PENDAHULUANEfek terapi dari suhu rendah telah diketahui sejak berabad abad lampau. Sejak 2500 tahun sebelum masehi kompres dingin telah digunakan pada perawatan fraktur tulang kepala dan berbagai luka infeksi. Pada tahun 360 377 SM hipokrates telah menganjurkan penggunaan es untuk menahan perdarahan. Sifat analgetik dari suhu dingin juga digunakan untuk tindakan amputasi. Melihat banyaknya keuntungan dari terapi dengan suhu rendah ini, pada tahun 1963 Dr. Irving Cooper dari new york mengembangkan suatu alat dan cara yang disebut cryosurgery. Tindakan ini mulai banyak digunakan untuk penanganan lesi kanker jinak maupun ganas.cryosurgery, juga dikenal sebagai Cryotherapy adalah tindakan yang biasa digunakan untuk pengobatan berbagai lesi jinak dan ganas. Cryosurgery yang dalam bahasa Indonesia disebut bedah krio berada diurutan nomor dua sebagai tindakan yang paling sering dilakukan di bidang bedah kulit setelah tindakan eksisi.Bedah krio sangat disenangi karena tindakan ini sangat aman, murah, dan sangat sederhana untuk dilakukan. Persiapan sebelum operasi dapat dilakukan dalam waktu singkat. Tindakan ini memiliki risiko yang minimal terhadap infeksi, bahkan kadang tidak membutuhkan anastesi. Tingkat keberhasilannya sangat tinggi, dan hasilnya sangat baik dari segi kosmetik.

DEFINISIBedah krio adalah proses pembuangan jaringan baru, baik yang ganas maupun jinak dengan mengaplikasikan unsur dingin.Bedah krio adalah perusakan jaringan yang sakit secara sengaja dengan pendinginan yang terkontrol.

Sejarah Bedah KrioBedah krio berkembang mulai dari tahun 1940. Pada tahun 1990 87% dermatologis menggunakan bedah krio dalam prakteknya. Bedah krio sebenarnya sudah mulai digunakan di Mesir untuk mengobati luka peradangan sejak 2500 SM. Dominique-Jean Larrey, ahli bedah legendaris pada zaman Napoleon, menggunakan bedah krio untuk tindakan amputasi. Pada tahun 1845 sampai 1851, Dr James Arnott dari Inggris mengaplikasikan bedah krio untuk pengobatan berbagai kondisi, termasuk sakit kepala, neuralgia, dan berbagai jenis kanker. Arnott menggunakan larutan garam yang mengandung serpihan es pada suhu -18 sampai -24C untuk membekukan kanker payudara, kanker leher rahim, dan kanker kulit, ia mengamati bahwa terjadi penyutan sel tumor dan penurunan yang signifikan dalam nyeri [2]. Dia merancang sebuah alat untuk aplikasi dingin yang ditunjukkan pada Pameran Besar di London pada tahun 1851 [3]. Namun, perangkat ini rumit untuk digunakan, memiliki kemampuan pembekuan sedikit, dan memiliki penerapan yang terbatas. [2, 3, 4].Pada 1877 Cailletet dari Perancis dan Picet dari Swiss memulai pengembangan sistem penyimpanan untuk gas pendingin [5, 6]. Pada tahun 1892 James Dewar dari Inggris merancang tabung vakum pertama, yang digunakan untuk penyimpanan nitrogen cair. [8, 9]. Pada tahun 1907, Whitehouse, juga dari New York, melaporkan berbagai kanker kulit yang dapat diobati dengan cryotherapy dengan hasil yang baik. Dia menggambarkan penggunaan botol semprot, meskipun ia menemukan teknik ini sulit dan berhenti menggunakannya serta menggantinya dengan kapas [10].Metode perawatan dengan bedah krio semakin berkembang. Pada tahun 1963 seorang ahli saraf dari Amerika bernama Dr. Irving Cooper yang dikenal sebagai bapak bedah krio modern mengembangkan suatu sistem tertutup dengan menggunakan probe beku nitrogen cair. Dengan menggunakan alat ini temperatur dapat dipilih dan dimonitor secara otomatis. Dr. Cooper telah berhasil menghilangkan gejala tremor pada penderit Parkinson dengan cara meletakkan probe di ganglia basalis.Penggunaan bedah krio dibidang dermatologis berawal pada abad ke 19. Penerapan klinis pertama dari nitrogen cair (-190 C) adalah pada tahun 1889 oleh seorang dokter Kota New York. Dia melaporkan penggunaan udara cair untuk pengobatan kondisi kulit yang beragam, termasuk lupus erythematosus, herpes zoster, kutil, dan epitheliomas. Seorang dermatologi lainnya yang bernama Dr. Champbell White menemukan tehnik olesan. Yaitu dengan mencelupkan kapas ke dalam nitrogen cair dan menyentuhkannya ke daerah lesi.

