Forebyggelse og sundhedsfremme

rettet mod børn og ungeIndsatsen i kommunerne

Projekt “Risikable børn og unge”

For laget Lundtof te

Forebyggelse og sundhedsfremm

e rettet mod børn og unge

Indsatsen i komm

unerne

Holger Højlund Karen Wistoft Liv Nanna Hansson

Denne undersøgelsesrapport belyser kommunernes ind-ledende arbejde med at integrere nye opgaver inden forforebyggelse og sundhedsfremme med særligt fokus påmålgruppen børn og unge. Samtidig med, at kommunernemøder en række nye opgaver, hvor opgaveindholdet endnuikke er defineret, forventes de at indløse en målsætningom at integrere en samlet og bred indsats tæt på borgerne.Kommunerne har klare forventninger og megen vilje og,ikke mindst, mødes de af forventninger fra medarbejdereog borgere om en forstærket indsats, prioritering samt koordinering på tværs.

Projekt “Risikable børn og unge”

Forebyggelse og sundhedsfremme

rettet mod børn og unge

Indsatsen i kommunerne

Danmarks Pædagogiske Universitetsskole& Copenhagen Business School

Holger Højlund Karen Wistoft Liv Nanna Hansson

Indhold

5 Forord

9 Undersøgelsens organisering10 Dataindsamling11 Baggrund for undersøgelsen13 En pilotundersøgelse i fire kommuner15 Den politiske baggrund for sundhedsfremme i kommunerne

19 De overordnede rammer for indsatsen for børn og unge19 Prioritering af børn og unge i arbejdet med forebyggelse og

sundhedsfremme23 Organisatoriske strukturer26 Ansvar og koordinering

29 Det udførende niveau29 Ansvar for implementering31 Et dobbelt hensyn til nærhed og faglighed32 Tilbagemelding35 Projekters opståen og forløb42 Læring i projekter45 Samspil mellem institutioner46 Samspil med eksterne parter

51 Pædagogiske og didaktiske principper51 Sundhedspædagogisk ramme og involvering56 Sundhedsbegreber

61 Konklusion

63 Hovedudfordringer63 Strategi i netværk65 Projektet som organisationsform66 Kombineret faglighed

69 Litteratur

5

Forord

Forebyggelse og sundhedsfremme har fået en stadigt mere central placering i dendanske sundhedspolitik. De seneste årtier har nationale reformer og sundheds-programmer givet anledning til ideer om en lokalt forankret sundhedsindsats,hvor borgerne er inddraget. I 2005, hvor den nye sundhedslov blev vedtaget, gen-nemførtes den hidtil vigtigste strukturændring i forhold til den eksisterende tan-kegang. Med loven fik kommunerne pr. 1. januar 2007 hovedansvar for forebyg-gelse og sundhedsfremme. Kommunerne har kun fået stillet få midler til rådighedtil forebyggelse og sundhedsfremme – i alt 200 mio. kr. Hver kommune har såle-des i gennemsnit fået 2 mio. kr. til både ældre-, børn og unge- og voksenområdet.De har klare forventninger og megen vilje, men ingen evidens og ingen penge.

Denne undersøgelsesrapport belyser kommunernes indledende arbejde med atintegrere de nye opgaver med forebyggelse og sundhedsfremme med særligt fokuspå målgruppen børn og unge. Den udfordring, kommunerne står over for, er tilat tage og føle på. Samtidig med at de møder en række nye opgaver, hvor opga-veindholdet endnu ikke er defineret, forventes de at indløse en målsætning om atintegrere en samlet og bred indsats tæt på borgerne. Forholdet mellem egne insti-tutioner er sat på prøve. Selvom veletablerede institutioner er hjørnesten i det fore-byggende og sundhedsfremmende arbejde, så kræver de nye aktiviteter tværgå-ende strukturer og på sin vis også en ny kultur for samarbejde. Det betyder, at dekommunale aktører i forhold til forebyggelse og sundhedsfremme må se sig selvog hinanden i projekter, der griber ind over traditionelle skel.

Rapporten giver et billede af de strategiske valg, kommunerne har foretaget i arbej-det med at omsætte sundhedsloves målsætninger om forebyggelse og sundheds-fremme til konkrete tiltag. Der er fokuseret på organisering og udførsel. Hvilke

modeller er valgt, hvor ligger ansvaret for opgaverne placeret, gør kommunernebrug af netværksorganisering i involveringen af interne og eksterne aktører? Des-uden giver rapporten et første samlet indtryk af igangsatte projekter med fore-byggelse og sundhedsfremme på et enkelt serviceområde, nærmere bestemt ind-satsen for børn og unge. Rapporten præsenterer viden om, hvilke erfaringer manhar gjort sig, hvilke sundhedsbegreber der definerer områdets projekter, og hvor-dan deltagelse og læring er tænkt ind i områdets aktiviteter.

Undersøgelsens fokus på et enkelt serviceområde har gjort det muligt at gå i dyb-den med nogle af de tværgående udfordringer, der møder de kommunale institu-tioner, når opgaverne med forebyggelse og sundhedsfremme tages op ved siden afden eksisterende opgaveløsning. Hensigten har været at tilvejebringe viden omdels en række organisatorisk-ledelsesmæssige forhold omkring opgavevaretagel-sen, dels de pædagogiske principper bag de forebyggende og sundhedsfremmendetilbud. De pædagogiske principper er desuden beskrevet mere indgående i denefterfølgende rapport (nr. 3). Det har været afgørende både at opnå viden om,hvilke ansvars- og samarbejdsforhold der gør sig gældende, og hvilke ideeromkring inddragelse af børn og unge der ligger til grund for indsatsen.

Undersøgelsens design er kvantitativt, men med en kvalitativ orientering i flere afspørgeguidens spørgsmål. Rapporten indeholder således en omfattende viden fra72 af landets 98 kommuner i forhold til tre hovedområder:

1. Den overordnede placering af sundhedsfremme- og forebyggelse i den kom-munale organisation

2. Organisering af indsatsen for børn og unge – med fokus på ansvarsforhold,samarbejdsformer og netværk med eksterne aktører

3. Pædagogiske principper – med fokus på deltagelsesformer og det bagvedlig-gende sundhedsbegreb

Med udgangspunkt i undersøgelsens tre områder udpeges en række konkreteudfordringer i forhold til aktiviteter rettet mod børn og unge. En første vigtigudfordring handler i denne sammenhæng om sammentænkningen af et sund-hedsfagligt og pædagogisk perspektiv. En anden vigtig udfordring handler ommulige konflikter mellem et snævert risiko-orienteret og bredt livsstilsorienteret

6

7

Karen Wistoft

Ph.d., post doc.

Danmarks PædagogiskeUniversitetsskole, Århus Universitet

Liv Nanna Hansson

Forskningsassistent

Copenhagen Business School

Holger Højlund

Ph.d., lektor

Copenhagen Business School

sundhedsbegreb. I undersøgelsen argumenteres for, at forebyggelse og sundheds-fremme åbner for særlige strategiske udfordringer, fordi tværgående aktiviteternødvendigvis må baseres på nye samarbejdsmodeller. Med ansvar for forebyg-gelse og sundhedsfremme er kommunerne stillet over for at skulle gennemtænkebåde interne og eksterne relationer på ny.

Undersøgelsens organisering

Undersøgelsen “Forebyggelse og sundhedsfremme for børn og unge” er del af etigangværende projekt, Risikable børn, finansieret af Forskningsrådet for Samfundog Erhverv (Wistoft et al. 2007). I projektet Risikable børn er forskellige perspek-tiver på sundhed bragt sammen, og det sundhedsfremmende og forebyggendearbejde med børn og unge søges afdækket dels fra et ledelsesmæssigt, og dels fraet pædagogisk udgangspunkt. To undersøgelser er tidligere udkommet i projek-tet, dels en undersøgelse kaldet Unge Hjerter (Wistoft et al. 2008), der handler ombørn og unges sundhedsopfattelser med særlig vægtning af deres viden og kom-petencer i forhold til hjerte- karsygdomme, dels en mindre pilotundersøgelse affire kommuners arbejde med forebyggelse og sundhedsfremme blandt børn ogunge (Højlund & Wistoft 2008).

Denne undersøgelse er gennemført i sommeren 2008 og efterfølgende dataana-lyse og fortolkning er gennemført i efteråret 2008 af forskere fra to forsknings-miljøer, dels Institut for Ledelse, Politik og Filosofi på Copenhagen BusinessSchool, dels forskningsprogrammet for Miljø- og sundhedspædagogik, DanmarksPædagogiske Universitetsskole ved Århus Universitet. Dataindsamling er foreta-get af forskningsassistenterne Liv Nanna Hansson og Marie Hauge Wegner, Livhar desuden været medforfatter på den afsluttende rapport. Forskere er HolgerHøjlund og Karen Wistoft. Professor Bjarne Bruun Jensen, Danmarks Pædagogi-ske Universitetsskole har været tilknyttet.

I en efterfølgende undersøgelse (rapport nr. 3) er der foretaget en række dybtgå-ende interviews med ledere og aktører på sundhedsfremme- og forebyggelsesom-rådet i fem udvalgte kommuner. Den kvalitative undersøgelse følger op på dennerapport og går i dybden med de pædagogisk og ledelsesmæssige udfordringer forden kommunale indsats rettet mod børn og unge. Denne undersøgelse publiceresligeledes i foråret 2009.

9

Dataindsamling

Nærværende undersøgelse bygger på personlige telefoninterview i 72 kommunerforetaget i perioden 1. april til 30. juni og 10. til 17. august 2008. Samtlige af lan-dets 98 kommuner er blevet ringet op. Kommunernes sundhedschefer har væretførste kontaktpersoner. I de fleste tilfælde har sundhedscheferne herefter henvisttil en nøgleperson i kommunen, såsom en sundhedskoordinator, en ledende sund-hedsplejerske eller en anden fagligt ansvarlig, som efterfølgende er blevet kontak-tet og har deltaget i interviewet.

Det generelle billede er, at interviewets første del om den overordnede placeringaf forebyggelse og sundhedsfremme i kommunen er blevet besvaret af en sund-hedschef, mens den anden og tredje del, om henholdsvis organisering på børne-og ungeområdet og de pædagogiske principper bag, udelukkende er blevet besva-ret af en nøgleperson hentet fra arbejdet med sundhedsfremme. I nogle tilfælde hardenne nøgleperson også besvaret spørgsmålene angående den overordnede pla-cering.

I alt har 72 ud af de 98 kommuner deltaget i et interview. Hvert interview hartypisk varet 15-20 minutter. Et standardiseret spørgeskema omhandlende tretemaer og bestående af 11 spørgsmål har ligget til grund for interviewene. Spørgs-målene har været blandede med både åbne og lukkede spørgsmål. En del spørgs-mål har haft underkategorier med anmodning om at begrunde eller eksemplificeredet givne standpunkt.

Temaer i undersøgelsen har været:

1. Overordnet placering af sundhedsfremme og forebyggelse i den kommunaleorganisation

2. Organisering af indsatsen for børn og unge – med fokus på ansvarsforholdsamarbejdsformer og netværk med eksterne aktører

3. Pædagogiske principper – med fokus på deltagelsesformer og det bagvedlig-gende sundhedsbegreb

10

Enkeltspørgsmål har omhandlet:

• Organisatorisk enhed med hovedansvar for forebyggelse og sundhedsfremmefor børn og unge i bred forstand, dvs. fra 0-18 år.

