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Revista Gerencia y Políticas de Salud

ISSN: 1657-7027

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Pontificia Universidad Javeriana

Colombia

Almeida, Celia

Reforma del sector salud y equidad en América Latina y el Caribe: Conceptos, Agenda, Modelos y

algunos resultados de implementación

Revista Gerencia y Políticas de Salud, vol. 4, núm. 9, diciembre, 2005, pp. 6-60

Pontificia Universidad Javeriana

Bogotá, Colombia

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Nº 9 DICIEMBRE DE 2005

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Reforma del sector salud

y equidad en América Latina y el Caribe:

CONCEPTOS, AGENDA, MODELOS Y ALGUNOS

RESULTADOS DE IMPLEMENTACIÓN

Celia Almeida *

Fecha de recepción:24-02-05 • Fecha de aceptación: 24-05-05

* Este trabajo ha sido presentado como conferencia en el Foro de la reforma de salud y la seguridad social:“Reforma de salud de la República Dominicana, 1989-2005: balance, lecciones aprendidas y agenda pen-diente” y en la Primera cátedra abierta de reforma en salud y seguridad social del Instituto Tecnológico deSanto Domingo (Intec), Área de Ciencias de la Salud, Programa Intec en Seguridad Social, en Santo Domin-go (República Dominicana), el 12 de mayo de 2005.

Resumen

Este texto analiza la reforma del sector salud en América Latina y el Caribe, los conceptos y

ejes centrales de la agenda de cambio. Identifica las adaptaciones que adquiere en los modelos

implementados en la región y analiza sus resultados en algunos países, sobre todo en relación

con la equidad. Discute los mecanismos reformadores propuestos en términos de eficiencia,

efectividad y capacidad de regulación del Estado. Los países latinoamericanos y la periferia en

general han sido más radicales en sus procesos de reforma, incluso partiendo de condiciones

muy precarias y estando sometidos a limitaciones financieras, e histórica deficiencia en cuanto

a la capacidad de implementación y regulación. Se confirma la desestructuración de los siste-

mas anteriores, sin alcance de las mejoras pregonadas, empeoramiento de la equidad en el

acceso y utilización de los servicios, ya sea por la radicalidad de los procesos o por el alto grado

de experimentación con el que las reformas están siendo implementadas.

Palabras clave: reforma sector salud, equidad y salud, reforma y equidad, América Latina y el

Caribe.

Abstract

This text discusses the reform of the health sector in Latin America and the Caribbean, the

concepts and central axes of the agenda change. It identifies the acquires adaptations in the

implemented models in the region and analyzes his results in some countries, coverall in relation

to the fairness. It discusses to the mechanisms reformers proposed in efficiency terms, efetividad

and capacity of regulation of the State. The Latin American countries and the periphery in

general, have been more radical in their processes of reform, even starting off of very precarious

conditions and being put under financial limitations, and historical deficiency in the capacity of

implementation and regulation. The desectructuración of the previous systems is confirmed,

without reach of the announced improvements, worsening of the fairness in the access and use

of the services, is by the radicalidad of the processes, is by the high degree of experimentation

whereupon the reforms are being implemented.


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REFORMA DEL SECTOR SALUD Y EQUIDAD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

Introducción

Este texto pretende discutir la reforma delsector salud en América Latina y el Caribecon el objeto de evaluar los conceptos y ejescentrales de la agenda de cambio, en el mar-co de la reforma del Estado. La idea es la deidentificar las adaptaciones que adquiere enlos modelos que se han implementado en elárea de salud en la región y analizar sus re-sultados en algunos países, sobre todo enrelación con la equidad. Se señalan, además,las perspectivas que se perfilan como tenden-cias en los países de Latinoamérica, en rela-ción con las experiencias internacionales.

La premisa central es que en las últimasdécadas la cuestión de las reformas del sec-tor salud constituye un tema importante deagenda política en la mayoría de los paísesde América Latina y el Caribe, como partede un amplio programa de transformacio-nes estructurales.

Esos procesos, que incluyen cambios en lossistemas de servicios de salud, han sido in-fluidos por varios fenómenos simultáneos,tanto endógenos como exógenos, tales comolas transformaciones de la economía mun-dial y sus turbulencias concomitantes; lasopciones internas de los Estados naciona-les frente a la globalización; las crisis fisca-les del Estado y la disminución de lasinversiones públicas; el aumento de las des-igualdades entre los grupos sociales; la de-mocratización política del continente; elapremiante rescate de la ingente deuda so-cial acumulada; y la ineficiente y baja efec-tividad de las acciones en el sector salud.

Si bien en cuanto al discurso el principioorientador de las reformas en los sistemasde servicios de salud se basó en la supera-ción de las desigualdades y alcance de la equi-dad, las evidencias disponibles no confirmanese resultado.

En realidad, las importantes transformacio-nes acaecidas durante los años ochenta ynoventa en la región condujeron a un ba-lance económico y social desalentador. Lasopciones políticas que pautaron la reinser-ción de América Latina en el nuevo ordenmundial, salvo escasas excepciones, no seorientaron hacia la puesta en marcha deadecuadas políticas sociales, sometiendo alos Estados nacionales a las condiciones es-tablecidas por parte de los bancos acreedo-res del endeudamiento regional. La relaciónentre el desarrollo social en extremo des-igual y las dificultades en la implementaciónde reformas cruciales gozan hoy de consen-so en la literatura, en los gobiernos y en losorganismos internacionales.

Este panorama ha generado como prioridadel combate de la pobreza y la revisión de laspolíticas sugeridas por las agencias multila-terales en la región. La cuestión de la equi-dad pasó a ser considerada esencial para undesarrollo regional integral y sustentado.

Entre tanto, aunque sea abundante la litera-tura sobre la cuestión de la reforma del sectorsalud, es todavía escasa la discusión sobre losaspectos conceptuales y contextuales –econó-micos, sociales y políticos– que definen y danorigen a las reformas e interfieren en formadecisiva en su implementación. Esas omisio-nes refuerzan la tendencia a caracterizarlascomo meros procesos técnicos naturalizadospor la globalización. La imprecisión con-ceptual y estratégica que envuelve a ambas te-máticas –reforma sectorial y equidad– hapermitido que se identifique como reformavolcada hacia la equidad cualquier política yacción asistencialista o focalizada para “po-bres y necesitados”, alegándose que con esose superan desigualdades.

Este documento se propone abordar algunosaspectos de esa problemática. La seccióninicial contiene una discusión sobre cuestio-


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nes conceptuales relativas a reforma y equi-dad y aspectos importantes de su operacio-nalización. La segunda parte analiza laagenda contemporánea de reforma, los li-neamientos de política social y de salud ymodelos. La tercera presenta una reseña delpanorama económico y social de la regióndesde los años ochenta a los noventa, efec-tuando un balance sobre el impacto de losajustes económicos en la pobreza y la des-igualdad, en el deterioro de la participacióndel gasto social global y del gasto nacional ensalud en particular, así como sobre las des-igualdades en el sistema de servicios de sa-lud. Finalmente, la última presenta aspectoscríticos sobre la implementación de esa agen-da reformadora, discute algunos resultadosy los desafíos que deben ser enfrentados.

1. Los conceptos

y su operacionalización

¿Por qué la discusión de algunas cuestionesconceptuales y de operacionalización sonimportantes en el debate sobre las reformassectoriales en la región? Además de la nece-sidad de rigor académico, esa discusión esfundamental por lo menos por tres motivos:

1. Hace más de una década que las refor-mas sectoriales están en curso, los siste-mas de salud han cambiado y es muchomás difícil implementar la “reforma dela reforma”.

2. El derecho a la salud se materializa en laatención que el individuo recibe cuandola necesita: no es por casualidad que lapoblación asocia el derecho a la salud contener acceso a los servicios de salud.

3. Lograr que los servicios de salud funcio-nen mejor es crucial para fortalecer coa-liciones de poder que involucren a losdistintos actores que actúan en el sector

en una lucha de cambio para superaciónde las desigualdades.

La discusión se centra en algunas importan-tes imprecisiones conceptuales y sus conse-cuencias para la implementación de lasreformas de las políticas de salud y la evalua-ción de sus resultados. El campo es amplio,obviamente, siendo solo posible señalar algu-nos puntos y provocar algunas indagaciones.

1.1 Política de salud como política social

Como punto de partida de esta reflexión esimportante la discusión de la política de sa-lud como política social.

Como nos acuerda Santos (1998), y hemosdiscutido en otros trabajos (Almeida,2002b), el problema de la escasez de recur-sos para satisfacer las necesidades y deman-das de los miembros de una sociedad no esnuevo y siempre estuvo presente en el pen-samiento político y económico durante si-glos, como parte de la cuestión más ampliasobre la posibilidad de manutención del or-den social. Y son bien discutidas en la lite-ratura las vinculaciones entre la consolida-ción y complejización del Estado modernoy el desarrollo de la acción política comoforma de construción de ese orden.

La creencia en un ordenamiento políticopromovido desde el Estado y organizadodesde la sociedad, de manera simultáneacon el desarrollo del sistema económico ca-pitalista, constituyen las bases de la expan-sión de la capacidad de regulación social delEstado, de la creación de las representacio-nes democráticas y de la idea de derechossociales sostenidos por los princípios de ciu-dadanía (Baltodano, 1997:35). La dinámicade esa intervención estatal en campo socialrepercutirá en forma importante y específi-ca en cada sociedad.

C E L I A A L M E I D A


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Siendo así, aunque imprecisa desde un pun-to de vista conceptual, la idea de política so-cial en las sociedades capitalistas se vinculade manera general a la necesidad de asegu-rar y garantizar algún orden social. En el casode los países del Norte, con la conocida ex-cepción de Estados Unidos, históricamentela política social estuvo basada en la idea dederechos de ciudadanía, incluyéndose enellos el de acceso a servicios y beneficios desalud, y se han desarrollado sistemas de sa-lud en el siglo pasado para consolidar esederecho en beneficios y servicios concretos.De allí que es más difícil el desmontaje delos aparatos de política social en esos países.

Eso mismo no es válido para nuestra región,donde con raras excepciones la política socialha tenido un desarrollo particular, fragmen-tado, vinculado a la posición del individuo enel mercado de trabajo e históricamente, nun-ca ha sido inclusiva o universal, con altos gra-dos de exclusión y desigualdades.

A pesar de ello, en los años ochenta los ajus-tes económicos no tomaron en consideraciónla política social. Vale decir, “el capital huma-no” ha sido en extremo devaluado, y el resul-tado ha sido un enorme empeoramiento de lasdesigualdades y de las condiciones de vida ysalud, sin mencionar los problemas económi-cos y de desarrollo. Por tanto, se agrega a eseproceso una historia de no consideración delderecho a la salud como derecho de ciudada-nía, y una coyuntura en la que ese derechopasó a ser cuestionado como derecho social.

En las reformas contemporáneas de los sis-temas de servicios de salud, que se enmarcanen el ámbito más amplio de la reforma delEstado y de las transformaciones globalesde las últimas décadas, un primer elementopor destacar es que las décadas posterioresa los críticos años setenta fueron explícita-mente desfavorables a las inversiones enpolítica sociales.

Por otra parte, Santos (1998:35) ya alertó quela falta de precisión conceptual sobre “lo quees política social”, ha permitido que se iden-tifique como tal cualquier actividad o pro-grama que tenga por objeto “problemassociales”, “independientemente de los juiciosvalorativos sobre el orden social que subs-criben”. Se incluye así como política socialcualquier acción asistencialista o focalizadaen los ‘pobres y necesitados’, alegándosesuperar desigualdades, aun cuando esas polí-ticas solo procuren mitigar los graves resul-tados negativos de otras políticas y noofrezcan nada en términos de justicia social.

Además, se defiende el asistencialismocomo la mejor forma de superar las enor-mes desigualdades evidentes en la región la-tinoamericana, históricamente acumuladas,es verdad, pero también de manera dramá-tica exacerbadas en las dos últimas décadascomo resultado de las políticas de ajuste ma-croeconómico, que cerraron “el largo (e in-tenso) siglo XX”.

Por tanto, una primera cuestión fundamen-tal para ser rescatada es la idea de derecho ala salud como derecho social y de la políticade salud como una política social, vale decir,como “metapolítica” (Santos, 1998) o sea, lapolítica que debe ordenar las otras políticas.Se hace referencia, por lo mismo, de redis-tribución de recursos y esa redistribución tie-ne que ser políticamente pactada. Es decir,se habla del grado de desigualdad que unasociedad está dispuesta –o consigue– sopor-tar. Y, en tal sentido, la intersectorialidadinherente al área de la salud, de la que tantose analiza pero que no se implementa, ganaotro significado. Luego, no se trata de aco-plar elementos de salud en las otras políti-cas, sino de formularlas en el sentido quepreserven las condiciones de vida y de saludde las poblaciones.



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1.2 Reforma del sector salud y equidad

Reforma y equidad son nociones que demanera asidua han frecuentado discursospolíticos, documentos técnicos y literaturacientífica en las últimas décadas. Como re-curso de retórica, esos términos han servidoa un amplio espectro ideológico, adecuán-dose a diferentes propuestas y propósitos. Encuanto conceptos han suscitado innumera-bles discusiones sin que se llegue a consensosobre su definición u operacionalización. Entérminos técnicos y metodológicos han me-recido mucha atención por parte de los es-tudiosos, consultores e investigadores,desarrollándose instrumentos de medida yde implementación de políticas pro equidadque, de nuevo, afianzan diferentes agendasy proyectos políticos.

Esto se verifica en el ámbito general de lasdiscusiones sobre desarrollo económico y so-cial, así como en el campo de las políticas sec-toriales. Entre estas últimas, el debate estásiendo pautado por la discusión de nuevosmodelos de reorganización de sistemas de pro-tección social y por la redefinición de paque-tes de beneficios y servicios, reavivando falsosdilemas y viejos enfrentamientos, como pú-blico versus privado, Estado versus mercado.

Por otro lado, ese debate está impregnadode una búsqueda de evidencias empíricas ypor la comprobación de inherentes contra-posiciones que tales procesos de reforma sec-torial han enfrentado, principalmente entreeficiencia, equidad y calidad. Y aunque la im-plementación de los cambios y la propia dis-cusión de políticas de reforma tenganinnumerables especificidades y sean únicasen cada país, sea del Norte o del Sur, agen-das y argumentos se han difundido por do-quier y adaptados a distintas realidades,traducidos en propuestas dirigidas a la supe-ración de desigualdades.

Además, la noción de “desarrollo con equi-dad”, que gana fuerza en las últimas déca-das, frente al descalabro mundial delaumento de las desigualdades proporciona-do por las políticas neoliberales, tambiénposibilita la construcción de consenso entredistintas corrientes político-ideológicas, yaque no hiere a priori los intereses individua-les, pues el avance en dirección a la supera-ción de la inequidad puede ser tan lento ygradual que, de hecho, la adopción de laequidad como principio puede ser comple-tamente inocua o vacía de significado.

En síntesis, la imprecisión conceptual y estra-tégica presente en ambas temáticas –reformasectorial e equidad– no son triviales y revelanlos objetivos estratégicos de diferentes defini-ciones (Almeida, 2002b; Almeida, 2005).

Vale la pena, por tanto, hacer una breverevisión histórica y conceptual de esos dostérminos.

1.1.1 La cuestión de la reforma:notas conceptuales

En relación con el término reforma, aunquetenga un origen más definido históricamen-te, centrado en la clásica antítesis reforma-revolución, que caracterizó a la antigua (perosiempre renovada) oposición entre diferen-tes estrategias de cambio social en el desa-rrollo del movimiento obrero, guardó de eselegado la esencia de esa antítesis, esto es, serefiere al modo por el cual se da el cambio y

no al resultado (Bobbio, 2000:579).

Ambas estrategias parten de una concepciónde la historia entendida como cambio y pro-greso. Pero, subyacente al reformismo norevolucionario existe una idea evolutiva ypositivista de la historia, en la cual la trans-formación ocurre en forma acumulativa ygradual. Y por detrás de los movimientos re-



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volucionarios, la concepción progresista seconstruye a partir de una sucesión de movi-mientos positivos y negativos, en permanen-te avance, ya sea de la realidad objetiva, o delconocimiento sobre ella; por tanto, el proce-so histórico no deviene por sucesivos incre-mentos, sino por cambios dialécticos, quecontienen en sí el germen de la disolución,donde las negaciones representan el pasajeobligatorio a las subsecuentes afirmaciones(Bobbio, 2000:590-1, a partir de Marx yEngels, apud Almeida, 2002b:26). En síntesis,los movimientos de reforma buscan mejorary perfeccionar, aun hasta en forma radical,pero nunca destruir el ordenamiento existen-te, y esa perspectiva reformista más estrechaes la gran vencedora del final del siglo XX ycomienzos del XXI (Almeida, 2002b).

En 1995, la OMS definía “reforma del sec-tor salud” como un proceso sustentado decambios fundamentales en la política de sa-lud y en los arreglos institucionales, coordi-nado por el Estado, con la finalidad demejorar el funcionamiento y el desempeñodel sector, dirigidos a alcanzar mejores nive-les de salud de la población (WHO, 1995).

La reforma en salud estaría referida entoncesa la definición de prioridades, refinamientode la política de salud y a la reforma de lasinstituciones que implementan esas políticas(Janovsky y Cassels, 1995). En 1997, Knowlesy Leighton, al reconocer la ausencia de defi-niciones precisas y de las múltiples y diferen-tes connotaciones, definían ‘reforma en salud’haciendo énfasis en la lista de objetivos y enla extensión de la reforma como más impor-tante que una definición precisa, reiterandolas premisas antes mencionadas (Knowles yLeighton, 1997). Otros autores definen lareforma sectorial como mudanzas específicaspara mejorar la eficiencia, la equidad y laeficacia de los sistemas de servicios (Berman,

1995), ignorando las inherentes contraposi-ciones implicadas en esas relaciones.

Se formulan también tipologías de reforma:unas tomando en consideración la amplitudde la mudanza y la forma de implementa-ción (Ham, 1997) –reforma big-bang, incre-mental, “de abajo para arriba” e incipiente–,y otras que se apoyan en la definición de las“dimensiones estratégicas” o “macrofuncio-nes” de los sistemas de salud, que deben serobjeto de reforma (Berman y Bossert, 2000),financiamiento, prestación de servicios, in-centivos, regulación e información.

Ninguna de esas reflexiones avanza en tér-minos conceptuales, partiendo de la premi-sa básica de que las reformas sectoriales sonprocesos tecnocráticos, consecuencias natu-rales de la “gran transformación” en la cualel mundo está envuelto hace más de dos dé-cadas. Ese presupuesto permite que, por unlado, solamente se identifiquen como “refor-ma” aquellos cambios que se adecuen a de-terminados referentes, como por ejemplo,“las reformas orientadas al mercado”, noconsiderando, por consiguiente, todos losotros cambios de política de salud que notengan en consideración ese paradigma.

Por otro lado, que se particularice el caráctersocial de la política de salud, esto es, que seredefina el derecho a la salud, excluyéndolodel elenco de los beneficios sociales, segmen-tándose diferentes beneficiarios, determinán-dose prioridades y focalizando beneficios yservicios para “pobres y necesitados”, alegán-dose la escasez de recursos y la imposibilidadde atender a una demanda infinita desde unpunto de vista intrínseco.

Hay una tendencia a considerar esas refor-mas como procesos meramente técnicos yque se resuelven en ese ámbito, con el so-



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porte de evidencias empíricas científicamen-te comprobadas, creyéndose en una supues-ta neutralidad de la ciencia1. Además, no setoma en consideración el desarrollo históri-co de los sistemas de servicios de salud.

