Reformar para hacer sostenible el SNS

José R. Repullojrepullo@isciii.es

Preparar la mochila para 5 años malos +5 de ya veremos

1. Política Sanitaria: novatos abstenerse2. Partidos: volver al interés general y a la intermediación inteligente3. Sindicatos: reconstruirse a lo nórdico; Indignados si, pero o hay

más cosas o la historia se saltará esta generación4. Profesionales: deconstrucción Flexneriana y reconstrucción ética y

motivacional5. Sin gestores de verdad, no hay quien gestione cambios: los

órganos de gobierno son para anclar y potenciar la gestión.6. Gestión Clínica + Integración asistencial: el verdadero

regeneracionismo sostenible7. Primaria directora de orquesta … pero con orquesta sanitaria y

socio-sanitaria8. Hospital abierto: articular la práctica front-line y de alta

especialización en modelos multi-hospital.9. Desinversión activa: restaurar la autoridad científica en la red10. Dejar que el paciente pueda crecer: darle alfabetización, tiempo, y

decirle la verdad.

2008 Elecciones Generales… Crisis, ¿qué crisis?

2009 Los problemas son de confianza… si se piensa positivamente se disolverán … tenemos un sistema bancario modélico … exageran los que hablan de burbuja…

• 2010 Mayo: EURO-GROUP + ECOFIN: RDL 8/2010 (24 Mayo), Zapatero se convierte en hombre de Estado y empuña las impopulares tijeras:– 5% salario

• 2010 Noviembre: Cataluña, elecciones; CiU comienza los recortes (situación económica muy delicada)

• 2010 Diciembre : Presupuestos para 2011: paquete adicional de austeridad

• 2011 22 Mayo : Elecciones autonómicas y municipales: catástrofe del PSOE

• 2011 27 Septiembre – Enmienda “exprés” de la Constitución Española (prioridad a la estabilidad financiera y al pago de la deuda)

• 2011 20 November : Elecciones Generales : El PP gana por mayoría absoluta: Rajoy Presidente

• 2011 Diciembre: Primer paquete de austeridad (16mM € ahorros)

• 2012 Febrero: Reforma Laboral

• 2012 Marzo: Huelga general contra la Reforma Laboral

• 2012 Marzo: Elecciones en la CA Andalucía: el PP no puede gobernar contra todo pronóstico

• 2012 27 Abril : Ley de Estabilidad Presupuestaria y Sostenibilidad Financiera (capacidad de intervenir CCAA)

• 2012 Abril Reforma Sanitaria de Rajoy; RDL 16/2012: ASEGURAMIENTO Y COPAGOS

• 2012 Mayo: segunda reforma financiera y rescate y nacionalización de BANKIA

http://www.electometro.es/wp-content/uploads/2012/05/El-Pa%C3%ADs-13-de-mayo-2012.png

Prima de riesgo y encuestas

El Gasto Sanitario Total y Público está próximo a la mediana de gasto de la UE-27 y es significativamente

menor que la de los países más ricos UE-15).

Figura 1: Cuadro comparativo de Gasto Sanitario per cápita (público y privado) en dólares (ajustados por paridad de compra) entre países de la OCDE en el año 2009. Tomadode Health at a Glance 2011 - OECD INDICATORS: http://www.oecd.org/dataoecd/6/28/49105858.pdf: página 151

La pendiente de crecimiento del Gasto Sanitario per Cápita fue mucho mayor que la del PIB entre 2000 y 2009, y estuvo entre los 5 países europeos de mayor crecimiento de la sanidad en

relación al PIB

Figura 2: Tasa anual de crecimiento en gasto sanitario per cápita, 2000-2009 (abcisas) relativo al crecimiento del PIB (ordenadas) en países de la OCDE: línea inferior (azul) crecimiento igual que el PIB; línea media (roja), pendiente crecimiento OCDE; línea verde, pendiente de crecimiento de España. Tomado y modificado de Health at a Glance2011 - OECD INDICATORS: http://www.oecd.org/dataoecd/6/28/49105858.pdf: página 151

