reflujo gastroesofágico en el...

ACTUALIZACIONESEL MEDICO

Reflujo gastroesofgicoen el nio

3,8 CRDITOS

Coordinador:Federico Argelles MartnProfesor Titular de Pediatra.Jefe de la Seccin de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica.Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

SANED 2009

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medicamentos deben prescribirse de acuerdo con su Ficha Tcnica Autorizada.

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ACTUALIZACIONESEL MEDICOEL MEDICO

Reflujo gastroesofgico en el nioINTRODUCCIN........................................................................................................................... 5

ETIOPATOGENIA .......................................................................................................................... 7 Mecanismos antirreflujo...................................................................................... 7 Factores agresivos ................................................................................................. 11 Factores favorecedores ....................................................................................... 12

MANIFESTACIONES CLNICAS DE RGE EN EL NIO ........................................................... 13 Digestivas................................................................................................................... 13 Extradigestivas......................................................................................................... 15

DIAGNSTICO ............................................................................................................................. 18 Estudios radiolgicos ........................................................................................... 19 PHmetra esofgica............................................................................................... 20 Impedanciometra elctrica mltiple multicanal ...................................... 22 Endoscopia digestiva........................................................................................... 22 Otras pruebas diagnsticas.............................................................................. 23

PRONSTICO............................................................................................................................... 25 Complicaciones ...................................................................................................... 25

TRATAMIENTO............................................................................................................................. 27 Tratamiento farmacolgico................................................................................ 29 Inhibidores de la secrecin de cido........................................................... 32 Inhibidores de la bomba de protones.......................................................... 33 Recomendaciones teraputicas....................................................................... 39

BASES FARMACOLGICAS DE LA INHIBICIN DE LA SECRECIN CIDACON IBP: ASPECTOS PEDITRICOS ...................................................................................... 42

Actividad de la clula parietal ........................................................................ 42 Inhibidores de la bomba de protones (IBP)............................................... 43

TRATAMIENTO QUIRRGICO .................................................................................................... 54 Indicaciones quirrgicas..................................................................................... 55 Objetivos quirrgicos........................................................................................... 56 Tcnicas de reconstruccin anatmica........................................................ 56 Tcnicas de valvuloplastia................................................................................. 57 Complicaciones de la ciruga del reflujo ................................................... 59

BIBLIOGRAFA ............................................................................................................................. 61

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Introduccin

Federico Argelles MartnSeccin de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica. Hospital UniversitarioVirgen Macarena. Sevilla

El paso retrgrado del contenido gstrico hacia el esfago sin esfuerzo ocurrenormalmente en cualquier individuo sano de forma espordica y sobre todoen el periodo post-prandial. No obstante, si se produce con suficiente frecuen-cia o intensidad como para superar la capacidad defensiva de la mucosa esofgi-ca a la agresin que puedan causarle el cido, la pepsina o el contenido biliar delmaterial refluido se pueden producir daos mas o menos graves y dar lugar a laenfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) en la que aparecen sntomas queafectan a la calidad de vida del paciente. No siempre es fcil diferenciar vmitosde regurgitaciones y es muy diferente la significacin clnica de unos y otras (1).

En la Figura 1 se representa el nmero de regurgitaciones diarias en lac-tantes sanos.

Es un motivo muy frecuente de consulta en Pediatra ya que afecta a msdel 30% de la poblacin infantil y causa angustia familiar la observacin del ni-o regurgitando o vomitando despus de las comidas.

Figura 1. Prevalencia de regurgitaciones en lactantes sanos.

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Se considera normal que lactantes con edad comprendida entre 3 y 4 me-ses regurgiten 3 4 veces durante un periodo de 5 minutos tras la toma, y enun periodo de 24 horas controlado mediante pHmetra intraesofgica se consi-dera normal la deteccin de 30 a 40 regurgitaciones.

Entre el 18 y el 20% de lactantes regurgita y de ellos ms del 40% con-sulta al pediatra por tal motivo. Adems el 67% de lactantes con 4 meses deedad regurgita al menos una vez cada da y en ms del 20% de los casos lospadres consideran estas regurgitaciones como un problema de salud.

La significacin de estas regurgitaciones es variable; la mayora de las ve-ces no tiene repercusiones sobre la salud del nio. Hablamos en tal circunstan-cia del regurgitador feliz. Suele cursar hacia la curacin antes de los 18 me-ses en casi el 65% de los casos, pero tambin puede persistir y dar lugar acomplicaciones severas en forma de esofagitis pptica, estenosis e incluso esfa-go de Barrett que es causa potencial de cncer esofgico.

Actualmente sabemos que cuando es duradero, independientemente deque provoque esfago de Barrett, el reflujo es un factor carcinogntico; huelgapor tanto insistir en el inters que tiene el conocimiento de esta patologa paraevaluarla adecuadamente y abordar su tratamiento correctamente (2).

En la Figura 2 se muestra unaimagen endoscpica de esofagitis porreflujo en un nio de 11 aos.

Otras veces la sintomatologa noes slo digestiva y puede provocar otitisde repeticin, laringitis, asma, crisis deaspiracin, enteropata pierde-protenas,anemia y fallo de medro.

El reflujo gastroesofgico (RGE) esun problema de inters peditrico porvarias circunstancias, que se recogen en la Tabla 1.

Figura 2.

Tabla 1

Inters peditrico del RGE

Por su frecuencia Por la posibilidad de afectar el estado nutritivo del nio Tiene riesgo de producir graves complicaciones Produce angustia familiar Genera mltiples consultas al pediatra Consume recursos sanitarios

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EtiopatogeniaB. Espn JaimeSeccin de Gastroenterologa y Nutricin. Hospital Infantil UniversitarioVirgen del Roco. Sevilla

F. Argelles MartnSeccin de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica. Hospital UniversitarioVirgen Macarena. Sevilla

El reflujo gastroesofgico (RGE) se define como el paso retrgrado del con-tenido gstrico y en ocasiones del duodenal hacia el esfago de forma in-voluntaria. Se considera un fenmeno fisiolgico que ocurre varias vecesal da en las personas sanas, especialmente tras la ingesta. En los nios es habi-tual por la inmadurez de la barrera anti-reflujo, como luego veremos, que mer-ma su eficacia. La mucosa esofgica es especialmente sensible a la accin delcido clorhdrico, la pepsina y el jugo duodenal y, para defenderse de la agre-sividad de ellos, cuenta con una serie de factores, englobados bajo el trminode mecanismos antirreflujo. La enfermedad por RGE (ERGE) aparece cuando lacapacidad agresiva de los episodios de reflujo sobrepasa la capacidad defensi-va del esfago llevada a cabo por dichos mecanismos antirreflujo. Todo ello im-plica que la etiopatogenia de la ERGE es multifactorial, participando en su apa-ricin numerosos factores: fracaso de los mecanismos antirref lujo,hipersensibilidad de la mucosa esofgica, vaciamiento gstrico, frecuencia y du-racin de los episodios de reflujo, contenido de los mismos y respuesta de la vaarea, entre los principales (1,2). Comprender la fisiopatologa del RGE es im-portante para elegir mtodos diagnsticos y teraputicos adecuados.

El RGE es resultado de la incompetencia de los mecanismos anti-RGE. Laefectividad de estos mecanismos es debida a la integridad anatmica y a la co-rrecta funcionalidad de la barrera anti-RGE. La competencia de esta barrera de-pende fundamentalmente del esfnter esofgico inferior (EEI) que es una zona dealta presin ms que un esfnter anatmicamente diferenciado (3).

MECANISMOS ANTIRREFLUJO

I. Barrera antirreflujoEl esfago est localizado en la cavidad torcica y sometido por tanto a

presin negativa mientras que el estmago se ubica en la cavidad abdominal

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donde existe presin positiva. La llegada del contenido gstrico al esfago seproducira de forma continuada si no lo impidieran una serie de elementos ana-tmicos y funcionales que en su conjunto forman la denominada barrera antirre-flujo. En la Figura 3 se representa esta barrera.

1. Esfnter esofgico inferior (EEI): es una zona de alta presin loca-lizada entre el esfago distal y el estmago. No constituye una estructura anat-micamente diferenciada sino funcionalmente distinta al resto del esfago. Encondiciones de reposo permanece contrado manteniendo una presin de unos10-20 mmHg. Dicha presin se modifica a lo largo del da dependiendo del ci-clo fisiolgico (disminuye en el periodo postprandial, aumenta por la noche),con variaciones en la presin gstrica e intraabdominal y est sometida a la ac-cin de varios factores que pueden modificarla (Tabla 2).

La incompetencia de este mecanismo antirreflujo puede deberse a dos si-tuaciones fundamentalmente:

Por un lado, la existencia de relajaciones transitorias del EEI (RTEEI), las cua-les hoy en da se consideran el mecanismo primario principal que provoca el reflujo.Los episodios de RTEEI aparecen independientemente de la deglucin, se caracteri-

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Figura 3. Esquema de la barrera anti RGE.

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zan por durar ms de 10 segundos y se deben a un mecanismo reflejo que se iniciacon la estimulacin de los mecano-receptores de la pared gstrica como consecuen-cia de la distensin del estmago por aire o los alimentos. En las personas con ER-GE parece que existe un aumento de la frecuencia y/o duracin de las RTEEI (4).

Tabla 2

Factores que modifican la presin del esfnter esofgico inferior

Agentes que elevan la presin del EEI

Hormonas y pptidos: Gastrina Motilina Vasopresina Calcitonina

Frmacos: Metoclopramida Domperidona Cisaprida Cinitaprida Indometacina Anticidos

Otros: Protenas Prostaglandinas F2 alfa Encefalinas

Agentes que disminuyen la presin del EEI

Hormonas y pptidos: Secretina Colecistoquinina Pptido intestinal vasoactivo Glucagn Estrgenos Somatostatina

Frmacos: Anticolinrgicos (atropina) Dopamina Bloqueantes de los canales del calcio Benzodiacepinas Cafena Teofilina

Otros: Grasas Alcohol Chocolate Nicotina

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Por otro lado, la existencia primaria de un EEI hipotnico (< 10mmHg) en condiciones basales resulta ser una circunstancia rara. Ms fre-cuente es su aparicin de forma secundaria como consecuencia del desarro-llo de una esofagitis distal. La inflamacin conllevara el incremento de me-tabolitos del cido araquidnico que actuaran disminuyendo el tono delEEI.