Vale la pena, entonces revisar de manera su-maria ese recurso histórico (Almeida, 2002b).

En términos muy sintéticos, en un largo pro-ceso que atraviesa siglos, la institucionali-zación paulatina de derechos sociales, comoparte del desarrollo del princípio de la ciu-dadanía, inspirado en la idea liberal de igual-dad, generó políticas públicas volcadas seapara la compensación de las desigualdadesproducidas por la dinámica de expansión delcapital, sea como “moneda de cambio” enel juego político.

La idea de una política sectorial para la sa-lud, tal como otras áreas sociales, no existíaantes de la segunda mitad del siglo XIX.Históricamente, a través de los siglos, el dis-curso médico-científico de la salud se imbricócon el ámbito social, permitiendo la emer-gencia del discurso de la salud pública y de lapolítica de salud como campos específicos deintervención del Estado.

Entre tanto, ese proceso no ocurre en formalineal ni tampoco esa intervención fue uni-forme, pero históricamente determinada,como respuesta a diferentes demandas y ne-cesidades en espacios y épocas distintas (véa-

se las diferentes y complementarias etapasde constitución de la medicina social en Eu-ropa –de la medicina del Estado en Alema-nia, de la medicina urbana en Francia y de la

medicina de la fuerza de trabajo en Inglate-rra, discutidas por Foucault, 1979).

En realidad a partir del siglo XVIII, se ob-serva la emergencia de la salud y de la enfer-medad como problemas que exigen, de unamanera o de otra, un encargo colectivo; ade-más, y todavía más importante, se observatambién un otro proceso – el surgimiento dela idea de bienestar físico de la población engeneral (salud) como uno de los objetivosesenciales del poder político.

Ya en el final del siglo XIX, la ampliación yfactor dominante de la racionalidad científi-ca médica estuvo acompañada de un crecien-te desarrollo y dependencia de las estadísti-cas. Y en el siglo XX, el espectaculardesarrollo de la tecnología médica reforzóel lado curativo asistencial del cuidado de lasalud. O sea, la importancia de la medicinaen la política de salud tiene origen en el cru-ce entre una nueva economía analítica de la

asistencia (inicialmente volcada hacia lospobres y posteriormente para la poblacióncomo un todo), incluyendo la transformaciónde los hospitales en local privilegiado de pro-ducción de servicios y de conocimientos so-bre las enfermedades, y la emergencia de un“posicionamiento” de la salud en la pobla-ción (Foucault, 1979:195-197).

En síntesis, a modo de otra clave analíticaFoucault también aportó que el concepto depoblación, estadísticamente ordenada y, pos-teriormente, lo de política de salud, emer-gieron y se realizaron en el proceso deexigencia de la sociedad, o sea, salud y en-fermedad se tornaron categorías que inte-gran los sistemas de administración y controlde la población y la política de salud en elcampo privilegiado de regulación de variastensiones sociales (Foucault, 1979; Rosen,1980, 1994). En otras palabras, son elemen-tos constitutivos del establecimiento de undeterminado orden social.

1 Que los datos y hechos sean objetivos es obvio,pero su interpretación está lejos de ser neutra,por un motivo muy sencillo: los hombres que in-terpretan los datos y los hechos tienen sus creen-cias y sus propios objetivos, es decir, son muysubjetivos y nada neutrales.



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Los derechos y deberes de los individuos enrelación con su salud y la de los otros, elmercado donde interactúan las demandas ylas ofertas de cuidados médicos, las interven-ciones del poder en las cuestiones de la hi-giene (prevención) y las enfermedades(cura), la institucionalización y defensa dela relación privada con el médico (predomi-nio de la medicina científica), marcan el fun-cionamiento global de la política de salud delsiglo XIX (Foucault, 1979:201).

Y en la segunda mitad del siglo XX, la valo-rización de la noción de igualdad de opor-tunidades y de acceso a servicios pasó aconstituir uno de los principios que orien-taron la construcción de los sistemas de sa-lud, enmarcada en la percepción del derechoa la salud como derecho de ciudadanía,sobre todo, después de la Segunda GranGuerra y sobre la égida de las políticas eco-nómicas y sociales keynesianas, por ejem-plo, con fuerte intervención por parte delEstado, como proveedor y financiador deservicios, a través del recaudo fiscal o decontribuciones sociales.

Ese análisis es más pertinente para los paí-ses desarrollados del Norte, sobre todo losde Europa occidental, pero aunque paranuestra región la historia sea bastante dife-rente, los elementos conceptuales de esemarco analítico ayudan a pensar en el desa-rrollo de nuestros sistemas de salud.

Nuestra evolución histórica está marcada porla constitución de Estados económicamentedependientes; sociedades altamente segmen-tadas, con considerables niveles de exclusióny marginalidad social; bases territoriales so-cialmente desintegradas; instituciones conbaja capacidad de implementación de polí-ticas y de regulación social; y estructuras dederechos de ciudadanía en extremo frágilesy parciales. Asimismo, por Estados con in-serción subalterna en los mercados interna-

cionales y pautada por endeudamiento pro-gresivo y perverso (Baltodano, 1997:56).

La intervención del Estado en la salud, aun-que importante, en un primer momento, vin-culó las actividades médico-sanitarias(beneficiencia pública, salubridad), en for-ma estrecha y centralizada, a los intereseseconómicos imediatos y a las necesidades delcomercio internacional.

Y la transformación de la atención médica seda después de los años treinta del siglo pasa-do, con importante énfasis en la atenciónhospitalaria, pero en forma privatizada o muysubsidiada por el Estado y volcada hacia gru-pos particulares. Esa estructuración fue cohe-rente con la lógica de “ciudadanía regulada”(Santos, 1979) que orientó la forma de seg-mentación particular adquirida por la políti-ca social en la región, privilegiando lossistemas corporativos de la sociedad. Estemodelo ha convivido también con variadasformas de control social de tipo oligárquico yde coerción estatal, por la fuerte presenciamilitar en el poder, sobre todo en el Cono Sur.Estas formas impidieron la formación de es-pacios públicos y el desarrollo de capacidadde intervención de la sociedad y de canalesefectivos de participación y control social. Seagrega a este panorama la histórica influen-cia de los organismos internacionales en laformulación e implementación de políticas enla región (Malloy, 1993; Melo y Costa, 1994).

El resultado fue la implementación de polí-ticas sociales poco inclusivas, ineficientes einefectivas y el desarrollo de complejos mé-dico-industriales desregulados, con alto gra-do de autonomía, que crecieron subsidiadospor el Estado y con recursos públicos.

Al partir de esa perspectiva histórica, defini-mos reforma del sector salud como procesosde cambio estructural en el área de atencióna la salud, esto es, momentos históricos en



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los que se alteran tanto las concepciones (ylas creencias) sobre salud y enfermedad,como las perspectivas bajo las cuales se or-ganizan los servicios destinados a atender ala población, así como los roles del Estado(con sus instituciones) y de las organizacio-nes privadas (tanto de la sociedad civil comodel sector empresarial) que actúan en el sec-tor salud.

Siendo así, se puede decir, en forma muy sin-tética y en una perspectiva “tipo-ideal”, queel siglo XX, recién terminado, vivió por lomenos tres grandes “olas” (o generaciones)de reforma en el sector salud (Almeida,1996b), que son más visibles en los países deEuropa occidental, pero también se han re-flejado en nuestra región en forma particu-lar, como se comentó con anterioridad2:

1. La primera se inició a finales del sigloXIX, con subsidios estatales y programasespecíficos para los pobres y trabajado-res de baja renta, y se extendió a las pri-meras décadas del siglo XX, antes ydespués de la Primera Gran Guerra, conla extensión de antiguos programas eimplementación y difusión de programasnacionales de salud.

2. La segunda aconteció luego de la Segun-da Guerra Mundial (1948), con consoli-dación y universalización de sistemas deservicios de salud o la creación de siste-mas nacionales de salud, transformandoel derecho de acceso a los servicios sec-toriales en derecho de ciudadanía.

3. La tercera, que se ha llamado de “refor-mas contemporáneas”, es más reciente y

se da en dos momentos distintos, pero queson las dos caras de la misma moneda: laprimera ocurrió en los años sesenta y se-tenta, y se configuró como una expansiónespecífica de los servicios de asistenciamédica como eje central de desarrollo delsistema de salud; la segunda fue de crisisde ese modelo lo que resultó en la formu-lación, en los años ochenta, de una nueva

agenda pos welfare también para el áreasanitaria, cuya esencia estaba en el cues-tionamiento de los fundamentos básicosque habían estructurado los sistemas desalud hasta entonces.

Si en la primera onda de reformas el modeloalemán (seguro nacional de salud) fue difun-dido y copiado por varios países; en la se-gunda, el modelo británico fue absolutamen-te innovador, con la creación (inédita en elmundo occidental) del servicio nacional desalud (National Health Service-NHS) y, prin-cipalmente, con la difusión de la concepcióndel acceso a los servicios como derecho deciudadanía y de los principios de planifica-ción sanitaria nacional para atender a lasnecesidades de salud de la población; y, enla tercera, la hegemonía neoliberal y los “mo-delos de reforma” formulados en EstadosUnidos fueron cruciales.

Para los países latinoamericanos, el seguronacional alemán también fue referencia enalgunos, aunque implementado en formamuy segmentada; el NHS inglés, en gene-ral, se ha convertido en la utopía de muchasde las fuerzas de izquierda en nuestros paí-ses; y en la tercera “ola”, hubo gran difu-sión y aceptación de modelos e ideas, quefueron implementados en forma ejemplaren la región.

Para ambas partes del mundo, el eje centralde esas transformaciones está en la impor-tante intervención por parte del Estado enel direccionamiento de ese proceso de desa-rrollo sectorial, que tiene varias dimensio-

2 No existe consenso en cuanto a la literatura so-bre las diferentes “olas” o “generaciones” de re-formas sectoriales. Sin embargo, la mayoría delos autores se limita a periodizar las reformas con-temporáneas, esto es, de las últimas décadas, noteniendo en consideración el desarrollo históri-co de los sistemas de servicios de salud.



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nes, mas, concordando con Immergut (1992),se debe destacar que los sistemas de saluddifieren entre sí en la interconexión de cua-tro principales dimensiones de esa interven-ción estatal que, en su conjunto, afectan lacapacidad del Estado de gobernar el sector.Son ellas:

1. Extensión y el tipo de financiamientopúblico.

2. Tipo de regulación (pública y privada)que esa estructura de financiamiento pro-porciona.

3. Rol del Estado como propietario de losmedios de producción de servicios y deinsumos.

4. Rol del Estado como empleador (direc-to o indirecto).

La forma de iteracción de esas dimensioneses el resultado concreto del desarrollo histó-rico de los diversos sistemas de salud, que sesituó siempre en torno al debate entre lo pú-blico y lo privado, entre el Estado y el mer-cado. Y esto es válido también para pensarsobre las diferentes estructuraciones de lossistemas de salud en la región.

1.1.2 La cuestión de la equidad:notas conceptuales

En lo que se refiere a la cuestión de la equi-dad, el debate es amplio y genera controver-sia. Conceptual e históricamente su formula-ción está relacionada con las nociones delibertad y de igualdad, que remite a la cues-tión de la justicia, de los derechos y deberesdel hombre-ciudadano y del Estado.

Los antecedentes de esas discusiones estánen los siglos XVII y XVIII, y en ese procesode construcción de derechos, que va hasta elsiglo XX, aunque las palabras sean las mis-mas –libertad e igualdad– la validez jurídicay el significado conceptual cambiaron en for-

ma sustancial, de manera correlacionada unacon la otra, ampliándose y enriqueciéndosesus contenidos (Bobbio, 2000:488-90 apudAlmeida, 2002b). Esos dos valores se arrai-gan en la concepción del hombre como per-sona, en la determinación del concepto depersona humana, y remiten uno a otro en elpensamiento político y en la historia.

En términos sintéticos, libertad indica un es-tado e igualdad una relación: un estado del in-dividuo y una relación general, deseable, entreindividuos en sociedad (Bobbio, 2002:7-8).

En lo que se refiere al significado descripti-vo del término, en el caso de la libertad ladificultad está en su ambigüedad en el len-guaje político, que permite diversos signifi-cados (cualidad o propiedad de la persona);y, en relación con igualdad, la dificultad es-triba en su indeterminación, pues es precisoespecificar con qué entes se está tratando yen relación con qué son iguales.

Siendo así, el concepto y el valor de la igual-dad se distinguen mal del valor y del con-cepto de la justicia, remitiendo al problemade atribuir ventajas o desventajas, beneficioso perjuicios, derechos o deberes, a individuosen sociedad, además de la distinción entreuna igualdad justa e injusta. Ello presuponeel establecimiento de la llamada regla de jus-

ticia, esto es, el modo por el cual el principiode justicia debe ser aplicado, la regla segúnla cual se debe tratar a los iguales de modoigual y a los desiguales de modo desigual, yque asume importancia frente a la determi-nación de la justicia, concebida como el valor

que preside la conservación del orden social

(Bobbio, 2002:20-1). Por tanto, la definiciónde igualdad que interesa discutir es la igual-dad afirmada como propiedad de las reglasde distribución (Oppenheim, 1993), o sea, loque importa analizar es el carácter distribu-tivo de la propia regla.



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En esa perspectiva, igualdad y justicia poseenen realidad una importante característica co-mún: ambas sólo pueden ser sustentadas porreglas que especifican la forma como determi-nados beneficios o perjuicios deben ser distri-buidos. Así, la clasificación de cualquier reglade distribución como igualitaria o no igualita-

ria, no puede prescindir de consideracionesvalorativas y ni toda distribución igualitaria esequitativa. La noción de equidad en salud esfruto de ese trayecto histórico.

En la literatura, la equidad –de manera ge-neral– se refiere “a diferencias que son inne-cesarias y evitables, además de consideradassocialmente injustas” (Whitehead, 1992:431)y, por tanto, pasibles de ser resueltas conintervenciones a través de las políticas dedistintos sectores, inclusive el de salud.

Para que una determinada situación seaidentificada como injusta, sus causas debe-rán ser examinadas y juzgadas en el contex-to más amplio de la sociedad (Mooney y Jan,1997), lo que remite necesariamente a losvalores y principios morales, éticos y políti-co-ideológicos que orientan la política sec-torial en un determinado país, en undeterminado momento histórico.

Siendo así, en función del conjunto de valo-res predominantes, el término equidad ganadiferentes connotaciones a lo largo del tiem-po y en distintas sociedades, siendo variossus significados y es raro el consenso en tor-no a una definición (Almeida et al., 1999a yb; Almeida, 2005). Por otro lado, tambiénexisten diversas maneras de medir la justiciasocial y cada una de ellas produce diferentesresultados. Por consiguiente, la definición deequidad elegida para ser operacionalizada ylas formas de medirla reflejan los valores yopciones de determinada sociedad en mo-mentos específicos.

Para los efectos de esta discusión se asumeel concepto de equidad elaborado por Whi-tehead (1992).

Se enfatiza que existen distintas dimensio-nes de la equidad en salud (equidad en lascondiciones de salud y equidad en los servi-cios de salud), y con frecuencia se observaque la inclusión del principio de la equidaden la formulación de las políticas de saludno está acompañada automáticamente porla implementación de políticas que resultenen mejores niveles, tanto de la equidad enlas condiciones de vida y salud, como en laprestación de servicios de salud.

Siendo así, desde el punto de vista operacio-nal, es necesario distinguir las dos dimensio-nes –equidad en salud y equidad en elconsumo de servicios de salud– puesto queel diseño de las políticas difiere según cadauno de esos objetivos. Esto porque los de-terminantes de las desigualdades en el en-fermar y morir difieren de aquellos de lasdesigualdades en el consumo de servicios desalud. Las inequidades en salud reflejan, demanera dominante, las desigualdades socia-les y, en función de la relativa efectividad delas acciones de salud, la equidad en el uso deservicios de salud es condición importante,pero no suficiente, para disminuir las des-igualdades en el enfermar o morir existen-tes entre los grupos sociales (Travassos, 1992;Almeida et al., 1999).

De otra parte, en cuanto al análisis de la equi-dad en el uso de los servicios, deben ser con-sideradas las dimensiones geográfica y socialde las desigualdades, dimensiones necesariasy complementarias para alcanzar mayorequidad (Travassos,1992). Las variacionesgeográficas reflejan, en gran parte, diferen-cias en el volumen de recursos para el sectordisponibles en cada región, impactando el



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tamaño y la calidad de la red de servicios.Refleja también las opciones de políticas desalud que condicionan la definición del mo-delo asistencial local.

La dimensión social de las desigualdades enel uso de servicios de salud, a su vez, mues-tra las variaciones en la oportunidad de con-sumo de servicios entre los diferentes grupossociales. La estructura plural y fragmenta-da de los diversos mercados de salud gene-ra selectividad social, provocando un patróndesigual de uso de servicios. Sin embargo,las variaciones existentes en la configuraciónde los sistemas de salud pueden reducir oampliar esas desigualdades. El mix público-privado local, esto es, el tamaño relativo, lacomplejidad tecnológica de la oferta de ser-vicios en los mercados de salud público y pri-vado, así como la distribución espacial deesos servicios marcará el patrón de desigual-dad social en cada área. Asimismo, existentambién dificultades importantes en rela-ción con los conceptos y con las formas deoperacionalización de las variables referen-tes a la condición social de los individuos(Almeida et al, 1999b).

Respecto a las necesidades de salud, no existeuna definición única como tampoco una úni-ca metodología para medirla. De una mane-ra general, los autores concuerdan en que elconcepto de necesidad no es absoluto, pueslas diversas formas de aprehender el perfilde necesidades de grupos poblacionales es-pecíficos siempre van a expresar visionesparciales, que están limitadas tanto por cues-tiones metodológicas (por ejemplo, la vali-dez de los métodos diagnósticos), como porpercepciones y valores, ya sea del propio in-dividuo, o del evaluador. Además, existennecesidades percibidas o sentidas por la po-blación y existen necesidades que no sonpercibidas por las personas pero que sonigualmente importantes. Sobre todo si sepiensa también en términos de promoción y

prevención de la salud, es decir, si se consi-deran los sistemas de salud en una perspec-tiva más amplia que la del ámbito de laasistencia médica.

Aunque no sea fácil identificar necesidades,es posible trabajar con proxies de necesidadesy desarrollar metodologías que posibilitenaproximaciones sucesivas a las necesidadesespecíficas de grupos particulares.

Por tanto, es necesario ajustar los indicado-res y metodologías de evaluación en el senti-do de captar mejor las necesidades de saludde nuestras poblaciones, y desde esta pers-pectiva proponer las prioridades de atención.Se sabe que esto no es tarea fácil pero nohay que desistir de ella, y la pregunta quepermanece es: ¿cómo identificar las necesi-dades de salud de una población? Y otra pre-gunta, que se deriva de la anterior tambiénse impone: ¿están los indicadores de cargade enfermedad, Dalys (Disability Adjusted

Life Years), Dales (Disability Adjusted Life

Expectancy), o los índices compuestos lo su-ficientemente ajustados como para captar lasnecesidades de salud de una población?

En síntesis, se habla mucho de equidad, peroes raro que se explicite de qué equidad seestá hablando.

De este modo, desde los años ochenta sedefiende la necesidad de operacionalizarde manera adecuada el principio de equi-dad (Cohen y Franco, 1993), cuyos límitespolíticos son claramente colocados por laescasez de recursos y la decisión selectivasobre su aplicación.

