BAB IPENDAHULUAN1.1. Latar belakangHipertensi atau tekanan darah tinggi adalah kondisi umum yang tampak pada pelayanan kesehatan primer dan kondisi tersebut mengakibatkan penyakit myocardial infraction, stroke, renal failure, dan kematian, jika tidak dideteksi dan diterapi dengan cepat. Petunjuk untuk mengendalikan kondisi hipertensi sangat penting, oleh karena itu suatu uji sistematis berupa penelitian dengan subyek penelitian diambil secara acak (randomized) perlu dilakukan untuk mengatasi kondisi tersebut. Hal ini bertujuan agar pengobatan dari hipertensi menjadi lebih efisien dan efektif dalam mengendalikan kondisi tersebut. Proses pengendalian hipertensi harus memiliki standart penurunan tekanan darah (batas penurunan, batas titik tekanan darah untuk tujuan terapi serta obat yang berperan dalam proses pengobatan), karena terapi hipertensi dapat mencetus kondisi hipotensi yang mengakibatkan pasien jatuh dalam kondisi yang buruk.1,2 Joint National Committee atau JNC 8 menyusun sebuah panduan penatalaksanaan hipertensi, guideline yang diajukan oleh JNC 8 merupakan sebuah guideline yang melengkapi dari JNC 7 yang telah dikeluarkan sebelumnya. Diharapkan dengan guideline ini dapat memberikan pedoman penatalaksanaan hipertensi dalam menangani masalah tekanan darah tinggi pada masyarakat.1,2

1.2. TujuanTujuan dari tinjauan pustaka ini adalah meringkas penjelasan tentang hipertensi menurut JNC 8.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1. EpidemiologiDiperkirakan sekitar 80% kenaikan kasus hipertensi terutama di negara berkembang tahun 2025 dari sejumlah 639 juta kasus di tahun 2000, di perkirakan menjadi 1,15 milyar kasus di tahun 2025. Prediksi ini didasarkan pada angka penderita hipertensi saat ini dan pertambahan penduduk saat ini. Hipertensi merupakan penyebab kematian nomor 3 setelah stroke dan tuberkulosis, yakni mencapai 6,7% dari populasi kematian pada semua umur di Indonesia. Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2007, diketahui hampir seperempat (24,5%) penduduk Indonesia usia di atas 10 tahun mengkonsumsi makanan asin setiap hari, satu kali atau lebih. Sementara prevalensi hipertensi di Indonesia mencapai 31,7% dari populasi pada usia 18 tahun ke atas. Dari jumlah itu, 60% penderita hipertensi berakhir pada stroke. Sedangkan sisanya pada jantung, gagal ginjal, dan kebutaan. Pada orang dewasa, peningkatan tekanan darah sistolik sebesar 20 mmHg menyebabkan peningkatan 60% risiko kematian akibat penyakit kardiovaskuler. Data Riskesdas menyebutkan hipertensi sebagai penyebab kematian nomor tiga setelah stroke dan tuberkulosis, jumlahnya mencapai 6,8% dari proporsi penyebab kematian pada semua umur di Indonesia.1,2,3

