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Reacciones adversas a las vacunas

A. Blanco Quirs

rea de Pediatra. Universidad de Valladolid. Valladolid. Espaa.

Puntos clave

Las vacunas se administran a personas sanas para evitar que enfermen, por ello se les exige una seguridad y ausencia de molestias mucho mayor que a los frmacos teraputicos.

Muchas vacunas se administran de forma sistemtica a toda la poblacin. Al incluirse millones de personas, aunque el riesgo de una reaccin grave sea nfimo, puede acabar por presentarse.

Los profesionales de los centros de vacunaciones deben estar preparados y disponer del material adecuado para tratar las comunes reacciones leves, pero tambin para enfrentarse a situaciones de gran urgencia.

Los preparados vacunales son muy seguros; sin embargo, son capaces de provocar reacciones leves y, excepcionalmente, tambin graves, lo que

no invalida el gran beneficio que las vacunas han proporcionado en la historia.

Tabla I. Definicin de las posibles reacciones vacunales

Acontecimiento adverso

Cualquier incidente perjudicial para la salud ocurrido tras vacunacin, sin que precise haber relacin causal

Reaccin adversa

Todo efecto nocivo y no intencionado aparecido tras la vacunacin, con

independencia de la dosis utilizada. En este caso existir una razonable posibilidad de relacin causal

Acontecimiento o reaccin grave

Cualquier reaccin que cause la muerte, amenace la vida, exija hospitalizacin, produzca invalidez o incapacidad permanente. El mdico puede aplicar la calificacin grave aun sin cumplirse los criterios citados

Reaccin adversa inesperada

Efecto nocivo cuya naturaleza o gravedad no se corresponda con la informacin previamente recogida sobre el preparado vacunal

Reacciones coincidentes

Accidentes aparecidos en un vacunado, pero sin relacin, y que pudieran ocurrir simultneamente en otras personas no vacunadas

Reacciones idiosincrsicas

Reacciones vacunales de causa y mecanismo desconocido

Cualquier terapia, adems de su accin curativa, entraa la posibilidad de causar molestias, efectos nocivos, inclu- so poner en riesgo la vida que est intentando mejorar. En el supuesto de medicinas estas situaciones indesea- bles se asumen mejor porque el enfermo presenta snto- mas o enfermedades que quiere aliviar. Sin embargo, las vacunas se administran a personas sanas y sin proble- mas, con mucha frecuencia a nios. En esta situacin, a los preparados vacunales se les exige una seguridad y ausencia de molestias mucho mayor que para los frma- cos teraputicos.

La incidencia de las reacciones adversas a medicamen- tos es baja, al menos las graves, y el riesgo de su presen- tacin depender del nmero de dosis administradas. Aplicado a las vacunas significa que al administrarse sis- temticamente a toda la poblacin, el riesgo asumido es mximo.

Por las razones expuestas, la seguridad de los prepara- dos vacunales es exhaustivamente comprobada. Su segu- ridad debe ser prcticamente total y la aparicin de una reaccin grave puede ser suficiente para desaconsejar su administracin, a pesar de los beneficios que pueda pro- porcionar.

Clasificacin de las reacciones

Hay bastante consenso en la definicin de los distintos ti- pos de reacciones vacunales, siguiendo las pautas esta- blecidas para las reacciones farmacolgicas generales (tabla I). Por el contrario, la clasificacin de las reaccio- nes adversas es ms variada, incluida una descripcin ge- neral sin ningn nimo clasificatorio. Lo ms habitual es dividirlas en locales y sistmicas y cada una de ellas, a su vez, en leves y graves. Los criterios y lmites para esta clasificacin no siempre estn suficientemente definidos, por lo que las catalogaciones no son coincidentes.

Reacciones locales

Son las que ocurren en el punto de la inyeccin sin so- brepasar el lmite de las articulaciones superior e infe- rior. La mayora son transitorias y leves, aunque alguna llegue a ser algo ms persistente y molesta; por ello, ha- bitualmente no precisan tratamiento. Pueden ser debidas exclusivamente a la propia vacuna o facilitadas por erro- res en la tcnica de administracin o a otros mecanismos (tabla II).

