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Técnicas de Análisis y Soluci ón de Problema s Proceso de Análisis de Causa Raíz

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Presentación Análisis Causa Raiz

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Tcnicas de AnlisisySolucindeProblemasProceso de Anlisis de CausaRazClasificacin de las fallasProblemasvs.OportunidadesProblema:Desviacin negativadeunanormaestablecidaOportunidad:Ocasin para alcanzarlogro o un estado idealunGraficodeOportunidadOportunidadesStatusQuoProblemasFALLASEspordicasCrnicasProactivoReactivoACRClasificacindelasFallas(Eventos)Produccin Diaria10.0005.000TiempoStatus QuoFallas (Eventos) Crnicas Fallas (Eventos) Espordicas(Oportunidades) (Problemas)Caractersticas de las Fallas Crnicas Aceptadas como parte de la rutina. Demandan atencin. Ocurren con frecuencia. Toman poco tiempo para recuperarse. Eventos individuales tienen poco impacto. Casi nunca se calcula el monto de la prdidatotal.Realmente. Las fallas espordicas llaman mucho laatencin pero No son las mas costosas. La mayora de las fallas en la organizacinson crnicas (repetitivas).Estas fallas sonaceptadas como parte de los gastos diarios. Generalmente el 20% de las fallas crnicas representan el 80% de las prdidas de la planta.Vasparaeliminar fallasSe requiere analista principalTiempo Parcial/Tiempo completo.Involucra todos los niveles.Anlisis de causa raz esextremadamenteDisciplinado/MinuciosoMtodosACRPocos mas significativos 80 % de las prdidas100 % Cobertura de fallasMuchos tambin importantes 20 % de las prdidasHabilidades parasolucionar problemas.Menos atencin a detalles.Nivel de obreros ysupervisores.Tiempo parcial.MtodosABFEventosde FallasNivelesdeCausasRazLa mayorade los programas terminan aquRacesFsicasBsquedaRacesHumanasdeRacesLatentesABFRacesCulpablesACRRacesRacesEsquema General de Aplicacinde un ACREsquema General de Aplicacin de un ACRDesarrollar Recomendaciones y Planes de accinEscribir reportes y Hacer la presentacin Final.Definir Recolectar yPreservar los datosEmpezar el rbol Lgico para Determinar causas racesConstituir el equipoDe trabajo1.- Constitucin del Equipo de TrabajoQuienes son los miembrosdeunEquipoACR? El Analista Principal El analista asociado. Los expertos. Vendedores. Los crticos.CaractersticasdeAnalistaPrincipal Imparcial. Persistente. Organizado. Diplomtico.Los desafos del equipo ACRCambios comunes que se enfrentan cuando forma un equipo ACR: Desviar la disciplina ACR para ir a la solucindirecta. Debates de los miembros del equipo. Aceptar las opiniones como hechos.se Miembros Miembros Irse por ladominantes en el equipo.renuentes en el equipo. tangente. Defendindose entre los miembros delequipo.Lista de tcnicas que pueden ayudarorganiza el equipo ACR:cuandose Una sola persona habla No interrumpir.a la ves. Reaccionar a las ideas, no a la gente. Separar los hechos de la sabidura convencional.Cdigos de conducta del equipo Todos losreuniones Todas lasmiembros debern estar a tiempoprogramadas.para lasreuniones estarn enunaagendaes paraser seguida. Todas las ideas sern odas. Regla de los tres golpes.Indicar en la pizarra los tpicos que no van a ser tratados en la reunin aunque figuren en la agenda.La Estructura delrbolLgicoDescribe Evento Falla(definicin del problema)Describe los Modos Falla(evidencias fsicas) HiptesisVerifica hiptesisDeterminay verifica.racesfsicasDeterminay verifica.raceshumanasDeterminay verifica.raceslatentes2.