Figura 4: Incremento en 12 años de médicos, enfermeras, y actividad (altas+CMA) en hospitales de titularidad pública. Fuente ESCRI y datos estudio OMC – Demografía Médica 2011

En la década de mayor expansión los hospitales públicos crecieron en médicos (51%) y enfermeras (38%) bastante más que en actividad (33% de aumento en la suma de altas hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria)

Injusto hablar de Burbuja No hubo especulación: comprar para vender

Aunque sí que hubo deseo de lucro En comparación con otros sectores tenemos una

“crisis de éxito” Desmesura política: Oportunismo y mal gobierno

Inmadurez e irresponsabilidad Débil institucionalización del SNS Nulo ánimo reformista de los gobiernos Sociedad española: la tentación de la opulencia y la

indecencia: merma del capital social

1.152 € 1.229 €

Incremento discreto

de variación

Inter-territorial

PRESUPUESTO INICIAL CCAA POR PERSONA PROTEGIDA

1.276 €

Fuente: OECD Health-data 2011 and EFPIA (European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations)

2011.

Gasto farmacéutico del SNS

Recetas

en mM€

Gasto

hospitalario en

medicamentos

mM€

Gasto en farmacia

(%PIB)

Gasto en farmacia

como % del Gasto

Sanitario Público

Total

(%)

2009 12.506 4.881 1,65 (1,19-0,46)* 29,5 (21,2-8,3)*

2010 12.207 5.800 1,65 (1,12-0.53)* 30 (20+10)*

2011 11.136 6.500 1,53 (0,97-0,56)* 30 (19+11)*

http://www.boe.es/boe/dias/2012/04/24/pdfs/BOE-A-2012-5403.pdf

http://www.boe.es/boe/dias/2012/05/15/pdfs/BOE-A-2012-6364.pdf

http://www.boe.es/boe/dias/2012/05/26/pdfs/BOE-A-2012-6929.pdf

Común Básica

SIN COPAGOS

Por servicios asistenciales

Común Suplementaria

Farmacia, productos sanit., dietéticos y

Ortoprótesis

60% ACTIVOS RICOS >100.000 € AÑO

50% ACTIVOS NORM.

>18.000 € AÑO

<100.000 € AÑO

40% ACTIVOS POBRES <18.000 €

AÑO

10% pensionistas (menos >100.000)

Techos de copago mensual para pensionistas

<18.000

8€

18000 -100000

18 €

>100.000 €

60 €

Exención: desempleados sin

subsidio

Techos para algunos medicamentos (10% o

contribución máxima)

Común accesoria

COPAGOS SIMILARES

Complementaria CCAA

Sólo si buena situación financiera general y con cargo a

recursos propios

«Artículo 3 ter. Asistencia sanitaria en situaciones especiales.

Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España, recibirán asistencia sanitaria en las siguientes modalidades: a) De urgencia por enfermedad grave o accidente,

cualquiera que sea su causa, hasta la situación de alta médica.

b) De asistencia al embarazo, parto y postparto.

En todo caso, los extranjeros menores de dieciocho años recibirán asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles.»

HAY RECORTES INSENSATOS

http://www.lamoncloa.gob.es/NR/rdonlyres/8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-E4DA56487D8E/202009/ActualizacinProgramaEstabilidad2.pdf

Objetivo 2015: Gasto en Sanidad 5,1% PIB

¿Podemos ir al 6,5 al 5,1 sin cambiar radicalmente el concepto y alcance del SNS?: su cobertura económica,

poblacional y de prestaciones?

Hay que venir con el carnet de conducir organizaciones complejas… y sin la L

La larga bonanza a convertido a REFORMISTAS en RENTISTAS Del interés general a la apropiación de la función política por

“profesionales de aparatos políticos”: crecimiento por aposición y acumulación de distintas épocas glaciares

Disipación de tensiones por engrasamiento general y expansión Enfado creciente de los buenos cumplidores fiscales Atrofia de habilidades de gestión y de manejo de conflictos

Paretianos comodones; pero desatendiendo a la necesidad moral de poner límites superiores a los ingresos de los que más ganan Creciente desmoralización de los ciudadanos

• “En la relación público – privado... no sólo es importante la justificación del intervencionismo público a partir de los fallos de mercado, sino que también es relevante el tipo de respuesta que puedan darse desde el Estado:

– así, la nueva agenda de modernización de la gestión pública tiene un significado muy importante para establecer el equilibrio entre lo que puede y debe asignarse vía mercado y vía Estado.