• Begrundelser for placering• Forskellige nøglepersoner med ansvar for aktiviteter for børn og unge• Prioritering af opgaver• Tværgående samarbejde• Lokale handleplaner • Samarbejde mellem egne institutioner• Samarbejde med eksterne aktører• Sundhedsopfattelser og perspektiver• Inddragelse af børn og unge

En bagvedliggende antagelse for undersøgelsen er, at forebyggelse og sundheds-fremme åbner for nye forventninger fra medarbejdere, borgere, om en forstærketindsats, prioritering og koordinering på tværs. Nye netværksstrukturer fordrer ettværgående samarbejde. Det betyder, at eksisterende ansvarsområder overskrides,og konkurrerende værdier bliver sat i spil.

Baggrund for undersøgelsen

Kigger man i Sundhedsloven (2005), er der ikke formuleret krav om særlige tiltageller initiativer i forbindelse med forebyggelse og sundhedsfremme. Kommunernehar fået en række nye sundhedsopgaver såsom behandling for alkohol- og narko-tikamisbrug og genoptræning efter sygehusophold, men i forhold til forebyggelseog sundhedsfremme er kravene holdt i relativt generelle formuleringer som, atkommunerne skal skabe “rammer for en sund hverdag” og “etablere forebyggendesundhedsfremmende tilbud” (Lov 546).

På sin vis er det ikke en ny ting med forebyggelse og sundhedsfremme i kommu-nalt regi, også tidligere har kommunerne haft ansvar for dele af det forebyggendeog sundhedsfremmende arbejde, således har f.eks. en del af det kriminalpræven-tive arbejde samt forebyggelse i forhold til ældre i form af forebyggende hjemme-

11

besøg ligget placeret i kommunerne. Endvidere har sundhedsplejen og hjemme-sygeplejen altid været organiseret kommunalt.Ikke desto mindre er Sundhedslo-ven udtryk for en markant ændring. Det er første gang, samme lov dækker såmange aktører på sundhedsområdet og implicerer så forskellige fag- og videns-felter.

Desuden ligger det nye i Sundhedsloven i, at kommunerne med loven har fået ethovedansvar for opgaverne, og at borgerne er blevet identificeret som en samletmålgruppe for indsatsen. Som det hedder i Sundhedsloven, er det blevet kommu-nalbestyrelsens ansvar at skabe rammer for en sund levevis blandt alle borgere.Dette skal ske dels gennem varetagelse af kommunens opgaver, dels gennem atetablere forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgerne (Lov nr. 546 af24. juni 2005, kapitel 35, § 119). En sådan lokal og helhedsorienteret forankring afopgaverne er udtryk for en nyorientering af det forebyggende og sundhedsfrem-mende arbejde.

Der er i Sundhedsloven heller ikke formuleret krav om, at hver enkelt kommuneskal have en egentlig sundhedspolitik. Det skal dog siges, at både Sundhedsstyrel-sen og Kommunernes Landsforening i forlængelse af loven har anbefalet kom-munerne at formulere sådanne (jf. Sundhedsstyrelsen 2006; Kommunernes Lands-forening 2006). En anbefaling, som størstedelen af kommuner har valgt at følge,hvilket flere undersøgelser allerede har vist. Af undersøgelserne fremgår det, at defleste kommuner i dag har færdiggjort eller er i gang med at færdiggøre individu-elle sundhedspolitikker (Statens Institut for Folkesundhed 2007; Sundhedsstyrel-sen 2008). Kommunerne er med andre ord nået langt i arbejdet med sundheds-politikker, hvilket betyder, at de politiske og strategiske forudsætninger skulle værekommet på plads for det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde. Hvorlangt kommunerne er nået i det mere direkte arbejde med at forankre forebyg-gelse og sundhedsfremme i organisationen, kan nærværende rapport være medtil at belyse. Sundhedsfremme og forebyggelse er indskrevet i de enkelte kommu-ners sundhedspolitikker på linje med andre opgaveområder, men i hvilket omfangog hvordan en sådan strategisk forankring er blevet fulgt op af egentlige aktivite-ter, er indtil videre analyseret i mindre omfang. Kigger man i kommunernes sundhedspolitikker fremgår det, at sundhedsfremme og forebyggelse er tænkt somaktiviteter, der går på tværs af eksisterende politik- og sektorområder, ligesomopgaverne også i forhold til det forvaltningsmæssige ansvar forstås som delt mel-

12

lem flere forvaltninger. Sådan ser de politiske udmeldinger ud, når man kigger ikommunernes sundhedspolitikker. Spørgsmålet er, hvordan det ser ud i forholdtil den konkrete indsats, om der her er udviklet tværgående enheder og organisa-toriske strukturer for samarbejdet.

Et første indtryk af tingenes tilstand fik vi gennem en pilotundersøgelse foretageti fire kommuner i vinteren 2007/2008 (Højlund & Wistoft 2008).

En pilotundersøgelse i fire kommuner

I den gennemførte undersøgelse blev to land- og to bykommuner besøgt. Hen-sigten var dels at drøfte det generelle arbejde med sundhedsfremme og forebyg-gelse med kommunerne, og dels at høre nærmere om børne- og ungeområdet.Vores indtryk var det samme i alle fire kommuner: De kommunale sundhedsche-fer og ledende medarbejdere var dybt motiverede for og engagerede i at etableresundhedsfremme og forebyggelse for børn og unge, men udtrykte også tydelignøgternhed i forhold til perspektiverne for arbejdet.

Et samstemmende budskab på tværs af kommunerne var, at det ville komme til attage tid for alvor at forankre sundhedsfremme og forebyggelse i organisationen. Ensådan forankring ville skulle tage udgangspunkt i de allerede eksisterende opgaver,som herefter skulle afstemmes med de nye sundhedsfremmeopgaver, var budska-bet fra cheferne. Selvom forebyggelse og sundhedsfremme altså ville tage udgangs-punkt i værdier og i målsætninger, som i en vis udstrækning allerede var kendtepå børne- og ungeområdet, så måtte de nye opgaver samtidig etableres på et selv-stændigt sundhedsmæssigt værdigrundlag, hvis man ville have de udførende med-arbejdere med på ideerne.

Én af de adspurgte ledere formulerede den nærværende udfordring som et spørgs-mål om, at medarbejdere skulle kunne se en oplagt gevinst ved at tage de nye sund-hedsopgaver ind, særligt hvis ressourcerne, der fulgte med, var sparsomme. “Deter ikke nok, at der er stor politisk bevågenhed omkring et tema”, sagde han. “Nyeideer skal også vække genklang længere nede i organisationen, og det sker kun, hvisman kan sælge ideerne som fornyende, samtidig med at de virker i samspillet medallerede eksisterende opgaver”, var lederens udmelding.

13

En anden leder gav udtryk for vigtigheden af realistisk sans. Prioritering var forhende et nøgleord i forhold til forebyggelse og sundhedsfremme. Der var masseraf fine ideer i omløb og gode erfaringer at lære af, så udfordringen bestod, ifølgedenne leder, ikke så meget i at finde velegnede projekter, men snarere i at vælgeud. Når eksempelvis politikere efterspurgte både en målrettet indsats mod særligtudsatte grupper og samtidig ønskede en generel indsats, så handlede det om fraadministrativt hold at udvise realistisk sans, var lederens budskab. “Man skal givepolitikerne projekter at vælge imellem, eller endnu bedre give dem projekter, hvor derbliver slået flere fluer med et smæk”, sagde hun.

Samlet set fortæller pilotundersøgelsen, om nogle af de udfordringer, der har mødtkommunerne i det første arbejde med forebyggelse og sundhedsfremme. Et sam-let indtryk fra undersøgelsen er, at arbejdet med tværgående koordinering harstået centralt. Ifølge flere af de interviewede, har det været krævende at skulletænke den forebyggende og sundhedsfremmende indsats på tværs og samtidigtrettet mod specifikke målgrupper. Udfordringen har med andre ord været at fåenderne til at mødes i en politisk virkelighed, hvor de ældre som en stor og res-sourcetung gruppe stadigvæk synes at fylde meget i billedet, mens der samtidig erkommet fokus på andre målgrupper. En sundhedschef formulerede det som etdobbelt pres, hvor nogle politikere (underforstået, de ressourcebevidste politikere)tænker i ældre, mens andre politikere (underforstået, de politikere med en orien-tering mod kommunens borgere som helhed) taler for andre målgrupper.

Pilotundersøgelsen har givet et billede af fire kommuners forskellige veje til atetablere sundhedsfremme og forebyggelse som et tværgående policy-område. Forde interviewede sundhedschefer og ledende medarbejdere er den strategiske udfor-dring indlysende. I forhold til børn og unge handler det om at forankre det sund-hedsfremmende og forebyggende arbejde i de eksisterende institutioner og sam-tidig udvikling af nye strukturer for samspil.

Før vi præsenterer det empiriske materiale fra den følgende undersøgelse af fore-byggelse og sundhedsfremme på området for børn og unge, er det formålstjenligtpå et lidt mere generelt plan at ridse den politiske baggrund op for den nuværendesituation i de danske kommuner.

14

Den politiske baggrund for sundhedsfremme i kommunerne

Man kan argumentere for, at forebyggelse og sundhedsfremme har fået en stadigtmere central placering i sundhedspolitikken gennem de seneste fire årtier. I 1970-80’erne sås et gradvist skift fra et snævert til et bredt sundhedsbegreb. I 1990’ernegennemførte den daværende regering en række sundhedsreformer, herunder fol-kesundhedsprogrammet i 1998 som et samlet udtryk for tankerne om en nationaltmotiveret, men lokalt forankret sundhedsindsats (Højlund & Larsen 2001). I 2002videreførtes folkesundhedsprogrammet under en ny regering og under et nytnavn. I 2005 blev Sundhedsloven revideret, og den reorientering af sundhedspo-litikken, som tog sin begyndelse i 1970’erne og konsolideredes med nationale pro-grammer i 1990’erne fik hermed et lovmæssigt grundlag.

Kigger man på loven fra 2005, er der er en tydelig markering af samspillet mellemtre niveauer i sundhedsindsatsen. En lokalt forankret forebyggelse og sundheds-fremme i kommunerne er tænkt kombineret med et regionalt sundhedsvæsen,der tager sig af den kliniske og specialiserede behandlingsmæssige indsats, menset nationalt niveau udstikker de bærende principper og retningslinjer samt ind-samler og bearbejder information, altså agerer strategisk overbygning for sund-hedsindsatsen.