2.2. EtiologiHipertensi merupakan suatu penyakit dengan kondisi medis yang beragam. Pada kebanyakan pasien etiologi patofisiologinya tidak diketahui (essensial atau hipertensi primer). Hipertensi primer ini tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikontrol. Kelompok lain dari populasi dengan persentase rendah mempunyai penyebab khusus, dikenal sebagai hipertensi sekunder. Banyak penyebab hipertensi sekunder; endogen maupun eksogen. Bila penyebab hipertensi sekunder dapat diidentiikasi, hipertensi pada pasien- pasien ini dapat disembuhkan secara potensial.3,42.3. Gejala dan TandaHipertensi diduga dapat berkembang menjadi masalah kesehatan yang lebih serius dan bahkan dapat menyebabkan kematian. Seringkali hipertensi disebut sebagai silent killer karena dua hal, yaitu:5 Hipertensi sulit disadari oleh seseorang karena hipertensi tidak memiliki gejala khusus. Gejala ringan seperti pusing, gelisah, mimisan, dan sakit kepala biasanya jarang berhubungan langsung dengan hipertensi. Hipertensi dapat diketahui dengan mengukur tekanan darah secara teratur. Penderita hipertensi, apabila tidak ditangani dengan baik, akan mempunyai risiko besar untuk meninggal karena komplikasi kardiovaskular seperti stroke, serangan jantung, gagal jantung, dan gagal ginjal. Pada sebagian besar penderita, hipertensi tidak menimbulkan gejala; meskipun secara tidak sengaja beberapa gejala terjadi bersamaan dan dipercaya berhubungan dengan tekanan darah tinggi (padahal sesungguhnya tidak). Gejala yang dimaksud adalah sakit kepala, perdarahan dari hidung, pusing, wajah kemerahan dan kelelahan; yang bisa saja terjadi baik pada penderita hipertensi, maupun pada seseorang dengan tekanan darah yang normal.5Jika hipertensinya berat atau menahun dan tidak diobati, bisa timbul gejala berikut: Sakit kepala, kelelahan, mual, muntah, sesak nafas, gelisah, pandangan menjadi kabur yang terjadi karena adanya kerusakan pada otak, mata, jantung dan ginjal, sering buang air kecil terutama di malam hari, dan telinga berdenging. Kadang penderita hipertensi berat mengalami penurunan kesadaran dan bahkan koma karena terjadi pembengkakan otak. Keadaan ini disebut ensefalopati hipertensif, yang memerlukan penanganan segera.6

2.4. PatofisiologiMekanisme terjadinya hipertensi adalah melalui terbentuknya angiotensin II dari angiotensin I oleh angiotensin I-converting enzyme (ACE). ACE memegang peran fisiologis penting dalam mengatur tekanan darah. Darah mengandung angiotensinogen yang diproduksi di hati. Selanjutnya oleh hormon, renin (diproduksi oleh ginjal) akan diubah menjadi angiotensin I. Oleh ACE yang terdapat di paru-paru, angiotensin I diubah menjadi angiotensin II. Angiotensin II inilah yang memiliki peranan kunci dalam menaikkan tekanan darah melalui dua