PENDAHULUAN

Toxoplasmosis merupakan penyebab tersering retinokoroiditis (okular) baik

pada dewasa mapun anak-anak. Toxoplasmosis okular adalah penyakit yang

disebabkan oleh infeksi parasit Toxoplasma gondii dapat secara kongenital atau

diperoleh (acquired). Parasit ini tergolong pada filum protozoa dan bersifat obligat

intraseluler.. Parasit ini tersebar luas di seluruh dunia. Kucing dan hewan sejenisnya

(fellidae) merupakan hospes definitif dari parasit ini dan mempunyai peranan penting

untuk penyebarannya, sedangkan mamalia lainnya termasuk manusia dan burung

merupakan hospes perantara.

Toxoplasmosis pertama kali ditemukan pada pasien dengan kelainan

kongenital pada tahun 1923 oleh Janku di Praha. Pasiennya adalah seorang bayi laki-

laki berusia tiga bulan dan meninggal dengan hidrosefalus, inflamasi granulomatosa

pada mata dimana ditemukan protozoa pada retina. Wolf kemudian menemukan

bahwa penyebabnya adalah Toxoplasma.1

Selama bertahun-tahun, toksoplasmosis okular dianggap sebagai rekurensi

bentuk kongenital dari infeksi Toksoplasma. Namun, laporan yang lebih baru

mendukung pandangan bahwa infeksi yang didapat mungkin menjadi penyebab lebih

penting dari penyakit mata kongenital. Gambaran klinis cukup berbeda satu sama lain,

pada yang bentuk kongenital cenderung menunjukkan lesi makula bilateral, yang

mana sangat berbeda dari bentuk okular khas yaitu retinitis fokal berdekatan dengan

lesi chorioretinal atau bahkan tanpa lesi atau scar.2

Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui tentang toxoplasmosis

okular, penyebab, patofisiologi, epidemiologi, gejala klinis yang muncul, pemeriksaan

yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis, terapi, komplikasi, dan prognosis dari

toxoplasmosis okular.

1

PEMBAHASAN

Definisi

Toxoplasma gondii adalah protozoa (organisme sel tunggal) yang hidup dalam

sel-sel lain (parasit). Host definitif (di mana organisme dapat reproduksi) adalah

kucing, tapi organisme lain, termasuk manusia, bisa terjangkit penyakit ini. Pada

manusia, ada dua jenis penyakit yang mempengaruhi mata, toxoplasmosis bawaan dan

diperoleh. Toksoplasmosis adalah penyebab paling umum dari uveitis posterior, yang

merupakan peradangan di bagian belakang mata.3

Etiologi Toksoplasmosis kongenital

Ketika wanita dengan pertahanan tubuh yang lemah terinfeksi saat

kehamilan, terjadi tranmisi transplacenta dari T. gondii kepada fetus dan

menyebabkan terjadinya toksoplasmosis kongenital.

Toksoplamosis didapat

o Memakan kista jaringan yang berasal dari daging sapi, daging kambing,

atau daging babi yang mentah atau setengah matang.

o Memakan ookista yang berasal dari susu, air, atau sayuran.

o Menghirup ookista

o Transfuse darah yang terkontaminasi, transplantasi organ, dan inokulasi

yang tidak disengaja saat berada di laboratorium

Epidemiologi

Prevalensi serum antibodi melawan toxoplasmosis bervariasi di seluruh dunia

dan tergantung pada kebiasaan makan, hygiene, dan iklim. Toxoplasmosis nampaknya

lebih banyak terjadi pada iklim yang lembab.

Temuan yang paling sering pada toxoplasmosis kongenital adalah manifestasi

pada mata berupa retinokoroiditis, yang tempat predileksinya di bagian posterior. Hal

tersebut tampak pada 75-80% kasus dan terjadi bilateral pada 85% kasus. Pada

toxoplasmosis yang didapat, kelainan okular lebih jarang yaitu hanya 1-3% pasien

yang dari pasien tersebut yang menderita toxoplasmosis okular. Namun, penelitian

2

serologik menyatakan bahwa toxoplasmosis okular lebih sering berhubungan dengan

infeksi yang didapat dibanding dengan pernyataan sebelumnya.

