rbti 4.indb

RBTI ISSN 0103-507X

EDITORIAL 209

Foi dada a Largada, a RBTI vai ao Encontro da IndexaçãoGilberto Friedman

ARTIGO ORIGINAL 210

Avaliação do Conhecimento dos Profissionais da Área de Medicina de Urgência sobre os Critérios de Definição de SIRS, Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico.Marcos Longo Pizzolatti, Rachel Duarte Moritz, Joel de Andrade.

ARTIGO ORIGINAL 215

Influência da Posição Corporal na Medida da Pressão Inspiratória Máxima (PImáx) e da Pressão Expiratória Máxima (PEmáx) em Voluntários Adultos Sadios*Augusto César Roquejani, Sebastião Araújo, Rosmari Aparecida R. A. de

Oliveira, Desanka Dragosavac, Antônio L. E. Falcão, Renato G. G. Terzi,

Carolina Kousour.

ARTIGO ORIGINAL 219

Análise da Gravidade de Pacientes sob Ventilação Mecânica em UTI de FortalezaArnaldo Aires Peixoto Júnior, Francisco Albano de Menezes

ARTIGO ORIGINAL 222

Pneumonia em UTI: Incidência, Etiologia e Mortalidade em Hospital UniversitárioCláudia M D de Maio Carrilho; Cintia M C Grion; Eduardo A S de Medeiros;

Halha O Saridakis; Renata Belei; Ana Maria Bonameti; Tiemi Matsuo

ARTIGO ORIGINAL 228

Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica em Centro de Tratamento Intensivo.Tiago Luiz Silvestrini, Carlos Eduardo Rissing da Nova Cruz

CONSENSO BRASILEIRO DE SEPSE

Parte III

Terapia Cirúrgica – Tratamento 234Luiz Francisco Poli de Figueiredo, Luiz Alexandre Borges,

Samir Rasslan.

Volume 16 - Nº 4Outubro/Dezembro 2004

Suporte Renal na Sepse 238Marcelino de Souza Durão Júnior, Miguel Cendoroglo Neto, Oscar

Fernando Pavão dos Santos, Nestor Schor.

Suporte Hemodinâmico 241Nelson Akamine, Constantino José Fernandes, Eliézer Silva, Gustavo Luiz

Büchele, Jefferson Piva.

Terapias Inovadoras 246Reinaldo Salomão, Gilberto Friedman, Pedro Celeny, José Oliva Proença,

Otelo Rigato

Princípios de Antibioticoterapia em Sepse 253Luís Fernando Aranha Camargo, Otelo Rigato.

ARTIGO DE REVISÃO 257

The Surviving Sepsis CampaignR. Phillip Dellinger


Avanços no Manuseio da Pancreatite AgudaJosé Roberto Carvalho Diener, Cilmar Mello da Rosa, Sérgio Lins.


O Uso da Ventilação com Pressão Positiva Não-Invasiva (NPPV) como Método Alternativo para a Supressão da Ventilação Mecânica no Pós-Operatório de Cirurgia CardíacaCélia Regina Lopes, José Otávio Costa Auler Júnior


Monitorização do Balanço entre Oferta e Consumo de Oxigênio na Síndrome do Choque. Uma Revisão sobre o Significado Fisiopatológico e Clínico da Saturação Venosa Central (ScvO2) e da Saturação Venosa Mista de Oxigênio (SvO2)André Carlos Kajdacsy-Balla Amaral, Marcelo Park

RELATO DE CASO 276

Diferentes Respostas Clínicas com a Posição Prona na Síndrome de Angústia Respiratória Aguda. Relato de CasoCarlos C. I. S. Ovalle, Silvia M. T. P. Soares, Rosmari A. R. A. de Oliveira,

Sebastião Araújo, Desanka Dragosavac

Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004

Fundada em 1980

Diretoria para o Biênio 2004-2005

PresidenteJosé Maria da Costa Orlando

Vice-PresidenteWaldemar Henrique Fernal

1º SecretárioMarcelo Moock

2º SecretárioLuiz Alexandre A. Borges

1º TesoureiroRosa G. Alheira Rocha

2º TesoureiroAfonso José Celente Soares

Associação de Medicina Intensiva Brasileira

Rua Domingos de Moraes, 814 Bloco 2 – Conj. 23

Vila Mariana – CEP 04010-100São Paulo – SP

Tel.: (11) [email protected]

Indexada na base de dados Lilacs

A REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSI-VA reserva-se todos os direitos, inclusive os de tradução, em todos os países signatários da Convenção Pan-Ame-ricana e da Convenção Internacional sobre os Direitos Autorais. Os tra-balhos publicados terão seus direitos autorais resguardados pela AMIB, que em qualquer situa-ção agirá como detento-ra dos mesmos.

SUMÁRIO

205

EDITORIAL 209Foi dada a Largada, a RBTI vai ao Encontro da IndexaçãoGilberto Friedman

ARTIGO ORIGINAL 210Avaliação do Conhecimento dos Profissionais da Área de Medicina de Urgência sobre os Critérios de Definição de SIRS, Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico*.Analysis of Knowledge among Emergency Medicine Physicians about Systemic Inflammatory Responses Syndrome (SIRS), Sepsis, Severe Sepsis and Septic Shock Definitions Criteria.Marcos Longo Pizzolatti1, Rachel Duarte Moritz2, Joel de Andrade3.

ARTIGO ORIGINAL 215Influência da Posição Corporal na Medida da Pressão Inspiratória Máxima (PImáx) e da Pressão Expiratória Máxima (PEmáx) em Voluntários Adultos Sadios*Influency of Body Position in the Measurement of Maximal Inspiratory Pressure (PImax) and Maximal Expiratory Pressure (PEmax) in Adult Healthy Volunteers.Augusto César Roquejani1, Sebastião Araújo2, Rosmari Aparecida R. A. de Oliveira1, Desanka Dragosavac2, Antônio L. E. Falcão2, Renato G. G. Terzi2, Carolina Kousour3.

ARTIGO ORIGINAL 219Análise da Gravidade de Pacientes sob Ventilação Mecânica em UTI de Fortaleza*Analysis of Gravity of Patients with Mechanical Ventilation in ICU of Fortaleza Arnaldo Aires Peixoto Júnior1, Francisco Albano de Menezes2

ARTIGO ORIGINAL 222Pneumonia em UTI: Incidência, Etiologia e Mortalidade em Hospital Universitário*Nosocomial pneumonia in Intensive Care Unit: Incidence, Etiology and Mortality in a University HospitalCláudia M D de Maio Carrilho1; Cintia M C Grion2; Eduardo A S de Medeiros3; Halha O Saridakis4; Renata Belei5; Ana Maria Bonameti6; Tiemi Matsuo7

ARTIGO ORIGINAL 228Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica em Centro de Tratamento Intensivo*.Ventilator-Associated Pneumonia in the Intensive Care UnitTiago Luiz Silvestrini1, Carlos Eduardo Rissing da Nova Cruz2

CONSENSO BRASILEIRO DE SEPSEParte III

Terapia Cirúrgica – Tratamento 234Surgical Therapy - TreatmentLuiz Francisco Poli de Figueiredo1, Luiz Alexandre Borges2, Samir Rasslan3.

Suporte Renal na Sepse 238Renal Replacement in SepsisMarcelino de Souza Durão Júnior1, Miguel Cendoroglo Neto2, Oscar Fernando Pavão dos Santos3, Nestor Schor4.

Suporte Hemodinâmico* 241Hemodynamic SupportNelson Akamine1, Constantino José Fernandes2, Eliézer Silva3, Gustavo Luiz Büchele4, Jefferson Piva5.

Terapias Inovadoras* 246Innovative TherapiesReinaldo Salomão1, Gilberto Friedman2, Pedro Celeny3, José Oliva Proença4, Otelo Rigato5

Princípios de Antibioticoterapia em Sepse 253Principles of Antibiotic Therapy in SepsisLuís Fernando Aranha Camargo1, Otelo Rigato2.

ARTIGO DE REVISÃO 257The Surviving Sepsis CampaignCampanha de Sobrevivência à SepseR. Phillip Dellinger1

ARTIGO DE REVISÃO 261Avanços no Manuseio da Pancreatite Aguda*Acute Pancreatitis: An UpdateJosé Roberto Carvalho Diener1, Cilmar Mello da Rosa2, Sérgio Lins3.

ARTIGO DE REVISÃO 266O Uso da Ventilação com Pressão Positiva Não-Invasiva (NPPV) como Método Alternativo para a Supressão da Ventilação Mecânica no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca*The Use of Non Invasive Positive Pressure (NPPV) as Alternative Method during the Ventilatory Weaning in the Postoperative of Cardiac SurgeryCélia Regina Lopes1, José Otávio Costa Auler Júnior2

ARTIGO DE REVISÃO 271Monitorização do Balanço entre Oferta e Consumo de Oxigênio na Síndrome do Choque. Uma Revisão sobre o Significado Fisiopatológico e Clínico da Saturação Venosa Central (ScvO2) e da Saturação Venosa Mista de Oxigênio (SvO2)*Monitoring the Oxygen Delivery / Consumption Match in the Shock Syndrome. A Review about the Physiopathological and Clinical Significance of Mixed Venous Saturation (ScvO2) and Central Venous Saturation (SvO2) of Oxygen.André Carlos Kajdacsy-Balla Amaral1, Marcelo Park2

RELATO DE CASO 276Diferentes Respostas Clínicas com a Posição Prona na Síndrome de Angústia Respiratória Aguda. Relato de Caso*Different Clinical Responses to Prone Position in Acute Respiratory Distress Syndrome. Case ReportCarlos C. I. S. Ovalle1, Silvia M. T. P. Soares2, Rosmari A. R. A. de Oliveira2, Sebastião Araújo3, Desanka Dragosavac4

RBTIREVISTA BRASILEIRA DE

TERAPIA INTENSIVA

CONSELHO EDITORIAL

Editor ChefeGilberto Friedman

Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul,

Porto Alegre, RS, Brasil.

Conselho ConsultivoCleovaldo S. Pinheiro, Professor de

Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre,

RS, Brasil.Rachel Moritz, Professor de Medicina,

Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Santa Catarina, Porto Alegre, SC, Brasil.Werther B. de Carvalho, Professor de

Medicina, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, SP, Brasil.

Diretor de Publicações AMIBJosé O Auler, Professor de Medicina,

Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, SP, Brasil.

Editores de SessãoRevisão:

Renato G. Terzi, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de

Estadual de Campinas, SP, Brasil.Pediatria:

Jefferson Piva, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul e Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre,

RS, Brasil.Enfermagem:

Denis Moura Faria Jr, Enfermeiro Master do CTI do Hospital Israelita Albert Einstein, São

Paulo, SP, Brasil.Fisioterapia:

Joaquim Minuzzo Vega, Professor de Fisioterapia, Faculdade de Fisioterapia,

Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, SP, Brasil.

Membros do Conselho EditorialAlberto Biestro, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade da

República, Montevidéu, Uruguai.

A correspondência para publicação deve ser endereçada para:

RBTI - Revista Brasileira de Terapia Intensiva

AMIBRua Domingos de Moraes, 814 – Bloco 2 – Conj. 23 - Vila Mariana – CEP 04010-100 – São Paulo – SP

Tel.: (11) 5575-3832 E-mail:[email protected]

Andre Kalil, Assistant Professor of Medicine, University of Nebraska, EUA

Anibal Basile-Filho, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina,, Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, SP, Brasil

Arnaldo Dubin, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de La

Plata, La Plata, Argentina.Carlos Carvalho, Professor de Medicina,

Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, SP, Brasil.

Cid M. David, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade Federal

do Rio de Janeiro, RJ, Brasil.Daniel Garros, Pediatric Intensive Care

Unit, Stollery Children’s Hospital, University of Alberta, Edmonton, Canada

Dinis R. Miranda, Professor de Medicina, Escola de Medicina, Universidade de

Gröningen, Holanda.Ederlon C. Rezende, Diretor da UTI,

Hospital Público do Servidor Estadual, São Paulo, SP, Brasil.

Eduardo Troster, Professor de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de

São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.Eliézer Silva, Professor de Medicina,

Universidade de Santo Amaro, SP, Brasil.Felipe Dal Pizzol, Professor de Medicina, Departamento de Medicina, Laboratório de

Fisiopatologia Experimental, Universidade do Extremo Sul Catarinense, Criciúma, SC, Brasil.

Francisco J. Hurtado, Professor de Medicina, Faculdade de

Medicina, Universidade da República, Montevidéu, Uruguai.

Guillermo Bugedo, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina,

Pontifícia Universidade Católica do Chile, Santiago, Chile.

Glenn Poblette Hernandez, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Pontifícia

Universidade Católica do Chile, Santiago, Chile.Hervaldo S. Carvalho, Professor de

Medicina, Universidade de Brasília, Brasil.Humberto Correa, Professor de Medicina,

Faculdade de Medicina, Universidade da República, Montevidéu, Uruguai.

Luis F. Poli de Figueiredo, Departamento de Cardiopneumologia, Instituto do Coração,

Escola de Medicina, Universidade de São Paulo, Sao Paulo, SP, Brasil.

Marcelo Velloso, Professor de Fisioterapia, Centro Universitário Nove

de Julho, São Paulo, SP, Brasil.

Márcio B. Sá, Investigador Associado, Facultade de Medicina, Universidade

Complutense, Madrid, Espanha.Maria C. B. J. Gallani, Professora

de Enfermagem, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de

Campinas, Campinas, SP, Brasil.Maria de Fátima F. Vattimo, Professora

de Enfermagem, Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, SP, Brasil.

Natan Weksler, Assistant Professor on Anesthesiology and Critical Care Medicine,

Faculty of Health Sciences, Ben Gurion University of the Negev, Beer Sheva, Israel

Patricia M. V. C. Mello, Professora de Medicina, Faculdade de Medicina,

Universidade Estadual do Piauí, Teresina, Piauí, Brasil.

Pedro C. R. Garcia, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Pontifícia

Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.

Raffo E. Kanashiro, Professor de Medicina, Universidad Nacional Federico

Villarreal Lima, PeruRoberto Machado, Associate

Investigator, Laboratory of Chemical Biology, Critical Care Department, Clinical Center,

National Institutes of Health, Bethesda, EUARoque Aras Junior, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina,

Universidade Federal da Bahia, Brasil.Rui P. J. Moreno, Professor de Medicina, Universidade Católica Portuguesa, Lisboa,

Portugal.Sebastião Araújo, Professor de Medicina,

Faculdade de Medicina, Universidade Estadual de Campinas, SP, Brasil.

Silvia Regina Rios Vieira, Professora de Medicina, Faculdade de Medicina,

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.

Suzana Lobo, Professora de Medicina, Escola de Medicina, FUNFARME, São José

do Rio Preto, São Paulo, Brasil.

Jornalista ResponsávelMarcelo Sassine - Mtb 22.869

Diretora de ArteAnete Salviano

Projeto Gráfico e Produção EditorialMWS Design

Fone: (11) 3399-3028 - www.amws.com.br

RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva206

O escopo do jornalRBTI é um jornal médico com revisão crítica que objetiva melhorar o

cuidado dos pacientes agudamente doentes através da discussão, distribuição e promoção de informação baseada em evidência relevante aos profissionais envol-vidos com medicina intensiva. O jornal publica comentários, revisões e pesquisa em todas estas áreas do conhecimento relacionadas aos cuidados intensivos do paciente grave.

Informação GeralRBTI acolhe pesquisa de alta qualidade em qualquer aspecto relacionado ao

cuidado intensivo. Todos os trabalhos submetidos serão revisados. Todos os revi-sores são solicitados a responderem sua decisão inicial em 4-6 semanas.

Os autores são solicitados a garantir que nenhum material infrinja direito autoral existente ou direito de uma terceira parte. Os autores que publicam com o RBTI, retêm o direito autoral de seu trabalho.

Os artigos devem ser em português, espanhol ou inglês. Instruções para os autores de artigos de pesquisaA submissão de um artigo de pesquisa relatando pesquisa experimental em

humanos ou animais implica que os autores obtiveram aprovação para a sua pes-quisa do comitê de ética apropriado, e estão em concordância com a Declaração de Helsinki. Uma declaração deste efeito precisa estar incluída na sessão “Pacientes e Métodos” do seu artigo.

Para todos os artigos que incluem informação ou fotografias clinicas rela-cionadas a pacientes individuais, um consentimento escrito e assinado de cada paciente para publicar também precisa ser enviado por correio ou fax ao escritório da revista. O manuscrito deve incluir uma declaração deste efeito na sessão de “Agradecimentos” como a seguir: “Consentimento escrito foi obtido do paciente ou seu parente para publicação do estudo”.

Nomes Genéricos das drogas devem ser usados. Quando nomes comerciais são usados na pesquisa, estes nomes devem ser incluídos entre parênteses na ses-são “Pacientes e Métodos”.

Como eu organizo meu artigo de pesquisa?Todos os artigos de pesquisa devem incluir as seguintes sessões:Página Título:O titulo completo do artigoOs nomes completos de todo os contribuintesTodos os títulos/posições dos contribuintes (assistente, diretor, ou residente)O endereço completo (incluindo telefone, fax e email) do autor para corres-

pondência. Resumo:Não ter mais que 250 palavrasSer estruturado com os mesmos cabeçários usados no texto principal. Mencionar todas as palavras chavesRefletir acuradamente todas as sessões do texto principalTodos os trabalhos deverão ser acompanhados de um Abstract (resumo tradu-

zido), necessariamente em inglêsPalavras chaves: ver sessão abaixoIntrodução - esta sessão deve ser escrita do ponto de vista dos pesquisado-

res sem conhecimento de especialista na área e deve claramente oferecer – e, se possível, ilustrar – a base para a pesquisa e seus objetivos. Relatos de pesquisa clínica devem, sempre que apropriado, incluir um resumo da pesquisa da literatura para indicar porque o estudo foi necessário e o que o estudo visa contribuir para o campo. Esta sessão deve terminar com uma breve declaração do que está senso relatado no artigo.

Pacientes e métodos - deve incluir o desenho do estudo, o cenário, o tipo de participantes ou materiais envolvidos, a clara descrição das intervenções e compa-rações, e o tipo de análise usado, incluindo o poder de cálculo se apropriado.

Resultados e discussão - os resultados e discussão podem ser combinadas em uma sessão única ou apresentados separadamente. Resultados da análise esta-tística deve incluir, quando apropriado, riscos relativo e absoluto ou reduções de risco, e intervalos de confiança. A sessão de resultados e discussão pode também ser quebrada em sub-sessões com leituras curtas e informativas.

Conclusões - deve discorrer claramente as conclusões principais da pesquisa e fornecer uma clara explicação da sua importância e relevância.

Referências – Nós preferimos que não exceda 30 referências. Para formatar a referência veja a sessão abaixo’ Como eu formato as referências?’.

Figuras e Tabelas: Estas devem ser mantidas separadas do texto principal do artigo. Veja abaixo ‘Figuras e tabelas’ para maiores informações.

Agradecimentos: ver sessão abaixoInstruções para os autores de artigo de revisão O artigo de revisão é uma descrição compreensiva de certo aspecto de cui-

dado de saúde relevante ao escopo do jornal. Deve conter não mais que 2000 palavras e 50 referências. Existem três tipos principais de revisões:

Revisões científicas - descrevendo ciência que podem ter impacto clínicoRevisões “bancada a beira do leito” - descrevendo ciência que suportam

situações clínicas

NORMAS PARA PUBLICAÇÃO NESTA REVISTA

Revisões Clínicas - descrevendo puramente situações clínicasClaramente, estes três tipos de revisões possuem o potencial de se sobrepor,

mas o objetivo de dividir o jornal nesta maneira é ajudar os leitores achar o tipo de material que estão procurando.

Como eu organizo meu artigo de revisão?Todos os artigos de revisão devem ser divididos nas seguintes sessões:Página Título:O título completo do artigoOs nomes completos dos contribuintesTodos os títulos/posições dos contribuintes (como assistente, diretor, ou

residente)O endereço completo (incluindo telefone, fax e email) do autor correspon-

dente. Resumo:Não ter maus que 250 palavrasSer estruturado como o texto principal. Mencionar todas as palavras chaveRefletir acuradamente todas as sessões do texto principalTodos os trabalhos deverão ser acompanhados de um Abstract (resumo tradu-

zido), necessariamente em inglêsPalavras Chave: ver sessão abaixoAbreviações: ver sessão baixaReferências: listar o máximo de 50 referências. Para formatar a referência

veja a sessão na página ao lado “Como eu formato as referências?”Figuras e Tabelas: Estas devem ser mantidas separadas do texto principal do

artigo. Veja abaixo ‘Figuras e tabelas’ para maiores informações. Deve haver, também, a sessão de métodos que relaciona as fontes de evi-

dência usadas. Se você procurou numa bibliografia eletrônica como Medline, por favor, liste as palavras usadas para realizar a procura.

Instruções para autores de um comentário? Comentários são curtos (800-1000 palavras, excluindo o resumo), artigos de

opinião escritos por especialistas e lidos pela comunidade médica em geral. Mui-tos são solicitados, contudo os não solicitados são bem vindos e são rotineiramen-te revisados. O objetivo do comentário é destacar algo, expandindo os assuntos destacados, e sugerir o que deve acontecer em seguida.

Qualquer declaração deve ser acompanhada por uma referência, mas nós pre-ferimos que a lista de referências não exceda 15. Para a leitura, sentenças devem ser curtas e objetivas. Use subtítulos para quebrar o comentário em sessões.

Por favor, lembre que, apesar de muitos de nossos leitores serem especialis-tas, eles podem não ser especialistas na sua área e assim você necessitar explicar toda a terminologia e acrônimos a primeira vez que eles são usados. Por favor, providencie uma lista alfabética de todas abreviações.

Assim como os comentários gerais também existem os tipos específicos: Debates clínicos Pro/con Dois autores convidados discutem suas diferentes opiniões sobre um assunto

clínico especifico. Os assuntos são levantados através de cenários clínicos escritos pelo editor de sessão.

Cada autor é solicitado a escrever um artigo referenciado de 500-palavras, descrevendo se eles concordam ou discordam com o cenário clínico (pro ou con). Os artigos contrários são mostrados aos autores para uma resposta de não mais que 100 palavras. Os autores sabem quem é seu oponente mas não podem ver o artigo oposto até terem submetido seu. Não deve haver mais que 10 referências no artigo de 500-palavras, e 2 referências na resposta de 100-palavras. Nós prefe-rimos referências de estudos randomisados e controlados publicados nos últimos 10 anos.

Comentários de Pesquisas Nossos artigos de pesquisa são freqüentemente acompanhados por comentá-

rios. Os mesmos visam descrever as qualidades e/ou deficiências da pesquisa, e suas implicações mais amplas. O artigo de pesquisa discutido deve ser a primeira referência do comentário.

Comentários publicações recentes Artigos de pesquisa publicados são escolhidos pelo conselho editorial nos

últimos seis meses e os relata na forma de um comentário. Como EU organizo meu comentário? Todos os comentários devem incluir as seguintes sessões:Página Título: deve listar todos os títulos/posições dos contribuintes e

endereços completos (incluindo telefone, fax e email), e deve indicar o autor correspondente

Resumo: não deve ter mais que 100 palavras e deve mencionar todas as palavras-chave (não se aplica a debates pro/con). Todos os trabalhos deverão ser acompanhados de um Abstract (resumo traduzido), necessariamente em inglês

Palavras-chave: ver sessão abaixoAbreviações: ver sessão abaixo Texto Principal: veja ‘O que é um comentário’ para esclarecimento. Subtítulos: Nós encorajamos o uso de subtítulos no seu texto.

Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004 207


Instruções para os autores de cartasNós damos boas vindas a comentários em qualquer artigo publicado no

jornal. Cartas usualmente não são revisadas, mas, ocasionalmente, nós podemos convidar respostas as cartas para publicação no mesmo número da revista. Nós preferimos cartas com menos de 400 palavras e que contenham cinco ou menos referências (a primeira delas a ser referida deve ser o artigo do RBTI ao qual a carta se refere). Os autores devem também providenciar seus dados e endereço completo (incluindo telefone, fax, e email). Todas as cartas são editadas; a versão editada é enviada para os autores para aprovar antes da publicação.

Palavras chave: ver sessão abaixoAgradecimentos: ver sessão baixoReferências Nós preferimos que a lista de referências não exceda 30. Para formatar a

referência veja a sessão abaixo ‘Como eu formato as referências?’. Figuras e Tabelas Estas devem ser mantidas separadas do texto principal do artigo. Veja abaixo

‘Figuras e tabelas’ para maiores informações. Agradecimentos Estes devem ser concisos. Os autores devem usar esta sessão se eles gos-

tariam agradecer o financiamento da pesquisa ou outra ajuda de organismos acadêmicos; ajuda de colegas ou colaboradores podem também ser mencionados. Os autores devem obter permissão para agradecer a todos mencionados nos agra-decimentos.

Interesses conflitantes Os autores correspondentes são solicitados a assinar o nosso formulário de

interesses conflitantes em nome de todos os contribuintes. Por favor, mencione qualquer ajuda, financeira ou outra qualquer, de entidades comerciais.

Como EU envio meu artigo?Todos os artigos (incluindo as figuras) podem ser enviados ao escritório

editorial como anexos a emails. Eles devem ser menores que 1000Kb. Nós não requeremos uma cópia impressa.

Nós aceitamos a maioria dos programas Word, em formatos PC. Em todo caso, envie também o texto como um arquivo txt para evitar proble-

mas de processamento do arquivo.Se existem figuras, estas devem também ser enviadas como anexos a emails,

os quais devem ser enviados ao escritório editorial. Para maiores informações sobre figuras, por favor, veja a sessão; ‘Figuras e tabelas’.

Se necessário, nós podemos aceitar também disquetes, e CD-ROMs. Por favor, identifique os disquetes com os nomes dos autores’, o processador de texto e a versão usada.

Se o disquete e o manuscrito diferirem, o manuscrito será tomado como a versão definitiva.

Para evitar problemas com os arquivos, por favor:Digite o texto não justificado e sem quebra de palavras com hífens. Não use notas de rodapé. Espaço duplo ao longo do texto. Evite a inclusão de números de páginas. Use o caracter ASCII se possível para caracteres especiais (e.g. letras gregas

e símbolos matemáticos); se você é incapaz de reproduzir um caracter especial no seu arquivo, explique no seu email ou escreva em papel e envie ao escritório editorial.

O que acontece uma vez que eu submito o meu artigo?O escritório editorial agradece a todas submissões. Após, potencialmente

existem seis estágios:O conselho editorial assegura que o artigo de pesquisa enquadra-se no escopo

do jornalSe o artigo enquadra-se no escopo do jornal, três revisores sugeridos pelo

editor são convidados a revisar o artigo. Ele é revisado para estrutura, gramática, e estilo do jornal.

O editor aconselha o conselho editorial se o artigo deve ser aceito, revisto pelos autores ou rejeitado baseado nos relatos dos revisores.

O conselho editorial toma a decisão final e os autores são informados. Nós temos como objetivo fornecer uma decisão inicial dentro de 4-6. Se o

artigo de pesquisa é aceito, ele é copiado, editado, formatado, e enviado ao autor correspondente para verificação. Você será então solicitado a assinar nosso formu-lário de direitos autorais e separatas e nosso formulário de interesses conflitantes.

Como EU formato as referências?Use as abreviações de revistas encontradas no Index Medicus/Medline. As

citações no texto devem ser feitas entre parênteses, correspondendo às respecti-vas referências listadas por ordem cronológica, não-alfabética. Estas devem ser listadas ao final na ordem que aparecem no texto. Cada referência deve ter um número individual de referência (não parte ‘a’ e parte ‘b’, por exemplo). Por favor, evite um excesso de referências. O conselho editorial pode solicitar a redução do número de referências antes do aceite.

Os livros devem ser referidos pelo autor, título, cidade-sede da casa editora,

nome da casa editora, número da edição (a partir da 2ª), volume, ano da impres-são, e páginas inicial e final citadas. Se se tratar de capítulo de livro, fazer constar: autor do capítulo, título do capítulo, a palavra In (grifada), dois pontos, nome dos editores indicando com a abreviação eds., título do livro (grifado), cidade da editora, nome da editora, nº da edição (a partir da 2ª), volume, ano da publicação, páginas citadas. Quando o artigo tiver mais de três autores deverão ser citados os três primeiros seguidos de et al.

Apenas artigos que foram publicados ou que estão em impressão podem ser citados; material não publicado não deve ser incluído na lista de referências, mas pode ser incluído no texto. A obtenção de permissão para citar dados na forma de comunicações pessoais é de responsabilidade do autor(s), que deve incluir uma confirmação escrita, que a permissão foi obtida com o manuscrito submetido.

EXEMPLO DE REFERÊNCIASArtigo de jornalBaumann WR, Jung RC, Koss M et al. Incidence and mortality of adult

respiratory distress syndrome: a prospective analysis from a large metropolitan hospital. Crit Care Med 1986; 14 :1-4.

Artigo de suplementoWalker LK: Use of extracorporeal membrane oxygenation for preoperative

stabilization of congenital diaphragmatic hernia. Crit Care Med 1993, 21(suppl):S379-S380.

Livro Doyle AC: Biological Mysteries Solved, 2nd Ed, London: Science Press, 1991.Capítulo de livroLachmann B, van Daal GJ: Adult respiratory distress syndrome: animal

models. In Pulmonary Surfactant. Edited by Robertson B, van Golde LMG, Ba-tenburg JJ. Amsterdam: Elsevier, 1992:635-663

Resumo publicado Varvinski AM, Findlay GP: Immediate complications of central venous can-

nulation in ICU [abstract]. Crit Care 2000, 4(suppl 1):P6. Artigo In press Kharitonov SA, Barnes PJ: Clinical aspects of exhaled nitric oxide. Eur

Respir J, in press. Figuras, Ilustrações, Fotografias e TabelasFiguras e tabelas devem iniciar com o título que descreve a figura total. Ta-

belas não devem incluir linhas verticais. Elas não devem tomar mais espaço que duas páginas no jornal impresso, incluindo seus títulos e legendas. Elas devem ser mantidos separadas do texto principal do artigo, contendo suas respectivas legendas e assinalando sua exata localização no texto. Somente serão aceitas as ilustrações que permitirem boa reprodução.

Se as fotografias forem enviadas diretamente ao escritório, essas não devem ser identificadas diretamente nas mesmas; não escreva no verso das cópias em papel, mas anexe a identificação com os nomes dos autores e o número da figura.

Os autores são encorajados a submeter figuras em formato eletrônico de alta qualidade. A resolução mínima para as figuras é 300 dpi. Por favor, lembre que a reprodução pode reduzir qualidade da figura, assim providencie a mais alta reso-lução possível, e lembre que a redução do tamanho da figura irá também reduzir o tamanho do label.

Formatos Eletrônicos: por favor, estes são os formatos de arquivo preferidos: TIFF (formato preferido para fotos/imagens; mínimo 300 dpi) Portable Document Format (PDF) CorelDraw PowerPoint Arquivo de Figura podem ser submetidos por email. Alternativamente, os

arquivos podem ser submetidos em disquete ou CD-ROM. Unitermos Não mais que cinco palavras chave devem ser listadas em ordem alfabética.

Por favor, garanta que as palavras chave são achadas na lista do Medical Subject Headings (MeSH) do Index Medicus. Estas palavras podem ser procuradas no browser da National Library of Medicine’s MeSH.

Abreviações Acrônimos e outras abreviações devem ser listadas em ordem alfabética. Por

favor, lembre que apesar dos seus leitores serem médicos, eles podem não ser especialistas no seu campo específico e assim você precisa explicar a terminologia e os acrônimos a primeira vez que eles são usados. Por favor, forneça uma lista alfabética de todas as abreviações usadas.

Políticas de publicação do RBTIPublicaçãoSubmissão de um artigo ao RBTI implica que todos contribuintes leram e

concordam com seu conteúdo. O artigo não foi ainda publicado em outro jornal e não deve estar em consideração por nenhum outro jornal.

Direitos autorais Para artigos de pesquisa (incluindo qualquer material suplementar) e revisão,

o direito autoral é dos autores. Os direitos de todo material publicado na RBTI pertence ao jornal.

NORMAS PARA PUBLICAÇÃO NESTA REVISTA


RBTI / EDITORIAL

Foi dada a Largada, a RBTI vai ao Encontro da Indexação

RBTI se preparou para a indexação. O trabalho vi-sando a submissão à apreciação pelo Projeto SciElo é um grande desafi o de qualidade. O Projeto SciE-

lo, coordenado pela FAPESP e BIREME, com o apoio do CNPq, tem como objetivo contribuir para o desenvolvimento da pesquisa científi ca nacional, através do aperfeiçoamento e da ampliação dos meios de disseminação, publicação e ava-liação dos seus resultados.

O Projeto SciElo busca aumentar a visibilidade, a acessi-bilidade e a credibilidade nacional e internacional da publica-ção científi ca da América Latina e Caribe.

Assim, é essencial promover o aperfeiçoamento da comu-nicação científi ca nacional, buscando identifi car, estimular e desenvolver uma coleção-núcleo de periódicos científi cos, cujo padrão de qualidade alcance o das revistas científi cas internacionais de primeira linha.

Um título de periódico deverá ser avaliado de acordo com vários indicadores. A RBTI deve publicar predominantemen-te artigos originais de pesquisa científi ca e/ou signifi cativa para a medicina intensiva. A RBTI pode incluir outros tipos de contribuições, como artigos de revisão, comunicações, re-senhas e estudos de caso, que não serão consideradas como artigos originais. A revisão e a aprovação das contribuições publicadas devem ser realizadas por pares. É obrigatória a indicação das principais datas do processo de arbitragem, incluindo as datas de recepção e de aprovação. A composi-ção do conselho editorial deve ser pública. Seus integrantes devem ser especialistas reconhecidos, de origem nacional e internacional, devidamente identifi cados na publicação. Os integrantes não podem ser ligados predominantemente a uma instituição e/ou com artigos provenientes em sua maior

parte de uma única instituição ou de uma região geográfi -ca. A periodicidade é um indicador do fl uxo da produção científi ca e da oportunidade e velocidade da comunicação. A periodicidade mínima para a RBTI é trimestral e o número mínimo de artigos é 60. Os artigos devem conter título, resu-mo e palavras-chave em português e inglês. O periódico deve especifi car a(s) norma(s) seguida(s) para a apresentação e es-truturação dos textos, e para a apresentação de referências bibliográfi cas e descritores.

Se a RBTI atender satisfatoriamente aos aspectos ante-riores ela será avaliada quanto a seu conteúdo, com base na opinião de um mínimo de 2 especialistas na área do periódi-co. Além dos aspectos citados, os analistas deverão avaliar a importância da RBTI para o desenvolvimento da área.

Este editorial foi baseado numa quase colagem do texto do site www.scielo.br/criteria.

Nestes últimos doze meses, trabalhamos muito forte para implantar todas as modifi cações necessárias. Bem, pergunto: Será que a RBTI não preenche minimamente estes critérios? E quanto a importância da RBTI para o desenvolvimento da área, não seria óbvio demais achar que está na hora de termos reconhecimento científi co?

O reconhecimento está bem perto e quem sabe em 2005 poderemos ostentar o logo do Projeto SciElo na capa da nos-sa RBTI.

Um feliz ano novo a todos,

Gilberto FriedmanEditor Chefe da RBTI

A


RBTI / ARTIGO ORIGINAL

Avaliação do Conhecimento dos Profissionais da Área de Medicina de Urgência sobre os Critérios de Definição

de SIRS, Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico*.Analysis of Knowledge among Emergency Medicine Physicians about Systemic Inflammatory

Responses Syndrome (SIRS), Sepsis, Severe Sepsis and Septic Shock Definitions Criteria.

Marcos Longo Pizzolatti1, Rachel Duarte Moritz2, Joel de Andrade3.

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: Knowledge regarding definition criteria of sepsis among physicians who work in emer-gency units has a central role in the management of such a condition because it allows early diagnosis, immediate treatment and may modify its outcomes in a positive way. The objective of this study is to evaluate the knowledge of the medical staff who works in emergency and intensive care units about the definitions of Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), sepsis, severe sepsis and septic shock. METHODS: It was conducted as a transversal study that evaluated doctors who work on morning and afternoon shift, dayly, in the largest hospitals of Florianópolis. Statistical analysis was performed through Chi-square and Fisher´s Exact tests. A questionnaire was applied, by the researcher, to the target group of the study (about 46 doctors). RESULTS: Twenty five of the doctors answered the questionnaire, totalizing 54% of the whole population. These profession-als demonstrated an adequate knowledge, performing a total of 54.8% of accurate answers. SIRS and sepsis were the best known terms. Severe sepsis and septic shock were those with the worst score of accuracy. Age had no influence on their ability to answer the analyzed questions correctily (p = NS). Previous professional experience and the title of especialist in intensive care medicine influenced positively on their knowledge regarding the definitions of sepsis and SIRS (p < 0.05) but had no influence on the knowledge of severe sepsis and septic shock definitions.CONCLUSIONS: SIRS and sepsis were the best known terms knowledge by analyzed professionals. Previous experience and the title of specialist in intensive care medicine influenced positively their knowledge regarding these definitions. Key Words: Definitions, Knowledge, Sepse

s quadros infecciosos graves fazem parte dos diagnósticos mais prevalentes em pacientes inter-nados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI)1-9.

O rápido reconhecimento e conseqüente tratamento dos pacientes, que sofrem de infecções potencialmente graves, terão influência primordial na evolução do seu quadro clínico2. Para que o diagnóstico precoce dessas doenças seja estabelecido torna-se necessário o treinamento ade-quado dos médicos, mais especificamente daqueles que trabalham em Unidades de Emergência (UE), principal-mente no que concerne ao conhecimento das definições, já estabelecidas, sobre síndrome da resposta inflamató-ria sistêmica (SIRS), sepse, choque séptico e síndrome da disfunção de múltiplos órgãos e sistemas (SDMOS). O American College of Chest Physicians (ACCP) e a So-ciety of Critical Care Medicine (SCCM), com o objeti-vo de fornecer um sistema conceitual, ao mesmo tempo prático, para definir a resposta inflamatória sistêmica que ocorre devido a uma infecção, publicaram em 1992 o resultado de uma Conferência de Consenso que esta-beleceu as definições para SIRS, sepse e suas seqüelas1. As principais críticas que podem ser realizadas às defini-ções estabelecidas no consenso da ACCP/SCCM de 1992,

são as de que os critérios de SIRS são muito sensíveis e pouco específicos10, o que pode levar a erros diagnósticos. Em 2001 foi realizada uma nova reunião de especialistas, com a finalidade de identificar as deficiências das defini-ções previamente estabelecidas visando, dessa maneira, aprimorá-las e aumentar a sua acurácia e confiabilidade. Nessa reunião foi aventada a hipótese do uso de indica-dores biológicos associados ao processo inflamatório e infeccioso o que poderia auxiliar no diagnóstico de sep-se. Entretanto, nenhuma evidência foi encontrada para dar respaldo a alguma mudança do consenso anterior3. O Consenso Brasileiro de Sepse9, formulado em feverei-ro de 2003, utilizou os mesmos parâmetros e definições do Consenso do ACCP e da SCCM1 confirmando-os por considerá-los os mais simples e aplicáveis para diagnósti-co da SIRS à beira do leito.

Ressalta-se que essas definições são importantes pois, ao serem utilizadas rotineiramente na prática médica, além de permitirem a realização do diagnóstico precoce de entidades potencialmente letais, permitem a uniformi-zação de publicações científicas subseqüentes, a padro-nização de protocolos de pesquisa e a comparação de re-sultados de diversos estudos clínicos. Adiciona-se o fato

O

1. Acadêmico do Curso de Medicina – UFSC2. Coordenadora da Residência de Medicina Intensiva/HU/UFSC; Professora do Departamento de Clínica Médica da UFSC3. Médico da UTI/HU/UFSC* Recebido da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianópolis, SCApresentado em 20 de julho de 2004 - Aceito para publicação em 04 de novembro de 2004Endereço para correspondência: Dra. Rachel Duarte Moritz - Rua João Paulo, 1929 - João Paulo - 88030-300 Florianópolis, SC - E-mail: [email protected] - Fone: (48) 238-5700 ou (48) 9972-8800



de que o reconhecimento precoce da SIRS e da sepse per-mitem que as intervenções terapêuticas necessárias sejam imediatas, agressivas e conseqüentemente mais eficazes, principalmente no que concerne à mudança do prognós-tico do paciente vítima dessas doenças1-3,11-15. Entretanto, apesar de todos os esforços para que fosse obtido o diag-nóstico precoce de casos infecciosos potencialmente fatais, esse fato ainda não ocorreu em muitos serviços hospitala-res, nos quais alguns profi ssionais da área médica desco-nhecem as defi nições anteriormente apontadas. Como um corolário, torna-se importante que se obtenha o grau de conhecimento desses médicos sobre as defi nições esplana-das neste trabalho. Dessa maneira, poder-se-á idealizar um programa de ensino para esses profi ssionais, o que poderá levar a um melhor atendimento à população.

Em vista do exposto, propôs-se este trabalho cujo ob-jetivo foi o de verificar o conhecimento, sobre as defini-ções de SIRS, sepse, sepse grave e choque séptico, dos profissionais médicos que trabalham nas Unidades de Emergência (UE) e Unidades de Terapia Intensiva (UTI) da cidade de Florianópolis. Secundariamente, foi avalia-do se a idade, a experiência e a formação profissional in-terferem nesse conhecimento.

MÉTODO

O projeto deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). É um estudo de corte transver-sal, com abordagem quantitativa, realizado na cidade de Florianópolis. A população alvo incluiu todos os profis-sionais da área médica que trabalham em Medicina de Urgência (MU), no período diurno, nos hospitais públi-cos de grande porte. A área de MU foi considerada aque-la que abrange o trabalho na UE e na UTI. Foi definido como hospital de grande porte aquele que possui serviço de emergência por 24 horas e UTI.

Inicialmente foi realizado um estudo piloto em popu-lação semelhante à da amostra posteriormente estudada. Nesse estudo participaram seis médicos da área de MU. Esses profissionais compreenderam, responderam e suge-riram alguns ajustes no questionário, que foi então refor-mulado. Esse questionário foi elaborado pelos autores que se basearam nas definições estabelecidas no Consenso do ACCP e da SCCM1 e no Consenso Brasileiro de Sepse9. Trata-se de um questionário estruturado e auto-aplicati-vo que consta de informações demográficas e de questões sobre as definições de SIRS, sepse, sepse grave e choque séptico. Nas questões 2 e 3 do questionário, o entrevis-

tado deveria assinalar respectivamente os 3 parâmetros clínicos e 1 laboratorial que definem a SIRS e completá-los com os seus respectivos valores corretos. Como essas duas questões estão relacionadas ao conhecimento dos critérios de definição de SIRS, os acertos foram analisa-dos de forma conjunta. Foi considerado acerto parcial da questão quando os valores não estavam 100% corretos. Os mesmos critérios foram aplicados à análise das ques-tões 5, 6 e 7 que estão relacionadas ao conhecimento dos critérios de definição de sepse.

Os médicos selecionados para participar deste estudo foram aqueles que trabalhavam no período diurno, nas UE e UTI do Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago (HU), do Hospital Governador Celso Ramos (HGCR) e do Hospital Florianópolis (HF), e que assi-naram seu consentimento para tal participação. Foram excluídos do trabalho os profissionais que não aceitaram participar ou aqueles que não foram encontrados por 2 vezes consecutivas no horário especificado, na escala de seu serviço.

Para fins de análise, os profissionais foram subdivi-didos de acordo com a sua faixa etária (maior ou menor que 35 anos) e com a sua experiência ou formação pro-fissional em UTI. Para avaliação da experiência em UTI foi analisado somente se o profissional havia ou não tra-balhado nessa unidade. Quanto à formação, foi analisado se o profissional possuía ou não título de especialista em Medicina Intensiva.

Após a coleta de dados foram utilizados os softwares Microsoft Excel 2002 e Epi Info (Windows 3.2) para aná-lise de resultados e confecção das figuras. Para a análise estatística das variáveis quantitativas foram utilizados os testes Qui-quadrado e Exato de Fisher, sendo considera-do significante o p< 0,05.

RESULTADOS

O tamanho da amostra estimado foi de 46 médicos, tendo sido entrevistados 25 profissionais (54,34%). A idade média dos participantes do estudo foi de 37,72 ± 7 anos, com uma variação de 28 a 53 anos. Treze profissio-nais tinham mais de 35 anos e 12 referiram idade menor ou igual a 35 anos. Ressalta-se que 12 médicos referiram ser especialistas em Medicina Intensiva e apenas 4 referi-ram ter cursado Residência Médica nessa especialidade. As demais características demográficas desses profissio-nais e a sua experiência prévia em MU podem ser consta-tadas na tabela 1.

A porcentagem total de acertos dos profissionais ana-

Local de Trabalho Sexo Experiência em Medicina Intensiva Experiência em EmergênciaMasculino Feminino Sim Não Sim Não

n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)HU ( n = 8) 5 (20) 3 (12) 6 (24) 2 (8) 8 (32) 0 (0)HGCR (n =10) 7 (28) 2 (12) 7 (28) 3 (12) 8 (32) 2 (8)HF ( n = 7) 7 (28) 0 (0) 3 (12) 4 (16) 7 (28) 0 (0)Total 19 (76) 6 (24) 16 (64) 9 (36) 23 (92) 2 (8)

Tabela 1 – Características Demográfi cas e Experiência Profi ssional dos Participantes do Estudo.

HU = Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago; HGCR = Hospital Governador Celso Ramos; HF = Hospital Florianópolis.



lisados em relação às definições avaliadas neste estudo foi de 54,8%. Quando questionados sobre qual o significado da sigla SIRS, 22 (88%) dos entrevistados responderam de modo correto. Está demonstrado na tabela 2, o conhe-cimento dos profissionais estudados sobre os parâmetros de definição de SIRS, sepse, sepse grave e choque séptico. Na figura 1, pode ser observado o conhecimento desses profissionais sobre as definições de sepse grave e choque séptico. Na figura 2 pode ser constatada a relação da por-centagem de acertos dos parâmetros que definem SIRS, sepse, sepse grave e choque séptico com a faixa etária dos profissionais analisados e com a experiência/formação profissional em Medicina Intensiva.

DISCUSSÃO

Neste estudo, cerca de 54% da população alvo estima-da aceitou participar do mesmo. Embora possa ser infe-rido que esse número não é satisfatório, pois somente fo-ram computadas as respostas de 25 profissionais, pode-se explicar esse fato pela rotina de trabalho dos médicos que exercem suas atividades em MU. Nas UTI é angustiante o trabalho com pacientes graves e a necessidade de decisões diárias sobre a vida e a morte17. Nas UE o trabalho con-tínuo no atendimento de pacientes graves, associado às dificuldades socio-econômicas da população que procu-ra esses serviços, é altamente estressante18-20. Esses fatos podem afetar o relacionamento dos profissionais de MU com os seus pacientes, com os seus colegas de trabalho e, até mesmo, com seus familiares21 e explica, em parte, a não aceitação por parte desses médicos em colaborar

com este estudo. Os autores encontraram dificuldade até mesmo em conseguir explicar os propósitos deste traba-lho a alguns médicos que, por estarem trabalhando em uma UE e sobrecarregados de serviço, referiram não ter tempo disponível para responder ao questionário. O nú-mero excessivo de pacientes em UE é um problema que afeta grande parte dos hospitais22-24, sendo descrito por Lynn e col.22, em 1991, como o maior desafio da MU. É importante ressaltar que a insegurança provocada pela falta de conhecimento dos entrevistados sobre o tema em questão também pode ser responsável pela sua recusa em participar deste trabalho. Outro fator que pode levar à insegurança dos profissionais da área médica é a sua ne-cessidade de atualização permanente diante do excesso de informações do mundo globalizado25. Neste trabalho foi constatado que alguns médicos, após uma breve análi-se do questionário, preferiram não participar da pesquisa alegando falta de tempo, por excesso de trabalho, ou in-segurança sobre o assunto abordado. Mesmo após o es-clarecimento, por parte do entrevistador, de que os dados seriam sigilosos e de que a avaliação não seria individua-lizada, houve essa resistência.