aksi utama. Aksi pertama adalah meningkatkan sekresi hormon antidiuretik (ADH) dan rasa haus. ADH diproduksi di hipotalamus (kelenjar pituitari) dan bekerja pada ginjal untuk mengatur osmolalitas dan volume urin. Dengan meningkatnya ADH, sangat sedikit urin yang diekskresikan ke luar tubuh (antidiuresis), sehingga menjadi pekat dan tinggi osmolalitasnya. Untuk mengencerkannya, volume cairan ekstraseluler akan ditingkatkan dengan cara menarik cairan dari bagian intraseluler. Akibatnya, volume darah meningkat, yang pada akhirnya akan meningkatkan tekanan darah. Aksi kedua adalah menstimulasi sekresi aldosteron dari korteks adrenal. Aldosteron merupakan hormon steroid yang memiliki peranan penting pada ginjal. Untuk mengatur volume cairan ekstraseluler, aldosteron akan mengurangi ekskresi NaCl (garam) dengan cara mereabsorpsinya dari tubulus ginjal. Naiknya konsentrasi NaCl akan diencerkan kembali dengan cara meningkatkan volume cairan ekstraseluler yang pada gilirannya akan meningkatkan volume dan tekanan darah.6,72.5. Faktor Resiko HipertensiHipertensi disebabkan oleh faktor-faktor yang dapat dimodifikasi atau dikendalikan serta faktor yang tidak dapat dimodifikasi.5a. Faktor yang tidak dapat dimodifikasi atau dikendalikan 1. GenetikAdanya faktor genetik pada keluarga tertentu akan menyebabkan keluarga tersebut mempunyai resiko menderita hipertensi. Individu dengan orangtua hipertensi mempunyai resiko dua kali lebih besar untuk menderita hipertensi daripada individu yang tidak mempunyai keluarga dengan riwayat hipertensi. Pada 70-80% kasus Hipertensi primer, didapatkan riwayat hipertensi di dalam keluarga. Apabila riwayat hipertensi didapatkan pada kedua orang tua, maka dugaan Hipertensi primer lebih besar. Hipertensi juga banyak dijumpai pada penderita kembar monozigot (satu telur), apabila salah satunya menderita Hipertensi. Dugaan ini menyokong bahwa faktor genetik mempunyai peran didalam terjadinya Hipertensi.2. UmurInsidensi hipertensi meningkat seiring dengan pertambahan usia. Individu yang berumur di atas 60 tahun, 50-60% mempunyai tekanan darah lebih besar atau sama dengan 140/90 mmHg. Hal itu merupakan pengaruh degenerasi yang terjadi pada orang yang bertambah usianya.3. Jenis Kelamin Laki-laki mempunyai resiko lebih tinggi untuk menderita hipertensi lebih awal. Laki-laki juga mempunyai resiko yang lebih besar terhadap morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler. Sedangkan di atas umur 50 tahun hipertensi lebih banyak terjadi pada perempuan.4. EtnisHipertensi lebih banyak terjadi pada orang berkulit hitam daripada yang berkulit putih. Belum diketahui secara pasti penyebabnya, namun dalam orang kulit hitam ditemukan kadar renin yang lebih rendah dan sensitifitas terhadap vasopresin lebih besar.