2. Factores anatmicos: el fundus gstrico sobrepasa en forma de c-pula en algunos centmetros la unin gastroesofgica formando un ngulo agu-do a nivel del cardias (ngulo de His) (5) y dando lugar a la denominada vlvu-la de Gubaroff. Ambos, junto con la porcin intraabdominal del esfago distalactan como mecanismo valvular unidireccional impidiendo el paso retrgradodel contenido gstrico al esfago. Adems, el hiato esofgico, compuesto porlos pilares del diafragma y el ligamento frenoesofgico (que une el diafragmacrural al esfago), ayuda a mantener una correcta situacin y funcionamientodel esfnter esofgico inferior.

La prdida de alguna de estas estructuras anatmicas no implica obligato-riamente un desequilibrio entre los factores favorecedores de RGE y los mecanis-mos antirreflujo. As, la existencia de una hernia de hiato no siempre lleva pare-ja el desarrollo de una ERGE, y hay tambin pacientes que padecen ERGE conuna regin cardiohiatal anatmicamente bien conformada.

II. Aclaramiento esofgicoTiene dos aspectos bien diferenciados, uno en relacin con la actividad

peristltica esofgica y otro el que se produce mediante la salivacin. Cuandoel material gstrico refluye, en un primer momento es devuelto al estmago me-diante una o dos contracciones enrgicas y la ayuda de la gravedad en la ma-yora de los casos. El resto que quede en contacto con la mucosa se aclara porla accin de la saliva deglutida (6). La importancia que una adecuada peristalsistiene como mecanismo defensivo del esfago frente a la agresividad del produc-to refluido es especialmente llamativa durante la noche. Se ha demostrado queexiste una correlacin entre la severidad de la lesin esofgica y la profundidaddel defecto de aclaramiento esofgico, sobre todo cuando el paciente est endecbito supino.

III. Resistencia de la mucosaLa mucosa esofgica se defiende de la agresin, adems de por la activi-

dad motora esofgica y la salivacin, por la resistencia de su epitelio, diferen-cindose una barrera preepitelial (constituida por una capa de moco y la capade agua en la que los hidrogeniones son neutralizados por el bicarbonato exis-tente en ella), una barrera epitelial (constituida por las membranas celulares, las

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uniones intercelulares y un correcto funcionamiento celular) y una barrera poste-pitelial (constituida por el flujo sanguneo de la mucosa, el cual contribuye a im-pedir la agresin del cido y la pepsina aportando oxgeno, nutrientes y bicar-bonato a la vez que retira productos potencialmente nocivos generados en elmetabolismo celular).

El estado de la mucosa esofgica resulta ser un elemento importante en laexpresin de la ERGE. Por un lado el desarrollo de una lesin en la mucosa eso-fgica distal pone en marcha un crculo vicioso mantenido por una disfuncin enla peristalsis esofgica (ondas de baja amplitud y propagacin anmala de lasmismas), una disminucin en el tono del EEI y un acortamiento inflamatorio delesfago que induce hernia de hiato. Todos estos son factores que empeoran el re-flujo. Adems, en la patogenia de los sntomas respiratorios que se relacionancon la ERGE se implican pequeas aspiraciones de material refluido al rbol res-piratorio pero, sobre todo, una hipersensibilidad de la mucosa a la presencia decontenido gstrico que refluye al interior del esfago con la puesta en marcha deun mecanismo reflejo vagal desencadenante de un broncoespasmo (7).

IV. Factores gstricosSe ha sugerido que tanto la distensin abdominal como un retraso en el

vaciamiento gstrico pueden contribuir a favorecer la ERGE. Un enlentecimientoen la evacuacin gstrica conllevara un aumento del volumen gstrico postpran-dial con mayor cantidad de cido y de pepsina en su interior y su distensindara lugar a un mayor nmero de relajaciones transitorias del EEI. Es frecuentehallar en pacientes con ERGE un vaciamiento gstrico lento que a veces se tra-duce clnicamente como sensacin de saciedad precoz (6). La composicin de lacomida influye tambin en el ritmo de vaciamiento gstrico y la elevada osmola-ridad y el contenido graso elevado retrasan la evacuacin gstrica (9,10).

FACTORES AGRESIVOS

Son dependientes del material refluido siendo el ms estudiado a lo largode los aos el cido. La mayora de los estudios, no obstante, parece indicarque la produccin de cido no est aumentada en los pacientes con ERGE yas, actualmente, se considera que el cido es un factor necesario pero no sufi-ciente para explicar la fisiopatologa del RGE. Se consideran ms nocivos otroselementos tales como la pepsina, la cual origina la digestin del epitelio a unpH

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FACTORES FAVORECEDORES

Ciertas situaciones favorecen el desarrollo de la ERGE (Tabla 3) y se con-sideran grupos de riesgo.

En el recin nacido y lactante la eficacia de los mecanismos antirreflujo es-t limitada debido a que tanto la barrera antirreflujo (anatoma de la zona ycompetencia del EEI) como el aclaramiento esofgico maduran con la edad. Jun-to a esta disfuncin en los factores defensivos, otros posturales y relacionadoscon la alimentacin tienden a favorecer la presencia del RGE (Tabla 4).

El aclaramiento de la mucosa esofgica es un mecanismo eficaz para dis-minuir la agresividad del material refluido y depende de la peristalsis secunda-ria del esfago que se desencadena en respuesta a la llegada del material re-fluido desde el estmago. Este aclaramiento es favorecido por la posicinerecta (6).

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Tabla 3

Situaciones que favorecen el desarrollo de ERGE

Alteraciones anatmicas: hernia hiatal, malformaciones congnitas (atresiaesofgica, fstula traqueoesofgica)

Aumento de la presin intraabdominal: sobrepeso, embarazoEnfermedades neurolgicasEnfermedad pulmonar crnicaUso prolongado de sonda nasogstrica

Tabla 4

Factores favorecedores de RGE en el recin nacido y lactante

Peristalsis esofgica no progresiva en las primeras semanasngulo de His obtusoAusencia de vlvula de GubaroffEEI en situacin supradiafragmtica Longitud escasa del EEIBaja presin basal del EEIRelajacin postprandial prolongada del EEIPosicin en decbitoPresiones sobre la cavidad abdominalAlimentacin lquida

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Manifestaciones clnicas de RGEen el nioFederico Argelles MartnSeccin de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica. Hospital UniversitarioVirgen Macarena. Sevilla

Federico Argelles AriasServicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

L a sintomatologa de la ERGE es diferente segn la edad del paciente aun-que la fisiopatologa sea la misma. La mayora de los sntomas son debidosa episodios de reflujos cidos, pero los reflujos no cidos y los de conteni-do gaseoso tambin pueden causar sntomas. Las manifestaciones de la enferme-dad pueden ser digestivas o extradigestivas.

DIGESTIVAS

El sntoma ms frecuente es la regurgitacin que consiste en la expulsinno precedida de sensacin nauseosa y sin esfuerzo del contenido gstrico. Esnecesario recordar que a la vez que el nio crece lo hace tambin el volumendel esfago lo cual condiciona que se precise mayor cantidad de material reflui-do para que sea exteriormente visible y se aprecie la regurgitacin. En los niosmayores el material regurgitado puede no alcanzar el tercio proximal del esfa-go; en ellos no se aprecia la regurgitacin como tal y en ocasiones slo refierenla percepcin de un sabor cido o raro a nivel de la faringe (1).

En muchas ocasiones no es posible diferenciar la regurgitacin del vmitoaunque aqulla viene generalmente precedida de eructo y en los ms pequeosaparece al cambio de postura, tras la risa o se sigue de hipo persistente. Cuan-do el contenido gstrico es expulsado por un vmito lo hace con fuerza de for-ma proyectiva y suele ir precedido de nuseas.

Otros sntomas digestivos dependen de la existencia de esofagitis comopuede ser el dolor epigstrico o retroesternal, no siempre bien localizado por elpaciente y en ocasiones presente en ausencia de esofagitis posiblemente por ma-yor sensibilidad del esfago, esfago irritable o por la distensin que producela llegada del material refluido (2). El dolor es frecuentemente post-prandial.

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El lactante manifiesta con frecuencia el dolor como irritabilidad, rechazodel alimento y a veces movimientos tnicos de lateralizacin de cuello y cabe-za, el denominado sndrome de Sandifer e incluso la adopcin de opisttonos.El reflujo gastroesofgico es una causa frecuente de anorexia en el lactante. Laemisin de eructos repetidos aparece tambin en la semiologa del RGE (3). Noes raro que la sintomatologa sea achacada a clico del lactante (4).

Estos nios presentan trastornos del sueo y despiertan a medianoche irri-tables y con llanto enrgico que se calma con la deglucin de unos sorbos deagua o leche. Los padres pueden observar que el nio mientras duerme realizamovimientos deglutorios.

A veces el reflujo produce sialorrea intensa e hipo persistente. Tambin sehan descrito erosiones en el esmalte dentario por la accin del contenido gstri-co sobre los dientes.

Los pacientes pueden padecer asimismo dolor torcico, retroesternal sobretodo en nios mayores que no suelen referirlo espontneamente pero s en un in-terrogatorio dirigido, igual que ocurre con la pirosis. Los nios ms pequeos, siexpresan dolor, lo localizan preferentemente en la regin epigstrica (5).

En los nios, a diferencia de lo que ocurre en el adulto, es posible que laERGE produzca malnutricin y en algn caso un sndrome de enteropata pier-de-protenas secundario a la inflamacin de la mucosa esofgica.

Tambin pueden aparecer signos y sntomas consecuencia de la presenciade esofagitis como la disfagia, retencin de alimentos por estenosis pptica ohemorragias en forma de hematemesis y/o melenas que pueden causar anemiay tambin la aparicin del esfago de Barrett en el que aparece metaplasia enla mucosa esofgica como consecuencia del reflujo mantenido, sustituyndose elepitelio escamoso esofgico normal por epitelio columnar. La prevalencia de es-ta complicacin en nios no es bien conocida (6).

No hay muchas referencias respecto de la incidencia de esfago de Ba-rrett en la edad peditrica pero algunos autores comunican una frecuencia de13% en nios sometidos a endoscopia y biopsia esofgica. En nuestra experien-cia la frecuencia es baja. Afortunadamente la degeneracin del esfago de Ba-rrett en adenocarcinoma es muy rara en el nio (7).

Como consecuencia de la agresin del contenido gstrico sobre la mucosaesofgica pueden aparecer plipos inflamatorios que se resuelven tras la cirugaanti-reflujo. Este hecho avala la relacin causa-efecto entre reflujo y plipos mu-cosos en esfago.