Moorhead e col. realizaram um estudo com a fina-lidade de avaliar as características dos médicos que tra-balhavam em UE26. Foram analisados 940 hospitais dos Estados Unidos da América do Norte sendo relatado que 83% dos profissionais que trabalhavam nessas unidades pertenciam ao sexo masculino. A idade média encontrada pelos autores foi de 42,6 anos. Resultados semelhantes foram observados neste trabalho, no qual a idade média dos profissionais foi de 36,6 anos e 76% dos mesmos per-

Figura 1 – Conhecimento dos Profissionais Estudados sobre os Parâmetros de Definição de SIRS e Sepse

Tabela 2 – Conhecimento dos Profissionais Estudados sobre os Parâmetros de Definição de SIRS, Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico.

Definição de SIRS Definição de Sepse Definição de Sepse Grave Definição de Choque SépticoAcerto Total

Acerto Parcial

ErroAcerto Total

Acerto Parcial

Erro Acerto Erro Acerto Erro

< 35 4 5 3 3 6 3 6 6 9 3> 35 1 8 4 2 10 1 5 8 7 6Especialista 2 9 1 2 10 0 4 8 8 4Não Especialista 3 4 6 3 6 4 7 6 8 5Com Experiência 4 10 2 4 11 1 7 9 12 4Sem Experiência 1 2 6 1 4 4 3 6 4 5

Figura 2 – Conhecimento dos Profissionais Estudados sobre os Parâmetros de Definição de Sepse Grave e Choque Séptico.

SIRS = Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica



tenciam ao sexo masculino. A literatura revisada mostra que é alto o índice de estresse e de insatisfação dos médi-cos que trabalham nas UE27-30 o que explica a alta rotati-vidade desses profissionais nesses setores e o alto índice de recusas dos profissionais do grupo alvo deste trabalho em participarem do mesmo (46%). As mulheres que tra-balham em UE têm maior nível de estresse e depressão em comparação com seus colegas do sexo oposto30. Esse fato pode explicar o baixo número de profissionais do sexo feminino que participou deste trabalho (24%).

Neste estudo, foi constatado que 64% dos profissio-nais tinham experiência em UTI e 92% em UE. Nos EUA há Residência Médica em Medicina de Emergência26; en-tretanto, no Brasil não há uma preparação formal para o médico emergencista. Geralmente os profissionais que trabalham nesses setores possuem outras especialidades e trabalham na UE como forma de serem admitidos no Corpo Clínico do hospital ou como complementação or-çamentária, o que pode explicar o fato de que a maioria dos profissionais avaliados referiu experiência no traba-lhado em UE. O treinamento do médico intensivista é formalizado no Brasil, entretanto são poucos os serviços credenciados para tal pelo Conselho Nacional de Resi-dência Médica ou pela AMIB31. Os resultados deste tra-balho corroboram com tal afirmação pois foi constatado que embora 64% dos profissionais referissem experiên-cia em UTI somente 4 cursaram a Residência Médica em Medicina Intensiva.

Quando foi avaliado de maneira global o acerto dos médicos, no que se refere às definições estudadas neste trabalho, pode ser constatado que a maioria dos profis-sionais sabia o significado da sigla SIRS (88%) e a defini-ção parcial de SIRS (62%) e sepse (74%). Embora possa ser considerado negativo o fato de os profissionais não conhecerem as definições totais dessas entidades, pode-se inferir ser mais importante que eles saibam qual o dado laboratorial e quais os dados clínicos a serem utilizados para caracterizar a SIRS e a sepse em vez de tentarem so-mente memorizar os seus valores. A literatura médica está dando cada vez mais importância ao domínio qualitativo do saber, caracterizado pelas observações pessoais, refle-xões e julgamentos32,33. Os autores deste trabalho seguem essa linha de pensamento. Observou-se também que esses profissionais souberam definir melhor choque séptico do que sepse grave. Pode-se explicar esse fato pela rapidez com que as definições e condutas médicas são modifica-das no mundo atual, pois há alguns anos a definição de choque séptico era a mesma da de sepse grave nos dias atuais1. É importante ressaltar que, com um exame físico minucioso, o médico poderá constatar os parâmetros das definições avaliadas neste trabalho, não necessitando de tecnologia avançada, e sim de raciocínio clínico.

Por ser considerado que a formação adequada e expe-riência profissional influem nas condutas médicas com-parou-se, neste estudo, a idade, o trabalho prévio em UTI e a titulação dos profissionais, com o seu conhecimento sobre as definições avaliadas.

Foi constatado que a idade dos entrevistados não influenciou no índice de acertos das questões avaliadas. Poder-se-ia esperar que médicos com mais idade, e con-

seqüentemente, maior experiência clínica, tivessem um maior índice de acertos. Entretanto, ao constatar que os médicos com Residência Médica em Medicina Intensiva pertenciam a uma faixa etária menor de 35 anos, presu-me-se que os profissionais mais jovens, embora tivessem menos experiência, possuíam maior formação teórica.

A literatura mostra que conhecimentos são adquiridos durante a prática médica34, porém McManus e col35. mos-traram que a experiência clínica não altera o desempenho em exames finais dos estudantes de Medicina. Entretan-to, Robinson e col36. mostraram que especialistas têm mais disposição em responder questões sobre diagnóstico e tratamento de diferentes entidades clínicas do que mé-dicos generalistas. Neste estudo pôde-se observar que a experiência em UTI e a titulação em Medicina Intensiva foram diretamente proporcionais ao índice de acertos, no que concerne à definição de SIRS e sepse. Esse fato, embora possa valorizar os profissionais da Medicina In-tensiva, nas UE pode levar a um diagnóstico tardio com conseqüentes resultados negativos no atendimento aos pacientes potencialmente graves2,11. Entretanto, a compa-ração no que se refere ao conhecimento dos profissionais titulados ou experientes sobre as definições de sepse gra-ve e choque séptico, não mostrou significância estatísti-ca. Pode-se presumir que esse fato tenha ocorrido pela diferença sutil entre essas duas entidades e pela mudança recente do conceito de choque séptico, com a criação do termo sepse grave. Ressalta-se que esse fato não altera a conduta terapêutica do médico assistente.

Como fatores limitantes deste trabalho deve ser res-saltada a negativa de muitos profissionais (cerca de 50%), em participar do mesmo e, o fato de dois, dos três hospi-tais estudados, serem hospitais que formam profissionais, ambos com residência médica em Medicina Intensiva, o que pode gerar uma amostra viciada. Esses fatos permi-tem sugerir que, se fossem avaliados profissionais não comprometidos com o ensino médico ou aqueles que se negaram a participar do estudo, o índice de acertos pos-sivelmente seria menor do que o encontrado.

Diante dos resultados apresentados pode-se inferir que os profissionais analisados possuem um conheci-mento adequado sobre os conceitos de SIRS, sepse, sepse grave e choque séptico, que a idade desses profissionais não influenciou sobre o seu conhecimento, e que a ex-periência em UTI e o título de especialista em Medicina Intensiva podem causar influência sobre o conhecimento analisado.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O conhecimento dos critérios de definição de sepse entre os médicos é de primordial importância pois permite o diagnóstico pre-coce dos pacientes acometidos por doenças infecciosas, o tratamento imediato dessas entidades patológicas e, conseqüentemente, influi positivamente no prognóstico desses pacientes. O objetivo deste trabalho é constatar o conhecimento dos profissionais médicos que trabalham em unidades de emergência e de terapia intensiva sobre as definições da síndrome da resposta inflamatória sistêmi-



ca (SIRS), sepse, sepse grave e choque séptico. MÉTODO: Trata-se de um estudo de corte transversal

no qual foram avaliados os médicos que trabalham nes-sas unidades, no período diurno, dos hospitais de grande porte da cidade de Florianópolis. Para a análise estatísti-ca foram utilizados os testes Qui-quadrado e Exato de Fi-sher. Um questionário estruturado foi apresentado para o grupo alvo do estudo (cerca de 46 profissionais).

RESULTADOS: Responderam ao questionário 25 profissionais, totalizando um percentual de 54% da po-pulação esperada. Esses profissionais demonstraram um conhecimento adequado, perfazendo um total de 54,8% de acertos. SIRS e sepse foram os termos mais conheci-dos. Sepse grave e choque séptico foram aqueles que ob-tiveram menor porcentagem de acerto. A idade dos pro-fissionais não influenciou no acerto quanto às questões analisadas (p = NS). A experiência profissional prévia e a titulação em Medicina Intensiva influenciaram positiva-mente sobre o conhecimento dos profissionais a respeito das definições de sepse e SIRS (p < 0,05). Não houve in-fluência desses itens no que concerne ao conhecimento dos profissionais sobre as definições de sepse grave e cho-que séptico.

CONCLUSÕES: SIRS e sepse foram os termos mais conhecidos pelos profissionais de Medicina de urgência. A experiência e a titulação desses profissionais em Me-dicina intensiva influenciaram positivamente sobre o seu conhecimento a respeito dessas definições.

Unitermos: Conhecimento, Definição, Sepse

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Infl uência da Posição Corporal na Medida da Pressão Inspiratória Máxima (PImáx) e da Pressão

Expiratória Máxima (PEmáx) em Voluntários Adultos Sadios*Infl uency of Body Position in the Measurement of Maximal Inspiratory Pressure (PImax) and Maximal Expiratory Pressure (PEmax) in Adult Healthy Volunteers.

Augusto César Roquejani1, Sebastião Araújo2, Rosmari Aparecida R. A. de Oliveira1, Desanka Dragosavac2, Antônio L. E. Falcão2, Renato G. G. Terzi2, Carolina Kousour3.

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: Measurements of PImax and PEmax are useful to evaluate respiratory muscle strength. However, the effects of body position on these variables are not well established in the literature. The objective of this study was to evaluate the infl uence of different body positions on PImax and PEmax values. METHODS: Prospective, open label study, in which 50 adult healthy volunteers (25 males e 25 females), aging 18-55 years, were evaluated in seven different positions [sitting (PRE), Trendlemburg (TREND), prone, 0º, right lateral (RLD) and left lateral (LLD) decubitus and 45º]. The infl uence of gender on these variables was also analyzed. RESULTS: The greatest PImax value (mean ± SD) was -79.4 ± 21.7 cmH2O at 45º in females and -82.8 ± 21.3 cmH2O at RLD in males (p=NS) and the smallest at TREND (-64,3 ± 21.6 cmH2O versus -79.1 ± 22,3 cmH2O; p < 0.05). PEmax values were ever greater in males than in females (p < 0.0001), without infl uence of body position. CONCLUSIONS: In adult healthy volunteers, some body positions and gender have had signifi cant infl uence on PImax values. Otherwise, PEmax were infl uenced only by gender.Key Words: Body Position, PImax, PEmax.

s efeitos da posição corporal na mecânica ventilató-ria e nas trocas gasosas pulmonares têm sido moti-vos de estudos há várias décadas, tanto em indivídu-

os normais1-3 quanto em pacientes com as mais variadas afec-ções respiratórias, sejam primárias ou secundárias, incluindo doença pulmonar obstrutiva crônica4-5, pós-operatório de toracotomia6, pós-operatório de cirurgias gerais7, obesidade mórbida8, pós-operatório de laparotomia9 e pacientes com insufi ciência respiratória aguda em uso de suporte ventilató-rio mecânico10. No entanto, os estudos não são consensuais quanto à intensidade ou à importância da infl uência dos di-versos decúbitos na função respiratória, havendo até resulta-dos bastante divergentes entre si7,9.

As medidas da PImáx e da PEmáx, habitualmente reali-zadas à beira do leito com o auxílio de um manovacuômetro, são procedimentos simples, rotineiros e úteis na avaliação de pacientes graves numa unidade de terapia intensiva (UTI), seja quando há indicação de suporte ventilatório mecânico ou se cogita o seu desmame. Valores da PImáx superiores a -25 cmH2O prevêem o sucesso do desmame ventilatório, ao passo que valores inferiores à -20 cmH2O indicam invariavel-mente o seu insucesso11. Embora seja fato reconhecido que a posição corporal modifi ca as distribuições da ventilação e da perfusão pulmonares, além de interferir na mecânica respira-tória, a literatura é escassa e até mesmo contraditória, no que

se refere à infl uência dos diferentes decúbitos nos valores da PImáx e da PEmáx2,8,12-14.

Dessa forma, considerando-se que os diferentes decúbi-tos tradicionalmente utilizados para o posicionamento de pa-cientes durante as manobras fi sioterápicas podem interferir na mecânica ventilatória, o objetivo do presente trabalho foi avaliar a infl uência de diversas posições corporais nos valores das pressões respiratórias máximas, em voluntários adultos sadios, para se obter um padrão de normalidade em nosso serviço.

MÉTODO

O presente protocolo foi aprovado pelo Comitê Institu-cional de Ética em Pesquisa, sob parecer nº 201/2002.

Trata-se de um estudo prospectivo e aberto, desenvolvido com 50 (cinqüenta) indivíduos voluntários sadios, incluin-do médicos, fi sioterapeutas e enfermeiros, no Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (HC-UNI-CAMP), no mês de outubro de 2002.

Como critérios de inclusão foram considerados aptos a participar da pesquisa, indivíduos com idade entre 18 e 55 anos, de ambos os sexos, sem antecedentes de doenças pul-monares e/ou neuromúsculo-esqueléticas. Os critérios de ex-clusão foram sinais ou sintomas de infecção respiratória agu-

O

1. Fisioterapeuta e Supervisor do Curso de Especialização em Fisioterapia Respiratória da UTI-HC-UNICAMP,2. Docente do Departamento de Cirurgia, Disciplina Fisiologia e Metabologia Cirúrgica, FCM-UNICAMP, Médicos da UTI-HC-UNICAMP.3. Fisioterapeuta da UTI-HC-UNICAMP.* Recebido da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UTI-HC-UNICAMP) e Departa-mento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, Campinas, SPApresentado em 19 de outubro de 2004 - Aceito para publicação em 29 de novembro de 2004 Endereço para correspondência: Dr. Augusto César Roquejani - Rua Luísa Moreira Ell, 461, Terras de Itaici - 13341-552 Indaiatuba, SP - Fone: (19) 3894-8445 - E-mail: [email protected]



da, obesidade mórbida, gravidez e recusa em assinar o termo de consentimento livre e esclarecido.

Uma ficha de avaliação, especialmente elaborada para este projeto, foi utilizada para a coleta de dados, incluindo: iden-tificação (nome, idade, sexo e raça), antecedentes mórbidos, medidas antropométricas [peso, altura e cálculo do índice de massa corpórea (IMC)] e valores obtidos da PImáx e PEmáx nos diferentes decúbitos em que foi posicionado.

As mensurações da PImáx e da PEmáx foram realizadas com a utilização do manovacuômetro MV-300, com gradua-ção em cmH2O, em sete diferentes decúbitos, na seguinte se-qüência: sentado (PRE), Trendlemburg (TREND), prona, 0º, decúbitos lateral direito (DLD) e esquerdo (DLE) e 45º. Em cada decúbito foram realizadas três medidas consecutivas, com intervalos de um minuto entre elas, e as médias desses valores foram utilizadas para efeitos de cálculos estatísticos, respeitando dois minutos para a obtenção das medidas nos diferentes decúbitos.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

O programa estatístico utilizado para as análises dos da-dos foi o SAS, versão 8.2. As análises descritivas foram feitas para o grupo como um todo (n = 50) e também consideran-do as medidas de PImáx e PEmáx nas diferentes posições de acordo com o sexo dos voluntários.

Para avaliar a igualdade de médias na avaliação da in-fluência dos diversos fatores (sexo e posições corporais) na resposta de interesse (PImáx e PEmáx), utilizou-se a Análise de Variância (ANOVA).

RESULTADOS

Dos 50 indivíduos incluídos neste estudo, 25 eram do sexo masculino e 25 do sexo feminino, com idade média de 29 ± 7 anos, peso 71,4 ± 14,2 kg, altura 170 ± 9 cm e IMC 24,6 ± 3,8 kg/m2.

Na tabela 1 são apresentados os valores médios da PImáx e da PEmáx nas sete posições corporais estudadas para o gru-po total. Observar que nas posições 45º, DLE e DLD foram obtidos os maiores valores de PImáx (-80,1 ± 21,0; -77 ± 22,1; e -76,6 ± 21,7 cmH2O, respectivamente) contrastando-se com a posição TREND, onde valores menores foram evidenciados (-71,7 ± 23 cmH2O). Porém, essas diferenças não foram esta-tisticamente significativas. Também não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas na PEmáx quando foram comparadas as diversas posições corporais.

Na tabela 2 estão representados os valores médios da PI-máx e PEmáx em cada posição, agora separados por sexo. No sexo feminino, o melhor resultado de PImáx foi obtido em 45º (-79,4 ± 21,7 cmH2O) e, no sexo masculino, em DLD (-82,8 ± 21,3 cmH2O). Porém, na comparação entre os sexos, a análise estatística revelou uma diferença significativa entre os valores médios de PImáx apenas na posição TREND, fa-vorecendo o sexo masculino (-79,1 ± 22,3 versus -64,3 ± 21,6 cmH2O; p = 0,0329).

Na análise intra-grupo, nos indivíduos do sexo masculino os valores obtidos da PImáx foram significativamente maio-res nas posições DLD (p = 0,02) e DLE (p = 0,03) em relação à posição 0º . Por outro lado, no sexo feminino, os valores de PImáx foram menores na posição TREND em relação às posições PRONA (p = 0,004), 0º (p = 0,03), DLD (p = 0,002) e DLE (p = 0,004), diferindo também nas posições 0º versus DLD (p = 0,04). Essa interação entre a posição corporal e o sexo, nos valores da PImáx, pode ser mais claramente visu-alizada na figura 1, onde se tem duas curvas com distâncias inconstantes entre si.

Tabela 1 – Valores da PImáx e PEmáx (Média ± DP; cmH2O) Obtidas nas Diversas Posições Corporais nos

Indivíduos Estudados (n = 50; p = ns).

PRE: sentado; TREND: Trendlemburg; DLD: decúbito lateral direito; DLE: decú-bito lateral esquerdo.

Posições PImáx PEmáxPRE 72,5 ± 20,6 104,5 ± 35,4TREND 71,7 ± 23 96,4 ± 33,9Prona 73 ± 20,4 95,7 ± 320º 73 ± 22,2 98,8 ± 34,6DLD 76,6 ± 21,7 102,5 ± 34,6DLE 77 ± 22,1 103,8 ± 3745º 80,1 ± 21 104,2 ± 36,7

Tabela 2 – Valores da PImáx e PEmáx (Média ± DP; cmH2O) em cada Posição Corporal de Acordo com o Sexo.

F: feminino; M: masculino; PRE: sentado; TREND: Trendlemburg; DLD: decúbito lateral direito; DLE: decúbito lateral esquerdo. * p = 0,0329 (PImáx na posição TREND, sexo F < sexo M); **p < 0,0001 (PEmáx, valores do sexo M > sexo F em todas as posições).

Sexo Posição n PImáx * PEmáx**F PRE 25 67,9 ± 21,8 82,4 ± 24,2

TREND 25 64,3 ± 21,6 74,3 ± 26Prona 25 67,9 ± 19 75,2 ± 22,1

0º 25 70,9 ± 21,4 76,6 ± 22,9DLD 25 70,5 ± 20,8 81,5 ± 24,4DLE 25 74,1 ± 21,2 78,7 ± 22,645º 25 79,4 ± 21,7 82,6 ± 26,7

M PRE 25 77,2 ± 18,6 126,6 ± 30,7TREND 25 79,1 ± 22,3 118,6 ± 25,5Prona 25 78,1 ± 20,8 116,2 ± 26,9

0º 25 75,1 ± 23,2 121,0 ± 29,9DLD 25 82,8 ± 21,3 123,6 ± 30,5DLE 25 80 ± 22,9 128,9 ± 31,145º 25 80,8 ± 20,7 125,8 ± 32,7

Figura 1 – Interação entre a Diferentes Posições Corporais e o Sexo para a PImáx.

Observar a inconstância da distância entre as curvas. Os números 1, 2, 3, 4, 5, 6, e 7 indicam, respectivamente, a posições PRE, TREND, Prona, 0º, DLD, DLE e 45º.



Com relação aos valores médios da PEmáx (cmH2O) em cada posição corporal, de acordo com o sexo (tabela 2), nota-se que estes foram substancialmente maiores em todas as po-sições corporais nos pacientes do sexo masculino, quando comparados com o do sexo feminino (p < 0,0001).

A interação entre a posição corporal e os valores da PE-máx, dentro de cada sexo, não foi signifi cativa, que pode ser visualizada na fi gura 2, onde as curvas mantêm distâncias re-lativamente constantes entre si.

DISCUSSÃO

A posição corporal afeta a mecânica respiratória e a dis-tribuição do fl uxo sangüíneo pulmonar devido à ação da gra-vidade, com implicações diretas para a troca gasosa devido a modifi cações na relação ventilação/perfusão (alterações V/Q). No entanto, nem todos os estudos são concordantes com relação ao grau, ou mesmo quanto à existência de efei-tos clinicamente signifi cativos na troca gasosa dependentes da posição corporal adotada, em diferentes situações clíni-cas5-7,10,15,16.

No presente trabalho, como pode ser visto na tabela 1, quando os indivíduos foram analisados em conjunto (n = 50), não foram detectadas diferenças estatisticamente signifi -cativas nas medidas obtidas da PImáx e da PEmáx nas dife-rentes posições corporais.

Os efeitos de diversas posições corporais sobre a função pulmonar foram avaliados por Dean17, incluindo uma discus-são sobre o papel da mudança de decúbito do paciente e suas implicações clínicas, concluindo que as posições corporais afetam diretamente a relação perfusão/ventilação e os níveis de oxigênio arterial, melhorando também os procedimentos da terapia física pulmonar. Neste mesmo artigo, o autor afi r-ma que a posição supina comprovadamente diminui a capa-cidade residual funcional (CRF), favorecendo o fechamento das vias aéreas e prejudicando as trocas gasosas, mesmo em pessoas sadias17. Por outro lado, a posição prona determina efeitos favoráveis sobre a oxigenação, especialmente com o abdômen livre, facilitando a excursão diafragmática e au-mentando a CRF. Além disso, outros efeitos podem estar en-volvidos, como o aumento do fl uxo sangüíneo pulmonar, da drenagem linfática e da depuração das vias aéreas17.

Vincken e col.18 estudaram 106 adultos normais (60 mu-lheres e 46 homens, com idade entre 16 e 79 anos), demons-trando que o sexo é o maior determinante nas diferenças de valores observados de PImáx e PEmáx, tendo o sexo mascu-lino obtido valores sempre maiores do que o sexo feminino. Dentro de cada sexo, o fator idade também infl uenciou os resultados dessas variáveis, sugerindo que diferentes proces-sos de desenvolvimento corporal afetam esses valores para mais ou para menos. Assim, na idade avançada existe um de-créscimo mais acentuado nas medidas de PImáx em relação à PEmáx18. Achados semelhantes são descritos por outros autores19-21.

No presente estudo, apenas na posição TREND os va-lores da PImáx mostraram-se estatisticamente menores no sexo feminino em relação ao masculino (p = 0,0329), não tendo sido encontrada na literatura uma explicação para este achado, podendo ser conseqüente à diferença de padrão ventilatório observado em mulheres (predomínio costal) e homens (predomínio diafragmático). No entanto, com rela-ção aos valores da PEmáx, estes foram sempre maiores no sexo masculino em relação ao feminino em todas as posições corporais estudadas (p < 0,0001), confi rmando parcial18 ou completamente os resultados de outros autores21.

Black e Hyatt22, em 1968, descreveram valores normais de referência da PImáx e da PEmáx numa população se-lecionada, ressaltando a sua importância para estudos comparativos em pacientes. No entanto, pode haver va-riabilidade entre as diversas populações normais, como destacado por Ordiales Fernandez e col.23, que, utilizan-do o mesmo método e equipamento descritos por Black e Hyatt22, estudaram 100 indivíduos normais (50 homens e 50 mulheres, com idade entre 17 e 80 anos), na Espanha, encontrando valores signifi cativamente menores da PImáx e PEmáx (p < 0,001) que aqueles descritos na literatura, de acordo com o sexo e idade. Dessa forma, com base em seus achados, Ordialez Fernadez e col.23 concluíram que os valores teóricos de PImáx e PEmáx descritos por Black e Hyatt22 não foram válidos para a população estudada, e que valores apropriados normais de referência para cada população, laboratório e/ou aparelho devem ser obtidas para que conclusões válidas de estudos em pacientes pos-sam ser alcançadas.

Também na Espanha, Morales e col.24, com o objetivo de estabelecer valores de referência para a PImáx e PEmáx numa população mediterrânea adulta, estudaram 264 pa-cientes (129 homens e 135 mulheres), com idade entre 18 e 83 anos, construindo equações preditivas dos valores dessas variáveis para homens e mulheres. Assim, para pessoas sadias de mesma idade e peso, tanto os valores de PImáx quanto de PEmáx previstos pelas equações são maiores para homens que para as mulheres, sendo esta diferença mais evidente em relação à PEmáx24, o que corrobora parcialmente os dados obtidos no presente trabalho.

Na população brasileira, Neder e col.25 mediram os va-lores de PImáx e PEmáx em 100 indivíduos sadios não fu-mantes, de ambos os sexos, com idade entre 20 e 80 anos, selecionados de uma população de mais de 8.000 indivíduos, encontrando valores signifi cativamente maiores de ambas as variáveis no sexo masculino, além de um efeito negativo da idade sobre mesmas. Destaca-se que os valores foram obtidos

Observar a constância da distância entre as curvas. Os números 1, 2, 3, 4, 5, 6, e 7 indicam, respectivamente, a posições PRE, TREND, Prona, 0º, DLD, DLE e 45º.

Figura 2 – Ausência de Interação entre as Diferentes Posições Corporais e o Sexo para a PEmáx.



na posição sentada, não sendo avaliada a influência de dife-rentes posições corporais nessas variáveis.

Com a finalidade de avaliar a influência do peso corpo-ral nos valores da PImáx e da PEmáx na posição supina em relação àqueles nas posições sentada e ereta, Fiz e col.8 es-tudaram 10 pacientes obesos (peso = 139,3 ± 28,4 kg) e 10 controles normais (peso = 66,9 ± 11,9 kg) comparáveis em idade e altura. Em ambos os grupos, os valores da PImáx e da PEmáx foram menores na posição supina em relação às demais. Embora as diferenças entre as pressões nas várias posições tenham sido semelhantes para ambos os grupos, a queda PEmáx em mulheres obesas foi mais acentuada que a dos respectivos controles, quando houve mudança da posição sentada para a supina. Os autores concluem que o peso, sexo e mudanças posturais podem influenciar especialmente na geração da PEmáx8. No presente estudo, o índice médio de massa corpórea dos voluntários estava dentro da faixa de normalidade, e apenas o sexo foi deter-minante dos valores da PEmáx, sendo sempre superior no sexo masculino, não sendo esta variável influenciada pela posição corporal.

CONCLUSÃO

Os dados obtidos neste estudo mostraram que há in-terações significativas entre a posição corporal e o sexo do indivíduo com relação aos valores mensurados de PI-máx em pessoas com IMC dentro da normalidade. Assim, quando comparou-se as medidas de PImáx entre as posi-ções, duas a duas, separadamente para cada sexo, notamos que existe um comportamento diferente entre eles. Com relação aos valores de PEmáx, apenas o sexo do indivíduo foi significativo (com maiores valores no sexo masculino), porém sem influência do decúbito.

Dessa forma, no processo de escolha da posição cor-poral que propicie a mais adequada avaliação e/ou ma-nuseio de pacientes com distúrbios respiratórios, é fun-damental conhecer e entender os efeitos fisiológicos dos diferentes decúbitos sobre a função pulmonar, e também em que modo e grau os processos patológicos alteram essa relação.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As medidas da PI-máx e PEmáx são utilizadas para avaliar a força da mus-culatura respiratória. Porém, o efeito da posição corporal sobre essas medidas não se encontra bem estabelecido na literatura. O objetivo deste estudo foi avaliar a influência de diversas posições corporais nos valores da PImáx e PE-máx.

MÉTODO: Foi realizado um estudo prospectivo e aberto, em que foram avaliados 50 indivíduos saudáveis (25 homens e 25 mulheres), com idade entre 18 e 55 anos, em sete diferentes decúbitos [sentado (PRE), Trendlem-burg (TREND), prona, 0º, decúbitos lateral direito (DLD) e esquerdo (DLE) e 45º]. Foram também analisadas as in-fluências do sexo sobre essas variáveis.

RESULTADOS: O maior valor da PImáx (Média ± DP) foi de -79,4 ± 21,7 cmH2O em 45º nas mulheres e de

-82,8 ± 21,3 cmH2O em DLD no homem (p = ns) e o me-nor em TREND (-64,3 ± 21,6 cmH2O versus -79,1 ± 22,3 cmH2O; p < 0,05). Com relação à PEmáx, todos os valores no sexo masculino foram maiores que no feminino (p < 0,0001), sem influência da posição corporal.

CONCLUSÕES: Determinadas posições corporais e o sexo influenciaram nas medidas de PImáx. Com relação às medidas da PEmáx, apenas a influência do sexo foi signi-ficativa.

Unitermos: PImáx, PEmáx, Posição Corporal.

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Análise da Gravidade de Pacientes sob Ventilação Mecânica em UTI de Fortaleza*

Analysis of Gravity of Patients with Mechanical Ventilation in ICU of Fortaleza

Arnaldo Aires Peixoto Júnior1, Francisco Albano de Menezes2

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: Logistic limitations of Intensive Care Unit requires an evaluation of gravity of the pa-tients admitted; specially those with respiratory dysfunction demanding mechanical ventilation. This objectives to evaluate the morbi-mortality of patients with mechanical ventilation. METHODS: We studied 84 patients (6 exclusion) with age between 15 and 94 years old (average: 55.1 ± 19.8 years old). The majority became from emergency room and from semi-intensive unit. 67.8% of patients had clinical illness at the hos-pital admission, and the others had a surgical condition. Of the surgical patients, the majority was submitted to abdominal/pelvic surgery (16.7%) or neurological surgery (8.3%). RESULTS: The majority of patients had two or more organic dysfunction (average of 2.4 ± 1.3 dysfunction). The APACHE II average at the fi rst 24 hours of admission was 21.5 ± 7.8 points, and the mean of the global mortality presupposed was 42.1%. The global mortality computed 61.9%, resulting in a SMR of 1.47. CONCLUSIONS: Demographic data, social-economic and cultural variables of certain populations, with all its constitutional particularities, level of primary attention and quality of intensive care may infl uence the accuracy of prognostic index used in critical care.Key Words: APACHE, Intensive Care, Mortality.

mortalidade dos pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) tem sido uma preocupação constante, bem como alvo de vários estudos. Os índices

prognósticos foram desenvolvidos com o intuito de antever a so-brevida desses pacientes, assim como quantifi car a qualidade dos serviços dispensados pela unidade1.

O presente estudo tem como objetivo avaliar a mortalida-de geral dos pacientes que necessitaram de suporte ventilatório durante a permanência em UTI de adultos e relacionar o escore APACHE II com a sua sobrevida.

MÉTODO

O estudo foi realizado na Unidade de Tratamento Intensivo de adultos do Hospital Geral de Fortaleza, a qual possui 10 leitos. Noventa pacientes internados, de forma consecutiva, durante o período de junho a setembro de 2002, foram acompanhados pros-pectivamente desde a sua internação na UTI até a alta da unidade. Todos tinham como critério de inclusão a necessidade de suporte ventilatório invasivo com pressão positiva e permanência superior a 48 horas. Seis pacientes foram excluídos devido a morte precoce após a internação (até 3 horas após admissão). Os pacientes que foram readmitidos durante o período do estudo foram analisados apenas durante a primeira internação, evitando-se assim a repeti-ção de dados.

Foram colhidas, no momento da admissão, as variáveis demo-gráfi cas (sexo, idade e procedência), se proveniente da capital ou

interior, assim como, se o paciente foi encaminhado à UTI após acompanhamento em outro local (emergência, enfermaria, cen-tro cirúrgico e sala de recuperação ou sala de parada cardíaca e unidade semi-intensiva).

Durante as primeiras 24 horas de internação na UTI foram compilados: o escore APACHE II e calculada a mortalidade pre-vista, o número de disfunções orgânicas e a natureza da doença do paciente (não-cirúrgica, cirúrgica), segundo as recomendações de Knaus e col.2.

O acompanhamento dos pacientes prosseguiu durante toda a permanência na UTI, sendo analisado o seu destino após a inter-nação (sobrevida ou óbito).

O programa de computação SPSS for Windows (versão 11.0) foi usado para realizar a análise estatística. Média, desvio-padrão e mediana foram calculadas para variáveis contínuas; enquanto que a distribuição das proporções foi calculada para variáveis dis-cretas.

RESULTADOS

Do total de 84 pacientes estudados, não houve diferença quan-to ao sexo, e a faixa etária variou entre 15 e 94 anos, com uma mé-dia de idade de 55,1 ± 19,8 anos. Uma percentagem expressiva de pacientes foi encaminhada do interior do estado (48,8%), enquan-to pouco mais da metade destes procedeu da capital (51,2%).

Pouco mais de um terço dos pacientes veio de ambiente extra-hospitalar (36,9%), sendo estes encaminhados à UTI na maioria

A

1. Especialista em Medicina Intensiva AMIB/AMB, Médico Intensivista da Maternidade Escola Assis Chateaubriand - Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (MEAC/FM-UFC)2. Mestre em Farmacologia, Especialista em Medicina Intensiva AMIB/AMB, Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral SBNPE, Preceptor da residência em Medicina Intensiva do Hospital Geral de Fortaleza, Chefe da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (HC/FM-UFC)*Recebido do Serviço de Medicina Intensiva do Hospital Geral de Fortaleza - Secretaria de Saúde do Estado do Ceará (SESA)Apresentado em 16 de setembro de 2004 - Aceito para publicação em 14 de dezembro de 2004Endereço para correspondência: Dr. Arnaldo Aires Peixoto Júnior - Hospital das Clínicas / Universidade Federal do Ceará – UTI - R: Cap. Fran-cisco Pedro, 1290 – Rodolfo Teófi lo - 60430-370 Fortaleza, CE - Fone (85) 288.8110 / 288.8108 - E-mail: [email protected]



pelo pronto socorro do hospital. Os demais (63,1%) eram de pro-cedência intra-hospitalar (unidade semi-intensiva, enfermarias clí-nicas e cirúrgicas, direto do centro cirúrgico ou após breve período na sala de recuperação pós-anestésica) e foram encaminhados à UTI para receberem algum tipo de monitorização ou suporte, dentre eles o ventilatório.

O maior número de pacientes tinha doença clínica à admissão hospitalar (67,8%); enquanto que os demais tinham uma doença cirúrgica, demandando intervenção de urgência (16,7%) ou eleti-va (15,5%). Dos pacientes cirúrgicos, o maior número foi subme-tido à cirurgia abdominal/pélvica (16,7%) ou neurocirurgia eletiva (8,3%). Cirurgias ortopédicas e vasculares periféricas representa-ram minoria dentre as intervenções nestes pacientes.

A maioria dos pacientes tinha duas ou mais disfunções or-gânicas. Além da disfunção respiratória, as que mais freqüente-mente acometeram os pacientes foram cardiovascular 68%, renal 44% e neurológica 27%. A média de disfunções foi de 2,4 ±1,3 por paciente.

O APACHE II médio obtido nas primeiras 24 horas da inter-nação dos pacientes estudados foi de 21,5 ± 7,8 pontos; variando entre 5 e 40 pontos. A mortalidade global média prevista foi de 42,1% (2,3% - 86%), com uma mediana de 42,6%; e a mortalidade real, por seu lado, foi de 61,9%. Disso resultou uma standardized mortality ratio de 1,47.

DISCUSSÃO

O escore de APACHE II elevado, assim como a mortalida-de prevista calculada, e elevado número de disfunções orgânicas no momento da admissão destes pacientes na UTI, mostraram o perfil de gravidade desta amostra. Porém, trabalhos com popula-ções semelhantes, como o levantamento feito por Esteban e col.3 com pacientes que necessitaram de ventilação mecânica, mostrou

que a mediana do APACHE II de diversos países se assemelha à encontrada neste estudo. Vários outros estudos com pacientes sob ventilação mecânica mostraram média do escore de APACHE II e mortalidade prevista semelhantes4-6.

Confalonieri e col.7, em levantamento realizado em UTI res-piratórias com pacientes sob ventilação mecânica, encontraram uma população com índices prognósticos melhores, com uma me-diana do APACHE II de 18 pontos e uma mortalidade prevista calculada pelo APACHE II de 22,1%. Porém, uma comparação entre a gravidade destes pacientes com os avaliados neste estudo, se torna difícil devido a diferença entre os critérios de admissão de nossa UTI geral, que dá suporte ao serviço de emergência, e de uma UTI respiratória que possui critérios de admissão especí-ficos, com seleção dos pacientes por doenças, prognósticos e po-tencial de reabilitação.

A elevada mortalidade documentada neste estudo pede cau-tela em sua contemplação. Este valor chama a atenção, primei-ro, pela sua expressividade e, segundo, pela diferença frente aos dados publicados na literatura universal8-11. Nos últimos, a mor-talidade dos pacientes submetidos à ventilação mecânica variou entre 28% e 35%. A princípio, os pacientes de nosso estudo fazem parte de uma amostra dos atendidos nesta UTI. Mais do que isto, uma amostra que tem como critério de inclusão a presença de um fator prognóstico de impacto na mortalidade dos pacientes: a necessidade de suporte ventilatório, na maioria das vezes devido a uma disfunção respiratória já francamente estabelecida, e, talvez, avançada.

Vasilyev e col.12, em estudo sobre a sobrevida dos pacientes com disfunção respiratória, encontraram uma diferença estatis-ticamente significativa entre a mortalidade de pacientes sem hi-poxemia ou hipercapnia (36,4%) e pacientes com estes distúrbios (66,7%). Portanto, espera-se que a mortalidade geral registrada em outros estudos venha a ser menor do que a encontrada nos pacientes selecionados nesta casuística.

Outra característica de nossa amostragem é a gravidade dos pacientes, devido a outras disfunções, além da respiratória. En-controu-se uma percentagem de 44% dos pacientes com duas ou mais disfunções, além da respiratória. Segundo o estudo prospec-tivo, multicêntrico e internacional realizado por Vasilyev e col.12 em que 1.426 pacientes foram acompanhados, apenas 13% foram encontrados com duas ou mais disfunções além da respiratória. Neste mesmo estudo, a elevada mortalidade foi associada a estas múltiplas disfunções, chegando a 90% nos pacientes. É lícito, pois, interrogar se os pacientes em apreço morreram em decorreram da disfunção respiratória per se ou em decorrência da disfunção de múltiplos órgãos.

Os pacientes internados em nossa UTI são geralmente, de bai-xo poder aquisitivo, provenientes de regiões desprovidas de recur-sos em saúde, como o interior do estado, e que chegam em estado grave no hospital. Fieselmann e col.5, em levantamento sobre ven-tilação mecânica em UTI rurais nos Estados Unidos, mostraram mortalidade semelhante a de grandes centros de referência do país (36%), enquanto a sobrevida dos pacientes que necessitaram de transferência para hospitais terciários chegou a ser de 60%. Estes dados reforçam a importância e a necessidade de um melhor su-porte aos pacientes residentes em regiões cumuladas com poucos recursos logísticos tais como aqueles procedentes do interior (mas não apenas o interior) do nosso Estado.

A discrepância entre a mortalidade encontrada em nosso le-vantamento e os dados da literatura chega a ser mais expressiva

Tabela 1 – Perfil Demográfico, Fonte de Encaminhamento e Tipos de Doença dos Pacientes Estudados.

* Média ± DP (variação)** Valor absoluto

Idade (anos) * 55,1 ± 19,8 (15-94)Sexo (M/F) ** 44/40Procedência (Capital/Interior) ** 43/41Origem dos pacientes Extra-hospitalar 36,9% Intra-hospitalar 63,1%Tipos de doença Clínica 67,8% Cirúrgica eletiva 15,5% Cirúrgica de urgência 16,7%

APACHE II* 21,7 ± 7,8Mortalidade global média prevista 42,1%Mortalidade real 61,9%Standardized mortality ratio (SMR)** 1,47Quantidade de disfunções orgânicas Uma disfunção 31% Duas disfunções 25% Três ou mais disfunções 44%

Tabela 2 – Indicadores de Gravidade dos Pacientes Estudados

* Média ± DP** SMR – razão entre mortalidade real e mortalidade prevista



quando tenta-se comparar, de forma desavisada, com a morta-lidade observada em unidades primariamente respiratórias, nas quais a disfunção única da ventilação é a regra7,13. Em UTI pós-operatórias, nas quais pacientes previamente hígidos são subme-tidos à trauma organizado, assistido pelo anestesiologista e com implicação corretiva na condição prévia de saúde, a mortalidade também costuma ser bem inferior, mesmos nos pacientes que necessitam de suporte ventilatório14,15. Em series publicadas por Knaus16 e por Spicher e White17, nas quais as populações estuda-das se assemelhavam à de nosso estudo, a mortalidade encontra-da foi entre 58% e 60,8%, respectivamente.

Deve ser utilizado também o senso crítico quando comparar-se pacientes com escores de APACHE II semelhantes, tentando prever-se uma equivalência na mortalidade. Diferenças importan-tes entre populações de pacientes (como condições sócio-econô-micas, níveis de atenção primária de saúde e carências nutricio-nais), talvez comprometam a validação deste índice prognóstico. Além das peculiaridades de cada casuística, convém não descurar o grau de aplicabilidade dos escores de gravidade - em particular, o APACHE II.

Randolph e col.18 recomendaram medidas para que a com-paração entre as UTI sejam validas, que as unidades atendam pacientes semelhantes e que os indicadores tenham boa acurácia. Vários estudos são realizados com o intuito de validar o APA-CHE II para determinadas populações, detectando-se um viés comprometedor da fi delidade4,6,7,19-29.

Em nossa amostra, encontramos mortalidade elevada dentre os pacientes admitidos nesta UTI e que necessitaram de ventilação mecânica. Este desfecho esteve associado a elevados índices de gravidade (APACHE II e número de disfunções) no momento da admissão nesta unidade, talvez refl etindo atraso nas intervenções terapêuticas e na prevenção das disfunções. Quase metade dos pacientes foi procedente do interior do nosso Estado, alertando para a necessidade de maior atenção aos pacientes po-tencialmente críticos atendidos nestas regiões de poucos recursos logísticos.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As limitações logísticas da UTI exigem que se dimensione a gravidade dos pacientes nela admitidos, em particular, aqueles com disfunção respiratória e necessidade de ventilação mecânica. O objetivo deste estudo é determinar a morbimortalidade dos pacientes sob ventilação me-cânica.

MÉTODO: Foram estudados 84 pacientes (6 exclusões) com idade entre 15 e 94 anos (média 55,1 ± 19,8 anos). A maioria era procedente do pronto-socorro do hospital e da unidade semi-in-tensiva. Quanto à morbidade, 67,8% dos pacientes tinham doen-ça clínica na admissão hospitalar, e os demais alguma condição cirúrgica. Dos pacientes cirúrgicos, maior número foi submetido à cirurgia abdominal/pélvica (16,7%) ou neurocirurgia eletiva (8,3%).

RESULTADOS: A maioria dos pacientes tinha duas ou mais disfunção orgânicas com uma média de disfunções de 2,4 ±1,3. O APACHE II médio nas primeiras 24 horas de internação destes pacientes foi de 21,5 ±7,8 pontos, e a mortalidade média global prevista foi de 42,1%. A mortalidade global registrada, por seu lado, foi de 61,9%, resultando um SMR de 1,47.

CONCLUSÕES: As variáveis demográfi cas, sócio-econômi-

cas e culturais de determinadas populações específi cas, com todas as suas particularidades constitucionais, nível de atenção primá-ria, presteza e qualidade dos suportes intensivos podem infl uen-ciar na acurácia dos índices prognósticos utilizados em Medicina intensiva.

Unitermos: APACHE, mortalidade, Terapia Intensiva

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Pneumonia em UTI: Incidência, Etiologia e Mortalidade em Hospital Universitário*Nosocomial pneumonia in Intensive Care Unit: Incidence,

Etiology and Mortality in a University Hospital

Cláudia M D de Maio Carrilho1; Cintia M C Grion2; Eduardo A S de Medeiros3; Halha O Saridakis4; Renata Belei5; Ana Maria Bonameti6; Tiemi Matsuo7

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: To determine the incidence of nosocomial pneumonia, to describe the etiology and the microbiologic patterns of the cultures in these cases and to report mortality data attributed to pneumonia.METHODS: Cohort study involving 540 patients in an intensive care unit (ICU) for a one year period (June 1996 to June 1997). The clinical and radiological criteria of the CDC, 1988, were adopted to diagnose pneumonia, and the microbiologi-cal exams were done by hemocultures and protected specimen brushes. Demographic, diagnostic and mortality data were collected. The statistical analysis were done in the SAS program.RESULTS: The incidence of pneumonia was 15.4% and the incidence density was 20 pneumonia/ 1000 patients-day. The etiologic agents more frequently isolated were Acinetobacter spp. and Staphylococcus aureus (33% and 22% of the posi-tive cultures respectively). The mortality rate was higher in the patients with pneumonia (45.7% versus 33%, p = 0.02), the relative risk was 1.39 (CI95%; 1.06-1.81), and the attributed mortality was 12.7%.CONCLUSIONS: Nosocomial pneumonia was a common infection among patients in the ICU, the most frequent bacteria were Acinetobacter spp. and Staphylococcus aureus. The occurrence of pneumonia raised the mortality among these patients.Key Words: etiology, incidence, Intensive Care Units, mortality, pneumonia

pneumonia hospitalar é definida como infecção do trato respiratório inferior, com envolvimento do parênquima pulmonar, adquirida em ambiente hos-

pitalar, após 48 a 72 horas de hospitalização. É considerada precoce quando ocorre até o quarto dia e, tardia, quando tem início a partir do quinto dia; essa classificação tem grande importância para a diferenciação do agente etiológico e para a decisão quanto à terapêutica a ser instituída1. A incidên-cia de pneumonia associada ao uso de ventilação mecânica pode variar de 4,7/1000 respiradores-dia nas UTI pediátricas a 34,4 /1000 respiradores-dia nas UTI de queimados2.

A infecção hospitalar é a complicação mais freqüen-temente associada ao óbito. Nos Estados Unidos da Amé-rica, a cada ano 40.000 a 70.000 pessoas morrem devido a essa infecção, com taxa de mortalidade de 50%3. As taxas de mortalidade em UTI clínica e cirúrgica são de 44% e 23%, respectivamente; a maior taxa de mortalidade dos pacientes internados em UTI clínica é justificada pela maior gravidade desses pacientes, avaliados por escore APACHE (Acute Phy-siology and Chronic Health Evaluation), pela idade elevada e pelas causas principais da internação nesse tipo de UTI, tais como o choque, o coma ou a infecção4.