En lo que concierne a los servicios de salud,se recomienda el establecimiento de priori-dades, y una política compensatoria yfocalizada en los más necesitados, basada enindicadores de costo-efectividad y de cargade enfermedad.



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El principio de la equidad es utilizado bajouna perspectiva restrictiva, o sea, de inter-vención pública reducida al nivel básico ypriorización de los grupos poblacionales másnecesitados (Almeida, 1999a, 2000a, 2000b,2001, 2002b; Almeida et al., 2001). Que esnecesario priorizar, no hay dudas, y los siste-mas de salud siempre lo hicieron. La cues-tión es cómo se prioriza y para qué.

Además, no es fácil operacionalizar el prin-cipio de equidad y cualquier opción de su-perar desigualdades siempre será relativa,considerando que vivimos en sociedades seg-mentadas por definición. Entre tanto, haymotivos para creer que se puede mejorar lasituación dramática en que se encuentrannuestras poblaciones en el área de salud.

Sin duda, los indicadores demográficos, losmacroindicadores de salud y los niveles derenta son importantes en estos análisis. Peroel avance de las metodologías en las cienciassociales y la estadística, con los análisis demultiniveles y multivariadas, y con la articu-lación metodológica cualicuantitativas, noestá adecuadamente aprovechado por el áreade salud. Vivimos en una época de un“cuantitativismo” exacerbado, basado en uneconomicismo estrecho que es insuficientepara definir opciones de políticas. Estos de-sarrollos metodológicos pueden apoyar laelaboración de los indicadores de equidad ysubsidiar la decisión informada de losejecutores de las políticas.

El ejemplo del Informe mundial de la sa-lud 2000 (WHO, 2000) es esclarecedor:aunque haya tenido el mérito de colocar eldesempeño, la performance de los sistemasde servicios de salud en el centro del deba-te político y académico. Y así mismo sehaya dedicado a proponer una nueva me-todología de evaluación sobre el desempe-

ño de los sistemas, al observar la bibliogra-fía utilizada como referencia para esos nue-vos desarrollos metodológicos, en tantoprácticamente no se menciona la vasta pro-ducción existente en la literatura científicasobre ese tipo de evaluación, centrándoseesencialmente en la producción de los pro-pios autores del informe sobre el tema.Como resultado, los problemas metodoló-gicos que presenta son enormes y la cues-tión de la equidad es tratada en formabastante equivocada (Almeida et al., 2001;Braveman, Starfield y Geiger, 2001; Jami-son y Sandbu, 2001; Ugá et al., 2001; OPS,2001; Navarro, 2000).

De hecho, una política equitativa presupo-ne una distribución no igualitaria sino des-igual de recursos, que garantice igualdad deoportunidad de acceso a bienes y serviciospara toda la población. Siendo así, la pre-gunta que debe ser hecha es: ¿son, de he-cho, más equitativas en sus resultados laspolíticas focalizadas en los más pobres, talcomo vienen siendo implementados los pa-quetes básicos esenciales, los ‘seguros públi-cos’ para grupos específicos, la priorizaciónde la atención básica pública, y el resto dis-tribuido en el mercado privado?

Y la segunda pregunta, resultante de aque-lla, es: ¿cómo se evalúa si una política de sa-lud es más equitativa que otra, qué resultadosde una política evidencian el alcance de unamayor equidad?

Por tanto, la operacionalización del princi-pio de equidad exige el refinamiento del con-cepto, así como la definición de metodologíase indicadores que subsidien no sólo la for-mulación y la implementación de políticasque apunten a la equidad, sino también elmonitoreo y la evaluación de los resultadosde estas políticas.



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2. La agenda de reformas

contemporáneas:

premisas y modelos

A partir de los años ochenta, en todo el mun-do, los diferentes países se comprometieronen un profundo proceso de reformas,pautadas por el recurso a la tecnología insti-tucional defendida por la perspectiva neoli-beral, hegemónica en ese momento. Así, lanecesidad de reducir el desequilibrio fiscal ycrear condiciones macroeconómicas mássustentables se centró en los esfuerzos paradisminuir el tamaño del sector público, ais-lar al Estado de las presiones de los intere-ses particulares, adecuar su actividad a reglasy no a decisiones discrecionales, y delegardecisiones a agencias independientes que notuvieran incentivos para someterse a presio-nes políticas. Esto significó la disminuciónde las actividades tradicionalmente asigna-das al sector público, limitando su actuacióna aquellas acciones que le son “propias”; conla expectativa de por ese camino aumentarsu eficiencia.

La elaboración de esas propuestas de reformacentró su crítica en el lado de la oferta de ser-vicios y beneficios, con especial énfasis enaquellos vinculados a la protección social, esdecir, al cuestionamiento del Estado “provee-dor” o del Estado de bienestar keynesiano.

Las premisas centrales que fundamentaronesa perspectiva se refieren, por un lado, a lasobrecarga estatal frente a las demandas exa-cerbadas por la crisis económica y a la pre-sión de los grupos de interés, derivando deallí la evaluación de los efectos dañinos paralas economías nacionales de una excesivaintervención del Estado en los negocios pri-vados, y de los altos impuestos necesariospara sustentar la política social.

De otra parte, se subrayaba que, en térmi-nos generales, las decisiones del Estado re-

flejan las preferencias de políticos y burócra-tas, movidos por objetivos particulares, orien-tados a la obtención o mantenimiento delpoder. Muchos de los enfoques que han re-sultado privilegiados por ese camino, se de-rivan de la perspectiva institucionalista de laelección racional (public choice theory)3 yalgunos de los conceptos clave están centra-dos en la relación “principal agente” y en losproblemas derivados de los costos de tran-sacción de las negociaciones económicas ypolíticas (Kaufman, 1995; Przeworski, 1995).

Aunque el empeño para hacer que el Esta-do funcione mejor no sea nuevo en la histo-ria moderna, nunca un movimiento dereforma tuvo una agenda tan homogénea,fue tan amplio y se difundió con tanta rapi-dez. En una visión optimista, ese procesobuscaría nuevas formas de asegurar la red

pública, es decir, el uso del Estado para pro-mover el interés público. Entre tanto, losfundamentos teóricos evidencian los objeti-vos de esas reformas.

Así, la teoría de la elección racional es unavariante de las teorías institucionalistas, quese desarrollan en forma importante en Esta-dos Unidos (Meny y Thoenig, 1992), y con-centró su atención en la acción colectiva yen el comportamiento de los individuos, conbase en la aplicación de la teoría económicaa los actos humanos. Discute también la for-ma como las estructuras de organización yde decisión (reglas institucionales) afectanlas relaciones estratégicas entre los partici-pantes “del juego” y dan forma a los com-portamientos individuales.

3 El éxito del Pubic choice se hizo manifiesto sobretodo de 1970 a 1980, y conoció su apogeo conReaganomics. Sin embargo, las implicaciones fi-nancieras y administrativas de tales postuladosya habían sido enunciadas muchos años antes(Tiebout, 1956, apud Meny y Thoenig, 1992:48).



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Esa perspectiva se apoya en tres fundamen-tos principales:

1. Presupone que los individuos se compor-tan y toman sus decisiones de manera ra-cional, únicamente en consideración asus intereses personales y buscando op-timizar los beneficios de sus decisiones,siendo que la acción del grupo aparececomo el modo más eficaz para obtenerventajas individuales (Buchana y Tullock,1962; apud Meny y Thoenig, 1992:47).

2. Insiste en la distinción entre los bienesprivados, que son producidos por el mer-cado, y los bienes públicos, que emanande los servicios estatales, defendiéndo-se, en el ámbito de la salud, que la asis-tencia médica no sea un bien público,pero sí privado4.

3. Enfatiza la cuestión fundamental de laasignación de recursos, por definición,limitados. Esos teóricos tratan de “iden-tificar” (packageability) los bienes públi-cos aplicando métodos utilizados con losbienes privados –midiendo sus costos yla asignación de estos a los beneficiariosde los servicios. De esta manera, inten-tan controlar al máximo las externalida-des producidas por un bien públicodeterminado.

Uno de los objetivos de Public choice estransformar las administraciones estatales(responsive State), pero se interesan casi ex-

clusivamente de los rendimientos de los ser-vicios públicos o administraciones (centra-les y locales), rechazando los mecanismos deorganización y control centralizados en lassociedades contemporáneas, oponiéndoleslas estructuras descentralizadas, especializa-das y de pequeño tamaño (small is beautifull

versus metropolitan governement), y propo-niendo estructuras alternativas a la organi-zación de la administración pública (Ostrom,Tiebout y Warren, 1961, apud Meny yThoenig, 1992:49).

En esa perspectiva, la organización multifor-me, cambiante y plural, que diferenciaría eltipo de distribución de servicios (cada “pú-blico” decidiría “libremente” las prestacio-nes que desea obtener y que está dispuesto afinanciar) no constituye un problema paraesa escuela porque su análisis se hace en tér-minos de costo y beneficio, y no de valoresque hay que promover, como equidad o re-distribución de la riqueza.

Se subrayan los méritos de la fragmentacióny la superposición en función de los proble-mas que se han de solucionar y de los serviciosque deben prestarse. Proponen para eso unabanico de criterios combinables: desarrollode capacidad de control; mecanismos capacesde alcanzar las mejores economías de escala,a fin de garantizar la eficacia; cambios en larepresentación política, fundada en tres ele-mentos, como una organización formal co-rrespondiente al tamaño de la unidad queprovee el bien; un “público” que agrupe úni-camente los afectados por la prestación, una“comunidad política” compuesta solo por losque cuentan para decidir por la prestación.

En esa perspectiva, la onda generalizada dereformas contemporáneas toma, según Kettl,(1996) características de una “revolución glo-bal” (de ideas y de políticas). Su novedad noestá solamente en la generalización mundialde una misma agenda de reforma, sino tam-

4 La diferencia esencial reside en que los bienesproducidos por el mercado son medibles,vendibles y se producen en cantidades determi-nadas por la oferta y la demanda, mientras quelos bienes públicos son indivisibles, están dispo-nibles para todos (el consumo de uno no impideque otro consuma), lo que solo sería posible si seofrecen en un sistema público, entendido aquícomo estatal, además de que tienen externalida-

des (spill over effects), positivas y negativas, esdecir, efectos que beneficiarán o perjudicarán aun grupo (Meny y Thoenig, 1992:48).



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bién en el foco central puesto en el “geren-cialismo”; alegando que las estructuras bu-rocráticas jerárquicas tradicionales, con susprocedimientos normativos y rigidez inhe-rentes, son perjudiciales a los intereses pú-blicos, ineficientes e inefectivas.

Los reformistas construyen su “revolución”sobre la afirmación de la erosión de las teo-rías de la autoridad jerárquica burocrática,que fueron la base de sustentación delgerenciamiento del Estado moderno por másde un siglo. Parten del presupuesto que,como cualquier monopolio, las agencias es-tatales son inherentemente ineficientes, tien-den a crecer de manera indefinida, y tienencomo resultado un mal desempeño. El focode atención se traslada desde las actividadeso “productos” de las agencias gubernamen-tales (output) para los resultados de esas ac-tividades (outcomes) (Kettl, 1996: 38-41).

A despecho de esa apelación y dinámica uni-versales, dos dilemas permanecen en el cen-tro del debate: el primero se refiere a laconstrucción de administraciones guberna-mentales que funcionen mejor y con menosrecursos (es decir, más eficientes), el segun-do se vincula a cuáles serían las funcionespropias del Estado, o sea, se refiere a unanecesaria “refundación” de las responsabili-dades estatales con la respectiva restructu-ración organizativa.

Es necesario separar, sin embargo, dos mo-mentos distintos de ese proceso reformador:el primero es la época de la avasalladorahegemonía neoliberal de los años ochenta,donde el discurso ideológico predicaba laquiebra del welfare state y donde predomi-naban las políticas centradas en la conten-ción de costos y control de gastos, queintentaban restar consideración a la cuestiónsocial a través del estrés fiscal (France, 1993),del subfinanciamiento y de la exaltación delindividuo en oposición a su “dilución” en el

colectivo. Y el segundo período, más recien-te, cuando se formulan propuestas de refor-ma, analítica y técnicamente fundamentadas,con la intención de retirar la responsabili-dad única del Estado de alguna de las activi-dades que hasta ese momento habíanconformado la red de seguridad social cons-truida bajo la perspectiva keynesiana.

Los modelos de reforma que emergen en losaños noventa suavizan el discurso ideológico,exacerbado en los ochenta, partiendo inclu-so de la crítica de las propuestas neoliberales,sin por ello significar un retorno a las premi-sas del Estado providencia anterior.

En realidad las reformas en curso intentanhacerse cargo de los “nuevos” problemas quefueron maximizados por las políticas restric-tivas de la década anterior, recuperando, bajonuevas bases, la perspectiva del Estadominimalista. Las principales característicasde esa agenda son la centralidad de la pers-pectiva económica, la difusión de las mismaspremisas para todos los sectores y el despla-zamiento del foco para la operacionalizaciónde las políticas, retirándolo de los principiosque dan base a su formulación.

2.1 La agenda de reforma del Estado

Pese a la “revolución gerencial” que reco-rre el mundo, es difícil evaluar sus resulta-dos y más problemático aún prescribir quéfunciona mejor, en parte por el poco tiem-po de implementación de las reformas, perode manera principal porque el mismo entu-siasmo con que la agenda ha sido asumidapolíticamente e implementada no ha esta-do acompañada de un esfuerzo equivalentepara diseñar su operacionalización, su mo-nitoreo y evaluación.

Por otro lado, aunque muchas de las ideasque la fundamentaron sean bastante atracti-vas en el papel, con frecuencia la implemen-



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tación de los nuevos modelos ha suscitadograndes problemas, muchas veces no espe-rados por los formuladores, tanto por elpragmatismo de las reformas como por lacolisión que provocan con las prácticas exis-tentes. Veamos los principales cambios en elactual enfoque reformador y algunas de lascuestiones cruciales por enfrentar.

La agenda de las reformas institucionalespara América Latina ha sido muy influidapor cinco amplios temas, que recorren elmundo hace más de dos décadas, desarro-llados por el Banco Mundial y otras organi-zaciones internacionales que participan enese proceso (Kaufman, 1995:5):

1. La centralización y el aislamiento políti-co del control de la política macroeco-nómica, particularmente en lo queconcierne a las decisiones referidas algasto público y la política monetaria, consubordinación de las políticas sociales aesos dictámenes.

2. La descentralización y privatización delas burocracias encargadas de la provi-sión de servicios sociales.

3. La introducción de competencia entreproveedores de bienes y servicios (públi-cos y privados) como forma de aumentarla eficiencia y, supuestamente, la calidad.

4. La delegación de defunciones regulado-ras a agencias independientes, encarga-das de monitorear los proveedores deservicios y de manejar las externalidadesasociadas a la privatización, flexibiliza-ción, desregulación y otras reformasorientadas al mercado.

5. La creación de un número limitado de fun-cionarios públicos “esenciales”, más capa-ces, con considerable poder operacional,que serían reclutados a través de criteriosmeritocráticos y evaluados según especí-ficos estándares de desempeño.

Con base en esos postulados, se conformó lallamada línea de “reforma orientada haciael mercado”, que pregona:

1. Flexibilidad gerencial, promovida a tra-vés de diferentes formas, pero centradaen la quiebra de los monopolios estata-les y la disminución del cuadro de fun-cionarios públicos.

2. Remoción de las “barreras burocráticas”,privilegiando la idea de “gerenciamientode calidad total” en oposición al “con-trol burocrático jerarquizado”.

3. Atención de las demandas del “consumi-dor”, en oposición a las “convenienciasde burócratas y políticos”.

4. Introducción de mecanismos de compe-tencia de mercado como “verdaderos” in-centivos para alcanzar mayor eficiencia.

5. Foco en la evaluación de desempeño.

6. Inversiones en nuevas tecnologías de in-formación.

Esos elementos han integrado los nuevosmodelos de reforma en diferentes países,concebidos de manera profundamente prag-mática, constituyendo el llamado “nuevogerenciamiento público” (new public mana-

gement). De igual modo se dedica energíasustantiva a la definición de los instrumen-tos adecuados para implementarlo, invir-tiéndose, desde mediados de los ochenta, enel desarrollo de métodos y medidas de des-empeño y de resultados de los sistemas deservicios, en la perspectiva de evaluar laatención de “la demanda del consumidor”.

Una vez que los servicios deben estar “orien-tados hacia el consumidor” (que, a su vez,debe tener suficiente información para ha-cer elecciones “inteligentes”, léase, conscien-tes en relación con sus costos), la evaluacióndel desempeño de los gerentes y servicios,como guía para las decisiones políticas, pasa



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a ser el fundamento sobre el cual se constru-yen los modelos de reforma, y el principalproblema técnico para ser solucionado.

En lo que concierne a la primera parte deesa ecuación, la evaluación del desempeño,enfrenta el primer desafío: la complejidadque envuelve la creación de un sistema deevaluación de desempeño es sustancial. Seresalta también un falso dilema, como re-cuerda Kettl (1996): se debe trabajar sobreuna serie de etapas, involucrando ya seamedir los “productos” (outputs) o los resul-tados (outcomes). Y aunque la evaluación deldesempeño camina de manera inexorablehacia lo segundo, que es un tema en extre-mo crítico, incluye muchos factores que noestán bajo el control de las agencias, lo queapunta a la evaluación de lo que éstas pue-den controlar, es decir, sus “productos”. Ensuma, debido a las dificultades inherentes alas sofisticadas evaluaciones de resultados,la evaluación de la satisfacción del consumi-dor ha funcionado como proxy de evaluaciónde desempeño.

Se niega así a la segunda parte de la cues-tión –focalizar los servicios en el consumi-dor– que es un elemento crucial en latransformación gerencial orientada hacia elmercado. La lógica subyacente es la de que-brar el monopolio estatal, que limita la libreelección del ciudadano.

De manera general, se defiende que no es laprivatización per se la que introduce la efi-ciencia, pero sí la competencia por los con-sumidores, que proporciona los incentivosadecuados a los prestadores para funcionarmejor, ya sean públicos o privados. Obvia-mente, se presume que el consumidor seaidentificado con claridad, cuando en reali-dad se corroboran diferentes enfoques paraéste en las propuestas de reforma, que, a suvez, presuponen distintas perspectivas de

formulación de políticas y de gerenciamientoy encubren diferentes conflictos, presentesen cada estrategia (Kettl, 1996: 51-2): el “con-sumidor” como quien recibe los servicios(cliente-usuario-contribuyente-ciudadano), yracionalmente desea pagar menos y recibirmás; el “consumidor” como el gerente, laautoridad o agencia que compra servicios ennombre del paciente (como en la propuestade separación entre financiamiento y provi-sión), sometido al estrés fiscal, a la conten-ción y a los cortes presupuestarios; el“consumidor” como liderazgos electivos, queactúan como “supervisores” del desempeñogubernamental y de los policy makers, res-paldados por los votos del electorado.

En síntesis, a despecho del gran entusiasmopor la evaluación del desempeño y por lasatisfacción del consumidor esta perspecti-va crea tensiones, pues al mismo tiempo queestrecha las relaciones entre burócratas, po-líticos, policy makers y ciudadanos, puede su-bordinar las relaciones legales, políticas ynormativas “a las exigencias del consumi-dor” que, independientemente de la concep-ción en que se base, no siempre significamejores resultados. De cualquier forma, losautores alertan hacia la complejidad de lasrelaciones inherentes a estos cambios y,principalmente, hacia las dificultades ope-rativas que suscitan.