Hay una serie de signos que sugieren que el origen de los sntomas no esel RGE:

Contenido bilioso del material expulsado. Comienzo despus de los seis meses de vida.

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Hematemesis repetida o hematoquecia. Distensin abdominal. Fiebre, afectacin del estado general, visceromegalia. Macro o microcefalia. Convulsiones.

EXTRADIGESTIVAS

No en todos los casos la semiologa de la ERGE es sugestiva de patologaesofgica y es preciso conocer bien el problema para pensar en ERGE ante ni-os con semiologa respiratoria recurrente, crisis de apnea, otitis de repeticiny/o disfona.

El RGE se presenta en lactantes, nios y adolescentes sanos, pero en loslactantes y nios pequeos el riesgo de que el material refluido desde la cavi-dad gstrica llegue a las vas respiratorias es mayor que en el adulto lo cual co-loca a los nios de corta edad en situacin de riesgo para padecer complica-ciones supraesofgicas del RGE. A pesar de conocer esta situacin no sedispone actualmente de estudios que acrediten la evidencia de la relacin cau-sa-efecto, salvo para la relacin de reflujo gastroesofgico y crisis de apnea oneumona recurrente. Los datos relativos al protagonismo del RGE en la produc-cin de otitis, sinusitis o laringitis carecen de datos concluyentes y tampoco de-muestran la efectividad del tratamiento para mejorar estas manifestaciones. Lostrabajos que existen presentan sesgos porque el diagnstico no est basado encriterios uniformes y algunos pacientes incluidos padecen alteraciones neurolgi-cas u otras enfermedades que suman factores de riesgo para padecer proble-mas respiratorios.

Crisis de apneaLos recin nacidos y lactantes pueden responder a los estmulos larngeos

con apnea central u obstructiva mientras que los nios mayores responden a es-te estmulo con tos. Cuando se toman registros simultneos de pH intraesofgi-co, frecuencia cardaca, movimientos de la pared torcica y flujo nasal, se ob-serva que los episodios de RGE preceden a la apnea en los pequeos y se hademostrado experimentalmente que la infusin de cido en la trquea de anima-les produce apnea lo cual no ocurre al instilar agua.

La aplicacin de la impedanciometra intraesofgica al estudio del RGE hademostrado que en los nios el 70% de los episodios de RGE llega a la faringepero no todos son cidos y ello explica que la pHmetra, que slo detecta RGEcido, no pueda demostrar la relacin mencionada. No obstante, cuando se

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contabilizan tambin RGE no cidos, tampoco se puede establecer con claridadesta relacin porque slo el 30% de las crisis de apnea ocurren dentro de los30 segundos que preceden o siguen al RGE (8).

Hiperreactividad bronquialEn nios afectos de asma es muy frecuente encontrar sntomas sugestivos

de RGE y en series amplias se comunica hasta 61% de casos. Tambin puedenencontrarse en la literatura trabajos que demuestran la mejora del asma tras lainstauracin de tratamiento mdico anti RGE pero faltan estudios doble ciegocontrolados con placebo. Asimismo hay trabajos realizados con series ampliasque comunican 85% de xito del tratamiento quirrgico del RGE en nios asm-ticos (9).

El RGE puede considerarse como un desencadenante de broncoespasmoen nios que padecen hiperreactividad bronquial que se puede desencadenarpor otros mecanismos y no slo por el RGE. Esta consideracin explica que uneficaz tratamiento anti RGE consiga en algunos casos slo la disminucin de losparoxismos de asma, pero no su desaparicin completa ya que la hiperreactivi-dad persiste (10).

Signos y sntomas que sugieren la relacin asma/RGE en el nio: Aparicin precoz del asma. Resistencia a broncodilatadores y/o corticoides. Asma intrnseca. Dolor epigstrico o retroesternal. Paroxismos nocturnos de tos, sibilancias o disnea.

Neumona recurrenteSe habla de neumona recurrente si aparecen ms de dos episodios en un

ao o ms de tres durante la infancia. Hay trabajos que relacionan la existenciade esta recurrencia con RGE pero estudian grupos muy heterogneos que inclu-yen nios normales y nios con grave afectacin del sistema nervioso o conanomalas anatmicas del tracto digestivo (11).

Para establecer la relacin causa-efecto RGE-neumona hay que descartarotras causas como cuerpo extrao, fibrosis qustica o anomalas anatmicas. Laobtencin de un estudio normal de pHmetra intraesofgica de 24 horas no des-carta el protagonismo del RGE en la produccin de neumona. Se ha utilizadopara demostrar la posible asociacin el contaje de macrfagos cargados de lpi-dos en el aspirado broncopulmonar, pero estas clulas pueden estar tambinpresentes en el aspirado de nios sin patologa. La escintigrafa esofgica conistopos tambin puede ser til para detectar la aspiracin del contenido gstri-co pero hay que tener en cuenta la posible retencin de material radioactivo en

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el anillo linftico de Waldeyer y la posterior aspiracin dando lugar a falsos po-sitivos porque este material aspirado no procede del contenido gstrico (12).

Otras manifestaciones extradigestivasAnomalas larngeas tales como laringomalacia y estenosis subglticas se

asocian frecuentemente con RGE. Tambin se ha comprobado mayor prevalen-cia de RGE en nios con laringotraqueitis recidivante y con disfona de repeti-cin. Es imposible discernir si el RGE es causa o consecuencia ya que el esfuer-zo respiratorio puede desencadenar RGE. El diagnstico se basa en el hallazgode laringitis por reflujo con edema de la porcin posterior de la glotis, eritemalarngeo y lceras larngeas. El estudio anatomopatolgico de las biopsias de la-ringe ayuda poco porque los hallazgos son similares a los de la laringitis alrgi-ca (13,14).

Hay estudios no controlados que permiten sospechar la relacin entre RGEy sinusitis en nios de edades comprendidas entre 2 y 18 aos (15).

El material regurgitado puede tambin tericamente producir edema alre-dedor del orificio de la trompa de Eustaquio y provocar otitis media. No obstan-te los estudios epidemiolgicos no demuestran diferencias en la incidencia deotitis media en nios con RGE respecto de nios sanos.

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DiagnsticoF. Argelles MartnSeccin de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica. Hospital UniversitarioVirgen Macarena. Sevilla

B. Espn JaimeSeccin de Gastroenterologa y Nutricin. Hospital Infantil UniversitarioVirgen del Roco. Sevilla.

A. M. Argelles AriasServicio de Radiodiagnstico. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

A pesar de la proliferacin existente en la actualidad de sofisticadosmedios diagnsticos tanto de imagen como electrofisiolgicos, la his-toria clnica y la exploracin fsica son de vital importancia y suelenbastar para hacer el diagnstico de RGE y para confirmar la sospecha decomplicaciones (Tablas 5, 6 y 7). Las distintas pruebas complementarias,como indica su denominacin, sirven para apoyar o descartar el juicio diag-nstico elaborado tras la anamnesis y la exploracin valorando aspectos di-ferentes de la patologa tales como la cuantificacin de los episodios de re-flujo, deteccin de complicaciones, relacin de los episodios de reflujo conla sintomatologa, diagnstico de anomalas anatmicas asociadas, valora-cin de la eficacia del tratamiento y para hacer el diagnstico diferencialcon otras patologas (procesos infecciosos, obstruccin intestinal, intoleran-cias a protenas alimentarias, alteraciones metablicas, psicolgicas, medica-mentos) que pueden ocasionar lo que se ha venido a denominar un RGE se-cundario (Tabla 8) (1,2).

Tabla 5

Criterios diagnsticos Roma III de regurgitacin del lactante

2 regurgitaciones al da durante al menos tres semanas Ausencia de signos de alarma Ausencia de signos de alteraciones metablicas, gastrointestinales o del sistema

nervioso central que expliquen los sntomas

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ESTUDIOS RADIOLGICOS

El estudio radiolgico con bario esofagogastroduodenal nos permite eldiagnstico de anomalas anatmicas (estenosis pilrica, hernia hiatal, malrota-cin, estenosis esofgica) pero no es til para determinar la presencia o ausen-cia de RGE patolgico teniendo una alta tasa de falsos positivos y negativos (3).Adems es un examen que utiliza radiacin ionizante con los inconvenientesque ello conlleva.

Tabla 6

Signos de alerta que orientan hacia el desarrollo de ERGE complicada

Pirosis Disfagia Fallo de medro Hematemesis Sangre oculta en heces Anemia Rechazo en la alimentacin Dificultades en la deglucin Llanto excesivo e irritabilidad Pausas de apnea Aspiracin Posturas anmalas

Tabla 7

Signos de alerta que orientan hacia la existencia de un RGE secundario

Inicio de la clnica despus de los 6 meses Vmitos proyectivos Vmitos biliosos Diarrea Estreimiento Distensin abdominal Visceromegalias Fiebre Convulsiones Fontanela abombada Letargia Macro o microcefalia Enfermedades genticas con riesgo aumentado de malformaciones (por ejemplo

trisoma 21)

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La visualizacin de los episodios de reflujo mediante ecografa abdominales un procedimiento til que sin embargo precisa generalmente de un tiempoelevado y depende en gran medida de la pericia del radilogo. Detecta reflujosindependientemente del pH pero no informa sobre datos anatmicos ni cuantita-tivos. Es una exploracin inocua que no suele incluirse rutinariamente en el estu-dio del paciente con sospecha de ERGE (4).

