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Pediatría Atención Primaria

ISSN: 1139-7632

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Asociación Española de Pediatría de

Atención Primaria

España

Merino Moína, M.

Prevención del cáncer de piel y consejo de protección solar

Pediatría Atención Primaria, vol. VII, núm. 26, abril-junio, 2005, pp. 55-77

Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria

Madrid, España

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=366638655006

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ResumenEn las últimas décadas se ha producido un aumento en la incidencia de cáncer de piel

en Europa, incluida España, y en otros países desarrollados con predominio de población deraza blanca. Este incremento se atribuye en parte al aumento de la exposición a los rayos ul-travioleta, especialmente durante la infancia. En este trabajo se revisan los factores de ries-go y las medidas de prevención primaria del cáncer de piel dirigidas a la fotoprotección enla población general pediátrica. Se analiza la efectividad de las diferentes intervenciones ylas recomendaciones de los grupos de expertos de otros países sobre este tema. Finalmentese proponen las recomendaciones preventivas del grupo español PrevInfad/PAPPS Infanciay Adolescencia para la prevención primaria del melanoma y otros cánceres de piel desde elámbito de las consultas de Atención Primaria y que se resumen en dar consejo sobre evita-ción de la exposición solar excesiva (evitar las horas centrales del día, buscar la sombra, uti-lizar sombrero y ropas protectoras) y fomentar el uso de cremas protectoras, aunque no co-mo única medida de barrera frente a las radiaciones ultravioleta y, cuando sea posible, par-ticipar en las campañas educativas sobre prevención del cáncer cutáneo que se produzcanen el ámbito escolar y comunitario.

Palabras clave: Cáncer de piel, Melanoma, Prevención, Fotoprotección, Radiación ul-travioleta, Atención Primaria, Infancia.

AbstractIn the last decades, the incidence of skin cancer has been on the rise in Europe, inclu-

ding Spain, and other developed countries with a mainly white race population. The increa-se is probably a result of several factors, including increased exposure to ultraviolet radia-tion, particularly during childhood. This paper reviews risk factors and primary prevention

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Revista Pediatría de Atención PrimariaVolumen VII. Número 26. Abril/junio 2005

Prevención del cáncer de piel y consejo de protección solar

M. Merino Moínaa, Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia(1)

aPediatra, CS El Greco, Getafe, Madrid.

Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia

Rev Pediatr Aten Primaria. 2005;7:231-253Grupo PrevInfad, [email protected]

(I) Grupo PrevInfad de AEPap: Francisco Javier Soriano Faura (Valencia), Juan José Delgado Domínguez (La Coruña),José Galbe Sánchez-Ventura (Zaragoza), Joan Pericas Bosch (Barcelona), Manuel Merino Moína (Madrid), FranciscoJavier Sánchez Ruiz-Cabello (Granada), Carmen Rosa Pallás Alonso (Madrid), Olga Cortés Rico (Madrid) y Julia Colo-mer Revuelta (Valencia).

measures for skin cancer, focused on children and adolescent photoprotection. We examinethe effectiveness of the interventions and the recommendations of expert groups from othercountries on this issue. Finally, we propose the preventive recommendations of the spanishgroup PrenvInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia for primary prevention of melanoma andother types of skin cancer for Primary Care offices. These recommendations are primarily:counselling parents and teenagers to avoid excessive sun exposure (keeping away from thesun at central hours of the day, staying in the shade, using protective clothing and wide-brimmed hats) and the use of solar cream, but not as the only protection measure from ul-traviolet radiation, and, when possible, participate in educative campaigns in school andcommunity settings to prevent skin cancer.

Key words: Skin cancer, Melanoma, Prevention, Photoprotection, Ultraviolet radiation,Primary care, Childhood.

Merino Moína M, y cols. Prevención del cáncer de piel y consejo de protección solar

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IntroducciónLos cánceres que afectan a la piel

constituyen el grupo de neoplasias másfrecuentes en los humanos y está de-mostrada su relación etiológica con laexposición a las radiaciones solares1.

En las últimas décadas se aprecia, anivel mundial, un aumento en la inci-dencia de los tumores cutáneos y en es-pecial de melanomas en las personas deraza blanca. El incremento se atribuyeen parte a los cambios de hábitos rela-cionados con una mayor exposición so-lar y al empleo de mecanismos artificia-les de bronceado. Esta situación, quetambién afecta a España, ha llevado alestablecimiento de recomendaciones defotoprotección y a la puesta en marchade campañas educativas de diversos ti-pos para modificar la conducta de la po-blación respecto a la exposición al sol.

En este trabajo se abordará la preven-ción primaria del cáncer de piel y el pa-

pel que pueden jugar en ella los profe-sionales sanitarios de Atención Primariaque trabajan con niños, adolescentes ysus familias, a la luz de las pruebas dis-ponibles.

Efectos de las radiaciones ultravioletaLa vida terrestre depende de la ener-

gía radiante procedente del sol. La ra-diación ultravioleta es la banda de la ra-diación electromagnética que compren-de longitudes de onda entre los 400 ylos 100 nanómetros (millonésimas demilímetro) y que abarca desde el finaldel color violeta de la luz visible hasta elcomienzo de los rayos X.