“Flere og flere borgere ønsker at gøre noget for deres sundhed og efterspørger istigende grad forebyggende og sundhedsfremmende tilbud. Med den nye sund-hedslov er forebyggelse og sundhedsfremme et område, hvor kommunen skal gøreen forskel. Det fremhæves, at kommunen bliver ansvarlig for at skabe rammer foren sund levevis. Det giver god mening, fordi kommunen danner rammen om enstor del af borgernes daglige liv. Det gælder f.eks. for børnene i daginstitutionerneog i skolerne, og det gælder for de borgere, der benytter plejehjemmene og hjem-meplejen. Det er netop her – i dagliglivet – at forebyggelse og sundhedsfremmekan gøre en forskel. Derfor er kommunens indsats afgørende, når det handlerom at skabe rammer for et sundt liv for kommunens borgere.” (Sundhedsstyrel-sen 2005b: Kommunen skal og kan gøre en forskel)

Citatet vidner om, at kommunerne som hovedansvarlig for de forebyggende ogsundhedsfremmende tilbud har fået en central placering i sundhedsindsatsen.Kommunerne er blevet gjort til bærende enheder for den del af sundhedspolitik-

15

ken, der ligger tættest på borgerne. Det handler om borgernes dagligliv og de institutioner, hvor borgerne er i kontakt med det offentlige. Det er ikke lagt fast,hvilke opgaver en sådan målsætning involverer. Men som det fremgår af detnedenstående uddrag, handler det både om et generelt tilbud og om mere speci-fikke aktiviteter rettet mod særlige målgrupper, i denne sammenhæng er etbærende princip at være helhedsorienteret.

“Fra 2007 får kommunerne ansvaret for nye opgaver på sundhedsområdet. Deskal være med til at fremme sundheden og forebygge sygdomme blandt kommu-nens borgere. De skal tilbyde genoptræning, sikre behandling for alkohol og stof-misbrug og ikke mindst være med til at finansiere borgernes indlæggelser. Der-for er der god grund til at forebygge sygdom, men det kræver, at kommunerne errustet til opgaven og tænker helhedsorienteret, samt at der udvikles forebyggendeog sundhedsfremmende tilbud til borgerne.” (Sundhedsstyrelsen 2005b)

Sundhedsfremme og forebyggelse er tænkt bredt, og intentionen er, at det skalindgå som en strategisk og politisk målsætning på linje med andre målsætninger.

“Det politiske fokus på sundhedsområdet kan yderligere skærpes ved, at sund-heds mæssige konsekvenser systematisk indgår i alle politiske dagsordener.” (Social chef i oplæg fra møde om det fremtidige samarbejde på sundhedsområdet,Sundhedsstyrelsen 2005a: 7)

Endvidere er intentionen, at sundhedsfremme og forebyggelse skal indgå som ettværgående indsatsområde baseret på samarbejde mellem flere forvaltninger.

“Sundhedsfremme og forebyggelse foregår ikke kun i sundhedssektoren. Det skeri høj grad også inden for børne- og ungeområdet, arbejdsmarkedsområdet, socialområdet samt teknik- og miljøområdet. For at få den bedste effekt er detafgørende, at kommunen tænker i sundhedsfremme på tværs af forvaltninger.”(Sundhedsstyrelsen 2005b: Sundhed går på tværs af sektorer)

De to ovenstående citater illustrerer, at to præmisser er afgørende for måden sund-hedsfremme og forebyggelse er tænkt integreret i kommunerne på. På den eneside ses en præmis af politisk-strategisk karakter, hvor kommunalpolitikerne for-ventes at medtænke sundhedsaspekter, når de prioriterer opgaver. På den anden

16

side ses en præmis af forvaltningsmæssig karakter, hvor det handler om, at for-valtninger i forhold til en konkret opgaveløsning forventes at indgå i tværgåendesamarbejde.

Når der i undersøgelsen gås i dybden med arbejdet for børn og unge, er det mesti forhold til det forvaltningsmæssige og udførende niveau, mens det politiskeniveau i mindre grad diskuteres. Det nedenstående citat illustrerer et højt ambi-tionsniveau i forhold til udførsel. I citatet er forebyggelse og sundhedsfremmekædet sammen med kvalitet i samtlige af de tilbud, kommunen er ansvarlig for.Som det fremgår, handler sundhedsfremme og forebyggelse både om at formu-lere selvstændige tilbud og aktiviteter samt om at tilføre kvalitet til andre aktivi-teter.

“Forebyggelse og sundhedsfremme bør tænkes ind i alle kommunens opgaver. Deforskellige aktører kan alle bidrage til at understøtte kommunens målsætningerog handleplaner og give borgerne mere kvalitet i de tilbud kommunen er ansvar-lig for.” (Sundhedsstyrelsen 2000b: Sundhed går på tværs af sektorer)

Herefter følger en præsentation og analyse af undersøgelsens dataresultater.

17

De overordnede rammer for indsatsen for børn og unge

I undersøgelsen er der spurgt til de overordnede rammer for arbejdet med børn ogunge. Hvordan er prioriteringen af børn og unge i forhold til andre målgrupper?Hvilke politiske udvalg er involveret i behandlingen af sager omkring forebyggelseog sundhedsfremme rettet mod børn og unge? Hos hvilken nøgleperson og i hvil-ken organisatorisk enhed ligger hovedansvaret placeret?

Prioritering af børn og unge i arbejdet med forebyggelse ogsundhedsfremme

Kigger vi først på spørgsmålet om prioritering, så er det tydeligt, at målgruppenbørn og unge er prioriteret forskelligt fra kommune til kommune. I undersøgel-sen har vi erfaret, at eksempelvis nogle kommuner lægger vægt på at starte tid-ligst muligt og fokuserer på jordmødres, lægers og sundhedsplejerskernes opsø-gende arbejde i forhold til socialt udsatte familier, unge mødre og andre særligemålgrupper, mens andre kommuner lægger vægten senere i barneårene og prio-riterer det generelle arbejde i eksempelvis dagtilbud, skoler og fritidsordningerhøjere.

Sundhedsstyrelsens kortlægning af kommunernes sundhedspolitikker viser, at defleste kommuner har beskrevet, hvilke opgaver og aktiviteter i kommunen der haret sundhedsfagligt indhold, men samtidig viser undersøgelsen, at færre kommu-ner har formuleret egentlige målsætninger for disse aktiviteter. Heller ikke hand-leplaner for indsatsområder er særligt udbredte, og kun ganske få kommuner harfastsat de økonomiske rammer for de enkelte indsatser (Sundhedsstyrelsen 2008:12-13). I sundhedspolitikkerne kan målene for det forebyggende og sundheds-fremmende arbejde med andre ord karakteriseres som værende relativt lav. Ensådan manglende synlighed kan have flere forklaringer. Én god grund kan være,

19

at man i kommunerne i højere grad tænker sundhedspolitikken som et strategiskpejlemærke, snarere end som et dokument for egentlig opgavebeskrivelse, og at demere indholdsspecifikke beskrivelser derfor ligger andre steder i den kommunaleorganisation. En anden forklaring kan ligge i, at man i kommunerne har behov forfleksibilitet på det strategiske niveau, hvilket gør alt for håndfaste beskrivelser ufor-delagtige.

I Sundhedsstyrelsens kortlægning får man et fingerpeg om, hvordan arbejdet medbørn og unge er prioriteret i kommunerne, idet kommunerne er bedt om at vur-dere, hvilke målgrupper de mener, det vil være relevant med yderligere viden om.Kommunernes besvarelser placerer børn og unge som den anden hyppigst nævntegruppe. Således har 47 % af kommunerne nævnt børn og unge som en målgruppe,hvortil yderligere information er relevant. Kun “udsatte grupper” er nævnt oftere,mens “svækkede ældre” er den mest sjældent nævnte gruppe (Sundhedsstyrelsen2000: 36). Resultatet kan fortolkes både som et udtryk for, at ældre allerede er dæk-ket godt ind i forhold til viden, mens børn og unge er tilsvarende dårligt stillede,og som et udtryk for at børn og unge er kommet i fokus.

I den nærværende undersøgelse har vi bedt sundhedscheferne om at vurdere påen skala fra 1-10 (hvor 10 er den højest mulige prioritering), hvor højt arbejdetmed børn og unge er prioriteret i forhold til arbejdet med andre målgrupper somf.eks. ældre. Informanternes vurderinger er meget positive, og mange informan-ter udtrykker, at børn og unge er et særligt fokusområde i kommunens sund-hedspolitik, og at kommunens politikere ønsker at sætte ind med forebyggelse ogsundhedsfremme tidligt i borgerens liv. Et samlet gennemsnit af besvarelserne er7,91 på skalaen, og variansen i populationen er lille, således angiver 40 % af dekommuner, der besvarer spørgsmålet, at børn og unge prioriteres til et 8-tal (jf.figur 1). Dette tal er udtryk for informanternes egne vurderinger. Hvad der hoshvert enkelt informant ligger til grund for vurderingen, er vanskeligt at sige, mendet må formodes, at nogle kan have givet udtryk for den politiske prioritering i

20

1 Det skal bemærkes, at informanter fra 17 kommuner (24 % af undersøgelsens kommuner) ikkemente, at de var i stand til at sætte deres vurdering ind på en sådan skala, og at 7 kommuner (10%) ikke har besvaret spørgsmålet. Af disse grunde baserer ovenstående sig udelukkende på de48 kommuner (67 % af de 72 deltagende kommuner), der har besvaret spørgsmålet.

kommunen, mens andre har forstået spørgsmålet som en vurdering af arbejdetsomfang i praksis.

Overordnet set kan vurderingerne dog ses som et udtryk for en meget positiv hold-ning til det kommunale arbejde med forebyggelse og sundhedsfremme blandtbørn og unge.

Af nogle informanter bliver det nævnt, at der fra politisk hold er udtrykt ønske omet større fokus på børn og unge, men at begrænsninger i budgettet ikke tilladerændringer i retning af denne målgruppe, fordi andre målgrupper for det forebyg-gende og sundhedsfremmende arbejde, f.eks. ældre, er mere ressourcekrævende.Enkelte informanter mener endog, at sundhedsfremme og forebyggelse blandtbørn og unge til tider bliver overset eller underprioriteret. Gruppen af informan-ter, der mener dette, er dog relativt beskeden. Det generelle indtryk af kommu-nernes prioritering af børn og unge er, at denne målgruppe er højt prioriteret, atsundhedsfremme og forebyggelse er en ny kommunal opgave, og at der derfor eret stort politisk fokus på opgaven.

Kommunerne tager opgaven med forebyggelse og sundhedsfremme alvorligt. Somdet fremgår af kommunernes svar vedrørende den politiske behandling af sagervedrørende forebyggelse og sundhedsfremme for børn og unge, så gælder det forlangt størstedelen af kommunernes vedkommende (63 %), at disse sager drøftes i

21

både de politiske udvalg, der har at gøre med sundhed og med børn og unge (jf.figur 2). I hver fjerde kommune (24 %) inddrages også andre politiske udvalg,såsom Kultur- og Fritidsudvalget, Idrætsudvalget, Integrationsudvalget eller Tek-nisk udvalg. I 13 % af kommunerne skal sådanne beslutninger tages op i alleudvalg, hvilket i praksis f.eks. kan ske gennem en nedsat styregruppe med repræ-sentanter fra alle forvaltninger. Flere kommuner angiver, at det ikke ligger enty-digt fast, i hvilke udvalg et tiltag bliver behandlet, men at det i stedet afhænger afselve tiltagets indhold.

I forhold til det politiske niveau må det formodes, at situationen i kommunernestadigvæk er præget af det store fokus, der har været på sundhed de seneste år.Her er billedet, at de fleste kommuner har haft en bred involvering af flere for-valtninger og flere eksterne parter (jf. Sundhedsstyrelsen 2008). Det er et indtrykfra undersøgelsen, at nogle kommuner stadigvæk involverer bredt i alle sager rela-teret til sundhed, mens andre kommuner fokuserer involveringen fra sag til sag,så kun de berørte politiske udvalg er inddragede.