5. Penyakit GinjalGinjal merupakan organ penting dalam mengendalikan tekanan darah, karena itu berbagai penyakit dan kelainan pda ginjal bisa menyebabkan terjadinya tekanan darah tinggi. Misalnya penyempitan arteri yang menuju ke salah satu ginjal (stenosis arteri renalis) bisa menyebabkan hipertensi. Peradangan dan cedera pada salah satu atau kedua ginjal juga bisa menyebabkan naiknya tekanan darah.6. Obat-obataanPenggunaan obat-obatan seperti beberapa obat hormon (Pil KB), Kortikosteroid, Siklosporin, Eritropoietin, Kokain, dan Kayu manis (dalam jumlah sangat besar), termasuk beberapa obat antiradang (anti-inflammasi) secara terus menerus (sering) dapat meningkatkan tekanan darah seseorang. Minuman yang mengandung alkohol juga termasuk salah satu faktor yang dapat menimbulkan terjadinya tekanan darah tinggi.7. Preeklampsi pada kehamilanPreeklampsia dalam kehamilan adalah apabila dijumpai tekanan darah 140/90 mmHg setelah kehamilan 20 minggu (akhir triwulan kedua sampai triwulan ketiga) atau bisa lebih awal terjadi. Preeklamsi terjadi sebagai akibat dari gangguan fungsi organ akibat penyempitan pembuluh darah secara umum yang mengakibatkan iskemia plasenta (ari-ari) sehingga berakibat kurangnya pasokan darah yang membawa nutrisi ke janin.8. Keracunan timbal akutTimbal bisa menyebabkan lesi tubulus proksimalis, lengkung henle, serta menyebabkan aminosiduria, sehingga timbul kelainan pada ginjal (Peradangan dan cedera pada salah satu atau kedua ginjal) bisa menyebabkan terjadinya tekanan darah tinggi.b. Faktor yang dapat dimodifikasi atau dikendalikan1. StressStres akan meningkatkan resistensi pembuluh darah perifer dan curah jantung sehingga akan menstimulasi aktivitas saraf simpatetik. Adapun stres ini dapat berhubungan dengan pekerjaan, kelas sosial, ekonomi, dan karakteristik personal. Mekanisme hubungan antara stress dengan Hipertensi, diduga melalui aktivasi saraf simpatis. Saraf simpatis adalah saraf yang bekerja pada saat kita beraktivitas, saraf parasimpatis adalah saraf yang bekerja pada saat kita tidak beraktivitas. Peningkatan aktivitas saraf simpatis dapat meningkatkan tekanan darah secara intermitten (tidak menentu). Apabila stress berkepanjangan, dapat mengakibatkan tekanan darah menetap tinggi. Walaupun hal ini belum terbukti, akan tetapi angka kejadian di masyarakat perkotaan lebih tinggi dibandingkan dengan di pedesaan. Hal ini dapat dihubungkan dengan pengaruh stress yang dialami kelompok masyarakat yang tinggal di kota.2. ObesitasPenelitian epidemiologi menyebutkan adanya hubungan antara berat badan dengan tekanan darah baik pada pasien hipertensi maupun normotensi. Pada populasi yang tidak ada peningkatan berat badan seiring umur, tidak dijumpai peningkatan tekanan darah sesuai peningkatan umur. Obesitas terutama pada tubuh bagian atas dengan peningkatan jumlah lemak pada bagian perut.3. NutrisiSodium adalah penyebab penting dari hipertensi esensial, asupan garam yang tinggi akan menyebabkan pengeluaran berlebihan dari hormon natriouretik yang secara tidak langsung akan meningkatkan tekanan darah. Asupan garam tinggi yang dapat menimbulkan perubahan tekanan darah yang dapat terdeteksi adalah lebih dari 14 gram per hari atau jika dikonversi kedalam takaran sendok makan adalah lebih dari dua sendok makan. 4. MerokokPenelitian terakhir menyatakan bahwa merokok menjadi salah satu faktor risiko hipertensi yang dapat dimodifikasi. Merokok merupakan faktor risiko yang potensial untuk ditiadakan dalam upaya melawan arus peningkatan hipertensi khususnya dan penyakit kardiovaskuler secara umum di Indonesia.5. Kurang olahragaGaya hidup yang tidak aktif (malas berolah raga) bisa memicu terjadinya hipertensi pada orang-orang memiliki kepekaan yang diturunkan.