-Definicin del ProblemaDescribe Evento Falla(definicin del problema)Describe los Modos Falla(evidencias fsicas)Caja SuperiorEl Evento de Falla Breve descripcin de un resultado indeseable queest siendo analizado. Este bloque debe ser un hecho.Desde el punto de vista de la mquina, el evento es la prdida de funcin de una pieza de equipo y/o proceso.Desde el punto de vista de produccin, es la razn tiene cuidado acerca de los resultados indeseables. El evento es el ltimo efecto en la cadena de error.Ejm.:Falla de la Bomba repetitivaModo de Falla Los modos son, mas all de una descripcin, de cmo elevento ha ocurrido en el pasado. Los niveles de evento y modo deben ser hechos.Los modos son mas fciles de delinear, analizando los eventos crnicos.Falla de la Bomba repetitivaMotorfallaRodamientofallaSellofallaEjefallaModo de FallaCuando se trata con eventos espordicos, no se tiene el lujo de contar con datos anteriores as que solo se debe de contar con los hechos el sitio del suceso. La evidencia en la escena es crtica y se transforman en nuestros modos.Los modos son explicadas.lasobservacionesquenosonnormalesynecesitansercuerpo sobreHomicidioCuchillo con sangreNota de suicidioFibras encontradas en la escenaPosicin delel sueloDefinicin delProblema Qu? Cundo? Dnde? Frecuencia ImpactoQu ocurri?Cundo ocurri?Dnde ocurri?N falla/ao.Cul es la importanciadelproblema? (Seguridad, Medio Ambiente,Produccin, Mantenimiento, Frecuencia)Este proceso no debe incluir las siguientespreguntas: Quin? El objetivo es la prevencin yun culpable.no Por qu? No aplica en la definicin sinoen el anlisis. Cmo? No aplica en la definicin sino enel anlisis.Ejemplo:Falla una bomba en la lnea de embotelladode bebidas gaseosas.Que: Fugas en los sellos mecnicos en las bombas de alimentacin de agua.Cuando: A las 3:20 pm, despus del cambio de turno (la bomba estuvo en reparacin). Donde: en la lnea de embotellado de gaseosas de 0,5 l. Impacto:-Seguridad: Sin accidentes.--Ambiente: Sin problemas ambientales.Produccin: 4 horas de parada no programada a60 $/min total de$14.400--Mantenimiento: Costo reparacin $1.000Frecuencia: 4 veces en los ltimos 6 meses.Ejemplo: Bomba B31Caja SuperiorParos en la bomba por fugas de aguaDefinicinEjemplo:Cajadel ProblemaBomba B31SuperiorProblemas crnicos de rodillos de las fajas transportadorasEjemplo:Molino de Caucho N 1Caja SuperiorProblemas rotura de engranajes en el Molino de Caucho N 1Ejemplo:Mezclador InternoCaja SuperiorParos improvistos del Mezclador Interno Guix 625Jerarquizacin de problemas:Modelo debasado en Riesgo =Criticidad de factores ponderadosla teora del Riesgo - CualitativoFrecuencia x ConsecuenciaN de Fallas en un tiempodeterminado (problemas)Frecuencia =Consecuencia = ((Impacto Operacional x Flexibilidad)Costos de Mtto + Impacto SHA)+Criterio para la determinacin de CriticidadCriticidad = Recurrencia de Eventos x ConsecuenciasConsecuencia = ((Impacto Operacional x flexibilidad) + Costo Mtto + Impacto SAH)Recurrencia de Eventos:- Psimo mayor 4 fallas/mes 4- Malo 1 4 fallas/mes 3- Regular 0,5 1 fallas/mes 2- Promedio 0,25 0,5 fallas/mes 1Costo de mantenimiento:- Mayor o igual a 20.000 $ 2- Inferior a 20.000 $ 1Impacto Operacional:- Parada inmediata de toda la produccin 