Na análise da etiologia das pneumonias nosocomiais, veri-

fica-se que cada instituição apresenta características próprias, fato que explica a diversidade dos agentes etiológicos dessas infecções. De modo geral, as pneumonias precoces são causa-das por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis1,5, enquanto que as pneumonias tardias são causadas por bacilos gram-negativos em mais de 60% dos casos, seguidos pelos cocos gram-positivos, principalmente Staphylococcus aureus, responsável por aproximadamente 20% dos casos6. Dados publicados demonstram que 48% das pneumonias hospitalares são causadas por bacilos gram-ne-gativos e 48% por cocos gram-positivos, principalmente Sta-phylococcus aureus7. As etiologias viral e fúngica são menos freqüentes e mais encontradas em UTI pediátricas e imuno-comprometidas1. Surtos de pneumonia hospitalar determina-dos por Legionella spp também são descritos, principalmente em unidades de pacientes submetidos à transplantes renais8.

Vale ressaltar que as pneumonias nosocomiais são, em grande parte, polimicrobianas (13% a 54% dos casos) e que, na maioria, não é possível definir o agente etiológico devido às dificuldades técnicas e econômicas envolvidas na sua defi-nição nessas infecções. A cultura de escarro tem valor limita-do para definição da etiologia das pneumonias porque é um exame que apresenta especificidade de apenas 10%. Para a

A

1. Professora Assistente do Departamento de Clínica Médica, Disciplina de Moléstias Infecciosas - Universidade Estadual de Londrina(UEL). Médica coordenadora da CCIH do HU/UEL2. Professora Assistente do Departamento de Clínica Médica, Disciplina de Medicina Intensiva, UEL. Médica Intensivista UTI-HU/UEL3. Professor Livre Docente da Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias da UNIFESP – SP; Médico da Divisão de M. Infecciosas do HC e GCIH FMUSP 4. Professora Adjunta da Disciplina de Microbiologia - UEL5. Enfermeira da CCIH – HU/UEL6. Professora Adjunta do Departamento de Clínica Médica, Disciplina de Moléstias Infecciosas, Universidade Estadual de Londrina.7. Professora Associada do Departamento de Estatística e Matemática Aplicada, Disciplina de Bioestatística, Universidade Estadual de Londrina*Recebido do Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina – PRApresentado em 26 de novembro de 2004 - Aceito para publicação em 21 de dezembro de 2004Endereço para correspondência: Dra. Cláudia M D de Maio Carrilho - CCIH- HU/UEL - Av. Robert Koch, 60 - 86038-440 Londrina, PR - Fone (43) 3371-2353 - Fax (43) 3323-7485 - e-mail: [email protected]



detecção mais precisa do agente etiológico faz-se necessária a utilização de técnicas especiais que diminuam a presença de microorganismos de fl ora endógena no material coletado e facilitem a detecção do real agente etiológico da infecção.

As técnicas especiais mais utilizadas para obtenção de ma-terial do trato respiratório inferior são o escovado brônquico protegido (EBP) e o lavado bronco-alveolar (LBA), realizados por broncoscopia. Após a coleta do material são utilizadas culturas quantitativas e resultados superiores a 103 e 104 ufc/ml para EPB e LBA, respectivamente, são considerados como signifi cativos9. Ambas as técnicas apresentam sensibilidade de 60% a 75% e especifi cidade de 80% a 100%, em pacientes sem uso prévio de antimicrobianos10. De acordo com Rouby e col.11 a técnica denominada “mini LBA protegido” também pode ser utilizada para diagnóstico de pneumonia. Segundo esses auto-res, essa técnica permite a coleta de amostras representativas de material de bronquíolos distais e alvéolos, é pouco invasiva, não requer broncoscopia, apresenta sensibilidade e especifi ci-dade de 70% e o nível de diagnóstico é ≥ 103 ufc/ml.

O isolamento do agente etiológico em hemoculturas é pouco sensível, porém bastante específi co, principalmente na fase inicial da pneumonia quando o paciente pode apresentar bacteremia. Mais recentemente, devido às difi culdades que envolvem a realização de avaliação broncoscópica, tem-se es-tudado a cultura quantitativa de aspirado traqueal, cujo va-lor diagnóstico valorizado é de >106 ufc/ml. A sensibilidade e especifi cidade verifi cadas foram de 83%; na comparação des-sa técnica com EBP, obteve-se concordância de 84,6%. Essa técnica é uma boa opção para diagnóstico de pneumonia, devido à facilidade de execução e baixo custo quando com-parada com as técnicas broncoscópicas12. Segundo Jourdain e col.13 a cultura quantitativa de aspirado traqueal acima de 106 ufc/ml apresenta acurácia de 79%; esses autores também relataram que quase 30% dos pacientes com pneumonia po-dem não ser diagnosticados com esta técnica.

A identifi cação microscópica de microorganismos intra-celulares por LBA permite o diagnóstico precoce e acurado de pneumonia em pacientes sob ventilação mecânica. A sen-sibilidade desta técnica é inferior à cultura quantitativa de material obtido através de EPB ou LBA, mas a presença de microorganismo intracelular refl ete um mecanismo de defe-sa fi siopatológico dinâmico. O uso prévio de antimicrobia-nos diminui a taxa de positividade desse exame, assim como ocorre com as culturas14.

Quando o diagnóstico de pneumonia é realizado simples-mente com base em critérios clínicos, corre-se o risco da uti-lização inadequada de antimicrobianos15. Devido a esse fato, faz-se necessário a realização de técnicas mais sensíveis e espe-cífi cas, tais como as culturas quantitativas por EBP ou LBA.

O objetivo deste estudo foi analisar uma coorte de pa-cientes internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londri-na (HU/UEL) para determinar a incidência de pneumonia hospitalar, sua mortalidade e descrever os achados bacterio-lógicos de culturas nestes casos.

MÉTODO

O HU/UEL é um órgão suplementar da Universidade Estadual de Londrina, entidade pública sem fi ns lucrativos,

com 294 leitos, dedica-se ao ensino, pesquisa e extensão de serviços à comunidade, através da prestação de atendimento universal à população em praticamente todas as especialida-des médicas.

A UTI de adultos possui duas alas (I e II), com total de 17 leitos, onde são atendidos pacientes clínicos e cirúrgicos de todos os setores do próprio HU/UEL e de outros hospitais da região. Na tabela 1 são apresentadas as características da UTI de adultos, obtidas através do método NNISS no perío-do de junho de 1996 a junho de 1997, segundo os dados for-necidos pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do HU/UEL.

Foi realizado um estudo de coorte prospectivo, coletados dados dos pacientes internados nas UTI I e II do HU/UEL de forma seriada, caracterizando uma amostra de conveniên-cia com 540 pacientes com idade igual ou maior que 12 anos e que permaneceram internados por mais de 24 horas na UTI. A radiografi a de tórax foi realizada em todos os pacientes na admissão e repetida quando havia suspeita de pneumonia; os exames microbiológicos: hemoculturas e EBP (quando possí-vel) foram realizados somente nos pacientes que desenvolve-ram pneumonia. Para o diagnóstico de pneumonia hospitalar foram adotados os critérios clínicos e radiológicos do CDC - Centers for Disease Control and Prevention16, de 1988, sendo todos avaliados pelo investigador principal. Foram coletados os dados demográfi cos, de diagnóstico de internação e diag-nóstico da pneumonia e dados evolutivos de tempo de inter-nação e mortalidade.

Foi obtido aprovação do comitê de ética para este estu-do, estando o mesmo em concordância com a declaração de Helsinki.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Para descrição dos dados utilizou-se a estatística descriti-va através das médias, desvios-padrão, intervalos de confi ança para proporções e distribuições das freqüências das variáveis sob forma de tabelas e fi guras. As médias das variáveis con-tínuas com distribuição normal dos dados e homogeneidade das variâncias dos dois subgrupos foram comparadas pelo teste t de Student, as freqüências das variáveis qualitativas e categorizadas dos subgrupos foram avaliadas pelo teste de Qui-quadrado. O nível de signifi cância adotado foi de 5% (α = 0,05). Em todos os testes estatísticos foram apresentados o valor calculado de p e do risco relativo com intervalo de con-fi ança de 95%. A estatística descritiva foi realizada no progra-ma SAS - Statistical Analysis System. A curva de sobrevida

Tabela 1 – Características da UTI de Adultos segundo o Método NNIS* no Período Estudado

CaracterísticasMédia de permanência – ALOS 7,56Média de gravidade – ASIS = 3,66Utilização de dispositivos - DU G 135,59Pneumonias/1000 respirador-dia 26,39

* NNIS: National Nosocomial Infection Surveillance System; ALOS: Average Len-ght of Stay; = ASIS: Average Severity of Illness;G DU: Devices Utilization Fonte: CCIH - UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA, 1997



de Kaplan-Meier e as figuras foram construídos no programa STATISTICA.

RESULTADOS

Durante todo o período do estudo, 540 pacientes foram acompanhados prospectiva e consecutivamente internados por mais de 24 horas na Unidade de Terapia Intensiva do HU/UEL, desde a admissão até o desenvolvimento de pneu-monia, alta, óbito ou transferência para outros setores des-se hospital; esses últimos foram seguidos por mais 48 horas. Desta coorte de 540 pacientes, 83 pacientes desenvolveram pneumonia na UTI, após pelo menos 48 horas de internação, com incidência acumulada de 15,4% (Tabela 2) e densidade de incidência de 20 pneumonias por 1000 pacientes-dia. Se-tenta pacientes (84,4%) apresentaram pneumonia associada à ventilação mecânica.

Quanto ao sexo, 322 (59,6%) eram do sexo masculino e 218 (40,4%) do sexo feminino. Analisou-se os pacientes de acordo com a faixa etária, 304 (56%) pacientes tinham até 60 anos, 112 (20,7%) entre 61 e 70 anos e 124 (23%) tinham mais de 70 anos. A idade média foi 54,5 ± 19 anos no gru-po total de pacientes, 51,5 ± 20 anos no grupo de pacientes que desenvolveram pneumonia e 55,1 ± 19 anos no grupo que não desenvolveu essa infecção (p>0,05).

Na tabela 3 pode-se observar que os diagnósticos de admissão mais freqüentes, foram as doenças neurológicas (acidentes vasculares encefálicos, convulsões e pós-opera-tório de neurocirurgias), cardiopatias e doenças pulmo-nares. Os diagnósticos de admissão mais freqüentes dos pacientes que desenvolveram pneumonia e dos que não desenvolveram essa infecção, também foram as doenças neurológicas. Os pacientes que desenvolveram pneumonia tinham mais freqüentemente os diagnósticos de admis-são neurológico e trauma cranioencefálico, e o grupo sem pneumonia apresentava o diagnóstico de sepse à admissão com maior freqüência.

Tabela 3 – Distribuição dos Pacientes Com e Sem Pneumonia de acordo com o Diagnóstico de Admissão

Diagnóstico à Admissão Com pneumonia (n = 83) Sem pneumonia (n = 457)p

Total (n = 540)Nº % Nº % Nº %

Abdominal 5 6 21 4,6 0,77 26 4,8Cardiopatia 8 9,6 93 20,3 0,21 101 18,7Infecção 1 1,2 28 6,1 0,11 29 5,4Neurológico 32 38,5 110 24 0,005 142 26,3Pulmonar 5 6 53 11,6 0,131 58 10,7Sepse 1 1,2 39 8,5 0,01 40 7,4Trauma cranioencefálico 11 13,2 27 5,9 0,01 38 7Politraumatismo 5 6 18 3,9 0,56 23 4,3Urogenital 3 3,6 13 2,8 0,97 16 3Outros 12 14,5 55 12 0,53 67 12

O tempo médio de permanência, em dias, foi maior para aqueles que desenvolveram pneumonia (Figura 1). Como pode ser observado na figura 2, em 56,6% dos pa-cientes que desenvolveram pneumonia, essas infecções fo-ram precoces ou seja, ocorreram nos primeiros quatro dias de internação na UTI. Na figura 3, pode-se observar que a maioria das pneumonias ocorreram nos primeiros 10 dias de internação na UTI. Do total de 83 pacientes que desen-

Tabela 2 – Distribuição dos Pacientes de acordo com a Presença de Pneumonia Hospitalar

Número de Pacientes PorcentagemCom pneumonia 83 15,4Sem pneumonia 457 84,6Total 540 100,0

Figura 1 – Tempo Médio de Permanência na UTI (dias) dos Pacientes Com e Sem Pneumonia (PN)

Figura 2 – Pacientes com Pneumonia (%) de acordo com o Tempo de Internação



volveram pneumonia, 76 (91,6%) apresentaram critérios clínicos, e em 74 (89,2%) foram evidenciadas alterações radiológicas; dessas, o acometimento bilateral foi a mais encontrada (Tabelas 4 e 5).

Dos 83 pacientes que desenvolveram pneumonia, em 40 foi possível a realização de culturas para identifi cação do agente etiológico. Os materiais coletados foram: escovado brônquico protegido (26 amostras), lavado broncoalveolar (duas amostras), sangue (10 amostras), líquido pleural (uma amostra) e secreção coletada de drenagem torácica (uma amostra). Em 13 pacientes (32,5%), não houve crescimento de nenhum microorganismo. Dos 27 (67,5%) que tiveram os agentes etiológicos isolados, os mais freqüentes foram: Aci-netobacter spp (33%) e Staphylococcus aureus (22%) (Tabela 6 e Figura 4).

Quanto à evolução dos pacientes que desenvolveram pneumonia durante o tempo de seguimento, a tabela 7 de-monstra que 38 (45,7%) evoluíram para óbito. Dos 457 pa-cientes que não desenvolveram essa infecção, 151 (33%) ti-veram essa mesma evolução. O risco relativo de óbito foi de 1,39 (IC 95%; 1,06–1,81) e a taxa de mortalidade relacionada à pneumonia, foi de 12,7%.

Com Pneumonia

(n = 83)

Sem Pneumonia(n = 457)

RR

Intervalo de

Confi ança(95%)

Taxa de MortalidadeRelacionada

(%)

Nº % Nº %Óbitos 38 45,7 151 33 1,39 1,06 - 1,81 12,7

Tabela 7 – Distribuição dos Pacientes Com e Sem Pneumonia de acordo com a Taxa de Mortalidade,

Risco Relativo de Morte e Taxa de Mortalidade Relacionada

Tabela 4 – Diagnóstico Clínico de Pneumonia, segundo Critérios do CDC*

Critérios Clínicos do CDC* Nº %Presentes 76 91,6Ausentes 7 8,4Total 83 100

*CDC: Centers for Disease Control and Prevention

Tabela 5 – Diagnóstico Radiológico de Pneumonia, segundo Critérios do CDC*

*CDC: Centers for Disease Control and Prevention

Critérios Radiológicos do CDC* Nº %PresentesBilateralUnilateral (direito)Unilateral (esquerdo)

52139

62,715,710,8

Ausentes 9 10,8Total 83 100

Figura 3 – Probabilidade Acumulada de não Ocorrer Pneumonia em relação ao Tempo de Internação na UTI

* Materiais enviados para cultura: EBP (escovado brônquico protegido- cultura quantitativa),LBA (lavado bronco-alveolar – cultura quantitativa), sangue, líquido pleural e dreno de tórax.

Tabela 6 – Distribuição dos Pacientes com Pneumonia, segundo os Agentes Etiológicos Isolados em Culturas*

Microorganismos Número de Pacientes PorcentagemAcinetobacter spp 9 22,5Staphylococcus aureus 6 15Streptococcus spp 3 7,5Pseudomonas aeruginosa 2 5E. coli 2 5Klebsiella spp 2 5Enterobacter spp 1 2,5Polimicrobiana 2 5Ausentes 13 32,5Total 40 100

Figura 4 – Microorganismos Isolados dos Pacientes com Pneumonia na UTI, obtidos través de EBP*, LBA**, Sangue, Líquido Pleural e Dreno de Tórax, de 27 Culturas Positivas

*EBP: escovado brônquico protegido**LBA: lavado broncoalveolar

DISCUSSÃO

No período estudado as taxas de incidência acumulada e densidade de incidência de pneumonia na Unidade de Tera-pia Intensiva do HU/UEL, foram de 15,4% e 20 pneumonias por 1000 pacientes-dia, respectivamente. De acordo com Jar-vis e col.17 a incidência de pneumonia em UTI varia de 4,7 a 34,4 por 1000 respiradores-dia; esses autores referem que essa taxa é maior em UTI de pacientes queimados e menor em UTI pediátricas. Craven e col.1 relataram que a freqüência de pneumonia em UTI é 10 a 20 vezes maior que a observada em outras unidades de um mesmo hospital.

Neste estudo, em 47 pacientes (56,6%) , essa infecção ocorreu até o quarto dia de internação na UTI. Vários es-tudos também relatam que as pneumonias hospitalares são,



em sua maioria, de início precoce. Outros autores18,19 detec-taram que 54% e 52,4%, respectivamente, das pneumonias hospitalares, ocorreram nos primeiros quatro dias de inter-nação. Rodriguez e col.20 observaram que o tempo médio de surgimento da pneumonia hospitalar foi a partir do sexto dia de internação . Já Cross e Roup21 relataram que o risco de pneumonia em pacientes com ventilação mecânica aumenta significativamente após o quinto dia de ventilação.

Foram utilizados apenas critérios clínicos e radiológicos, conforme sugeridos pelo CDC16. Acometimento radiológico bilateral foi verificado em 62,7% dos pacientes. Medeiros19 através de análise multivariada, identificou o envolvimento bilateral do pulmão como fator de risco relacionado à mor-talidade.

No presente estudo foi possível identificar o agente etio-lógico em 27 (32,5%) dos 83 pacientes que desenvolveram pneumonia durante o período de seguimento. Os agentes isolados com maior freqüência foram Acinetobacter spp. em 9 (33%) pacientes e Staphylococcus aureus em 6 (22%) pacien-tes. Esses agentes causam mais freqüentemente pneumonias de início tardio. Nesse estudo, o número de amostras obtidas para cultura não permitiu análise de associação entre agente etiológico e tempo de início da pneumonia.

Baraibar e col.22 detectaram que Acinetobacter bauman-nii foi o microorganismo isolado mais freqüentemente em pa-cientes submetidos à ventilação mecânica que desenvolveram pneumonia. Segundo esses autores, neurocirurgia, traumatis-mo e aspiração de conteúdo gástrico, são fatores de risco para desenvolvimento de pneumonia por Acinetobacter bauman-nii. Staphylococcus aureus foi o principal agente causador de pneumonia nosocomial em estudo abrangendo 14 países europeus, como parte do estudo Sentry23. Rello e col.24 identi-ficaram doença pulmonar crônica, ventilação mecânica com duração maior que oito dias e uso prévio de antimicrobianos, como fatores de risco para pneumonia por Pseudomonas ae-ruginosa. A Pseudomonas aeruginosa foi o microorganismo mais freqüentemente encontrado em pacientes com pneumo-nia associada a ventilação mecânica pós traqueostomia25.

Em nenhuma das amostras avaliadas neste estudo hou-ve crescimento de fungos. Segundo El-Ebiary e col.26 o iso-lamento de Candida spp em pacientes com pneumonia é de difícil interpretação; esses autores referem que a incidência estimada de pneumonia por esse agente é de 8%.

No estudo presente, a taxa de mortalidade de pneumonia foi de 45,7%, com risco relativo de morte de 1,39 e taxa de mortalidade relacionada de 12,7%. Os relatos de taxa de mor-talidade de pneumonia podem variar de 20% a 75%27,28. Em estudo recente semelhante foram encontradas taxa de mor-talidade e mortalidade atribuída de 65% e 52,6% respectiva-mente, sendo que o risco de morte foi cinco vezes maior para os pacientes com pneumonia hospitalar (OR: 5,2; IC95%: 3,2-8,3; p<0,001)29.

Neste estudo foi encontrado mortalidade maior nos pa-cientes que desenvolveram pneumonia durante a internação porém o grupo de pacientes com pneumonia tinha o diag-nóstico de admissão de causa neurológica e trauma cranio-encefálico com maior freqüência, portanto estes pacientes podem ter apresentado maior mortalidade pela doença de base. Vários estudos têm demonstrado que a gravidade da doença subjacente predispõe o paciente a desenvolver pneu-

monia hospitalar e estes pacientes apresentam mortalidade aumentada30,31. Por outro lado, isto não exclui a possibilidade destes pacientes terem aumento de mortalidade relacionado à infecção hospitalar por agentes multiresistentes.

De acordo com Scheld e Mandell28 pneumonia é a infec-ção hospitalar que apresenta maior taxa de mortalidade; es-ses pesquisadores relataram que a mortalidade é maior nos pacientes com pneumonias cujo agente etiológico é Pseudo-monas aeruginosa, podendo atingir valores próximos a 80%. Fagon e col.32 compararam pacientes cujo período médio de permanência em UTI foi de 21 dias, com pacientes cuja média de permanência nessa unidade foi 15 dias. O número de pacientes com pneumonia por Acinectobacter spp e Pseu-domonas aeruginosa foi maior no grupo de pacientes que permaneceu durante período maior na UTI; nesse estudo, a mortalidade atribuída às pneumonias determinadas por esses agentes foi superior a 40%. Moine e col.33 relataram taxa de mortalidade maior em pacientes que desenvolveram pneu-monia durante o tempo que permaneceram internados, em comparação com os pacientes que não tiveram essa infecção (hazard ratio = 1,53; IC95% 1,02-2,3, p = 0,04).

Uma limitação deste estudo foi o número relativamente pequeno de pacientes que tinham culturas colhidas durante o processo infeccioso, devido a este fato não foi analisado se houve diferença de mortalidade entre os pacientes com diag-nóstico etiológico daqueles sem patógeno isolado.

As dificuldades encontradas para a realização do presen-te estudo foram similares às relatadas por outros autores, ou seja, as limitações dos critérios utilizados para a realização de diagnóstico preciso de pneumonia e a complexidade dos mé-todos empregados para identificação dos agentes etiológicos; o desenvolvimento de técnicas que minimizem essas limita-ções implicará na instituição de terapia mais apropriada.

CONCLUSÕES

A taxa de incidência acumulada e a densidade de inci-dência de pneumonia em pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina, no período de junho de 1996 a junho de 1997 foram 15,4% e 20 pneumonias por 1000 pacientes-dia, respectivamente.

A taxa de mortalidade dos pacientes internados na Uni-dade de Terapia Intensiva do HU, que desenvolveram pneu-monia no período de junho de 1996 a junho de 1997 foi de 45,7%. O risco relativo de morte detectado foi 1,39 (IC 95% = 1,06-1,81) e a mortalidade relacionada à pneumonia foi de 12,7%.

Os agentes etiológicos isolados mais freqüentemente fo-ram o Acinetobacter spp e o Staphylococcus aureus.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Determinar a inci-dência de pneumonia hospitalar em Unidade de Terapia In-tensiva (UTI), descrever a etiologia e o padrão microbioló-gico de culturas nestes casos e relatar dados de mortalidade relacionada à pneumonia.

MÉTODO: Estudo de coorte envolvendo 540 pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI) de hospital



escola no período de um ano (junho de 1996 a junho de 1997). Foram adotados critérios clínicos e radiológicos do Centers for Disease Control (CDC), de 1988, para o diagnóstico de pneumonia, e os exames microbiológicos foram realizados por hemoculturas e escovado brônquico protegido. Foram coletados dados demográfi cos, diagnósticos e evolutivos. A análise estatística foi realizada no programa SAS.

RESULTADOS: A incidência acumulada de pneumonia foi de 15,4% e densidade de incidência de 20 pneumonias/1000 pacientes-dia. Os agentes etiológicos mais freqüentes foram Acinetobacter spp. e Staphylococcus aureus (33% e 22% das culturas positivas, respectivamente). A taxa de mortalidade foi maior nos pacientes com pneumonia (45,7% versus 33%, p = 0,02), apresentando risco relativo de mortalidade de 1,39 (IC95%; 1,06-1,81) e taxa de mortalidade relacionada de 12,7%.

CONCLUSÕES: A pneumonia hospitalar foi uma in-fecção freqüente nos pacientes internados em UTI, sendo os agentes mais comuns o Acinetobacter spp. e Staphylococcus aureus. A ocorrência de pneumonia implicou em aumento de mortalidade.

Unitermos: etiologia, incidência, mortalidade, pneumo-nia, unidades de terapia intensiva

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Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica em Centro de Tratamento Intensivo*.

Ventilator-Associated Pneumonia in the Intensive Care Unit

Tiago Luiz Silvestrini1, Carlos Eduardo Rissing da Nova Cruz2

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: Ventilator-associated Pneumonia is known as a highly morbid condition in critically ill patients around the world. In Brazil there are few studies of this common form of hospital acquired infection making difficult evaluating the extension of the problem. The main objective was to determine the Ventilator-associated Pneumonia Rate in the Intensive Care Unit. We also calculated the Ventilator Utilization rate, the Ventilator-associated Pneumonia mortality rate, the mean of ICU-days of this patients comparing with patients without Ventilator-associated Pneumonia, ranked the ICU patients according to the National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) severity-of-illness clinical classification and tested a worksheet to collect this data in our ICU in a way it could continue to be used after the study.METHODS: The study was prospective with quantitative analysis. All patients admitted to the ICU in the period from 01/05/02 to 30/11/02 who were in mechanical ventilation were enrolled in the study. The criteria for the diagnosis of Venti-lator-associated Pneumonia and the calculation of the other indices followed the definitions of the NNIS.RESULTS: The rate of Ventilator-associated Pneumonia was 27,15%. This rate was higher than the 90% percentile compar-ing with rates of American ICU published in the NNIS Report. The Ventilator utilization was 33.06% and was between 25% and 50% percentiles of American ICU (NNIS). The mortality was not affected by Ventilator-associated Pneumonia in pa-tients in mechanical ventilation. Patients with Ventilator-associated Pneumonia stayed 3 times more days in ICU comparing with the other patients in mechanical ventilation. Fever was 4,6 times and leukocytosis 2.51 times more frequent in patients with Ventilator-associated Pneumonia than in patients without it. Using of H2-blockers was associated with 1.92 times in-crease in incidence of Ventilator-associated Pneumonia.CONCLUSIONS: The ICU presented a rate of ventilator-associated Pneumonia higher than 90% of American ICU according to the NNIS. The Ventilator utilization rate was comparable to 25% to 50% of American ICU. Patients with Ventilator-associ-ated Pneumonia stayed longer in ICU. Fever and leukocytosis were predictive of Ventilator-associated Pneumonia and the use of H2-blockers increased its incidence. Key Words: infection, Intensive Care Unit, Pneumonia,

Infecção Hospitalar (IH) é um importante proble-ma de saúde pública e é causa significativa de au-mento da mortalidade e dos custos das hospitaliza-

ções. É definida como “qualquer infecção adquirida após a internação hospitalar manifestando-se durante este período ao após alta, quando puder ser relacionada com a interna-ção ou procedimento hospitalar”1. Nos hospitais brasileiros a taxa de IH é em média 5% a 10%2.

Nos CTI a infecção mais comum é a pneumonia e o pa-ciente intubado e sob ventilação mecânica tem um risco vá-rias vezes aumentado de desenvolvê-la1.

A despeito dos avanços nas técnicas para a manutenção dos pacientes dependentes de ventilação e o uso procedimen-tos para limpeza e esterilização do equipamento respiratório, a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) conti-nua ocorrendo em 8% a 67% dos pacientes que a recebem2,5-8. A mortalidade da PAVM é bastante alta, variando de 40% a 80% o que torna o seu reconhecimento e a execução de me-didas preventivas muito importantes2,5-9. A variabilidade na incidência e mortalidade descrita, deve-se a falta de padroni-zação de um conceito de PAVM e dos estudos para avaliação de sua incidência e mortalidade associada8,9.

Desde 1992 a Ministério da Saúde recomenda a utiliza-ção da “busca ativa” na detecção das infecções hospitalares2. Comissões de Controle de infecções Hospitalares, CCIH, avaliaram prospectivamente os pacientes internados quanto à presença ou não de IH com ênfase às áreas de risco já des-critas. Entretanto, o método difere de um lugar para outro, dificultando análises comparativas.

Nos Estados Unidos (EUA) desde 1970 foi estabele-cido um banco de dados de infecções hospitalares que recebe informações coletadas de forma padrão em vários hospitais, o National Nosocomial Infections Surveillan-ce (NNIS). Estes dados são periodicamente publicados servindo como referência internacional2,6,10,11 . No Brasil, Starling e col. em 1997 publicaram um estudo no qual aplicaram o método do NNIS em 5 hospitais da área metropolitana de Belo Horizonte durante 4 anos. Neste período estudaram todas as formas de IH e avaliaram as medidas de prevenção2.

O objetivo do presente estudo é determinar a taxa de PAVM, de maneira prospectiva, em um período de 7 meses, no CTI do Hospital e Maternidade Marieta Konder Bor-nhausen (HMMKB) utilizando um protocolo desenvolvido

A

1. Médico em Especialização em Regime de Residência em Cardiologia Clínica na Real e Benemérita Sociedade Portuguesa de Beneficência, São Paulo2. Médico Especialista em Nefrologia, Chefe do Serviço de Residência de Clínica Médica do Hospital Marieta Konder Bornhausen.* Recebido do Hospital e Maternidade Marieta Konder Bornhausen da Universidade do Vale do Itajaí – Itajaí, SC Apresentado em 26 de novembro de 2004 - Aceito para publicação em 12 de janeiro de 2005Endereço para correspondência: Dr. Tiago Luiz Silvestrini - Rua Pio XII, 288 - Bairro Paraíso - 01322-030. São Paulo –SP - E-mail: [email protected] - Fone: (11) 9971-4426



pelos autores, cujo fundamentos (conceito de PAVM e cál-culo das taxas) são baseado naqueles descritos pelo NNIS. Os resultados assim obtidos permitem uma comparação com dados de literatura nacional e internacional, com o levanta-mento prévio realizado em 2000 e para avaliação de medidas preventivas a serem desenvolvidas.

São também objetivos deste trabalho: determinar a taxa de utilização de ventilação mecânica no CTI; classifi car os pacientes internados no CTI submetidos à VM de acordo com o “Índice de Severidade de Doenças” do NNIS (CDC); determinar a mortalidade dos pacientes com PAVM e com-pará-la aos demais pacientes do CTI; determinar a média de dias de internação dos pacientes com PAVM e compará-la com os demais pacientes do CTI e testar a aplicação de um protocolo de coleta de dados para que possa continuar sendo aplicada após termino do estudo pela CCIH desta Instituição.

O NNIS formulou uma tabela que visou classifi car os pacientes de acordo com o índice de gravidade que o pa-ciente se encontra. Este índice classifi ca os pacientes em A, B, C, D e E, sendo que A é o paciente menos grave e E o paciente mais grave e que inspira mais cuidados e geralmen-te necessita mais, de métodos invasivos para diagnósticos e tratamentos.

MÉTODO

Foi realizado um estudo prospectivo com análise quanti-tativa. A população estudada compreendeu todos os pacien-tes internados no CTI do Hospital e Maternidade Marieta Konder Bornhausen (HMMKB) no período de 01/05/2002 a 30/11/2002 e submetidos à ventilação mecânica. Os dados foram coletados através de dois instrumentos. O primei-ro identifi cou o paciente, classifi cando-o de acordo com o índice de gravidade do NNIS e determinou a presença ou não de PAVM de acordo com o protocolo criado, com base nos critérios descritos quadro 1. Ainda neste instrumento fatores que sabidamente poderiam estar relacionados com a incidência de PAVM foram registrados, como o uso de determinadas medicações (imunossupressores, antibióticos, inibidores da acidez gástrica) presença de sinais clínicos e laboratoriais (febre e leucocitose) e procedimentos (posição do pacientes no leito, traqueostomia, tubo traqueal, sonda nasogástrica ou nasoenteral). Os dados do primeiro instru-mento foram analisados em uma base de dados – Epi info 2000 e Microsoft Excel.

O segundo instrumento determinou a população do CTI e a população em ventilação mecânica a cada dia do perío-do estudado. Com base neste instrumento determinou-se os denominadores para os cálculos da taxa de uso de ventilação mecânica e a taxa de PAVM.

Os cálculos dessas taxas foram feitos de acordo com as fórmulas abaixo:

Fórmula 1:Taxa de Utilização de Ventilação Mecânica no CTI

(TUVM):TUVM = Número de dias/ ventilação mecânica no período Número de paciente/ dia no período• Número de dias/ventilação mecânica no período estudado é igual a soma do número de pacientes em ventilação mecânica a cada dia. Por exemplo dia 1: 5 pacientes em VM, dia 2: 3 pacientes em VM, dia 3: 4 pacientes em VM. O número de dias/ventilação mecânica será 5 + 3 + 4 = 12 dias/ventilação mecânica.Os resultados foram comparados às taxas publicadas pelo NNIS.

Fórmula 2:Taxa de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM).Taxa de PAVM = Número de PAVM no período X 1000 Número de dias/ventilação mecânica no períodoOs números encontrados foram comparados às taxas publi-cadas pelo NNIS.

Fórmula 3:Mortalidade dos pacientes internados no CTI.Mortalidade = Número de óbitos no período X 100 Número de saídas no período (altas e óbitos)

Fórmula 4:Mortalidade dos pacientes em ventilação mecânica (VM).Mortalidade VM = Número de óbito associados à Ventilação Mecânica X 100 Número de pacientes em Ventilação Mecânica.

Fórmula 5:Mortalidade dos pacientes com PAVM.Mortalidade VM = Número de óbito associados à PAVM X 100 Número de pacientes com PAVM.

Quadro 1 – Critérios do NNIS para o Diagnóstico de Pneumonia.

a) Presença de estertores ou macicez à percussão no exame físico do tórax e qualquer um dos itens seguintes: a1) início de produção de escarro purulento ou mudança na característica do escarro; a2) organismo isolado em hemocultura; a3) isolamento de patógeno obtido de amostra de aspirado transtraqueal, escovado brônquico ou biópsia.b) Radiografi a de tórax mostrando um infi ltrado novo ou progressivo, consolidação, cavitação ou derrame pleural e qualquer dos itens seguintes: b1) início de produção de escarro purulento ou mudança na característica do escarro; b2) organismo isolado em hemocultura; b3) isolamento de patógeno obtido de amostra de aspirado transtraqueal, escovado brônquico ou biópsia; b4) isolamento de vírus ou detecção de antígeno viral em secreções respiratórias; b5) título diagnóstico IgM em única amostra ou um aumento de 4 vezes em amostras seriadas IgG para um determinado patógeno; b6) evidência histopatológica de pneumonia.

Fonte: NNIS6



Fórmula 6:Média de dias de internação (MDI) dos pacientes internados no CTI excluindo pacientes em VM.MDI = Número de dias de internação de pacientes no CTI exceto em VM Número de pacientes internados no CTI.

Fórmula 7:Média de dias de internação dos pacientes internados no CTI em VM excluindo pacientes com PAVM.MDI = Número de dias de internação de pacientes no CTI em VM Número de pacientes internados no CTI em VM.

Fórmula 8:Média de dias de internação dos pacientes internados no CTI em VM com PAVM.MDI = Número de dias de internação de pacientes no CTI com PAVM Número de pacientes internados no CTI com PAVM.

Foi utilizado o teste t de Student para determinar a signifi-cância da diferença de médias de dias de internação hospitalar e teste χ2 (Qui-quadrado) para determinar a significância da dife-rença de incidência de PAVM quanto à posição do pacientes no leito, uso de bloqueadores H2, presença de febre e leucocitose.

RESULTADOS

No período de primeiro de maio de 2002 a trinta de no-vembro de 2002, o número de pacientes internados no CTI foi

668 e o número de dias pacientes internados no CTI (soma do número de pacientes internados a cada dia) foi 2005.

Cento e trinta e um pacientes necessitaram de VM em algum momento neste período e 18 pacientes (13,74% dos pacientes em VM) desenvolveram PAVM. O número de dias VM (soma do número de pacientes em VM a cada dia) foi de 663.

A mediana da idade dos pacientes em VM foi de 52,92 (máx: 88, min: 15), dentre os pacientes em VM sem PAVM a este valor foi de 53,20 (máx: 88, min: 15) e a mediana de idade dos pacientes com PAVM foi de 51,16 (máx: 81, min: 20). A distribuição por sexo foi 48 pacientes feminino e 83 pacientes masculinos entre os pacientes submetidos à VM e de 6 pacientes feminino e 12 masculinos entre os pacientes que desenvolveram PAVM.

Os critérios diagnósticos descritos no método, apresen-tam-se da seguinte forma nos 18 pacientes com PAVM (Qua-dro 2).

A taxa de PAVM encontrada neste estudo foi de 27,15%. Este resultado ficou acima do percentil 90% descrito no NNIS System Report (1998) para CTI classificadas como mé-dico/cirúrgicas.

A taxa de utilização de ventilação mecânica neste período foi de 33,06. Ela ficou entre o percentil 25% e 50% descrito no NNIS System Report (1998) para CTI classificadas como médico/cirúrgicas.

O índice de gravidade dos pacientes do CTI em VM e dos pacientes do CTI com PAVM, estão apresentados na tabela 1.

As diferenças nas taxas de mortalidade entre os pacientes do CTI em geral, aqueles em VM e os com PAVM estão resu-midas na tabela 2.

Quadro 2 – Critérios Diagnósticos dos Pacientes com PAVM.

Nova Secreção Mudança Secreção Estertores Novo Infiltrado Progressão Infiltrado Isolamento Patógeno1 Sim Não Sim Sim Não Não2 Sim Não Sim Sim Não Não3 Sim Não Sim Sim Não Não4 Não Sim Sim Não Não Sim5 Sim Não Sim Não Não Não6 Sim Não Não Não Sim Não7 Sim Não Sim Sim Não Não8 Sim Não Sim Sim Não Não9 Sim Não Sim Sim Não Sim10 Sim Não Sim Sim Não Não11 Sim Não Sim Sim Não Não12 Sim Não Sim Sim Não Sim13 Sim Não Sim Sim Não Não14 Sim Não Sim Sim Não Não15 Sim Não Sim Sim Não Sim16 Sim Não Sim Não Sim Não17 Não Sim Sim Não Sim Não18 Sim Não Sim Sim Não Não

Tabela 1 – Índice de Gravidade dos Pacientes em Ventilação Mecânica (VM) e Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM).

Índice do NNIS Pacientes em VM (131) Pacientes em VM sem PAVM (113) Pacientes com PAVM (18)A 0 0 0B 0 0 0C 1,53% 1,76% 0D 80,15% 81,41% 72%E 18,32 16,81% 28%



O tempo de permanência no CTI foi diferente nos grupos de pacientes internados sem VM, com VM e sem PAVM e com PAVM. Os resultados relacionado a média de dias de internação podem ser vistos na tabela 3.

Outras variáveis analisadas descritas no método, consi-deradas fatores de risco para PAVM, estão apresentadas nas tabelas 4, 5, 6 e 7.

As freqüências para as tabelas seguintes serão compara-das pelo teste χ2.

Dos 18 casos de PAVM, em 16 foram colhidos amostras

das secreções do aspirado traqueal, em 4 pacientes foram iso-lados nas secreções colhidas de aspirado traqueal e enviadas para exame bacteriológico, o germe Escherichia coli, não ha-vendo crescimento de nenhum outro microorganismo, em 12 pacientes não houve crescimento e em 2 casos não foi possível coleta de secreção através do aspirado traqueal.

DISCUSSÃO

Este estudo apresentou uma relação de pneumonia asso-ciada a pacientes em uso de ventilação mecânica de 13,74%. Os pacientes internados no CTI com ventilação mecânica foram acompanharam diariamente, a fi m de encontrar al-gum sinal clínico (estertores, macicez a percussão, início e/ou mudança na produção de escarro) que permitisse presumir e ou ajudar a confi rmar o diagnóstico de pneumonia, visto que, fazem parte dos critérios diagnóstico de PAVM. Outros achados clínicos e laboratoriais como febre e presença de leucocitose no hemograma eram investigados. Porém, outros critérios investigativos para PAVM como radiografi a de tó-rax, cultura de secreção de aspirado traqueal, hemocultura, entre outros exames difi cultavam a análise da PAVM. Este fato ocorreu principalmente por que causa da própria rotina do CTI, como por exemplo, o fato de nem sempre os exames de radiografi a estarem presentes no CTI, como quando estão com radiologista para dar o laudo técnico; e também pela alta rotatividade de plantonistas cada um com condutas distinta para casos semelhantes, já que não existe uma normatização para condutas médicas no CTI deste hospital.

A incidência de 13,74% pode fornecer uma falsa impres-são sobre a real taxa de PAVM, subestimando-a. Esta inci-dência fi cou dentro da larga margem encontrada na literatura que varia de 8% a 67%4,5,7,8,9,, fi cando mais próxima do limite inferior. Esta diferença tão grande na incidência de PAVM, nos diferentes estudos, se dá, em parte, pela difi culdade de padronização das técnicas de análise e meios de diagnóstico.

A taxa de PAVM de acordo com o NNIS (Fórmula 2) é de 27,15%10. A taxa posiciona a CTI do hospital estudado acima do percentil 90, em relação as CTI dos EUA. Estes números signifi cam o elevado grau de exposição dos pacientes tratados no CTI do hospital em questão ao risco de contrair uma in-fecção hospitalar grave como a pneumonia associada à VM. Em comparação aos trabalhos de Starling e col. as taxas de PAVM variavam de 6,5% a 45,4% em diferentes períodos, en-

Tabela 2 – Taxa de Mortalidade dos Pacientes no CTI em Ventilação Mecânica (VM) e com Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM).

Óbito CTI * CTI (todos) VM ** VM (todos) PAVMSim 29,60% (159) 36,82% (246) 67,86% (77) 66,41% (87) 55,56% (10)Não 70,40% (378) 63,18% (422) 32,14% (36) 33,59% (44) 44,44% (8)Total 537 668 113 131 18

* exceto VM** exceto PAVM

Tabela 3 – Média de Dias de Internação em Pacientes sem e com Ventilação Mecânica (VM) e com Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM).

Número de dias no CTI Pacientes sem VM Pacientes com VM sem PAVM Pacientes com PAVMMédia 2,22 5,18 15,50Mínimo 1 1 8Máximo 26 23 33

Tabela 4 – Posição do Paciente no Leito em Relação aos Pacientes com e sem PAVM.

Posição do Paciente PAVM Sem PAVM Todos com VM

Cabeceira elevada22,22%

(4)28,32%

(32)27,48%

(36)

Supina77,78%

(14)71,68%

(81)72.52%

(95)

Total 18 113 131 (p > 0,05)

Tabela 5 – Presença de Febre em Pacientes com e sem PAVM

Presença de Febre PAVM Sem PAVM TOTALSim 61,11% (11) 13,27% (15) 26Não 38,89% (7) 86,73% (98) 105Total 18 113 131

(p < 0,0001)

Tabela 6 – Presença de Leucocitose em Pacientes com e sem PAVM.

Presença de Leucocitose PAVM Sem PAVM TotalSim 88,89%(16) 35,40%(40) 56Não 11,11%(2) 64,60%(73) 75Total 18 113 131

(p < 0,0001)

Bloqueador H2 PAVM Sem PAVM TotalSim 94,44% (17) 49,11% (55) 72Não 5,56% (1) 50,89% (58) 59Total 18 113 131

Tabela 7 – Uso de Bloqueador H2 em Pacientes com e sem PAVM.

(p < 0,0003)



tre os 5 hospitais analisados em seu estudo.Apesar desta elevada taxa de PAVM, a taxa de utilização

de ventilação mecânica ficou entre 25% e 50% em relação as CTI americanas. Isso permite inferir que não há superutili-zação da ventilação mecânica no tratamento dos pacientes internados no CTI do hospital estudado

As taxas de óbito dos pacientes apresentadas (Tabela 2), procuram apresentar a diferença dos grupos específicos dos pacientes em relação à ventilação mecânica e PAVM, de for-ma clara e objetiva. Por isso, houve estratificação em 5 gru-pos: pacientes internados em CTI sem VM, todos pacientes do CTI, pacientes em VM sem PAVM, todos pacientes em VM e pacientes com PAVM. Houve uma forte tendência ao aumento da mortalidade dos pacientes relacionadas ao uso de VM e PAVM, como esperado. Neste estudo, no entanto, os pacientes com PAVM, potencialmente mais graves, apresen-taram uma mortalidade menor do que os pacientes em VM sem PAVM, mesmo que esta diferença não foi importante es-tatisticamente, não é compatível com a maioria dos estudos onde a PAVM é um fator de maior mortalidade. Isso pode ter ocorrido pelo fato de o trabalho ter apresentado um número relativamente pequeno de pacientes, e não ter conseguido de-monstrar o aumento esperado na mortalidade dos pacientes com PAVM em relação aos sem PAVM.

Portanto com os dados expostos na tabela 2, não se pode concluir que existe uma clara relação de causa e efeito e que se há esta relação, que ela seja tão forte. Isso pode ficar mais claro analisando a tabela 1, que classifica os pacientes em relação ao índice de gravidade do NNIS. Ela evidência que a maioria dos pacientes em VM apresentam-se classificados com os índices mais graves, e que por si só, já possuem um maior risco de morrer em relação aos pacientes com escores menores. Esta tabela demonstra uma classificação homogenia entre os pacientes classificados quanto ao índice de gravida-de, onde os pacientes em VM e em VM sem PAVM se dividem entre os três índices mais graves (C, D e E) de forma muito parecida e os pacientes com PAVM apenas entre os índices D e E, sendo que este grupo apresentou a maior porcentagem com os pacientes mais graves (E). No entanto, como os pa-cientes sem VM não foram classificados, não podemos afir-mar com absoluta certeza que estes pacientes não poderiam ser classificados com índices de gravidade maior.

Os números a respeito da mortalidade deste projeto tam-bém apresentaram contradições com relação à literatura mundial sobre o assunto. A mortalidade dos pacientes com PAVM ficou dentro da variação encontrada na literatura, que variava de 20% a 80%4,5,6,7,8,12,13. No entanto, a maioria dos trabalhos sugeriu que a mortalidade fica aumentada de 2 a 10 vezes nos pacientes com PAVM em relação aos pacientes sem PAVM. No nosso estudo a mortalidade dos pacientes sem PAVM foi 1,22 vezes maior que a dos pacientes com PAVM.

Nosso estudo permite relatar apenas que os pacientes em VM possuem uma maior taxa de mortalidade em relação aos pacientes que não fizeram uso de VM, e que o fato de de-senvolverem PAVM não significou aumento na mortalidade. Podemos concluir que a PAVM não foi fator de risco para aumento da mortalidade dentre os paciente do CTI em ques-tão, e sim o simples fato de estes pacientes necessitarem de VM acarretou nestes pacientes o maior risco de mortalidade. Esta conclusão corrobora com a opinião de muitos autores,

que acreditam que a PAVM não esta relacionada ao aumento da mortalidade, e sim os pacientes que necessitam de ventila-ção por si só já possuem uma mortalidade maior em relação aos demais pacientes do CTI, pelo fato de geralmente serem pacientes com doenças de base mais graves6,7,12-14.

Esta não é a opinião do autor do trabalho, que acredita, baseado na literatura que a PAVM, está realmente associada à uma elevada taxa de mortalidade em relação aos pacientes sem PAVM, e que se o estudo prosseguisse por um período maior, ocorrendo um aumento do número de casos essa mor-talidade poderia ser maior nos pacientes com PAVM.

Outro resultado importante foi o aumento da média de dias de internação no CTI dos pacientes com PAVM em rela-ção aos pacientes em VM sem PAVM e dos pacientes sem uso de VM. Os pacientes em VM sem PAVM ficaram em média 2,33 dias a mais internados comparados aos pacientes que não entraram em VM, e os pacientes em VM com PAVM fi-caram em média 2,98 dias a mais internado em relação aos pacientes em VM sem PAVM. Este dado significa um aumen-to nos custos de hospitalização destes pacientes.