Forhold omkring organisatorisk placering, ansvar og koordinering vil blive tagetop i det følgende afsnit.

22

Organisatoriske strukturer

De danske kommuner har som bekendt en næsten uindskrænket frihed til selv atvælge udvalgsstruktur og forvaltningsmodel. Trods visse ligheder er billedet oftestheterogent i forhold til aktiviteter for børn og unge, her er situationen, at noglekommuner har valgt at placere opgaverne i en samlet forvaltning, mens andrekommuner har delt opgaverne med børn og unge mellem flere forvaltninger,sådan at f.eks. daginstitutioner er placeret i socialforvaltning, mens folkeskoler lig-ger i skole og kultur-forvaltningen. Dermed ses også en række forskellige måderat organisere opgaven omkring forebyggelse og sundhedsfremme på.

Ser vi først på den mere generelle placering af sundhed i de kommunale forvalt-ninger, så er billedet, at omkring halvdelen af kommunerne har placeret sundhedsammen med andre forvaltningsområder.2 Godt 54 % af kommunerne angiversåledes, at sundhedsforvaltningen er lagt sammen med en anden forvaltning, ilangt de fleste tilfælde socialforvaltning eller forvaltning for omsorg og ældre. Lidtfærre, dvs. 46 % af kommunerne, angiver, at de har en selvstændig sundhedsfor-valtning. Dette fund er i god overensstemmelse med Sundhedsstyrelsen vurderingaf, at 42 % af alle danske kommuner i starten af 2008 havde en selvstændig for-valtningsenhed på sundhedsområdet (Sundhedsstyrelsen 2008).

En yderligere indkredsning er mulig i forhold til organisering og placering af opga-ver. Ser vi således på forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til børn og unge,er billedet i de adspurgte kommuner, at langt de fleste kommuner, dvs. godt 83 %,har en eller flere personer med særligt ansvar for dette område. Langt oftest er deten person med en sundhedsfaglig baggrund, der har hovedansvaret, det være sigtandlæge, sygeplejerske, sundhedsplejerske, læge eller en person med en master-grad inden for sundhedsområdet, mens det i få tilfælde er en person med andenfaglig baggrund, f.eks. fra det pædagogiske felt.

23

2 Ud fra besvarelserne har det ikke i 9 ud af de 72 kommuner, som undersøgelsen omfatter (13 %),været muligt at se, i hvilken forvaltning sundhed ligger. Følgende afsnit omfatter således 63 kom-muner, der har besvaret dette spørgsmål som en del af deres samlede besvarelse.

I 16 af kommunerne er personen med særligt ansvar en ledende sundhedsplejer-ske, mens det også hyppigt er en sundhedskonsulent eller en sundhedskoordina-tor, der har hovedansvaret, nærmere bestemt i 10 af kommunerne.

I 16 af kommunerne nævnes en personpå direktør- eller chefniveau som perso-nen med særligt ansvar. Det kan manforestille sig ikke giver en tilsvarendekoncentreret arbejdsindsats på området,som i de kommuner, hvor det særligeansvar er placeret hos en person medfærre ansvarsområder end en direktør.På den anden side afspejler placeringenaf ansvaret hos en leder også prioriterin-gen af børn og unge som et særligt vig-tigt område i forhold til at sikre en fore-byggende og sundhedsfremmende ind-sats.

Af interviewpersonernes svar fremgår det, at det i enkelte kommuner er en special -konsulent, som er særlig nøgleperson. Her er specialkonsulentens arbejde somoftest spredt over flere opgaver med børn og unge, hvoraf nogle opgaver har fokuspå forebyggelse og sundhedsfremme.

For at få indtryk af nøglepersonernes arbejde med forebyggelse og sundheds-fremme har vi i undersøgelsen spurgt til principper for dette arbejde. Alle kom-muner nævner koordinering og facilitering som eksplicitte principper for nøgle-personernes arbejde. Flere kommuner giver udtryk for, at nøglepersonerne har entovholderfunktion, hvor det at bringe relevante aktører sammen om konkrete pro-jekter er en væsentlig opgave. Flere interviewpersoner henviser til nøglepersoner-nes funktion som tværgående. “Det er nøglepersonen, der har overblik over, hvilkeaktører der kan være relevante i forhold til børn og unge, det er hende der bevareroverblikket”, som en sundhedschef formulerer det i et af interviewene.

24

Eksempler på faggrupper med særligt ansvar for forebyggelseog sundhedsfremme blandtbørn og unge:

• Ledende sundhedsplejerske• Sundhedskonsulent/koordi -

nator• Direktør el. chef (i Sundhed

eller Børn & Unge)• Pædagog• Specialkonsulent

Vi har i undersøgelsen spurgt til kommunernes organisatoriske strukturer.3 Påspørgsmålet om, i hvilken organisatorisk enhed kommunen har valgt at placereansvaret for forebyggelse og sundhedsfremme specifikt blandt børn og unge, sva-rer 39 % af de adspurgte kommuner, at ansvaret er placeret i sundhedsforvaltnin-gen (se figur 3). 24 % af kommunerne har derimod valgt at placere ansvaret i Børnog Unge forvaltningen, mens 32 % har valgt at dele dette ansvar, ofte mellem“sundhed” og “børn og unge”. De resterende kommuner (4 %) har valgt at placereansvaret for sundhed i helt andre forvaltninger (såsom i Socialudvalget eller i enfællesstab).

Disse fund stemmer ikke overens med tallene fra Sundhedsstyrelsens rapport fra2008. I Sundhedsstyrelsens rapport angives, at 77 % af kommunerne har lagt detprimære ansvar i enten deres Sundhedsforvaltning eller Social- og sundhedsfor-valtning. I Sundhedsstyrelsens rapport peger tallene med andre ord entydigt i ret-ning af en sundhedsmæssig eller social forankring af forebyggelse og sundheds-fremme, mens tallene i nærværende undersøgelse giver et knapt så entydigt billede.

25

3 71 ud af de 72 kommuner, vores undersøgelse omfatter (99 %), har besvaret spørgsmåletomkring, hvilken organisatorisk enhed ansvaret for forebyggelse og sundhedsfremme blandtbørn og unge ligger i.

Her ligger ansvaret for forebyggelse og sundhedsfremme i mere end halvdelen afkommunerne enten i børn og unge-forvaltningen eller delt mellem denne for-valtning og Sundhedsforvaltningen, hvilket tyder på et mere pædagogisk oriente-ret perspektiv.

At der er en forskel mellem tallene i denne og Sundhedsstyrelsens undersøgelsekunne tyde på en forskellig opfattelse af spørgsmålet om organisatorisk placeringog ansvar afhængig af, om der spørges generelt til forebyggelse og sundheds-fremme eller mere direkte til arbejdet med en specifik målgruppe, hvor det visersig, at kommunerne forstår det mere generelle organisatoriske ansvar, som place-ret ét sted, mens det konkrete ansvar forstås placeret tæt på målgruppen. Formo-dentligt handler det i denne sammenhæng om, at kommunerne har forskelligekoordineringsbehov. Man må forvente, at det i dagligdagen er vigtigt med etansvar placeret tæt på opgaverne med forebyggelse og sundhedsfremme, mens deri forhold til den mere langsigtede planlægning kan gøre sig andre og mere over-ordnede hensyn gældende.

Ansvar og koordinering

Undersøgelsen viser, at spørgsmålet om ansvar er kompliceret. Flere af de inter-viewede giver i undersøgelsen udtryk for, at det er vanskeligt entydigt at placereet samlet ansvar for forebyggelse og sundhedsfremme, da udgangspunktet er tvær-gående, og arbejdet derfor er forankret i flere forvaltninger. At man i flere kom-muner indtager dette standpunkt, er understøttet af lignende fund i Sundheds-styrelsens kortlægning fra 2008.

Et væsentligt fund i nærværende undersøgelse er, at godt to tredjedele (66 %) afkommunerne har valgt at organisere sig i tværgående enheder på det planlæg-gende og strategiske niveau. 4 Af eksempler på sådanne tværgående enheder kan

26

4 Fem af de 72 kommuner (7 %) har ikke besvaret spørgsmålet, om nøglepersonen for al fore-byggende og sundhedsfremmende arbejde i kommunen er placeret i en tværgående enhed. Føl-gende omfatter således 67 kommuner, der har besvaret dette spørgsmål som en del af deres sam-lede besvarelse.

nævnes tværgående sekretariater, planlægnings- udviklings og kvalitetsafdelinger,egentlige centre for sundhedsfremme, sundhedskoordinationsgrupper, styre-grupper tilknyttet sundhedscentre, udviklings- og koordinationsudvalg samt andretyper tværgående udvalg. Nogle kommuner har tværgående faglige grupper, andrehar ledergrupper på tværs af forvaltninger. Igen andre kommuner lægger vægt pådistriktssamarbejder. De fleste kommuner nævner også mere ad hoc-prægede pro-gramstyregrupper, puljemiddelbaserede grupper og erfarings-netværk. Der er ikkeet entydigt billede af kommunernes valg af struktur. Samarbejdsmodeller af merevarig karakter forekommer i nogle kommuner, mens mere fleksible modeller forden tværgående samordning tilsyneladende er valgt i andre. Heller ikke er der etentydigt billede af, hvilke eller hvor mange ledelsesniveauer der er involveret i detværgående organer, i nogle kommuner er det øjensynligt kun på forvaltnings-chefsniveau, der for alvor finder tværgående koordinering sted, mens den tvær-gående koordinering i andre kommuner også involverer mellemledere og udfø-rende medarbejdere.

I forhold til den overordnede organisering af og strategilægning er undersøgel-sens konklusion, at kommunerne har valgt relativt forskellige modeller for dentværgående koordinering. I denne sammenhæng kan et interessant punkt forvidere undersøgelser være forholdet mellem disse nye tværgående enheder i kom-munerne og de mere traditionelle enheder for strategilægning såsom økonomi -afdeling og budgetkontorer. Undersøgelsen giver et tydeligt billede af netværks -organisering som grundlag for forebyggelse og sundhedsfremme, men forholdettil andre samtidige organisationsformer er ikke afdækket.

27

Det udførende niveau

I undersøgelsen omhandler flere spørgsmål udførsel. I forhold til det udførendeniveau har vi i undersøgelsen dels stillet en række overordnede spørgsmål, delsanmodet kommunerne om at komme med konkrete eksempler på sundheds-fremmende projekter rettet mod børn og unge. Kommunerne er blevet spurgt omansvaret for implementering, og der er spurgt til praksis for tilbagemelding. Des-uden retter flere spørgsmål sig mod projektniveauet i kommunerne. Her er spurgttil faglighed og læring, og en række spørgsmål omhandler projekters opståen ogforløb. Samspil mellem interne institutioner og samspillet med eksterne aktører erogså berørt.

De efterfølgende punkter vil være bygget op omkring kommunernes projekt -eksempler holdt op mod deres tilbagemeldinger på de mere generelle spørgsmål.