2.2 El rol de los organismos

internacionales en la reforma

sectorial: cambio de liderazgo

El avance del Banco Mundial en el sector sa-lud se inicia a finales de los años sesenta, pari

passu a una crisis de liderazgo de la Organiza-ción Mundial de la Salud en el sector (Melo yCosta, 1994; Almeida, 1995), cuando comen-zó a financiar proyectos y acciones en el áreade control del crecimiento poblacional, bajo



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el liderazgo de Estados Unidos, coincidiendocon un cambio en su presidencia5.

Desde la mitad de los años sesenta, el go-bierno norteamericano venía empeñándoseactivamente en incluir la cuestión demográ-fica en la agenda internacional, defendien-do tanto políticas de control de natalidad,como incentivando los países menos desa-rrollados para adoptarlas, estimulando laparticipación de otros países como donado-res financieros para esos programas (hastaentonces Estados Unidos era uno de losmayores donadores) y movilizando el apoyode las Naciones Unidas para la planificaciónfamiliar (Walt, 1994:61-3).

Con la posesión de Robert McNamara, esapolítica fue asumida por el Banco Mundialque, en 1968, creó el Departamento de Pro-yectos Poblacionales e inició los préstamos

en esa área. Ese proceso es concomitante conel advenimiento de los anticonceptivos ora-les, que fueron ensayados en varios “paísesen desarrollo” y utilizados por más de cua-tro millones de mujeres en Estados Unidosa partir de 1965 (Walt, 1994:62).

El criticismo vigente en la época en el áreasanitaria, las denuncias y la movilización con-tra esa política, capitaneadas principalmen-te por las feministas, ampliamente cubiertasy divulgadas por la clase media, redefinieronel problema en términos de su vinculacióncon los cambios políticos y socioeconómicos,consiguiendo, en cierta medida, aminorar lahegemonía americana en la conducción dela política poblacional.

Ya en los años ochenta, el debate de la saludse agudizó, defendiéndose el desplazamien-to de las actividades de cooperación técnicadel ámbito de la asistencia médica hacia cues-tiones relacionadas con la gerencia de la sa-lud, capacitación, evaluación de políticas enel contexto más amplio del desarrollo eco-nómico y social y, más importante aún, a lautilización del instrumental de la economíacomo herramienta privilegiada para talesactividades (Walt, 1994:140).

Los “términos del debate” de los años ochen-ta comenzaron a cuestionar la eficacia de losprogramas de cooperación, por un lado y, porotro, la noción de salud como un bien públi-co, históricamente tan caro a la organización.Al mismo tiempo, la excesiva pulverizaciónde actividades programáticas de la OMS seagravó con el sustancial crecimiento de losrecursos no regulares. Y, de manera conco-mitante, erosionó su papel de liderazgo in-ternacional en el área de salud, produciendouna indefinición sobre su lugar y competen-cia en la arena internacional.

Exactamente en esa misma década, en losaños ochenta, el Banco Mundial pasaría aconceder préstamos directamente dirigidos

5 El Banco Mundial también fue creado en losaños cuarenta (en 1946), junto con el Fondo Mo-netario Internacional (FMI) y el General Agree-ment on Tariffs and Trade (GATT), como unode los pilares del sistema de Bretton Woods.Éste estaba compuesto, en realidad, por cincoinstituciones íntimamente interrelacionadas, delas cuales las más importantes en la arena sani-taria internacional son: el Bank for Internacio-nal Reconstruction and Developmen (BIRD) yla Internacional Development Association(IDA) (creada en 1960, para conceder présta-mos altamente favorables a los países debajísima renta). Además de la InternacionalFinance Corporation (IFC) (creada oficialmenteen 1956 y puesta en operación en 1961, paraconceder préstamos al sector privado). Las fun-ciones de esas instituciones financieras interna-cionales cambiaron en forma considerable desdesu creación, sobre todo después de la crisis eco-nómica de mediados de los años setenta. Cercade cinco países tienen alrededor de 45% de lasacciones del Banco (Japón, Estados Unidos,Alemania, Inglaterra y Francia) y, supuestamen-te, el derecho de veto, pero de hecho, la geren-cia de las políticas implementadas define suactuación, derivándose de ahí la importancia quela burocracia del Banco Mundial pasó a teneren la conducción institucional.



25

a los servicios de salud. Ese proceso no ocu-rre en un vacío, sino en el contexto de crisiseconómica, hegemonía neoliberal y críticasexacerbadas a la política social, a escala glo-bal. La hegemonía de la ideología neolibe-ral consolidó y configuró una nueva centra-lidad en el análisis económico en la esferade la política social, en general, y de salud,en particular.

Para Melo y Costa (1994:68-69)

el proceso de internacionalización de la agen-

da de reformas de inspiración neoliberal fue

tardío y conflictivo [en la OPS] debido a la

cultura ‘sanitarista’ ... y a su estructura orga-

nizacional ‘porosa’ [en sentido común], por

la fragilidad de las verdades objetivas y del

sistema de creencias de la comunidad

epistémica de la salud pública.

La reacción de la OPS fue la de reestructu-rarse en dos direcciones, que en el futuro seimbricaron: de una parte, consolidandoinstitucionalmente el campo disciplinario dela epidemiología, de manera que permitie-se superar la confrontación explícita de suidentidad institucional y recuperar su capa-cidad normativa y de implementación depolíticas regulatorias y, de otra, centrandoel interés en los aspectos macroeconómicosde la salud, principalmente en relación conel análisis de los mecanismos de financia-miento y del impacto fiscal del gasto en sa-lud, al institucionalizar el campo de laeconomía de la salud.

En síntesis, la crisis de legitimidad y lideraz-go del sistema OMS se presenta de manerasimultánea con el incremento de la actua-ción del Banco Mundial en el área de salud,al proponer una nueva agenda de reformapara el sector salud, en extremo economicistay pautada por “elecciones trágicas” (Santos,1998) que, en este caso específico, están cen-

tradas en la redefinición de algunas de lasnociones clásicas que orientaron la organi-zación de los sistemas de salud en el sigloXX, tales como la salud como un bien públi-co y la de equidad y universalidad en el cam-po de la salud.

Es así que las tradicionales discusiones en-tre eficiencia en la asignación de recursosy equidad de los años setenta y ochenta,son retomadas en los noventa por parte delos organismos internacionales a partir dela difusión de la fórmula “redistribuciónsólo con crecimiento”.

Mientras se reconoce la importancia de laintervención del Estado en el sector social,se exacerba la crítica a la efectividad y a sucapacidad resolutiva, planteando como cues-tión central la incapacidad estatal para laimplementación de políticas sociales desti-nadas a los sectores más necesitados. El pro-blema no se centraría en el irrelevante montodel gasto público sino en la mala asignaciónde recursos, ya que los beneficios obtenidosserían muy magros para solventar una ingen-te, cara e ineficiente estructura organizacio-nal. Paralelamente a la creación de un fondoespecial para aliviar las consecuencias eco-nómicas y sociales adversas de los progra-mas de ajuste, el Banco Mundial anuncia suinjerencia activa en la reformulación de laspolíticas sectoriales (Melo y Costa, 1994;Almeida, 2002a, 2002b).

La agenda del Banco Mundial para la re-gión se ha modificado desde la década delochenta hasta la actualidad. En 1980 subor-dinaba la evaluación de los gastos en saluda las necesidades macroeconómicas preco-nizadas por los procesos de estabilización yajuste. Abogaba por la disminución del pa-pel del Estado y la superioridad del merca-do en cuanto al financiamiento y provisiónde servicios de salud.



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El documento El financiamiento de los servi-

cios de salud en países en desarrollo: una agen-

da para la reforma, de 1987, puede serconsiderado el marco de referencia de suactuación en el área de la salud. Es un estu-dio para la “política del Banco” (A World

Bank Policy Study), y fue elaborado por trestécnicos del Departamento de Población,Nutrición y Salud del Banco -John Akin,Nancy Birdsall (entonces jefe del Departa-mento) y David de Ferranti- a partir de unconjunto de ideas que ya circulaban en lainstitución desde mediados de los ochenta.

Aunque no haya sido aprobado por la Juntade Directores Ejecutivos del Banco, ese docu-mento ha circulado no solo en la institución,sino también ha sido discutido con la Organi-zación Mundial de la Salud, buscando atenuarlos posibles conflictos de ideas y legitimarseinstitucionalmente, suavizando algunas direc-trices político-ideológicas para el sector.

Las líneas centrales de la agenda de reformapara el sector salud estaban explicitadas enese documento, a partir de un diagnósticode los problemas de los servicios de salud queseñalaba gasto insuficiente en programascosto-efectivos; ineficiencia interna en losprogramas gubernamentales e inequidad enlos sistemas de salud públicos y universales.La segunda parte del documento hace suge-rencias para la reforma del sector en los paí-ses en desarrollo, centrada básicamente encuatro medidas –introducción de copagos enla utilización de los servicios públicos de sa-lud, sobre todo en los de asistencia médica;incentivo al desarrollo de los seguros de sa-lud; fortalecimiento de la provisión privadade servicios; y descentralización.

Además, incluye estrategias para ser desa-rrolladas por parte del Banco con el fin deinducir las reformas –incluir la consideraciónde la reforma en el financiamiento de losservicios de salud en los préstamos y ayudasinternacionales; expandir los préstamos para

esas reformas y conducir investigaciones parasostenerlas. Esa discusión es fundamentadaen amplia revisión bibliográfica y presentadatos sobre los países (Mattos, 2000:227;World Bank, 1987).

Hernández (2002) enfatiza que ese docu-mento utiliza el concepto económico de bienpúblico y privado para los asuntos de servi-cios de salud, marcando una línea de sepa-ración tajante entre las responsabilidades delmercado y las del Estado en cuanto al finan-ciamiento de los servicios de salud.

En 1993, diferente del documento anterior,que fue iniciativa de técnicos específicos, elInforme del desarrollo mundial fue dedicadoa la salud, y para su elaboración fue designa-do un equipo especialmente para eso, como esla norma en la elaboración de esos informes.

En ese documento, el Banco Mundial adop-tó un enfoque pragmático y explícitamentedirigido hacia prescripciones de reforma enel campo de la salud. Es el resultado de unadensa trama de negociaciones, involucrandolos técnicos del equipo de elaboración, sussuperiores, otros técnicos del Banco y diri-gentes de agencias donantes, además de otrasinstituciones de la comunidad internacional(Mattos, 2000:228).

El Informe del desarrollo mundial: invertir en

salud (1993) hace un análisis sobre los indica-dores sanitarios disponibles en los diversospaíses y establece el escenario para una refor-ma en la política de salud, definiendo priori-dades según principios de costo-efectividad yfocalización en los más pobres. Introdujonuevos conceptos e indicadores para la plani-ficación sectorial, tales como los paquetesbásicos de servicios de asistencia médica, lacarga global de enfermedad (Global Burden of

Disease), y los Dalys (Disability Adjusted Life

Years), como medidas más efectivas para de-finir prioridades y paquetes de intervenciones.



27

El Banco adopta entonces una importanteinflexión en la lógica de las políticas sociales(incluidas las de salud), explicitando la sub-ordinación del principio de equidad a los decosto-efectividad, reducción del gasto públi-co y privatización de los servicios, estable-ciendo que las políticas sociales deberíandejar de ser universales y tendrían un rolmeramente “compensatorio”, es decir, diri-gidas sólo a los grupos-sectores más pobresde la población. De ahí la formulación de laspolíticas selectivas y de focalización.

Ese Informe materializa con claridad el cam-bio de liderazgo internacional en el sectorsalud, marcando la consolidación de la he-gemonía del Banco Mundial, que veníainstitucionalizándose de manera paulatinadesde los años setenta. La naturaleza dualde la cuestión salud para la región –como unfin en sí misma y como un medio para fo-mentar el desarrollo– ya había sido señaladaen documentos producidos con anterioridadpor la Cepal (1990), que también subsidiaronlos análisis del Banco, y la opción de políticacompensatoria para ese complejo trade off,adoptada por el Banco y que emergió delembate entre las agencias internacionalesque actúan en la región, fue finalmente en-dosada también por la OPS (OPS, 1995;OPS/Cepal, 1994).

Las condiciones de los acreedores internacio-nales pasaron entonces a incluir recomenda-ciones explícitas para la reforma de laspolíticas sociales, incluidas las de salud, abo-gando por una mejor utilización de los esca-sos recursos, que deberían ser dirigidos haciaintervenciones que disminuyesen la “carga deenfermedad” y fuesen comprobadamentecosto-efectivas (World Bank, 1993).

En el campo de la salud, el diagnóstico delBanco Mundial enfatiza los siguientes proble-mas para la región: mala asignación de recur-sos, inequidad de acceso a los servicios de los

sectores más pobres, ineficiencia y explosiónde costos (confluencia entre expansión delnúmero de médicos; desarrollo tecnológicofrenético, con capital y mano de obra inten-sivos; y formas de pago que incentivan gastosexcesivos) (World Bank, 1993).

Por tanto, la agenda de reformas sectorialesrecurrentes, que integra las condiciones delos préstamos financieros internacionales, sebasa en la necesidad de enfrentar viejos pro-blemas (ineficiencia, efectividad, desigualda-des), de hecho presentes en los sistemas desalud, pero que se agravaron por los sucesi-vos programas de ajustes. Así, el problemano está en el diagnóstico pero sí en las “re-cetas” pregonadas como más efectivas parasuperar esa situación.

2.3 La agenda reformadora en saludy sus modelos: un balance

En el área de la salud todo ese proceso, dis-cutido hasta aquí, se ha traducido en la for-mulación de una agenda pos −welfare state

también para el sector salud, bastante sinto-nizada con el amplio movimiento mundialde reforma del Estado, provocando un cam-bio significativo en la arena política secto-rial y cuestionando fuertemente la formacomo hasta ese momento los sistemas de sa-lud venían siendo organizados y desempe-ñaban sus funciones (Almeida, 1995). En eseproceso, la permanencia de la atención mé-dica entre los beneficios que componen lared de seguridad de la política social ha sidocuestionada (Almeida, 1996 a y b; 1997)

En términos bastante sintéticos, puede de-cirse que tres ejes centrales han orientadolas perspectivas reformistas sectoriales: i) lacontención de los costos de la atenciónmédica, traducida en la búsqueda de mayoreficiencia, y la restructuración del mix pú-blico-privado, a partir de la descentralizaciónde actividades y responsabilidades (operacio-nales y de financiamiento), tanto para los



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niveles subnacionales de gobierno como parael sector privado; ii) el aumento de la parti-cipación financiera del usuario en el pago delos servicios que utiliza (sean públicos o pri-vados); iii) la introducción de mecanismosempresariales para alcanzar mayor eficien-cia y equidad.

La agenda política de esas reformas estabacentrada en un cambio de paradigma de la

intervención estatal en el campo social

(OECD, 1987; Bennett, 1990:12-21) y el ele-mento central era el de la implementaciónde políticas que se basaban en el conceptode demanda expresada según las preferen-cias del consumidor y que tomaban en con-sideración la cuestión de los costos.

La “inherente ineficiencia del Estado” en laprovisión de servicios recomendaba su “reti-rada” de esa función, focalizando su acción enlos “más necesitados” (los pobres) y en lasacciones de regulación. Ello significó un cam-bio de énfasis en la “producción directa deservicios por el Estado” para “provisión en unambiente regulatorio apropiado”, con intro-ducción de mecanismos competitivos que,desde un punto de vista teórico, estimularíanla acción individual, proporcionarían mejorrespuesta del mercado y de las organizacionesno lucrativas, y desencadenarían el afianza-miento de las relaciones entre los consumido-res, los prestadores de servicios y los nivelesgubernamentales (Poullier, 1990:21).

La inspiración conservadora de esa agenda,además de la referencia teórica e ideológica,está también en el hecho de que se centra y selimita en la asistencia médica individual,núcleo central de estructuración de los siste-mas de salud en este siglo, en todo el mundo,centrado en el desarrollo tecnológico y en elhospital como foco privilegiado de distribu-ción de esa tecnología; y no en los determi-nantes de la salud o en una visión más amplia

del sector, que relaciona el proceso de refor-ma sectorial con estrategias multisectorialesen la perspectiva de superar las desigualda-des. De allí su conservadurismo.

El objetivo primordial es el de restringir elgasto en este subsector, que consume granparte de los recursos en todos los sistemas,reforzar el poder monopsónico de los com-pradores de servicios por la vía gerencial yreducir el poder monopólico de los prestado-res (sobre todo médicos), minando la au-tonomía técnico-profesional. En el planoideológico, el impulso principal es el de des-politizar la arena sectorial, privilegiar la ac-tuación de los gerentes, desplazando al médi-co como principal agente de gasto (inductorde demanda) y rescatando un montaje empre-sarial en los arreglos institucionales que, se-gún se cree, sea más eficiente.

Ello se debe, por un lado, a los altos costosde la asistencia médica, que domina los sis-temas de salud y absorbe gran parte de losrecursos disponibles para el sector y, de otro,esta perspectiva es reforzada en el planoideológico. Asistimos por todas partes a lasustitución de los valores de solidaridad porlos de un “individualismo utilitarista radical”(Bobbio, Mateucci y Pasquino, 1993; Bobbio,2000 y 2002), y del principio de “necesida-des de salud” por el de “riesgo” de enfer-mar, monetarizado y definido según laposición social del individuo y su capacidadde pago (Almeida, 2002a y b).

El movimiento de las reformas sanitariascontemporáneas que a partir de los añosochenta se generalizó por el mundo, produ-jo algunos modelos, difundidos como nue-vos paradigmas para la restructuración de lossistemas de servicios de salud, significandoun cambio de orientación “de la oferta parala demanda”. Algunos consensos fueronconstruidos en ese recorrido y son evidentes



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también determinadas prácticas que vienensiendo defendidas como estrategias de cam-bio, entre las cuales se destacan:

1. La introducción de diferentes medidasracionalizadoras de la atención médica,en una tentativa de controlar la deman-da y la utilización de servicios, disminuirel énfasis en el gasto hospitalario yredireccionarlo hacia las prácticas nohospitalarias (atención ambulatoria,atención domiciliaria, privilegiar la aten-ción primaria o de atención básica) y desalud pública (prevención).

2. Separación entre provisión y financia-miento de servicios (o entre comprado-res y proveedores) con fortalecimientode la capacidad reguladora por partedel Estado.

3. Construcción de “mercados regulados ogerenciados” con la introducción de me-canismos competitivos (atención geren-ciada –managed care-, competenciaadministrada –managed competition–mercado interno, competencia pública).

4. Utilización de los subsidios e incentivosmás diversos (tanto por el lado de la ofer-ta como de la demanda) procurando larestructuración del mix público y privadocon la quiebra del “monopolio” estatal.

Esas ideas han sido reinterpretadas en laspropuestas reformadoras de los diferentespaíses, resultando en una amplia variedad deestrategias de cambio, a pesar de la agendabastante homogénea.

En general, se puede decir que en los paísesdel norte del mundo, en especial Europaoccidental y Canadá, donde los sistemas desalud son públicos en su mayoría, en generallos diferentes países han implementado cam-bios en la forma de asignación de recursos enel área de atención médica y flexibilizado lagestión, con la separación de las funciones de

financiamiento y provisión de servicios, perosin alterar su principios fundacionales. Elnúcleo del cambio es la pérdida del traspasoautomático del recurso presupuestario pú-blico y su vinculación a la definición del pa-quete de servicios “necesarios” para sercomprado y al cumplimiento de indicadoresde desempeño definidos en contratos.