No aspecto custo (considerando o fator tempo de inter-nação) este estudo está de acordo com a literatura internacio-nal, permitindo concluir que a PAVM é fator para aumento no tempo de internação e gastos hospitalares. No contexto sócio-econômico dos países em desenvolvimento como o Brasil, no qual recursos para a saúde são limitados, os hospi-tais necessitam estratégias de redução de custos e o controle e combate às IH estão entre as medidas mais eficientes de diminuição de morbidade e tempo de internação.

A posição dos pacientes no leito é um tema de grande contradição quanto à incidência de PAVM, na literatura mundial. Em nosso estudo não ficou comprovado significa-tivamente que houve aumento da incidência de PAVM dos pacientes em posição supino em relação a posição com a ca-beceira elevada, apresentando, como sugere grande parte da literatura mundial. Como é sabido sobre fisiopatologia desta doença, a maior parte da PAVM, ocorre via aspiração, princi-palmente do conteúdo gástrico5,7. A maior parte da literatura mundial corrobora esta afirmação. Como a posição supina facilita o refluxo do conteúdo gástrico14, esperaria-se que esse estudo também pudesse demonstrar este fato.

Um fator de risco para a PAVM bastante evidenciado nos estudos internacionais foi a utilização de uso de protetores gástricos associados a maior incidência desta infecção hos-pitalar. O resultado desse estudo vai ao encontro destas afir-mações, como pode ser afirmado pela análise da tabela 5, que demonstra que 94,44% dos pacientes com PAVM faziam uso de bloqueadores de H2, enquanto apenas 49,11% dos pacien-tes sem PAVM faziam uso desta medida anti-úlcera de estres-se. Este resultado significa que o uso de bloqueadores H2 está associado ao aumento de 1,92 vezes na incidência de PAVM, em relação aos pacientes que não fazem o uso.

O microorganismo encontrado nos casos de PAVM, que tiveram algum microorganissmo isolado, em nosso estudo, apenas 4 dos 18 casos, foi a Escherichia coli. Grande parte da literatura internacional relata que a mais de 60% das PAVM são causadas por bactérias anaeróbias gram-negativas.

Um resultado muito interessante nesse estudo foi quan-to aos sinais clínicos e laboratoriais pouco valorizados pela literatura sobre o assunto. A maioria dos estudos afirma que



dados como o aparecimento de febre e leucocitose não são critérios diagnósticos por serem inespecífi cos para a PAVM, ou seja, que são comuns a maioria das infecções, e que nem todos os pacientes com PAVM apresentam estes resultados.

Nesse estudo a febre estava presente em 61,11% dos pa-cientes com PAVM, enquanto estava presente em apenas 13,27% dos pacientes sem PAVM. Os números são mais mar-cantes quanto à presença de leucocitose. Quase 89% dos pa-cientes com PAVM apresentavam leucocitose, enquanto ape-nas 35,40% dos pacientes sem PAVM apresentavam aumento dos leucócitos.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As infecções hospi-talares (IH) são um grave problema de saúde pública. Uma das mais comuns são as pneumonias, e quando se trata de CTI americanas esta é a infecção que mais prevalece. O uso de ventilação mecânica (VM) está estreitamente re-lacionado ao aumento da sua incidência. No Brasil não há muitos estudos relacionados a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM), portanto é difícil avaliar a importância deste problema no país. O objetivo deste estudo foi determinar a taxa de pneumonia associada à ventilação mecânica. Outros objetivos são determinar a taxa de utilização de VM, classifi car os pacientes em VM de acordo com o “Índice de Severidade das Doenças” do NNIS, determinar a mortalidade dos pacientes com PAVM e compara-la aos demais pacientes do CTI; determinar a média de dias de internação dos pacientes com PAVM e compara-la com os demais pacientes do CTI; testar a apli-cação de um protocolo de coleta de dados para que possa continuar sendo aplicada após o termino do estudo pela CCIH desta Instituição.

MÉTODO: Foi realizado um estudo prospectivo com análise quantitativa. A população objeto do estudo compre-endeu todos os pacientes internados no CTI no período de 01/05/2002 a 30/11/2002 e expostos à VM. Foram submetidos a um protocolo baseados nos critérios diagnósticos de NNIS para PAVM, no qual se determinou a taxa de PAVM e dos outros objetivos do estudo.

RESULTADOS: A taxa de PAVM encontrada foi de 27,15%, resultado que fi cou acima do percentil 90 das CTI americanas relatadas pelo NNIS. A taxa de utilização da VM foi 33,06% e fi cou entre o percentil 25 e 50 das CTI america-nas relatadas pelo NNIS. A mortalidade foi elevada nos pa-

cientes em VM em relação aos pacientes sem VM, no entanto a PAVM não esteve relacionada ao aumento da mortalida-de dos pacientes em VM. A média de dias de internação foi quase 3 vezes maiores nos pacientes com PAVM em relação aos pacientes sem PAVM. A presença de febre foi 4,60 vezes maior e de leucocitose 2,51 vezes maior em pacientes com PAVM em relação aos pacientes sem PAVM. O uso de blo-queadores de H2 está associado a aumento na incidência de 1,92 vezes da PAVM.

CONCLUSÕES: O CTI estudado apresenta elevada taxa de PAVM, apesar de ter uma utilização de VM adequada. Isto acarretou um aumento nos dias de internação hospita-lar. A febre e a leucocitose se mostraram fortes preditores de PAVM e o uso de bloqueadores de H2 aumenta a incidência de PAVM.

Unitermos: centro de tratamento intensivo, pneumonia, ventilação mecânica.

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RBTI

Terapia Cirúrgica – TratamentoSurgical Therapy - Treatment

Luiz Francisco Poli de Figueiredo1, Luiz Alexandre Borges2, Samir Rasslan3.

SUMMARYSurgical critical care has a key role in the diagnosis and treatment of sepsis and multiple organ dysfunction. Patients under-going emergent or elective surgical procedures are prone to develop complex infectious complications. Infections requiring surgical interventions such as intra-abdominal infections, pancreatitis and sepsis source control maneuvers are analyzed.Key Words: abdominal sepsis, surgical infection, absess, acute abdomen, pancreatitis

drenagem de abscessos e desbridamento de feridas com necrose são formas cirúrgicas de tratamento de focos de infecção. Ela converte um abscesso

em uma fístula controlada. Exemplos incluem a abertura de uma ferida infectada, a colocação de dreno torácico no tratamento de empiema, a nefrostomia ou colecistostomia percutânea. O desbridamento, a remoção de tecidos necro-sados e corpos estranhos infectados permitem a atuação mais efetiva de antibióticos, nutrientes e células de defesa do hospedeiro ao local, eliminando as colônias de microor-ganismos presentes.

A eliminação de uma fonte continuada de contaminação, através do reparo cirúrgico definitivo ou temporário, por exemplo, nos desvios do trato gastrintestinal, é fundamental para a eliminação da fonte da sepse e do choque séptico.

Este documento visa apresentar alguns tópicos relaciona-dos a remoção mecânica de focos sépticos sob a ótica dos trabalhos científicos publicados. A imensa maioria destes são estudos de série de casos, estudos não aleatórios e de casos controles. A menor morbidade e mortalidade tem sido ob-servadas com o tratamento menos invasivo. Estes benefícios foram constatados a partir de controles históricos e fazem com que uma comparação aleatória entre a drenagem de um abscesso intra-abdominal por tomografia ou ultra-sonogra-fia, com a drenagem aberta seja muito improvável ou mesmo antiética.

IDENTIFICAÇÃO DO FOCO NO PACIENTE CIRÚRGICO – INFECÇÃO OPERATÓRIA

Não serão discutidos nesta seção os casos nos quais o foco é identificado e tratado pela remoção de cateteres, son-das, corpos estranhos ou próteses infectadas.

• Cirurgias eletivas ou de urgência podem resultar no de-senvolvimento de infecção pós-operatória e sepse.

• Pacientes submetidos a operações de médio ou grande porte podem apresentar um quadro inflamatório sistêmico,

não-infeccioso, associado ao trauma tecidual ou ao estresse cirúrgico. Nestas condições, o diagnóstico diferencial com as fases iniciais de uma infecção e sepse relacionada à operação é complexo e de difícil identificação.

• A maioria das infecções cirúrgicas surge entre o 4º e o 6º dia de pós-operatório e geralmente são polimicrobianas.

• A infecção cirúrgica é considerada superficial quando ocorre nos primeiros 30 dias após a operação e raramente causam sepse ou bacteremia. Apresenta algumas das seguin-tes características: envolve a pele e o subcutâneo, apresenta secreção purulenta na incisão, tem microorganismos isolados em culturas de secreção ou biópsia, sinais clínicos de infecção local. Pequenos abscessos localizados nos fios de sutura não são considerados como infecção cirúrgica. A cultura qualita-tiva de swabs de ferida é limitada pela contaminação inevitá-vel de qualquer ferida aberta.

• A infecção cirúrgica considerada profunda ocorre 30 dias de pós-operatório ou até um ano nos casos de implantes e próteses. Envolve a fáscia e camadas musculares profundas, apresentando secreção purulenta, deiscência profunda da incisão, abscesso na reoperação ou diagnóstico radiológico, histológico ou clínico.

• Infecções cirúrgicas profundas ou de órgãos ou cavida-des são freqüentemente polimicrobianas, com a presença de anaeróbios na maioria delas, e associadas a bacteremia. Duas amostras de hemoculturas devem ser colhidas. A presença de pus ou celulite são indicações para swabs de feridas ou amos-tras de líquidos de drenagem (Recomendações grau E).

• Quando feridas abdominais sujas ou contaminadas de-senvolvem sinais de infecção, a presença de pelo menos uma espécie de anaeróbio é freqüente e o diagnóstico de infecção anaeróbica associada deve ser considerada, independente-mente da identificação pela microbiologia de rotina. Enquan-to dados são considerados insuficientes a partir de estudos controlados e aleatórios, é aceita a prática de administrar antimicrobianos com cobertura para anaeróbicos nestas cir-cunstâncias (Recomendações grau D).

A

1. Prof. Titular, Depto. Cirurgia UNIFESP/EPM; Médico Assistente, CTI Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP2. Coordenador do CTI Hospital Conceição – GHC, Intensivista da UTI de Trauma e coordenador das residências médicas do Hospital de Pronto Socorro, Porto Alegre, RS.3. Prof. Titular do Departamento de Cirurgia, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SPApresentado na Assembléia do Consenso Brasileiro de Sepse em fevereiro de 2003Aceito para publicação em 26 de novembro de 2004Endereço para correspondência: Dr. Luiz Francisco Poli de Figueiredo - Rua: Oscar Freire, 1.546/203 - Pinheiros - 05409-010 - São Paulo - SP - E-mail: [email protected]

RBTI / CONSENSO BRASILEIRO DE SEPSE - PARTE III


RBTI

DIAGNÓSTICO DAS INFECÇÕES INTRA-ABDOMINAIS

• A infecção na cavidade abdominal ocorre por perfura-ção do trato digestivo, por obstrução de vísceras ocas, isque-mia ou infarto intestinal, por disseminação bacterêmica de foco à distância ou contaminação externa no trauma ou ato operatório.

• Quadros de peritonite primária no adulto geralmente ocorrem em portadores de ascite e hepatopatia avançada. Pode ainda ser estéril nos quadros infl amatórios associados a vasculites e lúpus. As cirurgias ou drenagens percutâneas não são realizadas, pois não há abscesso localizado ou foco de contaminação bacteriana.

• A peritonite após uma cirurgia abdominal eletiva geral-mente é causada por vazamento da anastomose ou por lesões intestinais desapercebidas.

• A apendicite e a colecistite aguda são resultados da obs-trução da víscera, com conseqüente infl amação e crescimento bacteriano. Os quadros mais tardios evoluem para peritonite localizada ou disseminada, com taxas crescentes de compli-cações.

• A radiografi a simples de abdômen é um exame muito limitado e é necessária informação diagnóstica efetiva através de imagens adicionais, em geral o ultra-som ou a tomografi a computadorizada. (Recomendação grau E).

• A tomografi a tem maior sensibilidade que o ultra-som na identifi cação de pequenos focos de infecção, principalmen-te no retroperitônio; porém no pâncreas a diferenciação entre um abscesso e infl amação pode se difícil. É especialmente útil na avaliação das estruturas retroperitoneais. Quando reali-zada com injeção endovenosa de contraste pode auxiliar na diferenciação entre os tecidos viáveis e os não viáveis.

• A ressonância magnética parece ter maior sensibilidade do que a tomografi a. Uma sensibilidade e especifi cidade de 100% e 94% respectivamente, foram observadas na detecção de abscessos intraperitoneais. Entretanto, sérias limitações técnicas difi cultam o seu uso mais freqüente.

TRATAMENTO DAS COLEÇÕES INTRA-ABDOMINAIS

• Coleções intra-abdominais podem drenar espontane-amente para a pele ou órgão interno adjacente como por exemplo para uma alça intestinal ou para a bexiga. A drena-gem terapêutica permite a criação de uma fi stula controlada.

• O grande avanço nas técnicas de imagem permitiu que os abscessos intra-abdominais bem defi nidos fossem tratados inicialmente através da drenagem percutânea, com efi cácia considerada, no fi nal dos anos 70 e início dos anos 80, seme-lhante ao do tratamento cirúrgico convencional (Recomen-dação grau E). Não há estudo aleatório comparando a dre-nagem percutânea com a operatória aberta, mas a drenagem percutânea dos abscessos está associada com menor incidên-cia de sangramento, fístulas e infecções de feridas.

• Toda a coleção identifi cada e drenada sob controle radiológico deve ser enviada para exame bacterioscópico e cultura, pois a diferenciação entre uma coleção infectada e um hematoma ou líquido infl amatório, baseado apenas na radiologia, não é confi ável (Recomendação grau E).

• Diferentemente da conduta recomendada a vários anos atrás, não há mais justifi cativa para indicar uma laparoto-

mia exploradora para descartar uma potencial infecção não detectada, e que o exame radiológico não tenha demonstra-do condição passível de correção cirúrgica. (Recomendação grau E)

• A laparotomia tem sido reservada para os casos nos quais o desbridamento de tecidos necrosados é necessário, quando a coleção intra-abdominal não está bem defi nida e/ou quando há impossibilidade ou insucesso na drenagem percutânea. É indicada na infecção intra-abdominal quando há piora clínica e disfunção progressiva de órgãos. A laparo-tomia é superior a lavagem peritoneal contínua e a peritone-ostomia (Recomendação grau D).

• A peritoneostomia tem sido recomendada para con-dições nas quais múltiplas explorações são necessárias para controlar a infecção intra-abdominal. Evita a hipertensão abdominal associada com o fechamento do abdômen sob tensão e facilita a reintervenção. Entre as suas complicações incluem-se a evisceração, as perdas maciças de líquidos, a formação de fístula e a retração da parede abdominal com desenvolvimento tardio de hérnia.

• A laparotomia com reoperação programada é raramente indicada, como ocasionalmente na pancreatite necrotizante, quando a demarcação do tecido necrótico não é bem defi nida ou quando o sangramento impede o desbridamento.

• A reoperação programada, após 24 horas, é especifi -camente indicada nos casos de viabilidade intestinal ques-tionável em pacientes com alças isquêmicas. A restauração da perfusão ao intestino isquêmico e/ou a ressecção das alças inviáveis são fundamentais para a remoção do foco séptico.

CONTAMINAÇÃO POR PERFURAÇÕES DO TRATO GASTRINTESTINAL

• Perfurações no trato gastrintestinal promovem a conta-minação continuada de tecidos estéreis por microorganismos da luz intestinal. O desvio do trânsito intestinal diminui a contaminação. No entanto este conceito não se aplica a ou-tros locais nos quais a perfuração é freqüente.

• Para a mediastinite secundária a ruptura intratorácica do esôfago por perfuração iatrogênica, neoplasia ou diverti-culite, a drenagem mediastinal e a criação de uma esofagosto-mia são recomendadas para a maioria dos casos.

• Apesar da drenagem e do desvio serem de execução re-lativamente simples, a ressecção parece estar associada com menor morbidade, menor hospitalização e menos incapaci-dade, menor taxa de fístulas e maior taxa de reversão de co-lostomias. (Recomendação grau D).

• A ressecção de um segmento perfurado de cólon elimi-na o foco de contaminação. Entretanto, o tempo operatório maior e o estresse fi siológico adicional para um paciente criti-co pode resultar em maior morbidade pós-operatória.

DESBRIDAMENTO

• Tecidos com necrose são excelentes meios de cultura para microorganismos, pois não tem suprimento sangüíneo, permitindo a proliferação bacteriana em um ambiente prote-gido das células infl amatórias do hospedeiro.

• A oxigenioterapia hiperbárica tem abreviado o tempo


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de granulação e reduzido a extensão dos desbridamentos nas fasceítes necrotizantes.

• A intervenção cirúrgica nas fases iniciais da pancreatite necro-hemorrágica pode eliminar o foco atual ou potencial da infecção, mas introduz a um risco muito maior de sangra-mento grave, pois os planos teciduais não estão bem demar-cados.

• Como princípio geral, medidas de controle de foco de-veriam ser realizadas apenas quando o paciente parecer apro-priadamente estabilizado, porém esta reanimação deve ser a mais rápida possível. A reanimação volêmica rápida e agres-siva pode reduzir os riscos da anestesia e da intervenção.

• Na fasceíte necrotizante o desbridamento de tecidos infectados, desvitalizados ou sem sangramento deveria ser realizado rapidamente após a estabilização hemodinâmica (Recomendação grau E).

• Na necrose pancreática infectada, a cirurgia precoce não melhora a evolução clínica (Recomendação grau C). Em geral, a cirurgia deve ser retardada no paciente estável para permitir a demarcação dos planos teciduais.

COLECISTITE ACALCULOSA

• A colecistite aguda acalculosa é infreqüente, provavel-mente sub-diagnosticada em pacientes graves e que, sem diag-nóstico e tratamento imediatos, evolui para perfuração.

• Quando o diagnóstico pelo ultra-som é incerto, a não progressão de quaisquer das anormalidades inicialmente de-tectadas tem um excelente valor preditivo negativo. A tomo-grafia computadorizada nestes casos é superior ao ultra-som (Recomendação grau E).

COMPLICAÇÕES SÉPTICAS IMEDIATAS DA CIRURGIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA

• A atelectasia das bases pulmonares é freqüente no pós-operatório. Sinais clínicos de disfunção pulmonar podem ser a manifestação inicial de sepse precoce induzida por uma “catástrofe abdominal”.

• A complicação mais grave da cirurgia da obesidade mórbida é a peritonite induzida por vazamento da linha de suturas mecânica ou manual, cuja incidência é estimada em 1,2% nas derivações gástricas abertas, e 3% nas cirurgias por videolaparoscopia.

• O diagnóstico clínico é difícil, pois o quadro geralmente não é reconhecido até que sinais de sepse grave já estejam presentes.

• A ingestão de contraste radiológico pode identificar um vazamento nas diversas linhas de sutura mecânicas ou manuais proximais, tanto na cirurgia aberta quanto por via laparoscópica. Vazamentos nas anastomoses mais distais, en-teroentéricas, são difíceis de visualizar em virtude da diluição do contraste.

• Os pacientes com suspeita de fístula, porém baseada em sinais clínicos, mesmo sem a confirmação com exames contrastados, devem ser tratados com laparotomia explora-dora. A reexploração por videocirurgia tem sido empregada de modo crescente. A falha em diagnosticar e tratar precoce-mente estes vazamentos geralmente causa sepse grave, disfun-ção de múltiplos órgãos e morte.

RECOMENDAÇÕES

1. Infecções cirúrgicas profundas ou de órgãos ou cavida-des são freqüentemente polimicrobianas, com a presença de anaeróbios na maioria delas, e associadas a bacteremia. Duas amostras de hemoculturas devem ser colhidas. A presença de pus ou celulite são indicações para swabs de feridas ou amos-tras de líquidos de drenagem (Recomendações grau E).

2. Em feridas abdominais sujas ou contaminadas que desenvolvem sinais de infecção operatória, o diagnóstico de infecção anaeróbica associada deve ser considerada, inde-pendentemente da identificação pela microbiologia de rotina. Deve ser administrado antimicrobianos com cobertura para anaeróbicos (Recomendação grau D).

3. No diagnóstico de um foco de infecção intra-abdomi-nal, imagens adicionais são necessárias, geralmente o ultra-som e/ou a tomografia computadorizada, para localizar e definir a fonte de infecção no abdômen (Recomendação grau E).

4. A drenagem percutânea dos abscessos esta associada com menor incidência de sangramento, fístulas e infecções de feridas, quando comparada ao tratamento operatório con-vencional (Recomendação grau E).

5. Toda a coleção identificada e drenada sob controle radiológico deve ser enviada para exame bacterioscópico e cultura, pois a diferenciação entre uma coleção infectada e um hematoma ou líquido inflamatório baseado apenas na ra-diologia não é confiável (Recomendação grau E).

6. A laparotomia convencional está indicada na infecção intra-abdominal quando há piora clínica e disfunção progres-siva de órgãos. A laparotomia é superior à lavagem peritoneal contínua e a peritoneostomia (Recomendação grau D).

7. A ressecção definitiva é preferível ao desvio proximal e drenagem na diverticulite perfurada, quando o procedimento de ressecção possa ser realizado com segurança (Recomenda-ção grau D).

8. A anastomose primária na presença de perfuração di-verticular evita a necessidade de um segundo procedimento para fechar a colostomia. Entretanto, o risco de vazamento anastomótico é maior quando há presença de um processo in-flamatório agudo; a morbidade associada a estes vazamentos é elevada. Ambos as técnicas tem eficácia semelhante após a ressecção do cólon na diverticulite (Recomendação grau D).

9. Na fasceíte necrotizante o desbridamento de tecidos in-fectados e/ou desvitalizados deve ser realizado rapidamente após a estabilização hemodinâmica (Recomendação grau E).

10. Na necrose pancreática infectada, a cirurgia precoce não melhora a evolução clínica em geral, a cirurgia deve ser retardada no paciente estável para permitir a demarcação dos planos teciduais (Recomendação grau C).

RESUMO

A terapia intensiva cirúrgica tem grande importância no diagnóstico e tratamento da sepse e disfunção de múltiplos órgãos. Pacientes operados eletivamente ou de urgência po-dem desenvolver complicações infecciosas complexas. Doen-ças infecciosas de tratamento potencialmente cirúrgico como as infecções intra-abdominais, pancreatite e controle de foco são analisados.


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Unitermos: abscesso, abdômen agudo, infecção operató-ria, pancreatite, sepse abdominal

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Suporte Renal na Sepse Renal Replacement in Sepsis

Marcelino de Souza Durão Júnior1, Miguel Cendoroglo Neto2, Oscar Fernando Pavão dos Santos3, Nestor Schor4.

SUMMARYPatients with sepsis who developed acute renal failure (ARF) present higher mortality rate. Up to now, there is no drug able to change the natural evolution of the disease and then improving its poor outcome. Dialytical support is the only approved therapy being used in the presence of uremia, hypervolemia, hyperkalemia, and metabolic acidosis which did not respond to conventional clinical measurements. Key Words: Dialysis, hyperkalemia, metabolic acidosis, renal failure, Sepsis, uremia.

m ambiente de terapia intensiva a sepse tem se tor-nado a principal causa de IRA. Num estudo pros-pectivo1, a incidência de IRA foi de 19% em pa-

cientes sépticos, 23% naqueles com sepse grave e de 51% em pacientes com choque séptico. A IRA na sepse é geralmente um dos componentes da síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e sistemas e a sua presença afeta adversamente o prog-nóstico destes pacientes.

Na fase inicial da sepse alguns pacientes apresentam poliúria inapropriada sem insuficiência renal e na ausência de alteração no fluxo sangüíneo renal. Numa fase mais tardia, a diminuição da resistência vascular sistêmica parece precipitar a IRA asso-ciada à retenção de sódio. Neste estágio, a otimização dos parâ-metros hemodinâmicos é capaz de restabelecer adequadamente a função renal. A medida que a duração e a gravidade da sepse são perpetuadas, a isquemia, aliada às alterações hemodinâmi-cas, determinam o quadro de necrose tubular aguda (NTA) e insuficiência renal aguda não reversível. A NTA é o padrão his-tológico mais comum de IRA nesta situação.

Habitualmente esses pacientes são hipercatabólicos e apresentam elevadas taxas de geração de uréia, necessitando assim sessões de diálise mais intensas e freqüentes, sem pos-sibilidade de remoção de líquidos devido a instabilidade he-modinâmica freqüentemente associada. Distúrbios da coagu-lação, independentemente da disfunção plaquetária presente na uremia, também ocorrem, o que favorece o surgimento de eventos hemorrágicos durante o uso de anticoagulante no cir-cuito extracorpóreo, de maneira mais usual a heparina.

TRATAMENTO NÃO DIALÍTICO NA IRA

• Diuréticos Os diuréticos de alça são freqüentemente utilizados na

IRA oligúrica com a finalidade de tratar a hipervolemia e, algumas vezes, de transformá-la em não-oligúrica (grau de recomendação E). A despeito da administração de diuréticos

promover aumento do volume urinário e algumas vezes até poliúria, o uso desta classe de fármacos não parece prevenir ou acelerar a recuperação da IRA, nem diminuir a necessida-de de diálise ou reduzir a mortalidade2. A infusão contínua parece apresentar maior eficácia e menor incidência de efeitos colaterais do que com o uso de doses intermitentes3.

TRATAMENTO DIALÍTICO NA IRA

Classicamente, as principais indicações de diálise no pa-ciente com IRA, incluindo aqueles com sepse, são as mesmas aplicadas para aqueles com insuficiência renal crônica (IRC): hipervolemia e hipercalemia refratárias ao tratamento clíni-co, uremia e acidose metabólica grave (grau de recomenda-ção D)4. Até o presente, não se recomenda o início de diálise baseado em níveis determinados de creatinina, uréia ou dé-bito urinário. Mais recentemente, há uma tendência para se indicar diálise mais precocemente nos indivíduos com IRA, evitando-se o surgimento de complicações em virtude da gra-vidade nesta população específica de indivíduos (grau de re-comendação E).

INDICAÇÃO NÃO RENAL DE DIÁLISE NA SEPSE

A resposta inflamatória sistêmica presente na sepse de-pende, ao menos em parte, da produção e liberação de uma série de mediadores (citocinas, quimocinas, componentes do sistema complemento, leucotrienos, prostaglandinas, etc.) no plasma de pacientes com sepse. Sendo assim, alguns autores têm preconizado o emprego de terapias de depuração extra-corpórea, particularmente a hemofiltração contínua, neste cenário, propiciando assim a eliminação destes mediadores através do ultrafiltrado. Alguns trabalhos têm demonstrado efeitos benéficos da hemofiltração sobre os parâmetros he-modinâmicos e o desfecho em modelos experimentais de sep-se5 (grau de recomendação E)4.

E

1. Doutor em Nefrologia pela UNIFESP – EPM, Chefe da Enfermaria da Disciplina de Nefrologia UNIFESP - EPM, Coordenador do Grupo de Nefrologia do CTI-A HIAE2. Professor Adjunto da Disciplina de Nefrologia UNIFESP – EPM, Diretor de Prática Médica do HIAE3. Professor Livre Docente da Disciplina de Nefrologia UNIFESP – EPM, Chefe do CTI-A HIAE 4. Professor Titular da Disciplina de Nefrologia UNIFESP – EPM.Apresentado na Assembléia do Consenso Brasileiro de Sepse em fevereiro de 2003Aceito para publicação em 25 de novembro de 2004.Endereço para correspondência: Centro de Terapia Intensiva - Hospital Israelita Albert Einstein - Avenida Albert Einstein, 627 – 5º andar – Mo-rumbi - 05651 São Paulo, SP


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MODALIDADES DIALÍTICAS

Hemodiálise IntermitenteA hemodiálise intermitente é ainda a modalidade padrão

utilizada no tratamento da IRA. Ela é muito efi caz, propor-ciona depuração elevada de uréia, e a aquisição de inovações, como controle volumétrico de ultrafi ltração e dispositivos de variação de sódio e bicarbonato no banho de diálise, tem per-mitido um melhor manuseio destes pacientes. A realização de sessões diárias ou seqüenciais (ultrafi ltração isolada seguida de diálise), o emprego de banho com maior concentração de sódio e cálcio e menor temperatura podem diminuir os episódios de instabilidade hemodinâmica relacionados ao procedimento.

• Fluxos, Duração, Membranas e TampõesNa prescrição da hemodiálise aguda de manutenção

sugerimos fl uxo sangüíneo de 250 a 350 ml/min e fl uxo de dialisato de 500 a 700 ml/min. A duração da sessão depen-de do peso corporal, da depuração do dialisador e da taxa de catabolismo (geralmente situa-se ao redor de 4 a 6 horas de tratamento). Empregam-se preferencialmente membranas biocompatíveis sintéticas ou de celulose modifi cada4 (grau de recomendação B), banho com tampão bicarbonato e heparina como anticoagulante convencional. Em situações de risco de sangramento é possível a sua realização sem anticoagulante.

• Hemodiálise Intermitente DiáriaÉ prudente que os pacientes com IRA, principalmente os

oligúricos e hipercatabólicos, sejam dialisados diariamente (nível de evidência I). Esta abordagem proporciona melhor controle metabólico, evita volumes excessivos de ultrafi ltra-ção, diminuindo assim a incidência de episódios de hipoten-são arterial e, teoricamente, o agravamento da lesão renal.

TERAPIA DIALÍTICA CONTÍNUA

Há uma tendência crescente em se utilizar os procedimen-tos contínuos, apesar de até o momento não se ter evidências (grau de recomendação E) da superioridade dessas modalida-des sobre a hemodiálise intermitente4-6. Instabilidade hemo-dinâmica, suporte nutricional e hipercatabolismo são as prin-cipais razões da indicação de procedimentos contínuos. Na vigência de situações de risco de edema cerebral, a realização de diálise contínua parece ser benéfi ca em relação à hemo-diálise convencional (grau de recomendação C), evitando-se assim variações bruscas da concentração de solutos e o risco da síndrome do desequilíbrio4.

• Tipo de AcessoElas são denominadas de arteriovenosas quando a própria

pressão arterial do paciente impulsiona o sangue pelo circui-to, geralmente através da punção dos vasos femorais (artéria e veia). Na modalidade venovenosa, um cateter de duplo lume é locado numa veia calibrosa (jugular interna, femoral ou sub-clávia) e o sangue é impulsionado no sistema por intermédio de uma bomba (freqüentemente do tipo rolete). Na medida do possível evita-se a punção da veia subclávia devido ao risco de trombose e estenose tardias (grau de recomendação C)4. A veia jugular interna parece proporcionar menor taxa de recir-culação que o acesso femoral (grau de recomendação C). As

modalidades venovenosas proporcionam maior fl uxo sangü-íneo e maior depuração de solutos evitando-se as complica-ções advindas da punção arterial (nível de evidência III)4. Desta forma, as modalidades arteriovenosas devem ser reservadas na indisponibilidade de equipamento ou pessoal para realização de terapia venovenosa (grau de recomendação D)4.

• FiltrosSão compostos de membranas sintéticas, biocompatíveis

(indutoras de menor resposta infl amatória) e que possuem elevado coefi ciente de ultrafi ltração tais, como: polisulfona, poliacrilonitrila, poliamida e polimetilmetacrilato. Nos pa-cientes com IRA há algumas evidências que tais membranas devam ser utilizadas em detrimento daquelas derivadas da celulose (grau de recomendação B)4.

• AnticoagulaçãoO método mais utilizado é o da heparinização convencio-

nal. Em pacientes com risco de sangramento, tanto a heparina não fracionada como a heparina de baixo peso molecular e os inibidores diretos da trombina, devem ser evitados (grau de recomendação E). Nestas situações a terapia pode ser realizada sem anticoagulação, embora a vida útil do fi ltro seja freqüen-temente menor que 24 horas (grau de recomendação D). Uma alternativa à heparina é o emprego da anticoagulação regional com citrato. Para tanto, devem-se medir freqüentemente os níveis de cálcio iônico pós-fi ltro e sistêmico para o ajuste das taxas de infusão da solução de citrato e da reposição de cál-cio sistêmico, respectivamente (grau de recomendação E). Em virtude do risco de acúmulo de protamina no paciente com IRA, não se recomenda o uso de anticoagulação regional com heparina e protamina. Quando utilizar heparina de baixo peso molecular deve-se monitorar regularmente (o que é incomum) a atividade anti-fator X ativado (grau de recomendação E).

• Banho de DiáliseO dialisato (banho de diálise) e a solução de reposição

devem possuir composição eletrolítica semelhante ao plas-ma ou otimizada para eventual distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico presentes. Portanto, se possível, a utilização de soluções individualizadas é recomendada. O emprego de soluções de diálise peritoneal, com elevadas concentrações de glicose, resulta em oferta excessiva de calorias e freqüen-temente hiperglicemia. Tanto o bicarbonato como o lactato podem ser utilizados como tampão na correção da acidose metabólica (grau de recomendação C) enquanto que, na vi-gência de acidose lática e insufi ciência hepática graves, utili-za-se preferencialmente o bicarbonato (grau de recomendação C)4. Quando se utiliza citrato como anticoagulante regional, esta substância é transformada em bicarbonato no fígado e geralmente dispensa a adição de outro tampão no dialisato.

• Dose de TratamentoSabe-se que em pacientes renais crônicos estáveis, há rela-

ção entre a dose de diálise e o desfecho (morbimortalidade). Alguns trabalhos mais recentes demonstraram também que tal relação existe na IRA, ou seja, elevadas doses de diálise medidas como depuração de uréia melhoram o prognóstico desses pacientes, porém não há consenso de qual seria a dose mínima de diálise nesta população (grau de recomendação


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B). Em um estudo prospectivo e aleatório, Ronco e col.7 mos-traram que a mortalidade dos pacientes com IRA submeti-dos a CVVHF no volume de 35 ml/kg/hora foi menor quando comparada com o grupo de volume de ultrafiltração de 20 ml/kg/hora e foi semelhante ao grupo de 45 ml/kg/hora. Ana-lisando exclusivamente a população de pacientes com sepse, houve tendência desse benefício ser crescente em paralelo ao aumento do volume de ultrafiltração. Desta forma, até o mo-mento, sugere-se depuração de uréia mínima, em torno de 35 ml/kg/hora (nível de evidência I).

DIÁLISE PERITONEAL

A diálise peritoneal geralmente é reservada para pacien-tes com catabolismo leve onde predomina a disfunção renal no contexto global. Ela é muito utilizada nos países em de-senvolvimento, principalmente na IRA associada à doenças infecciosas como a malária e a leptospirose. O método dialí-tico é relativamente ineficiente devido à limitação do volume do efluente peritoneal. Além disso, a presença de hipotensão arterial e/ou o uso de drogas vasoativas pode alterar as carac-terísticas do transporte da membrana peritoneal.

Apesar do peritôneo ser uma membrana natural, altamen-te permeável e biocompatível, a diálise peritoneal, na maioria dos países desenvolvidos, é negligenciada como forma de te-rapêutica dialítica na IRA em decorrência de alguns fatores, tais como: depuração limitada, taxa de ultrafiltração e de re-moção de solutos imprevisíveis e risco de peritonite além dos avanços tecnológicos da hemodiálise e das terapias contínuas. Soma-se a isto a mudança do perfil dos pacientes com IRA. São indivíduos mais idosos, com doenças de base mais gra-ves, hipercatabólicos, freqüentemente com sepse e evolução para disfunção de múltiplos órgãos e sistemas. Geralmente possuem patologias intra-abdominais ou apresentam insufi-ciência respiratória grave o que dificulta tecnicamente a reali-zação da diálise peritoneal. Apesar destas considerações, nos pacientes com IRA associada à infecção com leve a modera-do grau de catabolismo8, a diálise peritoneal é uma opção te-rapêutica eficiente e economicamente viável, principalmente nos países em desenvolvimento (nível de evidência I).

Recentemente, Phu e col.9 demonstraram que pacientes com IRA (a maioria associada à malária) e tratados com he-mofiltração apresentaram maior sobrevida (nível de evidência I) em relação ao grupo tratado com diálise peritoneal (mor-talidade de 15% versus 47%, respectivamente). No grupo com diálise peritoneal utilizou-se cateter rígido, trocas manuais e sistema aberto o que poderia favorecer a ocorrência de perito-nite e afetar adversamente o prognóstico desses indivíduos.

CONCLUSÕES

Apesar da recente mobilização da comunidade nefroló-gica internacional no sentido de se padronizar critérios de definição e de tratamento, até o momento não se conhece qual deve ser a modalidade dialítica de escolha preferencial na IRA e, mais especificamente, na sepse. Os trabalhos mais recentes sugerem que estes pacientes se beneficiam de trata-mentos mais intensivos e que, como na IRC, a dose de diá-lise pode influenciar o prognóstico. O tratamento atual do paciente séptico com IRA é individualizado e desta forma

todo serviço de terapia intensiva deve, na medida do possível, disponibilizar as diversas modalidades dialíticas.

“as principais indicações de diálise no paciente com IRA, incluindo aqueles com sepse, são as mesmas aplicadas para aqueles com insuficiência renal crônica (IRC): hipervolemia e hipercalemia refratárias ao tratamento clínico, uremia e aci-dose metabólica grave (grau de recomendação D)”

“no ambiente de terapia intensiva há uma tendência cres-cente em se utilizar os procedimentos contínuos, apesar de até o momento não se ter evidências (grau de recomendação E)”

“nas diálises contínuas, tanto o bicarbonato como o lactato podem ser utilizados como tampão na correção da acidose me-tabólica (grau de recomendação C) enquanto que, na vigência de acidose lática e insuficiência hepática graves, utiliza-se pre-ferencialmente o bicarbonato (grau de recomendação C)”

“recomenda-se uma depuração de uréia mínimo ao redor de 35 ml/kg/hora nas terapias dialíticas contínuas (nível de evidência I)”

“na hemodiálise, empregam-se preferencialmente mem-branas biocompatíveis sintéticas ou de celulose modificada (grau de recomendação B)”

“é prudente que pacientes com IRA, principalmente os oligúricos e hipercatabóicos, sejam hemodialisados diaria-mente (nível de evidência I)”

“pacientes com IRA associada à infecção e com leve a moderado grau de catabolismo, a diálise peritoneal é uma op-ção terapêutica eficiente e economicamente viável, principal-mente nos países em desenvolvimento (nível de evidência I)”

RESUMO

Na sepse, os pacientes que desenvolvem insuficiência renal aguda (IRA) apresentam maior mortalidade. Até o presente, nenhum fármaco foi capaz de alterar a evolução natural des-ta complicação na sepse e favorecer o seu desfecho. O suporte dialítico, única terapia aprovada no seu tratamento, é indica-do na vigência de uremia, hipervolemia, hiperpotassemia e acidose metabólica refratárias às medidas clínicas habituais.

Unitermos: Diálise, hipercalemia, acidose metabólica, fa-lência renal, sepse, uremia.

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Suporte Hemodinâmico*Hemodynamic Support

Nelson Akamine1, Constantino José Fernandes2, Eliézer Silva3, Gustavo Luiz Büchele4, Jefferson Piva5.

SUMMARYOne of the key points in the treatment of septic shock patients is the hemodynamic support. The main clinical and hemo-dynamic characteristics are analyzed, as well as the main hemodynamic interventions including volume replacement and the vasoactive drugs utilization.

Key Words: Hemodynamics, vasoactive drugs, fl uids, blood transfusion.

ste texto aborda o suporte hemodinâmico na sep-se grave e no choque séptico, limitando-se aos te-mas de reposição volêmica e o emprego de drogas

vasoativas. Em condições normais a hemodinâmica é determina-

da pela demanda metabólica. Na sepse grave e no choque séptico, diversos fatores fazem com que esta adequação fi que desequilibrada de forma global ou regional. A meta comum da reposição volêmica e do uso de drogas vasoa-tivas na sepse e no choque séptico é atender a demanda metabólica tecidual aqui simplifi cada como demanda de oxigênio. Muitos aspectos fi siopatológicos e implicações terapêuticas são comuns a estes dois componentes do su-porte hemodinâmico e neste capítulo seram citados alguns deles como forma de facilitar a compreensão.

MÉTODO

A confecção de uma metanálise abordando suporte hemodinâmico de pacientes sépticos é difícil pela falta de homogeneidade nos critérios de inclusão e pela ausência de consenso sobre o suporte a ser empregado. Para ela-boração deste texto foi feito um levantamento na base de dados MedLine entre 1966 e 2002, recuperando os tex-tos integrais de todas as metanálises (ainda que sujeita a críticas), revisões e reuniões de consenso envolvendo pacientes sépticos. Alguns poucos estudos respeitam de forma mais completa os critérios clínicos aceitos por con-senso e adotam em sua estrutura os conceitos fisiopatoló-gicos mais recentes. Estes trabalhos mereceram destaque especial no consenso e encontram-se relacionados ao fi-nal deste capítulo.

REPOSIÇÃO VOLÊMICA

Medida da VolemiaA medida considerada gold-standard para aferição da

volemia são os métodos com hemácias marcadas com co-rantes ou radioisótopos, de pouca importância e pratici-dade nos pacientes sépticos. Na sepse grave e no choque séptico, o padrão hemodinâmico não guarda relação com a volemia absoluta, mas sim com a relação entre volemia e capacitância vascular. O diagnóstico clínico do estado volêmico, feito através da anamnese e exame físico é pouco sensível e pouco específi co neste cenário complexo.

A medida da pressão venosa central (PVC) é a forma mais comum de inferir pré-carga. A medida da PVC apre-senta diversas possibilidades de erros por motivos mecâ-nicos (doença valvar, hipertensão pulmonar, doenças pul-monares). Seu número absoluto é pouco relacionado com o estado volêmico, porém a análise de sua variação, após reposição volêmica, pode ser de grande ajuda. A medida da pressão de artéria pulmonar ocluída (PAPO) necessita da passagem do cateter de artéria pulmonar e, da mesma maneira que a PVC, a sua variação é mais importante que seu número absoluto. O cateter de artéria pulmonar pos-sibilita a construção da curva de pressão de enchimento versus débito cardíaco (DC) na beira do leito, visando ob-ter o melhor DC nessa fase, guiada pela lei de Starling. É importante lembrar que a pré-carga está sendo estimada (volume diastólico fi nal) através de medidas de pressão, variáveis que não mostram relação linear. Desta forma, na presença de pressões baixas, a possibilidade de hipovole-mia relativa é grande, ao passo que a presença de pressões elevadas pode ser resultante tanto de hipervolemia quanto

E

1. Médico Supervisor do Centro de Terapia Intensiva Adulto do Hospital Israelita Albert Einstein2. Coordenador do Grupo de Queimados e Coordenador do Fellowship do Centro de Terapia Intensiva Adulto do Hospital Israelita Albert Eins-tein. Professor do Ambulatório de Medicina Geral da Escola Paulista de Medicina da Universidade de São Paulo3. Médico Supervisor do Centro de Terapia Intensiva Adulto do Hospital Israelita Albert Einstein para ensino e pesquisa. Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo. Professor do Curso de Pós-graduação da UNIFESP4. Médico Assistente do Centro de Terapia Intensiva Adulto do Hospital Israelita Albert Einstein. Pós-Graduando (Doutorado) da Escola Paulista de Medicina da Universidade de São Paulo.5. Professor Adjunto Doutor da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio grande do Sul (PUCRS); Professor Adjunto Doutor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio grande do Sul (UFRGS); Chefe Associado da UTI pediátrica do Hospital São Lucas da PUCRS; Vice-Presidente da World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies (WFPICCS)Apresentado na Assembléia do Consenso Brasileiro de Sepse em fevereiro de 2003Aceito para publicação em 26 de novembro de 2004.Endereço para correspondência: Hospital Israelita Albert Einstein - Centro de Terapia Intensiva - Avenida Albert Einstein, 627 - 627 5º Andar – Morumbi - 05651-901 São Paulo, SP


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de alterações na complacência cardiocirculatória. Os cate-teres volumétricos de artéria pulmonar, que obtém medi-das automáticas e seriadas da fração de ejeção e dos volu-mes ventriculares, ajudam a avaliar PVC e PAPO elevadas. O uso deste cateter ainda é limitado.

Monitorização hemodinâmica invasiva deve ser conside-rada nos pacientes que não respondem prontamente às me-didas de reposição volêmica. A infusão de fluidos deve ser titulada a um nível de pressão de enchimento que eqüivalha aos maiores DC e volume sistólico. Esta afirmação é uma recomendação grau D 4,7.

Estado Volêmico IdealO estado volêmico ideal é aquele em que o volume

circulante efetivo e/ou o volume estressado do leito vas-cular estejam restaurados e mantenham variáveis hemodi-nâmicas adequadas à manutenção da oferta sistêmica de oxigênio e boa perfusão tecidual regional e sistêmica com normalização do metabolismo oxidativo1. Os parâmetros de oxigenação são importantes para aferir se o estado vo-lêmico ideal está sendo atingido.

A saturação venosa mista de oxigênio (SvO2), para o cálculo da taxa de extração de oxigênio (TEO2), é obtida com o cateter de artéria pulmonar e pode auxiliar dire-tamente na avaliação da volemia, principalmente se for monitorizada de maneira contínua. Pacientes sépticos apresentam o DC elevado e má distribuição do fluxo aos diversos órgãos. Isso pode manter a SvO2 alta, que nestes casos não significa boa perfusão/oxigenação tecidual. Há poucos dados conclusivos no uso da SvO2 como guia no tratamento do choque séptico, porém seu valor abaixo de 65% indica má perfusão.

A saturação central de oxigênio (ScO2), colhida pelo acesso venoso central da veia cava superior, pode fazer às vezes da SvO2. Estudo clínico recente mostrou benefício de seu uso como guia da reanimação (manutenção da ScO2 acima de 70%) em pacientes com choque2,3. É menos sen-sível nos pacientes sépticos devido às particularidades já descritas do choque, porém a ScO2 é de grande auxílio e de fácil coleta.

O aumento dos níveis de lactato sérico, importante índice de oxigenação, reflete o metabolismo anaeróbico devido à hipoperfusão nos estados de choque. Porém, a interpretação dos níveis de lactato nos pacientes sépticos não segue um padrão linear. A análise contínua dos níveis do lactato e sua tendência são mais importantes que seu número absoluto4.

Os índices de oxigenação/perfusão regional têm sido muito estudados na sepse. A circulação esplâncnica tem sido o foco destas investigações por várias razões. A is-quemia intestinal é considerada fator perpetuador da cascata inflamatória nos estado de choque. A tonometria gástrica, que possibilita a medida de pressão parcial de dióxido de carbono (PCO2) da mucosa gástrica, é con-siderada bom método para avaliar a perfusão local e é preditora de desfecho em pacientes graves. Ainda não há papel conclusivo da tonometria gástrica como meta de reanimação na sepse.

A variação de pressão de pulso no ciclo respiratório (∆pp) é um índice hemodinâmico de conclusões recentes

na literatura e pode evidenciar pré-carga recrutável. Esse método foi estudado em pacientes sépticos sedados, sob ventilação mecânica, e se apresentou como preditor me-lhor que a PVC e a PAPO no aumento do índice cardíaco após reposição volêmica5,6. A reprodução dos dados em outras situações se faz necessária.

SELEÇÃO DO FLUIDO

Há um grande déficit no volume circulante efetivo no choque séptico. A repleção do volume estressado em pa-cientes com choque séptico melhora a função cardíaca, a oferta sistêmica de oxigênio, a perfusão tecidual e reverte o metabolismo anaeróbico. Entre os pacientes hipotensos, metade retorna ao equilíbrio hemodinâmico somente com a administração de fluidos7. Volumes pré-determinados de soluções devem ser titulados para restauração dos índices clínicos, (por exemplo: diurese e nível de consciência), he-modinâmicos (por exemplo: pressão arterial, freqüência cardíaca, PVC, PAPO e ∆pp) e de oxigenação (por exem-plo: nível de lactato, ScO2, SvO2 e tonometria) de acordo com a gravidade de cada caso.