PHMETRA ESOFGICA

La monitorizacin del pH esofgico mediante la colocacin transnasal deun electrodo por encima del EEI es una de las tcnicas ms empleadas paradiagnosticar el RGE ya que permite medir la frecuencia y duracin de los reflujoscidos, el cual viene definido por un pH < 4 de al menos 15 segundos de dura-

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Tabla 6

Pruebas complementarias en el estudio del RGE

Prueba

Trnsito baritado

Ecografa abdominal

Phmetra esofgica

Gammagrafa isotpica

Endoscopia digestiva alta

Impedanciometra

Ventajas

Identifica alteracionesanatmicas

Detecta obstruccionesdistales

Detecta reflujos cidos y nocidos

Cuantifica RGE cidoSensibilidad y especificidad

altas

Valora vaciamiento gstricoDetecta broncoaspiraciones

Detecta complicaciones delRGE

Identifica RGE no cidoValora volumen de reflujoSensibilidad y especificidad

altas

Desventajas

IrradiacinNo cuantifica RGESensibilidad y especificidad

bajas

No cuantifica el RGEDependiente de la

habilidad del radilogo

No detecta reflujos ph > 4No valora volumen de

reflujoNo detecta complicaciones

Falta de estandarizacin Ausencia de tablas de

normalidad segn la edadSensibilidad baja

No cuantifica RGESensibilidad baja

Alto coste

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cin. El registro debe analizarse posteriormente teniendo en cuenta una serie defactores que pueden afectarlo tales como la dieta, la posicin, la actividad dia-ria, la localizacin del electrodo y la medicacin (5,6). De entre las numerosasvariables que se obtienen (nmero de episodios, episodio de reflujo ms largo,nmero de episodios > 5 minutos, tiempo medio de recuperacin del pH, ndiceoscilatorio o porcentaje del tiempo en el que el pH oscila entre 3,75 y 4,25, n-dice de sntomas, rea bajo la curva...) dos destacan especialmente (7):

ndice de reflujo (IR) o porcentaje de tiempo con pH menorde 4. Es el ms empleado en la prctica clnica, considerndose anormal cuan-do es mayor del 6% en nios mayores de 1 ao y mayor del 12% en menoresde esa edad.

rea bajo la curva de pH inferior a 4. Cuantifica la acidez delos reflujos y mide no slo el pico mximo en el episodio de reflujo sino tambinla relacin tiempo-pH. Es la variable que ms se correlaciona con el grado deesofagitis y el mejor parmetro que, independientemente de la edad, predice laevolucin posterior de los pacientes.

Los pacientes con RGE patolgico no constituyen un grupo homogneo,pudiendo distinguirse a grandes rasgos tres grupos:

Grupo 1: predominio del reflujo en bipedestacin y exposicin normalen decbito. Se caracterizan por presentar un elevado nmero de episodios enbipedestacin, generalmente de corta duracin, postprandiales. Debido a que eltiempo de contacto de la mucosa con el cido no suele ser elevado, es rara lapresencia de lesin histolgica severa.

Grupo 2: presencia de episodios de RGE nocturno, en decbito. Tie-nen tendencia a ser de duracin prolongada y suelen ocasionar una disminu-cin de la sensibilidad mucosa junto con lesiones histolgicas ms graves.

Grupo 3: con episodios tanto en decbito como en bipedestacin, reu-niendo las caractersticas de los dos grupos anteriores.

La phmetra esofgica de 24 horas es una prueba con una sensibilidad yespecificidad altas para el diagnstico y aunque se considera el mtodo de refe-rencia en el diagnstico del RGE tiene una serie de limitaciones que se resumenen la Tabla 9. Sus indicaciones fueron establecidas por la Sociedad Norteame-ricana de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditricas (NASPGHAN)y la Sociedad Europea de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditri-cas (ESPGHAN) (8):

Control de la eficacia del tratamiento mdico o quirrgico. Estudio de la correlacin de los episodios de RGE con sntomas extradi-

gestivos. Cuando hay sntomas sugestivos de RGE y la evolucin no es favorable

a pesar de instaurar el tratamiento correcto.

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IMPEDANCIOMETRA ELCTRICA MLTIPLE MULTICANAL

Permite detectar movimientos de fluidos o gases en el interior del esfagomediante la colocacin de un catter con varios electrodos y 1 2 sensores depH. Cuando el esfago est vaco, la impedancia es elevada, disminuyendocuando pasa el bolo alimenticio y aumentando cuando pasa el aire. Esto posibi-lita detectar todos los episodios de reflujo, la altura del esfago a la que llegael material refluido, identificar el contenido, su direccin y su localizacin inde-pendientemente del pH. Puede tener utilidad para relacionar el RGE con snto-mas respiratorios como tos y apnea y para estudiar la funcin del esfago antesde la ciruga, pero adems de ser una tcnica de alto coste, requiere ms tiem-po que la phmetra y est sometida posiblemente a una mayor variabilidad inte-robservadores y a una menor reproductibilidad (9).

ENDOSCOPIA DIGESTIVA

Permite valorar el grado de lesin del reflujo sobre la mucosa y descartarotras causas de esofagitis (infecciones, enfermedad de Crohn, esofagitis eosinof-lica). No es til para diagnosticar la existencia de RGE.

Se debe indicar siempre que existan signos de alarma tales como disfa-gia, anemia, hemorragia digestiva o fallo de medro, sugestivos todos ellos de laexistencia de las complicaciones ligadas al RGE (10,11).

Se estima que entre un 30 y 50% de los pacientes con ERGE tienen unamucosa macroscpicamente normal. Adems, debe tenerse en cuenta que existeuna gran variabilidad entre endoscopistas a la hora de valorar las imgenes vi-sualizadas. Para obviar este sesgo se han establecido una serie de clasificacio-nes endoscpicas siendo las ms usadas en la clnica las de Savary-Miller y lade Los ngeles (Tablas 10 y 11), aunque ninguna de ellas ha sido validada

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Tabla 9

Limitaciones de la phmetra esofgica

No es fisiolgica No mide reflujos con pH >4 Muchas veces no se correlaciona el ndice de reflujo con el grado de esofagitis No detecta complicaciones No valora el volumen refluido. En algunos pacientes la phmetra es normal pero breves episodios de RGE pueden

ocasionar complicaciones importantes tales como episodios aparentemente letales

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en nios. Se utilizan tambin los datos del estudio anatomopatolgico (Tabla12).

OTRAS PRUEBAS DIAGNSTICAS

Con menor frecuencia se emplean: La gammagrafa isotpica, consistente en la ingestin de leche o

alimentos marcados con un istopo (generalmente el tecnecio) y la valoracinposterior a travs de una gammacmara de la radiactividad en las regiones aestudiar (esfago, estmago y pulmones). Tiene utilidad en dos situaciones con-cretas: el estudio del vaciamiento gstrico y la deteccin de microaspiracionesen el rbol bronquial (12). No obstante el material detectado en el rbol bron-

Tabla 10

Clasificacin de Los ngeles

Grado

A: Una o ms erosiones < 5 mm que no se extienden entre las crestas de 2pliegues mucosos

B: Una o ms erosiones > 5 mm que no se extienden entre las crestas de 2pliegues mucosos

C: Erosiones que se extienden entre las crestas de 2 o ms pliegues mucosos.Afectan < 75% de la circunferencia esofgica

D: Erosiones que afectan a ms del 75% de la circunferencia esofgica.

Tabla 11

Clasificacin de Savary-Miller

Grado

0: No lesiones

1: Una o mltiples lesiones o un solo pliegue con erosiones eritematosas

2: Mltiples erosiones que pueden ser confluentes, afectando varios pliegues

3: Mltiples erosiones circunferenciales

4: lceras, estenosis o acortamiento

5: Epitelio de Barrett

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quial puede proceder del istopo retenido en orofaringe y no del contenido gs-trico. Como este contenido a menudo tiene material lipdico que captan los ma-crfagos, la deteccin de macrfagos cargados de lpidos en el material del as-pirado broncoalveolar puede indicar la existencia de aspiraciones del contenidogstrico refluido al esfago. El valor de esta tcnica es muy discutido actualmen-te (13).

La manometra esofgica es una herramienta diagnstica que aportainformacin cualitativa y cuantitativa acerca de anomalas motoras del esfagomidiendo las presiones intraluminales y la coordinacin de la actividad motoraesofgica. La utilidad de esta tcnica en el estudio del paciente con RGE resideen su capacidad de excluir o confirmar anomalas motoras esofgicas. Solo debeindicarse en todos los pacientes en los que haya disfagia sin estenosis, sntomasatpicos o se considere una posible indicacin de ciruga antirreflujo.

A pesar de que el RGE se considera primariamente como una anomalade la motilidad esofgica, esta tcnica tiene un papel secundario en el procesodiagnstico de esta patologa porque sus resultados no sirven para discriminarentre pacientes con RGE y controles.

Los resultados de esta exploracin no determinan la actitud teraputica (14,15).

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Tabla 12

Clasificacin del dao histolgico

Grado

0 Normal

1a Hiperplasia de la zona basal

1b Elongacin de las papilas

1c Vascularizacin

2 Polimorfonucleares en el epitelio, lmina propia

3 Polimorfonucleares con defecto en el epitelio

4 Ulceracin

5 Epitelio columnar aberrante

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Pronstico

B. Espn JaimeSeccin de Gastroenterologa y Nutricin. Hospital Infantil UniversitarioVirgen del Roco. Sevilla.

F. Argelles MartnSeccin de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica. Hospital UniversitarioVirgen Macarena. Sevilla.

E s bien conocido que el RGE es una circunstancia ligada al desarrollo enel lactante. Especialmente frecuente en los primeros meses de vida, se esti-ma que a los 4 meses lo padecen el 67% de los lactantes, disminuyendola incidencia con la edad hasta alcanzar el 5% a los 12 meses de edad (1).

En contraste con el RGE fisiolgico que cura sin secuelas, la ERGE es unacondicin en la que el RGE es patolgico. Su pronstico en el nio por debajode los 18 meses de edad es generalmente bueno ya que la maduracin de losmecanismos antirreflujo va a facilitar la curacin: alrededor del 60% de pacien-tes por debajo de esta edad curan sin secuelas, un 30% persiste sintomticodespus de los 4 aos de edad y un 10% puede presentar complicaciones seve-ras (2). Se conoce muy poco acerca de la prevalencia y la historia natural de laERGE que aparece en el nio y el adolescente. Los pocos estudios publicadosestiman una prevalencia de los sntomas por ERGE en nios de 3 a 18 aosque vara del 1,8 al 22% (3) y muestran, simulando la sintomatologa del adulto,una tendencia a la cronificacin de los sntomas en los nios mayores con la re-solucin de manera espontnea la clnica en no ms de la mitad de los casos(4,5). Adems, adultos con RGE a menudo tienen una historia que sugiere pre-sencia del mismo en la infancia, sugiriendo que el RGE en el adulto puede co-menzar en la infancia (6).

COMPLICACIONES

La ERGE no tratada puede conducir en el nio, al igual que en el adulto,a complicaciones severas tales como:

Esofagitis: su existencia en el nio puede manifestarse no solo comopirosis sino, ms frecuentemente, como irritabilidad, posturas de hiper-extensin

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o lateralizacin del cuello (sndrome de Sandiffer), hemorragia digestiva o fallode medro.

La lcera esofgica profunda no es una complicacin frecuente.Cuando aparece lo hace entre la mucosa esofgica y cardial o sobre mucosagstrica ectpica (esfago de Barrett), pudiendo ocasionar una hemorragia di-gestiva y ms rara vez perforacin.