2.7. Komplikasi Akibat Hipertensi 1). Penyakit jantung dan pembuluh darah Dua bentuk utama penyakit jantung yang timbul pada penderita hipertensi yaitu penyakit jantung koroner (PJK) dan penyakit jantung hipertensi. Hipertensi merupakan penyebab paling umum dari hipertrofi ventrikel kiri. Waktu yang lama dan naiknya tekanan darah tidak mutlak sebagai timbulnya hipertrofi ventrikel kiri, karena adanya faktor- faktor lain selain peninggian tekanan darah yang penting untuk perkembangannya.7,82). Penyakit hipertensi serebrovaskulerHipertensi adalah faktor resiko paling penting untuk timbulnya stroke karena pendarahan atau eteroemboli.33). Ensefalopati hipertensi Ensefalopati hipertensi yaitu sindroma yang ditandai dengan perubahan perubahan neurologis mendadak atau sub akut yang timbul se bagai akibat tekanan arteri yang meningkat, dan kembali normal bila tekanan darah kembali diturunkan. Enselofati hipertensi biasanya ditandai oleh rasa sakit kepala hebat, bingung, lamban dan sering disertai dengan muntah- muntah, mual dan gangguan penglihatan.3,7

2.8. Joint National Commite 8Joint National Committee atau JNC 8 menyusun sebuah panduan penatalaksanaan hipertensi untuk orang dewasa. Guideline yang diajukan oleh JNC 8 merupakan sebuah guideline yang melengkapi dari JNC 7 yang telah dikeluarkan sebelumnya. Diharapkan dengan guideline ini dapat memberikan pedoman penatalaksanaan hipertensi dalam menangani masalah tekanan darah tinggi pada orang dewasa. Dalam proses penyusunan JNC 8 terlibat lebih dari 400 orang ahli dibidang hipertensi. Para ahli tersebut terdiri dari bidang pelayanan kesehatan primer, geriatri, kardiologi, nefrologi, perawat, ahli farmasi, ahli evidence-based medicine, ahli clinical-trial, dan ahli survailance. Metodologi yang digunakan dalam JNC 8 adalah metodologi penelitian jenis evidance reviews yang mengarah ke RCT.8,9Metode tersebut diharapkan dapat mengurangi bias dalam proses pembuatan guideline tpada JNC & sebelumnya sehingga hasil penelitian tersebut cukup representatif untuk mengambarkan gold standart dari efikasi dan efektivitas terapi. Inti pokok yang menjadi fokus dalam JNC 8 adalah 3 pertanyaan berikut ini, pertama apakah dengan memulai terapi antihipertensi dengan batas tekanan darah tertentu pada orang dewasa dengan hipertensi dapat meningkatkan kualitas kesehatannya? kedua apakah dengan terapi farmakologi antihipertensi dengan menurunkan tekanan darah sampai pada batas tekanan darah tertentu pada orang dewasa penderita hipertensi dapat meningkatkan kualitas kesehatannya? Ketiga pada orang dewasa dengan hipertensi pemberian berbagai obat hipertensi atau berbagai kelas obat berbeda apakah dapat menyebabkan perbedaan dari segi manfaat dan kerugian tertentu pada kualitas kesehatan? 8,9,10

Tabel 2.1. Perbedaan Antara JNC 7 dan JNC 8TopikJNC 7JNC 8

MetodologiLiteratur review yang tidak sistematis dari para ahli (expert committee) termasuk batasan dari desain penelitiannya.Critical questions dan review criteria didefiniskan oleh para ahli dari berbagai instansi penelitian (expert panel) dan digabungkan oleh team metodologi.Tinjauan sistematis awal dilakukan oleh ahli metodologi terbatas pada RCT evidancePeninjauan kembali dari RCT evidance dan rekomendasi dari setiap panel akan disesuaikan dengan protokol standart yang berlaku.

DefinisiMenetapkan hipertensi ke dalam kriteria pre-hipertensi dan hipertensiTidak menetapkan prehipertensi dan hipertensi namun lebih menetapkan thresholds pemberian terapi farmakologi

Tujuan terapi Menetapkan tujuan terapi secara terpisah yaitu untuk terapi hipertensi tanpa komplikasi dan hipertensi disertai dengan penyakit komorbidMenetapkan tujuan terapi yang sama untuk semua populasi kecuali jika terdapat bukti yang kuat untuk menerapkan terapi yang berbeda pada subpopulasi tertentu

Rekomendasi Gaya HidupRekomendasi yang diberikan berdasarkan literature review dan pendapat ahliRekomendasi yang diberikan berdasarkan pada rekomendasi yang telah didukung sejumlah bukti penelitian dari Lifestyle Work Group

Terapi farmakologi Merekomendasikan 5 kelas obat yang dapat dipertimbangkan dalam terapi awal tetapi terapi yang paling direkomendasikan untuk hipertensi tanpa komplikasi adalah thiazide-obat type diuretik dibandingkan kelas obat yang lain.Beberapa terapi hipertensi yang spesifik di indikasikan khusus pada hipertensi dengan komplikasi seperti DM, CKD, gagal jantung, MI, stroke, dan resiko tinggi CVD (termasuk tabel komprehensif yang terdiri dari nama obat dan ukuran dosis obat yang biasa digunakan)Rekomendasi berupa pilihan obat yang terdiri dari 4 kelas obat antihipertensi spesifik (ACEI atau ARB, CCB atau diuretik), dan dosis obat berdasarkan penelitian RCT.Rekomendasi obat untuk kondisi ras tertentu, CKD dan DM berdasarkan bukti penelitian RCTPanel terapi obat yang dibuat dalam tabel merupakan hasil dari clinical trial pada penderita hipertensi dan sudah terbuti memiliki efikasi dan efektivitasnya

Ruang lingkup topic yang dibahasMenunjukan kepada berbagai masalah yaitu metode pengukuran tekanan darah, komponen evaluasi pasien, hipertensi sekunder, kepatuhan terhadap regimen, resistent hipertensi, dan hipertensi pada populasi khusus, berdasarkan literature review dan pendapat ahli.