A solução cristalóide mais usada para reposição volê-mica é a solução isotônica a 0,9% (NaCl). A sua distribui-ção se faz no espaço extracelular, sendo que 25% de seu volume permanece no espaço intravascular. A necessidade de grandes volumes pode desencadear acidose hiperclorê-mica. A solução de Ringer com lactato também é usada, porém contém lactato, cálcio e é mais hipotônica que a solução fisiológica, tendo sua indicação questionada. As soluções hipertônicas (NaCl 3%, 7,5%, e 20%) apresentam concentrações de sódio entre 400 e 2400 mOsm/l. Melho-ram a contratilidade cardíaca e fazem vasodilatação pré-capilar. Apresentam risco de desenvolver estados hipertô-nicos e há pouca experiência em choque séptico.

Os colóides podem ser encontrados na forma de albu-mina, gelatina, dextran e hidroxi-etil-amido (HES). Os da-dos de pressão coloidosmótica da albumina endógena ou exógena não são válidos para o estado de alta permeabili-dade e porosidade capilar do choque séptico. O HES está

disponível em solução a 6%. Um litro da solução mantém cerca de 700 ml no espaço intravascular por longos perío-dos, podendo alterar a coagulação de maneira dose-depen-dente por depressão do fator VIII.

O tratamento com fluidos no choque séptico aumenta a pressão hidrostática e diminui a pressão coloidosmóti-ca do plasma. Isso, associado aumento da permeabilidade vascular própria da sepse, causa edema pulmonar e sistê-mico como maior complicação. Não há diferença no de-senvolvimento de edema pulmonar com o uso de soluções cristalóides ou colóides. Quando tituladas para iguais pres-sões de enchimento, tanto soluções cristalóides quanto co-lóides, restauram a perfusão tecidual da mesma maneira, porém para este mesmo efeito é necessário duas a quatro vezes mais volume de solução cristalóide. Entretanto, as soluções colóides apresentam alto custo e mais efeitos ad-versos e apresentam mais efeitos adversos7.

Albumina não deve ser usada na reposição volêmica ini-cial. Esta afirmação é uma recomendação grau C 4,7.

As Conferências de consenso recomendam as soluções


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cristalóides como de primeira escolha para a reposição vo-lêmica do choque séptico. Deparando-se com suas com-plicações, as soluções colóides podem ser usadas. Dá-se preferência aos colóides não protéicos por questão de cus-to/benefício.

Tanto os fl uidos colóides quanto os cristalóides podem ser usados para a reposição volêmica inicial. São igualmente efetivos, se titulados para obtenção dos índices clínicos, he-modinâmicos e de oxigenação. Esta afi rmação é uma reco-mendação grau C 4,7.

TRANSFUSÃO SANGÜÍNEA

E um assunto controverso em sepse. A terapia trans-fusional para melhora do conteúdo arterial de oxigênio (CaO2) não se mostrou melhor na restauração de perfu-são tecidual do que o aumento do DC isoladamente. A transfusão de concentrado de hemácias com células velhas e rígidas está associada à diminuição do pH intramucoso gástrico e desvio da curva da saturação da hemoglobina para a esquerda. Não há nível ótimo de hemoglobina de-fi nido a ser atingido no paciente séptico. A maioria dos pacientes tolera níveis de 8 a 10 mg/dl.

Níveis de hemoglobina de 7-8 mg/dl podem ser aceitos na sepse grave. Esta afi rmação é uma recomendação grau B 4,7.

Níveis de hemoglobina devem ser mantidos acima de 8 a 10 mg/dl no choque séptico. Esta afi rmação é uma recomen-dação grau D 4,7.

METAS NA REPOSIÇÃO VOLÊMICA

O choque séptico é, a princípio, um choque distribu-tivo, com diminuição da resistência vascular sistêmica, causando diminuição relativa do volume circulante efetivo e do volume estressado do leito vascular por aumento da capacitância e aumento da fração não estressada. A repo-sição volêmica tenta restabelecer a pré-carga do ventrículo para a melhora do débito cardíaco e da oferta de oxigênio. Desta maneira, as medidas hemodinâmicas de pré-carga são úteis. A reposição volêmica é guiada inicialmente pela variação das medidas hemodinâmicas de pré-carga (PVC e PAPO). Apesar de muitas controvérsias, nenhum estu-do provou aumento da mortalidade com o uso do cateter de artéria pulmonar. Dois grandes estudos publicados re-centemente confi rmam essa afi rmação8,9. Nenhum grande estudo usou medidas de oxigenação como índices de reani-mação, já que estes foram delineados no fi nal da década de 80 e início da década de 90 quando esses conceitos ainda não eram amplamente aceitos. Não guiar a terapêutica do choque por variáveis de oxigenação é considerado inapro-priada.

A reposição volêmica deve ser o passo inicial no suporte hemodinâmico dos pacientes com choque séptico. Esta afi r-mação é uma recomendação grau C 3,4,7.

PROTOCOLO DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA

Na presença de sepse deve-se avaliar periodicamente a necessidade de infusão de líquidos e manter uma infu-são constante com o objetivo de prevenir o aparecimento

de hipovolemia. A agressividade no esquema de infusão dos fl uidos e na monitorização deve ser proporcional à gravidade do quadro observado, como a presença de hi-potensão arterial persistente, sinais de comprometimento cardíaco ou neurológico e acidose láctica. O emprego do cateter de artéria pulmonar fi ca restrito às condições de re-fratariedade ao tratamento inicial e quando os parâmetros disponíveis não são sufi cientes ou adequados como guia terapêutico.

RECOMENDAÇÕES

• A reposição volêmica deve ser o passo inicial no su-porte hemodinâmico dos pacientes com choque séptico. Esta afi rmação é uma recomendação grau C 3,4,7.

• Tanto os fluidos colóides quanto os cristalóides po-dem ser usados para a reposição volêmica inicial. São igualmente efetivos, se titulados para obtenção dos índi-ces clínicos, hemodinâmicos e de oxigenação. Esta afir-mação é uma recomendação grau C 4,7. Monitorização he-modinâmica invasiva deve ser considerada nos pacientes que não respondem prontamente às medidas de reposição volêmica. Infusão de fluidos deve ser titulada a um nível de pressão de enchimento que eqüivalha aos maiores DC e volume sistólico. Esta afirmação é uma recomendação grau D 4,7.

• A albumina não deve ser usada na reposição volêmi-ca inicial. Esta afi rmação é uma recomendação grau C 4,7.

• Os níveis de hemoglobina de 7 a 8 mg/dl podem ser aceitos na sepse grave. Esta afi rmação é uma recomendação grau B 4,7.

• Os níveis de hemoglobina devem ser mantidos acima de 8 a 10 mg/dl no choque séptico. Esta afi rmação é uma recomendação grau D 4,7.

DROGAS VASOATIVAS

Monitorização HemodinâmicaApesar de 50% dos pacientes com choque séptico não

retornarem ao equilíbrio hemodinâmico somente com a administração de fluidos, muitos evoluem com estados de choque moderado ou grave. A hipotensão arterial em adultos é referida como pressão arterial média (PAM) menor que 60 mmHg, abaixo destes níveis perde-se a auto-regulação dos leitos renal, coronariano e do sistema nervoso central. A PAM é uma variável mais adequada do que pressão sistólica, pois reflete melhor a pressão de perfusão orgânica. A prioridade inicial no tratamento do choque séptico é a restauração e manutenção da perfusão tecidual. A terapia com vasopressores visa restabelecer a pressão arterial para manter o fluxo e a perfusão tecidual necessária.

Os pacientes com necessidade de vasopressores devem sempre receber monitorização invasiva de pressão arterial. A medida invasiva da PAM também viabiliza o estudo da variação de pressão de pulso no ciclo respiratório ou ∆pp. A maioria dos pacientes com choque séptico necessita de altas pressões de PAPO, a despeito do risco de edema pul-monar. A observação dos parâmetros de oxigenação são essenciais na avaliação da terapia vasopressora.


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SELEÇÃO DE DROGAS VASOATIVAS

Os agentes vasopressores são largamente usados nos esta-dos de choque com o intuito de manter níveis adequados de PAM e perfusão tecidual, porém podem reduzir o fluxo orgâ-nico por vasoconstrição. Devem ser titulados para restaurar a PAM sem prejudicar o volume sistólico.

A dopamina é um precursor imediato da noradrenalina e adrenalina. Com doses menores que 5 μg/kg/min estimula os receptores DA1 e DA2 nos leitos renal, mesentérico e coro-nariano causando vasodilatação. Também causa aumento da taxa de filtração glomerular, fluxo sangüíneo renal e excreção de sódio, porém seu aumento de diurese acontece por inibição da bomba sódio-potássio ATPase nos túbulos, diminuindo a reabsorção de sódio. As análises de bons estudos em insufici-ência renal aguda na sepse mostraram que a dopamina não alterou desfechos considerados importantes, e o maior estu-do publicado até hoje nesse tópico corrobora esses achados. Por isso, seu uso com esse propósito não está indicado10. Em doses maiores que 10 μg/kg/min apresenta efeito alfa-adre-nérgico com aumento da PAM. Seu efeito hemodinâmico em pacientes com choque séptico é o aumento da PAM por au-mentar o DC e a freqüência cardíaca com poucos efeitos na resistência vascular sistêmica. Taquicardia pode ser um efeito colateral indesejável. Especula-se que a dopamina redistribua o fluxo esplâncnico reduzindo o fluxo para a mucosa.

A dopamina é o agente de escolha para terapia vasopressora inicial em pacientes com choque séptico após vigorosa reposição com fluidos. Esta afirmação é uma recomendação grau E 4,7.

Não se deve usar dopamina em doses baixas com o intuito de preservar a função renal. Esta afirmação é uma recomenda-ção grau E 4,7,10.

A adrenalina é um agonista alfa-adrenérgico que causa aumento da PAM em pacientes que não respondem aos agen-tes tradicionais. Aumenta o débito cardíaco e o volume sistó-lico, com menor atuação na freqüência cardíaca e na resistên-cia vascular. A adrenalina diminui o fluxo esplâncnico, com aumento do lactato sérico, esplâncnico e do sangue venoso hepático, e piora dos parâmetros de tonometria.

A adrenalina deve ser usada se outros vasopressores falha-rem em restaurar a PAM no choque séptico. Esta afirmação é uma recomendação grau D 4,7 .

A noradrenalina é um potente agonista alfa-adrenérgico com efeitos beta menos pronunciados. É capaz de aumentar a PAM em pacientes que permanecem hipotensos após repo-sição volêmica e uso de dopamina. Preocupações do passado sugeriam efeitos vasoconstritores deletérios em vários leitos. A experiência recente com a noradrenalina em choque séptico mostrou que o fármaco pode aumentar a PAM com sucesso sem causar prejuízo nas funções orgânicas12. Seu efeito hemo-dinâmico causa aumento da PAM por efeito vasoconstritor sem deteriorar o débito cardíaco e aumentar a freqüência car-díaca. Já que o débito cardíaco aumenta pouco ou não muda e a pressão arterial aumenta consistentemente, há aumento no índice de trabalho sistólico do VE11. Em pacientes com choque do tipo hipovolêmico os efeitos vasoconstritores da noradrenalina podem causar sérios danos na hemodinâmica renal. A situação é diferente no choque séptico, um choque distributivo e hiperdinâmico, no qual a diminuição do débito urinário se faz principalmente por diminuição da pressão de

perfusão renal. Noradrenalina e dopamina são igualmente efetivas em res-

taurar a PAM em pacientes sépticos após reposição volêmica. Esta afirmação é uma recomendação grau C 4,7,12.

Todas as catecolaminas podem causar taquicardia, espe-cialmente em pacientes hipovolêmicos. O aumento do con-sumo de oxigênio pelo miocárdio pode ser deletério em pa-cientes com doença coronariana prévia. Pacientes com insu-ficiência cardíaca podem ter piora do débito cardíaco com o aumento exagerado da pós-carga com vasopressores. A dose das catecolaminas deve ser diminuída sempre que o volume sistólico for prejudicado. Os vasopressores podem apresentar alterações de fluxo esplâncnico imprevisíveis13.

A disfunção cardíaca da sepse é um evento de mecanismo complexo onde não há evidência de isquemia. Sua prevalên-cia chega até a 30% dos casos e cursa com importante dilata-ção das câmaras cardíacas e diminuição da fração de ejeção. O mecanismo não está totalmente claro.

A dobutamina é uma mistura racêmica de dois isômeros. O efeito predominante da dobutamina é inotrópico pela esti-mulação do receptor 1 com ações variáveis na PAM. Estudos mostraram aumento do IC, do volume e do índice de traba-lho sistólico do VE, porém com aumento concomitante da freqüência cardíaca.

A dobutamina é o agente farmacológico de escolha para au-mentar o débito cardíaco no tratamento do choque séptico. Esta afirmação é uma recomendação grau D 4,7,11 .

A dobutamina é recomendada em pacientes com baixo débi-to cardíaco após reposição volêmica e PAM normal. Esta afir-mação é uma recomendação grau E 4,7,11.

A dobutamina é recomendada em pacientes com evidência de má perfusão tecidual. A estratégia de terapia “supranormal” não apresenta melhora de resultados. Esta afirmação é uma re-comendação grau D 4,7,11,14.

Os inibidores da fosfodiesterase, amrinona e milrino-na, têm pouco espaço no tratamento do choque séptico. Os inotrópicos que agem na mobilização do cálcio intracelular causam grande gasto energético no miocárdio, com risco de isquemia miocárdica e infarto em pacientes com doença co-ronariana prévia. Uma nova classe de inotrópicos sensibiliza-dores do cálcio, da qual o levosimendan é um exemplo, que não causam aumento do gasto energético pelo coração ainda não apresentam estudos consistentes em sepse.

METAS NO EMPREGO DE DROGAS VASOATIVAS

Quando a adequada reposição volêmica não restabelece a PAM para níveis aceitáveis e melhora a perfusão tissular, a terapia com vasopressores deve ser iniciada. Na evidência de disfunção cardíaca da sepse os agentes inotrópicos podem ser usados. O objetivo final tanto da reposição volêmica quan-to do emprego de drogas vasoativas é restaurar a perfusão tecidual sistêmica e regional, revertendo a acidose láctica e normalizando o metabolismo celular. Os parâmetros usados para a reanimação do paciente em sepse incluem os hemodi-nâmicos (freqüência cardíaca, pressão arterial, PVC, PAPO, ∆pp, débito cardíaco, volume diastólico do ventrículo direito) e os de oxigenação tecidual sistêmica e regional (lactato, BE, ScO2, SvO2, tonometria gástrica). A melhoria dos padrões hemodinâmicos tem como objetivo melhorar e corrigir os pa-


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drões de oxigenação, os quais são as metas mais importantes do tratamento.

A titulação de noradrenalina e dobutamina é recomendada para manutenção da PAM e débito cardíaco em pacientes sépti-cos. Esta afi rmação é uma recomendação grau D 4,7,11,14.

PROTOCOLO PARA ADMINISTRAÇÃO DE DROGAS VASOATIVAS

Com o uso de cateter de artéria pulmonar e a obten-ção da SvO2, é possível calcular a taxa de extração global de oxigênio (TEO2). A relação entre TEO2 e débito cardí-aco fornece curvas que auxiliam na análise do consumo sistêmico de oxigênio (VO2). Para um determinado débito cardíaco existe uma TEO2. A otimização do DC para au-mentar a DO2 (da fórmula DO2= CaO2 x DC), seja por re-posição volêmica ou com vasopressores, leva a uma alte-ração da TEO2. Esta pode ser linear ou não ao aumento do DC. Ou seja, a otimização da DO2 deve ser aproveitada pelos tecidos, causando nenhuma ou pouca diminuição da TEO2, demonstrando o uso desse oxigênio. Se a otimização da DO2 não for aproveitada pelos tecidos, seja por não ha-ver necessidade ou por alterações da captação do oxigênio pela célula, a TEO2 diminui, mostrando que os tecidos estão “devolvendo” o oxigênio pelo sistema venoso. Desse modo é possível avaliar o consumo de oxigênio (VO2)

14. Essa estra-tégia necessita de medida de DC, SvO2 e oximetria de pulso, é muito mais confi ável e útil com monitorização contínua dos índices, já que as alterações podem ser rápidas e são mais bem avaliadas em tempo real (Figura 1). A melhoria da VO2 deve ser acompanhada de melhora de parâmetros de oxigenação, como lactato e tonometria, para corroborar que existe real melhora da perfusão tecidual.

RECOMENDAÇÕES

• A dopamina é o agente de escolha para terapia vasopressora inicial em pacientes com choque séptico após vigorosa reposição com fl uidos. Esta afi rmação é uma recomendação grau E 4,7.

• A noradrenalina e dopamina são igualmente efetivas em restaurar a PAM em pacientes sépticos após reposição volê-mica. Esta afi rmação é uma recomendação grau C 4,7,12.

• A adrenalina deve ser usada se outros vasopressores fa-lharam em restaurar a PAM no choque séptico. Esta afi rma-ção é uma recomendação grau D 4,7.

• Não se deve usar dopamina em doses baixas com o in-tuito de preservar a função renal. Esta afi rmação é uma reco-mendação grau E 4,7,10.

• A dobutamina é o agente farmacológico de escolha para aumentar o débito cardíaco no tratamento do choque sépti-co. Esta afi rmação é uma recomendação grau D 4,7,11.

• A dobutamina é recomendada em pacientes com bai-xo débito cardíaco após reposição volêmica e PAM normal. Esta afi rmação é uma recomendação grau E 4,7,11.

• A dobutamina é recomendada em pacientes com evi-dência de má perfusão tecidual. A estratégia de terapia “su-pranormal” não apresenta melhora de resultados. Esta afi r-mação é uma recomendação grau D 4,7,11,14.

• A titulação de noradrenalina e dobutamina é recomen-dada para manutenção da PAM e do débito cardíaco em pa-cientes sépticos. Esta afi rmação é uma recomendação grau D 4,7,11,14.

RESUMO

Um dos pilares no tratamento do paciente com choque séptico é o suporte hemodinâmico. As principais caracterís-ticas clínicas e de monitorização invasiva são revistas, bem como as principais intervenções hemodinâmicas incluindo reposição volêmica e uso de drogas vasoativas.

Unitermos: hemodinâmica, drogas vasoativas, fl uídos, transfusão sanguínea

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No exemplo do quadrado preto há aumento do IC com diminuição linear da TEO2 mantendo o mesmo consumo de O2 (mesma linha de VO2). No exemplo do triângulo preto há aumento do IC sem diminuição linear da TO2 aumentando o consumo de O2 (muda para linha de VO2 mais alta).

Figura 1 – Índice Cardíaco versus TEO2.


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Terapias Inovadoras*Innovative Therapies

Reinaldo Salomão1, Gilberto Friedman2, Pedro Celeny3, José Oliva Proença4, Otelo Rigato5

SUMMARYSepsis pathophysiology-based therapy has been the aim of several clinical trial in the last 25 years. This document synthesizes the results from those studies highlighting the definitive evidences for the clinical use of these compounds.Key Words: clinical trials, pathophysiology, sepsis

patogênese e as manifestações clínicas da sepse resul-tam de uma complexa interação entre o agente infec-cioso e o hospedeiro. Manifestando-se com diferentes

estágios de um mesmo processo, coloca o médico diante de um de seus maiores desafios, uma emergência médica associada à elevada morbidade e mortalidade em que a resposta protetora e deletéria fazem parte do mesmo processo1.

Diversos fatores têm sido relacionados ao mau prognóstico na sepse. Dois deles, a presença de doença de base2 e o adequa-do tratamento antimicrobiano3. merecem especial atenção, pois são relevantes no cuidado dos pacientes sépticos e constituem importantes áreas de investigação. Assim, entender a relevân-cia da doença de base na modulação da resposta inflamatória e na susceptibilidade às infecções e entender a necessidade de desenvolver novas drogas, incluindo as antimicrobianas, são necessidades cada vez mais atuais e prementes.

As terapias experimentais devem ser vistas dentro do con-texto do avanço dos conhecimentos de fisiopatogenia da sep-se. Elas representam o próximo passo, dentro de uma abor-dagem em que têm acontecido grandes progressos na terapia de suporte do paciente séptico e no desenvolvimento de novas drogas antimicrobianas. O espaço a elas reservado deve estar associado aos tratamentos já estabelecidos e padronizados.

Para lograr-se êxito em tal abordagem, são fundamentais os estudos que contribuem para o melhor entendimento da complexa fisiopatogenia da sepse e os estudos experimentais e clínicos que avaliam as terapêuticas experimentais orienta-das pela patogênese.

Esse documento visa rever as bases fisiopatológicas que embasaram e ainda sustentam os estudos clínicos envolvendo moléculas que interferem diretamente na resposta do hospe-deiro ao agente infeccioso.

MÉTODO

Para se avaliar os estudos sobre terapias experimentais

na sepse, realizou-se uma revisão sistemática da literatura, tomando-se primariamente como base de dados a MedLine, no período entre 1980 e 2002, utilizando-se como descritor principal o termo sepsis / septic shock, cruzando-o com os descritores [sh] LPS, CD14, BPI, TNF, IL-1, ibuprofen, ac-tivated protein C, antithrombin, tissue factor e corticoid. De-pois, foram recuperadas referências bibliográficas a partir de outras fontes e bases de dados. Sempre que pertinente, todas as referências foram classificadas de acordo com o nível de evidência, seguindo-se os critérios descritos por Sackett4.

TERAPIAS EXPERIMENTAIS: ALVOS TERAPÊUTICOS ORIENTADOS PELA PATOGÊNESE

A terapêutica adjunta busca interferir no processo fisio-patológico em curso no paciente séptico ou na prevenção de sua instalação. Apesar do melhor entendimento da sepse, da disponibilidade de novas ferramentas na área de biotecnolo-gia e de resultados promissores em modelos experimentais, os resultados clínicos, em grande parte, não são animadores. De uma forma geral, as estratégias da terapia experimental são dirigidas à neutralização de produtos ou componentes bacterianos tóxicos, como o LPS/lipídio A, à interação desses com seus alvos celulares e à modulação da resposta celular resultante dessa interação.

INTERVENÇÃO NA INTERAÇÃO CELULAR DO LPS

Quimicamente, a endotoxina das bactérias gram-negati-vas é um lipopolissacarídeo (LPS), que tem na sua porção mais interna o lipídeo A, seguido do core e, na região externa, o antígeno O, composto por cadeias repetidas de oligossacá-rides. O lipídeo A é a porção responsável pela toxicidade da molécula e é antigenicamente conservado entre as bactérias gram-negativas patogênicas. Dessa forma, a perspectiva de desenvolver anticorpos contra estruturas comuns do LPS,

A

1. Professor Livre-Docente da Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias - UNIFESP2. Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.3. Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.4. Medico Pediatra Intensivista Titulado pela Sociedade Brasileira de Pediatria e Associação de Medicina Intensiva Brasileira, Medico responsável pela UTI do Hospital e Maternidade Brasil, Coordenador Técnico do Hospital AC Camargo, Presidente da Comissão de Título de Especialista da AMIB5. Médico da Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias – UNIFESPMédico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Sírio Libanês*Apresentado na Assembléia do Consenso Brasileiro de Sepse em fevereiro de 2003 - Aceito para publicação em 26 de novembro de 2004Endereço para correspondência: Prof. Dr. Reinaldo Salomão - Rua Pedro de Toledo 781, 15o andar - 04039 – 032 S. Paulo, SP - [email protected]


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capazes de neutralizar os efeitos tóxicos da endotoxina de bactérias não relacionadas sorologicamente, era muito pro-missora5.

Anticorpos anti-lipídeo A, obtidos pela primeira vez em 19716, mostraram capacidade de reagir com lipídeos A livres de diversas bactérias não relacionadas. Entretanto, ainda é controverso se esses anticorpos são capazes de reconhecer e ligar-se ao lipídeo A/core presentes na molécula de LPS, pro-tegendo-se assim de seus efeitos tóxicos, ou se essa eventual proteção possa ser por outros mecanismos desencadeados pela imunização.

Resultados experimentais promissores foram obtidos com anticorpos policlonais anti-lipídeo A/core, desencadean-do uma série de ensaios clínicos. Em um estudo prospectivo, aleatório e duplamente encoberto, o uso de anticorpos anti-E. coli J5 reduziu a mortalidade em 37% de pacientes com bacteremia por gram-negativos, chegando a 39% no grupo com choque séptico, em relação aos pacientes que receberam placebo7. Entretanto, esses resultados não foram confi rma-dos em outro estudo clínico8. Esperava-se que resultados mais homogêneos fossem obtidos com anticorpos monoclonais anti-lipídeo A. De fato, resultados promissores foram obti-dos com anticorpos anti-lipídeo A, tipo E5, em dois ensaios clínicos, também prospectivos e duplamente encobertos9,10. Interessantemente, em ambos estudos os anticorpos prote-giam um subgrupo de pacientes; todavia, enquanto um pro-tegia pacientes mais graves, inclusive com choque10, o outro mostrava proteção apenas para pacientes sem choque9. Infe-lizmente, esses resultados não foram confi rmados em estudos de fase III posteriores, que utilizaram anticorpos anti-lipídeo A, HA-1A11 e E512, trazendo novamente a questão da capaci-dade de ligação e de proteção desses anticorpos. Trabalhando com anticorpos monoclonais anti-lipideo A verifi cou-se que a capacidade de ligação desses anticorpos ao LPS relaciona-se inversamente com a complexidade de formação do core. Assim, anticorpos anti-lipídeo A não podem ser recomenda-dos para pacientes com sepse grave ou choque séptico, uma vez que os estudos com maior amostra não demonstraram a mesma efi cácia dos estudos de fase II.

A toxicidade do LPS pode também ser inibida interferin-do na interação com a LBP ou bloqueando a interação com o receptor CD14. Estudos experimentais demonstraram que anticorpos antiCD14 inibem a interação do complexo LPS-LBP ao seu receptor em diferentes populações celulares, blo-queando a ativação induzida pelo LPS13,14. Essa abordagem foi recentemente empregada em estudo clínico, em que se avaliou o efeito do IC14, um anticorpo quimérico antiCD14 humano, nas alterações induzidas pela administração de LPS em voluntários sadios. O IC14 atenuou os sintomas clínicos e inibiu a liberação de citocinas pró-infl amatórias, acarretando apenas discreta alteração na função fagocitária de monócitos e granulócitos15. Anticorpos anti-LBP mostraram proteção aos efeitos tóxicos do LPS e lipídeo A em modelos experi-mentais, provavelmente bloqueando a liberação de citocinas como o TNF-α16. Não foram ainda publicados estudos clí-nicos.

Proteína bactericida e indutora de permeabilidade (bacte-ricidal/permeability – increasing protein, BPI) é uma proteína liberada por granulócitos, que guarda grande homologia com a LBP17. Além de neutralizar o LPS, a BPI é citotóxica para

bactérias gram-negativas. Sua atividade biológica é devida à região N terminal de aproximadamente 25kD18. Fragmento recombinante dessa região foi produzido, e sua atividade in-vestigada em modelos experimentais e ensaios clínicos. Inje-ção de rBPI23 protegeu camundongos dos efeitos tóxicos do LPS, 93% de sobrevida no grupo que recebeu rBPI23 versus 13% no grupo controle, reduzindo a produção de TNF-α e IL-119. Proteção também foi observada em sepse em primatas (37% versus 100% sobrevida)20. Ensaios clínicos foram en-tão conduzidos em crianças com meningococcemia21,22. Em estudo clínico prospectivo, multicêntrico, 190 crianças (duas semanas de vida a 18 anos) foram divididas aleatoriamente

para receber rBPI21 e 203 para receber placebo. Não houve diferença de mortalidade entre os grupos (p = 0,48), embora os autores argumentem que o estudo não teve “poder” de de-tectar diferenças de mortalidade e surgiu menor morbidade nos pacientes expostos22.

INTERVENÇÃO NA CASCATA DE CITOCINAS INFLAMATÓRIAS

Experimentos animais e estudos clínicos trouxeram à tona a importância de citocinas infl amatórias na patogênese do choque endotóxico e séptico e fundamentaram a interven-ção nessa resposta do hospedeiro como potencial alvo tera-pêutico na sepse. Ao mesmo tempo em que se abria espaço para novas abordagens, outras eram revisitadas dentro de um contexto mais rico de informações. É o caso, por exemplo dos corticosteróides.

É antigo o interesse no papel dos corticosteróides na fi -siopatogenia da sepse e é provavelmente um dos mais recor-rentes temas como terapia adjuvante. São potentes inibidores da produção de TNF-α, tanto em nível pré como em pró-transcripcional. Diversos estudos experimentais mostraram proteção aos efeitos tóxicos da endotoxina e em modelos de sepse, enquanto resultados clínicos controversos eram rela-tados. Em 1987, dois grandes estudos clínicos, prospectivos, aleatórios e duplamente encobertos foram publicados. Nesses estudos foram utilizadas doses elevadas de corticóide (30 mg/kg de metilpredinisona por dose)23. Não se observou diferen-ça na prevenção ou reversão do choque, nem na mortalidade geral. Todavia, duas observações causaram grande impacto. No subgrupo com elevação de creatinina, houve mais mortes nos pacientes que receberam corticosteróides que naqueles que receberam placebo, e, no grupo que recebeu corticoste-róide, mais mortes foram relacionadas a infecções secundá-rias. Esses estudos tiveram repercussões importantes, quer em relação ao planejamento de novos estudos, quer na própria prática médica, visto não ser incomum naquela ocasião o uso, de certa forma empírico, de corticosteróides na sepse.

Mais recentemente, no entanto, estudos clínicos enfatiza-ram a importância do corticóide na sepse, renovando a neces-sidade de mais ensaios clínicos. Um primeiro aspecto diz res-peito à associação entre função adrenal e sobrevida na sepse. A má resposta à corticotropina, refl etindo maior disfunção da adrenal, foi associada com pior evolução em adultos com sepse24,25. Níveis basais de corticóide e capacidade de respos-ta à corticotropina foram relacionados com prognóstico em 189 pacientes com choque séptico, permitindo inclusive um escalonamento de gravidade24. Outro aspecto importante é o


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efeito do corticóide na modulação da resposta aos vasocons-tritores, normalmente alterada nos pacientes sépticos26,27. Um estudo clínico prospectivo, aleatório e duplamente encoberto foi conduzido com 299 pacientes com choque séptico28, ava-liando o efeito do uso de doses baixas de hidrocortisona e fludrocortisona na mortalidade. Baseado em resultados ante-riores, antecipava-se o principal potencial de benefício entre os pacientes que não respondessem ao estímulo com cortitro-pina. De fato, observou-se nesse grupo de pacientes redução de mortalidade aos 28 dias de observação (placebo = 63% versus corticosteróide 53%, p = 0,04), assim como na mor-talidade observada na UTI e no hospital, e também maior precocidade na retirada de drogas vasoativas (no dia 28, foi retirado em 40% do grupo placebo versus 57% do grupo com corticosteróide, p = 0,001).

Os antiinflamatórios não-esteróides (AINE) também fo-ram avaliados no tratamento da sepse, por serem capazes de induzir resposta favorável em alguns modelos. Em estudos experimentais com cães29, o ibuprofeno não reduz a hipoten-são arterial induzida por endotoxina, mas restaura o débito cardíaco e previne acidose. A droga não previne alteração da permeabilidade30, e seu efeito é mais pronunciado quando ad-ministrado antes da endotoxina31.

Estudos clínicos demonstraram algum benefício do ibu-profeno na sepse humana sem, no entanto, poder comprovar redução da mortalidade na pequena amostra de pacientes es-tudada32-34. Bernard e col.35 publicaram grande estudo clínico, aleatório e duplamente encoberto, em pacientes com sepse grave, utilizando infusão contínua de ibuprofeno. Os efeitos mais pronunciados desse estudo foram a diminuição do con-sumo de oxigênio e do lactato sérico. A taxa de mortalidade e a prevalência de disfunção orgânica não foram alteradas por essa terapêutica. Esses resultados apontam para uma inefetividade dos AINE na diminuição da letalidade dessa síndrome. Em outro estudo clínico, Arons e col.36, procura-ram comparar o uso de ibuprofeno em pacientes sépticos fe-bris e hipotérmicos, que perfazem aproximadamente 10% da população de pacientes sépticos. Comparados aos febris, os pacientes hipotérmicos têm um maior nível sérico de TNF-α e IL-6 e aumento dos metabólitos urinários de tromboxano B2 e prostaciclina, além de mortalidade significativamente maior, de 70% versus 35% para os febris. Nesses pacientes hi-potérmicos, o tratamento com ibuprofeno aumentou os dias livres de disfunções orgânicas graves e reduziu a mortalidade: de 90% (18 de 20) nos pacientes tratados com placebo para 54% (13 de 24) nos pacientes tratados com ibuprofeno. Devi-do à pequena amostra desse estudo, não se poderia, a princí-pio, recomendar seu uso rotineiro.

Outra abordagem nessa linha é o uso de pentoxifilina, um derivado da metilxantina, que atua na modulação da produ-ção de TNF-α no nível pré-transcricional37. Em um estudo clínico38 envolvendo recém-nascidos prematuros, foram in-cluídas 100 crianças com diagnóstico de sepse, confirmado com hemocultura positiva, aleatórias para receberem pento-xifilina (n = 40; 5 mg/kg/h por 6 horas durante 6 dias), ou placebo (n = 38). Houve redução dos níveis de TNF-α, mas não de IL-1, no grupo com pentoxifilina. Apenas uma crian-ça morreu nesse grupo em contraste com 6 no grupo placebo (p = 0,046). Observou-se ainda menor disfunção orgânica no primeiro grupo.

Intervenção mais específica, isto é, neutralização com an-ticorpos ou outros antagonistas, como moléculas quiméricas com porções de receptores, tem sido dirigida ao TNF-α e a IL-1. Nesse sentido, a importância dessas citocinas na fisio-patologia da sepse e o desenvolvimento da biotecnologia con-tribuíram para a realização desses estudos. Alguns estudos que fundamentaram essa linha demonstraram que a infusão de TNF e IL-1 em animais ou mesmo humanos causa dimi-nuição da pressão arterial e coagulopatia, freqüentemente observadas na sepse; (b) níveis plasmáticos desses mediado-res são freqüentemente elevados em pacientes com essa sín-drome; (c) bloqueio específico da ação desses mediadores em animais com sepse-símile reduz a mortalidade.

Especificamente em relação ao TNF, ele é o mediador que, isoladamente, poderia desencadear um espectro de al-terações hemodinâmicas, metabólicas, de lesão tecidual e de disfunção orgânica, tornando extremamente importante sua inativação. Estratégias para antagonizar o TNF incluem anticorpos monoclonais anti-TNF e receptores solúveis de TNF. Com poucas exceções, a neutralização do TNF-α em estudos animais previne choque e morte após desafio séptico, protegendo, dessa forma, esses animais dos efeitos tóxicos do LPS e de bacteremias fatais.

Estudo de fase I com anticorpos murinos antiTNF-α hu-mano39 demonstrou meia-vida de 52 horas e poucos efeitos colaterais. Subseqüentemente, estudo de fase II40, multicên-trico, foi realizado envolvendo 80 pacientes com sepse grave. Esse estudo comprovou a boa tolerabilidade do medicamen-to, sem, no entanto, mostrar qualquer redução na taxa de mortalidade. Dois anos mais tarde, Dhainaut e col.41 relata-ram um estudo envolvendo 42 pacientes (fase II), divididos aleatoriamente para receberem placebo ou três diferentes doses de um anticorpo humanizado antiTNF-α. A taxa de mortalidade foi similar entre os grupos.

Vários estudos clínicos (fase III), prospectivos, aleatórios e duplamente encobertos, utilizando anticorpos monoclonais, não mostraram benefícios na evolução desses pacientes. Rei-nhart e col.42 demonstraram que a infusão de um anticorpo monoclonal antiTNF, em um grupo de pacientes com sepse grave ou choque séptico não mostrou qualquer diferença na taxa de mortalidade entre os grupos, tratamento e placebo. Apenas em um subgrupo de pacientes com concentração sé-rica de IL-6 superior a 1.000 pg/ml, a taxa de mortalidade mostrou uma tendência à diminuição. Da mesma forma, o INTERSEPT (International Sepsis Trial Study Group) não foi capaz de mostrar qualquer benefício dessa terapêutica43. A taxa de mortalidade no 28º dia de hospitalização foi similar entre os grupos. Aproximadamente nove meses após esse estu-do ter começado, uma análise intermediária do NORASEPT (American Sepsis Trial North), utilizando o mesmo anticorpo monoclonal, indicou que não haveria qualquer benefício da infusão desse medicamento em pacientes sem choque. Dessa forma, a inclusão desses pacientes no estudo INTERSEPT foi interrompida. A taxa de mortalidade permaneceu similar entre os grupos, sendo identificada apenas uma redução no tempo de choque séptico. O NORASEPT II44 envolveu 1.900 pacientes com choque séptico e, novamente, não demonstrou alteração na taxa de mortalidade. No entanto, o desenvolvi-mento de coagulação intravascular disseminada foi reduzido nos pacientes tratados com antiTNF.


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Outra estratégia de bloquear a ação do TNF seria a utili-zação de receptores solúveis dessa citocina. Dois estudos fase III utilizaram diferentes receptores solúveis com esse intui-to45,46. O primeiro, publicado em 1996 por Fisher e col.45, uti-lizou o p75, em três doses diferentes, comparados com place-bo, em pacientes com sepse grave e choque séptico. O estudo mostrou um aumento, dose-dependente, da taxa de mortali-dade no grupo que recebeu o antagonista de TNF. O segundo estudo46, envolvendo 1.342 pacientes com sepse grave, com ou sem choque precoce, mostrou que a taxa de mortalidade en-tre os grupos placebo e tratamento foi a mesma, assim como o tratamento não infl uenciou a incidência ou a resolução das disfunções orgânicas. Dessa forma, poder-se-ia concluir que a estratégia de bloquear o TNF-α não trouxe qualquer bene-fício para pacientes sépticos, podendo até ter sido prejudicial. No entanto, o estudo MONARCS47, fase III, utilizando o medicamento afelimomab (anticorpo monoclonal antiTNF, mostrou resultados diferentes dos outros estudos envolven-do o bloqueio de TNF. Essa intervenção resultou na redução signifi cativa da taxa de mortalidade no 28º dia e melhora da disfunção orgânica em pacientes com sepse grave com níveis de IL-6 > 1.000 pg/ml (SEPTEST positivo). Nesses pacientes, a taxa de mortalidade no grupo placebo atingiu 47,6%, en-quanto no grupo afelimomab 43,6% (p = 0.041), com redu-ção do risco relativo de morte de 14,3% (os dados completos desse estudo ainda não foram publicados).

Entre as substâncias capazes de inibir IL-1, o antagonista do receptor de IL-1 (IL-1ra) tem sido o mais bem estuda-do e caracterizado. IL-Ira é produzido por macrófagos em resposta a diferentes produtos microbianos. Esse antagonista reconhece e se liga a ambos os tipos de receptores de IL-1 e não possui nenhuma atividade agonista. IL-Ira liga-se a seu receptor e impede a ligação de L-1, bloqueando, dessa forma, o sinal de transdução e, por conseguinte, as respostas celula-res induzidas por IL-1.

A forma não-glicosilada de IL-Ira foi isolada, purifi cada e produzida pela tecnologia de DNA recombinante, utilizando a fermentação de E. coli. IL-Ira previne a morte em modelos animais de endotoxinemia e bacteremia por E. coli e atenua a queda de pressão arterial após infusão de endotoxina ou bactérias Gram-negativas e Gram-positivas48.

IL-1ra recombinante humana diminui a produção de IL-6 de células mononucleares do sangue periférico após estimula-ção, ex-vivo, com endotoxina, em voluntários sadios. Devido à potente atividade intrínseca da IL-1 sobre o tecido-alvo, é necessário administrar IL-Ira recombinante humana sob infusão contínua, em uma dose que crie um grande excesso molar acima da concentração de IL-1 mensurada.

Com base nessas informações, um estudo clínico49, fase II, foi realizado em 99 pacientes com síndrome séptica, com-parando os efeitos de IL-1ra (em diferentes doses) com pla-cebo. IL-1ra foi bem tolerado e houve uma diminuição, dose-dependente, da taxa de mortalidade: 44% em 25 pacientes do grupo placebo, 32% para os 25 pacientes que receberam 17 mg/h de IL-1ra, 25% para os 24 pacientes que receberam 67 mg/h de IL-1ra e 18% para os pacientes que receberam 133 mg/h. No entanto, estudo em fase III50, envolvendo 893 pacientes divididos de forma aleatória para receberem Il-1ra recombinante humana ou placebo, demonstrou uma redução na taxa de mortalidade de 15%, sem, contudo, signifi cância

estatística (p = 0.22). Os resultados dessa fase III também sugeriram que o maior benefício alcançado com essa terapêu-tica esteve diretamente relacionado com a gravidade dos pa-cientes. Mais recentemente outro estudo51, envolvendo uma grande amostra de pacientes, com sepse grave e choque sépti-co, demonstrou que a infusão de Il-1ra não esteve associada à redução da taxa de mortalidade.

Em virtude desses resultados, novamente, deve-se concluir que essa terapêutica não ofereceu benefício adicional a esse grupo de pacientes e, portanto, não deve ser indicada para pacientes sépticos graves.

Vários aspectos devem ser considerados para explicar o fracasso da abordagem de neutralizar os efeitos das citoci-nas infl amatórias como terapia adjunta da sepse. Três deles são muito relevantes. O primeiro e óbvio é que essa respos-ta é fundamental no controle das infecções. Demonstrou-se experimentalmente que a neutralização do TNF-α, através de antagonistas e da deleção genética, embora proteja os animais do choque endotóxico, torna-os mais suscetíveis à infecção. Outro aspecto é que a associação entre níveis ele-vados de TNF-α e mau prognóstico na sepse, demonstrada inicialmente em pacientes com meningoccemia, não foi con-sistentemente observada em pacientes com outros quadros sépticos. Alguns estudos não encontraram tal associação, e outros, entre os quais um de nosso grupo, associaram a pre-sença de TNF-α com maior competência imunológica e me-lhor prognóstico52. É interessante notar que grande parte dos pacientes que recebeu inibidores do TNF-α nos ensaios clí-nicos não tinha níveis circulantes detectáveis dessa citocina. Por último, é importante considerar que o próprio organismo procura controlar a resposta infl amatória em curso durante a infecção. Demonstrou-se há alguns anos que a produção de citocinas infl amatórias, como TNF-α e IFN-γ, estava di-minuída quando se estimulavam células do sangue periférico de pacientes sépticos53,54. Pode-se demonstrar que, enquanto a produção de TNF-α e IFN-γ encontra-se diminuída, a pro-dução de IL-10 está preservada, sugerindo uma regulação diferenciada da resposta infl amatória55. A menor capacidade de produção de TNF-α por monócitos de pacientes sépticos foi por nós demonstrada em nível celular, através da detecção intracelular de TNF-α por citometria de fl uxo56. A regulação negativa da atividade dos monócitos pode ser modulada por componentes séricos57,58 e em nível celular56.

TERAPIA DIRECIONADA PARA CONTROLAR OS EFEITOS SISTÊMICOS INDUZIDOS PELO LPS (OU OUTROS PRODUTOS BACTERIANOS) E PELAS CITOCINAS.

Uma das mais promissoras abordagens adjuntas é a mo-dulação dos efeitos do óxido nítrico (NO), uma molécula com múltiplos efeitos biológicos que desempenha fundamen-tal papel no choque séptico. O NO é sintetizado pela ação da óxido-nítrico-sintase, que existe na isoforma constitutiva (tipo I e III) e na isoforma induzível (tipo II). As isoformas constitutivas (cNOS) são expressas em células neuronais (tipo I) e endoteliais (tipo III), e as isoformas induzíveis (iNOS) são expressas em diversas células, incluindo macrófagos59. Enquanto cNOS é responsável pelas reações de homeostasia, a iNOS é envolvida em situações de estresse, como aquelas induzidas pelo LPS ou citocinas. Alguns ensaios clínicos fo-


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ram conduzidos com antagonistas não-seletivos de NOS, en-volvendo casuística extremamente pequenas. Embora alguns efeitos benéficos tenham sido observados, como aumento da pressão arterial média e redução da necessidade de drogas vasoativas59-62, efeitos deletérios, atribuídas principalmente pela inibição não seletiva da NOS, foram observados. Infe-lizmente, um amplo estudo de fase III foi interrompido por apresentar maior mortalidade no grupo de intervenção (L-NAME) do que no grupo placebo (dados não publicados até dezembro de 2002).

Devido às complexas interações entre inflamação e coagu-lação, há um enorme interesse neste promissor alvo terapêuti-co, que é a interface desses dois mecanismos fisiopatológicos em pacientes sépticos. Citocinas inflamatórias podem ativar a cascata da coagulação, resultando em consumo dos fatores de coagulação, com as complicações inerentes, além de im-portantes repercussões na própria gênese de fatores inflama-tórios e outros mediadores – como bradicinina – agravando o quadro de hipotensão e perfusão tecidual. Entre as aborda-gens possíveis, tem-se o uso de inibidor do fator tecidual e a infusão de antitrombina e proteína C ativada.

Em relação ao fator tecidual, a maioria dos estudos foi conduzida utilizando a forma recombinante do inibidor do fator tecidual (TFPI). Estudos em voluntários expostos à in-jeção de LPS mostraram redução da geração de trombina, sem alteração significativa dos níveis de citocinas63. Resulta-dos promissores foram relatados em estudo de fase II, que incluiu 210 pacientes com sepse grave. Os grupos não dife-riram significativamente em relação a efeitos adversos e, foi observada redução de mortalidade (20%) quando se consi-deraram todos os indivíduos tratados (foram utilizadas duas doses diferentes) em comparação ao grupo que recebeu pla-cebo64. Com os resultados obtidos, foi desencadeado estudo de fase III, recentemente concluído (dados não publicados até dezembro de 2002).

Importante diminuição dos níveis circulantes de proteína C e de antitrombina é observada em pacientes sépticos. Pro-teína C humana (hPC), uma proteína plasmática dependente de vitamina K, desempenha papel fundamental na regulação da hemostasia. Essa complexa proteína circula na sua for-ma inativa, atuando na superfície endotelial e nas plaquetas, após conversão para sua forma ativa. Essa forma ativa (APC) funciona como anticoagulante, inativando os fatores Va e VIIIa, bloqueando, dessa forma, a geração de trombina. A capacidade da APC de inibir a geração de trombina poderia reduzir os efeitos inflamatórios mediados por ela, diminuin-do a clivagem do receptor de trombina e, subseqüentemente, reduzindo a ativação plaquetária e da célula endotelial. De-monstrou-se recentemente que a APC pode modular direta-mente a função endotelial, induzindo a expressão de genes com atividade antiinflamatória e inibindo a morte celular por apoptose65. Além disso, a APC também mostrou-se capaz de inibir a ativação de monócitos e macrófagos alveolares indu-zidas por LPS e por citocinas. APC foi usada em uma série de estudos experimentais e clínicos66,67, incluindo aqueles de fase II, que levaram à condução de um estudo de multicêntrico de fase III. Nesse estudo68, prospectivo, aleatório e duplamente encoberto, foram arrolados 1.690 pacientes com sepse grave, sendo 840 no grupo controle e 850 no grupo tratado. Obser-vou-se uma redução do risco relativo de morte de 19,5% e

redução do risco absoluto de morte de 6,1% (p = 0,005) em favor do grupo tratado, sendo a incidência de sangramento mais alta neste grupo (p = 0,06).