Toxoplasmosis merupakan penyebab yang umum dari imflamasi intraokular

dan uveitis posterior pada pasien imunokompeten di seluruh dunia. Toxoplasmosis

bertanggung jawab terhadap 30 – 50% dari semua kasus uveitis posterior di Amerika

serikat.4

PatofisiologiToxoplasma gondii terdapat dalam 3 bentuk yaitu bentuk trofozoit, kista, dan

Ookista. Trofozoit berbentuk oval dengan ukuran 3 – 7 um, dapat menginvasi semua

sel mamalia yang memiliki inti sel. Dapat ditemukan dalam jaringan selama masa

akut dari infeksi. Bila infeksi menjadi kronis trofozoit dalam jaringan akan membelah

secara lambat dan disebut bradizoit. Bentuk kedua adalah kista yang terdapat dalam

jaringan dengan jumlah ribuan berukuran 10 – 100 um. Kista penting untuk transmisi

dan paling banyak terdapat dalam otot rangka, otot jantung dan susunan syaraf pusat.

Bentuk yang ke tiga adalah bentuk Ookista yang berukuran 10-12 um. Ookista

terbentuk di sel mukosa usus kucing dan dikeluarkan bersamaan dengan feces kucing.

Dalam epitel usus kucing berlangsung siklus aseksual atau schizogoni dan

siklus atau gametogeni dan sporogoni. Yang menghasilkan ookista dan dikeluarkan

bersama feces kucing. Kucing yang mengandung toxoplasma gondii dalam sekali

exkresi akan mengeluarkan jutaan ookista. Bila ookista ini tertelan oleha hospes

perantara seperti manusia, sapi, kambing atau kucing maka pada berbagai jaringan

hospes perantara akan dibentuk kelompok-kelompok trofozoit yang membelah secara

aktif. Pada hospes perantara tidak dibentuk stadium seksual tetapi dibentuk stadium

istirahat yaitu kista. Bila kucing makan tikus yang mengandung kista maka terbentuk

kembali stadium seksual di dalam usus halus kucing tersebut.5

Infeksi dapat terjadi bila manusia makan daging mentah atau kurang matang

yang mengandung kista. Infeksi ookista dapat ditularkan dengan vektor lalat, kecoa,

tikus, dan melalui tangan yang tidak bersih. Transmisi toxoplasma ke janin terjadi

utero melalui placenta ibu hamil yang terinfeksi penyakit ini. Infeksi juga terjadi di

laboratorium, pada peneliti yang bekerjad dengan menggunakan hewan percobaan

yang terinfeksi dengan toxoplasmosis atau melalui jarum suntik dan alat laboratorium

lainnya yang terkontaminasi dengan toxoplasma gondii.5

3

Infeksi akut ditandai oleh tachyzoit yang menginvasi dan berproliferasi pada

hampir semua tipe sel mamalia kecuali eritrosit yang tidak mempunyai inti. Saat

organism mencapai mata melalui aliran darah, tergantung pada status imun host, akan

dimulai fase klinis atau subklinis yang terjadi di retina. Jika imun host memberi

respon maka takizoit akan merubah dirinya menjadi bradizoit dan terbentuklah kista.

Kista sangat resisten terhadap pertahanan tubuh host, dan akan terjadi infeksi laten

yang menjadikannya kronis.5

Jika terjadi infeksi subklinis, tidak ada perubahan yang terjadi pada

pemeriksaan funduskopi. Kista akan menetap pada retina yang nampaknya normal.