La estenosis es una complicacin de pacientes con clnica de ERGEsevero de muchos aos de evolucin cuya prevalencia vara mucho segn los es-tudios (del 1 al 10% de los pacientes con esofagitis). Suelen ser cortas y anula-res, localizndose en la parte ms distal del esfago. La aparicin progresivade disfagia (no solo por la disminucin del dimetro esofgico sino por las alte-raciones motoras asociadas) es el sntoma que debe alertar sobre su desarrollo.

Esfago de Barrett: se caracteriza por la sustitucin del epitelio esca-moso normal del esfago por epitelio columnar o cilndrico (de caractersticas si-milares a las del estmago e intestino) cuando se produce la reepitelizacin deerosiones o lceras. Aunque predomina ms en el adulto tambin se ha diagnos-ticado en nios, obligando su presencia a la realizacin de revisiones endoscpi-cas peridicas (cada 1-2 aos) con toma mltiple de biopsias ya que se conside-ra una entidad paraneoplsica (un 5-10% evolucionan a adenocarcinoma).

Una cuestin debatida es porqu en algunos enfermos el RGE origina slouna esofagitis y en otros un esfago de Barrett. La diferencia puede dependerde factores congnitos (persistencia de tejido columnar fetal o de islotes heterot-picos de mucosa gstrica) y factores ambientales (anomalas de los factores decrecimiento epitelial, Helicobacter pylori o existencia de un reflujo alcalino) (7).

Hay estudios (8) que relacionan la ERGE severa con un locus del cromoso-ma 13 (13q14). Este condicionante gentico puede determinar la evolucin y elpronstico de la enfermedad por RGE.

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TratamientoF. Argelles MartnSeccin de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica. Hospital UniversitarioVirgen Macarena. Sevilla.

F. Argelles AriasServicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

E l RGE puede considerarse til para descomprimir el estmago en el perio-do post-prandial inmediato y si no es suficientemente intenso y/o prolon-gado para provocar sntomas sugestivos de enfermedad y que afectan lacalidad de vida del paciente no es necesario tratar. Estaremos ante el llamadoregurgitador feliz, situacin frecuente en los primeros meses de la vida (1).

No obstante si hay afectacin esofgica porque se rompe el equilibrio di-nmico entre factores defensivos y agresivos para la mucosa esofgica, o seafecta la nutricin del paciente, o hay semiologa extradigestiva o degradacinde la calidad de vida del nio, estaremos ante la llamada ERGE y hay que tra-tar adecuadamente en tiempo y forma.

La evolucin prolongada de la ERGE no tratada, como ya se ha comenta-do, puede dar lugar a severas complicaciones como el esfago de Barrett, la es-tenosis pptica o la afectacin faringo-larngea y pulmonar y la subnutricin (2).

En los nios la evolucin espontnea de las regurgitaciones es hacia la cu-racin y en el 60% de los casos desaparecen antes de los 18 meses pero el res-to contina sintomtico y a los 4 aos pueden presentar complicaciones comolas comentadas anteriormente.

Es preciso diferenciar bien el regurgitador sano o regurgitador feliz delque tiene una ERGE evitando la aplicacin de tcnicas diagnsticas costosas,molestas y a veces no exentas de riesgo.

En los ms pequeos hay que aplicar tratamientos seguros y seguir contro-les rutinarios.

En una primera fase debemos tranquilizar a la familia explicando la natu-raleza del problema y su escasa o nula repercusin sobre la salud del nio. Sino se realiza esta informacin de manera adecuada la familia se angustia yconsulta una y otra vez en busca de medidas teraputicas eficaces. El apoyo yla participacin de la familia es imprescindible y el mdico que conoce el entor-no familiar puede con sus comentarios disipar la angustia (3).

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El soporte nutricional de estos nios no debe descuidarse. En esta primera fasese aconseja tambin el tratamiento postural sobre todo en lactantes, sin olvidar queel decbito prono no es recomendable por el mayor riesgo de muerte sbita que ellorepresenta. Parece ms aconsejable colocar al nio en decbito lateral izquierdo yhorizontal ya que la inclinacin no aporta ventajas (4). Esta postura no es fcil demantener sin fijar al nio en la cuna y ello le resta utilidad en muchos casos.

En una segunda fase se aconseja prescribir en lactantes una frmula espe-sada que cubra sus necesidades, que facilite el vaciamiento gstrico y que dis-minuya el nmero de regurgitaciones. Los espesantes utilizados son la harina desemilla de algarroba, la carboximetilcelulosa sdica y almidn de maz o arroz.La digestibilidad de estos productos es diferente y en algunos lactantes alimenta-dos con estas frmulas se detecta creatorrea que es de origen bacteriano. Estasuplementacin para espesar las frmulas para lactantes modifican la composi-cin de las mismas y no debe superar 2 g/100 ml y debe corresponder a unporcentaje inferior al 30% de los hidratos de carbono totales de la frmula.

La harina de semilla de algarroba ablanda las heces porque la fibra llegaintacta al colon y all absorbe agua, por ello es til en nios con estreimiento.No se ha comprobado que modifique la absorcin de nutrientes. No obstante ladirectiva 95/2 de la Unin Europea prohibe su utilizacin en las leches paralactantes menores de 6 meses y limita su utilizacin a las frmulas de continua-cin a una concentracin mxima de 1 g/l. Posteriormente el Scientific Commitefor Foods de la Comunidad Econmica Europea publica el 25 de marzo de1999 una propuesta de enmienda a esta directiva comunitaria en el anexo VIsegn la cual la harina de semilla de algarroba puede utilizarse a una concen-tracin inferior a 10 g/l en las leches infantiles desde el nacimiento para la re-duccin de las regurgitaciones (5).

La adicin a las frmulas de almidn de maz le da mayor untuosidad porlo que puede causar saciedad precoz.

El espesamiento de las leches para lactantes disminuye los episodios dellanto y el nmero de regurgitaciones pero al hacer estudios mediante pHmetraintraesofgica no se evidencia disminucin del ndice de reflujos e incluso secomprueba en algunos pacientes aumento de la duracin de los reflujos lo quedemuestra menor capacidad de aclaramiento. Por esta razn no se aconseja es-te tratamiento diettico en lactantes con esofagitis.

Cuando se estudia el RGE mediante ecografa se demuestra que el nmerode reflujos se modifica poco tras tomar una leche espesada respecto de los ha-llazgos tras una toma de leche con la misma composicin pero sin espesar peros se comprueba una evacuacin ms rpida en el primer caso (6).

La mejora clnica s que se demuestra al dar estas frmulas espesadas yello repercute de forma muy positiva en la angustia familiar. Es muy probable

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que la respuesta a estas modificaciones de la dieta difieran en esfagos sanosrespecto de lo que ocurre en esfagos afectos de esofagitis pptica.

Otra medida diettica recomendada es la reduccin del volumen de las to-mas lo que supone aumentar el nmero de tomas para no disminuir la ingestadiaria. Esta medida reduce la distensin gstrica post-prandial y ello tericamen-te debe reducir las regurgitaciones, pero tambin es cierto que hay ms perio-dos post-prandiales y con ello mas relajaciones del esfnter esofgico inferior loque puede incrementar el nmero de regurgitaciones. Esta ltima medida nosiempre es posible por el trabajo de los padres y cuidadores y porque el lactan-te hambriento no admite esta reduccin del volumen de las tomas (7).

La modificacin de la composicin proteica de la leche para lactantes tam-bin se ha considerado en el tratamiento de las regurgitaciones. Se sabe que lacasena retrasa el vaciamiento gstrico y se ha propuesto disminuir su concentra-cin, pero tambin es cierto que la casena tiene ms efecto tampn sobre laacidez gstrica y ello podra resultar beneficioso para lactantes con RGE.

Un aspecto interesante a tener en consideracin es la posibilidad de queun RGE persistente sea la manifestacin clnica de intolerancia a protenas de laleche lo cual requerir un tratamiento adecuado con el uso de hidrolizados pro-teicos o frmulas de soja (8).

En nios mayores se prohibe la ingesta de sustancias que pueden disminuirel tono del EEI como el chocolate, la menta, el caf, el pltano, la vainilla, lasbebidas con gas o cola, los zumos cidos, los alimentos muy grasos o las comi-das copiosas y no debe ser fumador pasivo. Se recomienda comer despacio,masticar bien evitando la deglucin de aire. La comida ha de tomarse tibia y nodebe de acostarse el paciente hasta despus de una hora de haber comido.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Conocida la fisiopatologa del RGE es fcil deducir la estrategia teraputi-ca en cada caso tras aplicar las recomendaciones dietticas y posturales que sehan comentado y que son de utilidad discutible.

Se han utilizado frmacos para facilitar el vaciamiento gstrico y con suutilizacin se pretende evitar la distensin gstrica y evitar el paso retrgradodel contenido gstrico hacia el esfago, son los llamados frmacos procinticosrelacionados a continuacin:

Metoclopramida Domperidona Cisaprida Eritromicina

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La metoclopramida es un derivado de la procainamida sin efectosanestsicos ni cardacos. Inhibe la accin de la dopamina por bloqueo de susreceptores en intestino y cerebro. Tiene efecto antiemtico central y posee efec-tos colinrgicos estimulando la peristalsis intestinal. Sus efectos sobres el esfagoy sobre el tono del esfnter esofgico inferior (EEI) no son bien conocidos. Es unfrmaco que cruza la barrera hematoenceflica e incluso correctamente dosifica-do puede provocar distona y sntomas de afectacin extrapiramidal, sobre todoen menores de 6 meses. Tambin puede estimular la produccin de prolactinaprovocando galactorrea. Se ha relacionado asimismo con la induccin de Torsa-de de points (9).

Los datos disponibles para valorar la utilidad de este frmaco en el trata-miento de la ERGE son contradictorios y los resultados positivos se refieren sobretodo a la administracin intravenosa del frmaco. La administracin oral no dis-minuye la frecuencia ni la duracin de los episodios de RGE en nios con ERGE.Ello, unido a la posibilidad de los efectos adversos comentados, limita su aplica-cin en pediatra. La farmacocintica de este frmaco en nios difiere de la deladulto siendo el aclaramiento plasmtico ms prolongado en aqullos (10).

Cisaprida. Estudios comparativos de los diferentes procinticos para valo-rar su eficacia concluyen que cisaprida es el ms adecuado. Una revisin Coch-rane sobre cisaprida en nios que analiza datos de 236 pacientes y comparacisaprida con placebo concluye que existe diferencia significativa respecto depresencia/ausencia de sntomas y que cisaprida reduce el nmero de episodiosde reflujo y tambin su duracin con disminucin del ndice de reflujo en lapHmetra. Cisaprida aumenta tambin la salivacin y as incrementa la capaci-dad neutralizante de la saliva deglutida.