Resultados experimentais e ensaios clínicos promissores foram igualmente obtidos com antitrombina. Estudo mul-ticêntrico de fase II foi publicado junto a uma metanálise dos ensaios clínicos de antitrombina, apontando para uma redução de 39% da mortalidade nos pacientes tratados69, o que levou a um grande estudo de fase III. Esse estudo70, ale-atório, prospectivo, duplamente encoberto, incluiu 2.314 pa-cientes, sendo 1.157 de cada grupo. Não houve diferença de mortalidade no grupo que recebeu antitrombina III (38,9%) e no grupo controle (38,7%). Importante equívoco desse es-tudo foi permitir a administração de heparina concomitante à antitrombina III, o que resultou em aumento do risco de hemorragia.

A abordagem terapêutica adjuvante da sepse baseada na sua patogênese é uma realidade e uma perspectiva, cujos ho-rizontes se ampliam à medida que aumentam os conhecimen-tos de sua complexa fisiopatogenia.

O fator de ativação plaquetário (PAF) é um potente fosfolipídio autacóide implicado como mediador em di-ferentes patologias, incluindo a sepse. Diversos estudos avaliaram o potencial benefício do uso de antagonistas do PAF na terapia da sepse. Em 1994, um estudo clínico de fase III, que incluiu 262 pacientes com síndrome séptica, avaliou o efeito de um antagonista natural do receptor do PAF, o BN 52021. O estudo, embora não demonstrasse proteção na população estudada, indicava proteção signi-ficativa em paciente com sepse por bactérias gram-negati-vas (p = 0.03)71. Esses resultados levaram à condução de outro estudo pelos mesmos pesquisadores, que incluiu 690 pacientes com sepse grave, possivelmente associada com infecção por bactérias gram-negativas, que não demons-trou redução significativa da mortalidade72. Dois outros estudos de fase II, um deles incluindo pacientes com cho-que séptico, não demonstraram redução da mortalidade. Em um deles, não se demonstrou melhora no estado he-modinâmico, da função respiratória e escores de falência orgânica72, enquanto em outro, foi referida melhora desses parâmetros74.

RECOMENDAÇÕES:

1) Intervenção na interação celular do LPS:a) Anticorpos anti-lipideo A/core: levou a resultados

clínicos conflitantes. Permanece questionável a capacidades desses anticorpos de neutralizarem os efeitos do lipídeo A presentes no LPS. Anticorpos anti-lipídeo-A não podem ser recomendados para o tratamento de pacientes com sepse gra-ve/choque séptico. Nível de evidência I; grau A.

b) Bloqueio CD14 e anticorpos anti-LBP: ainda em fase experimental. Um único estudo clínico publicado em volun-tários sadios. Não existem evidências que sustentem o uso clí-nico tanto de anticorpos antiCD14 quanto antiLBP.

c) Proteína bactericida e indutora de permeabilidade (bac-tericidal/permeability – increasing protein, BPI). Bom suporte experimental; estudo clínico não mostrou redução de morta-lidade em crianças com meningococcemia. Nível de evidência I; grau B.


RBTI

2) Intervenção na cascata de citocinas infl amatóriasa) Corticosteróides: considerável suporte experimental;

estudos clínicos enfatizaram sua importância na sepse, levan-do a novos ensaios clínicos.

b) Doses altas (30 mg metilpredinisona/kg): sem benefí-cio, podendo até mesmo ser deletério.

Nível de evidência I; grau A.c) Doses baixas. Estudo clínico usando baixas doses de

corticosteróide (50 mg hidrocortisona a cada 6 horas e fl u-drocortisona 50 µg/dia) por 7 dias reduziu a mortalidade em pacientes com choque séptico e disfunção adrenal. Indicado para pacientes com choque séptico que apresentam disfunção adrenal relativa. Nível de evidência II; grau C.

d) Pentoxifi lina. Poucos estudos clínicos conduzidos; um estudo em crianças com sepse mostrou proteção, e outro em adultos não alterou mortalidade. Mais estudos são necessá-rios antes de seu uso na clínica.

e) Antagonistas do TNF-α. Pode-se considerar hoje que o suporte experimental constituía uma visão parcial dos efeitos dessa citocina, desconsiderando sua importante contribuição como defesa do hospedeiro. Muitos pacientes submetidos à terapia com antagonistas não tinham níveis detectáveis na circulação. A maioria dos estudos clínicos, fase III, não mos-trou benefícios. Um estudo (receptor solúvel p75) apresentou

maior mortalidade no grupo tratado. Pacientes com níveis sé-ricos de IL-6 superior a 1000 pg/ml, apresentaram redução de mortalidade quando tratados com anticorpos monoclonais. Em síntese, os resultados são confl itantes quanto à real efi cá-cia dessa intervenção. Nível de evidência I; grau B.

f) Antagonistas da IL-1. Suporte experimental na mesma direção dos estudos com TNF-α. Estudos clínicos não de-monstraram benefício. Nível de evidência I; grau A.

3) Terapia direcionada a controlar efeitos sistêmicosa) Inibidores do óxido nítrico: o uso de inibidores não

específi cos de NOS inibe a enzima constitutiva e induzível; pode, em parte, justifi car a ausência de efeitos benéfi cos em alguns estudos experimentais. Um estudo de fase III utilizan-do L-NAME como antagonista foi suspenso por aumentar a mortalidade (dados não publicados).

b) Inibidores da via do fator tecidual: resultados promis-sores em estudo de fase II. Estudo de fase III concluído e não publicado.

c) Antitrombina: resultados promissores obtidos em es-tudos experimentais de fase II. Estudo de fase III não confi r-mou benefício. Questiona-se se o projeto desse estudo, permi-tindo o uso de heparina, foi adequado. Não deve ser usada na clínica até que novos estudos confi rmem seu potencial benefí-cio Nível de evidência I; grau B.

d) Proteína C: suporte em estudos experimentais e clíni-cos de fase II, teve seu benefi cio confi rmado em um amplo estudo de fase III. Uso liberado pelo FDA em pacientes com sepse grave. Nível de evidência I; grau B.

RESUMO

A terapêutica da sepse baseada em seus aspectos fi siopa-tológicos tem sido alvo de vários estudos clínicos nos últimos 25 anos. Este documenta sintetiza os resultados destes estu-dos procurando destacar as evidências defi nitivas para o uso

ou não destes compostos.Unitermos: estudos clínicos, fi siopatologia, sepse

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Princípios de Antibioticoterapia em SepsePrinciples of Antibiotic Therapy in Sepsis

Luís Fernando Aranha Camargo1, Otelo Rigato2.

SUMMARYAlong with efforts aimed at optimizing recognition of infectious focus, knowledge of antibiotic resistant profi les and correct interpretation of culture results, standardization of antibiotic therapy is of paramount importance in reducing mortality as-sociated with sepsis in the ICU. Although there are enough scientifi c evidences related to reduced mortality and adequate antibiotic therapy, standardizing therapy relies on local data or studies with low levels of evidence. We present in this review the best evidences for adequate initial antibiotic therapy in the main infections in ICU patients.Key Words: infection, pneumonia, fungemia, meningitis, bacteremia, antibiotic therapy

s infecções adquiridas dentro da Unidade de Te-rapia Intensiva respondem por considerável mor-bimortalidade, excesso de internação e custo. Da

mesma maneira, infecções graves que ocasionam admissão na UTI estão associados a considerável mortalidade. Evidên-cias implicam a inadequação da antibioticoterapia, entendi-da como administração de drogas com dose e/ou espectro de ação inadequados ou mesmo a não introdução de terapia, está diretamente relacionada a aumento da mortalidade em pacientes em Unidade de Terapia Intensiva. Desta maneira, além de esforços no sentido de identifi car corretamente focos infecciosos, conhecimento de perfi s de resistência e adequada interpretação de resultados de culturas, a padronização da terapia antimicrobiana é de valor fundamental na redução da mortalidade relacionada a sepse em UTI.

PNEUMONIA HOSPITALAR

As pneumonias hospitalares ocorrem com maior freqü-ência em pacientes sob ventilação mecânica (> 70%) e, em muitas situações, os conceitos de fi siopatologia, diagnóstico e tratamento são direcionados para pneumonia associada ao ventilador (PAV)1.

As PAV são as infecções mais freqüentes em UTI brasi-leiras e européias. Nos Estados Unidos, ocorrem anualmente 150.000 a 300.000 pneumonias hospitalares2,3. Em geral, a mortalidade atribuída situa-se entre 5% e 20%, sendo maior em pacientes clínicos que cirúrgicos4,5.

TRATAMENTO

Independente da opção terapêutica utilizada, o tratamen-to para pneumonia hospitalar, em particular para VAP, deve ser introduzido o mais precocemente possível. Os parâmetros clínicos e radiológicos devem ser utilizados como parâmetros para decidir pelo início do tratamento. Os resultados de cul-tura devem ser usados para ajustar o esquema de tratamento

introduzido empiricamente. Os tempos de internação e de ventilação mecânica e o uso prévio de antimicrobianos, são os principais parâmetros epidemiológicos considerados para avaliar o risco de agentes multiresistentes e os critérios para escolha de agentes de última linha. Os pacientes com mais de sete dias de internação e uso prévio de antibióticos de amplo espectro são propensos a infecções por agentes multiresisten-tes, enquanto que os pacientes com menos de 72 horas de internação, apresentam infecções, mesmo associadas à venti-lação mecânica, por agentes comumente encontrados na co-munidade. Candida spp. muito raramente causa pneumonia em pacientes em UTI5,6.

Embora não haja um consenso sobre o tempo ideal para a duração do tratamento, há uma tendência para redução do tempo de tratamento, não devendo ultrapassar 14 dias.

As propostas terapêuticas propostas a seguir (Tabelas 1, 2, 3, 4 e 5) baseiam-se em fatores de risco, resultados de es-tudos não aleatórios e opinião de sociedades de especialistas (Nível de Evidência de V – Grau de recomendação E ).

A

1. Doutor em Medicina; Supervisor do CTI – HIAE; Chefe da CCIH – Hospital do Rim (UNIFESP) 2. Doutor em Medicina; Médico do CTI – Hospital Sírio Libanês; Professor da Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias (UNIFESP) Apresentado na Assembléia do Consenso Brasileiro de Sepse em fevereiro de 2003Aceito para publicação em Dezembro de 2004Endereço para correspondência: Rua Barão de Santa Eulália, 170/21 - Real Parque - 05685-090 São Paulo, SP

Tabela 1 – Proposta para Tratamento de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica que se Desenvolve

até Cinco Dias após a Internação Hospitalar.

Primeira Opção

Alternativas Observações

Ceftriaxona Levofl oxacina, gatifl oxacina, piperacilina/tazobactan, cefuroxime (casos mais leves)

Considerar cobertura para agentes atípicos em casos mais graves com eritromicina ou claritromicina (exceto com o uso de quinolonas) Considerar cobertura para estafi lococos (clindamicina ou oxacilina) em pacientes neurológicos (neurotrauma ou acidente vascular encefálico (AVE) Cobertura mais agressiva para pacientes provenientes de casas de repouso ou similares


RBTI

nea de pacientes de UTI são causadas por estes agentes. Candida spp. ocupa o quarto lugar em freqüência dos

agentes que causam infecções hospitalares em corrente san-güínea em UTI americana. Aproximadamente dois terços das fungemias primárias estão associadas ao uso dos cateteres ve-nosos centrais e aparecem na mesma proporção em pacientes de UTI. Fungemia está associada à alta taxa de mortalida-de geral (até 55%) e à elevada taxa de mortalidade atribuída (aproximadamente 38%)2,7.

Nos EUA, a maioria das infecções por Candida é causa-da por C. albicans, enquanto no Brasil a maior prevalência é para as espécies de Candida não-albicans. Candida não-al-bicans tende a ser mais resistente aos azólicos. C. glabrata e C. krusei são mais resistentes a fluconazol que C. albicans e C. parapsilosis. Isolados de C. krusei são homogeneamente resistentes ao fluconazol.

TRATAMENTO

Nos últimos anos, ocorreram muitas mudanças na estra-tégia da terapêutica antifúngica.

Tratamento de infecções com Candida isolada em hemo-cultura ou em local relevante sem resultado de teste de sen-sibilidade8-10:

• Para Candida albicans, Candida parapsilosis, Candida tropicalis ou Candida spp (sem identificação): Pacientes está-veis que não receberam azólicos previamente - fluconazol 200 mg, por via venosa a cada 12 horas. (considerar 600 mg/dia em infecções intra-abdominais) (Nível de evidência I - Grau de recomendação B); pacientes instáveis (sepse grave, choque séptico) anfotericina B – 0, mg/kg/dia (Nível de evidência V- Grau de recomendação E)

• Candida glabrata: - independente do quadro clínico, ini-ciar com anfotericina B – 0,7 mg/kg/dia (Nível de evidência V - Grau de recomendação E)

• Candida krusei: - independente do quadro clínico: anfo-tericina B - 1 mg/kg/dia (Nível de evidência V- Grau de reco-mendação E)

TERAPIA EMPÍRICA PARA CANDIDÍASE DISSEMINADAEM PACIENTES FEBRIS NÃO-NEUTROPÊNICOS

Pacientes instáveis (choque séptico, sepse grave, imunode-primidos): Anfotericina B – 0,7 mg/kg/dia (Nível de evidência V - Grau de recomendação E); pacientes estáveis: fluconazol 400 a 800 mg/d, por via oral ou venosa (Nível de evidência I - Grau de recomendação B)

Candidúria: Considerar candidúria como relevante quan-do, representar indício de candidemia sistêmica; associada a sintomas urinários ou em pacientes com uso de sonda; febre sem outro foco evidente; pacientes neutropênicos, transplan-tados ou submetidos a manipulação de via urinária . (Nível de evidência V- Grau de recomendação E)

• Tratamento de candidúria: Fluconazol - 200 mg/dia por via venosa (7 a 14 dias); Anfotericina B se houver resistência no teste de sensibilidade. (Nível de evidência V- Grau de recomendação E)

Endocardite – Tratamento (Nível de evidência V - Grau de recomendação E)

- Anfotericina B – 0,7 a 1 mg/kg/dia por tempo não infe-rior a 6 semanas

Tabela 2 – Proposta de Tratamento de Pneumonia Leve a Moderada Ocorrendo Cinco Dias após a Internação

Hospitalar sem uso de Antibióticos Prévios

Primeira Opção


Ceftriaxona e clindamicina

Ciprofloxacina Piperacilina/tazo-bactan Aztreonam e clindamicina

Aspiração presenciada: cobertura para anaeróbios quando a opção for ciprofloxacina

Tabela 3 – Sugestão para Tratamento de Pneumonia Grave Ocorrendo após Cinco Dias de Internação

sem uso Prévio de Antimicrobianos

Primeira Opção


Cefepime e vancomicina

Ciprofloxacina ou amicacina e vancomicina Ceftazidime e vancomicina.

Em caso de alergia à vancomicina ou insuficiência renal em uso de drogas potencialmente nefrotóxicas, considerar substituição da vancomicina por linezolide

Tabela 4 – Sugestão para Tratamento de Pneumonia Leve a Moderada após 5 dias de Internação com História de uso Prévio de Antimicrobianos (primeira opção e alternativas

dependem dos antimicrobianos usados previamente)

Primeira Opção


Cefepime e vancomicina

Ciprofloxacina e vancomicina Cefepime isolado Imipenem/meropenem Imipenem/meropenem e vancomicina Piperacilina/tazobac-tan e vancomicina

Em caso de alergia à vancomicina ou insuficiência renal em uso de drogas potencialmente nefrotóxicas, considerar substituição da vancomicina por linezolide

Tabela 5 – Sugestão para Tratamento de Pneumonia Grave após 5 dias de Internação com História de uso

Prévio de Antimicrobianos (primeira opção e alternativas dependem dos antimicrobianos usados previamente)

Primeira Opção


Imipenem/meropenem + ciprofloxacina + vancomicina

Imipenem/meropenem e vancomicina Cefepime + ciprofloxacina + vancomicina Ciprofloxacina+ amicacina + vancomicina Cefepime + amicacina + vancomicina Polimixina b e/ou + vancomicina

Reservar amicacina e polimixina para casos extremos ou quando o antibiograma mostrar sensibilidade Em caso de alergia à vancomicina ou insuficiência renal em uso de drogas potencialmente nefrotóxicas, considerar substituição da vancomicina por linezolide

INFECÇÕES FÚNGICAS*

A incidência de infecção hospitalar por fungos aumentou nas últimas décadas: 12% das infecções da corrente sangüí-


RBTI

- Considerar tratamento cirúrgico e terapia supressiva se-qüencial com fl uconazol

Observações: Anfotericina Lipossomal - não há evidência de maior efi cácia em relação a anfotericina convencional. Há com-provada redução de toxicidade renal e efeitos sistêmicos (reações pirogênicas) (Nível de evidência II- Grau de recomendação C). As melhores indicações para o uso de preparados lipossomais são creatinina sérica superior a 2,5 ou depuração < 25 ml/min; piora progressiva da função renal; reações sistêmicas graves; infecções fúngicas refratárias ao tratamento com anfotericina convencio-nal. (Nível de evidência V- Grau de recomendação E). Caspafun-gina

(droga do novo grupo equinocandina) tem se mostrado efi -

caz no tratamento de cepas de Candida (sensíveis e resistentes a fl uconazol), Aspergillus spp. e Histoplasma e pode ser opção em caso de intolerância a anfotericina convencional

* O Consenso defi niu as estratégias para tratamento de candidemia em UTI antes da publicação de estudos clínicos en-volvendo a caspofungina e voriconazol, os quais hoje represen-tam alternativa segura e efi caz.

INFECÇÕES INTRA-ABDOMINAIS

As infecções intra-abdominais podem ser classifi cadas da seguinte forma:

• Peritonites: bacteriana espontânea; secundária; terciária • Abscessos intraperitoneais • Infecções de vias biliares: colecistite aguda; colangite As infecções intra-abdominais são causadas, na grande

maioria das vezes, por bacilos gram-negativos e anaeróbios, freqüentemente polimicrobianas. As exceções ao item acima incluem: Infecções por enterococos, que geralmente surgem após terapia antimicrobiana prévia; infecções fúngicas, tam-bém emergentes após antibioticoterapia prévia; abscessos viscerais decorrentes de disseminação hematogênica, sendo o Staphylococcus aureus o agente mais comum; abscesso he-pático amebiano.

Na peritonite bacteriana espontânea (PBE), os agentes mais comuns são Escherichia coli e Streptococcus pneumo-niae. As peritonites secundárias são causadas, geralmente, por perfuração de vísceras ocas e têm etiologia polimicrobia-na. Infecções das vias biliares também são polimicrobianas e incluem bacilos gram-negativos, anaeróbios e enterococos. Todos os abscessos devem ser drenados, seja por ato cirúrgico ou por punção guiada por tomografi a ou ultra-sonografi a.

As terapêuticas propostas (Tabelas 6 e 7) baseiam-se em fatores de risco, resultados de estudos não aleatório e opinião de sociedades de especialistas (Nível de evidência V- Grau de recomendação E)11,12.

Tabela 6 – Terapia Presuntiva para Peritonite Bacteriana Espontânea.

Primeira opção Ceftriaxona 2 g/dia ou Cefotaxima 3 g/dia

Segunda opção Ampicilina-sulbactam 3 g cada 6 h OU Ticarcilina-clavulanato 3,1 g cada 4-6 h OU Piperacilina-tazobactam 4,5 g cada 6 h OU Imipenem 500 mg cada 6 h OU Clindamicina 600 mg cada 6 h + Ciprofl oxacina 400 mg, por via venosa cada 12 h (indicado para alérgicos à penicilina)

Tabela 7 - Terapia Presuntiva para Peritonite Bacteriana Secundária.

Primeira escolha

Piperacilina-tazobactam 4,5 g cada 6 h + metronidazol 500 mg, por via venosa cada 8 h ou Imipenem 500 mg cada 6 h ou Meropenem 1 g cada 6 h ou Ciprofl oxacina 400 mg, por via venosa cada 12 horas + metronidazol 500 mg, por via venosa cada 8 horas ou Cefalosporina de 3ª ou 4ª geração + metronidazol 500 mg, por via venosa cada 8 horas.

Segunda escolha

Uso da clindamicina como anaerobicida; Uso de aminoglicosídeos, devido à toxicidade e à má distribuição em cavidades

MENINGITES

As meningites bacterianas estão associadas a altas taxas de morbidade e mortalidade, principalmente quando são diag-nosticadas com atraso. Os agentes mais comuns são Strepto-coccus pneumoniae, Neisseria meningitidis e Haemophylus in-fl uenzae, sendo este último muito mais comum em crianças de até dois anos de idade. Sepse como conseqüência de meningite é mais comum quando causada por Neisseria meningitidis ou Haemophylus infl uenzae. O tratamento da meningite mudou nas últimas duas décadas em decorrência do aparecimento de cepas de pneumococo resistentes à penicilina.

Pacientes portadores de doenças imunossupressoras, como colagenoses e neoplasias, e usuários crônicos de corti-costeróides podem desenvolver meningites por agentes etioló-gicos menos comuns, como Lysteria monocytogenes.

Apesar de o diagnóstico de meningite estar classicamente associado à presença de febre, cefaléia, sinais meníngeos e vô-mitos, podem ser pouco sensíveis na UTI. O diagnóstico defi -nitivo deve ser feito por meio do exame de líquor. Exames de imagem, como a tomografi a computadorizada de crânio, são necessários para o diagnóstico das complicações supurativas. O uso da dexametasona em adultos tem sido recomendada para todas as meningites bacterianas na dose de 10 mg a cada 6 horas, por 4 dias, iniciada até 20 minutos antes do início dos antibióticos. Tal benefício é maior na meningite por pneumo-coco (Nível de evidência II- Grau de recomendação C)13.

As terapêuticas antimicrobianas propostas (Tabelas 8 e 9) baseiam-se em fatores de risco, resultados de estudos não

Tabela 8 – Agentes Etiológicos mais Prováveis nas Meningites.

Faixa etária Agente etiológico mais provável Recém-nascidos Estreptococo do grupo B

Lysteria monocytogenes < 2 anos Streptococcus pneumoniae

Neisseria meningitidis Haemophylus infl uenzae

2 a 18 anos Neisseria meningitides Streptococcus pneumoniae

19 a 59 anos Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis

> 60 anos Streptococcus pneumoniae Lysteria monocytogenes

Meningite adquirida no hospital

Qualquer idade

Bacilos gram-negativos Staphylococcus aureus Estafi lococos coagulase-negativos


RBTI

aleatórios e opinião de sociedades de especialistas (Nível de evidência V- Grau de recomendação E)14,15.

RESUMO

Além de esforços no sentido de identificar corretamen-te focos infecciosos, conhecimento de perfis de resistência e adequada interpretação de resultados de culturas, a padroni-zação da terapia antimicrobiana é de valor fundamental na redução da mortalidade relacionada a sepse em UTI. Em-bora haja evidências mostrando redução de mortalidade em UTI com utilização de antibioticoterapia adequada, as pa-dronizações de conduta são baseadas em dados locais ou em estudos com baixos níveis de evidência. Apresentamos nesta revisão as melhores evidências para antibioticoterapia inicial nas principais infecções em pacientes em UTI.

Unitermos: Infecção, UTI, pneumonia, fungemia, menin-gite, bacteremia, antibioticoterapia

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Neisseria meningitides (meningococo)

Penicilina G Adultos: 4 milhões U a cada 4 h Crianças: 50.000 U/kg a cada 6 h Alérgicos à penicilina: cloranfenicol

Streptococcus pneumoniae (pneumococo)

Para pneumococos suscetíveis à penicilina (MIC < 0,1 µg/ml): usar penicilina como descrito para meningococo MIC entre 0,1 e 1 µg/ml: ceftriaxona 2 g, por via venosa cada 12 h ou cefotaxima 2 g, por via venosa a cada 4-6 horas. MIC > 1,0 µg/ml: vancomicina 500 mg EV 6/6 h

Haemophylus influenzae Ceftriaxona 2 g, por via venosa a cada 12 h ou Cefotaxima 2 g, por via venosa a cada 4-6 horas

Estreptococo do grupo B Ampicilina 2 g, por via venosa a cada 4 h + Cefotaxima 2 g, por via venosa a cada 6 h Lysteria monocytogenes Ampicilina 2 g, por via venosa a cada 4 h Staphylococcus aureus Oxacilina 2 g, por via venosa a cada 4 h OU

Vancomicina 500 mg, por via venosa a cada 6 h Bacilos gram-negativos (espécies de Pseudomonas, Enterobacter e Acinetobacter) Cefepima Ceftazidima Carbapenens:

2 g EV a cada 8 h ou 2 g EV a cada 8 h ou meropenem 2 g EV a cada 8 h OU imipenem 1 g, por via venosa a cada 8 h. Para cepas resistentes a cefalosporinas, podem ser usadas aminoglicosídeos por via subaracnóidea. Gentamicina: 0,03 mg/ml estimado de LCR ou Amicacina: 0,1 mg/ml estimado de LCR.

Tabela 9 – Tratamento da Meningite de acordo com o Agente Etiológico.

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RBTI / ARTIGO DE REVISÃO

The Surviving Sepsis CampaignCampanha de Sobrevivência à Sepse

R. Phillip Dellinger1

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: The mortality of severe sepsis and septic shock remains unacceptably high unac-ceptably high. Similar to an acute myocardial ischemic attack and an acute brain attack, the speed and appropriateness of therapy administered in the initial hours after the syndrome develops likely infl uence outcome. The Surviving Sepsis Cam-paign hopes to increase clinician and public aware ness of the incidence of sepsis, severe sepsis, and septic shock, to develop guidelines for the management of se vere sepsis, and to foster a change in the standard of care in sepsis management that will result in a 25% reduction in mortality in the next 5 years. CONTENTS: The fi rst phase was the introduction of the campaign at several major international critical care medicine con-ferences. Phase 2 of the campaign consisted of an international consensus committee with the purpose of creating evidence-based guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Phase 3 of the campaign aims to operationalize the executive summary recommendations into a set of practical yet valid performance measures. Changing clinicians’ behaviors in response to published data has long been a glaring failure in medicine. These recommendations are intended to provide guidance for the clinician caring for a patient with severe sepsis or septic shock. CONCLUSIONS: The campaign aims to establish a model to facilitate qualifi ed research translation into good medical prac-tice trough educational programs in a simple and practical manner.Key Words: sepsis, septic shock, sepsis surviving campaign, severe sepsis

he mortality of severe sepsis (infection induced organ dysfunction or hypoperfusion abnormali-ties) and septic shock (hypotension not reversed

with fl uid resuscitation and associated with organ dysfunc-tion or hypoperfusion abnormalities) in most hospitals remains unacceptably high1,2. Similar to an acute myocar-dial ischemic attack and an acute brain attack, the speed and appropriateness of therapy administered in the initial hours after the syndrome develops likely infl uence out-come. When patients with myocardial infarction receive evidence-based interventions mortality is reduced. Up to now there has been no attempt to reproduce such an ap-proach in severe sepsis. The Surviving Sepsis Campaign hopes to change that. The cam paign, initiated in 2002, is comprised of three phases.

The fi rst phase was the introduction of the campaign at several major international critical care medicine con-ferences, beginning with the ESICM meeting in Barcelona in 2002, and followed by the Society of Criti cal Care Medi-cine meeting in 2003. The overall goal of the campaign is to increase clinician and public aware ness of the incidence of sepsis, severe sepsis, and septic shock, to develop guide-lines for the management of se vere sepsis, and to foster a change in the standard of care in sepsis management that will result in a reduction in mortality. The hope is to re-duce mortality by 25%.

Phase 2 of the campaign consisted of an international consensus committee with the purpose of creating evidence-based guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. To begin this process, a group of internation-al critical care and infectious disease experts in the diagno-

sis and management of infection and sepsis, representing 11 organizations, gathered in 2003 to develop guidelines that the bedside clinician could use to improve outcome in severe sepsis and septic shock. Lead authors on recent positive clini cal trials were excluded from the process to limit poten tial bias. The meeting was partially funded by unrestricted industry grants. There were no industry mem-bers of the committee. There was no industry input into guidelines development and no industry presence at any of the meetings. Industry awareness or comment on the recommendations was not allowed. The sponsors of the educational grants did not see the recommendations until the manuscript was peer reviewed and accepted for publi-cation in fi nal form.

The recommendations from the consensus conference were graded based on a modifi ed Delphi methodology with categorization as previously described3. The methods for this document build upon a 2001 publication sponsored by the International Sepsis Forum, and use the same method of grading recommendations4. All articles were initially reviewed based on subgroup assignments and typically by two to three participants. Survival (28-30 day) was the standard outcome measure used to assess outcome benefi t and when an alternative was used this is stated in the ratio-nale. Where strong trial evidence existed for outcome ben-efi t in critically ill populations known to contain a larger number of sepsis patients, these trials were considered in determination of recommendation grading. Each partici-pant completed a confl ict of interest form and individuals were not assigned to a subgroup topic if they had a po-tential confl ict of interest. The executive summary of the

T

1. Director of Critical Care Section, Cooper University Hospital, One Cooper Plaza, 393 Dorrance, Camden, New Jersey, 08103, USA.*Received from University Hospital, New Jersey, USA Submitted november, 30th 2004 - Accepted december 10th 2004E-mail: [email protected] - Telephone: 856-342-2657 - Fax number: 856-968-8306



guidelines process with key recommendations was finalized and approved by the consensus committee and by sponsor-ing organizations in December 2003. That document was subsequently published in both Critical Care Medicine and Intensive Care Medicine5,6, and represented an historic step for critical care, worldwide. The guidelines represent an international consensus on the best available standard for management of sepsis.

Key recommendations of the executive summary pub-lication, listed by category and not by hierarchy, include early goal-directed resuscitation of the septic patient dur-ing the first 6 hours after recognition; appropriate diagnos-tic studies to ascertain causative organisms before starting antibiotics; early administration of broad-spectrum anti-biotic therapy; reassessment of antibiotic therapy with mi-crobiology and clinical data in order to narrow coverage, when appropriate; a usual 7 to 10 days of antibiotic ther-apy guided by clinical response; source control with atten-tion to the method that balances risks and benefits; equiv-alence of crystalloid and colloid resuscitation; aggressive fluid challenge to restore mean circulating filling pressure; vasopressor preference for norepinephrine and dopamine; cautious use of vasopressin pending further studies; avoid-ing low-dose dopamine administration for renal protec-tion; consideration of dobutamine inotropic therapy in some clinical situations; avoidance of supranormal oxygen delivery as a goal of therapy; stress-dose steroid therapy for septic shock; use of recombinant activated protein C in patients with severe sepsis and high risk for death; with resolution of tissue hypoperfusion and in the absence of coronary artery disease or acute hemorrhage, targeting a hemoglobin of 7-9 g/dl; appropriate use of fresh frozen plasma and platelets; a low tidal volume and limitation of inspiratory plateau pressure strategy for acute lung injury (ALI) and acute respiratory distress syndrome (ARDS); application of a minimal amount of positive end-expira-tory pressure in ALI/ARDS; a semi-recumbent bed po-sition unless contraindicated; protocols for weaning and sedation/analgesia, using either intermittent bolus seda-tion or continuous infusion sedation with daily interrup-tions/lightening; avoidance of neuromuscular blockers, if at all possible; maintenance of blood glucose < 150 mg/dl after initial stabilization; equivalence of continuous veno-veno hemofiltration and intermittent hemodialysis; lack of utility of bicarbonate use for pH ≥ 7.15; use of deep vein thrombosis/stress ulcer prophylaxis; and consideration of limitation of support where appropriate. Pediatric consid-erations included a more likely need for intubation due to low functional residual capacity; more difficult intravenous access; fluid resuscitation based on weight with 40-60 ml kg or higher needed; decreased cardiac output and increased systemic vascular resistance as the most common hemody-namic profile; greater use of physical examination thera-peutic endpoints; unsettled issue of high-dose steroids for therapy of septic shock; and greater risk of hypoglycemia with aggressive glucose control6.

These recommendations are intended to provide guid-ance for the clinician caring for a patient with severe sepsis or septic shock, but they are not applicable for all patients. Recommendations from these guidelines cannot replace

the clinician’s decision-making capability when he or she is provided with a patient’s unique set of clinical variables. Although these recommendations are written primarily for the patient in the ICU setting, many recommendations are appropriate targets for the pre-ICU setting. It should be noted that valid circumstances may sometimes prevent physicians from accomplishing all recommendations in a specific patient, especially in the pre-ICU setting.

It takes on average 17 years from discovery of effec-tive therapies to their routine use. The transfer of research from the bench to the bedside is a long, tortuous pro-cess – one that is not driven by anything very clear and seems to be based more on fad and coincidence than on a keen, evidence-based evaluation of the literature. What motivates clinicians to change? There are several obvious factors, including quality of the evidence, magnitude of the treatment effect, precision of the treatment effect, risk/benefit ratio, and cost/benefit analysis. In addition, there are intangible factors that drive the rate at which clinicians adapt research into new standards of care. These include physiological rationale for a new intervention, peer pres-sure, and how easy it is to use or apply a new intervention. Changing clinicians’ behaviors in response to published data has long been a glaring failure in medicine. We would like to believe that, with the dawn of the information age, this lag time between the publication of rigorous data and incorporation into routine practice at the bedside would finally be reduced. In general, for guidelines to be used, caregivers must be aware of them, agree with their recom-mendations, and have the ability to use them7. The SSC is working in all three of these areas. One of the primary goals of the Surviving Sepsis Campaign is to establish a model that will facilitate translation of high quality re-search to bedside clinical practice. This is the cornerstone of phase 3 of the campaign.

Phase 3 of the campaign aims to operationalize the ex-ecutive summary recommendations into a set of practical yet valid performance measures. In collaboration with the Institute of Healthcare Improvement (IHI) and the Volun-tary Hospitals of America (VHA), a set of user-friendly tools have been created to allow clinicians to incorporate these new recommendations into bedside care. These tools include educational programs, designed to increase aware-ness and agreement with the recommendations, checklists or bundles to help ensure patients receive the intervention, and performance measures, designed to provide feedback regarding how often patients receive the evidence. In ad-dition, a set of quality indicators has been developed to precisely evaluate a hospital’s performance with respect to sepsis care. Together these measures will allow hospitals to have an objective assessment of the quality of sepsis care being rendered at their institution and teach interested hospitals and teams how to improve to meet the standard of care outlined in the guidelines.

A set of core changes extracted from the SSC guidelines have been incorporated into a package of key elements or goals that, when introduced into clinical practice, have a high likelihood of reducing mortality due to severe sepsis. The package is referred to as the “sepsis change bundle” or “sepsis bundle.” The aim of the sepsis bundle is twofold:



First, to eliminate the piecemeal application of guidelines that characterizes the majority of clinical environments to-day, and second to make it easier for clinicians to bring the guidelines into practice.

A bundle is a selected set of interventions or processes of care distilled from evidence-based practice guidelines that, when implemented as a group, provide a more robust picture of the quality of care provided. Individual hospitals can and should codify the bundle elements into customized clinical protocols that function best in their institutions. However, in order to provide standard of care therapies to patients, no one bundle element can be ignored. The criteria used for choosing the specifi c Guideline recom-mendations to be included in the sepsis bundle were: (1) the evidence suggests that the use of the intervention is as-sociated with decreased mortality, and (2) the recommen-dation could be converted into data elements that can be precisely defi ned, with clearly identifi ed failure modes, and which could be measured by retrospective chart audit (or potentially in real time using a checklist). In addition, the number of goals included was judged to be feasible with proper motivation and organization. The implementation of the bundles is aimed at tracking change in practice and reporting how often these evidence-based interventions are used. Engendering evidence-based change through motiva-tional strategies while monitor ing and sharing impact with healthcare practitioners is the key to improving outcome in severe sepsis.

The SSC’s concerted strategy to help hospitals improve their care of septic patients is hosted a separate the web site www.IHI.org. This site provides a hospital or unit (ICU or ED) all the information and tools necessary to transform the management of sepsis at their institution so as to conform with the guidelines. Easy access to this site is afforded by going to www.survivingsepsis.org. This dynamic resource (1) allows hospitals, intensive care units or emergency departments to learn how to change clinical processes in their hospitals; (2) allows implementation of a core set of changes encompassed in the sepsis bundles; and (3) allows the measurement of the results of those changes on their way to improvement. Monitor ing and sharing the results of these efforts to improve with fellow healthcare practitioners and institutions is the key to improving the care of septic patients and reducing mortality due to severe sepsis.

There is debate regarding what is more appropriate to measure processes, i.e., what we do versus outcomes, i.e., the results we get. Process measures are typically less re-source intensive, require shorter follow up, and are more meaningful to caregivers8,9. Outcome measures, on the other hand, though more burdensome to collect, are more meaningful to patients. The measurement of outcomes poses challenges. Variation in outcome measures is a func-tion of variation in methods of data collections and data defi nitions, true variation in quality, variation in case-mix, and chance [9]. Often the variation in methods of data col-lection and variation in case mix are larger than variation in quality. Casemix does not generally infl uence process measures given that they are rigorously specifi ed.

The SSC, IHI and VHA will create valid and feasible

processes measures of quality of care for severe sepsis, de-velop standard data collection tools and create web-based means to enter data and monitor performance. Measure-ments are taken by sampling an appropriate number of charts that have been coded to contain sepsis as a diagno-sis and applying a provided data collection tool to gather information about the care of those patients as regards the bundle items. Each unit or hospital can easily load their data into the website and produce graphs that reveal the amount of improvement over time for specifi c goals and the effects of their interventions. There is a need to measure not only the intended outcome – a reduction in mortality due to severe sepsis – but also the success of the imple-mentation of the individual evidence-based changes along the path to improvement, so-called process measures. Both process and outcomes measures are essential because it is important to assess the result of changes to know that they actually represent improvements.

The quality indicators that have been devised in coor-dination with VHA and based upon the exhaustive review of the sepsis literature are both valid and feasible mea-sures. The necessary data collection is also accomplished using the pre-confi gured data collection tool and can be recovered simultaneously from the same sample of charts as above. The quality indicators will also serve to provide insight into the improvement process itself and allow for refi nement of goals as the SSC moves forward. The estab-lishment of robust indicators of quality with respect to sepsis care will ground the effort to create a global stan-dard of care for sepsis management.

It is important to measure the result of changes to know that they actually represent improvements. There is a need to measure not only the outcome – a reduction in mortality due to severe sepsis – but also the success of implementation of the individual changes along the path to improvement, so-called process measures. The SSC, IHI and VHA are in the process of fi nalizing precise and vali-dated process measures.

The Surviving Sepsis Campaign, in partnership with the IHI and VHA, represents an im portant step for inter-national critical care societies. Rec ognizing the long his-tory of delay in incorporating re search into bedside care, these organizations are committed to working together to facilitate bench-to-bed side transfer of recent research. Thus, the campaign rep resents an ongoing commitment to excellence in patient care. The Surviving Sepsis Campaign has established a target of a 25% reduction in mortality worldwide from sepsis over the next fi ve years. If the Sur-viving Sepsis Campaign is able to bring the guidelines into routine use, it is possible to achieve this goal. In order for the cam paign to be successful, it will require more than good will from the international critical care community. It will require a further commitment from bed side clini-cians to critically appraise new research and rap idly adopt interventions proven to be effective. The evidence for best sepsis management is a dynamic process and as additional studies are done and the results published, there will be a need for update of the guidelines and the sepsis bundles. The next guidelines revision is planned for late 2005 or early 2006.



This process will be greatly facilitated by use of sepsis bundles (Figure 1)10.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A mortalidade na sepse grave e no choque séptico permanecem em níveis inaceitavelmente elevados. Assim como, no infarto agudo do miocárdio e na doença isquêmica encefálica, para que melhores resultados possam ser alcançados no tratamento da sepse, é necessário que se proceda de forma precoce e agressiva na instituição da terapêutica adequada. A cam-panha de sobrevivência à sepse visa esclarecer e estimular a implementação de medidas terapêuticas baseadas em evi-dências científicas de qualidade, com a finalidade de tentar diminuir a mortalidade dessa entidade clínica em 25% nos próximos 5 anos.

CONTEÚDO: Inicialmente, houve divulgação da cam-panha em Congressos Médicos lançando um alerta à co-munidade médica dos níveis alarmantes de sua incidência e mortalidade. Em seguida, desenvolveu-se e publicou-se diretrizes de tratamento baseadas na melhor evidência científica disponível para o manuseio de pacientes com sepse grave e choque séptico. A falta de mudança no com-portamento da prática médica de beira de leito em respos-ta à literatura de boa qualidade representa uma falha im-perdoável.

CONCLUSÕES: A campanha visa estabelecer um mo-delo que facilitará a tradução de pesquisa qualificada em boa prática médica na beira de leito, através de programas educacionais divulgando essas recomendações de forma simples e prática.

Unitermos: campanha de sobrevivência da sepse, cho-que séptico, sepse, sepse grave

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organ dysfunction). Inspired by Hercules Kills Cerberus, Renato Pettinato, 2001, in Zuccaro Palace, Agira, Sicily, Italy. Printed

with the permission of the artist and the Rubolotta family.



Avanços no Manuseio da Pancreatite Aguda*Acute Pancreatitis: An Update

José Roberto Carvalho Diener1, Cilmar Mello da Rosa2, Sérgio Lins3.

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: Severe acute pancreatitis is still a challenging clinical problem. This review aims to as-sess recent advances in pathogenesis, diagnosis, staging and management of acute pancreatitis.CONTENTS: Introduction, pathophysiology, classifi cation, clinical presentation, diagnosis, severity assessment, resuscitation, infection prevention, nutritional support and surgical treatment.CONCLUSIONS: Acute pancreatitis is an infl ammatory disease with variable involvement of peri-pancreatic tissues and remote organ systems. Gallstone and alcohol abuse is main causes. Most patients present a self-limiting disease with mini-mum organ dysfunction. Some patients develop severe disease with an early infl ammatory systemic syndrome and a late septic phase. Degree of pancreatic necrosis and secondary infection of necrotic tissue is determinant factors for morbidity and mortality. Advances in knowledge of disease, new diagnostic and therapeutic tools and evidence-based guidelines have altered the approach of acute pancreatitis. Early severity assessment, management of patients with severe disease in intensive care units, early enteral nutrition supports and prophylactic antibiotics are main aspects of treatment. Infected pancreatic necrosis should be managed by surgical debridement. In gallstone pancreatitis, cholecystectomy should be indicated after the infl ammatory process has subsided.Key Words: Acute necrotizing pancreatitis, Critical Care, Nutritional Support, Pancreas, Sepsis

pancreatite aguda é uma doença infl amatória cau-sada pela digestão do parênquima pancreático por suas próprias enzimas, com envolvimento variável

de tecidos peri-pancreáticos e de sistemas orgânicos distan-tes1. A incidência da pancreatite aguda (PA) varia de 5,4 a 79,8 por 100.000 habitantes, dependendo da região e da po-pulação estudada2. A litíase biliar e a ingestão de álcool são as principais causas3,4.

Cerca de 80% dos pacientes apresentam uma forma be-nigna e auto-limitada da doença, que se resolve em poucos dias com recuperação total. Os demais desenvolvem a forma grave (PAG) associada a falências orgânicas múltiplas5.

Esta revisão tem como objetivo abordar as mudanças ocor-ridas no manuseio da pancreatite aguda na última década, com ênfase aos casos graves internados em terapia intensiva.

FISIOPATOLOGIA

A ativação precoce da tripsina desencadeia uma casca-ta de ativação intracelular de mais tripsina, elastase, lípase, quimotripsina e fosfolipase A26. Esta liberação enzimática promove auto-digestão glandular, infl amação, aumento da permeabilidade capilar, extravasamento líquido para tercei-ro espaço e coagulação intravascular7. A elastase pancreática pode causar dano celular direto e também injúria em órgãos distantes via indução de citocinas infl amatórias8. Na forma leve ocorre edema intersticial e infi ltrado infl amatório e na grave necrose pancreática e peri-pancreática5.

Iniciado o processo, a extensão, a gravidade e as complica-

ções são condicionadas pela produção pancreática e sistêmi-ca de mediadores infl amatórios, incluindo citocinas, comple-mento, bradicina, óxido nítrico e fator ativador de plaquetas pelas células acinares, células endoteliais, neutrófi los, linfóci-tos e macrófagos. Nos casos graves a infl amação se dissemina e desencadeia uma síndrome infl amatória sistêmica9.

CLASSIFICAÇÃO

O Simpósio de Atlanta defi niu a pancreatite aguda como um processo infl amatório agudo e estabeleceu uma classifi ca-ção clínica (Tabela 1) para proporcionar orientação prática e

A

1. Mestre em Medicina pela UFSC. Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB. Coordenador da Equipe de Terapia Nutricional do Hospital Universitário da UFSC. Intensivista do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital de Caridade de Florianópolis, SC.2. Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB. Intensivista do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital de Caridade de Florianópolis. Médico da Equipe de Terapia Nutricional do Hospital de Caridade de Florianópolis, SC.3. Responsável pelo Setor de Radiologia do Aparelho Digestivo da Clínica Imagem de Florianópolis, SC.* Recebido do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital de Caridade de Florianópolis, SCApresentado em 22 de outubro de 2004 - Aceito para publicação em 23 de novembro de 2004Endereço para correspondência: José Roberto Carvalho Diener - Av. Mauro Ramos 1410 Centro - 88020-302 Florianópolis, SC - Fone: 48-221-7521 - Fax: 48-221-7589 - E-mail: [email protected]

Termos Defi niçãoPancreatite aguda Infl amação aguda do pâncreasPancreatite aguda leve Mínima disfunção orgânica

Pancreatite aguda grave

Presença de um dos seguintes:Complicações locais (necrose pancreática, pseudocisto, abscesso pancreático)Disfunção orgânica≥ 3 critérios de Ranson≥ 8 pontos APACHE II

Necrose pancreática Tecido pancreático não viávelAbscesso pancreático Coleção de pus próximo ao pâncreasColeção líquida aguda peri-pancreática

Coleção líquida aguda sem parede defi nida

Pseudocisto agudo Coleção líquida com secreção pancreática

Tabela 1 – Classifi cação e Defi nição de Termos conforme o Simpósio de Atlanta 19921



uniformizar a terminologia. A PA leve apresenta disfunção orgânica ausente ou mínima e a PAG é acompanhada de um ou mais fatores: complicações locais, disfunções orgânicas, presença de ≥ 3 critérios de Ranson ou um escore APACHE II ≥ 8. A disfunção orgânica é caracterizada pela presença de insuficiência respiratória (PO2 < 60 mmHg), insuficiência cardiovascular (pressão arterial sistólica < 90 mmHg), insu-ficiência renal (creatinina sérica > 2 mg/dl pós-hidratação) e hemorragia gastrintestinal (perda de sangue > 500 ml)1.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA E EVOLUÇÃO

A pancreatite aguda se manifesta de maneira súbita, com dor abdominal epigástrica, irradiada para as costas, acom-panhada de náuseas e vômitos. A dor chega ao máximo em 20 a 30 minutos e persiste por várias horas. Febre e taquicar-dia são sinais comuns3.

Cerca de dois terços dos pacientes apresentam evolução benigna e disfunções orgânicas mínimas ou ausentes e se re-cuperam em poucos dias. Os outros 20% a 30% evoluem de forma grave com hipotensão arterial, choque, disfunção re-nal, pulmonar, íleo prolongado e sepse. A mortalidade varia desde nenhuma nas formas leves, 10% na necrose estéril, che-gando a 30% na necrose infectada.