Tabla II.

Relacin de causas y mecanismos de las reacciones adversas

ser generalizadas, como en la vacuna del sarampin). La ex- resis quirrgica llega a ser necesaria en las becegetis.

Error tcnico de la administracin (p. ej., subcutneo/intramuscular) Desnaturalizacin parcial de la vacuna

Replicacin anormal del agente atenuado de la vacuna

Contaminacin de la vacuna por otro patgeno

Efecto excesivo de componentes vacunales (adyuvantes, conservantes, etc.) Respuesta inmune anormal (atopia, inmunocomplejos, retardada)

Dolor

Es inmediato y su intensidad generalmente no justifica poner analgsicos locales previos, ni sistmicos, tras la vacunacin. Es ms intenso en ciertas vacunas bacterianas, como la tfica, dependiendo del volumen administrado.

Eritema, induracin o edema

Son distintos grados de la afectacin de la permeabilidad vas- cular. Son ms comunes en vacunas que contienen adsorben- tes para retrasar su desaparicin local. Los tardos estn pro- ducidos por inmunocomplejos locales en una reaccin Arthus (tipo III) que puede acabar produciendo ndulos subcutneos.

Queloides

Son alteraciones cicatriciales propias de las vacunas por esca- rificacin, actualmente poco utilizadas (viruela, BCG).

Infeccin local: absceso, erisipela, celulitis

Son debidas generalmente a la contaminacin del material de vacunacin, aunque con frecuencia no se asle ningn agente productor.

Vesculas

Aparecen en un 2-3% de los vacunados contra la varicela.

Adenopatas satlites

Son comunes y relevantes en la vacunacin con BCG pero ra- ras en otras vacunaciones, aunque pueden presentarse (hasta

Reacciones sistmicas leves

Fiebre

Puede llegar a ser elevada. Las ms intensas ocurren princi- palmente en vacunas adsorbidas (tfica, fiebre amarilla y cle- ra). Su aparicin es inmediata y dura 1-2 das. Por el contra- rio, la fiebre de las vacunas con virus atenuados (triple vrica) es ms tarda, entre el los das 5 y 15. Puede asociarse a cefa- lea y se puede prevenir o atenuar con paracetamol o ibuprofe- no en nios mayores de 6 aos.

Erupcin cutnea

Pueden ser exantemas infecciosos autnticos, atenuados, de caractersticas similares a la enfermedad que se previene (sa- rampin o rubola). Otras veces son erupciones en forma de urticaria o de eritema multiforme.

Artralgias

Lo ms comn es un dolor articular coincidiendo con otras reacciones, generalmente en vacunacin de varicela o difteria- ttanos-pertussis (DTP), pero pueden llegar a ser autnticas ar- tritis con signos objetivos de inflamacin. Estas artritis se descri- bieron principalmente en la vacunacin contra la rubola, tardan

2-3 semanas en aparecer y son ms propias del adulto (tabla III).

Intranquilidad y llanto persistente

Puede haber intranquilidad, alteraciones del sueo y unos epi- sodios muy caractersticos de llanto persistente y sin pausas que empieza hacia las 4 h posvacuna, y que es propio de la va- cuna antipertussis de clulas enteras. El llanto persistente tambin se observa en otras vacunas (DTP) a, Hib o triple vri- ca y se desconoce su causa.

Reacciones sistmicas graves

Las reacciones con riesgo vital son excepcionales, 1-10 por milln de dosis, pero hay fallecimientos por administracin de

Tabla III.

Reacciones adversas que han sido relacionadas con determinadas vacunas

Vacuna

Asociacin considerada probable

Asociacin considerada evidente

Difteria-ttanos-pertussis

Encefalopata aguda

Shock

Anafilaxia fatal

Llanto inconsolable

Ttanos

Sndrome de Guillain-Barr

Neuritis braquial

Anafilaxia

Hib (no conjugada)

Enfermedad por Hib

Ninguna

Rubola

Artropata crnica (slo referido en 1991)

Artritis aguda (cepa RA27/3)

Sarampin

Anafilaxia

Muerte por infeccin vacunal

Parotiditis

Ninguna

Ninguna

Polio (i.v.)