BAHANBahan bahan yang digunakan untuk pembekuan jaringan dinamakan agen kriogen. Kriogen ini dapat dibagi menjadi dua, yaitu yang dapat disimpan dan tidak dapat disimpan. Yang dapat disimpan yaitu karbon dioksida dan freon, sedangkan yang tidak dapat disimpan adalah nitrogen cair ( kecuali untuk beberapa minggu pada inkubator vakum isolasi )1. KarbondioksidaPemadatan karbon dioksida (-78,5 C) diperkenalkan ke dalam penggunaan klinis oleh Dr William Pusey of Chicago. Dia disukai penggunaan karbon dioksida padat, yang biasa digunakan sebagai refrigeran pada saat itu dan bisa diperoleh di mana-soda fountain persediaan terjual. Kutil Pusey diobati, pembuluh darah Nevi, lupus eritematosus, lupus vulgaris, dan epitheliomas [11]. Selanjutnya untuk laporan awal, banyak dokter memanfaatkan teknik pembekuan dermatologi. Setelah 1910, udara cair jarang digunakan, dan karbon dioksida padat adalah agen cryogenic paling populer di awal 1900-an.Karbondioksida adalah gas yang menghasilkan salju CO2 yang tersedia di dalam tabung silinder, gas dilepaskan dari silinder dengan begitu terjadi pendinginan. Secara teoritis temperatur gas ini adalah -79,0C, dengan temperatur tersebut gas ini hanya dapat dipakai pada tumor jinak, karena pada temperatur -25C sampai -50C adalah suhu mematikan untuk beberapa tumor jinak.

2. Nitrogen cairOksigen cair (-182,9 C) datang ke dalam penggunaan klinis pada tahun 1920. Irving dan Turnacliff menggambarkan hasil yang baik dengan kutil, lichen planus, dan kondisi kulit lainnya. Meskipun itu tersedia di tahun-tahun berikutnya, oksigen cair adalah berbahaya karena itu mudah terbakar [12]. Pada tahun 1948 Kile dan Welsh menulis salah satu dari laporan terakhir pada penggunaan oksigen cair dalam serangkaian kasus lebih dari 1.000 pasien dengan berbagai penyakit non-kanker dan penyakit mukosa, termasuk kutil, hemangioma, keratosis dan leukoplakia [13].

Setelah Perang Dunia II, nitrogen cair (-196 C) menjadi tersedia secara komersial. Pada 1950 kriogen ini diperkenalkan ke dalam praktek klinis oleh Dr Ray Allington, yang menggambarkan teknik menggunakan penyeka kapas dicelupkan ke dalam nitrogen cair untuk pengobatan berbagai penyakit kulit nonneoplastic. Selanjutnya, metode ini menjadi praktek umum untuk pengobatan verrucae, keratosis, dan beragam lesi nonneoplastic lainnya [14].Nitrogen cair adalah kriogen yang paling banyak digunakan pada kasus bedah kulit. Kriogen ini mudah digunakan, ramah lingkungan, tidak mudah terbakar, murah dan memiliki temperatur paling rendah diantara kriogen lainnya yaitu antara 198,5C sehingga menyebabkan jaringan menjadi lebih cepat membeku. Kerugiannya yaitu penggunaan nitrogen cair yang terlalu agresif akan menyebabkan hipopigmentasi permanen. 3. FreonFreon adalah gas organik cair fluorokarbon dengan temperatur sekitar -40C. Keuntungan kriogen ini adalah mudah disimpan, sedangkan kerugiannya adalah rasa terbakar dan pigmentasi pasca peradangan.

MEKANISME KERJA

Mekanisme kerja bedah krio dapat dibagi menjadi 3 tahap yaitu (1) Pemindahan panas, (2) Kematian sel, dan (3) inflamasi.

