reconstruccion mamaria
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RECONSTRUCCION MAMARIA
ANA MARIA ROBLEDO CHRESIDENTE III
• Introducción• Historia• Indicaciones• Metas• Reconstrucción Inmediata Vs Diferida• Uso de Expansores e Implantes• Reconstrucción Autóloga• Conclusiones
CONTENIDO
• Reducir complicaciones• Salud integral • Inmediata o diferida
Introduccion
Historia
• Implantes 1960• Necrosis colgajos • Colgajo dorsal ancho• 1982 Radovan
– Expansores
Historia• 1982 Hartrampf
– TRAM• 1992 Allen
– TRAM libre – Perforantes
• 1998 – Incluido en Seguro EU
Anatomía
• Costillas 2 a 7• LAM a unión
esternocostal• Cola Spence:
Prolongación hacia axila• Forma de gota
Músculos
Vasos
Art. Toracoacromial Art. Torácica lateral
Art. Subescapular
Art. Mamaria Interna
Art. Perforantes intercostales
Nervios
Mama Ideal
• Buen soporte de piel y fascia
• 300 – 500 grs• Inclinación lateral mama
de 45 grados• Complejo areola pezón
– Areola 35-45mm– Pezón 5-8mm– Proyección pezón 4-
6mm
• Libre de Enfermedad• Casos especiales
Candidatas
Objetivos
No interferir tratamiento oncológico
N o afectar detección recurrencia
Restaurar imagen corporal
Restaurar volumen y simetría mamario
Mantener calidad vida
Metas Quirurgicas
Volumen
Forma y posicion
Simetria
CAP
Reconstruccion Diferida
• Hx cicatrizada• QTx
– Hematologico• RTx
– Cambios postradiacion• Menos complicaciones• Peores resultados• Tto mas largo y costoso.
Beneficio psicologico
Aspectos Técnicos
Menos costosa
Menor tiempo qx
Menor tiempo de hospitalizacion
Oncologicamente segura
Reconstruccion Inmediata
Newman LA, Kuerer HM, Hunt KK, et al. Presentation, treatment, and outcome of local recurrence after skin sparing mastectomy and inmediate breast reconstruction. Ann Surg Oncol 1998;5(7):620–6.
Contraindicaciones
• Expectativas irreales• Mala salud• Sobrevida limitada
TECNICAS RECONSTRUCTIVAS
ALOPLASTICO
Sin expansion
Con Expansion
COMBINADO AUTOLOGO
Colgajos Pediculados
Colgajos Libres
Implantes y Expansores
• Desde 1980• La mas usada• Requiere cambios
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES< Morbilidad Donante Obesidad“Rapido” RadioterapiaAtletas Ptosis
Expansores
• Menos Cicatrices• Senos Pequeños• Seguir durante QTx• Suspender en RTx
• Plano Submuscular Total
Plano Dual
Uso de Matriz Dermica
INMEDIATA 1 TIEMPO
INMEDIATA 2 TIEMPOS
INMEDIATA /DIFERIDA DIFERIDA
Diferida 2 Tiempos
Complicaciones
• Contractura capsular• Falla de la valvula• Rippling• Extrusion• Necrosis de Piel
• Infecciones• Hematoma
RECONSTRUCCION CON TEJIDO AUTOLOGO
• Dorsal Ancho• TRAM Pediculado• TRAM Libre• Colgajos de Perforantes
– Abdomen– Gluteos– Pediculados
Colgajo Dorsal Ancho
• A. Toracodorsal • Seguro• Diseccion Facil• Morbilidad donante
– Estetica
• Pediculo 8 a 11 cms • 6 mm diametro
Colgajo Dorsal Ancho
• Indicaciones
• Falla previa• Defectos parciales • Obesidad abdominal • Delgadez extrema
• Contraindicaciones
• Lesion pedículo• Comorbilidad severa • No desee implantes• Cicatriz
Colgajo Dorsal Ancho
Colgajo TDAP
• Toracodorsal• Rama Serrato• Perforantes MC dorsal• 7 a 10 cm distal a LAP• 5 cm del borde ant Dorsal A.• Rama extramuscular 55%
Diseño• Elipse sobre el borde
lateral del Dorsal • 3 a 6 cm distal a borde
inf escapula• 1 – 4 cm posterior al
borde anterior del Dorsal
Colgajo TRAM
• Musculo Recto Abdominal
• O/ 6, 7 y 8 costillas • I/ Pubis• Irrigacion• Epigástrica • Perforantes
periumbilicales
Anatomia Vacular
• Perforantes• Epigastricos superiores• Epigastricos inferiores
– Superficiales– Profundos
• Intercostales• Circunflejas iliacas
Zonas Vasculares
• Taylor and Palmer
Zonas Vasculares
• Holm y cols.
Tecnica
• Incisión Abdominoplasta• Lateral a medial• ID fascia y perforantes• Incisión fascia
Tecnica
• Diseccion Musulo• Tunelizacion• Cierre A. Donante
– Malla
•
IPSILATERAL
Menor abultamiento intermamario
Mejor forma SIM
Menor tensión del pedículo
Mejor drenaje venoso
Colgajo TRAM
INDICACIONES• Saludables• Cesarea
CONTRAINDICACIONES• Obesidad• Diabetes• Tabaquismo (x2)• ABDOMINOPLASTIA
Problema Principal:• IRRIGACION
Diferimiento
Epigastrica sup: No dominante
Flujo venoso inverso
Vasos de Choque
Ligar vasos DIE y SIE
1 semana - Pico: 72h
TRAM Ahorrador de MusculoIntercostales union entre el tercio medio y
lateral
Segmento lateral
denervado.