Aproximadamente el 5% de la radia-ción solar que alcanza la Tierra corres-ponde a las radiaciones del rango ultra-violeta (UV). La cantidad de radiaciónUV que llega a un determinado puntode la superficie terrestre depende de va-rios factores: ángulo con que incidan los

rayos (hora del día, latitud y estación delaño), composición de la atmósfera queatraviesan (ozono estratosférico, polu-ción atmosférica, vapor de agua en sus-pensión), presencia de superficies reflec-tantes (nieve, arena, pavimento, acumu-laciones de agua, etcétera) y altitud.

El Índice UV (IUV) es un número queindica de forma simple la cantidad deradiación a la que están expuestas laspersonas en la superficie terrestre, al-canzando valores de hasta 20 en lasproximidades del ecuador y no más de

8 en los países del norte (Tabla I). Seutiliza para hacer pronósticos de intensi-dad de esta radiación y servir de refe-rencia para optar por las medidas de fo-toprotección más convenientes.

Está claramente demostrado que laluz solar, la radiación ultravioleta deamplio espectro (incluye UV-A, UV-B yUV-C) y las lámparas y camas solaresson agentes carcinógenos para los hu-manos (Tabla II). De otra parte, se infie-re a través de la experimentación animaly con células humanas in vitro que, por


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Tipo Rango de IUV ColorBajo 0 a 2 VerdeModerado 3 a 5 AmarilloAlto 6 a 7 NaranjaMuy alto 8 a 10 RojoExtremo � 11 PúrpuraFuente: OMS

Tabla I. Categorías y colores de referencia en función del índice UV

UV-A UV-B UV-CLongitud de onda 315-400 280-315 100-280Penetración hasta la superficie terrestre ++++ ++ -Induce quemaduras solares ++ +++ +++Induce pigmentación ++ +++ -Induce engrosamiento de la epidermis - +++ -Envejecimiento cutáneo (elastosis, queratosis) ++ +++ -Estimula la síntesis de vitamina D +++ +++ -Carcinógeno ++ +++ +++Fuente: de Vries E, Coebergh JW. Cutaneous malignant melanoma in Europe. Eur J Cancer.2004;40:2355-2366.

Tabla II. Características de los diferentes tipos de radiaciones ultravioletas

separado, tanto los UV-A como los UV-B y los UV-C resultan igualmente carci-nógenos1,2.

Los efectos biológicos nocivos de losrayos UV-A provienen de un mecanis-mo indirecto al transferir su energía aradicales oxidantes. Sin embargo, losUV-B y UV-C son absorbidos directa-mente por el ADN, provocando modifi-caciones de sus bases (mutaciones). Silos ordenáramos según su potencial ge-notóxico, los más potentes serían los C,seguidos de los B y finalmente los A, és-tos últimos a bastante distancia. Sin em-bargo, en la práctica son los UV-B losmás dañinos para los seres vivos de laTierra y se los considera la principal cau-sa del cáncer de piel.

De forma natural, dentro de la bandaUV son los UV-A los que llegan en ma-yor cantidad a la superficie del planeta(95%), y en segundo lugar y a gran dis-tancia los UV-B (5%). Los rayos UV-Cno alcanzan la corteza terrestre, puesdada su corta longitud de onda son ab-sorbidos por el ozono, el oxígeno mole-cular y el vapor de agua de las capas al-tas de la atmósfera.

El papel cancerígeno de la radiaciónultravioleta es muy evidente, de formaque hay una relación estrecha entre lamutación del gen supresor de tumoresp53 y las radiaciones UV, haciendo que

su presencia se considere como la “fir-ma” de su actividad cancerígena3. Másdel 90% de los carcinomas de célulasescamosas contienen mutaciones de es-te gen, y asimismo estas mutaciones seencuentran en el 74% de las muestrasde piel humana normal expuesta al sol ytan sólo en el 5% de las de la piel no ex-puesta4.

Hay estudios que han demostradoque los fotoproductos del ADN induci-dos por la radiación ultravioleta provo-can la liberación de citoquinas que favo-recen la aparición y desarrollo de tumo-res, la inmunosupresión y la inducciónde virus latentes5. El efecto inmunosu-presor de las radiaciones UV, especial-mente las UV-A, también ha podido serdemostrado en animales en cuanto a ladisminución de la respuesta inmunoló-gica a las infecciones y a las vacunas6,7.

También es bien conocida la relaciónentre el envejecimiento de la piel, dife-rentes enfermedades oculares, y espe-cialmente las cataratas y las radiacionessolares8,9.

No obstante, las radiaciones UV tam-bién producen efectos beneficiosos parael hombre y resultan útiles para la in-dustria y la investigación. Algunos deestos efectos y usos son los siguientes:

– Formación en la piel de vitamina D apartir de su provitamina.


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– Tratamiento de la psoriasis y algu-nas otras enfermedades dermatoló-gicas.

– Astronomía ultravioleta.– Fotopolimerización industrial.– Esterilización de materiales (gene-

ralmente UV-C).