1. Pemindahan panas : sel sel target dirusak dengan cara pemindahan panas secara cepat. Kriogen yang digunakan adalah cairan nitrogen dengan suhu 196C. Dengan menggunakan prob maka panas akan terfokus pada lesi yang disesuaikan dengan prob yang ada.2. Keamatian sel : terjadi ketika sel sel beku mengalami pelunakan. Perubahan dari konsentrasi air ke es pada ekstraseluler dan perubahan tekanan osmotik yang tinggi menyebabkan kerusakan sel.Kematian sel disini terjadi akibat beberapa mekanisme yaitu akibat shock thermic atau perubahan suhu yang mendadak, dehidrasi sel akibat cairan intraseluler ditarik keluar selama proses pembekuan, perubahan konsentrasi elektrolit, denaturasi lipoprotein, dan penyempitan pembuluh darah akibat pembekuan.Bedah krio juga dapat menimbulkan efek biologis, yaitu efek yang normal terjadi selama proses bedah krio. Efek biologis tersebut antara lain :1. NyeriHal ini sesuai dengan ambang nyeri masing masing orang. Karena beberapa penderita tidak mengeluh nyeri sama sekali saat dilakukan bedah krio. 2. Inflamasi Merupakan hasil akhir dari proses krio dengan manifestasi berupa eritema dan edema. Proses inflamasi ini sebagai reaksi dari kematian sel dan membantu dalam merusak sel sel yang terlibat.3. Timbulnya jaringan eksudasi dari jaringan yang nekrotik sebelumnya. 4. Hipopigmentasi5. Penyembuhan lukaSerat kolagen kulit relatif lebih tahan terhadap kerusakan akibat pembekuan. Lesi pada umumnya sembuh tanpa bekas luka yang berarti. Kecepatan penyembukan tergantung seberapa dalammnya tindakan pembekuan dilakukan6. Paraestesia atau hipoestesia pada hari kelima atau ketujuh pasca operasi.INDIKASISebelum melaksanakan perawatan bedah krio, dokter harus dapat menentukan lesi mana yang boleh diterapi dengan tindakan ini. Klinisi harus memiliki pemahaman mengenai efek kriobiologis, alat alat yang digunakan, risiko dan morbiditas yang mungkin terjadi pada tindakan bedah krio.Pembekuan mungkin cara yang paling cocok untuk mengobati berbagai jenis lesi permukaan kulit. Tindakan ini relatif murah, aman, dan dapat diandalkan. Namun, penting bahwa lesi kulit telah benar didiagnosis. Lesi kulit yang aman untuk diterapi denga tindakan bedah krio harus memenuhi syarat sebagai berikut :a. Ukuran lesi mulai dari lesi kecil, sedang atau besarb. Lesi yang rekurenc. Lesi yang menunjukkan masalah dengan perawatan jenis laind. Lesi yang berbatas tegasAdapun kondisi kondisi yang diindikasikan untuk terapi bedak krio antara lain :1. Lesi vaskular Lesi vaskular yang dimaksud adalah hemangioma. Hemangioma adalah lesi bernigna yang berasal dariatau tersusun oleh ruang vaskuler yang dilapisi oleh endotel asalanya dapat dari kapiler atau vena. Hemangioma senilis(cherry spot)dapat ditemukan ditubuh praktis semua orang dewasa.Diameternyahanyabeberapamillimeterdansulitmengecil. 2. Tumor jinakBerbagai jenis tumor jinak dapat diobati dengan menggunakan bedah krio. Tumor jinak yang dimaksud antara lain nevus pigmentosus, veruka vulgaris, keratosis seboroik, dan xanthelesma.3. Jerawat4. Lesi pigmentasiLesi pigmentasi yang biasa diterapi dengan bedah krio antara lain solar keratosis, melasma, lentigo, dan tato5. Lesi akibat infeksi virusBedah krio ternyata efektif dalam pengobatan kondiloma acuminatum, terutama ketika pengobatan dengan podophyllin (Podocon-25) telah gagal atau lesi terletak di daerah di mana penggunaan zat ini tidak dibolehkan.Selain itu moluskum kontagiosum juga dapat diobati dengan bedah krio. Tehnik yang digunakan biasanya tehnik semprot dengan menggunakan nitrogen cair selama beberapa detik sampai permukaan papula berubah menjadi putih.6. Inflamantori dermatosis7. Infeksi dermatosis8. Tumor ganas dan lesi pra- kankerKONTRAINDIKASIKontraindikasi Relatif a. Pasien dengan riwayat alergi dinginb. Pasien yang tidak toleran terhadap perubahan suhu yang abnormalc. Krioglobulind. Kriofibrinogene. Tumor dengan batas yang tidak jelas atau lesi yang berpigmen gelap.f. Mengidap penyakit autoimun g. Lesi yang berlokasi di area pretibial, kelopak mata, nasolabial, ala nasi, daerah yang tumbuh rambut.h. Multiple myelomai. Pyoderma gangrenosumKontraindikasi Absoluta. Lesi yang membutuhkan pemeriksaan histopatologi untuk mendiagnosa.b. Kanker kulit non melanoma yang bersifat rekuren.c. Melanomad. Pasien yang tidak bisa menerima kemungkinan perubahan pigmen pada kulitnya paska operasi.e. Sclerosing basal cell carcinoma f. Karsinoma sel basal atau karsinoma sel squamosa yang berulang

