75% dari seluruh kasus kanker paru. 1. Kanker ParuMerupakan penyebab terbanyak terjadinya efusi pleura karena letak anatomisnya yang dibatasi oleh rongga pleura. Pasien dengan kanker paru yang tidak dievaluasi dengan cermat 15% akan datang dalam keadaan efusi pleura. Ada tidaknya efusi pleura pada kanker paru bergantung pada tipe dan letak tumor di paru, akan tetapi sebab yang paling banyak adalah adenokarsinoma. Insiden efusi pleura yang disebabkan oleh karsinoma sel kecil adalah 10%. 21. Karsinoma PayudaraPenyebab yang kedua dari EPG adalah metastasis dari kanker payudara. Menurut Fracchia, dari 601 pasien dengan kanker payudara didapatkan 48% memiliki efusi pleura yang buruk. Penangan efusi pleura merupakan terapi yang paling banyak dilakukan pada pasien dengan kanker payudara, yang menandakan seringnya terjadi efusi pleura pada kanker payudara. Menurut Goldsmith, yang melakukan otopsi pada 365 pasien yang meninggal karena kanker payudara didapatkan bahwa 46% diantara jumlah tersebut ditemukan efusi pleura. Efusi pleura merupakan akibat tersering dari kanker payudara, sebab matastasis lebih banyak terjadi secara limfatik (63%) dibandingan secara non-limfatik (41%). Pada kasus ini efusi pleura biasanya terjadi pada sisi paru yang sama dengan payudara yang tekena kanker (Ipsilateral 70%, kontralateral 20% dan bilateral 10%). 21. LimfomaLimfoma yang menyebar melalui pembuluh darah limfa, keganasan ini menempati posisi ke-tiga dari penyebab terjadinya efusi pleura. Menurut Viata dari 355 pasien Limfoma Hodkin dilaporkan bahwa 16% memiliki manifestasi berupa efusi pleura. Dari hasil otopsi 51 kasus dari 335 pasien tadi di dapatkan 39% penyebab kematiannya adalah efusi pleura. Dalam cairan efusi tidak terlalu banyak terdapat sel-sel ganas seperti pada neoplasma lainnya. Biasanya ditemukan sel-sel limfosit karena sel-sel ini ikut ke dalam aliran darah dan aliran kelenjar getah bening melintasi rongga pleura. Diantara sel-sel yang bermigrasi inilah kadang-kadang ditemukan sel-sel ganas limfoma malignum. 21. Mesotelioma

Mesotelioma adalah tumor primer yang berasal dari lapisan pleura dan merupakan tumor yang jarang ditemukan. Bila tumor ini masih terlokalisir, biasanya tidak akan menimbulkan efusi pleura dan dapat dikatakan sebagai tumor jinak. Namun bila sudah bermetastasis atau tersebar (difus) maka dapat dikategorikan sebagai tumor ganas, keadaan ini malignant. 21. PATOFISIOLOGI Cairan pada rongga pleura secara normal diproduksi melalui filtrasi dari pembuluh darah perifer yang terjadi karena perbedaan tekanan osmotik plasma dan jaringan interstisial sub-mesotelial, kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. Selain itu cairan pleura juga didapat melalui pembuluh limfe di sekitar pleura. 2Cairan pleura akan diserap kembali ke tubuh oleh pleura parietal melalui pembuluh limfe dan oleh pleura viseral melalui pembuluh darah mikro. Produksi cairan pleura normal kurang lebih sekitar 0,01 ml/KgBB/jam hampir sama dengan penyerapannya kembali oleh tubuh dan dapat dikatakan bahwa sekitar 10-20 ml cairan pleura bersirkulasi setiap harinya. Mekanisme ini mengikuti Hukum Starling yaitu jumlah pembentukan dan pengeluaran seimbang, sehingga volume pada rongga pleura tetap. Cairan pleura berperan sebagai pelumas agar paru dapat bergerak dengan leluasa saat bernapas. 3Berikut adalah keadaan yang dapat mengganggu keseimbangan cairan dalam rongga pleura yang disebabkan oleh keganasan : 21. Menumpuknya sel-sel tumor akan meningkatkan kadar protein dalam rongga pleura sehingga permeabilitas kapiler meningkat dan terjadi perpindahan cairan dari dalam vaskuler ke rongga pleura.1. Masa atau tumor dapat menyebabkan tersumbatnya aliran pembuluh darah vena dan pembuluh limfe sehingga rongga pleura gagal dalam memindahkan cairan dan protein. 