Como consecuencia, la supervivencia de laorganización estaría subordinada a su capa-cidad de atender a la “demanda del consu-midor” (en los casos inglés y sueco laautoridad estatal, en el caso de las Health

Maintenance Organizations-HMOs estado-unidenses los empleadores que compranplanes de salud para su personal). Esos pro-cesos han resultado en profundas revisionesde los fundamentos básicos que estructuranlos sistemas de servicios de salud, en el au-mento o fortalecimiento de la intervenciónreguladora por parte del Estado, en pesa-dos controles para la contención de costos,en general con estabilización o disminucióndel gasto sanitario total.

En Estados Unidos, donde el sistema es ensu mayoría privado, ha significado tambiénaumento de la regulación pública y privada(a través de los Diagnostic Related Groups-

DRGs, para el pago de la atención hospita-laria, atención administrada o managed care

en los seguros privados, competencia admi-nistrada o managed competition en los siste-mas de California y Oregon, entre otros) conimportante interferencia en la autonomíatécnica profesional. Sin embargo, el gasto sa-nitario continúa subiendo, aunque la veloci-dad de crecimiento haya disminuido en losúltimos años, permaneciendo como el paísque ostenta el sistema más caro del mundo ycon menor cobertura, en relación con sus“pares” con el mismo nivel de desarrollo.

A pesar de la subyacente falsa polarizaciónentre regulación y competencia, el resulta-



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do más evidente de esas reformas, hasta elmomento, es un Estado más intervencionistay regulador. Por otro lado, en los países eu-ropeos se preservaron los principios de uni-versalización y los mecanismos originales definanciamiento de los sistemas de serviciosde salud, no como revalorización de la soli-daridad, sino como una dimensión crucialde la regulación estatal, que aseguraría tan-to la contención de costos como los están-dares redistributivos mínimos. Los modelosque incorporan la separación de funcionesde financiamiento y provisión han prospe-rado en las diferentes reformas y la intro-ducción de mecanismos competitivos ha sidomuy criticada.

Para Europa del Este, América Latina, Asiay África, el diagnóstico de la “crisis secto-rial”, formulado en los países centrales, va aservir para cuestionar si los modelos de sis-temas de salud por ellos desarrollados (con-siderados caros, inflacionarios, ineficientesy viabilizados a través de fuerte inversiónpública, sobre todo en Europa) serían perti-nentes o adecuados para enfrentar el marcode carencias e inequidades existentes.

Los modelos de reforma implementados hansido mucho más radicales y de compleja ope-racionalización, a pesar de que se parte decondiciones iniciales mucho más precarias yestá sometido a dificultades financieras im-portantes, resultando en algunos casos, enel desmontaje de los sistemas de salud ante-riores, sin ninguna garantía de mejora en laatención prestada a la población o de la ca-pacidad de implementación del Estado.

Asimismo, se ha estimulado una mayor par-ticipación del sector privado en la gestión yprovisión de servicios, instituyendo la liber-tad de elección de afiliados y la competenciaentre entidades aseguradoras y prestadoras,implantando estrategias de cuasimercado enla provisión pública de servicios. También sehace sentir en forma más incisiva en estasregiones una importante difusión de ideas yel poder de enforcement o de inducción delos organismos internacionales.

Se puede decir que, de manera paulatina, esaagenda ha sido reelaborada en la región la-tinoamericana, tanto por los policy makers

de los diferentes países como por las agen-cias internacionales, la intelectualidad y losformadores de opinión, lo que puede ser co-rroborado en las mismas reformas que vie-nen siendo implementadas o propuestas enlos países de la región.

En ese proceso la idea del seguro nacionalde salud ha ganado fuerza, y se elaboró unmodelo tipo-ideal de reforma, donde el se-guro nacional es articulado con una propues-ta de competencia administrada y elementosde mercado interno inglés (construcción de“cuasimercados”), traducida para la regiónbajo el nombre de “pluralismo estructurado”(Londoño y Frenk, 1995), o la “versión tro-pical” de la competencia administrada nor-teamericana (Londoño, 1996). Ese modeloha sido recomendado para la región, a pesarde las críticas ya presentes en la literatura6.

En realidad esa es la primera propuesta dereforma sectorial para la región que intentaarticular, en un modelo específico, las prin-cipales ideas difundidas en el contexto in-ternacional y que integran las agendasreformadoras en diferentes países y, a su vez,ya ha sido implementada en Colombia a par-tir de 1993.

La mayoría de las críticas hacia este mode-lo se basan en su limitada concepción de

6 La propuesta del pluralismo estructurado ha sidopresentada por Juan Luis Londoño en la reuniónSpecial Meeting of Ministers of Health from LatinAmerica and the Caribean on Health SectorReform, realizada en Washington, en 1995, y pro-movida por los principales organismos interna-cionales: OPS, Banco Mundial, BID, Cepal,OEA, Unicef, United Nations Fund for Popu-lation Activities y AID/EUA.



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salud, la aplicación de recetas globales sintener en cuenta las realidades nacionales,la escasa consideración de la cuestión de laequidad, sin referencia a las desigualdadesentre los grupos sociales y lo más trascen-dente, la inadecuada utilización de medidasde eficiencia y costo-efectividad para cap-tar necesidades de salud y definir priorida-des (Paalman et al., 1998).

La revisión de las reformas en la región de-muestra que pese a que se han adoptado di-ferentes modalidades de reconversión oreorganización de los servicios de salud, hayelementos comunes a partir de esa agendaque intentaron de alguna manera conciliareficiencia y equidad.

Entre tanto, la situación es en especial dramá-tica, ya sea por los efectos de la crisis econó-mica y de los procesos de ajuste macroeconó-mico, o por la falta de capacidad reguladoray de implementación, agravadas por la dismi-nución del financiamiento y el deterioro de lasinstituciones públicas en las últimas décadas.

En consecuencia, en términos generales, losmodelos de reforma propuestos –y que vienensiendo implementados– no han posibilitado lasuperación de las enormes desigualdades exis-tentes y han agravado la precaria capacidadresolutiva de los sistemas de salud, profundi-zando las inequidades. Esta situación ha revi-vido la discusión en torno a la equidad y decómo operacionalizar políticas que apuntenhacia sistemas de salud más equitativos.

3. Panorama económico, social

y de salud de la región

3.1 El desarrollo económico

La coyuntura económica, política y social quetranscurrió a partir de los años ochenta, ha-bilitó una dinámica economicista y restricti-

va en la región. Así es como América Latinay el Caribe sufrieron, en ese período, seriosajustes estructurales de estabilización econó-mica inducidos explícitamente por los orga-nismos multilaterales. Esos ajustes produje-ron un aumento de la deuda externa einterna, y la reducción de la autonomía delos Estados para definir sus propias políti-cas. Además, indujeron efectos graves y per-turbadores a largo plazo, ya sea en el aumen-to de las desigualdades, o en la estructura yfinanciamiento del sector público.

Los reformadores dedicaron poca atencióna la restructuración administrativa y nadahicieron contra el deterioro de los recursosdel sector público (Fanelli, Frenkel y Rozen-wurcel, 1992:48). Más aún, esa profundiza-ción de problemas se produjo en función depolíticas macroeconómicas implementadasque excluyeron las políticas sociales, excep-to como parte de la asignación de gastos delas políticas fiscales, disminuyendo de ma-nera importante la inversión pública con elconsecuente deterioro de la infraestructura,de los servicios y de la capacidad gerencial(Hoeven y Stewart, 1993:13).

Estos procesos empeoraron las condicionesde vida en general, y de salud en particular,de las poblaciones de la región, profundi-zando las desigualdades ya preexistentes ygenerando mayor pobreza. Fueron concomi-tantes a la consolidación de los regímenesdemocráticos, restaurados a través de difíci-les transiciones políticas, con mayor visuali-zación y vocalización de demandas sociales.

Si bien en la década de los noventa se hanobservado recuperaciones parciales y ciertamacroestabilidad económica, éstas se basaronen una fuerte dependencia de inversión ex-terna, originadas por capital especulativo dealta volatilidad (Altimir, 1998; Cepal, 2000).

Por ello, el rápido crecimiento que se regis-tró en algunos países en los primeros años



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de la década de los noventa se ha idoerosionando en la segunda mitad, con la úni-ca excepción de Costa Rica (Cepal, 2000),ya que el crecimiento del PIB en la regiónfue negativo en el periodo 2000-2001, seaen términos generales (-0,5%) o per cápita(-1,9%) (World Bank, 2003). Segundo da-tos de la Cepal (2003a y 2003b), en 2001 elmovimiento fue de escaso crecimiento(0,3%), y el posterior retroceso se experi-mentó en 2002 (-0,7%). En consecuencia,el período de total estancamiento en la re-gión comprende ya cinco años.

El escenario económico común para Améri-ca Latina y el Caribe al final del siglo XX einicios del XXI, con raras excepciones, eviden-cia que se acentuó en forma importante la di-námica de inestabilidad del crecimientoeconómico y de las crisis financieras perma-nentes. La heterogeneidad estructural de lossectores productivos creció a partir de la im-plantación de empresas de ‘clase mundial’,subsidiarias de casas matrices transnaciona-les que aplastaron a pequeñas y medianas em-presas de capital nacional que no han logradoadaptarse al nuevo contexto y que generaronmayor deterioro de las condiciones de trabajo(empleo informal) y de ingreso, y mayores ta-sas de desempleo abierto (Cepal, 2000).

La media del desempleo urbano era del 9,4%en 2002 (OIT, 2003), pero con niveles muchomás altos en distintas áreas de un mismo paísy en diferentes naciones. Para los jóvenes has-ta 25 años la tasa media de desempleo es to-davía mayor, pasando del 12% en 1997 para16% en 2002. Se observa también un desequi-librio creciente entre el nivel educativo y re-muneración (Cepal, 2003b).

A inicios de la década de los ochenta, el nú-mero de pobres alcanzaba a 40,5% de loshabitantes de la región, de los cuales 18,6%era considerado indigente. En los años no-venta la proporción de hogares en estado de

pobreza era de 48,3%, y aunque se redujo a43,8% en 1999, el número absoluto de po-bres aumentó entre 1990-1999 de 200,2 a 212millones de personas, de las cuales 91 eranindigentes (Cepal, 2000, 2003a).

El inicio del nuevo siglo se caracteriza porun estancamiento en el proceso de supera-ción de la pobreza en la región. Entre 1999 y2002, la tasa de pobreza disminuyó sólo 0,4puntos porcentuales, al pasar de 43,8% a43,4%, al tiempo que la pobreza extremacreció 0,3%, abarcando al 18,8% de la po-blación regional, y el número de personaspobres se elevó hasta 220 millones, inclui-dos 95 millones de indigentes (Cepal, 2003a).

También se intensificó de manera similar lavulnerabilidad económica de los sectoresbajos y medios debido a la inequitativa dis-tribución de la renta, ubicándolos más cercade la línea de pobreza, especialmente en lasáreas metropolitanas de todos los países.

3.2 Las desigualdades sociales

Se evidencia en la región una situación demodernización excluyente (Filgueira yLombardi, 1995) en la que el desarrollo so-cial y la distribución de la renta no corres-ponden a la riqueza relativa de cada país,medida en términos de PBI per cápita. Cual-quiera sea el indicador de desigualdad quese adopte, con excepción de Uruguay, du-rante las dos últimas décadas se registró enla región una concentración del ingreso en10% de los hogares más ricos –que aumen-taron su participación en la renta total–, conla consecuente caída del 40% de los hogaresmás pobres (Cepal, 2001) (Gráfico 1).

Pese a las predicciones de los organismosinternacionales, las desigualdades no handisminuido; por el contrario, con raras ex-cepciones, en la mayoría de los países no sehan reducido los niveles de desigualdad en



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GRÁFICO 1

AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE (17 PAÍSES)

PARTICIPACIÓN EN EL INGRESO TOTAL DEL

40% DE LOS HOGARES MÁS POBRES Y DEL 10% MÁS RICOS

1990-1999(a)

relación con los imperantes desde los añossetenta y, para muchos, la desigualdad esmayor que entonces (Almeida, 2002a).

Además existe una relación positiva entre elaumento de las desigualdades y el de la po-breza y se detecta una relación inversa entrecrecimiento económico y pobreza: el creci-miento de las desigualdades impidió la re-ducción de la pobreza, a pesar de las burbujasde crecimiento del PIB en los noventa(Cepal, 2000; Kliksberg, 2000; Székely, 2001).

3.3 El gasto social

Si se tiene en cuenta el gasto social, en losaños ochenta los datos muestran una reduc-ción de los recursos sociales disponibles (in-cluyendo el sector salud) y una escasaprioridad asignada a las políticas sociales(Bustelo, 1994).

A diferencia de lo que ocurrió en Europa, enlos años ochenta, en América Latina y elCaribe la evolución del gasto social real per

Fuente: Cepal, Panorama social de América Latina, 2000-2001, sobre la base de tabulaciones especiales de lasencuestas de hogares de los respectivos países (Cuadro II.1, p.69).

(a) Hogares del conjunto del país ordenados según su ingreso per cápita.

(b) Gran Buenos Aires.

(c) Total urbano.



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cápita fue negativa, cíclica y no logró recu-perar los niveles existentes antes de la crisis.En realidad, el gasto social fue un instrumen-to de ajuste fiscal, en tanto su función com-pensatoria en relación con los salarios fuesecundaria (Cominetti, 1994). Los sectoresrelativamente más vulnerables fueron vivien-da y educación, pero asimismo seguridad so-cial y salud sufrieron fuertes deterioros. Elgasto social no fue un factor significativo enla generación del déficit fiscal y su compor-tamiento fue asimétrico en los diversossectores, produciendo una importante dismi-nución de la inversión pública y un conse-cuente deterioro en cuanto a la calidad de losservicios y en la capacidad gerencial.

En contrapartida, y para intentar contrarres-tar la tendencia anterior, en los años noven-ta el gasto social ha aumentado en formaconsiderable: del 10,4% del PBI en 1990-1991 a 12,1% en 1996-1997 (Cepal, 2001) y

13,8% en 2000-2001, a pesar de la pronun-ciada reducción del crecimiento del PIB percápita en ese período, que pasó de 2,1 a 0,2%al año (Cepal, 2001).

En efecto, de 1990-1991 a 2000-2001, el gas-to social por habitante se elevó en 58% pro-medio en la región (de 342 a 540 dólaresper cápita anuales) (en dólares de 1997)(Cepal, 2001). También aumentó la partepública de ese gasto –del 42 al 48% del gas-to público total– como resultado de unamayor prioridad fiscal. Pero, al observar losincrementos por sector se precisa que saludy vivienda fueron los que presentaron me-nor crecimiento (Gráfico 2).

Ese crecimiento del gasto social ha sido gene-ralizado (con excepción de Honduras y Vene-zuela), pero no tuvo la misma magnitud en losdistintos países: el aumento ha sido más rápi-do en los países de menores ingresos por

GRÁFICO 2

EVOLUCIÓN DEL GASTO SOCIAL POR SECTORES COMO FRACCIÓN DEL PIB(a)

Fuente: Cepal, División de Desarrollo Social, base de datos sobre gasto social.(a) Corresponde al promedio simple de 16 países, excluidos Bolivia y El Salvador.Panorama social de América Latina 2002-2003 - Síntesis (Cuadro 15: 27).



35

habitante, donde dicho gasto suele ser másbajo, y en algunos hubo un aumento de másdel 100% (Colombia, Guatemala, Paraguay,Perú y República Dominicana). Ese incre-mento tampoco fue homogéneo a lo largo dela década: en la mayoría de los países el ritmode expansión fue mayor durante el primerquinquenio (cerca de 30%) y el aumento fuemucho menor en el segundo (16%), sobretodo a partir de 1998 (Cepal, 2001).

Sin embargo, el aumento del gasto social nose acompañó de una reducción de laspronunciadas disparidades entre países exis-tentes a fines de los años ochenta, mante-niéndose la enorme heterogeneidad, y enalgunos los valores aplicados en el sectorsocial son todavía muy insuficientes, si secompara con el propio patrón regional(Cepal, 2003a).

La cobertura de la seguridad social presentaniveles disímiles y nunca fue significativa enla región, en comparación con los países eu-ropeos. Argentina, Chile, Uruguay y Brasilfueron los pioneros en la creación de sus sis-temas de protección social: a inicios de ladécada de los ochenta, cerca del 61% de lapoblación de la región estaba cubierta poralguna forma de seguridad social (OPS/Cepal, 1994), dato que demuestra que la se-guridad social fue el sector menos compro-metido durante dicho período. Sin embargoesas condiciones de protección social se handeteriorado en los años noventa, a raíz de ladisminución de los niveles de empleo en elsector formal y de la desregulación del mer-cado de trabajo.

3.4 Las desigualdades en salud

El patrón de desigualdad también se extien-de al sector salud. Aunque los promediosregionales y nacionales evidencien una me-

joría en algunos indicadores (por ejemplo,esperanza de vida al nacer y mortalidad in-fantil) (Cuadro 1), al estudiar el comporta-miento según niveles socioeconómicos,regiones geográficas, género, etnias y edadpuede detectarse que amplias franjas de laspoblaciones están siendo seriamente perju-dicadas tanto en su estado de salud como ensus posibilidades de acceso y uso de servi-cios (OPS, 1999). O sea, la característica re-gional es la gran diferencia de los indicadoresentre los países, y entre grupos sociales y re-giones dentro de un mismo país.

La tasa de crecimiento poblacional de la re-gión se mantuvo en torno de 3% al año has-ta el final de los años setenta, cuandocomenzó a decaer; llegó a 2,1% en el perío-do 1980-1990 y a cerca de 1,7% en el de 1990-1999, dato que se confirma para 2002, comoconsecuencia de la disminución de la tasa defecundidad (en 2002 alrededor de 2,7 hijospor mujer) (Cepal, 2001; PRB, 2002).

Entre tanto, la reproducción diferencial dediversos estratos sociales demuestra que lamayoría de los nacimientos continúa ocu-rriendo en los sectores más vulnerables, o sea,los pobres, los indigentes y las clases másbajas. El aumento del número de embarazosprecoces (en adolescentes) y de madres sol-teras, así como el número de divorcios y sepa-raciones (oficiales o no), la postergación delmatrimonio y el número de mujeres jefes defamilia, aluden a la desintegración de la ideade la familia tradicional y a la pérdida de la redprimaria de soporte que debería ofrecer(Filgueiras, 1997; PRB, 2002; Cepal, 2003b).

La “transición demográfica”, esto es, el trán-sito de altos hacia bajos índices de fecundi-dad y mortalidad y aumento de la esperanzade vida al nacer, se consolidó, como en otrasregiones, pero no se verificó el “bono demo-


gráfico”7 , o sea, el crecimiento de la pobla-ción en edad productiva y de la poblacióneconómicamente activa en valores mayoresque el del crecimiento de la población no fueaprovechado para desarrollar el capital hu-mano en la región, en forma principal por laescasa generación de empleo, sobre todoaquellos con altos niveles de productividad,la pobreza generalizada, la marcada desigual-dad y exclusión social que golpea con másdureza a niños, mujeres o jóvenes en nues-tra región (Ocampo, 2002; Cepal, 2003a y b).Por otro lado, hubo un importante aumentode la participación de las mujeres en el mer-cado de trabajo (Cuadro 1).