Saat status imun host menurun oleh karena sebab apapun, dinding kista akan hancur,

melepaskan organism-organisme tersebut ke retina, dan proses inflamasi pun dimulai

kembali. Jika terjadi lesi klinis aktif, terjadi proses penyembuhan dan terbentuk

chorioretinal scar. Kista seringkali tetap inaktif di antara atau menempel pada scar.5

Parasit toxoplasma jarang teridentifikasi pada sampel aqueous humor dari

pasien dengan ocular toxoplasmosis aktif. Hal ini menunjukkan bahwa proliferasi

parasit terjadi hanya pada fase awal infeksi dan bahwa retinal damage mungkin

disebabkan oleh respon inflamasi lanjutan.5

Saat sel epitel berpigmen retina terinfeksi oleh toxoplasma gondii, terdapat

peningkatan produksi sitokin – sitokin tertentu termasuk interleukin 1 beta (IL-1β),

interleukin 6 (IL-6). Granulocyte – macrophage colony – stimulating factor (GM-

CSF), dan molekul adhesi intercellular (ICAM). Pasien dengan toxoplasmic

retinochoroiditis didapat mempunyai level IL-1 yang lebih tinggi dibanding pasien –

pasien asimptomatis.5

Okular toxoplasmosis

Penelitian terbaru menunjukkan bahwa hingga 75% pasien dengan

toxoplasmosis kongenital memiliki chorioretinal scar saat lahir. Sebaliknya, lesi

okular pada pasien yang terinfeksi toxoplasma setelah lahir jarang ditemukan. Oleh

karena itu pasien dengan chorioretinitis aktif yang memiliki chorioretinal scar

dipercaya merupakan

reaktifasi dari infeksi

sebelumnya. Chorioretinal

scar inaktif ditunjukkan

dalam gambar berikut:5

4

Gambar 1. Chorioretinal scar inaktif 4

Penelitian baru – baru ini bahwa hampir semua kasus okular toxoplasmosis

merupakan sekunder dari infeksi kongenital yang cenderung terjadi selama fase kronis

infeksi. Tetapi penelitian berikutnya menunjukkan peranan infeksi yang didapat

terhadap kejadian okular toxoplasmosis. Penelitian di Brazil menunjukkan hanya 1%

dari anak – anak dengan toxoplasmosis memiliki lesi okular, sedangkan 21% individu

beusia lebih dari 13 tahun memiliki lesi okular.4.5

Penanda yang menjadi ciri khas penyakit ini adalah necrotizing

retinochoroiditis, yang mungkin primer atau rekuren. Pada okular toxoplasmosis

primer, terdapat fokus necrotizing retinochoroiditis unilateral di kutub posterior pada

lebih dari 50% kasus. Area nekrotik biasanya meliputi lapisan dalam retina dan

disebut lesi Whitish fluffy yang dikelilingi oleh edema retina.4,5

Retina merupakan lokasi utama bagi parasit untuk bermultiplikasi, sementara

choroid dan sklera merupakan lokasi dimana inflamasi seringkali menyebar.

Jika infeksi telah melibatkan nervus optikus, manifestasi khas adalah neuritis

optik atau papillitis ditandai dengan edema, yang ditunjukkan pada gambar berikut:

Gambar 2. Neuritis optik 4

Selubung nervus optikus

dapat menjadi saluran yang

5

memfasilitasi penyebaran langsung dari organisme toxoplasma antara nervus optikus

dengan infeksi serebral.4,5

Punctate outer toxoplasmosis telah dideskripsikan dalam literatur Jepang dan

Amerika. Bentuk penyakit ini unik, di mana lesi atrofik besar di posterior tidak

didapatkan.

Sel – sel inflamasi terlihat pada vitreous menyertai retinochoroidal atau lesi

papillar. Pada banyak kasus, reaksi inflamasi berlangsung berat, dan detail dari fundus

tidak terlihat. Keadaan ini disebut sebagai “headlight in the fog”. Seringkai pada

pasien terbentuk presipitat sel – sel inflamasi pada vitreous. Pada keadaan terbentuk

untaian atau membran yang tebal di dalam vitreous maka diperlukan vitrektomi.4,5

Antigen toxoplasma bertanggung jawab akan terjadinya reaksi

hipersensitivitas yang pada akhirnya dapat menyebabkan retinal vaskulitis dan

granulomatous atau nongranulomatous uveitis anterior.