Es un frmaco bien tolerado aunque produce en algunos pacientes diarreatransitoria y dolor clico. Puede producir prolongacin del espacio QT del elec-trocardiograma y arritmia y tambin se han comunicado casos de afectacin ex-trapiramidal, convulsiones y en prematuros colostasis (11).

Cisaprida se metaboliza en hgado a travs del citocromo P-450 y no exis-ten dudas de que como otras muchas drogas prolonga el espacio QT por retra-so en la repolarizacin cardaca y aunque muchos estudios no demuestran talefecto se han comunicado casos de Torsade de pointes por cisaprida sobre todosi se administra concomitantemente con macrlidos. Se ha comunicado la posibi-lidad de que determinados genotipos sean responsables de estos efectos sobrela repolarizacin cardaca de cisaprida. Actualmente este frmaco no es utiliza-ble por no estar en el mercado a causa de estos efectos adversos comunicados.

Domperidona. Hay pocos estudios que demuestren la eficacia de dom-peridona en el tratamiento del RGE en nios y no hay ensayos controlados fren-te a placebo para valorar la accin sobre la presin del EEI. La mayora de es-

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tudios se refieren a nios mayores y en combinacin con otros frmacos. Dom-peridona sola no ha resultado superior a placebo. Es mejor tolerada que meto-clopramida. Se ha comprobado que posee tambin la capacidad de actuar so-bre el espacio QT del electrocardiograma. Su eficacia en el tratamiento del RGEusada aisladamente es pobre de acuerdo con los datos disponibles de ensayosclnicos, aunque estos estudios son escasos. En nios con diabetes mellitus tipo Ique presentan dispepsia y gastroparesia domperidona fue ms til para trataresta sintomatologa que cisaprida (12).

Eritromicina. Hay pocos estudios randomizados controlados frente a pla-cebo con esta molcula en nios. Eritromicina tiene efecto procintico adminis-trada por va intravenosa aunque se ha sugerido tambin actividad si se admi-nistra por va oral. Se ha demostrado su eficacia para reducir el residuogstrico en nios con alimentacin enteral.

Se ha comunicado tambin su accin sobre el espacio QT y la posibilidadde que produzca fibrilacin ventricular. No obstante no se han recogido efectosseveros en nios tratados con eritromicina como procintico salvo en prematurosque la recibieron por va endovenosa. En lactantes pequeos incrementa el ries-go de aparicin de estenosis hipertrfica de ploro igual que cuando es adminis-trada a la madre en el ltimo trimestre de embarazo. Utilizada a dosis bajapuede inducir resistencias bacterianas. Actualmente estn en desarrollo molcu-las de estructura similar a eritromicina pero sin efecto antibitico (13).

Otros procinticos. Si se tiene en cuenta la fisiopatologa del RGE losprocinticos juegan un papel importante en su tratamiento farmacolgico, sinembargo la eficacia de los distintos frmacos es diferente. Cisaprida demostra-da eficaz est proscrita actualmente por sus efectos sobre la repolarizacin delmsculo cardaco. Prucaloprida, que es un 5HT4 agonista, se ha mostrado efi-caz como procintico sustitutivo pero en nios produce semiologa de afectacinextrapiramidal y no se utiliza por ello (14).

Ondasentron es un agonista de los receptores 5HT3 que acelera el va-ciamiento gstrico e inhibe la hipermesis inducida por quimioterapia pero nohay datos de su utilidad en el tratamiento del RGE en nios (15).

Tegaserod se comporta como agonista parcial de los receptores 5HT4 yha sido muy estudiado para el tratamiento del sndrome de colon irritable conestreimiento en adultos habindose demostrado su capacidad para acelerar eltrnsito intestinal y el vaciamiento del colon proximal y tambin para mejorar elvaciamiento gstrico disminuyendo el RGE. Esta droga puede ser en el futurouna buena opcin teraputica, pero actualmente no hay estudios en nios (16).

Baclofen (cido 4-amino-3-clorofenil-butanoico) es un agonista de los re-ceptores del cido gamma-amino-butrico que se utiliza para tratar nios con es-pasticidad y administrado por va oral ha mostrado su accin para disminuir

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RGE en adultos sanos. La experiencia en nios ha mostrado que es un frmacoseguro (17).

Anticidos. Con objeto de neutralizar la acidez del contenido gstrico,disminuyendo as su agresividad sobre la mucosa esofgica, se administran an-ticidos. La disminucin de la acidez induce tambin secrecin de gastrina quetiene efecto sobre el EII aumentando su tono (18).

Son frmacos ampliamente utilizados en nios pero hay pocos estudiosdoble ciego y randomizados par estudiar sus efectos sobre el RGE.

Su eficacia depende del tiempo de administracin y requieren varias to-mas al da.

Sales de magnesio y/o aluminio. Se administran unos treinta minu-tos tras las comidas. En algn caso producen estreimiento y se ha descrito laproduccin de bezoares por acumulo de estas sales en la cavidad gstrica. Laabsorcin de aluminio puede tener efectos indeseables en los nios ms peque-os: osteopenia, anemia macroctica y neurotoxicidad (19).

Asociados a alginato forman en contacto con el cido del estmagouna microespuma que flota en la superficie del contenido del estmago for-mando una barrera artificial frente al RGE. Esta combinacin administradacon domperidona ha mostrado ser eficaz. Tambin se ha demostrado que laadministracin de hidrxido de aluminio o de magnesio junto a domperido-na fue ms eficaz en el tratamiento de la ERGE que el uso aislado del alca-lino (20).

Estos frmacos inhiben la absorcin de anti H2 como ranitidina o famotidi-na o de antibacterianos.

Se administran a dosis de 2.5-5 cc por toma 30 minutos despus de lascomidas.

Sucralfato. Complejo sulfato-alumnico que tiene la propiedad de adhe-rirse a las superficies inflamadas o erosionadas de la mucosa y le facilita protec-cin adecuada a la vez que estimula la produccin de prostaglandinas y facilitala curacin. Puede administrarse a razn de 0,5-1 g hasta 4 veces al da (21).

INHIBIDORES DE LA SECRECIN DE CIDO

Esta teraputica constituye un pilar importante en el tratamiento de laERGE a pesar de que slo un mnimo porcentaje de pacientes con ERGE presen-ta hipersecrecin cida. Se intenta con estos medicamentos disminuir la capaci-dad agresiva del material refluido sobre la mucosa esofgica y es necesario re-cordar que no rectifican alteraciones de la motilidad que constituyen unmecanismo fisiopatolgico importante en la ERGE.

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La cimetidina ha sido el primer frmaco utilizado para conseguir esta re-duccin de la produccin de cidos. Es un antagonista de los receptores H2 dela histamina. Posteriormente han aparecido famotidina, nizatidina y ranitidinaque son los ms estudiados en nios. En general son considerados muy segurosy pueden producir cefaleas, cansancio y trastornos gastrointestinales pero nocon mayor incidencia que el placebo. Altas dosis de cimetidina pueden causarimpotencia y ginecomastia reversibles. Tambin se han descrito citopenias yreacciones de hipersensibilidad.

Son estructuralmente similares a la histamina que suprimen la secrecingstrica de cido al unirse de forma reversible a los receptores de histamina dela superficie de las clulas parietales y secundariamente ejercen una accin inhi-bidora de la secrecin de pepsingeno y su activacin a pepsina al aumentar elpH intragstrico.

Dado que no bloquean la activacin mediada por gastrina y acetilcolinade las clulas parietales estos frmacos son slo parcialmente efectivos en la in-hibicin de la produccin de cido, fallando en el control del cido post-pran-dial donde la gastrina y acetil-colina juegan un papel importante (22).

Las dosis recomendadas de anti H2 en nios se recogen en la Tabla 13.

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

La superior eficacia y seguridad de los inhibidores de la bomba de proto-nes (IBP) en el control de la produccin de cido en el estmago han cambiadola estrategia teraputica de la ERGE en adultos y nios. Pertenecen a un grupode frmacos cuya accin es la inhibicin de la produccin de cido en la va fi-nal comn metablica de la clula parietal gstrica. La accin de los antagonis-tas de receptores H2 es mucho menos eficaz que la que proporcionan los IBPen la supresin de la produccin de cido.

Tabla 13

Dosis de anti H2

Lactantes y nios

Cimetidina 40 mg/kg/da en 3-4 dosis

Famotidina 1 mg/kg/da en dos dosis

Nizatidina 10 mg/kg/da en dos dosis

Ranitidina 5-10 mg/kg/da en 2-4 dosis

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El perfil antisecretor mejor ser aqul que consiga una superior inhibicincida, mxima duracin del efecto y con una mayor rapidez de accin. Estamejor eficacia teraputica se consigue hoy en da, sin duda, con los IBP. Nume-rosos ensayos clnicos han demostrado la superioridad de los IBP frente al restode los frmacos disponibles en las enfermedades relacionadas con el cido. Es-tos frmacos son: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomepra-zol. Omeprazol es el que primero apareci, en la dcada de los 90, y supuso,desde luego, una revolucin en el arsenal teraputico. Tanto omeprazol (23) pri-mero como lansoprazol (24) despus han sido estudiados en nios. Sin embar-go, esomeprazol ha sido el primero en conseguir la indicacin de tratamientopara la ERGE en nios mayores de 1 ao (25).

La dosis y la indicacin recomendada es la siguiente:

I. Nios de 1 a 11 aos de edad con un peso corporal dems o igual a 10 kg:

Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) y para tratamiento de laesofagitis por reflujo, recomendndose las siguientes dosis: Peso entre 10 y 20 Kg una dosis de 10 mg una vez al da durante

8 semanas. Peso superior o igual a 20 Kg: se pueden administrar dosis de 10

mg o 20 mg al da durante 8 semanas. Tratamiento sintomtico de la enfermedad por reflujo gastroesofgico

(ERGE); la dosis recomendada es 10 mg una vez al da durante un pe-riodo de hasta 8 semanas.

II. Adultos y adolescentes desde 12 aos de edad La posologa en pacientes desde los 12 aos de edad es similar a la

utilizada en adultos.