Ansvar for implementering

Et første forhold i forbindelse med udførsel, som undersøgelsen beskæftiger sigmed, handler om ansvar, og her peger tendensen i retning af tværgående enheder, om end knap så entydigt som på niveauet for strategi og planlægning5. I omkringhver fjerde kommune (26 %) fremgår det eksplicit, at der findes en tværgåendeenhed, som har til ansvar at sørge for implementeringen af den forebyggende ogsundhedsfremmende indsats rettet mod børn og unge (se figur 4). Denne enhed

29

5 Der er 10 af de 72 kommuner (14 %), der ikke har besvaret spørgsmålet om, hvor ansvaret forimplementeringen af de indsatser, der er rettet mod børn og unge i sundhedspolitikken, ligger.Følgende omfatter således 62 kommuner, der har besvaret dette spørgsmål som en del af deressamlede besvarelse.

kan være et sundhedsforum eller gruppe med repræsentanter fra flere forvaltnin-ger. En sådan enhed kan f.eks. have en tovholderfunktion i forhold til projekter ogtværgående initiativer. I ¾ af kommunerne (74 %) ligger ansvaret for implemen-teringen på fagforvaltningsniveau. Det kan tænkes, at der også på dette niveauforegår meget tværgående arbejde, uden at der som sådan er oprettet en tværgå-ende enhed for området, hvilket kan tænkes at give nogle udfordringer i forholdtil koordination. I de kommuner, hvor ansvaret for implementering er placeret påfagforvaltningsniveau, er det som oftest i en børne- og ungeforvaltning. Disse for-valtninger har i forvejen ansvar for daginstitutioner, skoler og fritidsordninger,og det er naturligt i regi af disse, tiltagene foregår.

Før en nærmere drøftelse af organiseringen på det udførende niveau kan det værehensigtsmæssigt at ridse billedet af den gængse struktur op. Her er billedet somtidligere beskrevet, at de fleste kommuner har lagt strategi og planlægning i for-hold til børn og unge i et tværgående organ, mens ansvaret for implementering afopgaver typisk ligger i de institutioner på børne og unge-området, hvor driften afandre opgaver også ligger placeret. Dette betyder dog ikke, at tværgående aktivi-teter ikke kan ses omkring udførsel, som et projekt fra en mindre sjællandsk land-kommune vidner om. Interviewpersonen fra kommunen fortæller om et projekt,der hedder “Ung Motionsven”, hvor unge motionerer ældre. Som interviewper-sonen udtrykker det, er projektet rettet både mod unge og ældre.

30

“Det er vores konsulenter, der har udviklet det, konsulenterne uddanner de unge tilat kunne motionere de ældre, og det lønnes de unge for. Nogle unge kører ud til deældre, der ikke kan komme ud, og laver motion med dem i hjemmet. Projektet giverbåde de ældre og de unge et fokus på sund levevis. De unge får indtryk af, hvor vig-tigt det er at tænke sundt hele livet, og de ældre får både social kontakt og blivermotioneret.”

Selvom der, som det ovenstående citat vidner om, er eksempler på projekter, derinddrager andre målgrupper end børn og unge, er det generelle indtryk fra under-søgelsen, at kommunerne som oftest holder aktiviteterne afgrænset til børn ogunge. Ud fra kommunernes besvarelser er der ikke noget, der tyder på nogen sær-lig grad af eksperimentel aktivitet i forhold til at ramme målgrupper på tværs afflere generationer.

Et dobbelt hensyn til nærhed og faglighed

I forhold til udførsel giver kommunerne i undersøgelsen udtryk for, at nærhed ogfaglighed er to vigtige præmisser for placeringen af de forebyggende og sundheds -fremmende aktiviteter for børn og unge. Hvor der i forhold til strategi og plan læg-ning er en relativt entydig vægtning af det tværgående perspektiv, så forholder detsig anderledes i forhold til ansvaret for udførsel. Her er kommunerne i undersø-gelsen blevet bedt om at begrunde deres placering af ansvar, og den hyppigst fore-kommende begrundelse (nævnes af 26 kommuner) er, at det politisk er besluttet,at alle forvaltninger skal tænke sundhedsfremme og forebyggelse ind i driftsom-rådet, og at ansvaret for forebyggelse og sundhedsfremme for børn og unge der-for er lagt i børn og unge-forvaltningen. Det fremgår af de uddybende kommen-tarer, at flere kommuner har et tydeligt ønske om at knytte forebyggelse og sund-hedsfremme tæt sammen med andre relaterede aktiviteter. Som én interviewper-son formulerer det: “Sundhed gennemsyrer alle handlinger i børn og unge-forvalt-ningen, sundhedsfremme er nødvendigvis kædet sammen med mere almene opga-ver .”

Udsagnet er kendetegnende for kommunernes tilgang til forebyggelse og sund-hedsfremme rettet mod børn og unge. En tværgående ambition på det strategiskeplan står over for et hensyn til nærhed på det udførende. Flere kommuner giver

31

udtryk for, at opgaverne med forebyggelse og sundhedsfremme er placeret, så dehar mulighed for at spille direkte sammen med andre af de aktiviteter, kommunenhar for børn og unge. Man ønsker en integreret praksis, hvor de allerede etable-rede rammer udnyttes. I denne sammenhæng spiller også et hensyn til faglighedind. En række kommuner angiver (10 kommuner i alt), at ansvaret for forebyg-gelse og sundhedsfremme er placeret i børne- og ungeforvaltningen for at samleviden hos de, der kender målgruppen og har faglig ekspertise i forhold til mål-gruppen. På lignende vis, men med en konklusion, der peger i anden faglig retning,angiver andre kommuner (16 kommuner i alt), at man har valgt at placeret sund-hedsfremme og forebyggelse, herunder også opgaver rettet mod børn og unge, ikommunens sundhedsforvaltning. I disse kommuner er argumentet, at man for atsikre den faglige ekspertise og gensidige sparring har samlet alle sundhedsopgaveri én sundhedsforvaltning. I forhold til faglighed ligger der en potentiel konfliktmellem på den ene side en sundhedsfaglig og på den anden side en pædagogiskeller social pædagogisk forankring af opgaveløsningen.

Af yderligere begrundelser for placeringen af ansvaret for forebyggelse og sund-hedsfremme blandt børn og unge angiver en del af informanterne (i alt 14 kom-muner), at placeringen er et resultat af kommunesammenlægningen og dermed eren pragmatisk løsning ud fra politiske hensyn til de kommuner, der blev lagt sam-men.

Tilbagemelding

I undersøgelsen giver flere kommuner udtryk for, at der i forvaltningen er en for-ventning om, at institutionerne melder tilbage om, hvor langt man er nået i arbej-det med at integrere et sundhedsmæssigt perspektiv med den resterende opgave -løsning.

I forhold til tilbagemelding har vi i undersøgelsen i første omgang spurgt til, omkommunerne har formelle retningslinjer for en sådan.6 Her er billedet, at langt

32

6 Der er 11 af de 72 kommuner (15 %), der ikke har besvaret vores spørgsmål om, hvorledes deri kommunen meldes tilbage og følges op på implementeringen. Følgende omfatter således 61kommuner, der har besvaret dette spørgsmål som en del af deres samlede besvarelse.

størstedelen af kommunerne (87 %) har en eller anden form for tilbagemeldings-praksis for igangsatte projekter og aktiviteter for forebyggelse og sundhedsfremme.Disse tilbagemeldinger kan være mere eller mindre formaliserede. Besvarelsernegiver indtryk af, at opfølgningen på aktiviteter følger forskellige spor. Hver femtekommune (21 %) angiver, at tilbagemelding er den del af den normale praksis, atdet ligger i normen og kulturen, at man melder tilbage på gennemførte projekter.Lidt oftere, dvs. i godt en tredjedel af kommunerne (33%), følger tilbagemeldin-gerne et mere formaliserede mønster, ogder sker en skriftlig afrapportering, mendog stadig uden at tilbagemeldingernefølger helt faste rammer. I en sidste tred-jedel af kommunerne (33 %) meldes til-bage i et formaliseret system. Her erenten lavet handlingsplaner for tilbage-melding, indgået kontrakter, fastsat ser-vicemål eller gennemført proces- ogeffektevalueringer.

I Sundhedsstyrelsen rapport fra 2008fremgår det, at omtrent en tredjedel afkommuner med en færdigarbejdet sundhedspolitik har opsat målbare målsæt-ninger for deres aktiviteter. Arbejdet med handleplaner og retningslinjer for denneimplementering er noget, der i dag optager mange kommuner. Og vores under-søgelse viser, at næsten ni ud af ti kommuner med varierende formaliseringsgradnu har retningslinjer for, hvordan implementeringen skal foregå. Kun hver tiendekommune (10 %) har ikke udarbejdet retningslinjer for tilbagemeldingspraksis iforhold til implementeringen af sundhedspolitikken, mens der i 3 % af kommu-nerne er retningslinjer under udarbejdelse. En stor del af de, der ikke har ret-ningslinjer, begrunder dette med, at de endnu ikke har vedtaget en sundhedspo-litik, mens en enkelt kommune helt bevidst ikke ønsker handleplaner i arbejdetmed forebyggelse og sundhedsfremme, idet man hellere ser de enkelte forvalt-ningsområder “gå frivillighedens vej”, som det formuleres.

33

Gennemgående former for tilbagemeldingspraksis:

• Normen, kulturen, ”den normale praksis”

• Foregår skriftligt, men stadigforholdsvist løst

• Helt faste kriterier, kontrakt-styring, handleplaner

En interviewperson fortæller om en større bykommune i forhold til tilbagemel-ding:

“Vi laver mange projekter i daginstitutioner og skoler, hvor der fra forvaltningensside bliver lagt vægt på informationsopsamling. Et eksempel er vores sundheds-politik eller kostpolitik, jeg kan ikke lige huske, hvad vi helt præcist kaldte det, ihvert fald har vi en politik for alle vores institutioner. På denne måde får vi ensundhedspolitik inden for fornuftige rammer. Vi følger op på om alle institutio-ner har sådan en politik – forældrene er meget optaget af det. Der er en konsu-lent ude at samle op og samle trådene, og der er mange til at holde øje med, atdet efter leves.”

Interviewpersonen fortæller videre om et andet projekt:

“Vi har et projekt, hvor tal fra en dokumentationsdatabase over sygefraværetblandt børn i vuggestue og børnehave viser, at kommunens indsats de seneste århar fået sygefraværet til at gå ned – men kun i kort periode, for børnene og pæda-gogerne glemmer det igen, derfor skal projekter og tilbagemeldinger om børnenessygedage køre jævnligt.”

I undersøgelsen er der flere eksempler på, at dokumentation spiller en væsentligrolle i forbindelse med at udpege målgrupper for projekter. En mindre kommunefortæller om et projekt, hvor kommunens nyansatte diætist har sat fokus på sundkost for de 0-6-årige, at diætisten har taget udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens 8kostråd og på baggrund af disse udsendt et spørgeskema til kommunens dagin-stitutioner om deres kost- og sukkerpolitik. Ud fra disse svar har kommunen fore-taget en prioritering af kommunens 47 institutioner, og man har afholdt tema-dage for køkkenpersonale, pædagoger, ledere og forældre. Som interviewperso-nen fortæller, er det meget forskelligt, hvor langt de forskellige institutioner ernået i arbejdet med en kostpolitik.

“Nogle steder har det handlet om input til børnene, men hvor institutionerneikke er nået så langt, er det køkkenpersonalet og ledelsen først. Vi skal have demtil at starte på at lave en kostpolitik, og indarbejde de 8 kostråd så de sidder pårygraden. Det har været vigtigt at få viden om institutionernes hidtidige arbejde.”