↓ 80% flujo
POCO UTIL
TRAM Libre
• Pedículo dominante• Menor morbilidad • Dirección de las venas
INDICACIONES
COLGAJOS DE PERFORANTES ABDOMEN INFERIOR
• Koshima 1989• Allen 1994 DIEP para mama• Grotting 1991 SIEA
DIEP SIEA
COLGAJOS DE PERFORANTES ABDOMEN INFERIOR
Colgajo DIEP
• Contraindicado en abdominoplastia
• Liposuccion Evaluacion intraQx
• Suspender cigarrillo 4 – 6 sem
• Necrosis grasa, y cutanea
• Cuidado con las cicatrices
Colgajo DIEP
• Pediculo largo• Mejor resultado
– Post Radiacion
• Zonas 1 – 3• Perforante
– Vena > 1mm– Arteria – Pulso
• 2 P x mismo septo
TECNICA DIEP
• Incision eliptica – Suprapubico– Supraumbilical– Anterior a EIAS
TECNICA DIEP
• Perforante (s) adecuada
• Centrar elipse• Disección
intramuscular• Tomar DIE• Supercargar??
DIEP Bilateral
• Hemicolgajos• Pediculos individuales• < morbilidad
Resultados
• Allen • 10 años• 25% - 1 perforante• 50% - 2 perforantes • 25% - 3 + • Necrosis parcial 2.5% • Total <1% • 13% necrosis grasa
HERNIAS 0,7%
Colgajo SIEA
• No es de perforantes• No atraviesa RAM• Femoral x debajo LI• ↓ morbilidad Abd• Vasos inconstantes
– Ausente 35 – 51%– Pequeña 19%
• Pediculo de 7 cms
SIEA
• Vasos inconsistentes• Isla pequeña• No pasar linea media• Mamas pequeñas• Bilateral
COMPLICACIONES
Complicación TRAM DIEP SIEA
Necrosis grasa 2.3 – 16 6 – 18 3,7%
Necrosis Parcial 0 – 2.2 0 – 8.6 3,7%
Necrosis Total 0 – 4.3 0 - 4 7
Hernias 3 - 10 0 – 4.1 0
Joan E Lipa et all ,Breast Reconstruction with Free Flaps from the Abdominal Donor Site —TRAM, DIEAP, and SIEA Flaps, Clinics in Plastic Surgery 34 (2007) 105–121
Colgajos de Perforantes de Arterias Gluteas
• Colgajos Miocutaneos de AGS y AGI
SGAP IGAP
Colgajos de Perforantes de Arterias Gluteas
Ramas de la art iliaca interna• Glútea superior – encima del piriforme• Glútea inferior – debajo del piriforme
Longitud• 5 a 6 cm – superior• 8 a 10 cm – inferior
Diámetro de 2 a 3 mm
Sacrificio n. cutáneo posterior muslo
• Perforantes laterales tienen mayor longitud x mayor trayecto intramuscular
Colgajos de Perforantes de Arterias Gluteas
Indicaciones
• No candidatas para TRAM/DIEP/SIEA• Poco tejido abdominal• Cx abdominal previa• Jovenes
Colgajos de Perforantes Gluteas• Cx glutea previa• Lipo previa – estudios
.
• Levantamiento de gluteos
• Cicatriz menor ?• Mamas mas
firmes
.• Requieren
simetrizacion y LIG
• Seroma• Deformidad de
contorno
SGAP• Deformidad contorno• Pediculo corto
IGAP• Disestesias• Sd Dolorosos• Limitar diseccion sobre
ciatico e isquium
Colgajo TUG
• Gracilis• Piel, Grasa, Musculo• Isla 11 – 25 cm• Vasos Gracilis - CFM• Calibre 1 - 2 mm. • Longitud 6 a 8 cm
Tecnica TUG
• Isla transversa • Cara interna muslo• Incision• Elevacion anterior hasta aductor magno• Incision fascia• Pediculo• Cortar músculo gracilis.
Colgajo TUG• Suplencia vascular
consistente• Morbilidad donante
minima• Colgajo interno de
muslo
Vasos receptores
• Art. Mamaria interna - remover 3 – 4 costilla• Art. Toracodorsal
Cordeiro P, M.D. Breast Reconstruction after Surgery for Breast Cancer. N Engl J Med 2008;359:1590-601.
Colgajos pediculados de Perforantes
TDAP LICAP
AICAP
Colgajos ICAP
• Lateral y anterior• Sensibilidad• IC Posteriores
– M. Intercostales– Cara lateral
• IC anteriores y M Interna– M. Pectoral – Cara anterior
Colgajos ICAP
Perforante IC anterior
1 – 3 cm del esternon
Doppler
De lateral a medial
Colgajos ICAP
Indicaciones• Reconstrucciones parciales• Tardias• Salvamento • Combinacion con implante
Toracotomias Radiacion a pared toracica
CONCLUSIONES
• La mama es reconstruible• Seguridad oncológica• Recuperar forma, volumen y simetría• Evolución de la microcirugía Libre
Perforantes• ↓ Morbilidad Donante• Técnica según pte y cirujano
GRACIAS