La esperanza de vida promedio al nacer esde 71 años en la región (68 para los hom-bres y 74 para las mujeres), aumento impor-tante en relación con los años 50 y 55,cuando era de 52 años, siendo todavía infe-rior a los niveles de los países de la OECD(Organization for Economic Cooperationand Development-OECD, 77 años), perosuperando el promedio mundial (67 años).

Se señala además, de manera general, elmayor envejecimiento de la población que,para algunos autores, es un proceso que seexpresa en forma muy variada en la región ysólo como tendencia se pueden prever cam-bios importantes en los perfiles epidemioló-gicos y en la demanda de servicios de salud(OPS, 1995, 1999). Para otros, la región esta-ría repitiendo la transición demográfica euro-pea, pero con un ritmo diferente, pues estaríatomando mucho menos tiempo para mostraruna disminución significativa tanto en lamortalidad infantil como en la fecundidad.

Por tanto, advierten que producirá efectosimportantes en un período mucho más corto,lo que redundará en necesidades y demandascrecientes de servicios sociales, incluidos losde salud (Carvalho, 1998; Cepal, 2003a y b).

En realidad, la determinación de la magnitudde estas transiciones y de las demandas queserán generadas en este proceso es una tareadifícil, ya sea por la dispersión de los cambiossociales que tienen lugar dentro de cada paísy entre naciones, o por las diferencias en elcomportamiento de las distintas clases y gru-pos sociales en cada sociedad, o bien, por latendencia contradictoria de estas transforma-ciones. De cualquier manera, sin duda es unatransición “mixta que combina los efectos deuna sociedad segmentada-tradicional y mo-derna” (Filgueira, 1997:138), agravada, em-pero, por los altos niveles de desigualdad y lasgraves condiciones económicas.

Distancias semejantes se observan en la mor-talidad infantil. A pesar que los datos no es-tán disponibles en todos los países para losmismos años, llama la atención la correla-ción entre las tasas de mortalidad infantil yel desarrollo social, sobre todo en los paísescon nivel de renta semejante.

Entre 1980 y 1999 la tasa promedio de mor-talidad infantil en la región bajó de 61 a 30por mil nacidos vivos (NV) (Cepal, 2001).Aunque esa tasa regional sea inferior al pro-medio mundial (54 por mil NV), continúasiendo mucho mayor que la de los países dealtos ingresos y miembros de la OECD (cer-ca de 9,4 por mil NV).

Estas cifras disminuyeron prácticamente entodos los países, aunque con ritmos de dis-minución distintos, ya sea como resultado depolíticas pasadas, sea porque fueron mante-nidas acciones básicas y programas asisten-ciales específicos, o porque acciones en otrasáreas se reflejaron de manera positiva impi-


36

7 Por “bono demográfico” se ha entendido la po-tencialidad que representa para los países dispo-ner de una masa de población en edad productiva,de una proporción nunca antes registrada. Peroesa estructura poblacional encierra, además deoportunidades, grandes retos y grandes riesgos(Cepal, 2003b:11).



CUADRO

1

I NDICADORES DE AMÉRICA

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37


38

diendo el empeoramiento de estos macroin-dicadores en salud. No es por casualidad, portanto, que Costa Rica (13), Cuba (11,8) yChile (10) en general mantuvieran sus indi-cadores próximos a los de los países desa-rrollados (Cepal, 2001).

Se observa, además, gran disparidad entrepaíses, y también en un mismo país, al desagre-gar el promedio nacional de mortalidad infan-til en diferentes grupos sociales (Celade, 2000,2003). Las diferencias son también bastanteexpresivas entre las zonas rurales y urbanas,donde las tasas de mortalidad infantil tiendena ser mayores en el campo. Estas asimetrías seacentúan aún más en las poblaciones indíge-nas (Cepal, 2000, 2001; Kliksberg, 2000).

Las desigualdades en el acceso a los beneficiossociales en salud persisten no sólo entre dife-rentes grupos sociales, sino también entreregiones geográficas, en un mismo país y en-tre países (OPS, 1995; Cepal/OPS, 1994). En1992 se estimaba que la magnitud del déficitde los sectores de saneamiento ambiental y deservicios de salud se traducía en la existenciade 130 millones de personas sin acceso a aguapotable y 160 millones sin acceso permanen-te a los servicios de salud (OPS/Cepal, 1994).A finales de los años noventa se estimaba que25% de la población carece de acceso perma-nente a servicios básicos (cerca de 127 millo-nes de personas); otro 25% no tiene acceso aagua potable y 32% vive en áreas sin sanea-miento básico (alrededor de 163 millones depersonas) (Cepal, 2001).

En relación con el perfil epidemiológico, lascausas de muerte también han cambiado,presentando patrones mixtos en los que con-viven las muertes por enfermedades evita-bles –en los diversos grupos de edad– conaquellas producidas por enfermedades cró-nicas y degenerativas; dependiendo tanto del

desarrollo económico-social como de la or-ganización del sector salud, de la tasa de fe-cundidad, de las modificaciones en estructurade edad, del proceso de urbanización y delas condiciones de vida. Se registra tambiénel recrudecimiento o empeoramiento de loscontextos endémicos y epidémicos. Esto sig-nifica que los países enfrentan un cuadrocomplejo, con distintos tipos de problemasde salud y capacidades muy diferentes pararesolverlos (OPS, 1999). En general las des-igualdades en salud son acumulativas, con-forme se combinan y agregan de diversasmaneras tales variables.

3.5 El gasto en salud

No es tarea fácil compatibilizar las fuentesde datos existentes en relación con el gastonacional en salud en la región, pero algunascifras tienen más o menos consenso y es po-sible delimitar algunas tendencias.

El gasto en salud en la región de AméricaLatina y el Caribe es en extremo heterogé-neo (el promedio para la década de los no-venta se ubica en 498 dólares per cápita, conenormes variaciones entre los países).

El gasto regional total en salud como porcen-taje del PBI es considerado alto (7,5% en 1995y 7,3% en 1999), si se compara con el de lasotras regiones «de renta media o baja» (alre-dedor de 5%), siendo que para algunos auto-res, también es alto en relación con losresultados obtenidos (Schieber y Maeda,1999); entre tanto, en once países de la regiónno alcanza 5% del PBI y en otros cinco estámuy próximo de ese valor (OPS, 2000).

Nótese que la dinámica del gasto sanitariode la región latinoamericana ha presentadoun comportamiento diferente con relaciónal de los países desarrollados.



39

En Europa occidental la evolución del gastotuvo tres períodos distintos: i) rápido creci-miento en los años 1961 a 1970 en términosabsolutos y con relación con el PBI; ii) esta-bilización en los años ochenta, en respuestaa la crisis económica y a la necesidad de estan-camiento del crecimiento de la inflación, quellevó a la adopción de los controles macroeco-nómicos del gasto, vinculados al crecimientodel PBI y a políticas de contención de costosde la asistencia médica, y iii) el aumento en laprimera mitad de los años noventa, pari passu

la severa recesión, y en la segunda mitad tam-bién, como reflejo de otros factores talescomo la unificación alemana y el aumento delgasto en los países del sur, como España eItalia (Almeida, 1995; EOHCS/WHO, 1999).La parte pública del gasto también aumentó,con una ligera disminución en los últimosaños de la década de los noventa; y la parteprivada disminuyó, con un pequeño aumen-to al final de la década.

La dinámica en la región latinoamericana vaen la vía opuesta: en los años sesenta y seten-ta el gasto sanitario en general aumentó,aunque en forma heterogénea; en los añosochenta, ese gasto disminuyó el promedioregional alcanzado en las décadas anterioresy en los noventa se visualiza un ligero aumen-to en el primer quinquenio y una posterior dis-minución en el segundo (OPS, 2000) (Cuadro2; gráficos 3 y 4). Dado que el PIB disminu-yó, estos aumentos no significaron – en térmi-nos absolutos – más recursos para la salud.

La composición según sectores público y pri-vado del gasto muestra que entre 1980-1999,el privado fue el componente más importan-te del gasto total en salud: alrededor de 57%del sanitario en toda la región (4,0% del PBI)en 1999, habiendo alcanzado 58,5% a media-dos de la década. La parte pública de estegasto constituía en 1990 cerca de 43,4% delgasto sanitario total, lo que representaba

CUADRO 2

TENDENCIA DEL GASTO NACIONAL EN SALUD (GNS) COMO % DEL PIB

EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE • 1980-2000

GSN/PIB(1) 1980 1985 1990 1995 1998-2000

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Nacional 1.26 1.16 1.16 1.41 1.52

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Seguridad social 1.19 0.95 1.29 1.09 1.03

Privado 3.20 3.21 3.99 4.04 3.93

Gastos directo

de las familias 3.20 3.17 3.92 2.91 2.85

Seguro privado/Planes 0.02 0.04 0.07 1.13 1.08

Total GNS/PIB 6.09 5.78 7.01 7.49 7.30

PIB per capita medio 3 508.4 3 209 2 982 3 640(3) 3 680(3)

Al y C (2) (US$ corrientes) (1970 - 2 852.4)

Fuente: (1) Elaborado por División de Salud y Desarrollo Humano-Programa de Salud y Desarrollo Humano/OPS,

2001, Base de dados de la DHH-PDH/OPS. (2) Elaboración propia, a partir de dados de De Gregorio y Lee (1999),

citado en la bibliografía. (3) Banco Mundial (www.worldbank.org/selectedcountries - 04/11/2001).



40

GRÁFICO 3

TENDENCIA DEL GASTO NACIONAL DE SALUD -PÚBLICO, PRIVADO Y TOTAL-

EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE • 1980-2000

Fuente: Elaborado a partir de datos de la División de Salud y Desarrollo Humano-Programa de Salud y Desarrollo

Humano/OPS, 2001, Base de dados de la DHH-PDH/OPS.

3,0% del PBI. Este porcentaje era poco másde la mitad del promedio de los países de laUnión Europea (4,9% del PBI), cuyo PIB esbastante más alto (OPS/Cepal, 1994).

Durante los años noventa se observa unarecuperación del gasto público, pero al final

de la década, el aumento verificado (del 3,0al 3,4% del PIB) aún continuaba bastantepor debajo del promedio europeo y el por-centaje privado del gasto prácticamente sehabía estabilizado (del 3,99 del PIB en 1990al 3,93 en 1998-2000). El componente delgasto público atribuido a la seguridad social

GRÁFICO 4

TENDENCIA DEL GASTO NACIONAL EN SALUD, POR SUBSECTORES DEL SISTEMA DE SALUD,

EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE • 1980-2001.

Fuente: Elaborado a partir de datos de la División de Salud y Desarrollo Humano-Programa de Salud y Desarrollo

Humano/OPS, 2001, Base de dados de la DHH-PDH/OPS.



41

disminuyó en forma continua entre 1990-1999 (del 1,29 del PIB en 1990 a 1,03 en 1998-2000), mientras que la participación delgobierno central aumentó 10,8% y la de losgobiernos locales apenas cerca del 1%, contendencia a la disminución al final de la dé-cada (OPS, 2001) (cuadros 2 y 3).

En síntesis, mientras que en la Unión Euro-pea se observó en la década de los noventaun aumento del gasto sanitario nacional, conuna disminución de la parte privada y unconcomitante aumento del gasto público, enAmérica Latina prácticamente se observó elproceso inverso, pues la recuperación de laparte pública del gasto fue relativamentemodesta y el gasto privado se mantuvo alto,con un aumento del componente indirecto(esquemas de seguros y prepagos privados),a despecho de los lamentables indicadoressocioeconómicos y de las enormes desigual-dades existentes.

Según datos de la OMS, calculados a partirde las cuentas nacionales en salud (NationalHealth Accounts) de 1999 y actualizadas para2002, el porcentaje del gasto público de sa-lud en América Latina y el Caribe era cercadel 50% en ese año; el gasto directo de bol-sillo era aproximadamente de 34%; y la mez-cla del resto de los otros gastos privados era16%, para un total de 50% de gasto privado(World Bank, 2004:137). Por tanto, para con-firmar la tendencia de fines de los noventa,se observa un aumento del gasto público yuna disminución del privado, pero el gastodirecto de bolsillo continúa bastante alto.

Esa composición del gasto aumenta la in-equidad en la región, ya que las desigualda-des del gasto privado están estrechamenterelacionadas con las desigualdades de la dis-tribución de la renta, y en general están másconcentradas. En aquellos países (comoHonduras) en los que el gasto público esmenor y aumenta el gasto privado, existe una

significativa tendencia a que los quintiles máspobres destinen mayores porcentajes de surenta para el pago de medicamentos ycopagos para consultas. Por el contrario, enCosta Rica se verifica una relación inversa:crece el gasto público de salud y disminuyeel porcentaje privado destinado a costear elacceso a los servicios entre los sectores másdeprimidos (Molina et al., 2000).

3.6 Los sistemas de servicios de salud

y de seguridad social en salud

En términos generales, históricamente enAmérica Latina los sistemas de salud se hancaracterizado por una importante fragmen-tación y una grande segmentación, sea en elfinanciamiento o en la prestación de servi-cios. La seguridad social universal nunca fueefectivamente consolidada en la región, ex-cepto en algunos pocos países (como CostaRica), lo que hace del sistema de asegura-miento social en general, y en salud en parti-cular, una estructura compartimentada. Estolimita, en efecto, las posibilidades de parti-ción de riesgos entre distintos grupos socia-les o con diferentes necesidades de salud, ytransferencias de ingresos entre subsectores(Maceira, 2001 y 2003; Almeida, 2002).

Además, “las alternativas de aseguramientoo subsidios diseñadas en la región no consi-deran la necesidad de estos mecanismos [ono logran implementarlos], limitando tem-poralmente su impacto...” (Maceira, 2003:2).Los ejemplos son frecuentes -Bolivia, Argen-tina, Chile, Colombia, Ecuador, Uruguay,entre otros.

Los esquemas implementados carecen desustentabilidad financiera, terminan por es-timular la selección adversa por parte de losusuarios y la selección de riesgo por parte delos aseguradores, promoviendo la consolida-ción (o creación, como en Chile y en Colom-bia) de sistemas duales de aseguramiento (o



42

todavía más fragmentados); y el subsistemapúblico solidario resulta “descremado” porlos aseguradores privados, y sobrecargadopor la demanda de atención, reduciendo bas-tante (o imposibilitando) la posibilidad dearticulación de una respuesta equitativa antelas necesidades de la población.

CUADRO 3

INDICADORES DEL GASTO NACIONAL EN SALUD (GNS)

UNIÓN EUROPEA Y AMÉRICA LATINA • AÑOS 90

Indicadores Unión Europea América Latina y el Caribe

1990(a) 1997(b) 1999(c) 1990(c) 1995(c) (d) 1999(c)

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Gasto nacional público

en salud (%)(d)

Total 64,6 76,2 74 43,4 41,5 43

Gobierno central - - - 12,2 15,8 23,0Gobiernos locales - - - 7,4 8,5 8,0Seguro social - - - 23,9 17,2 14,0

Gasto nacional privado

en salud (%)(d)

Total 35,4 23,8 26 56,6 58,5 57

Gasto indirecto - - - - 19,5 18,0(seguros/pre-pagos)Gasto directo de lasfamilias (out-of-pocket) - - - - 39,0 39,0

Gasto nacional en salud

per cápita (US$)

Total 1 620.00 1 771.00 2 063.00 133.00 240.00 498.00

Público 1 010.00 58.00 102.00 214.00Privado 610.00 75.00 138.00 284.00

% de la población

mundial (e) 14,6* 14,0 6,8 8,5 8,5

PIB per cápita promedio

- PPA US$ (e) ** 27.910 28.130 - - 6.880(en US$ corrientes) (f) (2.982) (3.640) (3.640)

(*) 1996. (**) PPA - Paridad de poder adquisitivo (1990-99), calculado por el Banco Mundial, año base 1996 y

extrapolaciones para 1999 (Notas sobre las estadísticas en el Informe: p. 137-144).

Fuente: Elaboración propia a partir de varias fuentes: (a) OMS/OPS, 1994. (b) European Observatory of Health Care

Systems, 2000. (c) Base de datos de la División de Salud y Desarrollo Humano-Programa de Salud y Desarrollo

Humano/OPS, 2001, excepto indicaciones. (d) Varias fuentes compiladas por Molina et al. (2000:77) (Cuadro 2),

citado en la bibliografía. (e) Informe del Desarrollo Humano 2001 (Banco Mundial). (f) www.worldbank.org/

selectedcountries (04/11/2001).

En lo que se refiere a los sistemas de serviciosde salud, la caída en el gasto público llevó aldeterioro, particularmente en relación con lainversión en infraestructura de los serviciosfinanciados con recursos públicos, que sonmayoritarios en la región. Los sistemas públi-cos no consiguieron superar los problemas de



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eficiencia, cobertura y calidad de la atenciónanteriores a la crisis, e incluso en ciertos casosse agravaron. Además, han sido sobrecarga-dos con mayor demanda con relación a losnuevos modelos de reforma implementados.

En relación con el acceso a los servicios desalud, se comprobó que los sistemas públicosde la región, aunque presentan un patróndisparejo, no lograron superar los problemasde eficiencia, cobertura y calidad de la aten-ción anteriores a la crisis –que incluso en cier-tos casos se agravaron– como consecuenciade la reducción del porcentaje del gasto pú-blico destinado a salud. Esta problemática seenmarca en la generalización de procesos dereforma sectorial, fuertemente influidos porel paradigma neoliberal.

Un continuo proceso de descentralización delos sistemas de salud implica, en muchos ca-sos, la desconcentración del gasto del gobier-no central, ya sea para niveles subnacionalesde gobierno, o para el sector privado (priva-tización). De hecho, se observa que la rela-ción entre el sector público y el privado seestá alterando, con un acelerado crecimien-to de la infraestructura privada en la últimadécada. Todos estos factores agravaron lasdesigualdades existentes en cuanto el acce-so a los servicios, en la oferta de profesiona-les y en el estado de salud de los sectoresmás pobres.

Además, las acciones de prevención y pro-moción de la salud fueron postergadas o nopriorizadas, con reaparición de enfermeda-des infecciosas, transmisibles y endémicas,algunas anteriormente controladas, empeo-ramiento de las existentes y no controladas,además del brote de epidemias y surgimien-to de nuevas enfermedades.

Los estudios demuestran que las desigual-dades incluyen diferencias a favor de los ri-cos tanto en la oferta de servicios y de

profesionales, como en el estado de salud (in-dependiente de la proxy de variables que seuse para medirlas), o aun en el acceso a losservicios de salud, además de que el finan-ciamiento también tiende a ser regresivo. En-tre tanto, las desigualdades en el estado desalud tienden a ser menos pronunciadas quelas del acceso y de la utilización de los servi-cios; y, a su vez, las desigualdades en el acce-so son menos pronunciadas que aquellas enel gasto privado. Además, las desigualdadesson mayores en el acceso a cuidados preven-tivos que en cuanto a la asistencia médica.

Los grupos de ingresos más bajos de la po-blación enferman más y usan menos los ser-vicios que los de mejores ingresos. Semuestran también significativas las diferen-cias en el tipo de servicios utilizados por partede los diferentes grupos sociales: puestos,centros de salud y hospitales públicos sonmás utilizados por los pobres y por aquellosde baja renta, y los servicios privados son máspor los de renta más alta, con excepción delos grandes hospitales públicos, generales, deemergencia o especializados (Suárez-Berenguela, 2000; Travassos et al., 2000).