Jika terjadi uveitis anterior, dapat disertai komplikasi sinekia posterior dan

terbentuk keratic presipitat. Saat lesi menyembuh, maka akan nampak sebagai

gambaran punched-out scar, sehingga nampak sklera putih yang di bawahnya. 5

Manifestasi Klinis

Diagnosis toxoplasmosis kongenital dapat dicurigai bila ditemukan gambaran

klinis berupa hidrosefalus, korioretinitis dan kalsifikasi serebral. Namun, diagnosis

sering sukar ditegakkan karena 60% bayi lahir tidak menunjukkan gejala dan tanda

klinis sehingga ada yang membagi toxoplasmosis keongenital menjadi 4 bentuk :5

1. Bayi lahir dengan gejala

2. Gejala timbul dalam bulan-bulan pertama

3. Gejala sisa atau relaps penyakit yang tidak terdiagnosis selama masa kanak-kanak

4. Infeksi subklinis

Secara umum manifestasi klinis dari toxoplasmosis dibagi menjadi 2 yaitu :

manifestasi sistemik dan neurologik. Yang digolongkan ke dalam manifestasi sistemik

meliputi demam, hepatosplenomegali, anemia, serta pneumonitis yang terjadi karena

adanya parasitemia. Sedangkan kelainan-kelainan seperti korioretinitis, hidrosefalus,

serta serangan kejang tergolong manifestasi neurologik, yang terjadi karena adanya

6

invasi parasit melewati barier otak, maupun deposit dari kista parasit di jaringan

otak.4,5

Spektrum klinis dan riwayat kelainan alamiah toxoplasmosis kongenital yang

tidak diobati, yang secara klinis tampak pada tahun pertama, 80% dari anak ini

mempunyai IQ kurang dari 70, dan banyak yang menderita kejang-kejang serta

penglihatan yang terganggu berat.

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis yang tampak dilihat

dengan funduskopi dan hasil pemeriksaan pada pemeriksaan penunjang.

Hasil laboratorium

Serologi

o Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis pada pemeriksaan fundus.

Pemeriksaan serologi hanya sebagai pemeriksaan tambahan

o Serum titer antibodi antitoksoplasma dapat ditemukan dengan beberapa

teknik :

Enzyme-Linked immunosorbent assay (ELISA)

Indirect fluorescent antibody test

Indirect hemagglutination test

Complement fixation

Sabin-feldman dye test

o Temuan serologi penting untuk menentukan apakah infeksi ini termasuk akut

atau kronik. Infeksi akut didiagnosis dengan seroconversion. Titer IgG

menunjukkan 4-fold dan akan memuncak pada 6-8 minggu setelah terjadinya

infeksi, dan dapat bertahan selama lebih dari 2 tahun selanjutnya.

Antitoxoplasma IgM akan muncul pada minggu pertama infeksi. Selain IgM

yang akan muncul, pada infeksi yang akut juga akan ditemukan peningkatan

IgA dan IgA dapat bertahan hingga 1 tahun.

Imaging Studies

7

o Flourescein angiography (FA) dari lesi yang aktif akan menunjukkan

hypoflourescent selama infeksi, dan diikuti dengan kebocoran yang

progresif.

o USG diiindikasikan untuk memeriksa media penglihatan terutama badan

vitreous. Temuan yang paling banyak ditemukan adalah intravitreal

punctiform echoes, penebalan dari hyaloids posterior, parsial atau total

vitreous detachment, dan penebalan fokal retinokoroid.

Pemeriksaan Histopatologi

o Pemeriksaan ini adalah kriteria standar untuk diagnosis. Pada pemeriksaan

ditemukan, tachyzoite tampak oval atau bulan sabit. Pewarnaan tachyzoite

dengan menggunakan pewarnaan Giemsa. Pada pewarnaan akan tampak

sitoplasma berwarna biru dan nucleus berwarna merah dan berbentuk sferis.

o Pada bentuk kista, pada dindingnya ditemukan eosinofil, argyrophilic dan

PAS positif. Bentuk kista terdiri dari 50-3000 bradyzoit.

o Peradangan tampak nyata pada retina, vitreous dan koroid. Koroid yang

berdekatan dengan retina menunjukkan inflamasi granulomatosa. Retina

mengalami parsial nekrosis dengan batas yang jelas. Setelah menyembuh,

area retina yang terinfeksi hancur dan terdapat adhesi corioretina.