10- Parada parcial e influye en otros equipos 8- Impacta en niveles de produccin o calidad 6- Repercute en costos operacionales adicionalesasociados a disponibilidad 4- No genera ningn efecto significativo sobreoperaciones y produccin 1Impacto en Seguridad, Ambiente, Higiene:- Afecta la seguridad humana/ambiente altoimpacto 8- Afecta las instalaciones causando daosseveros 6- Provoca daos menores (accidentes e incidentes)/impacto ambiental bajo que viola normasambientales 4- Provoca molestias mnimas a instalaciones oal ambiente limpieza. 2Flexibilidad Operacional:- No existe opcin de produccin y no existeopcin de repuesto 4- Hay funcin de repuesto compartido 2- Funcin de repuesto disponible 1MatrizdeCriticidadLeyenda:FR E C U E N C I A4Crtico3Semi - Crtico2No Crtico1ValorMximo: 2001020304050CONSECUENCIASNCSCCSCSCCCCSCSCSCCCNCNCSCSCCNCNCNCSCCDefinicinyJerarquizacindelosproblemasFE = Recurrencia de EventoIO = Impacto operacionalFO = Flexibilidad OperacionalCM = Costo de MantenimientoISHA = Impacto Seguridad, Higiene, AmbienteTotal = FExConsec.Consec = (IOxFO) + CM + ISHAProblemas identificadosFEIOFOCMISHAConsecTotalRanking1Sellos Mecnicos. B12 Recirculacin4821825100C6Fugas en sistemas tubera vapor442121144SC3Paros Compresor (Gas Hmedo)284264080SC4Fallas Vlvula Compresor. Hidrgeno462121560SC5Falla Sistema Soplado. Holln264142958SC9Taponamiento. Unidad 5162121515NC7Paros en torre164263232SC10Fallas Rodamientos-Motor 1461141144SC2Alta Temperatura - Motorreduc 12382282678SC8Paros por vibracin. Bomba Caldero 326112918NCResultadosdeCriticidadLeyenda:FR E C U E N C I A4Crtico3Semi - Crtico2No Crtico1ValorMximo: 2001020304050CONSECUENCIASNCSCC31111111Paros de la Bomba B31Evento: Fallas por fugas de aguaCuantificacin del Riesgo1 Frecuencia de Fallas 13 falla/ao2 Costo de Mano de Obra 1200 $3 Costo de Materiales 9000 $4 Costos anuales en Reparar(2 + 3) x (1) 132600 $5 Tiempo reparacin 16 horas6 Impacto en la produccin 950 $/hora7 Penalizacin evento (5 x 6) 15200 $8 Penalizacin anual por fallas(7 x 1) 197600 $Riesgo Total Anual(4 + 8) 330200 $Evidencias FsicasDescribe Evento Falla(definicin del problema)Evidencias realesencontradas una ves que ocurre el incidente o evento de paro imprevistoDescribe los Modos Falla(evidencias fsicas)Caja SuperiorFsicaProblemaFalla de la Bomba repetitivaRodamientofallaEvidenciaCmoFatigaSobrecargapuedeocurrir?Evidencias Fsicas:Son las evidencias reales encontradas una ves que ocurre el incidente o evento de paro imprevistorepetitivafallatrabadoEvidencias FsicasFalla de la Bomba ProblemaMotor Rodamiento Fuga en SelloEvidencia Fsicas Analizar Sntomascaen sobreSe debe aclarar con precisin cuales son las evidenciasfsicas reales Observacin directa Un promedio de tres opiniones de fuentes/personasrespetadas en el tema Recolectar informacin de una fuente de datos90 %Problemas crnicos derodillos de las fajas transportadoras5 %Cojinete trabadoCorrosinFuga en sellosAcumulacin de materialesObjetos pesadosrodillosResumen de la informacin inicial a ser recolectadapara definir las evidencias fsicas reales:LaLaLaubicacin fsica de los problemasubicacin fsica de las partes hora del problemaLos operadores de turno durante el problemaLos mecnicos que repararon el equipo por ltimaLecturas de los instrumentosCondiciones del ambiente y de la atmsferaEl tamao del derrameves.La ubicacin del personal en el momento del problemaLas posiciones y la forma del desgaste en las partes desgastadasLa distribucin fsica de la planta.3.