IncidenciaLos tumores de la piel son los más fre-

cuentes de todos los cánceres10 y se sue-len dividir en dos tipos: los melanomas ylos llamados tumores no melanomato-sos, constituidos por los carcinomas es-pinocelulares y los basocelulares. El se-gundo tipo de neoplasias es diez vecesmás frecuente que los melanomas y derelativamente baja malignidad, pero sino son detectadas en estadios iniciales,pueden dan lugar, tras el tratamiento, acicatrices y deformaciones de gran re-percusión estética y psicológica. El me-lanoma, por el contrario, es de los cán-ceres con mayor mortalidad relativa de-bido a su elevada propensión a metas-tatizar precozmente y además afecta apoblación relativamente joven, lo que loconvierte en uno de los tumores malig-nos más importantes en cuanto a nú-mero de años potenciales de vida perdi-dos por cada muerte11.

En la década de los 70 surgió la prime-ra alarma en relación con el aumento del

número de casos de melanoma y demortalidad debida a esta causa en po-blación de origen europeo. Los estudiosmostraron incrementos anuales de entre3 y 7%, lo que suponía que se estaríanduplicando el número de casos cada 10ó 20 años12,13. Del mismo modo, enEE.UU. en los últimos 25 años el aumen-to en el número de melanomas tambiénha superado el 100%, pasando la tasade incidencia anual ajustada a edad por100.000 habitantes de 5,7 en 1973 a13,3 en 1995 y 17,4 en 199914,15. Ade-más, este aumento, que afectaba a am-bos sexos, se debía fundamentalmente amelanomas localizados en el tronco en elcaso de los varones, y en brazos y pier-nas en las mujeres, y no a las regionesdel cuerpo más expuestas de forma con-tinuada al sol, como la cabeza y elcuello16-19.

A nivel mundial, este aumento en losdiagnósticos se ha producido especial-mente, por un lado, en los países conelevado número de horas de sol anualesy predominio de razas de piel clara, co-mo ciertas áreas del continente nortea-mericano, Nueva Zelanda y Australia, y,por otro, en poblaciones como la nortey centroeuropea, que desde el siglo pa-sado y de forma creciente acude en susvacaciones a las playas de países mássoleados, como los mediterráneos y los


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tropicales. En cualquier caso, esta situa-ción epidemiológica es compartida, enmayor o menor grado, por todas las re-giones del mundo desarrollado, si biense entiende que este aumento en la in-cidencia también es debido en parte aldiagnóstico más precoz de estas enfer-medades20.

El melanoma ocupa el 17.º lugar enfrecuencia respecto a todos los cánceresen los varones europeos y el 8.º en lasmujeres21,22. España, junto con Portugaly otros países ribereños del mediterrá-neo como Italia y Grecia, es comparati-vamente uno de los países de Europacon menor incidencia de melanoma (fi-gura 1), con una tasa ajustada por100.000 habitantes, en 1998, de 5,85para varones y 7,50 para mujeres, encomparación por ejemplo con Suecia,donde fue de 16,08 y 15,00 respectiva-

mente23. Sin embargo, hay datos quemuestran claramente que esta inciden-cia, al igual que en otras zonas del mun-do con predominio de población de razablanca, está aumentando en nuestropaís, así como la mortalidad atribuible aesta causa24-27.

Las causas que se esgrimen para ex-plicar este incremento de casos de cán-cer cutáneo son las siguientes:

– Cambios de estilo de vida de la po-blación y creciente exposición al sol.A comienzos del siglo XX práctica-mente nadie tomaba el sol en las pla-yas, el veraneo y el ocio en espaciosabiertos era un privilegio de los sec-tores de población con mayor nivelde riqueza. El aspecto bronceado dela piel se convirtió en un símbolo deestatus económico alto. También porestos tiempos se empezaron a reco-


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Figura 1. Incidencia de melanoma en Europa.

Fuente: Globocan.

mendar los baños de sol para la curade ciertas enfermedades como la tu-berculosis y el raquitismo. Con el pa-so de los años y la bonanza econó-mica de los países occidentales, segeneralizó el ocio en espacios abier-tos, el veraneo, y fueron proliferandolos viajes a países soleados. Las mo-das trajeron otros tipos de trajes debaño, que dejaban más piel expuestaal sol, y se abandonó el hábito de cu-brirse la cabeza con gorros y sombre-ros de ala ancha. Aparecieron las lo-ciones solares, inicialmente con el finde permanecer más tiempo al sol, y,finalmente, en la década de los 60,se extendió el empleo de las lámpa-ras solares para la obtención delbronceado en los meses invernales.

– Disminución de la capa de ozono. Elprogresivo adelgazamiento detecta-

do de la capa de ozono, atribuido almenos en parte a las emisiones dedióxido de carbono de origen hu-mano y otros gases de origen indus-trial, supone un debilitamiento delescudo atmosférico que protege lasuperficie terrestre de las radiacio-nes UV. Se estima que esta circuns-tancia, de mantenerse, puede pro-vocar un importante aumento denúmero de casos de cáncer en la se-gunda mitad de este siglo.