Staging

o Zona 1 penderita mempunyai resiko tinggi kehilangan penglihatan secara

permanen. Lesi berlokasi 2 diameter diskus dekat fovea centralis atau 1500 µ

dari tepi optik disk. Pada penderita dengan zona 1 maka perlu diberikan

pengobatan secara sgresif.

Pencegahan

Dalam hal pencegahan toxoplasmosis yang penting ialah menjaga kebersihan,

mencuci tangan setelah memegang daging mentah menghindari feces kucing pada

waktu membersihkan halaman atau berkebun. Memasak daging minimal pada suhu

66oC atau dibekukan pada suhu –20oC. Menjaga makanan agar tidak terkontaminasi

dengan binatang rumah atau serangga. Wanita hamil trimester pertama sebaiknya

diperiksa secara berkala akan kemungkinan infeksi dengan toxoplasma gondii.

Mengobatinya agar tidak terjadi abortus, lahir mati ataupun cacat bawaan.

8

PenatalaksanaanTerapi Medikamentosa

Karena kondisi ini merupakan penyakit yang bisa sembuh sendiri,

sehingga tatalaksana sistemik dari toksoplasmosis didapat tidak

direkomendasikan. Terjadinya retinokoroiditis tidak selalu merupakan indikasi

pengobatan. Pada umumnya, lesi yang kecil di perifer dapat menyembuh dengan

spontan. Tetapi lesi pada arcade pembuluh darah, lesi dekat optic disk, lesi dekat

papil optic harus diberikan pengobatan.6

Sedangkan pada Ocular toxoplasmosis, beberapa regimen terapi telah

direkomendasikan:

Terapi Triple drug antara lain pyrimethamine (dosis inisiasi 200 mg pada hari

pertama dan diikuti 50-75 mg pada hari selanjutnya), sulfadiazine (dosis

inisial 1-1,5 g selama 24 jam dilanjutkan dengan 1 g q.i.d) dan prednison.

Terapi Quadruple adalah pyrimethamine, sulfadiazin, klindamycin dan

prednison. Pemakaian pyrimethamine seharusnya dikombinasikan dengan

asam folad untuk menghindari komplikasi hematologi.

Lama pengobatan tergantung pada respon dari tiap individu, tetapi pada

umumnya 4-6 minggu. Pemberian trimetoprim 60 mg dan sulfametoksazole

160mg selama 3 hari digunakan sebagai profilaksis toksoplamosis

retinokoroiditis. Setelah observasi selama 20 bulan, 6,6 % dari pasien mengalami

infeksi rekuren.6

Selama kehamilan, spiramycin dan sulfadiazine dapat dikonsumsi selama

trimester pertama. Sedangkan untuk trimester kedua spiramycin, sulfadiazine,

pyrimethamine dan asam folat direkomendasikan. Spiramycin, pyrimethamine

dan asam folat dapat digunakan hingga trimester ketiga.6

Penggunaan kostikosteroid adalah sebagai berikut :

Kortikosteroid topikal digunakan apabila terdapat reaksi pada bilik mata

depan

Terapi depot steroid dikontaraindikasikan untuk terapi Ocular

toxoplasmosis. Steroid dosis tinggi yang diberikan pada jaringan mata

akan menekan sistem imun dari host, sehingga akan menimbulkan

nekrosis jaringan yang tak terkendali.

9

Kostikosteroid sistemik digunakan sebagai terapi tambahan untuk

meminimalkan reaksi peradangan.

Pemberian terapi sikloplegik juga dapat diberikan apabila terjadi

peradangan pada bilik mata depan dan mengurangi nyeri serta mencegah

terjadinya sinekia posterior.

Tabel 1. Pengobatan Toxoplasmosis

10

Terapi bedah

Dapat dilakukan fotokoagulasi atau cryoterapi.

Komplikasi yang dapat timbul adalah perdarahan intraretina, perdarahan

badan vitreous, dan ablasio retina.