Ulasan bukti RCT ditujukan untuk menjawab beberapa pertanyaan yang menjadi perioritas utama panel

Proses ulasan sampai terpublikasiDi ulas oleh National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee, sebuah koalisi dari 39 orang profesional, masyarakat, dan organisasi sukarela dan 7 lembaga federalDiulas oleh para ahli yang terdiri profesional, masyarakat, dan lembaga federal dan tidak memiliki sponsor.

2.9. Manajemen Hipertensi Joint National Committe 81. Rekomendasi 1Usia 60 tahun, inisiasi terapi farmakologi untuk menurunkan tekanan darah (TD) pada systolic blood pressure (SBP) 150 mmHg, atau diastolic blood pressure (DBP) 90 mmHg dan diturunkan sampai SBP 150 mmHg dan DBP 90 mmHg. (Rekomendasi Kuat-Grade A)2. Corollary RecommendationPada populasi umum usia 60 tahun, jika terapi farmakologi ternyata menurunkan tekanan darah SBP lebih rendah dari target (SBP 140 mmHg) dan terapi dapat ditoleransi tanpa ada efek samping yang menganggu maka terapi tidak perlu penyusuaian ( Pendapat Ahli-Grade E)3. Rekomendasi 2Pada populasi umum dengan usia < 60 tahun, inisiasi terapi farmakologi untuk menurunkan TD pada DBP 90 mmHg dan diturunkan sampai tekanan DBP 90 mmHg. (untuk usia 30-59 tahun, Rekomendasi Kuat- Grade A; untuk usia 18-29 tahun, (Pendapat ahli-Grade E) 4. Rekomendasi 3Pada populasi umum dengan usia < 60 tahun, inisiasi terapi farmakologi untuk menurukan TD pada SBP 140 mmHg dan diturunkan sampai tekanan SBP < 140 mmHg. (Pendapat Ahli-Grade E)5. Rekomendasi 4Pada populasi umum usia 18 tahun dengan Chronic Kidney Disease (CKD), inisiasi terapi farmakologi untuk menurunkan TD pada SBP 140 mmHg atau DBP 90 mmHg dan target menurunkan sampai SBP < 140 mmHg dan DBP < 90 mmHg.(Pendapat Ahli-Grade E) 6. Rekomendasi 5Pada populasi umum usia 18 tahun dengan diabetes, inisiasi terapi farmakologi untuk menurunkan TD pada SBP 140 mmHg atau DBP 90 mmHg dan target menurunkan sampai SBP < 140 mmHg dan DBP < 90 mmHg.(Pendapat Ahli-Grade E)7. Rekomendasi 6Pada populasi bukan kulit hitam, termasuk dengan penyakit diabetes, inisiasi terapi farmakologi harus mencakup, diuretik tipe thiazide, calcium channel blocker (CCB), angiostensin-converting enzym inhibitor (ACEI) atau angiostensin receptor blocker (ARB). (Rekomendasi : Sedang-Grade B) 8. Rekomendasi 7Pada populasi kulit hitam, termasuk orang-orang dengan diabetes, initiasi terapi farmakologi antihipertensi harus mencakup diuretik tipe thiazide, calcium channel blocker (CCB) (Untuk orang kulit hitam rekomendasi sedang-grade B; untuk orang kulit hitam dengan diabetes rekomendasi lemah grade C) 9. Rekomendasi 8Pada populasi umum usia 18 tahun dengan CKD, inisiasi terapi farmakologi antihipertensi harus mencakup obat ACEI atau ARB untuk meningkatkan fungsi ginjal (Rekomendasi Sedang-Grade B 10. Rekomendasi 9Tujuan objektif dari terapi hipertensi adalah untuk mencapai dan mempertahankan tekanan darah sesuai target terapi. Jika tekanan darah tidak dapat mencapai target terapi yang diinginkan dalam waktu 1 bulan terapi tekanan darah, dapat dilakukan peningkatan dosis obat atau menambah golongan obat kedua dari salah satu golongan obat pada rekomendasi 6 (diuretik tipe thiazide, CCB, ACEI atau ARB). Dokter harus terus menilai perkembangan TD dan menyesuaikan regimen obat antihipertensi sampai TD yang diinginkan dapat dicapai. Jika target tekanan darah tidak dapat dicapai dengan pengunaan 2 jenis golongan obat antihipertensi, dapat dilakukan penambahan dan titrasi obat ke 3 dari daftar yang telah tersedia. Jangan pernah mengunakan obat ACEI dan ARB secara bersamaan pada 1 orang pasien. Jika target tekanan darah tetap tidak dapat dicapai mengunakan terapi obat pada rekomendasi 6 karena ada kontraindikasi obat atau membutuhkan lebih dari 3 jenis obat, maka obat dari golongan antihipertensi lainnya dapat digunakan. Rujukan ke spesialis perlu dilakukan jika pasien tidak dapat mencapai target tekanan darah mengunakan strategi yang di atas atau perlu dilakukan managemen komplikasi pada pasien.