– También se ha postulado como otracircunstancia favorecedora del in-cremento de casos de melanoma,aunque probablemente con menorimportancia relativa, el cese generalde la vacunación contra la viruela ytambién en determinados países lade la tuberculosis, como es el casode casi todos los países mediterrá-


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Fototipo Tipo de piel Reacción solar Fototipo 1 Piel muy clara. Ojos azules. Pecas. Eritema intenso. Se queman casi siempre.

Casi albinos. No se broncean.Fototipo 2 Piel clara. Ojos azules o claros. Reacción eritematosa. Propensión a las

Pelo rubio o pelirrojo. quemaduras. Consiguen un bronceado mínimoFototipo 3 Piel blanca (caucasiana). Eritema moderado. Pigmentación suave

Ojos y pelo castaño. y gradual.Fototipo 4 Piel mediterránea. Pelo y ojos oscuros. Ligero eritema. Rara vez se queman.

Pigmentación fácil. Fototipo 5 Morena. Tipo India, Sudamérica, Eritema imperceptible. Pigmentación

indostánicos, gitanos. fácil e intensa.Fototipo 6 Piel negra. No hay eritema. Nunca se queman.

Tabla III. Tipos de piel en función de su fotosensibilidad (fototipos)

neos, la Europa central y los paísesescandinavos28,29.

Factores de riesgo

Factores endógenos– Tipo de piel. Las personas de piel

clara, con pecas, de pelo rubio o pe-lirrojo y que sufren quemaduras so-lares con facilidad, están genética-mente predispuestas a padecer tu-mores cutáneos30 por su menor ca-pacidad para desarrollar el broncea-do protector de la piel (Tabla III).

– Predisposición familiar. El antece-dente familiar directo de melanomao de nevus displásico es determi-nante en la probabilidad de padecerun melanoma. También la propen-sión al desarrollo de numerosos ne-vus y lunares, ciertas enfermedadescutáneas hereditarias como el xero-

derma pigmentosum o el síndromedel nevus displásico familiar provo-can un gran aumento del riesgo detumores cutáneos, especialmentemelanomas, comparados con la po-blación general31.

– Inmunosupresión. Los estados pato-lógicos que provocan inmunosupre-sión, tanto de causa congénita co-mo adquirida, facilitan la apariciónde neoplasias de la piel.

Factores exógenos– Radiaciones solares. Como ya se co-

mentó, la exposición a los rayos UVes el factor de riesgo más importantepara el desarrollo de los tumores cu-táneos; en el caso del melanoma seestima que en Europa entre el 54 y el80% de estos tumores son debidos ala exposición a la radiación ultraviole-ta32, aunque también está demostra-


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Características del huésped y del tumor Grado del riesgo relativo relacionadoExposición intermitente Exposición crónica

Edad al diagnóstico Joven +++ +Anciano + +++

Histología Extensión superficial +++ +Nodular ++ +Léntigo maligno + +++

Localización Cabeza y cuello + +++Tronco +++ +Extremidades +++ +

Fuente: de Vries E, Coebergh JW. Cutaneous malignant melanoma in Europe. Eur J Cancer.2004;40:2355-2366.

Tabla IV. Asociaciones entre patrones de exposición y características de melanoma

da su relación con los tumores nomelanomatosos33. Especialmente re-sulta dañina la exposición solar exce-siva en los primeros años de la vida ylas quemaduras solares en la infan-cia34-36. Según sus padres o cuidado-res, en EE.UU. el 72% de los adoles-centes de raza blanca de entre 11 y18 años sufrieron al menos una que-madura solar en el año previo37 y el43% de los niños menores de 11años de edad38.La exposición acumulativa (crónica)a la radiación UV está más relacio-nada con el carcinoma espinocelulary la intensa e intermitente con el ba-socelular y el melanoma. En este úl-timo caso también tiene característi-cas de presentación diferentes se-gún el patrón de exposición al sol(Tabla IV).

– Radiaciones UV de fuentes artificia-les. Aunque la asociación entre eluso de lámparas solares emisoras derayos UV-A y UV-B y el cáncer depiel no está claramente confirmada,

hay datos suficientes como para su-poner esta relación causal39,40. El usode estos aparatos está cada vez másextendido entre población joven,especialmente de sexo femenino.

– Otros cancerígenos. Es conocidotambién el efecto carcinógeno sobrela piel de determinadas sustanciasquímicas como el alquitrán y otrascontenidas en productos cosméticoscomo algunas utilizadas en el trata-miento de las uñas, polvos para co-lorear las mejillas, determinados cre-cepelos, etcétera.

Los factores de riesgo de cáncer cutá-neo más importantes se muestran resu-midos en la Tabla V.

Medidas de fotoprotecciónLa evitación de la exposición solar di-

recta excesiva, evitando las horas deldía en las que la cantidad de radiaciónes mayor, buscando la sombra siempreque sea posible y utilizando ropa y com-plementos que cubran la piel (mangaslargas, sombreros de ala, gafas de sol,


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– Piel clara, con pelo generalmente rubio o pelirrojo.– Antecedente familiar o personal de cáncer cutáneo.– Historia de exposición frecuente al sol y quemaduras solares en la infancia.– Nevus atípicos o lunares en gran número.– Pecas (como indicador de fotosensibilidad).