Pars plana vitrectomy dapat diindikasikan pada ablasio retina sekunder dari

traksi vitreous atau apabila ada kekeruhan pada badan kaca. Dan dianjurkan

dilakukan rawat bersama dengan spesialis penyakit dalam.

11

Komplikasi

Komplikasi yang mungkin terjadi akibat okular toxoplasmosis antara lain:

Katarak

Glaukoma

Oklusi vena retina

Oklusi arteri retina

Tractional retinal detachment

Prognosis

Diperkirakan 40% dari pasien memiliki visus 20/100 atau mungkin lebih

buruk, dan 16% pasien memiliki visus antara 20/40 dan 20/80.

Retinitis toxoplasma seringkali kambuh, dan berulang dengan rata – rata

mencapai 80% dalam 5 tahun.

Pasien dengan penyakit yang rekuren nampaknya lebih beresiko memiliki

cacat visual permanen.1

PENUTUP

12

Kesimpulan

Toxoplasma gondii adalah salah satu organisme yang dapat menyebabkan

infeksi pada fetus dan sering timbul pada bayi baru lahir sebagai penyakit yang

bersifat lokal ataupun general. Trias klasik dari toxoplasmosis kongenital, yaitu

korioretinitis, hidrosefalus, dan kalsifikasi intrakranial. Kejang, retardasi mental, dan

kekakuan adalah sekuele yang sering ditemukan.

Terdapat berbagai tes serologis yang bermakna untuk mendeteksi antibodi

terhadap T.gondii seperti Tes Sabin-Feldman, Indirect Fluorescent Antibody (IFA),

dan ELISA.

Bila IgM positif, merupakan bukti kuat adanya infeksi kongenital, tetapi IgM

negatif tidak menyingkirkan diagnosis. IgM menjadi positif 1-2 minggu setelah

terinfeksi dan menetap beberapa bulan sampai tahun. IgG spesifik dalam serum bayi

berasal dari ibu menurun 50% setiap bulan, tetapi dapat menetap sampai bayi berumur

1 tahun. IgG mulai mulai disintesa pada umur 3 bulan pada bayi yang mendapat

pengobatan. IgA serum lebih sensitif untuk mendeteksi infeksi toksoplasma

kongenital dibandingkan dengan IgM.

Obat-obatan yang digunakan untuk Toxoplasmosis okular di antaranya

pyrimethamine (dosis inisiasi 200 mg pada hari pertama dan diikuti 50-75 mg pada

hari selanjutnya), sulfadiazine (dosis inisial 1-1,5 g selama 24 jam dilanjutkan dengan

1 g q.i.d) dan prednison, asam folat digunakan bersama dengan pyrimethamine. Obat-

obatan seperti dapat azythromycin dan klindamicyn digunakan sebagai alternatif.

Pengobatan dapat diberikan pada ibu hamil dan juga neonatus yang terinfeksi sesuai

dengan regimen.

Retinitis Toxoplasma sering kali mengalami kekambuhan dan pada pasien

yang sering kambuh lebih memungkinkan terjadinya kecacatan permanen.

Daftar Pustaka

13

1. Perkins ES. Ocular toxoplasmosis. British Journal of Ophthalmol. 2003;57:1-

17. Diunduh dari: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles, 4 Oktober 2015.

2. Holland GN. Ocular toxoplasmosis: new directions for clinical investigation.

Ocul Immunol Inflamm. 2000;8:1–7.

3. Williamson eye institute. Ocular toxoplasmosis. 2010. Diunduh dari:

http://www.williamsoneyeinstitute.com , 4 Oktober 2015.

4. Wu L, Hampton R. Ophthalmologic manifestations of toxoplasmosis.

Medscape. 29 September 2015. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com,

4 oktober 2015

5. Subauste CS, Ajzenberg D, Kijlstra A. Review of the series 'Disease of the

year 2011: toxoplasmosis' pathophysiology of toxoplasmosis. Ocul Immunol

Inflamm. 2011;19:297–306.

6. Bope ET, Kellerman RD. Conn’s current therapy. Philadelphia: Elsevier

Saunders. 2015; 202-16.

14