Ninguna

Ninguna

Polio (i.o.)

Sndrome de Guillain Barr (?)

Poliomielitis en vacunados o convivientes

Fallecimiento por poliomielitis vacunal

Hepatitis B

Ninguna

Anafilaxia

Gripe (inactivada)

Sndrome de Guillain Barr (slo en 1976)

Resumida de Izurieta HS et al.

vacunas. Adems, en el primer momento puede ser difcil identificar las reacciones de mal pronstico. Por ello, siempre se mantendr el sistema de alerta, que incluye la prevencin,

Tabla IV.

Acciones para disminuir el efecto de las reacciones vacunales

la atencin bsica, la activacin del sistema de emergencia y la atencin avanzada, aunque finalmente resulte innecesario.

En un centro de vacunaciones tiene especial relevancia el aspecto preventivo que incluye la disponibilidad de material y la preparacin del personal sanitario (tabla IV).

Sncope

Es la prdida brusca de la conciencia a causa de una reaccin vagal con disminucin del flujo sanguneo cerebral. Ocurre a

Intervencin Objetivo

Educacin sanitaria de padres y tutores Identificacin temparana de los

sntomas

Prevencin Disminucin de la frecuencia Asistencia inmediata Disminucin de la gravedad

los pocos minutos, generalmente en los 5 siguientes a la vacu- nacin, por lo que el escenario habitual ser el punto de vacu-

Tabla V.

Medidas profilcticas en un centro de vacunaciones

nacin. Es ms comn en adolescentes y en un entorno emoti- vo, sin descartarse ninguna edad. Son comunes los prdromos en forma de mareo, sudoracin, palidez y frialdad, lo que ser- vir de aviso. Las convulsiones generalizadas son posibles pe- ro no frecuentes. Puede haber cadas con traumatismos se- cundarios, hasta ms graves que el propio sncope. Si el nio tiene algo en la boca habr riesgo de obstruccin larngea, por lo que nunca se darn caramelos a los nios para mejorar su aceptacin de las vacunas.

Las medidas posturales sern fundamentales, acostando al nio con las piernas levantadas y evitando el riesgo de cadas. Si hubiera convulsiones se proteger la cabeza, cara y boca. El oxgeno slo ser preciso cuando las convulsiones se acompa-

Identificacin de las personas con alto riesgo de reaccin

Alguna reaccin farmacolgica anterior Enfermedad alrgica, inmunitaria, infecciosa Antecedentes convulsivos o neurolgicos Fecha exacta de la ltima vacuna

Adecuada disposicin del material de reanimacin

Adrenalina preparada y activa

Oxgeno y anticonvulsionantes disponibles

Adecuada informacin y preparacin del personal Conocimientos en reanimacin cardiorrespiratoria Posibilidad de activar un inmediato sistema de alarma

en de prdida de conocimiento prolongado. La terapia farma- colgica es innecesaria si hay seguridad de que se trata de un

Tabla VI.

Tratamiento de una reaccin anafilctica vacunal grave

sncope. El pronstico es bueno y el curso autolimitado, pero un aparente sncope puede ser el inicio de una reaccin anafi- lctica, por lo que persistir la observacin hasta la resolucin final.

Crisis de hipotona-hiporrespuesta

Es la prdida brusca de tono muscular. Sucede con ms fre- cuencia en nios menores de un ao, y se ha descrito prefe- rentemente asociada a la vacuna antipertussis de clulas ente- ras, que actualmente est en desuso. Aparece en las 48 h si- guientes a la vacunacin, incluso en las 6 primeras, normalmente ya fuera del punto de vacunacin.