Tabla V. Factores de riesgo de cáncer cutáneo

etcétera), es la más importante activi-dad preventiva del cáncer cutáneo.

Las cremas solares son un buen ins-trumento de protección contra los rayosUV, pero por sí solas no garantizan laprevención del cáncer de piel si su usono va ligado a una disminución en la ex-posición solar41. De hecho, las cremassurgieron en el mercado para permitirestancias más prolongadas al sol y em-pleadas para este fin no tendrían utili-dad en la profilaxis de los tumores cutá-neos. Deben ser, por tanto, considera-das tan sólo como un factor adyuvantede la fotoprotección.

La potencia de filtro de una crema semide por medio del factor de protecciónsolar (FPS) que posee, y que traduce lacapacidad del producto para retrasar eleritema solar. Se expresa por un núme-ro que indica cuál es el múltiplo detiempo al que se tiene que exponer lapiel protegida para conseguir el mismoefecto eritematoso que se obtendría sino se hubiese aplicado ninguna protec-ción. Es decir, si en una determinadapiel el eritema aparece tras 20 minutosde exposición al sol, la misma piel des-pués de la aplicación de una crema solarcon FPS 6 se volvería eritematosa pasa-dos 120 minutos.

Está demostrado que el uso de cremassolares reduce el efecto inmunosupresor

provocado por la radiación UV, medidoéste como la capacidad para inhibir lahipersensibilidad cutánea de contacto(tipo IV). El factor de inmunoprotecciónde la crema no está relacionado directa-mente con el factor de protección solar(evitación del eritema) sino con su ma-yor o menor capacidad para bloquear elpaso de los rayos UV-A42-44. Por otro la-do, el empleo continuado de cremas deprotección solar no parece conducir auna disminución significativa de la pro-ducción de vitamina D en la piel45,46.

Se admite que para una fotoprotec-ción adecuada es preciso utilizar unacrema con FPS 15 ó superior, aunque elfactor idóneo dependerá en cada casotanto de las características de la piel co-mo del tiempo de exposición previsto yde otros factores ambientales ya descri-tos. Existen varios métodos de evalua-ción del FPS de las cremas solares; ennuestro ámbito el más extendido es elde la Asociación Europea de Fabrican-tes de Cosméticos y Perfumería (COLI-PA), de 1994.

Desde el punto de vista de su compo-sición, los filtros solares pueden ser detres tipos, aunque muchos preparadostienen componentes mixtos:

– Filtros químicos: actúan absorbien-do los fotones de energía UV ytransformándolos en radiaciones de


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diferente longitud de onda. Los máshabituales son los derivados del PA-BA, salicilatos, cinamatos, benzofe-nonas, bencimidazoles, antralinatos,derivados terpénicos, etcétera.

– Filtros físicos: su efecto protector sedebe a que crean una barrera físicaque evita la penetración en la piel delos rayos solares, comportándosecomo diminutos espejos que reflejanlas radiaciones. Son más densos yvisibles a simple vista sobre la pielque los filtros químicos, aunque es-tán en fase de perfeccionamiento.Entre los más usados están el óxidode zinc, el dióxido de titanio, el car-bonato cálcico (mica) y los com-puestos de magnesio.

– Filtros biológicos: consisten en com-puestos antioxidantes, como la vita-mina A y especialmente la E, quepretenden evitar la formación de ra-dicales libres y el daño inmunológicolocal que provocan los rayos UV.

Se aconseja que las cremas solaressean resistentes o impermeables al agua(normalmente se usan en playas y pisci-nas) y que ofrezcan un espectro amplio,protegiendo la piel frente a los rayosUV-A y UV-B. Deben aplicarse con an-terioridad a la exposición al sol y cadados o cuatro horas, según la hora deldía, intensidad del sol, tipo de piel, nú-

mero de baños de agua y teniendo encuenta la presencia de superficies reflec-tantes, como agua, arena o nieve.

Intervenciones preventivasLa Organización Mundial de la Salud,

en colaboración con el Programa Me-dioambiental de las Naciones Unidas, laOrganización Meteorológica Mundial,la Agencia Internacional de Investiga-ción del Cáncer y la Comisión Interna-cional de Protección contra la Radiacio-nes No-ionizantes, promociona las acti-vidades de prevención contra la radia-ción UV excesiva por medio del Progra-ma INTERSUN47, que busca proporcio-nar información sobre el impacto en lasalud y el medio ambiente de las radia-ciones UV, animar a los países a tomarmedidas para reducir los riesgos para lasalud inducidos por las radiaciones UV yproporcionar orientaciones a las autori-dades nacionales y otras organizacionessobre programas efectivos de preven-ción solar.

Desde la década de los 80 han prolife-rado las intervenciones comunitariasque buscan la prevención primaria delas neoplasias cutáneas por medio de lareducción de la exposición solar. Las in-tervenciones llevadas hasta el momentoa la práctica son de una gran variedaden cuanto a objetivos intermedios (Ta-


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bla VI), población diana, medios de di-fusión empleados, intensidad, duracióny características geográficas o ambien-tales (guarderías, escuela de primaria,escuela de secundaria, áreas de recreo yturismo al aire libre, profesionales quetrabajan a la intemperie y ámbito sani-tario).