Tabel 2.2. Tingkatan Rekomendasi

Tabel 2.3. Perbandingan Guideline Hipertensi

Dewasa 18 tahun + HipertensiPengaturan Lifestyle(terus berlangsung sepanjang terapi) Mengatur tekanan darah sesuai target dan memulai terapi obat sesuai dengan usia, diabtes, CKDUmur 60 tahunUmur < 60 tahunSemua umur + DM tanpaCKDSemua umur + CKD dengan/tanpa DMTarget TDSBP < 150 mmHgDBP < 90 mmHgTarget TDSBP < 140 mmHgDBP < 90 mmHgTarget TDSBP < 140 mmHgDBP < 90 mmHgTarget TDSBP < 140 mmHgDBP < 90 mmHgNon Kulit HitamKulit HitamInisiasi thiazide-type diuretic atau ACEI atau ARB atau CCB, sendiri atau kombinasiSemua KasusInisiasi thiazide-type diuretic atau CCB, sendiri atau kombinasiACEI atau ARB, sendiri atau kombinasi dengan obat golongan lain

Tidak Pilih strategi terapi titrasi obat Dosis maksimum obat pertama sebelum tambahkan obat kedua atauTambahakan obat kedua sebelum mengunakan obat pertama pada dosis maksimum atauMulai dengan 2 kelas obat terpisah atau mengunakan kombinasi dosis tetapMemperkuat terapi dan mengatur agar pola lifestyle tetap sesuaiUntuk strategi A dan B tambahakan dan titrasi thiazide-type diuretic atau ACEI atau ARB atau CCB (gunakan terapi kelas obat yang tidak digunakan sebelumnya dan hidari kombinasi antara ACEI dan ARB).Untuk strategi C, dosis dititrasi dan inisiasi medikasi sampai maksimumApakah tujuan TD tercapai ?Apakah tujuan TD tercapai ?YaTidak Tidak Ya

Memperkuat terapi dan mengatur agar pola lifestyle tetap sesuaiTambahkan obat dan titrasi thiazide-type diuretic atau ACEI atau ARB atau CCB (gunakan terapi kelas obat yang tidak digunakan sebelumnya dan hidari kombinasi antara ACEI dan ARB).YaYaApakah tujuan TD tercapai ?Memperkuat terapi dan mengatur agar pola lifestyle tetap sesuaiTambahkan obat golongan lain ( -blocker, aldosterone antagonist atau yang lainnya) dan rujuk pasien ke dokter spesialist atau ahli di bidang hipertensiApakah tujuan TD tercapai ?Lanjutkan terapi dan monitoringTidakTidak