Aunque es un proceso generalmente autolimitado y de buen pronstico, el nio debe ser trasladado a un centro sanitario adecuadamente preparado para atender emergencias por el riesgo de complicaciones o errores diagnsticos. Se evitarn los traumatismos secundarios y se le colocar en una posicin cmoda y segura. La observacin continuar varias horas des- pus de la recuperacin. Algunos episodios se acompaan de convulsiones, cianosis y, en ocasiones, crisis de apnea transi- toria, que requerirn una atencin especial, y quizs oxigeno- terapia.

Reaccin anafilctica

Es una reaccin adversa muy grave, sistmica, generalmente con participacin cardiocirculatoria, auque no exclusiva, sien- do comn la afectacin cutnea, respiratoria y, en menor gra- do, digestiva. La autntica anafilaxia tiene un mecanismo in- munitario mediado por inmunoglobulina E, pero tambin pue- den liberarse los mediadores qumicos por otros mecanismos (reaccin anafilactoide). En el momento de la crisis no tiene inters prctico conocer el mecanismo productor; sin embar- go, pudiera tenerlo para calcular el riesgo de futuras reaccio-

Tratamiento de choque

Primera lnea

Adrenalina

Va: i.m. (1/1.000); i.v. (1/10.000) o i.o. (1/10.000) Dosis: 0,01 mg/k (mximo 0,5 mg)

Repeticin: intramuscular a los 10-20 min; i.v. o i.o. a los 5-10 min

Oxgeno

Considerar torniquete o adrenalina en el punto de vacunacin

Segunda lnea

Obstruccin respiratoria alta: adrenalina inhalada Obstruccin respiratoria baja: beta-2-adrenrgicos inhalados Shock: lquidos/elevacin extremidades inferiores

Tratamiento complementario

Antihistamnicos H1 y H2

Corticoides

i.m.: intramuscular; i.o.: intrasea; i.v..: intravenosa. Tomada de Domnguez Sampedro, et al.

nes. La reaccin anafilctica suele estar producida por los ad- yuvantes, conservantes, e incluso por el ltex, pero tambin hay reacciones contra los principios activos, como difteria, t- tanos, triple vrica, etc.

Un shock de carcter distributivo y una arritmia cardaca son las alteraciones ms frecuentes y graves, pero no las ni- cas. As, un edema larngeo puede ser mortal, otros sntomas son urticaria y vmitos. Los enfermos relatan una caractersti- ca y agobiante sensacin subjetiva de fallecimiento inmediato. Es importante identificar a los nios con riesgo de anafilaxia para vacunarles en un centro sanitario preparado para una re- animacin avanzada. Por desgracia es imposible identificar a muchos de ellos, con frecuencia nios pequeos sin antece- dentes. Adems, hay reacciones anafilcticas en la primera va-

cunacin sin sensibilizacin previa conocida (tabla V).

La adrenalina es la terapia de eleccin en el primer instante, para continuar segn la evolucin y los nuevos sntomas que aparezcan. Se aplicar por va intramuscular (0,01 mg/k). La va subcutnea tiene mala absorcin en situacin de shock. Si la respuesta es insuficiente se puede repetir, y entonces sera recomendable usar va intravenosa, siendo una aceptable al- ternativa la intrasea. En esta fase es comn que sea preciso administrar lquidos y oxgeno (tabla VI).

En casos de mala evolucin, puede haber obstruccin larn- gea y tener que administrar adrenalina inhalada, realizar una intubacin traqueal o, en su defecto, una puncin cricotiroi- dea. Incluso puede haber una parada cardaca que exija tcni- cas de reanimacin avanzada. J

Bibliografa recomendada

Comit Asesor de Vacunas de la AEP. Reacciones adversas a las vacunas: descripcin y epidemiologa, actitud y profilaxis. En: Vacu- nas: situaciones especiales. Barcelona: SCM; 2004. p. 77-88.

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Jimnez R, Corretger JM. Efectos adversos de las vacunas. En: Sa- lleras L, editor. Vacunaciones preventivas. Barcelona: Masson; 2003. p. 655-66.

Picazo JJ. Gua prctica de vacunaciones. Madrid: Centro Estudios

Ciencias de la Salud; 2002.

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