Son de destacar las campañas multi-componente como la del estado de Vic-toria, en Australia, iniciada en 1988 yque pretende un cambio en el estilo devida de los victorianos respecto a la ex-posición solar y aumentar la detecciónprecoz de estos tumores. Este programapreventivo frente al cáncer de piel co-nocido como SunSmart48, elaborado porel Cancer Council of Victoria, fue desig-nado en 2004 como el Centro Colabo-rador para la Promoción de la Protec-ción Solar de la Organización Mundialde la Salud. La campaña abarca iniciati-vas a varios niveles, incluyendo mediosde comunicación de masas, asociacio-

nes deportivas, planes escolares, actua-ciones en guarderías y lugares de traba-jo. Asimismo contiene un importanteapartado de investigación y evaluación.Tras más de 20 años de implantación yahan obtenido resultados en cuanto acambios de comportamiento y freno alaumento de diagnósticos de cáncer cu-táneo, especialmente entre la poblaciónmás joven49.

En relación con los estudios realizadosen ambiente sanitario, la estadouniden-se Task Force on Community Preventi-ve Services encuentra 11 trabajos50-60 re-lacionados en sentido amplio con esta-blecimientos o personal sanitario en sureciente evaluación de las intervencio-nes para prevenir el riesgo de cáncer depiel mediante la reducción de la exposi-ción a los rayos UV61. Ninguno de lostrabajos demuestra con claridad la efec-tividad de los consejos preventivos enlos cambios de comportamiento en laexposición al sol y tan sólo algunos indi-


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1. Aumentar los conocimientos - Efectos de las radiaciones UV- Cáncer de piel- Protección UV

2. Cambiar las actitudes - Exposición UV (horas centrales del día)- Bronceado

3. Cambiar el comportamiento - Aumentar la protección UV (ropa, sombra y crema solar)- Limitar la exposición UV (horas centrales)

4. Disminuir la incidencia de quemaduras solares

Tabla VI. Objetivos posibles de las intervenciones que busquen disminuir la incidencia de cáncer de pielmediante la disminución de la exposición a las radiaciones UV

can cambios en los conocimientos. Ade-más, sólo unos pocos estudios muestranuna calidad suficiente, y en todos loscasos la población estudiada y el segui-miento son escasos. Además, en ningu-no de estos trabajos se aborda como in-tervención la recomendación sobre pre-vención solar efectuada desde las con-sultas de Atención Primaria, dirigida apadres, niños y adolescentes.

Por el momento tan sólo se ha demos-trado experimentalmente un aumento dela evitación solar y de otras conductas deprotección frente a la radiación UV endos tipos de intervenciones: las realizadasen escuelas primarias infantiles62-69, aun-que en un estudio se obtuvieron tambiéndiferencias respecto a la prevención dequemaduras70, y los programas de foto-protección dirigidos a adultos, llevados acabo en lugares de esparcimiento al airelibre e instalaciones turísticas71-77.

No obstante, debe tenerse en cuentaque las recomendaciones sobre foto-protección deben entenderse en unabase comunitaria más que individual, detal forma que pequeños cambios en loshábitos de grandes poblaciones tendránuna importante repercusión real en tér-minos de salud pública, y este tipo decambios en los comportamientos y susefectos son difícilmente observables enestudios reducidos.

El personal sanitario y particularmentelos pediatras, tanto desde la consulta, co-mo participando en programas escolaresy comunitarios, pueden colaborar paramejorar el conocimiento entre los padresy sus hijos de los peligros de la exposiciónsolar excesiva como causa de cáncer depiel y dar normas para practicar una fo-toprotección adecuada en cada caso.

Recomendaciones de grupos de expertos

Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer78

En 2001, la Agencia Internacional pa-ra la Investigación del Cáncer (IARC),organización independiente patrocina-da por la Organización Mundial de laSalud, convocó un grupo de trabajo pa-ra que estableciera normas sobre el em-pleo de las cremas solares. El grupo fi-nalmente hizo las siguientes recomen-daciones con carácter general:

– Proteger la piel de los efectos noci-vos provocados por el sol medianteel uso de ropa ajustada que cubraadecuadamente los brazos, el tron-co y las piernas, y un sombrero queproporcione una sombra adecuadaa toda la cabeza.

– Evitar el empleo de cremas solarescomo primero y único recurso de


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protección contra el sol para aumen-tar así el tiempo de exposición solar.

– En el caso de los residentes en áreasde alta radiación UV que trabajen alaire libre o en negocios de esparci-miento al aire libre, utilizar a diariocremas solares de factor de protec-ción elevado (mayor o igual a 15) enla piel expuesta.

– Tener especial atención en la pro-tección solar adecuada de los niños.Las dos primeras recomendaciones(protección de la piel contra el dañoproducido por el sol y evitar la con-fianza en la crema solar como prin-cipal y único agente de protecciónsolar) expuestas más arriba son másimportantes durante la infancia queen cualquier otra etapa de la vida ydeben ser aplicadas rigurosamentepor los padres y el personal encar-gado de la educación de los niños.