Gambar 2.1. Allogaritma Penatalaksanaan Hipertensi JNC 8

Tabel. 2.3. Strategi Dosis Obat Antihipertensi

Tabel. 2.4 Dosis Obat Hipertensi JNC 8Obat AntihipertensiInisial Dosis Harian, mgDosis Target RCT, mgJumlah Obat / Hari

ACE inhibitors

1. Captopril50150-2002

2. Enalapril5201-2

3. Lisinopril10401

Angiostensi receptor blockers (ARB)

1. Eprosartan 400600-8001-2

2. Candesartan412-321

3. Losartan501001-2

4. Valsartan40-80160-3201

5. Irbesartan 753001

-Blockers

1. Atenolol25-501001

2. Metoprolol50100-2001-2

Calcium Channel Blockers

1. Amlodipine2,5101

2. Diltiazkem extended release120-1803601

3. Nitredipine10201-2

Thiazide-type diuretics

1. Bendroflumethiazide5101

2. Chlorthalidone12,512,5-251

3. Hydrochlorothiazide12,5-2525-1001-2

4. Indapamide1,251,25-2,51

BAB IIIPENUTUPHal ini penting untuk dicatat bahwa rekomendasi JNC 8 berbasis bukti ini belum mendefinisikan ulang tekanan darah tinggi, dan JNC 8 percaya bahwa tekanan darah 140/90 mmHg definisi dari JNC 7 tetap masuk akal dalam batas hipertensi. Rekomendasi ini memberikan informasi kepada dokter-dokter tentang apa yang diketahui dan tidak diketahui tentang ambang batas pengobatan hipertensi, tujuan, dan strategi pengobatan untuk mencapai tujuan-tujuan tersebut berdasarkan bukti dari RCT. Namun, rekomendasi ini bukan pengganti penilaian klinis, dan keputusan tentang perawatan harus hati-hati dalam mempertimbangkan dan memasukkan karakteristik klinis dan kondisi masing-masing pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Benavente OR, Coffey CS, Conwit R, et al; SPS3 Study Group. Blood-pressure targets in patients with recent lacunar stroke: the SPS3 randomised trial. Lancet . 2013;382(9891):507-515.

2. JATOS Study Group. Principal results of the Japanese trial to assess optimal systolic blood pressure in elderly hypertensive patients (JATOS). Hypertens Res . 2008;31(12):2115-2127.

3. Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, et al; Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension Study Group. Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension Study. Hypertension. 2010;56(2):196-202.

4. Verdecchia P, Staessen JA, Angeli F, et al; Cardio-Sis investigators. Usual versus tight control of systolic blood pressure in non-diabetic patients with hypertension (Cardio-Sis): an open-label randomised trial. Lancet . 2009;374(9689): 525-533.

5. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al; National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289(19):2560-2572.

6. Ruggenenti P, Perna A, Loriga G, et al; REIN-2 Study Group. Blood-pressure control for renoprotection in patients with non-diabetic chronic renal disease (REIN-2): multicentre, randomised controlled trial. Lancet .2005;365(9463):939-946.

7. Wright JT Jr, Bakris G, Greene T, et al; African American Study of Kidney Disease and Hypertension Study Group. Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease: results from the AASK trial.JAMA. 2002;288(19):2421-2431.

8. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).Eur Heart J. 2013;34(28):2159-2219.

9. National Institute for Health and Clinical Excellence. Hypertension (CG127). http://www.nice.org.uk/guidance/cg127. Accessed October 30, 2013.

10. Paul A. James, MD; Suzanne Oparil, MD; Barry L. et al. Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). American Medical Association. JAMA. 2014 ;40(28):219-299.

1

19