As formas graves evoluem em duas fases: a fase precoce, primeiros 14 dias, caracteriza-se pela síndrome da resposta inflamatória sistêmica. As disfunções orgânicas e a febre são causadas pelos mediadores inflamatórios e não por infecção. Um terço dos óbitos ocorre nesta fase. Na segunda fase as complicações e a mortalidade estão relacionadas à infecção da necrose pancreática e peri-pancreática5.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico é suspeitado pelo quadro clínico, e confir-mado pela elevação dos níveis séricos das enzimas pancreáti-cas. A amilase aumenta dentro de 2 a 12 horas do início dos sintomas e permanece elevada durante 3 a 5 dias. A lipase ele-va-se em 4 a 8 horas, atinge o pico em 24 horas e se normaliza em 8 a 14 dias. A especificidade da amilase aumenta quando se utiliza o limite de 3 vezes o valor normal3,10.

Um teste rápido com fita, que detecta a presença do tripsino-gênio-2 na urina, tem elevado valor preditivo negativo e aguarda novos estudos para confirmar a sua utilidade prática11.

RADIOLOGIA

A radiografia simples de tórax e abdômen é importante para excluir outras causas de abdômen agudo. A ultra-so-nografia do abdômen é pouco útil para detectar alterações pancreáticas, mas é empregada na investigação inicial de to-dos os pacientes para avaliar cálculos ou dilatação de vias biliares2,12,13.

A tomografia computadorizada com contraste é o méto-do de escolha para detectar alterações inflamatórias e necrose e identificar coleções peri-pancreáticas. Após 72 a 96 horas de início da doença tem sensibilidade próxima a 100%. Indica-se nos casos preditos como graves ou naqueles que venham a evoluir de maneira desfavorável. Nas formas leves a tomogra-fia não é necessária.14,15.

A ressonância magnética é comparável à tomografia computadorizada para diagnóstico e avaliação de gravidade, podendo ser utilizada em pacientes com disfunção renal ou alergia ao contraste iodado16.

AVALIAÇÃO DE GRAVIDADE E PROGNÓSTICO

A diferenciação precoce dos episódios de PA em formas leves e graves é importante para o seu manuseio, utilização racional dos recursos e predição de evolução e prognóstico. A avaliação clínica inicial mostrou-se pouco acurada, detec-tando menos de metade dos casos graves. Com períodos de observação mais prolongados, a avaliação clínica torna-se equivalente aos escores de Ranson e APACHE II17.

O escore de Ranson, específico para PA, tem boa acurá-cia, mas exige 48 horas de observação para completar a ava-liação. O sistema APACHE II, amplamente utilizado em te-rapia intensiva, mostrou-se equivalente aos critérios de Ran-son e outros escores calculados após 48 horas. Atualmente recomenda-se o APACHE II por ser calculado nas primeiras 24 horas e poder ser repetido diariamente para acompanhar a evolução clínica do paciente1,13.

A obesidade, IMC ≥30 kg/m2, é considerada indicador independente de gravidade18. Derrame pleural esquerdo ou bilateral na radiografia de tórax inicial também indica gravi-dade19. Hematócrito na admissão ≥ 44% associa-se com risco aumentado de falência orgânica e necrose20.

A proteína C reativa acima de 150 ml/l, medida após 48 horas do início dos sintomas, indica presença de necrose pan-creática e está associada a evolução grave. Porém não existe correlação entre níveis elevados e existência de necrose infec-tada2,21. A procalcitonina vem sendo proposta como indica-dor de gravidade e apresenta alta sensibilidade e especificida-de para detectar necrose infectada21,22.

Indicadores e mediadores de atividade inflamatória e le-são, como interleucinas 6 e 8, receptor solúvel do fator de necrose tumoral, peptídeo de ativação do tripsinogênio e ou-tros, são úteis na detecção de gravidade, mas ainda não estão disponíveis para uso clínico23-25.

O índice de gravidade tomográfica de Balthazar (Tabe-la 2) combina os achados inflamatórios com a extensão da

Estágio EscoreA) Pâncreas normal 0B) Aumento focal ou difuso 1C) Mesmo que B mais inflamação peri-pancreática 2D) Mesmo que B e C mais coleção líquida única 3

E) Mesmo que B e C mais duas ou mais coleções líquidas e/ou gás peri-pancreático

4

Necrose (%) Nenhuma 0 < 33 2 33 a 50 4 > 50 6Índice total (alterações inflamatórias mais necrose) 0 - 10

Tabela 2 – Índice de Gravidade Tomográfica de Balthazar14

Escore0-34-67-10

Morbidade (%)83592

Mortalidade (%)3617



necrose e tem bom valor preditivo. Quanto maior o índice maior a morbidade e mortalidade14,26.

TRATAMENTO

Embora a maioria das complicações e a mortalidade ocorram quase só na pancreatite aguda grave, é prudente tra-tar de forma agressiva todos os pacientes até completada a estratifi cação da gravidade.

REANIMAÇÃO

Os pacientes com estado geral mantido e escore APACHE II < 8 podem ser encaminhados para o quarto, após as medi-das iniciais. Os casos graves, isto é, APACHE II ≥ 8, presença de disfunções orgânicas ou outros sinais de gravidade, devem ser cuidados em unidades de terapia intensiva18. A monitori-zação estrita das funções respiratória, cardiovascular e renal e a adoção precoce de medidas de suporte, são fundamentais para reduzir as complicações e a mortalidade27.

A reposição volêmica deve ser instituída em todos os pa-cientes pois, admite-se que a restauração precoce do volume circulante e da perfusão esplâncnica reduza o risco de exten-são de necrose e de complicações13. A meta é a normalização hemodinâmica, com pressão arterial sistólica > 90 mmHg, e débito urinário adequados. Recomenda-se administração rá-pida de solução fi siológica ou Ringer com lactato, 1 a 2 litros por hora inicialmente2,9.

Caso não ocorra estabilização hemodinâmica após algu-mas horas, está indicada cateterização vesical e acesso venoso profundo para o controle da diurese e da pressão venosa cen-tral. A necessidade de volume pode chegar a 6 a 10 litros no primeiro dia e, persistindo instabilidade hemodinâmica com necessidade de drogas vasoativas, ou na presença de doença cardiopulmonar, é recomendável monitoração invasiva com cateter de Swan-Ganz28.

Na maioria dos pacientes o controle efetivo da dor só é obtido com analgésicos opióides12.

O jejum nas primeiras 48 horas é importante para o re-pouso glandular, reduzir a secreção pancreática e diminuir a intensidade da dor. A sondagem nasogástrica não reduz a dor nem a permanência hospitalar e só está indicada na pre-sença de íleo ou vômitos freqüentes27.

A administração de agentes anti-secretores, anti-proteases e antagonistas de citocinas não modifi ca a evolução da PAG29,30.

PREVENÇÃO DA INFECÇÃO

A infecção do tecido necrótico pancreático e peri-pancre-ático, com microorganismos predominantemente de origem entérica, está relacionada à extensão da necrose e ocorre em 40% a 70% dos pacientes com PAG, geralmente após a segun-da semana de evolução5. A prevenção da infecção é um dos principais objetivos do tratamento pois a sepse é a principal causa de mortalidade e morbidade neste grupo31,32.

Estudos aleatórios e metanálises33,34 demonstraram efeito favorável na redução da taxa de infecção e mortalidade com o uso profi lático de antibióticos de largo espectro e com boa penetração no tecido pancreático. Baseado nestes estudos as diretrizes existentes recomendam o uso precoce de imipenem,

meropenem ou ciprofl oxacina e metronidazol por sete a 14 dias nos casos defi nidos como graves35,36. Mesmo com o uso profi lático de antibióticos a infecção ocorre em até um terço dos pacientes e continua a ser o principal fator de risco para o desenvolvimento de sepse e falências orgânicas37.

Embora baseada nas evidências disponíveis, a utilização profi lática de antibióticos ainda é assunto controverso. Dis-cute-se o aumento de infecção por microorganismos gram-positivos e por fungos, a heterogeneidade das populações estudadas e a robustez das metanálises38-40. Dois estudos multicêntricos recentes, um comparando o uso de ciprofl o-xacina e metronidazol com placebo e outro comparando o uso profi lático e terapêutico de meropenem, não encontra-ram diferenças nas taxas de infecção e mortalidade entre os grupos41,42. Estes resultados devem provocar uma reavaliação das recomendações atuais.

A administração de microorganismos probióticos e fi bras associados à nutrição enteral precoce, pode representar uma abordagem alternativa e inovadora para prevenir a infecção pancreática43. Um primeiro estudo aleatório, realizado em pacientes com pancreatite grave, observou taxa de infecção de 4,5% no grupo que recebeu lactobacilos vivos e de 30% no grupo que recebeu lactobacilos inativados44. Um estudo multicêntrico em andamento está avaliando o efeito profi lá-tico de uma combinação probiótica em 200 pacientes com PAG45.

TERAPIA NUTRICIONAL

Na pancreatite leve nenhuma forma de terapia nutricional é necessária. A doença costuma ser auto-limitada e a maioria dos pacientes retoma a alimentação oral após alguns dias de jejum e hidratação por via venosa convencional. A alimenta-ção, líquida e sem gorduras inicialmente, é reiniciada após o controle da dor46.

Na PAG o suporte nutricional é considerado parte essen-cial do tratamento. Os pacientes evoluem com hipermetabo-lismo e catabolismo acentuado e permanecem sob risco nu-tricional, sem condições de retomar a alimentação oral, por muitos dias ou mesmo semanas47.

Até recentemente a nutrição parenteral associada ao re-pouso intestinal era a única conduta preconizada para nutrir os pacientes, evitar a estimulação pancreática e permitir a recuperação glandular48. Nos últimos anos, estudos controla-dos comparando a nutrição parenteral com a nutrição enteral demonstraram que, na maioria dos pacientes, a nutrição por via jejunal é segura, não exacerba a doença, se associa com taxas menores de complicações infecciosas e metabólicas e tem menor custo49-51. Um estudo controlado concluiu que mesmo a infusão gástrica de dieta oligomérica pode ser se-gura52. Supõe-se, embora não tenha sido comprovado ainda, que a nutrição enteral precoce possa manter a integridade da mucosa intestinal, atenuar a resposta infl amatória sistêmica e reduzir as complicações infecciosas53,54.

Atualmente a administração enteral precoce, distal ao ângulo de Treitz, de dieta oligomérica, é a modalidade de su-porte nutricional preferencialmente utilizada. Os principais obstáculos à nutrição enteral são o posicionamento e a ma-nutenção do acesso enteral e a sub-administração do volume prescrito46.



A nutrição parenteral continua sendo necessária em al-guns pacientes quando há contra-indicação ou intolerância à nutrição enteral46,55. O momento ideal para iniciar a nutrição parenteral ainda é assunto controverso, mas parece prudente aguardar até o 5º dia de evolução para evitar exacerbação do processo inflamatório56. A adição de glutamina à nutrição parenteral se mostrou capaz de abreviar significativamente a duração da terapia nutricional parenteral57.

Independentemente da modalidade de terapia nutricional a glicemia deve ser mantida rigorosamente dentro da normalida-de, se necessário com administração venosa contínua de insuli-na, para prevenir as complicações associadas à hiperglicemia58.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Na PAG o objetivo do tratamento cirúrgico é a remoção do tecido necrótico pancreático e peri-pancreáticos infecta-dos35. Atualmente existe consenso que a cirurgia deve ser pos-tergada enquanto o paciente responder adequadamente ao tratamento clínico intensivo, sem sinais de sepse ou deterio-ração do quadro clínico. Após a primeira semana de evolução a punção com agulha fina, guiada por tomografia computa-dorizada ou ultra-som, é o método recomendado para avaliar a existência de infecção, quando há sinais de sepse ou piora clínica progressiva15,28. Comprovada a infecção está indicado tratamento cirúrgico.

O melhor momento para a abordagem cirúrgica é após a terceira ou quarta semana de evolução, quando a necrose já está delimitada. Nesta fase há menor risco de sangramento e mortalidade37.

As técnicas cirúrgicas atuais priorizam a preservação de tecido viável, com desbridamento ou necrosectomia, diminui-ção do sangramento e otimização da remoção pós-operató-ria de exsudatos e debris retroperitoneais. As três principais abordagens: necrosectomia com lavagem fechada contínua do retroperitônio, necrosectomia com relaparotomias pro-gramadas e necrosectomia com o abdômen mantido aber-to para desbridamentos posteriores, apresentam resultados comparáveis21,35. Os pacientes com risco cirúrgico muito ele-vado ou portadores de infecções bem delimitadas tem sido submetidos à necrosectomias ou drenagens por acesso mí-nimo percutâneo ou endoscópico, em centros de referência, com resultados encorajadores30,59.

Na necrose estéril o tratamento cirúrgico só está indica-do quando há falência orgânica progressiva, apesar do trata-mento intensivo por três a quatro semanas35,37.

Alguns pacientes com PAG desenvolvem síndrome com-partimental abdominal. Nesta condição indica-se laparoto-mia descompressiva de urgência e fechamento temporário do abdômen com bolsa plástica, independente da presença de infecção e da fase clínica. A monitorização periódica da pressão intra-abdominal permite diagnosticar precocemente esta complicação60.

Na pancreatite de origem biliar, icterícia obstrutiva, cál-culos nas vias biliares ou colangite são indicações para papi-lotomia endoscópica durante a fase inicial da doença13,17.

Pacientes com pancreatite biliar devem ser submetidos à colecistectomia, pois a taxa de recorrência é elevada, va-riando de 29% a 63% dos casos. A abordagem laparoscópi-ca pode ser efetuada com segurança logo após a resolução

do episódio de pancreatite com taxas de sucesso entre 80% e 100%. Na pancreatite leve a colecistectomia pode ser realiza-da assim que o paciente se recuperar do quadro agudo, pre-ferencialmente durante a mesma internação. Na PAG a cole-cistectomia deve ser postergada até a resolução do processo inflamatório e a completa recuperação clínica do paciente, naqueles sem condições para colecistectomia, a papilotomia endoscópica é uma alternativa aceitável para reduzir o risco de novos surtos35.

CONCLUSÃO

O manuseio da pancreatite aguda evoluiu bastante nos últimos anos. Os avanços no conhecimento da fisiopatologia e história natural, a incorporação de novos recursos diagnós-ticos e terapêuticos e recomendações baseadas em evidências modificaram substancialmente a conduta clínica. A presença de necrose pancreática extensa e a sua infecção são conside-radas os principais determinantes de morbidade, mortalida-de e prognóstico.

A estratificação precoce da gravidade, a reposição volê-mica adequada, o tratamento intensivo das falências orgâni-cas, a nutrição enteral e a profilaxia da infecção da necrose pancreática são os principais pontos na abordagem inicial. A antibioticoterapia profilática, embora recomendada pelas diretrizes existentes, ainda é assunto controverso.

O tratamento cirúrgico passou a ser indicado na fase tar-dia e somente quando há evidência de infecção. Na colangite ou obstrução biliar a papilotomia endoscópica tem indicação reconhecida. A colecistectomia, nos pacientes com pancreati-te biliar, deve ser realizada em momento oportuno.

AbreviaçõesAPACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Eva-

luationIMC: índice de massa corporalPA: pancreatite agudaPAG: pancreatite aguda gravepO2: pressão parcial de oxigênio no sangue arterial

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A pancreatite aguda grave continua a ser um problema clínico complexo. Esta re-visão aborda os avanços ocorridos no conhecimento da fi-siopatologia, diagnóstico, estadiamento clínico e manuseio desta doença nos últimos anos.

CONTEÚDO: Introdução, fisiopatologia, classificação, apresentação clínica e diagnóstico, avaliação de gravidade e prognóstico, reanimação, prevenção da infecção, terapia nu-tricional e tratamento cirúrgico.

CONCLUSÕES: A pancreatite aguda é um processo in-flamatório do pâncreas com envolvimento variável de tecidos vizinhos e sistemas orgânicos distantes. Litíase biliar e inges-tão de álcool são as principais causas relacionadas. A maio-ria dos pacientes apresenta doença benigna, auto-limitada. Cerca de 1/3 dos casos desenvolve doença grave que costuma evoluir com uma fase inflamatória inicial e uma fase séptica tardia. A extensão da necrose pancreática e a infecção poste-rior do tecido necrótico são os principais determinantes de



morbidade e mortalidade. O manuseio da pancreatite aguda se modifi cou bastante com os avanços no conhecimento da fi siopatologia e história natural da doença, incorporação de novos recursos diagnósticos e terapêuticos e recomendações baseadas em evidências. A estratifi cação precoce de gravida-de, a prevenção e o tratamento intensivo das falências orgâni-cas, a nutrição enteral precoce e a antibioticoterapia profi lá-tica são pontos importantes no manuseio das formas graves. O tratamento cirúrgico só está indicado quando há evidência de infecção. Para evitar recorrência, na pancreatite de origem biliar, está indicada colecistectomia em momento oportuno.

Unitermos: Pâncreas, Pancreatite aguda, Suporte nutri-cional, Sepse, Terapia intensiva

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O Uso da Ventilação com Pressão Positiva Não-Invasiva (NPPV) como Método Alternativo para a Supressão da

Ventilação Mecânica no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca*The Use of Non Invasive Positive Pressure (NPPV) as Alternative

Method during the Ventilatory Weaning in the Postoperative of Cardiac Surgery

Célia Regina Lopes1, José Otávio Costa Auler Júnior2

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: Cardiac surgery induces important alterations in several systems, due to the use of bypass. Some situations may delay the extubation process, like pulmonary compromise with hypoxemia increasing the ICU time and risk of mortality. The ideal time for extubation after cardiac surgery remains controversial. This literature review has the propose of verifying the principal articles related to mechanical ventilation weaning, limitations methods and the use of non invasive ventilation as adjunctive therapy after the extubation in postoperative period of cardiac surgery.CONTENTS: Although the mechanical ventilation is effective as a support after surgery, it is associated to several complica-tions like infection, barotrauma, cardiovascular compromise, traqueal injury, and oxygen toxicity. Due to the necessity of shortening the intubation time, several methods of weaning have been proposed with the aim of a better management of ICU equipment’s and patient confort. Some studies have demonstrated the benefit of noninvasive ventilation in many different situations, including in the post-operative period.CONCLUSIONS: However the use of noninvasive ventilation as a weaning form of mechanical ventilation persists contro-versial. In this way the need for a safe and efficient method, minimally invasive, useful to reduce intubation time after cardiac surgery, remains a target of intense research.Key Words: Cardiac Surgery, Intensive Care Unit, Mechanical Ventilation, Noninvasive Ventilation, Weaning

extubação traqueal dos pacientes nas primeiras ho-ras de pós-operatório, tem sido possível graças ao despertar precoce obtido pela utilização de técni-

cas anestésicas combinadas, utilizando fármacos venosos de curta duração e anestésicos inalatórios. Nos últimos anos, a maior parte dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca é admitida na unidade de terapia intensiva sob efeito da anes-tesia geral e necessitando de suporte ventilatório, geralmente, por curto período de tempo1.

MÉTODO

A revisão dos artigos publicados na literatura até 2004, foi sistematicamente pesquisada em várias bases de dados, den-tre elas, MedLine, Lilacs, Bireme, SciElo, Probe e Portal Peri-ódicos/Capes, com o objetivo de atualizar os conhecimentos sobre a supressão da ventilação mecânica no pós-operatório de cirurgia cardíaca, e a possibilidade de utilização da venti-lação com pressão positiva não-invasiva, nestes pacientes.

REVISÃO DA LITERATURA

A anestesia geral afeta a função dos músculos respi-ratórios, reduz a capacidade residual funcional, altera a

relação ventilação-perfusão, aumenta a diferença alvéo-lo-arterial de oxigênio e favorece o aparecimento de ate-lectasias. A duração da circulação extracorpórea (CEC) também está relacionada a problemas respiratórios no pós-operatório, pois a gravidade do edema intersticial é proporcional à duração da CEC. A lesão pulmonar aguda grave, com edema pulmonar, ocorre mais freqüentemen-te quando o período de CEC excede os 150 minutos2, no entanto, nas cirurgias valvares, há relatos sobre a morta-lidade hospitalar associada a variáveis intra-operatórias, dentre elas o tempo de CEC maior que 120 minutos3,4.

Segundo Saldias e col.2, durante as primeiras décadas de desenvolvimento da cirurgia cardíaca, o manuseio ven-tilatório no pós-operatório, se caracterizava por períodos prolongados de ventilação mecânica pré-estabelecidos. Múltiplos fatores tais como, o período de recuperação anestésica prolongado, freqüente instabilidade hemodi-nâmica, maior sobrecarga de fluidos durante a cirurgia e sangramento mediastinal, contribuíam para justificar esta conduta. No entanto, durante as últimas décadas, com a melhoria nas técnicas anestésicas e na CEC, tem sido possível reduzir as complicações peri-operatórias facilitado o manuseio ventilatório no período pós-ope-ratório.

A

1. Doutoranda em Ciência pela Faculdade de Medicina da USP; Fisioterapeuta do InCor - HC FMUSP; Docente no Curso de Aprimoramento e no Curso de Especialização do InCor - HC FMUSP; Supervisora de Estágio do curso de especialização do InCor - HC FMUSP. Docente e Supervisora de Estágio do Curso de Graduação em Fisioterapia pelo Uni FMU;2. Professor Titular da Disciplina de Anestesiologia da FMUSP. Diretor da Divisão de Anestesia e UTI da Disciplina de Anestesia do HC FMUSP. Diretor da UTI Cirúrgica do InCor - HC FMUSP.* Recebido do Instituto do Coração do HC - FM USPApresentado em 09 de novembro de 2004 - Aceito para publicação em 20 de dezembro de 2004Endereço para correspondência: Célia Regina Lopes - Rua Monte alegre, 58/142 - 05014-000 Perdizes – São Paulo – SP - e-mail: [email protected] e auler @incor.usp.br



PROGRAMA DE AGILIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA E EXTUBAÇÃO PRECOCE:

O conceito de fast-track em cirurgia cardíaca, consiste em permitir que o paciente cirúrgico permaneça menor tempo nas unidades de cuidados intensivos, reduzindo assim, o tem-po de internação hospitalar, oferecendo vantagens tanto do ponto de vista fi siológico como econômico5-7. Tal conceito foi inicialmente aplicado exclusivamente à anestesia, envolvendo a extubação precoce no pós-operatório. Entretanto trata-se realmente de enfoque multiprofi ssional, que consiste da cola-boração das equipes envolvidas, admissão no dia da cirurgia, extubação e deambulação precoce, intensifi cação da fi sio-terapia respiratória, menor tempo de permanência na UTI, alta hospitalar precoce e acompanhamento domiciliar após a alta8.

Com relação ao programa de fast-track deve-se conside-rar que, durante a cirurgia, os principais aspectos incluem, a diminuição da resposta ao estresse e do próprio trauma cirúr-gico. Aspectos específi cos, visando alcançar os objetivos pro-postos, incluem a seleção criteriosa de pacientes, planejamen-to adequado, técnica efi ciente e tempo cirúrgico apropriado, além da proteção miocárdica cuidadosa a fi m de evitar danos isquêmicos.

Adequada assistência ventilatória no período intra-opera-tório, evitando lesões pulmonares causadas por altas frações inspiradas de oxigênio, inadequado recrutamento alveolar ou volutrauma, diminuindo a ocorrência de microatelecta-sias pulmonares no período pós-operatório, podem acelerar o processo de desmame da assistência ventilatória e a extuba-ção traqueal9.

Quando considerado o programa de fast-track duran-te a anestesia e sua infl uência no período pós-operatório, é importante ressaltar que, a conduta anestésica é o principal alvo para facilitar a extubação traqueal precoce, no período pós-operatório. Entretanto, não há consenso em relação ao melhor momento para extubação, embora o tempo de intu-bação no período pós-operatório esteja diminuindo progres-sivamente no transcorrer da história da cirurgia cardíaca8.

Alguns fatores de risco parecem estar associados ao retar-do da extubação após cirurgia cardíaca como: idade superior a 60 anos, sexo feminino, fração de ejeção ventricular menor que 35%, diabete melito, doença pulmonar obstrutiva crôni-ca, obesidade, cirurgia de emergência, sangramento excessi-vo, uso de balão intra-aórtico e drogas inotrópicas10.

As complicações respiratórias no pós-operatório como hipoxemia, atelectasias, derrame pleural ou disfunção dia-fragmática, são freqüentemente encontradas em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca e sendo mais comuns ainda, naqueles que receberam enxerto de artéria torácica interna, quando comparados aos enxertos de veia safena. Isto pode ser atribuído à pleurotomia para retirada da artéria toráci-ca interna, como resultado de trauma na parede torácica e no parênquima, aumento da dor, e redução da habilidade de tossir e respirar profundamente. Em adição a estes fatores, a dissecção da artéria torácica interna pode reduzir o suple-mento sangüíneo aos músculos intercostais do mesmo lado, assim como para o nervo frênico, resultando em disfunção diafragmática e atelectasias.

Sendo assim, alguns fatores podem postergar a extuba-ção, como as complicações pulmonares, que se traduzem por hipoxemia devido a áreas de atelectasias e diminuição da mo-bilidade de secreções, aumentando o tempo de internação na Unidade de Terapia Intensiva e o risco de mortalidade10. O tempo ideal para extubação de pacientes submetidos à cirur-gia cardíaca permanece controverso11-13.

Segundo Malboisson e col.1, os pacientes que possuem doença de valva mitral sofrem maior alteração na relação ventilação-perfusão quando comparados aos portadores de doença coronariana. Isso pode ser explicado uma vez que as cardiopatias valvares freqüentemente determinam maior grau de congestão pulmonar e reatividade brônquica poden-do agravar-se após o procedimento cirúrgico.

Os primeiros estudos sobre extubação precoce foram de Prakash e col.14 onde, 90% dos pacientes foram extubados precocemente, ou seja, com tempo de ventilação mecânica menor que 10 horas, sem observar aumento signifi cativo na incidência de reintubação, ou morbidade pós-operatória. Klineberg e col.15 também em 1977, relataram que 62% dos 72 pacientes que estudaram, foram extubados até cinco horas após a cirurgia cardíaca. Quasha e col.16 descreveram que, os pacientes extubados precocemente, em média com duas horas de pós-operatório, permaneceram na UTI durante o mesmo tempo que aqueles com ventilação mecânica mais prolonga-da, no entanto necessitaram menos analgesia e apresentaram menos complicações pós-operatórias.

Prakash e col.14, afi rmaram que, para modifi car a conduta médica, favorecendo à extubação precoce, é necessário a co-laboração de toda a equipe cirúrgica, anestesiologistas, fi sio-terapeutas respiratórios, médicos e enfermeiros da UTI para obtenção do sucesso esperado.

No estudo retrospectivo realizado por London e col.17, envolvendo 304 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea, consideraram extubação precoce quando realizada em um período inferior ou igual a 10 horas após a cirurgia. Arom e col.18, em estudo com 196 pacientes, defi niram-na, como menor que 12 horas. No entanto, nota-se variação no tempo descrito na literatura como extubação precoce entre oito e 12 horas. Lopes e col.19, estudaram 50 pacientes submetidos à cirurgia de revascula-rização miocárdica e outros 50 submetidos à cirurgia valvar e obtiveram tempo médio de 3h30 minutos para extubação após a chegada na UTI.

Os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca necessitam de suporte ventilatório até o momento que possam recuperar suas funções ventilatórias espontaneamente e manter ventila-ção e oxigenação pulmonar adequadas. A maioria deles pode ser extubada quando não houver efeito anestésico residual, ou não estejam presentes outras intercorrências como baixo débito cardíaco ou coagulopatia. Medidas adicionais são im-portantes no período pós-operatório como: redução da perda sangüínea e, efetivo tratamento do sangramento; prevenção da hipotermia pós-operatória; uso apropriado de fármacos inotrópicos e vasodilatadores; além de medidas para preven-ção de complicações neurológicas, como a confusão mental ou acidente vascular encefálico (AVE), que muitas vezes difi -cultam a extubação precoce no pós-operatório8,20. Os agentes hemostáticos e antifi brinolíticos são utilizados mais freqüen-temente em situações específi cas e podem acelerar a estabili-



zação e a extubação traqueal21,19,22. Os pacientes extubados precocemente exigem menor

quantidade de fármacos para sedação, pois, a extubação precoce pode favorecer o controle mais eficiente da resposta ao estresse que a intubação prolongada, devido às respostas inerentes à tosse e a aspiração traqueal. A recuperação da função respiratória e melhora das trocas gasosas, dependem também da analgesia eficiente no pós-operatório, favorecen-do a adequada mobilização dos volumes pulmonares. É im-portante reconhecer que o controle de custos da cirurgia deve incluir a diminuição da morbidade e a melhora da eficiência dos procedimentos23.

A alta precoce, provavelmente, representa o principal be-neficio econômico da extubação rápida após anestesia para cirurgia cardíaca. Benefícios econômicos indiretos são re-presentados pela mobilização precoce, menor necessidade de sedação, menor morbidade cardiorrespiratória, redução da necessidade de cuidados de enfermagem e fisioterapia, assim como, de exames laboratoriais1,2,10.

No processo de desmame é importante determinar seu su-cesso ou insucesso, sendo que a causa fundamental de insu-cesso consiste na presença de desequilíbrio entre a demanda ventilatória aumentada e a capacidade ventilatória diminuída. Com o intuito de aumentar o sucesso do desmame, Brochard e col.2, descreveram sobre a necessidade de se avaliar os cri-térios clínicos e fisiológicos para se iniciar o processo. Dentre os critérios clínicos encontram-se: reversibilidade ou controle do processo que motivou a ventilação mecânica; presença de estímulo respiratório adequado; estabilidade hemodinâmica e cardiovascular; uso de baixas doses de agentes vasoativos; condição hidroeletrolítica, equilíbrio ácido-básico, mecânica respiratória e trocas gasosas dentro de padrões aceitáveis.

Alguns relatos na literatura demonstram a utilização de vários modos ventilatórios capazes de contribuir com o des-mame da ventilação mecânica invasiva, no pós-operatório de cirurgia cardíaca dentre eles, ventilação mandatória intermi-tente sincronizada (VMIS), ventilação com suporte pressóri-co (VSP) e uso do tubo T1,11,18,25. Recentemente outros estu-dos consideram a utilização de NPPV na tentativa de reduzir o tempo de intubação e evitar a falência respiratória aguda pós-extubação18,26-32 no entanto, nenhuma técnica parece ser superior ou inferior a outra.

O USO DA VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA NÃO-INVASIVA (NPPV) NA

SUPRESSÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

A ventilação não-invasiva não é um método recente, sen-do descrita pela primeira vez por volta de 1700 e, posterior-mente, como auxiliar a ventilação descrita em 1878 no trata-mento da asma grave33. Barach e col.33, utilizaram a pressão positiva no tratamento de pacientes asmáticos com o objetivo de diminuir o esforço necessário para a inspiração e manter os bronquíolos abertos durante a expiração, e também uti-lizou a NPPV no tratamento do edema pulmonar agudo e durante cirurgia torácica.

Esta técnica ventilatória começou a se popularizar em 1950 para o tratamento de alterações respiratórias, incluindo doença pulmonar obstrutiva crônica e descrita também como uma opção, por curto período de tempo, para suporte ven-

tilatório nos pacientes que apresentem falência respiratória hipercápnica e que não estejam respondendo adequadamente aos fármacos, sem necessidade imediata de intubação e ven-tilação mecânica.

A maioria dos estudos com ventilação não-invasiva têm envolvido pacientes portadores de doença pulmonar obs-trutiva crônica, edema agudo pulmonar, doença torácica restritiva, doença neuromuscular ou apnéia do sono; princi-palmente demonstrando seus benefícios em evitar intubação orotraqueal, necessidade de ventilação mecânica invasiva e complicações a ela relacionadas. Contudo, poucos estudos têm demonstrado a eficácia da ventilação não-invasiva no desmame da ventilação mecânica ou no tratamento da falên-cia respiratória aguda34.

Truwit e col.35, fazem referência à utilização da ventilação não-invasiva, no esforço de evitar a intubação endotraqueal e acelerar a descontinuação da ventilação mecânica e enfocam a ventilação não-invasiva como terapia adjunta, aplicada an-tes da intubação ou após a extubação.

Alguns estudos demonstraram os benefícios do uso da ventilação não-invasiva em situações clínicas distintas já des-critas, como no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Dentre eles, Pennock e col.26 e Kindgen-Milles e col.36, demonstra-ram melhora da oxigenação e diminuição da reintubação nos pacientes que apresentaram disfunção respiratória após extubação no pós-operatório, e foram submetidos à ventila-ção não-invasiva. Gust e col.27, constataram que a ventila-ção não-invasiva previne o aumento de água extravascular, reduzindo complicações após extubação no pós-operatório de revascularização do miocárdio. Aguilo e col.28, demons-traram que a ventilação não-invasiva diminui a ocorrência de disfunção pulmonar no pós-operatório de ressecção pulmo-nar ou gastroplastia.

Conforme Jiang e col.29, ainda são poucos os estudos publicados com uso da técnica não-invasiva no desmame da ventilação mecânica e no período pós-extubação. Pennock e col.26 demostraram que a ventilação não-invasiva tem po-tencial para promover desmame em várias categorias de pa-cientes. A indicação mais adequada parece ser como auxiliar no desmame ventilatório daqueles pacientes com dificuldade nesse processo. Os mesmos autores relatam também que a possibilidade de extubação precoce pode diminuir a morbi-dade, melhorar o conforto para o paciente, e diminuir os cus-tos hospitalares.

A utilização da ventilação não-invasiva como método alternativo de supressão da ventilação mecânica invasiva, baseia-se nos seus mecanismos de ação descritos por vá-rios autores24,26,37,40,42,44, que incluem: redução do trabalho da musculatura inspiratória, principalmente por ação da Pressão Positiva Inspiratória administrada às vias aére-as (IPAP), evitando fadiga da musculatura respiratória, acompanhada pelo aumento do volume corrente e pela di-minuição da freqüência respiratória, da dispnéia e muitas vezes da ventilação minuto, permitindo, que a musculatura respiratória seja mantida parcialmente em repouso, com diminuição da produção de CO2, enquanto a ventilação al-veolar sofre um aumento, após as primeiras horas de uso. Outro mecanismo seria a redução do trabalho da muscula-tura inspiratória por ação da pressão positiva expiratória final administrada ás vias aéreas (EPAP), principalmente



em portadores de DPOC, onde a PEEP extrínseca é res-ponsável por aliviar o trabalho inspiratório decorrente da PEEP intrínseca. Recrutamento dos espaços aéreos, por ação do IPAP, que determinam aumento da pressão trans-pulmonar aplicada durante a inspiração, que ultrapassa a pressão crítica de abertura dos alvéolos, com conseqüente abertura dos mesmos; e por ação da pressão transpulmo-nar aplicada no fi nal da expiração, mantendo a pressão alveolar acima da pressão crítica de fechamento dos alvéo-los, impedindo o fechamento dos mesmos. Como resultado observa-se melhora nas trocas gasosas, com recrutamento de unidades não ventiladas e diminuição das alterações de ventilação-perfusão, principalmente do shunt intrapul-monar. Assim, como conseqüência de seus mecanismos de ação, o uso de ventilação não-invasiva pode determinar correções de PaO2, PaCO2 e melhora da freqüência respi-ratória e da atividade da musculatura respiratória.

Gust e col.27, estudaram 75 pacientes submetidos à revascularização do miocárdio para avaliar os efeitos do CPAP facial e do BiPAP nasal sobre a água extravascular pulmonar durante desmame da ventilação invasiva. Os pa-cientes foram divididos em três grupos: grupo CPAP (n= 25), grupo BIPAP (n= 25) e grupo oxigênio associado à fi sioterapia respiratória (n= 25). Observaram que, tanto o uso de CPAP como o de BiPAP por um período mínimo de 30 minutos após extubação endotraqueal, previne o au-mento de água extravascular e este efeito pode perdurar por até 60 minutos após a descontinuação do tratamento, podendo reduzir as complicações após extubação neste grupo de pacientes. Em oposição aos resultados de Gust e col.27, Matte e col.31, encontraram que a ventilação não-invasiva utilizando o modo BiPAP foi mais efetiva que a CPAP ou que fi sioterapia respiratória isolada, na melhora da mecânica pulmonar e oxigenação, no pós-operatório de revascularização de artéria coronária.

Pennock e col.26, questionaram vários pontos: a venti-lação não-invasiva poderia ser utilizada efi cazmente como suporte ventilatório depois da extubação após procedi-mento cirúrgico? Poderia ser utilizada para assistir o des-mame do paciente em ventilação mecânica invasiva?

Lopes e col.18, também não obtiveram diferença esta-tisticamente signifi cante, quando compararam o desmame convencional (utilizando SIMV associada a PSV) e uso de a NPPV, no tempo avaliado desde a chegada do paciente na UTI até sua extubação. Outros fatores como sangra-mento, hipotermia e sonolência são primordiais, indepen-dentemente do método utilizado para a supressão da ven-tilação mecânica no pós-operatório de cirurgia cardíaca.

Esteban e col.32, após realização de estudo multicêntri-co envolvendo 37 centros e 221 pacientes, com diagnósti-cos variados e condições clínicas heterogêneas, concluíram que a ventilação mecânica não-invasiva não supre a neces-sidade de reintubações e não reduz a mortalidade dos pa-cientes que desenvolveram insufi ciência respiratória após extubação.

CONCLUSÃO

Devido à necessidade de abreviar o tempo de intubação destes pacientes, várias técnicas de desmame da ventilação

mecânica são propostas, visando maior conforto ao paciente e disponibilidade de equipamentos dentro da unidade de te-rapia intensiva.

Os estudos comparando as diversas técnicas de desmame ventilatório em pacientes no pós-operatório de cirurgia car-díaca, ainda são inconclusivas quanto à eleição do melhor modo ventilatório a ser utilizado na supressão da ventilação mecânica nestes pacientes. No entanto, o tempo necessário para extubação tem apresentado importante redução em vir-tude do avanço da abordagem anestésica e pós-operatória, sendo possível realizá-la em período de aproximadamente três horas após sua chegada à unidade de cuidados intensivos pós-operatórias, nas salas de recuperação pós-anestésica ou até mesmo no centro cirúrgico.

Portanto, a utilização de ventilação não-invasiva e a ne-cessidade de encontrar um método efi caz, pouco invasivo, que facilite o desmame ventilatório e reduza o tempo de intu-bação no pós-operatório de cirurgia cardíaca, continua sendo objeto de novos e recentes estudos.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A cirurgia cardíaca induz a alterações profundas em vários sistemas, principal-mente o cardiovascular e o pulmonar, em decorrência do uso da circulação extracorpórea. Sendo assim, existem fa-tores que podem postergar a extubação traqueal, como as complicações pulmonares que se traduzem por hipoxemia, aumentando o tempo de internação na Unidade de Terapia Intensiva e risco de mortalidade. O tempo ideal para extu-bação de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca permane-ce controverso. Esta revisão de literatura se propõe a reunir os principais artigos publicados, com o objetivo de situar o leitor a respeito da supressão da ventilação mecânica, suas limitações e métodos, e o uso da ventilação não-invasiva como coadjuvante no processo de extubação precoce, no período pós-operatório de cirurgia cardíaca.

CONTEÚDO: Embora a ventilação mecânica possa ser efetiva como suporte na assistência respiratória, está muitas vezes, associada a grande número de complica-ções como infecções, barotrauma, comprometimento car-diovascular, trauma traqueal e toxicidade pelo oxigênio. Devido à necessidade de abreviar o tempo de intubação, várias técnicas de desmame da ventilação mecânica são propostas, visando maior conforto ao paciente e dispo-nibilidade de equipamentos no gerenciamento da unida-de de terapia intensiva. Alguns estudos demonstram os benefícios do uso da ventilação mecânica com pressão positiva não-invasiva, em situações clínicas distintas in-cluindo pós-operatório.

CONCLUSÕES: Os estudos publicados com uso da técnica não-invasiva no processo de desmame da ventila-ção mecânica e no período pós-extubação demonstram sua relevância. Assim, a necessidade de encontrar um método efi caz pouco invasivo, que facilite o desmame ventilatório e reduza o tempo de intubação no pós-operatório de cirur-gia cardíaca, vem sendo objeto de recente estudos.

UNITERMOS: Cirurgia Cardíaca, Desmame, Terapia Intensiva, Ventilação Mecânica, Ventilação Mecânica Não-Invasiva



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Monitorização do Balanço entre Oferta e Consumo de Oxigênio na Síndrome do Choque. Uma Revisão sobre o Signifi cado

Fisiopatológico e Clínico da Saturação Venosa Central (ScvO2) e da Saturação Venosa Mista de Oxigênio (SvO2)*

Monitoring the Oxygen Delivery / Consumption Match in the Shock Syndrome. A Review about the Physiopathological and Clinical Signifi cance of Mixed Venous Saturation (ScvO2) and Central Venous Saturation (SvO2) of Oxygen.

André Carlos Kajdacsy-Balla Amaral1, Marcelo Park2

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: Shock is characterized, in part, by tissue hypoxia due to oxygen delivery and consump-tion mismatch. Physiological monitoring with heart rate, arterial pressure, urinary fl ow and central venous pressure is not enough sensitive to detect perfusion disturbances. Beside the correction of those physiological variables, in some patients the serum lactate level, base excess and mixed venous saturation are still abnormal. The aim of this review is to compare the venous saturation obtained from the superior vena cava (ScvO2) and pulmonary artery (SvO2), and become the reader able to understand the values in a given clinical scenario. CONTENTS: The MedLine was consulted searching the keywords mixed venous saturation and central venous saturation. The references of the selected articles were also reviewed, as well as the basic physiology. The related articles used inappro-priate statistical analysis to compare between the two methods. In non critically ill patients it seems that the central venous saturation is more reliable to reproduce the mixed venous saturation than in shock patients.CONCLUSIONS: The ScvO2 must be cautiously used as a surrogate of SvO2 in shock patients monitoring. The temporal trend of ScvO2 was not adequately investigated. The understanding about the physiology of ScvO2 must be high during the shock monitoring in critically ill patients.Key Words: oxygen consumption, physiologic monitoring, shock

choque é defi nido como a presença de hipóxia, se-cundária a um desequilíbrio entre a oferta de oxigê-nio (DO2) e a sua necessidade em diferentes tecidos.

Durante a reanimação inicial de um paciente, variáveis fi sioló-gicas, como pressão arterial, freqüência cardíaca, débito uriná-rio e pressão venosa central são utilizadas para guiar a condu-ta. Entretanto, estes parâmetros não são preditores adequados de má perfusão tissular, principalmente nos territórios es-plâncnico e renal1,2, devido a variações de distribuição de fl uxo entre órgãos3 e intra-órgãos4. Apesar da aparente resolução da hipóxia após a reanimação, até 50% dos pacientes podem apre-sentar hipóxia oculta, demonstrada por lactato elevado, base excess (BE) elevado ou baixa saturação venosa mista (SvO2)

5-8. Hiperlactatemia é sabidamente um indicador prognóstico em pacientes críticos9, sendo melhor relacionado à mortalidade do que indicadores infl amatórios, como IL-6 e TNF-alpha10. A hiperlactatemia é também relacionada ao desenvolvimento de falência de múltiplos órgãos em trauma11 e sepse9. A elevação de BE é um importante indicador prognóstico, assim como sua resolução ao longo do tempo12.

A baixa SvO2 está relacionada ao aumento da mortalidade

em diversos estados patológicos, como, tais como: baixo débi-to cardíaco6, insufi ciência respiratória13 e sepse14; diminuições abruptas, acima de 10%, em medidas contínuas de SvO2 tam-bém são relacionadas ao aumento da mortalidade em sepse e choque séptico15. Por sua vez a SvO2 só pode ser medida com o auxílio de um cateter de artéria pulmonar (CAP), como o CAP não está disponível em todos os centros, e seu uso tem sido associado a um risco maior de morte na unidade de terapia intensiva16, alguns estudos tentam correlacionar a medida de saturação venosa obtida por um cateter central (ScvO2) com a SvO2

17-23. Nesta revisão, o objetivo é mostrar as evidências de literatura que estudaram duas técnicas de monitorização do consumo de oxigênio, a fi m de que a interpretação dos dados fornecidos tenham um signifi cado lógico e preciso na evolução individual do paciente crítico.

FISIOLOGIA DA SVO2

Uma SvO2 normal, refl etindo equilíbrio entre a DO2 e a demanda, está entre 65% e 75%5,7. A SvO2 diminui quando a DO2 está reduzida ou a demanda sistêmica se eleva, exceden-

O

1. Centro de Terapia Intensiva - Departamento de Cardiologia do Instituto do Coração. Brasília, DF2. Unidade de Terapia Intensiva - Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP*Recebido da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SPApresentado em 26 de novembro de 2004 - Aceito para publicação em 20 de dezembro de 2004Endereço para correspondência: Marcelo Park - Rua Francisco Preto, 46, Bloco 3, Apto 64 - 05623-010, São Paulo, SP - E-mail: [email protected] - Fax/fone: (11) 3772-1568



do a oferta. Quando o mecanismo compensatório de aumen-to da extração em cada tecido é ultrapassado, ocorre a hipó-xia, associada à hiperlactatemia e à acidose metabólica24-25. É importante lembrar que cada tecido tem uma capacidade diferente de elevar sua extração de oxigênio, enquanto com a SvO2 está-se observando a soma de extração de oxigênio em todos os tecidos; portanto uma SvO2 normal não signi-fica que todos tecidos estejam protegidos da hipóxia, o que é comumente observado em sepse, onde apesar de SvO2 em valores normais, a dessaturação regional pode ocorrer15,26.

A diminuição da SvO2 pode ser causada por fatores que ele-vam o consumo de oxigênio (VO2), como estresse, dor, febre e ca-lafrios ou que reduzem a DO2, como dessaturação da hemoglobi-na arterial, diminuição do hematócrito e do débito cardíaco. Em contrapartida, fatores que diminuem a VO2, como hipotermia e anestesia ou fatores que elevam a DO2, como aumento do conteú-do arterial de oxigênio, elevação da concentração de hemoglobina e do débito cardíaco podem elevar a SvO2 (Figura 1). É importan-te lembrar que, em pacientes sépticos, a SvO2 pode estar elevada, porém por utilização inadequada de oxigênio em nível celular, o que pode ser devido à hipóxia citopática por disfunção mitocon-drial27-30, ou por alterações microcirculatórias31-34.

ESTUDOS COMPARANDO A SvO2 E A ScvO2 EM VALORES ABSOLUTOS

Indivíduos NormaisBarratt-Boyes35 estudou 26 voluntários e observou que

a saturação venosa de amostras obtidas da veia cava superior (SVCS) é inferior à medida em amostras de veia cava inferior (SVCI) e que a SvO2 tem seu valor aproximadamente entre as duas (SVCI: 83% versus SVCS: 76,8%, versus SvO2: 78%)17. A ex-plicação teórica para esta diferença entre as duas regiões é dada pelA baixa extração de oxigênio (ERO2, média: 16 ml O2/min) apresentada pelos rins, que contribuem para grande parte do sangue na veia cava inferior. Para efeito de comparação, o con-sumo de oxigênio de diversos órgãos encontra-se na tabela 1.

Pacientes sem ChoqueLee e col.20 estudaram 44 pacientes, dos quais 29 não apre-

sentavam choque. Nestes pacientes observou-se ScvO2 infe-rior à SvO2, como descrito para indivíduos normais (ScvO2: 68,3% versus SvO2: 72,1%).

Tahvanainen e col.23 estudaram o cálculo do consumo global de oxigênio utilizando a SvO2 e a ScvO2. O estudo não forneceu os valores exatos obtidos de ScvO2 e SvO2, apenas a regressão linear e correlação dos dados. Os autores concluem que a ScvO2 pode substituir a SvO2 neste cálculo. O problema quanto a este método está descrito a seguir:

Kong e col.36 observaram que, em pacientes com insufi-ciência renal crônica, estáveis, que a ScvO2 foi semelhante à SvO2 (57% versus 53%), e que ambos os valores se correlacio-navam ao índice cardíaco reduzido destes pacientes.