– En efecto, si el peso de ineficiencia de las decisiones públicas crece significativamente, la frontera de lo que podría hacer el Estado se desplazará hacia el mercado, y habrá que asumir pérdidas de bienestar social y de equidad que podrían haberse evitado”.

González-Páramo JL, Onrubia J. Información, evaluación y competencia al servicio de la gestión eficiente de los servicios públicos. Papeles de Economía Española, 2003; (95): 2-23.

Especialistas en el dedo medio exigen una especialidad propia para garantizar la calidad de la asistencia a sus pacientes … (los dedos)Agencia: falsanotici@verosimil

Diría usted que el dolor que siente es..a) Neuropáticob) Nociceptivo,c) Psicógeno,d) Somático,

e) Ninguno de los anteriores es válido

Si la práctica clínica se hiciera de acuerdo a lo que enseñan en la facultad …

(o la primera anamnesis de un R1 recién salido del EXAMEN MIR)

Triple crisis + paciente crónico

• Tres dolencias relacionadas

– Medicina

– Médicos

– Sistema Sanitario

• Un cambio del entorno desfavorable

– Enfermo crónico, pluripatológico y frágil

Tantos años infra-financiados que ya hemos olvidado que los presupuestos son el instrumento fundamental de gestión… ¿cómo rehacer la senda de TRILEROS a GESTORES?

¿Cómo recuperar la autoridad y el poder para gestionar los cambios?

Gestión Clínica: sensatez, efectividad y humanidad en la oferta: más clínica la gestión y más gestora la clínica

Integración Asistencial: encender el radar y posicionarse desde la perspectiva de las necesidades, demandas y preferencias de los pacientes

Especialidades troncales Perfil generalista; función consulta a la atención primaria

(modo vespertino) Perfil de media y alta especialización (modo matutino)

Super-especialidades per-se… Técnicas de alta especialización y servicios de referencia

regional y nacional

Hospitales de proximidad ¿quirúrgicos o médicos? Siempre acaban necesitando apoyo de hospital nodriza o

parasitando de facto a un hospital de referencia (tamaños óptimos)

¿Hospital abierto? …

RED HOSPITALARIA CERRADAColaboración posible pero excepcionalPlantilla médica y pacientes secuestrados en torno al núcleo del hospital

RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla médica y pacientes circulan entre centros• Para al ALTA ESPECIALIDAD• Para las FACTORÍAS QUIRÚRGICAS• Para los HOSPITALES DE PROXIMIDAD• Para la interconsulta física en ATENCIÓN PRIMARIA• Para la tele-consulta con ATENCIÓN PRIMARIA

http://www.chu-toulouse.fr/-poles-medicaux-

Fusiones regionales combinadas con reorganización por Áreas de Gestión Clínica (POLES) en Toulouse, Francia

http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90139042&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=256&ty=154&accion=L&origen=elsevier&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=256v27n03a90139042pdf001.pdf

http://thechart.blogs.cnn.com/2012/05/21/task-force-psa-tests-do-more-harm-than-good/

21 de mayoCNN HealthEl comité de expertos en prevención desaconseja en su recomendación final el uso del test PSA de rutina: desencadena acciones diagnósticas y terapéuticas que hacen más daño que bien

La Asociación Americana de Urólogos dicen que aún la van a seguir recomendando, a pesar de las imperfecciones detectadas

http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/prostatecancerscreening.htm

Menos mal que ahora les dejamos a los pacientes que decidan lo que quieran …

Es urgente alinear la realidad, los mensajes de los profesionales, políticos y gestores, y la capacidad de comprensión e internalizaciones de pacientes, familiares y sociedad