g. Keuntungana. Efek samping minimalb. Waktu terapi singkatc. Prosedur mudahd. Biaya relatif murahe. Hasil lebih baik dari segi estetikf. Tidak ada perdarahan.

Kerugian a. Dapat menghancurkan pigmen melanosit, sehingga terjadi penyembuhan. Kulit yang mengelilingi lesi akan terlihat hipopigmentasi.b. Paska bedah kriyo kulit akan lebih rentan terhadap matahari. c. Dapat merusak akar rambutd. Tidak diperoleh potongan jaringan patologis, sehingga tidak mungkin diketahui luas jaringan tumor yang sudah dibersihkan.Konsultasi dan Inform Consent Sebelum melakukan perawatan, pasien harus menandatangani lembar persetujuan atau informed consent. Sebelumnya operator menjelaskan prosedur perawatan, kemungkinan berhasilnya perawatan dan prognosa, kemungkinan kambuhnya lesi, dan berbagai komplikasi dari prosedur bedah. Dalam informed consent harus disebutkan adanya kemungkinan terbentuknya pelepuhan dan inflamasi pada kulit, serta perubahan pigmetasi setelah tindakan bedah yang bersifat sementara. Pemeriksaan Fisik dan Riwayat PasienPemeriksaan fisik dilakukan untuk menilai jenis kulit pasien, karakteristik lesi seperti ukuran, batas lesi, lokasi, kedalaman lesi, kebiasaan biologis, perkiraan lokasi saraf superficial, dan sisi yang pernah dirawat sebelumnya. Riwayat pasien meliputi pemeriksaan lengkap mengenai kondisi medis umum, perawatan yang pernah dilakukan sebelumnya kondisi setelah dilakukan perawatan, apakah lesi bersifat primer atau rekuren. Riwayat sensitivitas terhadap suhu dingin, urtikaria pada suhu dingin, fenomena Raynauds atau insufisiensi vaskular juga ditanyakan dan diperiksakan pada pasien.Persiapan Pra BedahDaerah yang akan dilakukan tindakan bedah harus terbuka dengan jelas dan dibersihkan dengan alkohol konsentrasi tinggi atau povidone iodine. Biasanya anestesi topikal atau intralesional tidak dibutuhkan. Anestesi topikal dibutuhkan untuk tindakan bedah pada lesi ganas karena membutuhkan waktu pembekuan yang lebih lama untuk pengambilan jaringan yang lebih dalam pada lesi ganas tersebut, sehingga menghasilkan rasa sakit yang parah. Pasien yang cemas sebaiknya diberikan obat analgesik dan antianxietas. Daerah kulit yang normal di sekeliling lesi diisolasi untuk mencegah semprotan di sekitar lesi. Area-area yang sensitive seperti mata, nares, dan telinga harus dilindungi dengan kacamata, masker, dan atau bahan pelapis.TEHNIK OLESANKeuntungan : tehnik sederhana dan tidak rumit, tidak memerlukan banyak peralatan, sterilitas tidak menjadi masalah.Kerugian : 1. Tidak dapat membekukan secara luas dan dalam karena olesan tersebut cepat menghangat kembali dan harus berulang ulang dicelupkan kedalam wadah nitrogen cair.2. Metode ini tidak cocok untuk tumor ganas, karena tidak ada standar operasional prosedur yang jelas.

TEHNIK SEMPROTANKeuntungan 1. Tehnik yang cepat2. Hemostasis sempurna3. Tidak diperlukan jahitan4. Sterilitas bukan masalah5. Lesi multipel mudah di terapi6. Nekrosis kartilago biasanya tidak terjadi7. Pembentukan jaringan parut minimal dan hasilnya lebih bagus secara estetika.Kerugian :1. Bisa timbul edema postoperasi2. Pembalutan diperlukan untuk menyerap eksudat selama 1 2 minggu3. Memberikan rasa tidak nyaman pada pasien selama tindakan berlangsung4. Adanya bahan pembeku yang menguap menyulitkan pandangan ke area perawatan.Teknik probKeuntungan : pembekuan dapat mencapai area yang lebih dalam, sehingga terjadi cryonecrosis yang lebih luas.Kerugian

