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REANIMACIÓN CARDIOHEMODINÁMICA DEL PACIENTE QUEMADO GRAVE
Ciro Marco Vinicio Porras Méndez
Residente del segundo año de Medicina Critica,
rotante en el servicio de agudos del CENIAQ.
PUNTOS DE PARTIDA
• La evaluación y reanimación prioritaria es la de la vía aérea y la hipoxemia/intoxicación por monóxido de carbono va más allá de un parámetro de intercambio gaseoso.
• El gran quemado es un paciente con hipertensión pulmonar propenso a la falla del VD.
• Guiar la reanimación hídrica en las primeras 24 horas con fórmulas de acuerdo a la SCQ es una decisión poco racional y da resultados inciertos.
• En cada revaloración del paciente, situarlo según el modelo de “Los 3 Hits en el quemado grave” .
Nguyen TT, Gilpin DA, Meyer NA et al (1996) Current. treatment of severely burned patients. Ann Surg Malbrain et al. 2015a
Klein MB, et al. The association between fluid administration and outcome following major burn: a multicenter study. Ann Surg 2007
Choque en quemados
*1er Hit, Ebb*, hipovolemia, vasodilatación/inflamación y trabajo miocárdico insuficiente.
• Se comporta como el choque traumático con depresión miocárdica asociada (cardiogeno).
• La formación del edema según la ecuación de Landis-Starling y el edema en tejidos No quemados.
• “Fluid and Opioid creep”
Malbrain et al. 2015a
Manejo en las primeras 24 horas
PARKLAND: 4 ml x kg x %SCQ
“Mean fluid infused (5.0 ± 1.2 mL/kg/%TBSA) and mean urinary outputs (1.2 ± 0.4 mL/kg/h) were both over the burn resuscitation guidelines, suggesting that well over half of all burn patients may be over-resuscitated…”
Grady J, Mitchell C, Salinas J, Cancio L, Herndon D, Kramer G. Meta-analysis of fluid requirements for burn injury 1980-2008. J Burn Care & Res. 2010.
Pruitt BAJ. Protection from excessive resuscitation: ‘pushing the pendulum back’..Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 2000 .
Manejo en las primeras 24 horas
• El manejo con líquidos (Hartmann) después de haber seleccionado el ritmo de infusión/hr se deberá monitorizar con todas las variables posibles:
*TAM
*Uresis
*SVcO2%
*DO2/VO2
*Lactato, EB
*VPP, SVV
*GEDVI, ELWI
*Usg
*PIA
Controversia sobre el momento de inicio de albúmina
Malbrain et al. 2015a
Manejo en las primeras 24 horas Si se requiere: incrementar el ritmo de infusión, administrar en forma de
cargas o bolos de solución salina hipertónica. (protocolo de Monafo, Warden) . ¿“Hipovolemia permisiva”? Si se requiere: Uso temprano de Vasopresores (Nor,Vasop, MB) e Inotrópicos (Levos/Milr).
Cir Ciruj 2006;74:127-132 Malbrain et al. 2015a
Malbrain et al. 2015a
Malbrain et al. 2015a
Malbrain et al. 2015a
Manejo en las primeras 24 horas
• Optimizar sedación y/o analgesia. Cambio constante de opioides para evitar mayor requerimiento de líquidos.
• Dosis altas de ácido ascórbico (66 mg/kg/hr)
• Iniciar nutrición enteral dentro de las primeras 12 horas. Requerimientos altos 35 kcal/kg/dia o los que deriven de la Fórmula de Toronto. Glu/kg/min 5 mg, Prot 1.5-2g/kg/d, Lip <1,5 g/kg/dia.
• Vitamina D y elementos traza, 6-10 veces mas que el requerimiento normal.
• Control glucémico
• Anabólicos (oxandrolona en los primeros 7 días)
• Evitar hipotermia, toma innecesaria de muestras, transfusiones innecesarias.
Después de las primeras 24 horas
• Líquidos 1 ml/kg/hr + pérdidas insensibles y por evaporación (ml/hr)=
*2do Hit, Flow y 3er Hit SPGI*
Persistencia del choque Fallas orgánicas Síndrome de permeabilidad global incrementada
(GEDV, ELWI, PIA)…..”Peep, Albumina, Lasix” Toxicidad adrenérgica (Propranolol) Indicios de infecciones
Malbrain et al. 2015a
Conclusiones
• La reanimación del quemado debe ser guiada con el mayor número de elementos posibles y disponibles, no así, seguir estrictamente las fórmulas que predicen el déficit de volumen según la superficie de quemaduras.
• Después de cada intervención terapéutica, se debe hacer una reevaluación hemodinámica
• Alentar al uso temprano de inotrópicos