El mercado de servicios hospitalarios presen-ta un patrón complejo en la región, con enor-mes disparidades, y en algunos países(Argentina, Barbados, Cuba y Uruguay) elnúmero de camas por habitantes es superioral de los países de la OECD. La relaciónentre los sectores público y privado está al-terándose, con un rápido crecimiento de lainfraestructura privada en la última década,a partir de una base de 20 a 40% de las ca-mas disponibles.

El gasto en consumo de medicamentos essumamente disímil entre los países de Amé-rica Latina y el Caribe, pero se visualiza comotendencia que la desregulación del mercadode medicamentos en varios de ellos implicó unfuerte aumento que incidió notablemente en



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el porcentaje del gasto directo de las familias,dado que las instituciones públicas redujeronla cobertura de medicamentos. Las accionesde vigilancia sanitaria son muy débiles en unaregión en donde el grado de automedicaciónes uno de los más altos del mundo.

La mayoría de los países están descentrali-zando sus sistemas de salud hace más de unadécada, con mayor o menor dificultad, enmuchos casos bajo una perspectiva descon-centradora del gasto del gobierno central, oincluso de privatizaciones sumarias, sin po-sibilitar que los niveles subnacionales de go-bierno tengan condición de sostener oincrementar la atención a la salud de suspoblaciones. Se mencionan también innova-ciones exitosas y procesos de descentraliza-ción con mejoría de la gerencia de lossistemas de salud locales (Bossert et al., 2000;Levcovitz, et al, 2001).

4. Algunos resultados

de esos procesos de cambio:

Lecciones aprendidas

Tras más de una década de implementaciónde reformas de los sistemas de servicios desalud en Latinoamérica, algunas leccionesaprendidas deben ser objeto de reflexión.

Esas reformas se han vinculado a los proce-sos de ajuste macroeconómico, ocurridosprácticamente en todos los países de la re-gión en los años ochenta y noventa, y a laspremisas de reducción del tamaño y rol delEstado y desregulación de los mercados, in-troduciendo cambios financieros, estructu-rales e institucionales en los sistemas deservicios de salud. Tampoco han respetadolas características únicas de cada país (histó-ricas, políticas y de organización sanitaria) yla tendencia fue la de adoptar las recetas uni-formes de manera muy poco crítica.


No se observa convergencia con los procesosde cambio de la seguridad social para produ-cir una acción sinérgica de extensión de laprotección social en salud. Además, se hancentrado en aspectos relacionados con la efi-ciencia económica, descentralización, separa-ción de las funciones de financiamiento yprovisión y autonomía de organizacionesprestadoras de asistencia médica, pero no hanenfatizado la promoción de cambios articula-dos, sinérgicos y coherentes en todo el conjun-to de los sistemas de salud y en sus complejasinterrelaciones. La necesidad de salud de laspoblaciones, la efectividad del modelo deatención en términos de equidad, integralidady continuidad de cuidados, o sea, la organiza-ción de redes integradas de servicios, fueronrelegadas a un plano secundario y han sidotemas marginales en los debates setoriales.

La reforma del Estado y la redefinición desu papel implica la discusión de temáticasinterrelacionadas que están directamentevinculadas con la organización y funciona-miento de sistemas de servicios de salud, ta-les como la cuestión de la descentralizacióndel Estado y del sistema de salud (relacionesentre niveles de gobierno y privatización); laseparación de funciones de financiamientoy provisión de servicios, e introducción demecanismos de competencia (creación de loscuasimercados); y el tema de la regulación.

El énfasis en la focalización, y no en las polí-ticas universales, ha tenido resultados desas-trosos para la población en los distintos países.

Vale la pena analizar cómo esos elementoshan sido articulados en los procesos de cam-bio sectorial en la región y cuáles son los prin-cipales resultados.

4.1 Descentralización versus centralización

La descentralización tiene distintas conno-taciones en la literatura, ya sea desde el punto


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de vista técnico y tipológico (concepciónanglosajona o concepción francesa) (Oslacket al., 1987; Mills, 1990), o ideológico. De unlado del espectro de opiniones, significa li-berar el Estado de una carga excesiva de fun-ciones que lo distancian de sus obligaciones“esenciales”, lo que puede significar descen-tralizar hacia los niveles subnacionales, ha-cia otras instituciones u organizaciones, ohacia el sector privado (privatización). Delotro, están los que consideran la descentra-lización como una forma de aproximar elpoder de decisión a la población que es ob-jeto de las políticas, conduciendo a un ma-yor compromiso y responsabilidad de losdirigentes y a una mayor posibilidad de par-ticipación y control social.

Sea cual fuere la motivación original, la des-centralización de las políticas sectoriales esuna tendencia global desde hace algunasdécadas e involucra problemas de gran com-plejidad, como la cuestión de la partición depoder financiero y de decisión y, en conse-cuencia, la relación entre niveles de gobier-no. Esencialmente en repúblicas federativasque recién salieron de largos períodos decentralización autoritaria, como en muchospaíses de Latinoamérica, esa tarea presupo-ne la elaboración de nuevos pactos federati-vos (cooperativos) a partir de reformastributarias, definición de funciones comple-mentarias y de criterios de reparticióndistributiva de recursos (fórmulas de asigna-ción de recursos, que tomen en considera-ción indicadores variados), además de laconstrucción de capacidad enforcement en elnivel central y de implementación en los ni-veles subnacionales.

Por tanto, es un proceso basado en la dis-tribución territorial de poder y autoridadentre instancias de gobierno, constitucional-mente definida y asegurada, de tal forma quegobiernos nacionales y subnacionales sean

independientes en su esfera propia de acción(Almeida, 1996).

Por otra parte y por principio, no hay unaoposición entre centralización y descentrali-zación, como a veces se piensa. La descen-tralización implica un compromiso peculiarentre difusión y concentración del poderpolítico basado en algún modelo comparti-do de nación y de grados socialmente pacta-dos de integración política y de equidadsocial. Esas formas de relación intergu-bernamentales son constitutivamente com-petitivas y cooperativas, y las modalidadesde interacción entre niveles están necesaria-mente basadas en la negociación (Almeida,1995, 2003, 2005).

En otras palabras, centralización y descen-tralización son fenómenos concomitantes yno mutuamente exclusivos, estableciéndosedinámicas dialécticas entre ellos, no impli-cando la reducción de la importancia de lainstancia nacional, pero sí resultando en nue-vos papeles normativos y reguladores.

La construcción negociada y la partición decompetencias exigen coordinación e induc-ción, no obstante presuponen también lide-razgo, evaluación de resultados y correccionesde ruta cuando sea necesario. La “especiali-zación de las instancias de gobierno” debeestar centrada en una redefinición de papelesdonde la tarea inductora y coordinadora delnivel federal apuntale la superación de lasdesigualdades, deficiencias y carencias loca-les, apoyando y promoviendo la capacitaciónde los niveles locales y provinciales para lanecesaria complementariedad y alcance demejores resultados, y no meramente para fis-calizar el cumplimiento de requisitos burocrá-ticos (Almeida, 2003 y 2005).

En síntesis, es un proceso donde el nivel na-cional tiene un papel crucial de rectoría y



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coordinación, donde la cuestión central es ladisputa por el poder y la política redistributi-va. En ese sentido, el papel inductor del nivelfederal es fundamental, pero también lo es lacapacidad de negociación y de enforcement. Ellímite entre inducción dirigida con finalidadesequitativas e inducción autoritaria es pococlaro. En general, lo que se verifica es unainducción autoritaria en la que el nivel fede-ral lucha por conservar recursos financierosy de poder que le posibiliten mantener ladominación política y económica, e imponecondiciones burocráticas de cumplimiento deprogramas federales.

Los procesos de descentralización de los sis-temas de salud en Latinoamérica han sidoimplementados, en muchos casos, bajo unaperspectiva desconcentradora del gasto delgobierno central, o incluso de privatizacionessumarias, sin posibilitar que los nivelessubnacionales de gobierno tengan condiciónde sostener o incrementar la atención a lasalud de sus poblaciones. Frente a la granheterogeneidad de la red de servicios y decapacidad de implementación de los nivelessubnacionales, esos procesos raramente hanlogrado establecer normas generales (basa-das en principios) que unifiquen la dinámicadescentralizadora, al mismo tiempo que re-conozcan la autonomía local, garanticen lo-grar la equidad territorial en el acceso a losservicios, y una adecuada integración verti-cal y horizontal de los niveles de atención

4.2 La cuestión de la regulación

La discusión anterior remite a otra, la de laregulación: las reformas actuales reconocenla necesidad de fortalecer el papel regula-dor del Estado. El tema ha concitado cadavez más atención especialmente debido afactores ligados a las relaciones entre los ser-vicios públicos y privados, a la contención decostos, a las fuentes de financiamiento y alcontrol de los mercados y de los prestadores

profesionales frente-a-frente a una demandainfinita y recursos finitos (McLachlan yMaynard, 1982; Ghetti, 1987; Katz y Miran-da, 1994). La connotación de estos abordajeses eminentemente económico-financiera,toda vez que la idea central es la retirada delEstado de la provisión directa de servicios.

En realidad, el concepto de regulación tienevarias connotaciones, dependiendo de la es-cuela teórica de pensamiento, pero un con-cepto más amplio la considera no sólo comoun instrumento normativo sino también comoun conjunto de mecanismos facilitadores dela gobernabilidad sectorial (Lange y Regini,1988). Esto implica que el control y modera-ción pueden ser ejercidos por agencias públi-cas o privadas, mientras la cuestión central esver cómo tales regulaciones afectan la conduc-ta de instituciones, profesionales e individuos.En estos planteamientos es crucial la idea dereglas destinadas a influir comportamientos,lo que presupone que en la ausencia de talesreglas se instalará el conflicto entre actores co-lectivos, públicos y privados.

De esa idea también se desprende que endemocracia para alcanzar el consenso entreintereses divergentes en torno a políticaspúblicas de gran impacto, el Estado debetener la capacidad de administrar conflictos,propiciar consenso y mantener la goberna-bilidad del sistema de salud, o sea, debe do-tarse de la capacidad reguladora necesariapara proteger el interés general sin menos-preciar la participación de los actores colec-tivos en la toma de decisiones.

Más allá del debate académico, lo que losestudios muestran es que, en un determina-do país, cada sector económico y social tienepeculiaridades reguladoras propias y cam-biantes en el tiempo.

Esas consideraciones sobre la regulación re-miten a la vieja indagación política y socio-



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lógica sobre ‘cómo es posible el orden so-cial’. Las explicaciones sobre las bases insti-tucionales del orden han utilizado, en formaalternativa o combinada, los modelos de “co-munidad”, “mercado” (económico y políti-co) y “Estado-burocracia”, además del de“asociación”. Los principios-guía de esostipos-ideales son, respectivamente, la “soli-daridad”, la “competencia”, el “control je-rárquico” y la “concertación”, siendo queesta acción es típica de las asociaciones deinterés en las relaciones con las estructurasde decisión de las políticas públicas. Normal-mente, las sociedades modernas utilizan to-dos estos modelos en forma combinada,dependiendo de la sociedad, un modelo pre-domina sobre el otro (Lange y Regini, 1988).Por tanto, es un falso dilema oponer esas di-ferentes formas de regulación.

Plantear la cuestión de la regulación en esaperspectiva más amplia, implica cambios enlas políticas destinadas a coordinar las acti-vidades y administrar el conflicto –real opotencial– subyacente a la asignación de re-cursos, siempre escasos en el ámbito de laproducción y de la distribución.

Entre tanto, la forma y la eficacia de la regu-lación también dependen de otros factores,tales como los cambios en la estructura depoder, en los procesos de decisión y en laspreferencias de los actores, y la probabilidadde que la regulación de un área particularsea producto de intereses estratégicos defi-nidos por otros actores externos al área.

Esta última situación es notoria en el sectorsalud, en la medida en que las políticas dereforma vienen siendo subordinadas a losdictámenes y prioridades de las áreas eco-nómicas de los gobiernos. Además, la imple-mentación de los modelos de esa reformasectorial exige fuerte capacidad de regula-ción y de desarrollo institucional, capacidadesa que los Estados latinoamericanos en ge-

neral, no han desarrollado, y también nece-sitan de una correspondiente reforma de lasentidades públicas, que no se llevó a cabo.Por otro lado, el desarrollo de esas capaci-dades fue sumamente dificultado por elestrés fiscal y por la destrucción de las insti-tuciones públicas.

4.3 La implementación

de los cuasimercados

Como modelo teórico, los cuasimercadospromueven una competencia de proveedo-res y de aseguradores, pero difieren de losmercados convencionales en algunos aspec-tos (Bartlett y Le Grand, 1993:23-24; Bartletty Le Grand, 1992):

1. En cuanto a la demanda: el poder com-prador se expresa mediante un presu-puesto que establece y pacta el entecomprador público, y los precios se ne-gocian o administran en un marco pre-supuestario.

2. En cuanto a la oferta: puede compren-der una variedad de formas de propie-dad -estatal, municipal, trusts, consorciosy organizaciones sin fines de lucro −quepueden estar sometidas a diversas reglasde financiamiento.

En términos generales, los cuasimercadospueden tener dos racionalidades: en rela-ción con los prestadores estatales buscan in-troducir la competencia en el ámbito públicomediante la separación de funciones, en arasde mejorar la eficiencia y calidad en la a-tención; y respecto a una combinación pú-blico-privada (considerándose salud comobien público). Se trata de hacer efectiva lademanda por encima de los precios del pres-tador, las condiciones de salud de las perso-nas y su capacidad de pago, aplicando reglasdel juego para el aseguramiento, el finan-ciamiento y la prestación, estableciendo con-diciones de solidaridad mediante subsidios



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cruzados entre estratos de ingreso, gruposde riesgo o de edad, o bien mediante subsi-dios a grupos específicos. En ambos casos,el financiamiento se vincula con productivi-dad, cobertura, rendimiento y cumplimien-to de metas (Sojo, 2000, 2001).

Los elementos de competencia puedenintroducirse en diferentes planos, básica-mente: ampliando la participación privadaen el sistema de servicios de salud; o cam-biando el estatuto de las instituciones pú-blicas prestadoras, atribuyéndoles mayorautonomía en el uso de recursos (por ejem-plo, hospitales) en un ambiente competiti-vo regido por el marco regulatorio de uncontrato, o al posibilitar que éstas se acojanal derecho privado.

Diversos mecanismos pueden promover lacompetencia entre los prestadores, tales comola libre elección de la entidad aseguradora; lalibre elección en el sistema de servicios desalud o de los profesionales; o la competenciapor presupuestos en los hospitales.

En la última década en América Latina y elCaribe se han implementado reformas deservicios de salud que han establecido la se-paración de funciones en forma que repre-sentan movimientos hacia la constitución decuasimercados, aunque en modelos disímiles.Pero esos arreglos tienen especificidades(Sojo, 2000; 2001):

1. La introducción de garantías para lasprestaciones de salud se han establecidoa partir de paquetes de servicios, con dis-tintas amplitudes y coberturas.

2. En algunos de los países más rezagadosen cuanto a la cobertura de salud de lapoblación y al desarrollo de formas soli-darias de financiamiento han estableci-do una separación de funciones propiasde los cuasimercados, pero han puestoénfasis en establecer paquetes básicos de

prestaciones de salud para los sectoresmás pobres.

3. Aunque en la teoría estas garantías buscanincrementar la equidad en el disfrute de lasalud, sin embargo, tiene repercusionesmuy distintas respecto de la organizacióngeneral de los sistemas, de la cobertura dela población, del grado de desarrollo de losservicios de salud, de la capacidad de im-plementación y de regulación.

En cada caso esta política adquiere caracterís-ticas acordes con las singularidades de los sis-temas de salud, sus formas de financiamientoy articulaciones con los sistemas políticos.

Aunque el modelo pueda ser atractivo en elpapel, en el mundo real su implementaciónplantea desafíos considerables.

La implementación de la separación de fun-ciones en Latinoamérica, en el marco de loscuasimercados, ha privilegiado el incremen-to de la participación de entidades privadas enla provisión de servicios, en algunos casos fi-nanciando, con recursos públicos, la creaciónde mercados de servicios privados en los queprácticamente no existían (por ejemplo, Chi-le), y casi completamente desregulados.

Se debe resaltar también la diversidad de lasorganizaciones involucradas en la prestaciónde servicios (Colombia, Guatemala, Repúbli-ca Dominicana), lo que plantea interrogantesrespecto de la efectiva capacidad técnica (yética) de entidades tan disímiles, más aúncuando son habilitadas sin un proceso riguro-so de evaluación (Sojo, 2001). Lo mismo su-cede con el establecimiento de estándaresque deben satisfacerse en las diversas etapasde formalización de los contratos, la falta demecanismos (o de capacidad) adecuados yefectivos de supervisión, monitoreo y evalua-ción (Colombia), y el intento de regular aposteriori (Guatemala, Chile), lleva a diver-sos problemas, inclusive corrupción, así comoa resistencias de los prestadores.



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Las nuevas entidades privadas creadas, aun-que sean financiadas con recursos públicos,y supuestamente vinculadas a un sistema quese pretende solidario y universal, actúancomo aseguradoras y prestadoras privadas“puras”, y funcionan bajo una lógica de se-guro privado asociada al riesgo individual,introduciendo la selección de riesgos, conefectos adversos para la equidad y la eficien-cia, y perversos para la población.

En algunos países, principalmente en aque-llos que hicieron reformas amplias y signifi-cativas de los sistemas de salud (como Chiley Colombia), los servicios públicos han teni-do que absorber mayor clientela entre los queanteriormente poseían cobertura de la segu-ridad social o que fueron excluidos de lasnuevas organizaciones proveedoras privadas.Prácticas “informales” y formales de copar-ticipación financiera del usuario pasaron aser adoptadas en muchos países, con gravesconsecuencias para la equidad en el accesoa los servicios de salud, sobre todo para losmás necesitados.

Al hacer hincapié en el aseguramiento y elfinanciamiento, y estimular activamente laparticipación privada, las reformas en laregión no siempre han tratado de maneraadecuada las variables organizativas e insti-tucionales conexas. La ejecución de la refor-ma −que constituye el núcleo de la gestión−o ha quedado al libre albedrío de losprestadores y no ha sido integrada plenamen-te en los compromisos de gestión (Chile); ono se ha logrado que esos compromisos seancumplidos (Colombia), por numerosos obs-táculos (Sojo, 2001). En ese sentido han sidomarginales:

1. La consideración de los objetivos orga-nizativos sistémicos o la definición deproductos intermedios para ser “compra-dos” en una perspectiva de restructura-ción del sistema como un todo.

2. La introducción o mejora de sistemas deinformación y registros como instrumen-to para fortalecer la capacidad gerencial,el monitoreo y evaluación.

3. La optimización de procesos detectadoscomo no funcionando de manera adecua-da y que puedan servir como benchmarks.

4. El desarrollo de nuevos procesos de tra-bajo que eleven la eficacia y permitan sis-tematizar la prestación de servicios.

En síntesis, para Sojo (2000, 2001), la débilintegración de los aspectos de la gestión enlos contratos limita su impacto. Además, laimplementación y consolidación de esoscuasimercados plantea modificaciones degran complejidad política, técnica y de re-cursos humanos, y los obstáculos queemergen en su funcionamiento son conside-rables. En muchos casos, la base jurídica delos mecanismos introducidos es endeble y losprecios cumplen con una función estricta-mente teórica. La multiplicidad de normati-vas y de indicadores, en muchos casos hacimentado su uso ritualista, dificultando unaadecuada evaluación y representando altoscostos de transacción.