1. Tumor dapat mempermudah terjadinya infeksi dan selanjutnya timbul hipoproteinemia. Akibatnya keseimbangan kadar protein darah dan rongga pleura terganggu dan akan menyebabkan perpindahan cairan ke rongga pleura akibat tekanan osmotik yang tinggi. Neoplasma primer maupun sekunder dapat menyerang pleura dan umumnya menyebabkan efusi pleura. Keluhan yang paling banyak ditemukan adalah sesak napas dan nyeri dada. Gejala lain yang ditemukan adalah akumulasi cairannya kembali dengan cepat walaupun sudah dilakukan torakosintesis berkali-kali. Efusi bersifat eksudat, tapi sebagian kecil (10%) bisa sebagai transudat. Warna efusi dapat berupa sero-santokrom ataupun hemoragik (terdapat lebih dari 100.000 sel eritrosit per cc). 2Efusi pleura karena neoplasma biasanya terjadi secara unilateral, tapi bisa juga secara bilateral karena obstruksi saluran getah bening, metastasis dapat menyebabkan pengaliran cairan pleura melalui diafragma. 2Tumor primer paru atau metastasis tumor di paru yang menginfiltrasi pleura viseral dan parietal dapat juga mengakibatkan inflamasi sehingga permeabilitas pembuluh darah akan meningkat. Studi postmortem (otopsi) menyebutkan bahwa metastasis tumor lebih banyak terjadi di pleura viseral daripada pleura parietal. Deposit tumor pada pleura parietal akan menyebabkan tersumbatnya pembuluh limfe yang bertugas mengalirkan cairan pleura, sehingga terjadi penumpukan cairan di rongga pleura. Mekanisme biomolekuler yang mendasari kejadian ini belum diketahui sepenuhnya. Diperkirakan produksi sitokin intrapleura seperti tumor necrosing factor- (TNF-), tumor growth factor- (TGF-) dan peningkatan endotelial vascular growth factor (VEGF) yang bersifat meningkatkan permeabilitas pembuluh darah sehingga terjadi ekstravasasi cairan. Selain faktor di atas, beberapa penelitian juga menghubungkan hipoproteinemia yang disebabkan oleh nafsu makan yang berkurang pada pasien penderita kanker hingga terjadi malnutrisi. Keadaan ini dapat menurunkan tekanan osmotik intravaskular sehingga memudahkan cairan masuk ke jaringan interstisial, termasuk rongga pleura. 21. GEJALASeperti pada penderita efusi pleura yang lain, efusi pleura ganas memberikan gejala napas pendek, batuk, sakit dada dan isi dada serasa penuh. Pada pemeriksaan fisik didapatkan gerakan dinding dada berkurang dan terjadi pergeseran trakea kontralateral bila efusinya banyak, fremitus melemah, perkusi redup dan suara napas melemah. 2Penderita keganasan yang mengalami hipoproteinemia berat juga dapat mengalami efusi pleura. Dalam keadaan ini yang terbentuk adalah transudat. Tansudat juga dapat tejadi pada obstruksi aliran getah bening atau vena. 2Pada kanker paru, infiltrasi sel tumor ke rongga pleura dapat terjadi secara sekunder akibat perluasan langsung, terutama pada tumor jenis adenokarsinoma yang letaknya perifer. Namun dapat juga terjadi metastasis melalui pembuluh darah atau pembuluh limfe. Bila efusi pleura terjadi akibat metastasis, cairan pleura dapat mengandung banyak sel ganas sehingga pemeriksaan hasil sitologi cairan pleura akan memberikan hasil positif. 21. DIAGNOSIS Berikut adalah temuan-temuan yang dapat diperoleh dari pasien efusi pleura yang disebabkan oleh proses keganasan.1. AnamnesisSesak napas adalah keluhan tersering dari efusi pleura ganas pada lebih dari 50% penderita, terutama pada saat beraktivitas dan berkurang pada saat istirahat. Mekanisme sesak dapat disebabkan reflek neurogenik paru dan dinding dada akibat penurunan keteregangan paru (Pulmonal Compliance), penurunan volume paru ipsi-lateral, pendorongan mediastinum kontralateral efusi dan penekanan diafragma ipsi-lateral. 3Keluhan lain biasanya berupa nyeri dada (terutama pada mesotelioma), dada terasa penuh, batuk kering dan batuk darah yang mengindikasikan keganasan intrabronkial. Anamnesis untuk mencari asal tumor riwayat kanker dan pembedahan sebelumnya untuk meyakinkan apakah tumor primer berasalkan dari organ intratoraks atau ekstratoraks. 31. Pemeriksaan JasmaniKelainan pada pemeriksaan jasmani timbul pada efusi pleura yang mencapai volume 300 ml. Kelainan tersebut meliputi penurunan suara napas yang ditandai dengan perkusi redup, penurunan vokal fremitus, pleural friction rub dan penggeseran batas mediastinum ke arah kontralateral efusi. 31. Pemeriksaan penunjang1. Pencit