Pacientes em ChoqueDe maneira inversa aos indivíduos normais, estudos em

pacientes em choque demonstraram a ScvO2 maior que SvO2. No estudo de Lee, os pacientes em choque apresentaram ScvO2 de 66,1%, versus uma SvO2 de 56%, uma inversão da relação observada em pacientes normais. De maneira mais interessante, observou-se que a ScvO2 não foi diferente entre os pacientes em choque e os que não apresentavam choque (68,3% versus 66.1%), enquanto a SvO2 era inferior em pa-cientes com choque (56% versus 72,1%), provavelmente indi-cando um maior consumo de oxigênio no território drenado pela veia cava inferior, ou seja, o estado patológico de dese-quilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio que se busca com o método não é observado pela ScvO2

20. Scheinman e col.22 estudaram pacientes com insuficiên-

cia cardíaca, comparando-os com pacientes em choque, em sua maioria associado a um baixo índice cardíaco. No grupo com insuficiência cardíaca observou ScvO2 de 61,8% e SvO2 de 58,2%; os pacientes em choque apresentaram ScvO2 de 58% e SvO2 47,5%. Notou-se então que, nos pacientes em insuficiência cardíaca apenas, pode-se observar valores semelhantes e meno-res que os de indivíduos normais, porém nos pacientes em cho-que, novamente observou-se grande disparidade entre as duas medidas, inclusive com a ScvO2 de pacientes em choque muito próxima à de pacientes apenas com insuficiência cardíaca.

Edwards e col.19 demonstraram em pacientes com insuficiência respiratória e/ou choque que, em média, a ScvO2 era 2,9% maior que a SvO2, porém com extrema variação (IC 95%: - 18,4%, + 24.2%), impossibilitando o uso da ScvO2 como estimativa de SvO2.

Utilizando monitorização contínua de SvO2 e ScvO2, Mar-tin e col.21 demonstraram em sete pacientes sépticos, que em apenas um terço das medidas simultâneas a diferença entre a ScvO2 e a SvO2 era menor do que 3%. Mais importante, cerca de 15% das medidas tiveram uma diferença entre 3% e 5%, 20% diferença entre 5% e 10% e 30% com diferença acima de 10%, ou seja, sempre obtiveram valores de ScvO2 acima da SvO2 e com uma grande variação na relação entre os dois.

Berridge18 estudou 51 pacientes, a maioria em pós-ope-ratório de cirurgia cardíaca, dividindo os pacientes em baixo índice cardíaco (< 2,5 l/min), índice cardíaco normal (2,5 a 4 l/min) e alto (> 4 l/min). A diferença encontrada entre ScvO2 e SvO2 foi, no total de pacientes, de 3,1% e, nos diferentes subgrupos, de 3,5% (baixo índice cardíaco), 3,1% (índice cardíaco normal) e 2,8% (índice cardíaco elevado). Baseado

Fluxo Sangue (ml/min)

% do total

Diferença AV (%)

Consumo (ml/min)

% do Total

Vísceras 1400 24 4,1 58 25Rins 1100 19 1,3 16 7Encéfalo 750 13 6,3 46 20Miocárdio 250 4 11,4 27 11Músculos 1200 21 8 70 30Pele 500 9 1 5 2Outros 600 10 3 12 5

Tabela 1 – Fluxo Sangüíneo e Consumo de Oxigênio Regional52

Figura 1 – Fatores Determinantes da SvO2 e suas Devidas Proporções.

VO2 = C(a-v) X DCVO2 = (SaO2 – SvO2) X 1.36 X Hb X DC

Logo:SvO2 = SaO2 - VO2

1.36 X Hb X DC( (Fórmula derivada da equação de Fick para o cálculo do consumo de oxigênio.



nestes resultados, o autor sugere que a ScvO2 pode ser boa estimativa de SvO2.

Turnaoglu e col.37 estudaram 73 pacientes, entre sépticos (41) e pós-operatório de cirurgia cardíaca (32), quanto à di-ferença entre SvO2 e ScvO2 (SvO2-ScvO2) categorizada em <-5% (A), entre -5 e +5% (B) e >+5% (C) e pôde observar dife-renças no índice cardíaco, DO2 e ERO2 entre os grupos A e B. Na classe C observou a pior correlação entre SvO2 e ScvO2. A conclusão foi que SvO2 não deve ser substituída pela ScvO2.

Ladakis e col.38 estudaram 61 pacientes em ventilação me-cânica, encontrou uma SvO2 média de 68,6%, comparada a uma ScvO2 de 69,4%, a correlação de Pearson mostrou um r de 0,945. Em apenas 10% dos pacientes foi observada dife-rença maior que 5% entre os dois valores. Com base nestes dados os autores concluem que SvO2 pode ser estimada com acurácia em 92% dos pacientes.

COMENTÁRIO ESTATÍSTICO

Muitos estudos usaram métodos de correlação para com-parar a ScvO2 e a SvO2. Este método usado de forma iso-lada, é um erro em estatística para esta comparação, pois a regressão linear e sua correlação informa apenas se os dados estão correlacionados entre si, ou seja, se variam sempre com a mesma tendência, e não se representam necessariamente o mesmo valor. Por exemplo, se os SvO2 e ScvO2 fossem cons-tantemente diferentes em 20%, teriam uma correlação de 1,0, porém claramente não seriam o mesmo valor. Para verifi car se dois métodos diferentes podem ser intercambiáveis, deve-se utilizar o método de Bland-Altman39, como sugerido também por Rigg e col.40, que discutem desta maneira os resultados apresentados por Berridge18, refutando-os.

Park e Amaral estudaram 44 pacientes com a síndrome do choque séptico e mostraram excelente correlação entre a ScvO2 e a SvO2 (coefi ciente r de Pearson = 0,849), mas com má concordância aferida pelo diagrama de Bland-Altman (Bias = -5% com Intervalo de confi ança de 95% = -19,9% – 7,5%) (Figura 2). Seguindo a linha dos resultados já des-

critos, a acurácia da ScvO2 < 70% foi excelente para prever uma SvO2 < 70% (Área sob a curva ROC = 0,922), mas quando a ScvO2 era ≥ 70%, não se podia ter idéia do valor da SvO2 (Área sob a curva ROC < 0,200 para predição de SvO2 ≥ 70%)41. Qual o real signifi cado clínica deste acha-do? Essa é uma resposta ainda a ser respondida com um trial clínico.

FISIOLOGIA DA INVERSÃO DA RELAÇÃO ENTRE SvO2 E ScvO2

Com um raciocínio simples pode-se formular hipóte-ses sobre qual seria a razão de uma inversão da relação normal entre a ScvO2 e a SvO2. Apenas a redistribuição de fl uxo entre as áreas drenadas pelas veias cava inferior e superior não explicaria, pois ter-se-ia apenas uma apro-ximação do valor da SvO2 à região de maior fl uxo, porém sem inversão. Em estados de choque o fl uxo sangüíneo é redistribuído para o coração, o sistema nervoso central e o fígado, em prejuízo do fl uxo renal e esplâncnico42,43, portanto estas duas últimas regiões deveriam apresentar consumo maior de oxigênio. Este raciocínio pode ser ain-da mais fortemente sugerido pelo estudo de Lee20, no qual alguns pacientes tiveram medida simultânea de saturação venosa de cava inferior (SvCI) e saturação venosa de cava superior (SvCS) e, em todos os pacientes em choque SvCI era menor do que SvCS, enquanto em pacientes sem cho-que. o inverso foi observado.

A hipótese mais provável, portanto, é a de uma eleva-ção do consumo de oxigênio de órgãos na região drenada pela veia cava inferior. Devido à grande sensibilidade dos rins, como órgãos que sofrem rapidamente em estados de choque, têm-se sugerido uma possível elevada ERO2 destes órgãos, o que não se confirma em estudos fisioló-gicos 35, onde o consumo de oxigênio renal está diminu-ído, quando o órgão se encontra acometido, assim como o fluxo sangüíneo renal2. Entretanto, um estudo retros-pectivo em pacientes submetidos a cateterismo cardíaco combinado (direito e esquerdo) mostrou que pacientes com uma ScvO2 5% ou mais acima da SvO2 apresentavam valores médios de creatinina maiores44. Mais recentemen-te diversas publicações têm demonstrado que a região esplâncnica pode sofrer precocemente em pacientes em choque, como observado por uma diminuição do pH in-tramucoso (pHi) medido pela tonometria gástrica45, além dos estudos de fluxo esplâncnico e medida direta da satu-ração venosa supra-hepática, que mostram-se diminuídos em estados de choque1,26.

Outra possibilidade seria uma extração menor pelas regiões drenadas pela veia cava superior (basicamente um menor consumo cerebral) e isto poderia acontecer em es-tados de choque, porém não é provável, pois a oferta ao sistema nervoso central está inclusive diminuída46, gerando uma ERO2 mais elevada47. É importante lembrar também que sangue desoxigenado advindo do seio coronário pode-ria ter uma grande infl uência nesta diferença de saturação, o que seria possível, visto o aumento de circulação coro-nária observado em estados de choque48. Entretanto, este aumento de fl uxo é maior do que a demanda miocárdica e a ERO2 miocárdica pode estar diminuída48,49.

Figura 2 – Concordância entre SvO2 e ScvO2 pelo Diagrama de Bland-Altman



ESTUDOS COMPARANDO A VARIAÇÃO DE SvO2 E ScvO2

Como pode-se inferir pelos dados apresentados, a maio-ria dos estudos não permite utilizar a ScvO2 como uma esti-mativa de SvO2, senão como uma medida acurada e fina na unidade de terapia intensiva. Porém há quem afirme que as variações nos valores de SvO2 podem ser igualmente obser-vadas na ScvO2 e, portanto, a resposta a medidas terapêu-ticas poderia ser avaliada com base na variação de ScvO2. Para analisar melhor estes fatos, serão rediscutidos os estu-dos descritos, que incluíram medidas repetidas ao longo do tempo e analisaram as variações de SvO2 e ScvO2. É impor-tante lembrar que valores normais de ScvO2 não estão bem estabelecidos, e se a idéia é guiar a terapêutica instituída com um objetivo definido, como se pode considerar que o objetivo adequado foi atingido?

ESTUDOS QUE REALIZARAM MEDIDAS REPETIDAS

No estudo de Lee20, dos 15 pacientes em choque, 10 foram reestudados. Apesar dos pacientes terem apresentado melho-ra do índice cardíaco (aumento de 1,17 l/min/m2), a ScvO2 não se alterou de maneira significativa (r: +0,27), enquanto a SvO2 elevou-se (r: +0,81).

Scheinman e col.22 observaram boa correlação entre mu-danças de SvO2 e ScvO2 tanto em pacientes com insuficiên-cia cardíaca (r: +0,59), quanto em pacientes em choque (r: +0,92).

Martin e col.21 observaram uma correlação de 0,617 entre variações em ScvO2 e SvO2 nos sete pacientes estudados, com um total de 580 medidas combinadas. Interessante notar que, apesar do grande número de medidas, a correlação entre elas é de apenas 0,617, o que leva a imaginar qual a utilidade clí-nica deste dado.

Berridge18 escreveu in the 25 patients who had two sampling points, the changes in ScvO2 correlated well with the change in SvO2, sem; entretanto, especificar o r encontrado.

Novamente, todos os estudos utilizaram um método ina-dequado para avaliar os dados, ou seja, correlação de Pear-son, enquanto deveriam ter se utilizado do método gráfico de Bland-Altman.

TERAPÊUTICA BASEADA EM SATURAÇÃO VENOSA

Apesar do objetivo desta revisão ser a comparação entre a SvO2 e a ScvO2, em virtude de publicações recentes, tor-na-se necessário discutir a terapêutica guiada por saturação venosa. O racional fisiológico da monitorização e da otimiza-ção da saturação venosa é diminuir a probabilidade de existir áreas de desbalanço entre oferta e consumo de oxigênio, em outras palavras, regula-se a oferta de oxigênio (através da oti-mização da oxigenação, débito cardíaco e anemia) de forma a adequá-lo frente a um consumo freqüentemente elevado, o que ocorre nos estados de choque.

Gattinoni e col.50, estudaram 762 pacientes críticos (pós-operatório de alto risco, choque hemorrágico, choque séptico/sepse, insuficiência respiratória aguda, exacerbação de doen-ça pulmonar obstrutiva crônica e trauma). Destes pacientes, 257 foram encaminhados para tratamento guiado pela SvO2

(objetivo acima de 70% ou diferença para saturação arterial menor que 20. Não foi observada diferença de mortalidade intra-hospitalar entre o grupo controle (48,4%) e grupo tra-tamento (52,1%), mesmo quando comparados apenas os pa-cientes que atingiram o objetivo terapêutico.

Recentemente, Rivers e col.51 estudaram 236 pacientes com sepse grave e choque séptico. Os pacientes eram enca-minhados para tratamento guiado por ScvO2 na chegada ao pronto-socorro, versus tratamento convencional, que incluía medidas fisiológicas e pressão venosa central. Observou-se uma redução da mortalidade intra-hospitalar de 46,5% para 30,5% no grupo guiado pela ScvO2.

Estes dados não indicam que a ScvO2 é superior ao SvO2 para monitorizar pacientes em choque séptico/sepse grave. Essa afirmação é composta por alguns fatores: a) as duas populações estudadas são muito diferentes, não só em rela-ção ao diagnóstico, mas, principalmente em relação ao tem-po para medidas invasivas de tratamento (infusão de fluídos mais rápida, uso de dobutamina e sangue), que foi muito mais precoce no estudo de Rivers e col.51, onde os pacientes eram tratados no pronto-socorro. Já os pacientes do estudo de Gattinoni e col.50 eram tratados na unidade de terapia in-tensiva; b) não foi realizada comparação direta entra as duas técnicas de tratamento, o que impede qualquer analogia entre estes diferentes guias terapêuticos.

CONCLUSÃO

Baseado nos dados de literatura, conclui-se que a ScvO2 deve ser utilizada com muita cautela em substituição à SvO2 para pacientes em choque, como valores absolutos. O delta entre medidas repetidas ainda não foi avaliado na literatura de maneira adequada, portanto ScvO2 também não deve ser utilizada para se definir se houve resposta terapêutica a uma determinada intervenção. Tendo em vista os dados da lite-ratura atual, o mais seguro seria considerar pacientes com ScvO2 < 70% com grande probabilidade de ainda manter a SvO2 < 70%41, mas em pacientes com ScvO2 > 70% outras variáveis devem ser analisadas em paralelo, como lactatemia e base excess e a reanimação somente ser considerada apro-priada quando todas as variáveis indicarem melhora.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O choque é definido como a presença de hipóxia secundária a um desequilíbrio entre a oferta de oxigênio (DO2), e a sua necessidade em dife-rentes tecidos. A utilização de parâmetros fisiológicos, como freqüência cardíaca, pressão arterial, débito urinário e pres-são venosa central mostraram-se pouco sensíveis para a de-tecção de má perfusão, visto que, a despeito da normalização destes índices, pode-se observar lactato elevado, excesso de bases diminuído e saturação venosa mista diminuída. O obje-tivo desta revisão é abordar a utilidade da saturação venosa medida em veia cava (ScvO2) como guia na monitorização de pacientes críticos e compará-la a saturação venosa obtida na artéria pulmonar (SvO2).

CONTEÚDO: Foi realizada uma pesquisa na MedLine, usando-se os termos saturação venosa mista e saturação ve-



nosa central. As referências dos artigos selecionados foram também revisadas, assim como a fi siologia básica de ambas. Os artigos encontrados, em sua maioria, utilizam-se de méto-dos estatísticos inadequados para comparar as duas medidas. Observa-se que em pacientes que não estão em choque, a satu-ração medida nas veias centrais parece corresponder melhor à saturação venosa mista do que em pacientes em choque.

CONCLUSÕES: A saturação medida nas veias centrais, como valor absoluto, deve ser utilizada com muita cautela em substituição à saturação venosa mista para pacientes em cho-que. A variação entre medidas repetidas ainda não foi avalia-da na literatura de maneira adequada, portanto a saturação medida nas veias centrais deve ser utilizada com grande grau de conhecimento de sua fi siologia para se defi nir se houve resposta terapêutica a uma determinada intervenção.

Unitermos: Choque, consumo de oxigênio, monitorização fi siológica.

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RBTI / RELATO DE CASO

Diferentes Respostas Clínicas com a Posição Prona na Síndrome de Angústia Respiratória Aguda. Relato de Caso*

Different Clinical Responses to Prone Position in Acute Respiratory Distress Syndrome. Case Report

Carlos C. I. S. Ovalle1, Silvia M. T. P. Soares2, Rosmari A. R. A. de Oliveira2, Sebastião Araújo3, Desanka Dragosavac4

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: Among the protective therapeutic strategies for the management of acute respiratory distress syndrome (ARDS) the prone position has been highlighted by many investigators in medical literature. The objective of the present case report is to describe the hemodynamic alterations observed in a patient with ARDS that has been man-aged with the adoption of prone position as a therapeutic strategy for the correction of refractory hypoxemia.CASE REPORT: A 32 year old man with extensive pneumonia, ARDS, pulmonary abscess and refractory hypoxemia was put on prone position sometimes, leading to many different hemodynamic responses and the need of specific treatments for their management. CONCLUSIONS: Prone position improves patient’s oxygenation in almost every time it was adopted. However some he-modynamic alterations that have been observed during this therapeutic strategy have had some influence in the PaO2/FiO2 relationship. It was noted in three opportunities that the improvement in blood oxygenation induced by prone position has not been maintained during the next 24 hours.Key Words: ARDS, prone position, protective strategy, resuscitation

síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) é um tipo de insuficiência respiratória que leva a intensas alterações fisiológicas pulmonares e alto

grau de mortalidade1. É caracterizada como uma lesão pulmonar de instalação aguda, que resulta na alteração da permeabilidade vascular pulmonar com extravasamento de líquido para dentro do interstício e dos alvéolos. Os acha-dos clínicos incluem hipoxemia grave (PaO2/FiO2 < 200) e refratária ao uso de oxigenioterapia, diminuição da compla-cência pulmonar e radiografia de tórax com infiltrados pul-monares difusos. Algumas condições clínicas são freqüen-temente associadas a esse tipo de insuficiência respiratória, como sepse, a pneumonia aspirativa, a politransfusão san-güínea e a contusão pulmonar1. Atualmente, os ajustes ven-tilatórios são abordados com muita cautela, principalmente a pressão positiva expiratória final (PEEP), os volumes e pressões pulmonares. O adequado manuseio desses parâme-tros com o objetivo de melhorar a oxigenação, minimizando as lesões geradas pela ventilação mecânica, tem modificado o índice de mortalidade desses pacientes2. A essas conside-rações, foi atribuído o conceito de estratégia protetora. As-sociado a esses cuidados, a posição prona tem sido muito estudada. A variação da posição do paciente no leito pa-rece contribuir para o recrutamento alveolar e a melhora da relação ventilação-perfusão (V/Q). As zonas pulmonares dependentes apresentam-se colapsadas, com maior aporte sangüíneo, o que aumenta o shunt pulmonar. Com a posi-ção prona, essas áreas tendem ao recrutamento e à melhora da relação V/Q. Os efeitos da posição prona são descritos

por inúmeros estudiosos no que se refere aos benefícios des-sa estratégia3-6, porém, não são freqüentemente relatados os efeitos adversos dessa técnica, mas, na prática eles podem ser encontrados e limitarem seu uso. O objetivo deste relato de caso é apresentar e discutir as diferentes respostas clíni-cas e hemodinâmicas de um paciente com SARA onde a posição prona foi utilizada como estratégia terapêutica no manuseio de hipoxemia refratária.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 32 anos, com diagnóstico de pneumonia extensa, SARA e abcesso pulmonar. Como antecedentes apresentava tabagismo e etilismo. Deu en-trada no pronto socorro do Hospital de Clínicas da UNI-CAMP no dia 30/07/2002, encaminhado de outro serviço. Paciente com evolução de cinco dias de febre, queda no estado geral e dispnéia. A radiografia de tórax mostrava extensa opacidade heterogênea em campos médio esquer-do e direito e no lobo superior direito. Na ausculta pul-monar, presença de estertores subcrepitantes nos terços médio direito e esquerdo. Foi internado na enfermaria da Pneumologia. Dois dias depois apresentou dificuldade respiratória, com alteração do nível de consciência, sendo necessárias sedação e adaptação em ventilação mecânica. Durante a intubação, o paciente aspirou grande quanti-dade de secreção sanguinolenta. Logo evoluiu com bron-coespasmo, sendo medicado com aminofilina (200 mg), hidrocortisona (1 g), terbutalina (0,5 amp) e inalação. A

A

1. Fisioterapeuta Supervisor da Universidade Paulista (UNIP) de Campinas.2. Fisioterapeuta da UTI – HC - UNICAMP.3. Médico, Professor Doutor Assistente do Departamento de Cirurgia da FCM-UNICAMP4. Médica, Professora Doutora Assistente do Departamento de Cirurgia da FCM-UNICAMP* Trabalho realizado na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas, SPApresentado em 03 de novembro de 2004 - Aceito para publicação em 22 de dezembro de 2004Endereço para correspondência: Carlos Cezar I. S. Ovalle - Rua Itajobí, 137 – Vila Marieta - 13042-170 Campinas, SP - Fone: (19) 3236-8716 / (19) 8113-2049 - E-mail: [email protected]



análise gasométrica arterial mostrava: PaO2: 55,7 mmHg, PaCO2: 46,2 mmHg, SaO2: 83,2%, HCO3: 18 mmHg. Após a intubação traqueal apresentou hipotensão arterial, sen-do administrados 1000 ml de solução fi siológica a 0,9%, introduzido dopamina (dose dopaminérgica) e noradrena-lina. Após essa instabilidade, o paciente foi encaminhado à UTI devido ao quadro de insufi ciência respiratória. Na admissão (01/08/2002) o paciente permanecia sedado e em ventilação mecânica, com freqüência respiratória (FR) de 12 irpm, volume corrente (VT) 500 ml, PEEP de 5 cmH2O e FiO2 de 0,6. Durante a sua permanência na UTI apresen-tou vários períodos de dimunuição na saturação arterial de O2 e na PaO2, sendo adotada a posição prona (ou decúbito ventral). Essa estratégia foi adotada seis vezes durante a sua internação na UTI, em dias não consecutivos (Tabela 1). Foram monitorizados o índice de oxigenação (PaO2/FiO2), a saturação arterial de oxigênio (SaO2), o tempo de permanência na posição prona, a freqüência cardíaca (FC) e a pressão arterial média (PAM). Durante o procedimen-to, o paciente não mostrou melhora da relação PaO2/FiO2 em duas ocasiões (D3 e D6 de UTI), quando apresentou, respectivamente, hipotensão (PAM de 42 mmHg) e bra-dicardia (FC de 55 bpm). Foi retornado à posição supi-na somente na vigência de hipotensão (D3), e a dose de noradrenalina foi reajustada. Na segunda ocasião (D6), a posição prona foi mantida, com conduta de observação ri-gorosa. Nas demais vezes em que o paciente foi colocado em posição prona (D2, D5, D11 e D12), a relação PaO2/FiO2 aumentou em relação à posição supina. Porém, após 24 ho-ras, observou-se que somente em três momentos (D2, D5 e D12) a PaO2/FiO2 permaneceu maior que no período pre-cedente à colocação do paciente em posição prona (Figura 1). Durante sua internação na UTI o paciente evoluiu com melhora do quadro clínico. Com 13 dias de internação foi realizada traqueostomia e, após quatro dias, o paciente foi retirado da ventilação mecânica. A alta para a enfermaria foi possível no 19º dia de internação na UTI e, a hospitalar, após 29 dias de internação. Apresentava-se em bom estado geral, traqueostomizado, sem défi cits aparentes.

DISCUSSÃO

A posição prona melhora a oxigenação dos pacien-tes com SARA3,7-10. Alguns trabalhos relatam a melhora nos índices de oxigenação com um tempo variando de 30 minutos9 a uma hora1. Porém, a literatura não prevê um tempo mínimo de permanência na posição prona. No pre-sente caso, o tempo apresentou grande variação (de 135 a

430 minutos), sendo em média de 306 minutos. Os crité-rios adotados para o retorno à posição supina incluíram questões de cuidados gerais do paciente e a adaptação de hemofi ltração. Durante a aplicação da posição prona ob-servou-se melhora na relação PaO2/FiO2 acima de 15% em relação à posição supina em quatro ocasiões, chegando a 83% em uma das vezes. O paciente somente não apresen-tou melhora com a posição prona na situação de hipoten-são (D3) e por ocasião de um dos episódios de bradicardia (D6). Segundo Flaatten e col.11, pode-se considerar como responsivos primários todos os pacientes que apresenta-rem melhora de 10% da relação PaO2/FiO2 no valor obtido previamente à posição supina. Jolliet e col.1 encontraram que 43% dos pacientes colocados na posição prona não apresentaram melhora na oxigenação, porém também não apresentaram efeitos deletérios na hemodinâmica. Nesse caso, o paciente obteve melhora na relação PaO2/FiO2 em quatro das seis vezes em que foi colocado nessa posição. Porém, em duas delas não se observou melhora signifi ca-tiva na oxigenação. Depois de 24 horas, após retornar à posição supina, o paciente sustentou a melhora da oxige-nação obtida com a posição prona em duas ocasiões (Fi-gura 1). Gattinoni e col.6 citaram que a posição prona não causa apenas melhora temporária na oxigenação, mas fun-ciona como uma manobra de recrutamento com efeitos a longo prazo. No que se refere ao quadro hemodinâmico, observou-se diminuição da pressão arterial média em uma ocasião (Figura 2a) e da FC em duas (Figura 2b). Durante

Tabela 1 – Respostas Clínicas Observadas com a Posição Prona.

Dias de UTI

Posição PronaObservações ClínicasPré Durante 24 h Após Tempo min)

PaO2/FiO2 PEEP PaO2/FiO2 PEEP PaO2/FiO2 PEEPD2 94,1 12 173,0 16 201,6 16 430 Sem alteração hemodinâmicaD3 201,6 16 62,6 16 143,0 17 135 Hipotensão arterial (PAM 42 mmHg)D5 84,3 15 119,75 15 141,6 15 215 Bradicardia (FC 59 bpm)D6 141,6 15 145,0 15 211,6 15 423 Bradicardia (FC 55 bpm)D11 190 10 219,16 10 184,5 10 350 Sem alteração hemodinâmicaD12 184,5 10 222,25 10 194,3 10 285 Sem alteração hemodinâmica

Figura 1 – Variação da PaO2/FiO2 (mmHg) na Posição Prona.



a hipotensão arterial, a diminuição na oxigenação foi con-comitante, havendo demora na recuperação até os níveis precedentes à posição prona. Optou-se por retornar o pa-ciente para a posição supina e otimizar as drogas vasoati-vas. A diminuição da FC foi notada em duas ocasiões (D5 e D6 de UTI) (Figura 2b), porém a posição prona foi man-tida. Na primeira ocorrência (D5), apesar da bradicardia houve melhora da relação PaO2/FiO2 e, na segunda (D6), não se observou alteração na relação PaO2/FiO2, que, no entanto, mostrou-se aumentada no dia seguinte. Tais acha-dos sugerem que a bradicardia sinusal por si só, não sendo acompanhada de hipotensão, não se constitui em contra-indicação para manter o paciente em posição prona.

Outras complicações decorrentes da posição prona são descritas na literatura, como a extubação acidental, a perda de acessos centrais, as úlceras de pressão e a parada cardior-respiratória3,12,13. Estas, não foram evidenciadas no presente caso.

De forma geral, na literatura, os benefícios alcançados com a posição prona superam os riscos decorrentes do pro-cedimento, como já descritos por Bryan8, desde 1974, como a melhora da oxigenação, da distribuição de líquido pulmo-nar e do shunt. É importante lembrar que Gattinoni e col.6, em seu estudo, citaram que apesar da melhora significativa na oxigenação a posição prona não altera a sobrevida des-ses pacientes.

CONCLUSÃO

Neste caso, pôde-se observar que a posição prona fa-voreceu a melhora da oxigenação do paciente na maioria

A - Pressão Arterial Média (PAM); B - Freqüência Cardíaca (FC)

Figuras 2 A e B – Variáveis Hemodinâmicas com a Posição Prona. das vezes em que foi utilizada. Porém, algumas alterações hemodinâmicas (hipotensão e bradicardia) ocorreram durante a sua aplicação, e a hipotensão arterial, em espe-cial, influenciou de forma negativa a relação PaO2/FiO2. Notou-se que em três ocasiões a melhora da oxigenação obtida após a posição prona não se manteve nas 24 horas subseqüentes.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Dentre as estratégias protetoras no manuseio da síndrome da angústia respirató-ria aguda (SARA) destaca-se a utilização da posição prona, cujos efeitos benéficos têm sido descritos na literatura médi-ca especializada. O objetivo do presente relato é descrever as alterações hemodinâmicas observadas em um paciente com SARA onde a posição prona foi adotada como estratégia ventilatória.

RELATO DO CASO: Trata-se de um paciente mas-culino, de 32 anos de idade, com diagnóstico de pneu-monia extensa, SARA e abcesso pulmonar, no qual a posição prona foi adotada, tendo apresentado diferen-tes respostas hemodinâmicas a esta opção terapêutica, o que levou a necessidade da adoção de condutas distintas no seu manuseio.

CONCLUSÕES: A posição prona favoreceu a melho-ra da oxigenação do paciente na maioria das vezes em que foi utilizada, porém algumas alterações hemodinâmicas que ocorreram durante a sua aplicação influenciaram a relação PaO2/FiO2. Notou-se que em três ocasiões a melhora da oxi-genação obtida após a posição prona não se manteve nas 24 horas subseqüentes.

Unitermos: SARA, posição prona, reanimação, estraté-gia protetora

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RBTI / ÍNDICE GERAL

ÍNDICE DO VOLUME 16

I - Índice das Matérias

- A -A Atitude dos Profi ssionais de Saúde Diante da Morte ............16(1): 14

A Scanographic Assessment of Alveolar Recruitment and

Overinfl ation during High Frequency Ventilation -

Preliminary Results in Three Patients ..............................16(3): 138

Amaurose Cortical Pós-Parto. Relato de Caso ........................16(3): 201

Analgesia e Sedação em Sepse .............................................16(3): 182

Analgesia, Sedação e Complicações Associadas à Intubação

Traqueal em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica .......16(2): 70

Análise da Gravidade de Pacientes sob Ventilação

Mecânica em UTI de Fortaleza .........................................16(4): 219

Análise da Oxigenação e Ventilação na Aplicação de

Métodos de Cálculo de Pressão Positiva no Final da

Expiração (PEEP) Ideal em Pacientes com Síndrome

da Angústia Respiratória Aguda .........................................16(2): 78

Anemia e Transfusão de Hemácias em Pacientes Críticos .........16(1): 7

Audiometria do Tronco Cerebral (ABR) e Estadiamento Clínico

(Glasgow) no Diagnóstico de Morte Encefálica em

Candidatos à Doação de Órgãos ........................................16(2): 82

Avaliação do Conhecimento dos Profi ssionais da Área de

Medicina de Urgência sobre os Critérios de Defi nição

de SIRS, Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico ..............16(4): 210

Avanços no Manuseio da Pancreatite Aguda ..........................16(4): 261

- C -Comparação de Dois Métodos de Mensuração da

Pressão Inspiratória Máxima com o Uso de Uma

Válvula Unidirecional .........................................................16(2): 74

Comparação entre a Pressão Inspiratória Máxima Medida

pelo Método da Válvula Unidirecional e pelo Convencional

em Pacientes Submetidos ao Processo de Desmame

da Ventilação Mecânica Invasiva .....................................16(3): 142

Comportamento da Função Pulmonar e da Força Muscular

Respiratória em Pacientes Submetidos à Revascularização

do Miocárdio e a Intervenção Fisioterapêutica ................16(3): 155

Controle do Foco – Diagnóstico e Tratamento ........................16(2): 109

Critérios para Diagnóstico e Monitorização da

Resposta Infl amatória ......................................................16(2): 105

Critérios para o Diagnóstico de Sepse, Sepse Grave e

Choque Séptico ................................................................16(2): 102

- D -Diagnóstico das Meningites através de Fita Reagente .............16(2): 92

Diferentes Respostas Clínicas com a Posição

Prona na Síndrome de Angústia Respiratória

Aguda. Relato de Caso .....................................................16(4): 276

Disfunção de Múltiplos Órgãos ...............................................16(2): 114

Disfunção Miocárdica na Sepse .............................................16(3): 185

Distúrbios de Coagulação .......................................................16(3): 170

- E -Epidemiologia ...........................................................................16(2): 97

Estudo Epidemiológico do TCE em Unidade de Terapia

Intensiva Geral como Resultado da Adesão ao Latin

American Brain Injury Consortium ...................................16(3): 164

- F -Fração de Recuperação do 13CO2 no Ar Expirado de Pacientes

Sépticos sob Ventilação Mecânica ..................................16(3): 130

- G -Gravidade de Pacientes e Demanda de Trabalho de

Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva:

Análise Evolutiva Segundo o TISS-28 ................................16(1): 22

- I -Incidência de Coleção Líquida em Seios da Face de Pacientes

Intubados em Unidade de Terapia Intensiva ....................16(3): 150

Infl uência da Posição Corporal na Medida da Pressão

Inspiratória Máxima (PImáx) e da Pressão

Expiratória Máxima (PEmáx) em Voluntários

Adultos Sadios .................................................................16(4): 215



Insuficiência Renal no Pós-Operatório de Pacientes

Submetidos à Cirurgia para Correção de Aneurisma

de Aorta Abdominal: Incidência, Fatores de Risco

e Medidas Protetoras .........................................................16(1): 28

Insuflação Traqueal de Gás .....................................................16(3): 197

Intubação Traqueal: Procedimento “Sagrado” .........................16(2): 68

- M -Monitorização do Balanço entre Oferta e Consumo de

Oxigênio na Síndrome do Choque. Uma Revisão

sobre o Significado Fisiopatológico e Clínico da

Saturação Venosa Central (ScvO2) e da Saturação

Venosa Mista de Oxigênio (SvO2) ....................................16(4): 271

- N -Na Contramão da Medicina Baseada em Evidências:

Posição Semi-Recostada em Pacientes sob

Ventilação Mecânica versus Pneumonia ............................16(1): 34

Nó em Cateter na Veia Jugular Interna .....................................16(1): 59

- O -O Uso da Ventilação com Pressão Positiva Não-Invasiva (NPPV)

como Método Alternativo para a Supressão da Ventilação

Mecânica no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca ..........16(4): 266

O Uso de Baixos Níveis de Pressão Suporte Influencia a

Avaliação de Parâmetros de Desmame? .........................16(3): 146

O Uso de Isótopos Estáveis no Estudo da Cinética

Protéica em Medicina Intensiva .......................................16(3): 192

Obliteração Angiográfica da Artéria Brônquica para

Tratamento de Hemoptise Maciça Secundária à

Pneumonia Estafilocócica Necrotizante .............................16(1): 56

- P -Perfil das Traqueostomias na Unidade de Terapia Intensiva .....16(2): 88

Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica em

Centro de Tratamento Intensivo .......................................16(4): 228

Pneumonia em UTI: Incidência, Etiologia e Mortalidade

em Hospital Universitário .................................................16(4): 222

Posicionamento do Tubo Orotraqueal Utilizando-se como

Referência os Dentes Incisivos Centrais Superiores ..........16(1): 40

Princípios de Antibioticoterapia em Sepse .............................16(4): 253

- R -Renata Lenize Pasini ................................................................16(2): 88

- S -Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus. Relato de

Sete Casos no Centro-Oeste do Brasil .............................16(3): 160

Suporte Hemodinâmico ..........................................................16(4): 241

Suporte Renal na Sepse .........................................................16(4): 238

- T -Terapia Cirúrgica – Tratamento ...............................................16(4): 234

Terapia Intensiva na Graduação Médica: Os Porquês ...............16(1): 45

Terapia Nutricional na Sepse .................................................16(3): 175

Terapias Inovadoras ................................................................16(4): 246

The Surviving Sepsis Campaign .............................................16(4): 257

Transfusão Sangüínea Intra-Operatória e Mortalidade

em Pacientes Submetidos à Cirurgia Eletiva para

Retirada de Neoplasia Gastrintestinal ..................................16(1): 9

Tratamento: Suporte Ventilatório ............................................16(3): 179

Triagem Não-Invasiva para a Exclusão Diagnóstica de Pacientes

com Suspeita de Tromboembolismo Pulmonar ................16(3): 124

- U -Uso da Noradrenalina no Choque Séptico em Pediatria ...........16(1): 49



ÍNDICE DO VOLUME 16

I - Índice dos Autores

- A -Abdon Salam Khaled Karhawi ................................................16(3): 160

Adilson Casemiro Pires ...........................................................16(3): 201

Adriana Janzantte Ducci ...........................................................16(1): 22

Aécio Flavio T Góis ..................................................................16(3): 185

Agenor Alves de Souza Júnior ..................................................16(2): 82

Alexandre Marini Isola ................................................................16(1): 9

Alexandre Rodrigues Marra ....................................................16(2): 109

Aline Carloni Dias Jorge .........................................................16(3): 150

Aline Schröter Fuentes .............................................................16(1): 49

Ana Carolina Serigatto de Oliveira ..........................................16(3): 146

Ana Maria Bonameti ...............................................................16(4): 222

Ana Paula Pierre de Moraes .....................................................16(1): 45

Ana Paula Resque ...................................................................16(3): 182

André Carlos Kajdacsy-Balla Amaral ......................................16(4): 271

Andréa Diogo Sala ..................................................................16(3): 197

Anibal Basile Filho ..........................................................16(3): 130, 192

Antônio Capone Neto ..............................................................16(3): 182

Antonio Fernando Brunetto .....................................................16(3): 142

Antônio L. E. Falcão ................................................................16(4): 215

Arnaldo Aires Peixoto Júnior ...................................................16(4): 219

Arnaldo Prata Barbosa ............................................................16(2): 105

Arthur Martinez .........................................................................16(1): 34

Audrey Borghi e Silva .............................................................16(3): 155

Augusto César Roquejani .......................................16(2): 88; 16(4): 215

- B -Beatriz Aparecida Ozello Gutierrez ...........................................16(1): 22

- C -Carlos C. I. S. Ovalle ................................................................16(4): 276

Carlos Eduardo Rissing da Nova Cruz .....................................16(4): 228

Carlos José Alves ....................................................................16(3): 160

Carlos Roberto Ribeiro Carvalho .............................................16(3): 179

Carmen Sílvia Valente Barbas .................................................16(3): 179

Carolina Kousour ....................................................................16(4): 215

Carrie Chueiri Ramos Galvan ..................................................16(3): 142

Cássio Morano Peluso ............................................................16(3): 164

Célia Regina Lopes .................................................................16(4): 266

César Augusto Castro ...............................................................16(1): 45

Christian Nejm Roderjan ...........................................................16(1): 34

Cilmar Mello da Rosa ..............................................................16(4): 261

Cintia M C Grion ......................................................................16(4): 222

Cláudia M D de Maio Carrilho .................................................16(4): 222

Claudio Piras ...........................................................16(1): 40; 16(3): 164

Cláudio Ricardo de Oliveira .....................................................16(3): 155

Cleovaldo Pinheiro ............................................................16(2): 97, 105

Constantino José Fernandes Júnior .......................................16(3): 185

Constantino José Fernandes ..................................................16(4): 241

Cristina Aparecida Veloso .........................................................16(2): 74

Cristina Malzoni Ferreira Mângia ..............................................16(1): 49

- D -Daniel Garros ............................................................................16(2): 68

Desanka Dragosavac ......................................16(2): 78; 16(4): 215, 276

Domingos Dias Cicarelli ............................................................16(1): 28

- E -Ed Moreira Lima .....................................................................16(3): 164

Ederlon Rezende .........................................................................16(1): 9

Edson Benassule ....................................................................16(3): 146

Eduardo A S de Medeiros .......................................................16(4): 222

Elias Knobel ............................................................................16(3): 185

Eliézer Silva ..................................16(2): 97, 114; 16(3): 170; 16(4): 241

Emerson Pinho ........................................................................16(3): 146



Erick Sessa Mercon ................................................................16(3): 185

- F -Fábio Ely Martins Benseñor ......................................................16(1): 28

Fábio José Concilio Fucci .......................................................16(3): 201

Fábio Santana Machado .........................................................16(3): 182

Felipe José Silva Melo Cruz ......................................................16(1): 59

Fernanda Paiva Bonow .............................................................16(2): 70

Flávia R. Machado ..................................................................16(3): 170

Francisco Albano de Menezes ................................................16(4): 219

Francisco Antônio Coletto ......................................................16(3): 130

Francisco Bruno ..................................................................16(2): 70, 92

Frederico da Costa Azevedo .....................................................16(1): 34

- G -Gelson Kupper ..........................................................................16(1): 56

Gilberto Friedman .................................................16(2): 105; 16(4): 246

Gilberto Paulo Pereira Franco .................................................16(3): 160

Guilherme Unchalo Eckert ........................................................16(2): 70

Gustavo Faissol Janot de Matos .............................................16(2): 102

Gustavo Luiz Büchele .............................................................16(4): 241

Gutemberg Fernandes de Araújo ..............................................16(1): 45

- H -Halha O. Saridakis ..................................................................16(4): 222

Hélio Penna Guimarães ..........................................................16(3): 182

- I -Inês Minniti Rodrigues Pereira ...............................................16(3): 150

Ivanil Aparecida Moro Kauss ..................................................16(3): 142

- J -Jairo Bittencourt Othero .........................................................16(2): 114

Jean-Jacques Rouby ..............................................................16(3): 138

Jefferson Pedro Piva .........................................16(2): 70, 92; 16(4): 241

João Manuel da Silva Jr. .............................................................16(1): 9

Joaquim Edson Vieira ...............................................................16(1): 28

Joel de Andrade ......................................................................16(4): 210

José Antônio Chehuen Neto ......................................................16(2): 82

José Luiz Gomes do Amaral ...................................................16(3): 182

José Oliva Proença .................................................................16(4): 246

José Otávio Costa Auler Júnior .............................16(3): 197; 16(4): 266

José Roberto Carvalho Diener ................................................16(4): 261

Josué Almeida Victorino .........................................................16(2): 102

Juliana Francischini ................................................................16(3): 146

Julieta Monteiro de Almeida .....................................................16(2): 82

Júlio Flávio Fiore Júnior .........................................................16(3): 146

Júlio Sérgio Marchini ......................................................16(3): 130, 192

- K -Katia Grillo Padilha ...................................................................16(1): 22

- L -Liliane Kopel ...........................................................................16(3): 185

Luciana Castilho Figueiredo .....................................................16(2): 74

Luciana Dias Chiavagato ........................................................16(3): 146

Ludhmila Abrahão Hajjar ........................................................16(3): 185

Ludmila Soccio Monteiro ..........................................................16(2): 74

Luís Fernando Aranha Camargo .............................................16(4): 253

Luís Vicente Forte ...................................................................16(3): 164

Luiz Alexandre Borges ..............................................................16(4): 23

Luiz André Magno .......................................................................16(1): 9

Luiz Antonio Alves ...................................................................16(3): 142

Luiz Francisco Poli de Figueiredo .............................................16(4): 23

Luiz Guilherme Villares da Costa ..............................................16(1): 28

- M -Mabel da Silva Gallina ............................................................16(3): 160

Marcelino de Souza Durão Júnior ...........................................16(4): 238

Marcelo Britto Passos Amato ..................................................16(3): 179

Marcelo Cunio Machado Fonseca .............................................16(1): 49

Marcelo Eduardo Sproesser ...................................................16(3): 201

Marcelo Elysio Lugarinho .........................................................16(1): 34

Marcelo Park ..........................................................................16(4): 271

Marcos Longo Pizzolatti ..........................................................16(4): 210

Marcos Mello Moreira .............................................................16(3): 124

Marcos Vinícius Paes de Barros .............................................16(3): 160

Maria Auxiliadora Martins ......................................................16(3): 130

Maria Thereza Battiston .........................................................16(3): 130



Marisa Mazzonetto ...................................................................16(2): 78

Michelli Silva Daltro Coelho ....................................................16(3): 160

Miguel Cendoroglo Neto .........................................................16(4): 238

Mirto Nelson Prandini .............................................................16(3): 164

Murillo Assunção ........................................................................16(1): 9

- N -Nelson Akamine ......................................................................16(4): 241

Nelson Mozachi ........................................................................16(1): 56

Nestor Schor ...........................................................................16(4): 238

- O -Odin Barbosa da Silva .............................................................16(2): 109

Oscar Fernando Pavão dos Santos .........................................16(4): 238

Otelo Rigato ..................................................16(2): 105; 16(4): 246, 253

- P -Paloma Borges dos Santos .....................................................16(3): 160

Paulo Cesar Pereira de Souza ..................................................16(1): 34

Paulo César Ribeiro ...............................................................16(3): 175

Paulo Einloft ..............................................................................16(2): 92

Pedro Celeny ...........................................................................16(4): 246

Pedro Celiny Ramos Garcia ................................................16(2): 70, 92

Pires Di Lorenzo, V.A. ..............................................................16(3): 155

Priscila Pereira Nigro ..................................................................16(1): 9

- Q -Qin Lu .....................................................................................16(3): 138

- R -R. Phillip Dellinger ..................................................................16(4): 257

Rachel Duarte Moritz ..............................................16(1): 14; 16(4): 210

Rachel Moritz ..........................................................................16(3): 182

Reinaldo Salomão ...................................................................16(4): 246

Renata Belei ...........................................................................16(4): 222

Renata Lenize Pasini ................................................................16(2): 88

Renato Duarte Barbosa .............................................................16(1): 59

Renato Giovanni Giuseppe Terzi ............16(2): 74; 16(3): 124; 16(4): 215

Rodolfo Castro Cesar de Oliveira ..............................................16(1): 56

Rogério Luz Coelho Neto ..........................................................16(1): 56

Rosmari Aparecida R. A. Oliveira .............................................16(2): 88;

16(3): 150; 16(4): 215, 276

Rovilson Lara ............................................................................16(2): 82

- S -Sabas Carlos Vieira ...................................................................16(1): 59

Samir Rasslan ...........................................................................16(4): 23

Sandra Cristina Ribeiro Telles ...................................................16(1): 22

Sebastião Araújo .....................16(2): 74, 88; 16(3): 150; 16(4): 215, 276

Sérgio Barsanti Wey ...............................................................16(2): 109

Sérgio Lins ..............................................................................16(4): 261

Sérgio Luzzi ............................................................................16(3): 155

Sergio R. Penteado Filho ..........................................................16(1): 56

Silvia Gelas Lage ....................................................................16(3): 185

Sílvia Maria de Toledo Piza Soares ................................16(2): 88; 16(3):

150; 16(4): 276

Silvia Modesto Nassar ..............................................................16(1): 14

Silvia Regina Rios Vieira .........................................................16(3): 138

Simone Sudbrack .....................................................................16(2): 92

Susana Lobo ...........................................................................16(2): 105

Suzana Boscardin Pereira ........................................................16(1): 56

Suzana Lobo ...............................................................................16(1): 7

- T -Tiago Luiz Silvestrini ...............................................................16(4): 228

Tiemi Matsuo ..........................................................................16(4): 222

- V -Virginia Helena Soares de Souza ..............................................16(1): 56

Vito Michels Júnior ...................................................................16(2): 97

- W -Wellington Pereira dos Santos Yamaguti ................................16(3): 142

Werther Brunow de Carvalho ..................................16(1): 49; 16(3): 170

William Wobber Cardoso Barros ...............................................16(1): 59

Wladmir Faustino Saporito .....................................................16(3): 201

- Y -Ydérsio Paulo Gonçalves ..........................................................16(2): 82

Yotaka Fukuda ..........................................................................16(2): 82

rbti 4.indb

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