34

Projekters opståen og forløb

Projektorganisering er et hyppigt brugt organiseringsprincip for sundhedsfremmeog forebyggelse. Kommunerne er blevet bedt om at fortælle om et eller flere spæn-dende projekter på området for børn og unge, denne spørgestrategi er valgt for atfå et nærmere indtryk af projekters opståen og forløb, og tendensen er tydelig: Nårvi i undersøgelsen har spurgt til projekter, har samtlige interviewpersoner angivet,at man har projekter i gang, og stort set alle interviewpersoner har ligeledes væreti stand til uden nævneværdig betænkningstid at nævne flere konkrete projekterved navn og indhold.

I forhold til projekter er der ikke noget entydigt billede af gennemførselsgrad ellerkompleksitet, heller ikke er der et entydigt billede af projekternes størrelse ellerambitionsniveau. Snarere ses en mangfoldighed af forskelligartede projekter. Aktivitetsniveauet er højt. Dette billede er understøttet af resultater fra Sund-hedsstyrelsens kortlægning fra 2008, hvoraf det fremgår, at i gruppen af mindrekommuner på under 50.000 indbyggere har 84 % af kommunerne igangsat pro-jekter inden for 7 til 11 (ud af 11) hovedindsatsområder, for de mellemstore kom-muner er dette tal 90 % og for de store kommuner 100 % (Sundhedsstyrelsen 2008:22). Det skal dog i denne sammenhæng siges, at kommunerne vurderer, at derfortsat er et stykke vej igen, før igangsatte projektaktiviteter er fuldt ud imple-menterede. De fleste aktiviteter forventes således først færdigimplementerede iløbet af 2008 eller senere, som det fremgår af kortlægningen (2008: 26).

Selvom der er stor variation i de projekter, vi er blevet præsenteret for, så har vi fåetet godt indtryk af en række tendenser på projektniveauet. Når vi har spurgt til pro-jekter for børn og unge og opfølgende har spurgt til ideer bag de enkelte projek-ter, så fremgår det, at projekter ofte opstår og bæres af interne kræfter i kommu-nerne, om end projekter samtidig godt kan være inspireret af projekter i andrekommuner. Således er billedet gerne, at projekterne er foranlediget af initiativer fraen administrativ enhed, det kan være et fællesorgan for forebyggelse og sund-hedsfremme eller et kontor på et selvstændigt forvaltningsområde, mens den nær-mere forankring af og indholdsudfyldning af projekterne sker i de involveredeinstitutioner, gerne i netværkslignende samspil, hvor flere institutioner bidragermed konkret viden og ekspertise.

35

I undersøgelsen har vi spurgt til, hvor ideer til projekter opstår. I kommunernesbesvarelse af dette spørgsmål er der en tydelig tendens til, at det politiske niveauikke bliver nævnt. Det politiske niveau nævnes med andre ord kun sjældent i for-hold til konkrete projekter men derimod i forhold til mål og visioner. Med hen-syn til projekter ser forvaltningen ud til at spille en langt vigtigere rolle i forholdtil at få ideer og komme med input, hvorimod samspillet med det politiske niveaukun er blevet nævnt, når vi f.eks. har spurgt til prioritering af indsatsområder ogmålgrupper. Flere interviewpersoner giver eksempler på, at man på egen hånd iforvaltningen har udviklet forebyggende og sundhedsfremmende projekter, somefterfølgende har fået politisk blåstempling i form af eksempelvis finansiering.Også mange interviewpersoner svarer, at ideer ofte opstår i kommunernes insti-tutioner og herefter formes til egentlige projekter i et samspil mellem forvaltningog de involverede. Særligt de større kommuner giver udtryk for, at man har enfast praksis for dette samspil mellem institutioner og forvaltning.

Som en interviewperson fra en større kommune udtrykker det, handler det om atskabe faste rammer for det tværgående samspil. Interviewpersonen skitserer en modelfra hendes kommune, hvor man i forvaltningen først får ideer og input via tvær-gående møder, hvorefter man igangsætter projekter og følger dem tæt. Særligt iden første tid er man i forvaltningen meget opmærksom på de igangsatte projekter, hvorimod projekterne senere får lov til at leve deres eget liv. Når pro-jekter afsluttes, følger man fra forvaltningens side op med evaluering. Her er detifølge interviewpersonen forventet, at de projektansvarlige melder tilbage i rap-porter. Samlet set udtrykker denne praksis omkring projekter, at man i kommu-nen har et ønske om at “følge med uden at kigge over skuldrene”, som interviewper-sonen udtrykker det.

Nærmere i forhold til projekters opståen fremgår det af besvarelserne i undersø-gelsen, at de fleste kommuner ikke har en fast praksis. Mange kommuner angiver,at udvælgelse af projekter foregår på baggrund af konkrete vurderinger fra gangtil gang, og at informationsgrundlaget varierer. Kommunerne giver som eksem-pler på information, der kan spille en rolle, generel sundhedsinformation fra f.eks.Sundhedsstyrelsen, mere konkret viden om risikofaktorer i befolkningen og i givnemålgrupper fra forskningsinstitutioner som Statens Institut for Folkesundhed og Social forskningsinstituttet samt helt specifik viden om indsatsområder, arenaer

36

og mulige tiltag indhentet fra eksempelvis interesseorganisationer, faglige orga-nisationer eller kommuner med erfaring fra tidligere projekter.

En medarbejder i en mindre landkommune fortæller om et projekt vedrørendetidlig opsporing af socialt udsatte børn med problemer i familien.

Ideen til dette projekt opstod, fordi nogle medarbejdere i kommunens tværgå-ende organ for sundhedsplanlægning, kaldet “sundhedsforum”, havde læst enrække generelle undersøgelser om tidlig opsporing af socialt udsatte børn. Denneviden bragte de med til et møde, hvor vi diskuterede de generelle tal i forhold tilde mere konkrete erfaringer i kommunen. Der blev nedsat en arbejdsgruppe ogformuleret en indstilling til det politiske niveau.”

Efterfølgende i interviewet giver medarbejderen udtryk for, at det ofte er sådan,projekter opstår i kommunen. En leder eller en medarbejder får en ide, ideen tagesherefter op i det tværgående “sundhedsforum” og bliver, hvis der er opbakning tilet egentligt projekt, indstillet til det politiske niveau. Der er ifølge den interview-ede ikke nogen fast praksis for projekternes opståen, men der er til gengæld enforvaltningsenhed, hvor de fleste ideer tages op og diskuteres, før de bliver tilegentlige projekter.

En interviewperson fra en anden kommune fortæller, at ideer til projekter ogsåkan opstå i et samspil mellem egne medarbejdere, eksterne aktører og modtagerneselv. Interviewpersonen fortæller om et projekt for unge piger med migræne:“Ideen til projektet er faktisk opstået, fordi vi blev inviteret til en konkurrence omborgerinddragelse fra det Nationale Råd for Folkesundhed, og den konkurrence gikvi så hen og vandt”, fortæller hun.

“Projektet kom til at handle om de unge piger, fordi vi vidste, at de havde noglesærlige problemstillinger. I sammenligninger med regionen og resten af landet, erder flere unge piger i vores kommune, der har migræne og flere har et lavt selv-vurderet helbred. Fokus blev derfor borgerinddragelse af de unge piger i forholdtil at skabe aktiviteter med fokus på selvværd og helbred. Vi kombinerede de toting. Ideen var, at de skulle deltage dels i større tværgående workshops og dels imindre fokusgrupper, det skulle være en kombination med oplæg og foredrag

37

samt nogle ting, hvor de unge piger var direkte involverede. Pigerne fremhævedemeget dans, som noget de gerne ville, hvis de skulle være fysisk aktive, så derskulle være work shops med dans.”

Eksemplet viser, hvordan forskellige input kan forme et projekt. Det pågældendeprojekt er opstået via input fra så forskellig kant som, dels et tidligere projekt, herunder viden fra en ydre vidensinstans, det Nationale Råd for Folkesundhed,dels statistik fra nationalt plan og egen statistik om målgruppen. Desuden ervæsentlige input kommet fra de unge piger selv i forbindelse med projektets gennemførsel. Som interviewpersonen fortæller, er det de unge selv, der danner etnetværk omkring projektet.

“De unge piger blev nøglepersoner, både fordi de snakkede med hinanden, ogfordi der skete kommunikation begge veje, både fra kommunen til unge, menogså fra de unge til kommunen. Det var vigtigt for os at tage udgangspunkt i,hvad pigerne fandt relevant, hvad de havde brug for?”

Projektet er kendetegnende for en generel tendens, vi har fundet i kommunerne,til at inddrage børn, unge eller forældre i aktionsfasen, snarere end i idé- eller mål-sætningsfasen. Mange af de projekter, vi er blevet præsenteret for, er således ken-detegnet af en høj grad af involvering af deltagere i forløbet, mens ideer, mål oginput til på tidligere stadier er kommet fra anden kant end fra målgruppen selv. Ifå projekter ses dog involvering også i idé-fasen, men selv her vil det overordnedeformål, f.eks. sundere madvaner, ofte være fastsat på forhånd.

En interviewperson fra en mindre sjællandsk kommune fortæller om et projekt påen af kommunens skoler, hvor nogle elever havde en sundhedsuge.

“Her fik eleverne selv ide til at lave et materiale om sund skolefrokost. De lavedekampagnemateriale, de lavede billeder på plakater, hvor man kan se, at dem derspiser usundt ender i en grav. Det var et meget voldsomt sprog, de brugte, omhvordan vi ender, hvis vi ikke passer på os selv. Eleverne fik kontakt med noglefra The Voice, som lavede en jingle, som de spillede på skolen.”

38

Interviewpersonen fortæller videre:

Projektet var virkelig en stor succes. Eleverne havde selv udviklet materialet, ogskolen samarbejdede herefter med eleverne om at få materialet trykt. Ved sidenaf plakaterne lavede vi også noget materiale til ungdomsskolen, hvor vi sattefokus på nogle sunde frokostboller, som eleverne har bagt og solgt i ungdoms-skolens aftencafe. Og så har vi sponsoreret det sådan, at børnene, hver gang dehar købt noget andet usundt i cafeen, for det skal der også være, for at de gidervære der, så har de samtidig fået noget gratis sundt med i posen, f.eks. gulerod-stænger eller vindruer. Det har været eleverne, der har stået for projektet helevejen igennem. De fik ideen og det er dem, der står og hakker og snitter, og de løn-nes fra kommunen. Ideen er kommet fra dem, og vi har ligesom taget dem påordet. De har også haft ønske om at få en sundere skolekost. Nu prøver vi at fådet forankret i forvaltningen.”

Med en sådan undtagelse in mente er det generelle indtryk fra undersøgelsen, atdet oftere, end det er ideer fra børn og unge, er ideer fra sundhedsprofessionelleeller faglige medarbejdere, der danner udgangspunkt for et projekts opståen.