Y esto es as debido a que esomeprazol ha demostrado su eficacia parainhibir el cido y por tanto para controlar la ERGE. Esomeprazol nace tras unperodo largo de estudio como una molcula constituida por un ismero lo quepermite conseguir una mayor efectividad en el tratamiento de las enfermedadesrelacionadas con el cido. Y es que numerosos medicamentos que se prescribencon frecuencia hoy en da son molculas racmicas formadas por dos ismeros.Este hecho conlleva que su eficacia y metabolizacin dependa de la interaccinde ambos ismeros con las distintos enzimas con los que interacta. El omepra-zol no escapa a este hecho, ya que es una molcula racmica, mezcla de dosismeros, S- R- Omeprazol. Se metaboliza en el hgado por el citocromo P-450,pero el ismero S mantiene ms metabolitos activos que el ismero R, lo que le

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proporciona mayor inhibicin del cido. Por este motivo surge esomeprazolconstituido exclusivamente por el S- ismero, ms efectivo en la inhibicin delcido porque sufre un menor paso heptico y por tanto un menor aclaramiento,permitiendo inhibir una mayor cantidad de bombas de protones.

Diversos estudios demuestran la mayor eficacia de esomeprazol frente alresto de los IBP, si bien hay que decir que han sido realizados en adultos. Rohsset al (26) evalan el porcentaje de tiempo en el que el pH es superior a 4, losdas 1 y 5, durante el tratamiento con omeprazol 40 mg versus esomeprazol 40mg en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE). Las conclu-siones del estudio son que esomeprazol es capaz de inhibir el cido gstricodurante ms tiempo que el omeprazol con diferencia estadsticamente significati-va tanto los das 1 y 5. Si se compara la eficacia de esomeprazol para contro-lar el pH intragstrico frente a los distintos IBP en pacientes con ERGE se obser-va que el tiempo con pH superior a 4 es mayor en el grupo de esomeprazolque en el de los otros IBP (27). Miner et al (28) realizan un estudio muy intere-sante puesto que comparan el control del cido de todos los inhibidores de labomba de protones (IBP) en sujetos con ERGE y Helicobacter pylori negativos.Se usan dosis estndar: esomeprazol 40 mg, rabeprazol 20 mg, lansoprazol 15mg, pantoprazol 40 mg y omeprazol 20 mg. Los resultados vuelven a ser favo-rables para esomeprazol observndose que si se administran 40 mg de esome-prazol al da se va a conseguir un pH intragstrico por encima de 4 duranteunas 14 horas frente a 12 horas con rabeprazol, 11,8 con omeprazol, 11,5 ho-ras con lansoprazol y 10,1 horas con pantoprazol, alcanzndose diferencia es-tadsticamente significativa entre esomeprazol y los dems.

La ERGE es hoy en da una de las patologas ms frecuentes atendidaspor el gastroenterlogo, estimndose que hasta un 65% de los sujetos con piro-sis pueden tener esofagitis, que si se complica puede inducir estenosis pptica,esfago de Barrett o incluso adenocarcinoma. Para conseguir la curacin de laesofagitis es preciso siempre mantener un pH alto, tal y como lo consigue eso-meprazol. En este sentido, Castell et al (29) realizaron un estudio multicntrico,randomizado, doble ciego y paralelo para evaluar la eficacia de esomeprazol40 mg frente a lansoprazol 30 mg una vez al da en pacientes con esofagitispor reflujo durante 8 semanas. La tasa de curacin result ser mayor en el gru-po de esomeprazol que en el de lansoprazol (92,6% frente a 88,8%) siendoadems ms llamativa la curacin en los de mayor severidad de la esofagitis.Un estudio similar al anterior compara esomeprazol 40 mg frente a pantoprazol40 mg en la curacin de la esofagitis. La tasa de curacin de esomeprazol al-canza el 96% frente al 92% en el grupo de pantoprazol con diferencias estads-ticamente significativas. No slo se alcanza diferencia estadsticamente significa-tiva a las 4 semanas sino tambin a las 8 semanas (30).

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Pero esomeprazol no slo demuestra ser ms eficaz en la curacin sinotambin en mantenerla. El estudio Metropole (31) es uno de los ms importantesya que analiza la eficacia de esomeprazol 20 mg frente a lansoprazol 15 mgdurante 6 meses para mantener la curacin de la esofagitis en pacientes en losque se haba alcanzando dicha curacin tras 4 u 8 semanas de tratamiento. El83% de los pacientes del grupo de esomeprazol, frente al 74% del grupo delansoprazol, se mantuvieron en remisin (diferencias con significacin estadsti-ca). En el estudio COMMAND (32) se establece por primera vez el trmino ademanda para referirse al tratamiento con esomeprazol 20 mg segn las nece-sidades de pacientes con ERGE. Se trata de un ensayo que compara esomepra-zol 20 mg a demanda versus lansoprazol 15 mg para el tratamiento de mante-nimiento de pacientes con RGE sin esofagitis. El trabajo concluye queesomeprazol a demanda es ms efectivo para mantener libre de sntomas al pa-ciente que lansoprazol 15 mg/da. Este trabajo marca un nuevo tipo de trata-miento en pacientes con ERGE, que slo segn lo precisen (crean que van a te-ner sntomas o comiencen a tenerlos) y una vez en la fase de mantenimiento,tomarn esomeprazol 20 mg, permitiendo de esta manera controlar sus snto-mas.

Estudios en la edad peditricaLa mayora de los estudios se realizan en adultos y por tanto las guas en

Pediatra se basan en estos datos, sin precisarse claramente datos de farmacoci-ntica, indicaciones o tratamiento a largo plazo. Omeprazol es el que cuentacon un mayor nmero de estudios que apoyan su uso en pediatra, de una formasegura y eficaz, aunque no est autorizado su uso en Europa y la FDA. Reciente-mente, la Sociedad Norteamericana de Gastroenterologa y Nutricin Peditricaha publicado una gua clnica donde recomienda una dosificacin peditrica de1 mg/kg/da una o dos veces al da (33). Lansoprazol es farmacolgicamente si-milar a omeprazol. En Espaa slo se encuentra disponible en cpsulas que con-tienen grnulos de revestimiento entrico. La eficacia y seguridad de pantoprazolno ha sido establecida en la poblacin peditrica. Madrazo de la Garza (34) es-tudia la eficacia y seguridad de pantoprazol en 15 nios con esofagitis, utilizan-do una dosis diaria de 0,5-1,0 mg/kg/da durante 28 das. Al trmino del trata-miento se observ curacin endoscpica en el 47% y una mejora al menosparcial de los sntomas clnicos. Pantoprazol fue bien tolerado y no se observaronreacciones adversas. No se ha encontrado ningn estudio realizado sobre rabe-prazol en la poblacin peditrica.

Como se ha comentado esomeprazol es el nico IBP que ha conseguido laindicacin en Pediatra para la ERGE.

Existen dos estudios randomizados que demuestran una adecuada farma-

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cocintica y metabolizacin de esomeprazol, tanto en adolescentes (35) como ennios de entre 1 a 11 aos (36). Estos extremos son explicados en el siguientecaptulo de esta monografa con mayor detalle.

En cuanto a estudios clnicos, varios son los que se han publicado reciente-mente demostrando su eficacia en la ERGE en nios.

Un primer estudio en nios de 1-11 aos (n = 109) con ERGE demostradapor endoscopia, analiza la respuesta a esomeprazol oral 5-20 mg una vez alda durante 8 semanas (37). Se trata de un estudio multicntrico, aleatorizado ydoble ciego. Se les estratific segn el peso para recibir esomeprazol 5 10mg una vez al da (los nios que pesaban menos de 20 kg) o 10 20 mg unavez al da (los nios que pesaban 20 kg o ms) durante 8 semanas. Los padresde los pacientes valoraron diariamente los sntomas de ERGE en una escala ylos registraron en un diario. Adems se obtuvo un anlisis post-hoc de apoyoadicional de los datos de nios de 1-2 aos (n = 31) tratados con esomeprazol5 10 mg durante 8 semanas (Figuras 4 y 5).

Esomeprazol 5-20 mg una vez al da mejor las puntuaciones de los snto-mas de ERGE en un grado significativo. En la ltima semana, las puntuacionesmedias en el diario de los pacientes de pirosis, regurgitacin y dolor epigstricodisminuyeron significativamente respecto al perodo basal. Adems, en los casosde esofagitis erosiva, la mayora de los nios experiment una mejora o la cu-racin del trastorno despus de 8 semanas de tratamiento. No se observaron

Figura 4. Efecto de esomeprazol en los sntomas de ERGE en nios de 1 a 11 aos.

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variaciones en 2 de 11 (18,2%) nios que pesaban < 20 kg tratados con eso-meprazol 10 mg ni en 1 de 10 (10,0%) nios que pesaban 20 kg tratadoscon esomeprazol 10 mg.

Los datos de un anlisis post-hoc del estudio mencionado evaluaban losdatos de 31 nios de 1 a 2 aos con esofagitis severa mostrando que el 100%se haba curado en la visita final.

En el otro estudio se analizaba la seguridad y la eficacia de esomeprazol20 40 mg en 148 nios con edad comprendida entre los 12 a 17 aos diag-nosticados clnicamente de ERGE en un ensayo multicntrico doble ciego (38). Elobjetivo principal era recoger los posibles efectos adversos de la medicacin ycomo segundo objetivo se propusieron analizar la mejora de los sntomas. Lospacientes o sus padres registraron la intensidad de los sntomas en un diario to-dos los das. Las evaluaciones durante el tratamiento se basaron en las ltimas24 horas y la intensidad basal de los sntomas se determin segn los sntomasreferidos a las 72 horas anteriores.

Los resultados fueron muy claros ya que las puntuaciones de los sntomasde ERGE registradas por los pacientes para la pirosis, dolor epigstrico y regurgi-tacin disminuyeron significativamente (p < 0,0001) con respecto al perodo ba-sal y tras el tratamiento. Adems, los vmitos haban desaparecido en casi todoslos pacientes en la semana 8 con esomeprazol 20 mg (96%) y 40 mg (93%).No hubo diferencias entre los grupos de dosis de esomeprazol 20 y 40 mg en elalivio de los sntomas. En cuanto a los efectos adversos se recogieron tales aso-

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Figura 5. Eficacia de esomeprazol en adolescentes con sntomas de ERGE.

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ciados a la medicacin en un 14,9% de los nios tratados. Los ms frecuentesfueron cefalea (8%), dolor abdominal (3%), diarreas y nuseas en un 2%.

Esomeprazol no slo se ha mostrado til en el tratamiento de la ERGE sinotambin para la erradicacin de Helicobacter pylori en nios (39). As en 58 ni-os la erradicacin se consigui en el 92% de los casos, concluyendo los auto-res que es una tasa de erradicacin muy alta.