Kerugian1. Hasil kosmetik yang buruk akibat hipopigmentasi yang berbatas tegas2. Sering ada kerusakan pada jaringan lemak subkutan dan jaringan konektif. ini menggunakan krioprob. Krioprob adalah alat bedah dengan ujung yang dingin, terbuat dari metal. Temperaturnya ditentukan oleh titik didih dari cairan pembeku. Ujung prob terdapat berbagai macam variasi bentuk dan ukuran yang melekat pada kriogen. Teknik ini dilakukan dengan menggunakan krioprob yang ukurannya telah disesuaikan dan dilekatkan pada kriogen. Diaplikasikan langsung pada lesi sebelum kriogen disemprotkan. Selapis tipis petroleum jelly atau petrolatum dioleskan ke ujung prob untuk memungkinkan kontak yang baik dengan lesinya. Lama pembekuan berkisar antara 30 detik sampai 5 menit, tergantung besarnya lesi. Sementara pembekuan terjadi, prob yang telah dilekatkan pada lesi harus ditinggikan di atas kulit normal di sekitarnya dalam beberapa milimeter untuk menghindari kerusakan kulit di sekitarnya. Lesi dapat mencair setelah melalui proses pembekuan. Prob seharusnya dapat terlepas dengan spontan dari lesi selama proses pencairan dan tidak boleh ditarik dengan sengaja. Akan terlihat daerah berwarna putih sekitar 1-3 mm di luar margin lesi akibat pembekuan. Dapat dilakukan pembekuan kembali setelah 2 minggu apabila diperlukan.Perawatan setelah pembedahanPasien diberitahukan bahwa penyembuhan akan terjadi dalam 5-15 hari tergantung dalamnya pembekuan. Pasien juga dijelaskan tentang reaksi kulit yang dapat segera terjadi setelah pembedahan. Adapun reaksi yang terjadi adalah peripheral erithema yang segera terjadi selama 30 menit setelah terapi, diikuti dengan kemunculan edema selama beberapa menit atau beberapa jam. Kemungkinan dapat melepuh setelah satu sampai tiga hari diikuti dengan pengerasan kulit selama 2 minggu. Pasien dianjurkan untuk menggunakan steroid topikal ringan sampai sedang dan kombinasi antibiotik. Bila kulit yang melepuh cukup besar dapat dievakuasi dengan memecahkan permukaannnya dengan jarum yang steril ditusuk atau disedot. Dan dapat diberikan bersamaan dengan obat non steroid anti inflamasi. Daerah yang dirawat lebih baik dibiarkan terbuka, dicuci dengan lembut menggunakan sabun dan ditepuk-tepuk dengan handuk agar kering setiap hari.Universitas Sumatera Utara3.6 KomplikasiKomplikasi yang terjadi berkaitan dengan seleksi pasien yang tidak tepat, durasi pembekuan dan pencairan yang dilakukan, antara lain :1. Komplikasi akuta. Sakit yang terlokalisir. Kebanyakan di daerah periungal, pelipis, daerah plantar, kelopak mata, bibir dan membran mukus. Kesemutan dan mati rasa terutama pada jari tangan.b. Edema terutama pada kelopak mata, bibir, labia dan kulup, kebanyakan pada bayi dan orang tua.c. Pembentukan krioblister.d. Sinkop (reaksi vasovagal) pada pasien yang gelisah.e. Sakit kepala (tipe migrain) setelah perawatan pada daerah kepala dan leher.2. Kompilkasi sub akuta. Hemorhagik nekrosisb. Luka infeksi karena penggunaan prob yang terinfeksi atau pengunaan kapas yang tidak steril pada kriogenc. Penyembuhan luka yang terinfeksi setelah perawatan pada ekstremitas atas.d. Bekas luka hipertrofi sementarae. Empisema subkutan karena penggunaan dibawah jaringan sewaktu penyemprotan diatas kulit yang rusak.Komplikasi yang berkepanjangana. Hipopigmentasi, khususnya pada orang-orang yang berkulit gelap. Terjadi karena waktu pembekuan 30 detik. b. Hipoanatesia lokal karena kerusakan syaraf, khususnya pada daerah dimana terdapat syaraf superfisialis seperti pada jari tangan, sudut rahang, area post aurikular, bagian lidah, fosa ulnar pada siku.c. Bentuk milia.d. Cicatrical alopecia, dimana dapat terjadi karena waktu pembekuan