Der er i undersøgelsen ikke et entydigt billede af, hvordan ideer kanaliseres i kom-munerne. Som en interviewperson fra en mindre kommune fortæller, kan detnogle gange være mere eller mindre tilfældige kontakter mellem medarbejdere,der får projekter til at opstå, mens det andre gange er mere formaliserede samspil.Interviewpersonen giver et eksempel:

“I børnehaverne har vi kørt en dialogbaseret kampagne, der hedder “Er du skidtMads”. Vi havde et dukketeater ude, som var et dialogdukkespil, og personaleog forældre blev også involveret. Her var der en del dialog med børnene. Der varogså en kreativ afdeling, hvor børnene var med i en kunstudstilling, hvor de skullefremstille, hvad der er sundhed. De fik frie rammer til at lave, hvad sundhed varfor dem – nogle lavede spil sammen med pædagoger, andre skulpturer og sang.Vi har købt kampagnen af en anden kommune. Kampagnen blev faktisk opfun-det af min chef, da hun arbejdede der. Hun har taget ideen med til vores kom-mune. Kampagnen er sammentænkt med de pædagogiske fokuspunkter, vi harfor vores børnehaver. Vores pædagogiske konsulent på børneområdet arbejdede

39

jeg sammen med om et program, som hed et sundt børneliv, der faldt sammenmed kampagnen.”

Eksemplet anskueliggør, hvordan faglige medarbejdere og ledere kan være bærereaf projekter, hvordan viden om projekter kan overføres fra kommune til kom-mune, og hvordan projekter kan påvirke hinanden gennem de faglige samspil, derer i den enkelte kommune.

I andre tilfælde er det i højere grad formelle kanaler, som projekter henter inputigennem. I undersøgelsen er der flere eksempler på mere formaliserede strategierfor input. En interviewperson fra en middelstor sjællandsk kommune siger:

“Vi udvikler selv aktiviteterne i kommunen, men vi søger midler, når vi kan seet behov. I forhold til overvægt fandt vi en pulje til at lave sundhedsfremmendetiltag. Vi lavede et projekt, hvor vi besøgte alle 3 til 5-årige og deres familier forat snakke kost og bevægelse. Vi har fået meget ros for projektet. Sundhedsstyrel-sen finansierede det og var meget tilfredse. Vi prøver med det igen”. Der er laveten rapport – ideen er blevet overtaget i andre kommuner.”

Eksemplet tydeliggør en opstartsstrategi, hvor kommunen aktivt medtænker pulje midler, og hvor man indgår i samspil med Sundhedsstyrelsen og bagefteropsamler sin viden i en rapport med mulighed for vidensoverførsel til nye pro-jekter i eget regi og i andre kommuner.

Et andet eksempel får vi fra en mindre kommune, her gør man ifølge en medar-bejder brug af to meget forskellige opstartsstrategier. Dels har man en strategi,hvor kommunen er opsøgende og lader børnene være med til at formulere pro-jekterne. Dels en strategi hvor man, som hun formulerer det, “hopper med på enlandsdækkende indsats”. Der kan være fordele ved begge dele, siger medarbejde-ren.

“I den første strategi er man sikker på at få børnene og de unge med i projektet.De har selv fået ideerne. På den anden side er det heller ikke dårligt engang imel-lem at hoppe med på de store projekter, sådanne kampagner giver en hel andenopmærksomhed, når det er på landsplan.”

40

Eksemplet tydeliggør en strategi, hvor en bottom up-tilgang kombineres med entop down-tilgang i forhold til opstart af projekter.

Et generelt indtryk fra undersøgelsen er, at kommunerne benytter både uformellekanaler og mere formaliserede samspil mellem medarbejdere og forvaltning i for-hold til at understøtte ideer og lade ideer blive til egentlige projekter. Et eksempelpå en kommune, hvor man har faste rammer for samspillet mellem forvaltningog medarbejdere i forbindelse med at få ideer, er en mellemstor sjællandsk bykom-mune, hvor interviewpersonen fortæller, at man i kommunen har faste mødermellem forvaltning og sundhedsprofessionelle samt medarbejdere fra børn ogunge-området i forbindelse med projekter omkring forebyggelse og sundheds-fremme. Værdien af disse møder er stor fortæller interviewpersonen.

“Eksempelvis ønskede kommunen at sætte fokus på børn med overvægt. I denforbindelse inviterede man 6-7 forslagsstillere til at deltage i møder, hvor manville indhente ideer til konkrete projekter. Alle forslagsstillere havde noget medbørn og overvægt at gøre, og alle forslagsstillere havde ideer til konkrete projek-ter. Ingen ideer blev forkastet på forhånd. Ideerne fik lov til at opstå lokalt ogbredt. I forhold til selve projektudviklingen var det ikke alle forslagsstillere, derdeltog på fuld kraft, hvilket heller ikke er nødvendigt.”

Interviewpersonen fortæller videre, at det mest synlige resultat af møderne er ettværgående projekt, hvor formålet har været at opspore børn med overvægt oggive dem et tilbud om vejledning i kostændringer. I projektet har overvægtige børnog deres familier fået tilbud om kostvejledning og har desuden deltaget i aktivite-ter, hvor børnene og familierne f.eks. selv har skullet lave mad og har skullet spisesammen flere familier ad gangen. Interviewpersonen giver udtryk for, at projek-tet i hele forløbet har været drevet af et tværfagligt udgangspunkt, som blev dan-net allerede på de indledende møder. Hun fortæller:

“På de første møder er flere faglige vinkler blevet kombineret. Det har bådehandlet om at tage fat på spisesituationen som en social aktivitet, etablere videnhos deltagerne om de mere fysiologiske sider af fedme samt inddrage bredereaspekter omkring mad- og kropskultur. Denne brede tilgang har vi kun opnået,fordi vi har haft faste møder i kommunen, hvor fagpersoner har været vant til atudveksle erfaringer med hinanden.”

41

Samtidig fortæller interviewpersonen om en god del “learning by doing” i pro-jektet både hos de medarbejdere, der har udviklet projektet, og hos deltagerne.“Det har været tænkt eksplicit ind i projektets design, at deltagerne har skullet gøresig erfaringer sammen”, fortæller interviewpersonen.

Det samlede indtryk er, at mange kommuner ikke har systematiske retningslinjerfor prioritering og udvælgelse af forebyggende og sundhedsfremmende projekter.En positiv effekt af dette er, at kommunerne holder mange kanaler åbne for input.En udfordring kan ligge i, at en tæt aktivitetsstyring først bliver mulig i senerefaser end udvælgelsesfasen.

Endvidere er indtrykket, at flere kommuner, når først et projekt er sat i søen, ope-rerer med relativt detaljerede aktivitets- og effektmål, det kan være i form af mål-sætninger for brugertilfredshed eller måling af forbrug. Mange kommuner giverudtryk for, at de ønsker at arbejde mere systematisk med styring af projekter. Eninterviewperson fra en større jysk landkommune formulerer det således:

“Vi har længe haft behov for mere tværgående viden, altså, på tværs af hele børneog unge-området. Nu skal vi til at køre et projekt med alle de pædagogiske akti-viteter, vi har for børn og unge, her kommer det sundhedsfremmende også med.Projektet skal køres over for alle kommunens medarbejdere, der arbejder medbørn og unge. Tanken er at få et fælles sprog og syn på, hvad vi skal gøre i kom-munen fremover. Jeg tror det bliver ganske godt.”

Videre i forhold til projektstyring giver undersøgelsen indtryk af en udfordringknyttet til læring og kompetenceudvikling.

Læring i projekter

Flere af de sundhedsfremmende projekter, vi er blevet præsenteret for, har entenen helt eller delvist fleksibel ramme for læring, hvilket stiller store krav til infor-mationsopsamling. Disse projekter er lærende i den forstand, at de har mulighedfor at ændre forløb, men er samtidig vanskelige at have faste informationsstruk-turer for.

42

En interviewperson fra en middelstor bykommune giver et eksempel på et projektmed en fleksibel ramme for læring, hvor aktiviteterne skabte en høj grad af læring,uden at det var tænkt ind som en eksplicit del af projektets ramme.

“Projektet var i første omgang rettet mod unge mødre og var altså fokuseret påen specifik målgruppe. Projektet var startet med henblik på at etablere netværkfor pigerne før og efter barsel. Et ganske snævert afsæt og en afgrænset mål-gruppe.”

Interviewpersonen fortæller videre, at projektet var etableret i sundhedsplejerske-regi og i begyndelsen var meget fokuseret på fødsel og det at blive mor, hvilketifølge lederen var naturligt nok. Gradvist udviklede projektet sig til at involvereandre og bredere aktiviteter. Denne udvikling var i vid udstrækning foranledigetog båret af de unge mødre selv.

“Pigerne dannede selv netværk og fik ideer til ting, de kunne gøre sammen. Somet resultat af dette blev pigernes nærmeste omgivelser, deres bosted, fritidsinter-esser, familieforhold og kultur i højere grad et omdrejningspunkt for projektet.Flere af pigerne var af anden etnisk herkomst, og det var vigtigt for dem.”

Projektet med de unge mødre er et eksempel på, hvordan et projekts målsætnin-ger kan ændre sig som følge af den faktiske læring og kompetenceudvikling, deropstår i målgruppen.

Et eksempel på et projekt, hvor læring er formuleret som en eksplicit målsætningi projektets design, og hvor både eksterne og interne didaktiske faktorer spiller enrolle for læringen, er et projekt fra en lille bykommune.

Interviewpersonen fra kommunen fortæller, at projektet fra starten var tænkt somet projekt, hvor tidligere og nye erfaringer var afgørende for aktiviteterne. Pro-jektet var tænkt som et lærende projekt.

“Projektet var et skoleprojekt udviklet på foranledning af erfaringer, man havdegjort sig med “skolernes motionsdag”. Læringen fra tidligere var, at skolerne deltog i motionsdagen, men med automatpiloten slået til, hverken lærere eller elever lagde særlig megen energi i aktiviteterne.”

43

Interviewepersonen fortæller, at man i kommunen bestemte sig for at sætte enlæringsproces i gang, hvor skolerne selv formulerede nye målsætninger formotionsdagen og kom med ideer til alternative aktiviteter. Motionstemaet var der,som respondenten siger, ikke noget i vejen med, tværtimod ville man gerne sættefokus på bevægelse i forhold til børn og unge, men formen ville man udvikle, ogderfor bestemte man sig i kommunen for at involvere kommunens fire skoler i etfælles projekt, hvor de både skulle samarbejde om form, indhold og udførsel.Resultatet blev et ugelangt forløb, hvor det overordnede tema var krop og bevæ-gelse med særligt fokus på ikke-organiserede aktiviteter i fritiden.

“En vigtig målsætning var at give kommunens børn og unge en masse smags-prøver på mulige fritidsaktiviteter. Skolerne besøgte hinanden, og hver enkeltskole var vært. Én skole havde f.eks. specialiseret sig i boldspil, mens en andenfokuserede på rulleskøjter og skateboards.”

Interviewpersonen fortæller, at der var knyttet undervisningsmoduler til de for-skellige aktiviteter, hvor børnene fik viden om krop, bevægelse, motion og mad.Der blev også organiseret fællesspisning på skolerne, hvor “forældrene var blevetinviteret til at bidrage med sund mad hjemmefra”. Ifølge den interviewede sluttedeugen naturligt af med en skolernes motionsdag.

Eksemplet viser, hvordan en kommune belært af tidligere erfaringer flytter et pro-jekt fra ekstern og strukturelt betinget forebyggelse og sundhedsfremme til internforankring. Skolerne skal lære af tidligere erfaringer, og det gensidige samspil mel-lem de involverede institutioner er en afgørende forudsætning for processerne.Skolerne indgår i samarbejdet og lærer af hinanden, der bliver dannet netværkomkring aktiviteterne, hvor nogle aktiviteter er fælles, mens andre ligger somafgrænsede tiltag på hver skole. Samtidig gør man elevernes læring og lærernesdidaktiske refleksioner til to vigtige motorer i projektet.