Canadian Task Force 79

No se encuentran pruebas ni a favor nien contra de que el personal sanitario rea-lice cribado rutinario de cáncer de piel enla población general (recomendación C)(Tabla VII); sin embargo, en el caso de in-dividuos con riesgo aumentado (síndro-me familiar de lunares atípicos y melano-ma, o un familiar de primer grado afectode melanoma maligno) sería prudente la

monitorización sistemática a través delexamen físico, aunque el dermatólogo se-ría el profesional más apropiado para rea-lizarla. Actualmente la evidencia es insufi-ciente, ni a favor ni en contra, para reco-mendar a los pacientes la práctica periódi-ca del autoexamen de la piel (recomenda-ción C). El personal sanitario debe advertira los pacientes con exposición solar exce-siva o alto riesgo de padecer cáncer depiel de que protejan su piel de los rayossolares (recomendación B). Las personascon una historia previa de queratosis solarque no puedan evitar la exposición al soldeben usar cremas protectoras que blo-queen tanto la radiación UV-A como laUV-B (recomendación B), aunque laspruebas son insuficientes para apoyar suuso para la prevención del carcinoma decélulas escamosas, el carcinoma de célu-las basales o el melanoma maligno.

Basándose en datos epidemiológicos yen estudios de casos y controles, y tam-bién en la prudencia, hay pruebas acep-tables para incluir en las revisiones perió-dicas de salud la recomendación de evi-tación de la exposición solar en las horascentrales del día y de uso de ropa ade-cuada protectora (recomendación B).

U.S. Preventive Services Task Force80

En 2003 la U.S. Preventive ServicesTask Force (USPSTF) estableció las si-


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guientes conclusiones y recomendacio-nes:

– Los beneficios de las medidas deprotección solar exceden cualquierdaño potencial.

– Hay pruebas insuficientes para de-terminar los efectos del uso delámparas solares y del autoexamende la piel en el riesgo de melano-ma.

– Hay pruebas entre buenas y acepta-bles de que el aumento de exposi-ción al sol aumenta el riesgo de tu-mores cutáneos no melanomatosos.

– Las relaciones entre la exposición alsol y el riesgo de padecer un mela-noma son complejas. Hay estudiosobservacionales que sugieren que laexposición al sol intensa o intermi-tente supone un mayor factor de


69 (245)


Niveles de la evidencia científica (calidad de la evidencia).Tipo de evidenciaI Evidencia obtenida de al menos un ensayo clínico aleatorizado controlado o de un estudio

de metaanálisis. II-1 Evidencia obtenida de ensayos clínicos con grupo control sin distribución aleatoria. II-2 Evidencia obtenida de estudios analíticos de cohortes o de casos y controles, preferentemente

hechos en más de un centro o equipo de investigación. II-3 Evidencia obtenida por múltiples series temporales, con o sin intervención. Los resultados

sorprendentes en experiencias no controladas también pueden ser incluidos en este grupo de evidencia.

III Opiniones de reconocidos expertos, basadas en la experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.

Clasificación de las recomendaciones basadas en la fuerza de la evidencia científica (fuerza de la recomendación).Tipo de evidenciaA Hay buena evidencia que sostiene que la actividad preventiva sea específicamente incluida

en un examen periódico de salud. B Hay suficiente evidencia que sostiene que la actividad preventiva sea específicamente incluida

en un examen periódico de salud. C Existe una evidencia conflictiva para la inclusión o la exclusión de la actividad preventiva

en un examen periódico de salud, pero se puede recomendar en situaciones especiales.D Existe suficiente evidencia que sostiene que la actividad preventiva sea excluida de un examen

periódico de salud. E Existe buena evidencia que sostiene que la actividad preventiva sea excluida de un examen

periódico de salud. I Hay insuficiente evidencia (en cantidad y/o calidad) para hacer una recomendación,

sin embargo, otros factores pueden influir en la toma de decisiones.Fuente: Canadian Task Force on Preventive Health Care. New grades for recommendations from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ. 2003;169(3):207-208.

Tabla VII. Niveles de evidencia y calidad de la recomendación

riesgo para el melanoma que la ex-posición crónica.

– Las personas de piel clara tienen unriesgo de padecer cáncer de piel muysuperior al de las de piel oscura.

– Hay buena evidencia de que las cre-mas solares pueden reducir el riesgode carcinoma espinocelular.

– No hay suficientes pruebas para de-terminar el efecto del uso de las cre-mas solares en el riesgo de padecerun melanoma.

– No hay suficientes pruebas para de-terminar si el consejo del profesionalsanitario es efectivo para cambiarlos hábitos de conducta de los pa-cientes para reducir el riesgo de cán-cer de piel.

– La recomendación a los padres pue-de aumentar la utilización de cremassolares en los niños, pero hay pocaspruebas que determinen los efectosde la recomendación de los padressobre otras conductas de protección(uso de ropa que cubra el cuerpo,reducción de la exposición al sol,evitación de las lámparas solares ollevar a cabo un autoexamen perió-dico de la piel).