Los contratos (o compromisos de gestión)comportan mayores exigencias: uso eficien-te de los recursos, planificación más cuida-dosa de los vínculos entre inversión, capital,depreciación y gastos de funcionamiento,indicadores de desempeño, de cumplimien-to de metas y de resultados. O sea exigenregulación rigurosa.

La elaboración de esos instrumento tienealtos costos de transacción y se debenformular indicadores de performance quepermitan monitorear el cumplimiento dedeterminados resultados que aún constituyenun desafío. La experiencia de la reformainglesa señala que los criterios basados en ne-cesidades de la población fueron desatendi-dos en la elaboración de los contratos, ya sea



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por las dificultades en elaborarlos o porque eltiempo empleado en su ordenación consumíalo que debería haber sido utilizado en la eva-luación de necesidades (Ham, 1997).

Sin embargo, lo que se observa es que la com-plejidad y la diversidad del financiamiento(hospitales autogestionados, atención bási-ca) dificultan o impiden que la expansión delos recursos se vincule al logro de determi-nados niveles de eficiencia y desempeño (al-cance de resultados), debilitando en formaextraordinaria los incentivos y terminandopor persistir los presupuestos históricos ydependencia de las transferencias federales.

Se corrobora también descuido de factoresepidemiológicos, de la promoción y ejecuciónde programas preventivos (bienes públicos),de la integración de los niveles de atención yde la conformación de redes de referencia ycontrarreferencia, o sea, la restructuración delos servicios no se diseñó en relación con laoferta territorial. Se sobrestimó la capacidadde respuesta de la oferta privada prestadoray aseguradora, y se observa la existencia demúltiples reformas territoriales con avancesdispares, poco intercambio horizontal, y fal-ta de articulación sistémica.

Finalmente, con relación a la organizaciónde redes de servicios y de niveles de comple-jidad, las reformas actuales han puesto so-bre la mesa el falso problema de la oposiciónentre sistemas de salud orientados hacia laoferta o la demanda.

En primer lugar, estas dos dimensiones noson disociables: la oferta crea la demanda,pero también la demanda orienta a la ofer-ta. Y si se está hablando de redistribuciónde recursos (de prevención, promoción dela salud y no sólo de asistencia médica), lacuestión de las diferentes capacidades insta-ladas en distintas localidades (oferta) tieneque ser tratada con referencia a las diversas

necesidades de la población (percibidas y nopercibidas), y no sólo en relación con la de-manda (existente-atendida o reprimida).

El equívoco es hacer creer que el ”con-sumidor” es soberano y que un sistema“orientado a satisfacer las demandas delconsumidor” es más eficiente y equitativo;y que la introducción de mecanismos decompetencia (la “competencia regulada”)disciplina al mercado de servicios, mejoran-do la calidad de la atención y eliminando losuperfluo, lo innecesario. En verdad, en esosmodelos el “consumidor” no es el paciente,el usuario del servicios o el ciudadano, sinolos compradores de servicios, los que porregla no se mueven por ideales de calidad ode atención de necesidades de salud sino porcriterios de costo y ganancia, sobre todo losprestadores privados.

En síntesis, se puede decir que:

1. Muchas veces, se han destruido los siste-mas de salud anteriores, sin ninguna ga-rantía de que los nuevos modelos son másefectivos, y se observa falta de capacidadreguladora y de implementación, empeo-ramiento de la capacidad resolutiva,agravadas por el desfinanciamiento.

2. La rápida introducción de mecanismosde mercado sin un contrapeso regulatorioapropiado ha comportado problemasimportantes de no contención de costes,inequidad, ineficiencia y corrupción.

3. El privilegio de las organizaciones priva-das y del principio de la pobreza y no dela ciudadanía, se da en un contexto dearticulación internacional de un podero-so sector privado en el campo de la asis-tencia médica; escasez de recursos parala implementación de los llamados bie-nes públicos; y constreñimiento de laautonomía de los Estados nacionalespara formular sus políticas. Entonces se



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configura una arena de decisión en ex-tremo complicada.

A nuestro juicio, las dificultades y problemaspresentados son inherentes al propio mode-lo y hacen que su implementación no seaviable en el mundo real. Además, esas es-tructuraciones requieren de gran capacidadde regulación, e históricamente los Estadoslatinoamericanos no tienen esa capacidad.Vale decir, hay que construirla, lo que no estarea fácil porque implica en: crear ins-trumentos, definir indicadores, organizar sis-temas de información, de monitoreo yevaluación de la reforma, y capacitar y con-tratar personal calificado, dimensiones estasque no han sido consideradas adecuadamen-te en esos procesos. O sea, es necesarioinvertir en los procesos de gestión y capaci-tación, además de articular los mecanismos,incentivos y subsidios de forma sistémica.

4.4 Los resultados de la focalización

Ninguno de los seguros públicos de saludfocalizados (tales como los maternoinfantiles,entre otros) que vienen siendo implementa-dos en la región cumplen con los requerimien-tos mínimos que identifican la noción deseguro social8. En realidad esas iniciativasconstituyen esencialmente variedades de sub-

sidios (Maceira, 2003:4), o sea, la definición deun paquete de servicios básicos para gruposespecíficos de la población, como forma de in-tentar mitigar las graves consecuencias de lapobreza y de la falta de cobertura en términosde política social (y de salud).

Así mismo, la experiencia latinoamericanacon esas formas de focalización no han sidoefectivas, por varios motivos entre los cualesse resaltan:

1. Estigmatización de grupos específicos,con el rótulo de la pobreza, con el riesgode que no se inscriban en el beneficio.

2. Riesgos de desmejoramiento de la inefi-ciencia y de la calidad de la atención, todavez que esos paquetes de servicios soninsuficientes para responder ante las nece-sidades de atención de los grupos de bene-ficiarios, tienden a estimular la demanda yaumentar los costos en forma diferenciada,incrementando las referencias para el sec-tor público, sobre todo en las intervencio-nes más sofisticadas y más caras.

3. Dificultades en la definición de la elegibi-lidad a los beneficios diferenciados, delfoco en los más necesitados (pobres) y dela composición de los “paquetes”, por ne-cesidad de inversión en sistemas de infor-mación e identificación de beneficiarios.

4. Problemas de incentivos, segmentación,fragmentación y pluralidad de fondos,generando comportamientos oportu-nistas e incentivos cruzados perversos,consolidando o reafirmando las des-igualdades históricas y afectando la equi-dad del sistema.

5. Dificultades de sustentabilidad de las ini-ciativas, pues en general son financiadascon fuentes externas, recursos parcialesy limitados en el tiempo. Además, pérdi-

8 Un seguro social se define a partir por lo menos

de cuatro características (a partir de Maceira,

2003:2; Almeida, 2004): i) patrón definido de be-

neficiarios; ii) establecimiento de un paquete co-

nocido y accesible de servicios, disponible para

cualquier usuario del sistema (o ciudadano); iii)

criterios de aseguramiento universal en el diseño

del sistema de atención, en el manejo financiero

de los fondos y en la organización de los asegura-

dores y prestadores de servicios, de modo que se

identifiquen subsidios cruzados entre usuarios

sanos y enfermos; y iv) criterios de solidaridad

en la constitución y en el manejo financiero de

los fondos, con existencia de subsidios cruzados

entre grupos de mayores y menores ingresos, sien-

do esta última característica la que distingue a

un sistema de aseguramiento tradicional o priva-

do de un sistema social de seguros de salud, o un

seguro público de salud.



52

da de apoyo de largo plazo de los grupossociales más activos en términos de ca-pacidad de vocalización de demandas (lo-calizados en el mercado formal o en laclase media –cerca de 30 a 35% de lapoblación de la región), estimulados acomprar seguros de salud privados y cadavez más empobrecidos e insatisfechos conlos impuestos por pagar.

6. Consolidación de la hegemonía del mo-delo médico tradicional, toda vez que lospaquetes se concentran en la asistenciamédica, relegando las medidas de saludpública, prevención y protección de lasalud a un plan secundario.

Hay que considerar que la definición de pa-quetes de servicios es un proceso eminente-mente político, y no solamente técnico. Yel problema consiste en cómo lograr que dis-tintos actores adopten o acepten de mane-ra explícita decisiones de racionamiento deservicios que sean claramente impopulares;o la obligatoriedad de provisión de paque-tes de prestaciones sin comprometer la efec-tividad y la equidad en la atención. Así, antesde establecer prioridades y racionar el pa-quete de prestaciones hace falta asegurarque ellas sean efectivas. Pero hay una espe-cie de consenso sobre la imposibilidad dereducir la priorización a un ejercicio técni-co, siendo imprescindible combinarlo conmecanismos de participación de la poblacióny de todos los actores.

Además, la implementación de esos progra-mas exige una regulación pública competentey monitoreo permanentes, lo que demandaaltos costos administrativos y operacionales.Asimismo, hay riesgos de desmejoramientode la ineficiencia y de la calidad de la aten-ción, como una especie de estímulo a la com-pra de seguros de salud privados (riesgomoral, selección de riesgo y selección adver-sa), que tienden a incitar la demanda, au-mentar los costos en forma diferenciada y

reducir la cobertura, engrosando las referen-cias para el sector público, sobre todo en lasintervenciones más sofisticadas y más caras,además del peligro de mayor desfinancia-miento del sector.

Aunque la definición de un paquete de in-tervenciones en el ámbito de la asistenciamédica pueda constituirse en una herramien-ta programática eficaz en países con enor-mes déficit de cobertura de salud de lapoblación y, en algunos casos, los seguros ori-ginalmente focalizados hayan sido amplia-dos (como en Bolivia, pero con posteriorretroceso; y propuestas de algunas provin-cias de Argentina, todavía en elaboración),la no articulación efectiva con el sistema desalud y sus distintos niveles de complejidad,la falta de coordinación y cooperación entrelos diversos prestadores (públicos y priva-dos), además de la incapacidad técnica deimplementación, sobre todo en términos demonitoreo y evaluación, hacen con que “esosinstrumentos resulten válidos como aplica-ciones de corto plazo, en tanto no revisenlas características de aseguramiento [socialefectivo], y sus fuentes de financiamiento noson sustentables en el tiempo. Su combina-ción con mecanismos estructurales requierede esfuerzos adicionales de política de saludy económica” (Maceira, 2003:21).

Para concluir

Las reformas recientes implementadas enAmérica Latina exacerbaron algunos de loselementos perversos constitutivos de las so-ciedades de la región y crearon nuevos pro-blemas, privilegiando una perspectivaeconomicista, pragmática y restrictiva.

El balance de la situación económica y so-cial latinoamericana impacta desde un pun-to de vista negativo, e incluso los esfuerzospara recuperar los estragos de los años



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ochenta por lo menos en parte no tuvieronmucho éxito en los noventa.

Como bien sintetiza Sojo (2003), y los datosanalizados en este trabajo confirman que, “elactual escenario externo de América Latinay el Caribe es adverso en cuanto a la deman-da de sus productos y a la volatilidad de loscapitales internacionales. La región puedecaracterizarse en varios sentidos como dealto riesgo social. A pesar de tendencias po-sitivas en algunos países −por ejemplo, lapersistente disminución del déficit fiscal, elmantenimiento de equilibrios macroeconó-micos y la recuperación o elevación del gas-to social−, el crecimiento económico ha sidoinestable y con ritmos inferiores a los histó-ricos. En comparaciones internacionales, laalta volatilidad del PIB de la región duplicala de los países industriales y la volatilidaddel consumo de los hogares es aún mayor, yha aumentado desde la década de los ochenta(De Ferranti et al, apud Sojo, 2003:122).

Esa vulnerabilidad social se manifiesta devarias formas: por los altos niveles de po-breza, en muchos países por encima de lamedia; deterioro de los indicadores redistri-butivos, con pocas excepciones; debilitamien-to del mercado de trabajo, sin seguridadsocial y aumento del desempleo; reducciónde ingresos, empobrecimiento de sectorescon previa inserción formal en el mercadode trabajo y perpetuación de la tendencia ala concentración de la renta. Todo lo ante-rior hace que un vasto contingente de lossectores medios, que no es pobre según susingresos, sea sin embargo, vulnerable. Ade-más, se incrementan los hogares adyacentesa la línea de pobreza (Sojo, 2003:123).

En lo que se refiere al área de la salud, entérminos generales, la situación no es ani-madora. Considerando las singularidades delos perfiles epidemiológicos y las desigual-dades en salud y del acceso a los servicios,

los distintos países enfrentan transicionesepidemiológicas de grados variados, perosiempre polarizadas, en las que se sobrepo-nen las enfermedades transmisibles ydegenerativas, y el bienestar en salud se dis-tribuye de manera desigual en detrimento delos más pobres.

Además, se puede decir que en la últimadécada del siglo XX, a pesar de esa precariasituación de salud de la mayoría de las po-blaciones, y de las inmensas desigualdadesregionales, el financiamiento público pocose alteró, al mismo tiempo que el gasto pri-vado se mantuvo alto, con reducción del com-ponente directo del gasto de las familias enfavor del gasto en seguros privados y en es-quemas de prepago, de las empresas y otrasorganizaciones de la sociedad.

Empeoraron el acceso y la utilización de losservicios de salud, y se deterioró de maneraconsiderable la capacidad sectorial instala-da, en su mayoría pública, también con po-cas y honrosas excepciones, y con seriasconsecuencias en términos de equidad y enlas acciones de salud pública. Los países quehistóricamente no habían proporcionado asu población una adecuada cobertura de sa-lud, ya sea en términos horizontales (pobla-ción cubierta), o verticales (prestacionesefectivas en todos niveles de complejidad),han sido los que más han experimentado elagravamiento de esa situación.

En relación con los seguros nacionales desalud diseñados e implementados en la re-gión, están sometidos a los ciclos económicos.La expansión del empleo informal, del des-empleo y la caída de salarios reales, limitan lacapacidad redistributiva de esos seguros yreducen la capacidad de operación de losinstitutos de seguridad social, por las fuentesde recursos basadas en la contribución obli-gatoria de empleados y empleadores.



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La volatilidad característica de la macroeco-nomía latinoamericana, sea producida poraltos niveles de inflación o fuertes desequili-brios fiscales, contribuye a una dinámica defalta de sostenibilidad financiera y reducciónde la atención de la salud, o sea, la fragilidadfinanciera se potencia ante las crisis econó-micas, con reducción del gasto social.

En todos los casos, los sistemas de asegura-miento social enfrentan profundos déficit,que agravados por las deficiencias de gestión,contribuyeron a: la reducción o no alcance dela cobertura; disminución de las prestacionesy del mix de servicios, ya sean establecidos porpaquetes de prestaciones, o capacidad deoferta; reducción de la calidad de la atención.Al ser así, pierden también sustentabilidadpolítica, además de que hay importante deri-vación de beneficiarios al sector público, coniguales o mayores limitaciones.

Los costos de inversión y de transacción parala implementación de esos modelos son al-tos y deben tomarse en cuenta dada la res-tricción de recursos y de organizacióninstitucional. Hay poco espacio para seguira expensas de fuentes privadas de financia-ción y es difícil progresar sin incrementar losniveles relativamente bajos de gasto públicoen salud y la capacidad de implementación.

El principal resultado de esos procesos hasido que las reformas no fueron capaces desuperar la segmentación y la fragmentaciónde los sistemas de atención, muchas vecesintroduciendo nuevas segmentaciones perver-sas en las ya existentes estructurales.

Algunas oportunidades y desafíos puedenser identificados, a pesar de todas las difi-cultades señaladas:

1. Un reto importante consiste en mante-ner la sostenibilidad financiera del siste-

ma de financiación frente a las presionesmacroeconómicas, con independencia delos ciclos económicos. Y eso no es solu-cionable mediante cambios apenas en lossistemas sanitarios.

2. Hay necesidad de encontrar mecanismosinnovadores para expandir esquemas deprotección social y de salud, centrados enla universalidad y solidaridad, que sirvande contrapeso al incremento de los nive-les de pobreza, a la expansión del sectorinformal, y a los bajos niveles de finan-ciación pública como porcentaje del PIB.

3. El problema requiere de soluciones quecombinen la reingeniería de políticas so-ciales, un nuevo diseño para la entregade servicios integrados de salud, refor-mas financieras y tributarias, reorgani-zación de los sistemas de salud segmen-tados, y desarrollo de capacidad deimplementación y de regulación.

4. Son necesarias evaluaciones precisas en laperspectiva de búsqueda de evidenciasempíricas que comprueben o refuten laspremisas de que parten las agendas de re-forma, además de la búsqueda de caminosalternativos más promisorios (metodoló-gicos y organizacionales) para la supera-ción de las desigualdades sectoriales.

5. Es importante generar estrategias de fo-mento de la salud y prevención de enfer-medades y daños, que presuponeninterferencias sobre sistemas de produc-ción de prácticas de vida cotidiana (en lacomunidad) y de nuevas prácticas y pro-cesos de trabajo (en los servicios de sa-lud). Eso requiere de una nueva orienta-ción de los sistemas de salud bajo unaperspectiva más allá de la asistencia mé-dica, tomando la promoción de la saludcomo eje orientador de los sistemas).

6. La evaluación de resultados de las re-formas debe tomar la equidad como



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principio rector (“políticas de saludorientadas a la equidad”), ya sea en elproceso de cuidado en salud o en el im-pacto de ese proceso global de cambioen la salud de las poblaciones. No es fá-cil, evaluar impacto y resultados, o efi-cacia y efectividad, pero el desafío debeser enfrentado. Para eso se hace nece-saria inversión en desarrollo de meto-dologías de evaluación e indicadores.

7. Los avances (exitosos o no) en cuanto ala puesta en marcha de innovaciones enlos sistemas de salud requieren ser com-partidos y analizados con sentido crítico,posibilitando el intercambio y el apren-dizaje entre todos los actores involucra-dos en esos procesos transformadores.

8. La singularidad de las experiencias nacio-nales constituye fuente muy valiosa parala reflexión, el debate y intercambio.

Para terminar, el rescate de la política es esen-cial en los procesos de reforma, consideran-do que la tendencia es la de descalificar lapolítica, y difundir la creencia de que es posi-ble hacer cambios técnicos importantes en laestructuración de los sistemas de salud sintomar en consideración los distintos proyec-tos enfrentados y la resistencia de los actorescontrarios al cambio, además de que se hancreado nuevos actores muy poderosos y quese han lucrado con esas transformaciones.

Sin negociar y establecer acuerdos, la pro-puesta de cambio está destinada al fracaso.Resta saber cuáles son los acuerdos que vana dar sustentación política a la reforma y aquiénes están favoreciendo: si es a los prin-cipios de equidad (o sea a la población) o aintereses particulares.

Últimamente, en las arenas nacionales e in-ternacional, se identifican nuevas coalicio-nes que apuntan hacia un fuerte cuestiona-miento de la agenda restrictiva de reforma,

y hacia el rescate de los principios de univer-salidad, equidad y solidaridad como funda-mento de los sistemas de salud. Es impor-tante el fortalecimiento de estas coalicionesy creación de otras.

Esas son dimensiones importantes de las re-formas sectoriales que no están siendo con-sideradas en forma adecuada y dependen dela actuación conjunta de varios actores, yasea en cada país o en el contexto regional.

Sin descalificar o minimizar los esfuerzos queestán siendo realizados, el cotejo de losresultados de las evaluaciones debe ser siem-pre reinventado con creatividad. Sin embar-go, es crucial revigorizar nuestra capacidadde análisis crítico y creatividad innovadora.

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