Por tanto, y para concluir, se puede afirmar que en el tratamiento de laERGE en nios de 1 a 11 aos, esomeprazol 10 mg, 1 vez/da, es eficaz ybien tolerado (37,40), pudiendo administrarse 20 mg, 1 vez/da, si el nio pesams de 20 kg. Sin duda, la formulacin en sobres de esomeprazol 10 mg escmoda y fcil de administrar en nios de esta edad y, adems, esta formula-cin puede administrarse de diversas maneras (bebida, cuchara, sonda, jeringa)en funcin de las necesidades del paciente, lo que facilita su uso en nios. Enpacientes de edad superior a los 12 aos esomeprazol, 20 40 mg 1 vez/da,controla con eficacia los sntomas de la ERGE.

RECOMENDACIONES TERAPUTICAS (8)

1. Lactante sano con regurgitaciones (RGE no complicado)Informar a la familiaInstruir sobre signos de alarmaAdministracin de leche con espesanteConsiderar posible intolerancia a protenas de lecheTratamiento postural

2. Lactante con regurgitaciones y/o vmitos frecuentes y esca-sa ganancia de pesoDescartar metabolopatas, malformaciones, alergia alimentaria o enfer-medades neurolgicas.Confirmada ERGE:

Frmula espesadaEnsayar hidrolizado de protenaAporte calrico adecuadoAdministracin de procinticos y anti H2 Observacin Si no hay respuesta IBP

3. Lactante con llanto excesivoDescartar alergia a protenas de lecheLa existencia de RGE no demuestra relacin causa/efectoAlcalinos?Inhibidores de la secrecin cida?

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4. Nio mayor de 2 aos con RGERecomendaciones dietticasProcinticosConsiderar ciruga

5. Nio con pirosis o dolor torcicoDescartar otras causas de dolor torcicoConfirmada ERGE:

Recomendaciones dietticasEvitar desencadenantesAnti H2 o IBP 2-4 semanasSi hay mejora continuar 2-3 mesesSi hay sintomatologa post-prandial, anticidos

6. Paciente con esofagitisRecomendaciones dietticasProcinticos IBP o anti H2Considerar otros diagnsticosTratamiento quirrgico

A continuacin se incluye el algoritmo en el que se resume el manejo delnio con RGE.

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Algoritmo para el manejo del nio con reflujo gastroesofgico (RGE).

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Bases farmacolgicas de lainhibicin de la secrecin cidacon IBP: aspectos peditricosJuan V. Esplugues y Miguel Marti-CabreraDepartamento de Farmacologa. Facultad de Medicina. Universidad deValencia.

E l tratamiento actual de las enfermedades relacionadas con el cido gstri-co se basa en la inhibicin de la produccin de clorhdrico con los Inhibi-dores de la Bomba de Protones (IBP) (1). Las indicaciones de los antago-nistas H2 son hoy muy limitadas por su inferior capacidad inhibitoria y porinducir taquifilaxia a las pocas semanas de uso. Otras posibilidades representa-das por los anticolinrgicos selectivos M1 (pirenzepina y telenzepina) o los anta-gonistas de gastrina (proglumida, loxiglumida, benzotrip) no tienen relevanciaclnica. Aunque por su mecanismo de accin representan una alternativa tericaa los IBP, los protectores de la mucosa tienen un papel muy secundario. La pre-sente revisin analiza de forma genrica los IBP haciendo especial nfasis enaquellos aspectos importantes para su uso en nios y adolescentes.

ACTIVIDAD DE LA CLULA PARIETAL

El estmago contiene ms de 1.000 millones de clulas parietales cuyaproduccin cida es regulada por un conjunto de mediadores endgenos. En to-dos los casos, y con independencia del receptor estimulado, el paso final en elproceso de secrecin cida conlleva la activacin de la H+/K+-ATPasa o bombade protones localizada en la membrana apical de la clula parietal (Figura 6).En condiciones basales la H+/K+-ATPasa se sita en las membranas de las tbulo-vesculas situadas en el citoplasma celular donde no es funcionante, porque estasvesculas no contienen K+ ni su membrana es permeable al mismo. Cuando se es-timula la clula parietal, la membrana de las tbulo-vesculas pasa a integrarseen la membrana del canalculo secretor, la H+/K+-ATPasa se ve expuesta a los io-nes K+ del medio extracelular y comienza a secretar protones. Este proceso detransporte activo se produce incluso contra gradientes (pH 1) 1.000.000 superio-res a las concentraciones de H+ existentes en el interior celular (pH 7,4) (1,2).

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INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (IBP)

Estos frmacos comparten un mismo mecanismo de accin y muchas pro-piedades farmacocinticas y farmacodinmicas, poseyendo un ncleo estructuralcomn, el 2-piridil metil sulfinil benzimidazol, con diferentes grupos sustituyentes(Figura 7). El omeprazol (3) fue el primero comercializado seguido del lanso-prazol (4) y pantoprazol (5), que en conjunto constituyen la primera generacinde IBP. Los ms modernos son el rabeprazol (6) y el esomeprazol (7), ambos con-siderados de segunda generacin, que resultan ms potentes y ms rpidos enla induccin de su efecto (1,8,9). En la actualidad el esomeprazol es el nicoque tiene la indicacin peditrica en Espaa (en particular nios entre 1 y 11aos) por lo que nos centraremos en sus datos.

Mecanismo de accinLos IBP son bases dbiles (pKa entre 3,8 y 4,5) que, tras absorberse en el

intestino delgado y pasar a la sangre, alcanzan la clula parietal. A valores fi-siolgicos de pH sus molculas atraviesan bien las membranas biolgicas. Sinembargo, cuando entran en contacto con un medio cido como el existente enel canalculo secretor de la clula parietal su estructura molecular se protoniza,pierde la capacidad lipoflica y al no poder traspasar la membrana celular que-dan atrapados en la luz del canalculo. Los IBP son profrmacos, ya que por s

Figura 6. Mecanismos de secrecin del cido clorhdrico en la clula parietal del estmago yestrategias farmacolgicas par su control.

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mismos no interaccionan con la bomba de protones, sino que el medio cidoconvierte su forma protonizada en un compuesto tetracclico activo (el derivadosulfonamido) que origina rpidamente enlaces covalentes, mediante uniones di-sulfuro, con residuos cistena de la subunidad de la H+/K+-ATPasa localizadaen la interfase entre el citoplasma y el canalculo secretor. Los distintos IBP coin-ciden en puntos de unin a determinadas cistenas y difieren en otras, pero lacapacidad para inhibir la actividad de la enzima se relaciona principalmentecon su unin a la cistena 813 originando el denominado complejo inhibitorio(Figura 8).

Aunque se desconoce la repercusin funcional de la fijaciones adicionales,pantoprazol, omeprazol y esomeprazol se unen a la cistena 822, adyacente ala anterior, y omeprazol y esomeprazol tambin a la situada en el lugar 892,en el bucle que une los segmentos transmembrana 7 y 8; lansoprazol reproducela unin del anterior y adems se fija a la situada en el lugar 321 al final lumi-nal del segmento 3; al igual que rabeprazol que tambin se une a la 892.

Las diferencias en la velocidad con la que inhiben la secrecin cida es-tn directamente relacionadas con su mayor o menor estabilidad en un medio

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Figura 7. Estructura qumica de los IPS y modificaciones estructurales inducidas por el cido en estosfrmacos.

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cido, lo que es a su vez consecuencia de las variaciones en los valores depKa. El compuesto ms estable, pantoprazol, se convierte ms lentamente en suderivado sulfonamido y por tanto es el que induce ms lentamente una inhibi-cin de la produccin cida. Por el contrario rabeprazol, el menos estable, esrpidamente protonizado e inhibe de forma ms temprana la actividad enzimti-ca. Omeprazol y lansoprazol se encuentran en una situacin intermedia y convalores equivalentes. Esomeprazol tiene una pKa similar a omeprazol pero suscaractersticas farmacocinticas lo convierten en uno de los compuestos ms r-pidos (7).

La unin a residuos cistena puede ser rota por agentes reductores, peroen las condiciones biolgicas de la clula parietal resultan prcticamente perma-nentes. Por tanto la inhibicin de la H+/K+-ATPasa por un IBP se puede conside-rar como un proceso irreversible y no competitivo que, una vez instaurado, nonecesita para mantenerse de una concentracin plasmtica sostenida del frma-co. La nica forma que tiene la clula parietal de restaurar su capacidad secre-tora es sintetizando una nueva molcula de la enzima y, dado que la semividade la H+/K+-ATPasa humana es superior a 18 horas, esta necesidad de gnesisenzimtica de novo determina una larga duracin del efecto inhibitorio sobrela produccin de H+. Cuando se interrumpe el tratamiento se necesitan ms de 3das para recuperar valores normales de produccin cida.

Figura 8. Mecanismo de accin de los IBP sobre la H+, K+-ATPasa.El IBP alcanza la clula parietal transportada por la sangre y difunde al citoplasma (A). En el medio cido delcanalculo secretor, se protoniza (B) por lo cual pierde su capacidad para traspasar las barreras biolgicas yqueda atrapada. A continuacin, y por la accin de ese mismo medio cido, su estructura qumica se modificaconvirtindose en el derivado sulfonamido (C). Este compuesto reacciona mediante enlaces covalentes con losgrupos sulfidrilo del sector luminal de la H+, K+-ATPasa.

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Cuando la clula parietal no est secretando cido el IBP ni se acumulaen el canalculo secretor ni se transforma en el producto activo, por lo que noacta sobre la H+/K+-ATPasa en reposo que, adems, en estas condiciones no selocaliza en la membrana del canalculo sino fuera del alcance del derivado sul-fonamido en el interior de vesculas citoplasmticas. Por ltimo, incluso con nive-les mximos de produccin cida no estn activadas simultneamente todas lasclulas parietales y, como la semivida plasmtica de los IBP es reducida, las en-zimas no afectadas pueden ser reclutadas ms tarde, siendo responsables delremanente de secrecin existente tras administrar los IBP. Por tanto hay que des-tacar que, aun siendo muy potente su accin antisecretora, los IBP no producenaclorhidria. Cuando se necesita obtener niveles de inhibicin mximos son nece-sarias dosis muy altas, preferentemente de los frmacos ms modernos (rabepra-zol y esomeprazol) asociadas a intervalos de dosificacin breves o, mejor, superfusin continua intravenosa. Tambin se debe tener en cuenta que el uso si-multneo de cualquier otro agente antisecretor reduce la efectividad de los IBP,al mantener a la clula parietal en un estado de reposo y a la

reflujo gastroesofágico en el...

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