U.S. Task Force on Community Preventive Services81

Proponen en 2003 dos intervenciones

poblacionales con datos probados deefectividad a la hora de cambiar los pa-trones de conducta respecto a la protec-ción solar: programas en las escuelas deprimaria, dirigidos a modificar los hábi-tos de vestido (ropa que cubra más ex-tensión de piel) y programas para llevara cabo en lugares de recreo al aire libredirigidos a adultos para modificar laconducta en la misma dirección.

Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI)82,83

Proponen la inclusión, con un gradode evidencia aceptable (fair), de la re-comendación sobre protección contrala luz UV en todas las revisiones perió-dicas de salud de niños y adolescentes,si bien destacan que aunque hay unaopinión extendida entre expertos a fa-vor de la utilidad de esta recomenda-ción, en la actualidad no hay datoscomprobados que avalen su efectivi-dad en cuanto a que con ello se consi-gan cambios de actitud de la pobla-ción sobre la limitación en la exposi-ción al sol y uso de cremas protectorasen niños y adolescentes.

Recomendaciones de PrevInfadAun teniendo en cuenta la situación

relativamente favorable de España res-pecto a otros países en relación con la


70 (246)


incidencia de melanomas y otros tumo-res cutáneos en nuestra población, elGrupo PrevInfad establece las siguien-tes recomendaciones para llevar a cabopor parte de los profesionales de Aten-ción Primaria:

A. Dar consejo sobre evitación de laexposición excesiva al sol sin que su-ponga la disminución del tiempo de es-tancia en espacios al aire libre, y reco-mendar el empleo de cremas solares,especialmente a los padres con hijosmenores de 3 años de edad y a los ado-lescentes, en las visitas realizadas en pri-mavera y verano (Evidencia II-2, Reco-mendación I).

Medidas generales de prevención:1. Evitación de la exposición excesiva

al sol:– Evitar la exposición en las horas cen-

trales del día.– Buscar sitios con sombra.2. Utilizar ropa que cubra la piel (ca-

misetas con mangas y pantalones tipobermudas), sombrero con ala y gafascon filtro UV-A y UV-B.

3. Empleo de cremas protectoras confactor de protección 15 ó superior, perono como única medida de fotoprotec-ción. Las cremas solares deben ser re-sistentes al agua y cubrir el espectroUV-A y UV-B. Han de aplicarse antes


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Tabla VIII. Recomendación de fotoprotección en función del tipo de piel

Tipo de piel Tipo de prevenciónPiel tipo I (se quema siempre Evitar la exposición al sol al mediodía y protegerse con pantalonesy no se broncea nunca). largos, camisa de manga larga y sombrero en caso de exposición.

Fotoprotector resistente al agua (factor 15 ó superior) diariamente en verano y también en caso de exposición.

Piel tipo II (se quema siempre Minimizar la exposición solar al mediodía. Ropa protectora y se broncea poco). y factor fotoprotector (factor 15 ó más) si hay exposición.Piel tipo III (a veces se quema Exposición intensa: igual que tipo II. Exposición moderada:y siempre se broncea). fotoprotector factor 10-15.Piel tipo IV-VI (no se suele No necesita protección habitualmente.quemar; V y VI piel oscura o negra).Xeroderma pigmentoso*. Evitación estricta de la luz ultravioleta. Siempre ropa larga y gorro.

Uso habitual de factor fotoprotector factor 15 ó superior.SFNAM**. Como piel tipo I.Nevus atípicos. Como piel tipo II.Albinismo. Como piel tipo I, estricto.* Nevus melanocíticos muy abundantes con múltiples nevus atípicos. ** Síndrome familiar de nevus atípicos y melanoma (dos o más parientes de primer grado). Modificado de Williams ML, Pennella R. Melanoma, melanocytic nevi, and other melanoma risk factors in children. J Pediatr. 1994;124:833-845.

de la exposición al sol y cada dos o cua-tro horas, según la hora del día, intensi-dad del sol, tipo de piel, número de ba-ños de agua y teniendo en cuenta lapresencia de superficies reflectantes,como agua, arena o nieve. En los me-nores de 6 meses de edad, si es inevita-ble la exposición solar, también debeutilizarse crema protectora sobre la pielno cubierta.

Se tendrán especialmente en cuentael tipo de piel y otros condicionantes defotosensibilidad a la hora de especificarla clase y la intensidad de las medidasde fotoprotección (Tabla VIII).

B. Colaborar en campañas escolares ycomunitarias que promuevan la preven-ción de la exposición excesiva a la radia-ción UV en la infancia y la adolescencia(Evidencia II-1, Recomendación B).

Estrategia de búsquedaPubMed (MEDLINE)– (“skin neoplasms” [MeSH Terms]

AND “sunlight” [MeSH Terms])AND “humans” [MeSH Terms] AND“prevention and control” [Subhea-ding] AND Randomized ControlledTrial[ptyp]

– (“skin neoplasms” [MeSH Terms]AND “sunlight” [MeSH Terms])AND “humans” [MeSH Terms] AND“prevention and control” [Subhea-ding] AND Review[ptyp]

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