- Empezar el rbol lgico paradeterminar causas racesUna ves definida la caja superior y las evidenciasfsicas, que realmente es el inicio del rbol lgico,recin empieza el anlisis. Para ello se debeseguir el siguiente proceso:de Analizar las evidencias fsicas. Identificacin de las causas probables. Verificacin de las causas races (primaria) Presentacin de los hallazgos encontrados.Estructura del rbol LgicoDescribe Evento Falla(definicin del problema)Describe los Modos Falla(evidencias fsicas)HiptesisCaja SuperiorLaHiptesis Lista de posibles mecanismos que provocanlos eventos de falla / modo de falla. Responde a la pregunta: Cmo puede? Como el evento de falla ha podido ocurrir. Lgicamente, la hiptesis debe de serverificada despus de lo cual normalmenteconvierte en una causa raz fsica.seValidacindelaHiptesispuedeocurrir?HiptesisVlidaProblemas de SecadorSe apagaLa llamaDesgaste de engranajesFuga enLos sellosFallas deLa cadenaRuptura del rotorDe descargaDesgaste deLa coronaCmoCmopuede 20 %ocurrir?Cadena sueltaCadena rota80 %Informacin tcnica para validar la hiptesis:Capturar las variables de operacin (informacin del sistema de control, temperatura, presin, flujo, etc.)Historiales de mantenimiento.Libros diarios de eventos (incidentes).Resultados de inspecciones (visuales, destructivos, etc.)Especificaciones de vibracin. Informacin de compras. Procedimientos de mantenimiento. Procedimientos operacionales.ensayosnoDatos sobre modificaciones del diseo.Registros de entrenamiento del personal.Personas a entrevistar:Observadores.Trabajadores calificados de mantenimiento.Operadores.Tcnicos de electricidad e instrumentacin. Ingenieros/tcnicos. Vendedores/proveedores.Fabricantes (de partes y del equipo original) Departamentos con procesos similares. Personal de deposito y de recepcin.Agentes de comprasPersonalPersonalExpertosde seguridad.de calidad. externos.Para validar la hiptesis hay que enfrentarse a una serie de paradigmasEjemplodelaBombaCmopuede ocurrir?Cmo puedeocurrir?Falla de la Bomba repetitivaProblemaMotor fallaRodamiento trabadoFuga en SelloEvidencias FsicasAnalizar SntomasEvidencia FsicasHiptesisvlidaSellosdesgastadosHiptesisEvidencias FsicasAnalizarlos sntomasCmoocurrir?HiptesisvlidaParos imprevistos enEl horno de destilacinAlarma de baja temperaturaEn SC / salida del hornopuedeocuProblemas en vlvula De entrada de Combustible al hornoProblema del Sensor de temperaturaCmoFalla delsensorpuedeocurrir?Problema decablesHiptesisLa Estructura delrbolLgicoDescribe Evento Falla(definicin del problema)Describe los Modos Falla(evidencias fsicas) HiptesisVerifica hiptesisDetermina races fsicas y verifica.Determina races humanasy verifica.Determina races latentes y verifica.Tipos de Causas: Causa Raz Fsica: Envuelve materiales y cosas tangibles. Causa Raz Humana: Responde a la pregunta: Porqu?. Fallas generadas debido a una intervencin Causa Raz Latente:inadecuada. Est relacionado con el sistema organizacional queemplea la gente para tomar decisiones.4.- Desarrollar Recomendaciones y PlanesdeaccinTodas las recomendaciones deben: Eliminar o reducir el impacto de la causa. Dar un aceptable retorno de la inversin. No entrar en conflictos con proyectos de capitalprogramados.ya Dar una lista que justifique los recursos y costos. Tener un efecto Sinrgico sobre el sistema oproceso entero.Identificacin e Implementacin de SolucionesGenerar SolucionesAlternasJerarquizacin de la solucinRelacin costo riesgo beneficioManejar resistencia al cambioValidar con el equiponaturalDisear plan de implementacinAplicacin de lasolucinTipo de Solucin CRF: Torque deapriete inadecuado Solucin: aplicar torque adecuado. CRH: Incumplimiento del procedimiento. CRL: Falta de adiestramiento, falta difusin Solucin: Adiestrar a la persona, difundir el procedimiento, charlas.Tipo de solucin Cuandose debe rentableexisten varias alternativas de solucinanalizar que alternativa es la mas para la organizacin. Cuantificar la solucin actual y compararlacon la situacin futura. Utilizar la metodologa de la evaluacin del riesgo expresado en costos anuales equivalentes.Cmo puedeocurrir?Cmo puedeocurrir?Diseopor un sello deRaz latente2 posibles fabricantesSolucin: modificar elMayor capacidad Paros de la Bomba B31Fuga en sellosHiptesis/Raz FsicaSellos desgastadosRaz humanaSeleccin inadecuadaDiseo original errneo/ Capacidad por debajo del Estandar de operacin realParos de la Bomba B31Evento: Fallas por fugas de aguaCuantificacin del Riesgo1 Frecuencia de Fallas 13 falla/ao2 Costo de Mano de Obra 1200 $3 Costo de Materiales 9000 $4 Costos anuales en Reparar(2 + 3) x (1) 132600 $5 Tiempo reparacin 16 horas6 Impacto en la produccin 950 $/hora7 Penalizacin evento (5 x 6) 15200 $8 Penalizacin anual por fallas(7 x 1) 197600 $Riesgo Total Anual(4 + 8) 330200 $Paros de la Bomba B31Solucin propuesta:Reemplazar sello actual Fabricante 1Cuantificacin del Riesgo1 Frecuencia de Fallas 2 falla/ao2 Costo de Mano de Obra 1200 $3 Costo de Materiales 14000 $4 Costos anuales en Reparar(2 + 3) x (1) $5 Tiempo reparacin 16 horas6 Impacto en la produccin 950 $/hora7 Penalizacin evento (5 x 6) 15200 $8 Penalizacin anual por fallas(7 x 1) $Riesgo Total Anual(4 + 8) $Paros de la Bomba B31Solucin propuesta:Reemplazar sello actual Fabricante 2Cuantificacin del Riesgo1 Frecuencia de Fallas 1 falla/ao2 Costo de Mano de Obra 1200 $3 Costo de Materiales 18000 $4 Costos anuales en Reparar(2 + 3) x (1) $5 Tiempo reparacin 16 horas6 Impacto en la produccin 950 $/hora7 Penalizacin evento (5 x 6) 15200 $8 Penalizacin anual por fallas(7 x 1) $Riesgo Total Anual(4 + 8) $5.- Preparacin del ReporteEl resumen ejecutivo.Resumen del evento.El mecanismo delLa descripcin de(Partes, Posicin,evento.la recoleccinde datosGente, Papel y Paradigmas).Las recomendaciones para la eliminacin de lacausa raz.La Seccin Tcnica Las causas raz identificadas. El tipo de causa raz. El responsable para ejecutar las recomendaciones. El tiempo estimado para su terminacin. El plan detallado para ejecutar las recomendaciones. Apndices Reconocimiento a todos los participantes Las estrategias para la recoleccin de la informacin. Mostrar en forma grfica el equipo de(especie de organigrama) Factores crticos de xito del equipo. El rbol lgico. Los medios de verificacin.trabajo Criterios de aceptacin de las recomendaciones.Evaluacindelaefectividadde lassolucionesauditoriaNoSiDefinicin del planfuturoEstandarizacin de la mejoraGeneracin de un informe y presentacin al equipo guaDesarrollar nuevas teorasSolucin efectiva?Proceso deEvaluar el funcionamiento del equipo/sistema