Der er i undersøgelsen flere eksempler på læring og erfaringsudveksling på tværsaf kommuner. Nogle interviewpersoner giver udtryk for, at bestemte projekter rej-ser på tværs af kommunegrænser, og at temaer kommer på mode i regioner. Vi har et projekt der hedder “Prinsessen der ikke ville vaske hænder” – omkring

44

hygiejne blandt børn i dagsinstitutioner eller SFO’er. Ideen kommer vist fra Fyn,men så har vi valgt, at der er tre, der sidder i sundhedsplejen, der har udviklet,hvordan det skulle gøres her, så udviklingen er også sket her.”

Samspil mellem institutioner

Undersøgelsen giver et forholdsvist entydigt billede af, hvilke institutioner der erinvolveret i arbejdet med forebyggelse og sundhedsfremme for børn og unge. Iundersøgelsen er spurgt til kommunernes egne institutioner, og her nævner langtde fleste kommuner sundhedspleje, skoler og daginstitutioner som væsentligeaktører. Dette fund stemmer godt overens med Sundhedsstyrelsens undersøgelsefra 2008, hvor kommunerne angiver skoler som den primære arena i forhold tilalkohol, usikker sex, tobak og stofmisbrug, mens både skoler og daginstitutionerer arena for fysisk aktivitet, kost og overvægt (Sundhedsstyrelsen 2008: 24).

En mindre sjællandsk kommune giver i vores undersøgelse et illustrativt eksem-pel på samarbejde mellem flere institutioner i forbindelse med et projekt. Projek-tet er et Sundhedseksperimentarium for kommunens 8. klasser og involverer, udover skolerne, SSP-konsulenter, misbrugskonsulenter, fysioterapeuter, kostvejle-dere og sundhedsplejersker. Ideen med projektet er, som den interviewede lederfra kommunen udtrykker det, “at komme hele vejen rundt”. Projektet er bygget opomkring workshops, hvor forskellige institutioner og fagpersoner tager ansvar foraktiviteterne, f.eks. laver kommunens sundhedsplejersker konditests på børneneog tager deres blodtryk. Kostvejledere tester blodsukker og gennemfører indivi-duelle kostsamtaler med børnene. Misbrugskonsulenter viser film, mens kom-munens folkeskolelærere er dem, der binder aktiviteterne sammen og giver enmere generel indføring i og viden om sundhed. Projektet er et eksempel på, at deter lykkes at skabe rammer for et tværgående samspil mellem allerede veletable-rede institutioner.

At det kan være en udfordring at skabe fælles rammer mellem allerede veletable-rede institutioner, vidner en udmelding fra en leder i en anden sjællandsk kommune om. Lederen siger, at man på børne- og ungeområdet har ganske vel-etablerede og fastforankrede institutioner med egne opgaver og mål at skulle nå.

45

Det kan derfor være ganske vanskeligt at finde ressourcer til samarbejde om fore-byggelse og sundhedsfremme.

“Alle kan være enige om, at forebyggelse og sundhedsfremme er en væsentligopgave, men når det kommer til mere konkrete indspark i projekter, er det nogengange vanskeligt at finde fælles fodslag. Folk har nok at gøre med at leve op tilegne målsætninger”.

Uden at skulle negligere de konkrete udfordringer, der kan være i forbindelse medsamarbejde om forebyggelse og sundhedsfremme, så er det vores generelle ind-tryk, at kommunerne har gode erfaringer med at bringe institutioner sammen omtværgående projekter. En interviewperson fra en mellemstor sjællandsk kommunefortæller, at et projekt med sundhedsmedarbejdere på daginstitutioner og skolerudviklede sig til et netværksprojekt, hvor skolerne og daginstitutionerne udveks -lede viden om kost og motion særligt i forhold til overvægtige børn. Som inter-viewpersonen fortæller:

“Medarbejderne fik mulighed for at mødes i et netværk, hvor de kunne holdeviden ved lige og udveksle erfaringer. Formålet var at få bevægelse og motion ud,hvor børnene er. Netværket opstod for at få færre overvægtige børn, der har vi enstor udfordring”.

Samspil med eksterne parter

I forhold til eksterne parter er billedet, at der foregår en del tværgående samar-bejde. Kommunerne er blevet bedt om at angive, hvilke eksterne parter de sam-arbejder med i opgaverne med børn og unge. Foreninger, herunder særligt idræts-foreninger og frivillige interesseorganisationer, nævnes hyppigst. Også privateorganisationer er ofte involveret i et samarbejde med kommunerne, og tværgå-ende offentlige organisationer samt vidensproducerende institutioner såsom uni-versiteter, Kræftens Bekæmpelse, Sundhedsstyrelsen eller andre indgår. Eksem-pler på kommunalt og regionalt samarbejde forekommer jævnligt i besvarelserne.

En mindre ø-kommune giver udtryk for, at man har haft både gode og dårligeerfaringer med det eksterne samarbejde.

46

“Vi har på ungeområdet et projekt, der er ved gå op i hat og briller. Vores ungevil gerne have et ungdomshus – der er et stort behov for et værested. Der er bareikke enighed om, hvordan det skal styres, men der arbejde hårdt på det.”

Interviewpersonen giver et andet eksempel, hvor man har haft bedre erfaringer.

“På øen har vi en forening, som er halvt privat og halvt kommunalt styret. I for-eningen er en børnehaveleder, skoleleder og institutionsleder involveret sammenmed frivillige kræfter. Formålet er at sørge for aktivitetstilbud i ferierne. På en øsom vores er der ikke så mange aktiviteter for børn i ferierne, og foreningens måler, at man vil lave noget for dem, der ikke kommer på ferie pga. små ressourceri familierne. Vi har haft foreningen i mange år, og den fungerer godt.”

Interviewpersonen fortæller videre om et andet eksternt samarbejde, hvor manmodsat det første samarbejde har haft gode erfaringer. “Vi arbejder også med RødeKors for at få børn på sommerlejr – og Blå Kors. Vi sender med Røde Kors 25-30børn på sommerferie. Dette opstod ud fra et behov om at gøre en indsats et sted,hvor der ikke rigtig skete noget”, siger interviewpersonen.

I det hele taget giver undersøgelsen indtryk af, at mange sundhedsfremmende pro-jekter involverer et samspil med eksterne parter. Dette samspil er nogle gangebaseret på eksplicit formulerede præmisser, mens samspillet andre gange er base-ret på mere uformelle præmisser. Udfordringerne kan være store i begge tilfælde.En leder fra en mindre bykommune fortæller om udfordringerne ved samarbejdemed eksterne parter:

“Vi havde et ungdomsskoleprojekt, som trods stor succes alligevel stoppede. Vihavde i mange år tilbudt gratis prøvetimer i to private fitnesscentre, selvfølelig iregi af ungdomsskolen, men ude i de to centre. Dette faldt til jorden, da det enefitnesscenter skiftede ejer.”

Lederens konklusion er, at man i dette tilfælde manglede en tovholder til at holdeprojektet kørende, men at det lige så ofte har handlet om manglende rammer. “Titer der tale om enkeltstående projekter, hvor projektet definerer, hvad der foregår”,siger lederen, “det vi erfarer i det ene projekt transporteres ikke i tilstrækkelig gradover i nye projekter, derfor opnår vi sjældent mere langvarige samspil.”

47

Der er flere eksempler fra undersøgelsen på samspil med eksterne parter, hvorrammerne er eksternt givne. En leder fortæller om kommunens erfaringer medekstern involvering i et projekt, hvor rammerne var eksternt givne, og hvor deneksterne part var hovedansvarlig for forløbet:

“Et af vores projekter er Mobile Fitness. Det kører også i nogle andre kommunerog sker i samarbejde med et privat firma. Det handler om, at deltagerne løbendefår sms’er via mobil, og på den måde er opmærksomme på, hvad de spiser, oghvad de dyrker af motion. Der har været 9 deltagere, men vi har desværre ikkekunne se vægttab hos de unge. Ideen kommer udefra. Vi har læst lidt om det ogfik så en henvendelse fra det pågældende firma, og vi investerede de nødvendigemidler. Vi har ikke været med til at udvikle projektet eller tilpasse det til voreskommune, vores opgave har udelukkende været at finde frem til de pågældendeunge. Ja, det var et færdigt koncept. Det var en gruppe unge, vi vurderede kunnehave gavn i den periode projektet varede. Herefter var projektet færdigt som pro-jekt.”

I flere projekter, vi er blevet præsenteret for, er der et samspil med eksterne par-ter på flere niveauer. Projekterne danner netværk i flere lag. Som en interview-person fortæller om et projekt, hvor en række landkommuner på Sjælland er gåetsammen i et projekt kaldet “kost, motion og netværk” for børn og unge.

“Vi lægger meget vægt på at få lavet netværk mellem børn og forældre – det erofte svage forældre, hvor der er andre problemer. Man kan ikke bare nøjes medundervisning af børn og unge – det skal være praktisk og sjovt. Vi tager dem medtil aktiviteter – alle mulige aktiviteter. Vi sørger for at ramme plet, så vi kan fådem ind i foreningslivet, hvor de gerne skulle blive hængende. Deres forældreinddrages også.”

I projektet er med andre ord involveret, dels flere kommuner med sundheds-medarbejdere og skoler, dels foreninger fra den frivillige sektor samt børn og for-ældre. Dette er alene i det netværkslag, der vedrører den konkrete udførsel. Udoverdette lag er projektet bygget op af et lag for udvikling, her spiller eksterne aktørerogså en væsentlig rolle. Interviewpersonen fortæller:

48

“Vi har selv udviklet projektet i kommunerne. Vi søgte midler fra Socialmini-steriet og fik nogle millioner, som er grunden til, vi har de overskrifter på projekteti dag, som vi har. Når man starter, vil man det hele. Socialministeriet ville have,at Rambøll skulle evaluere, og de har hjulpet med at kredse ind, hvad der skal sat-ses på – det har været godt at have Rambøll med, som har sagt, hvad kan I målepå, hvad virker. I må være fokuserede, I kan ikke det hele. Rambøll har rådgivet.”

Projektet har med andre ord også involveret et ministerium og et privat konsu-lentfirma samt kommunernes udviklingsafdelinger. Kort sagt et projekt medmange aktører involveret, interne såvel som eksterne, og i flere faser.

Kigger vi lidt mere generelt på spørgsmålet om inddragelse af eksterne parter, såhar vi i undersøgelsen spurgt om argumenter for inddragelse af eksterne parter. Afkommunernes besvarelser fremgår det, at læring, kreativitet, idé-udveksling ogudvikling er væsentligt motiver for et sådant samarbejde. Godt 2/3 af kommu-nerne (48 kommuner) henviser til læring og udvikling som begrundelse for inddragelse af eksterne parter, færre kommuner (21 i alt) henviser til manglendekompetencer i egen organisation som argument for at opstarte et samarbejde meden ekstern aktør. En enkelt kommune udtrykker eksplicit, at samarbejde erbegrundet af økonomiske hensyn, hvor kommunens begrænsede budget ikkestrækker langt nok, og at man derfor søger samarbejde med eksterne parter.

Det er et indtryk fra undersøgelsen, at kommunerne er bevidste om deres ansvar,når de indgår aftaler med eksterne parter. Fordelingen af ansvar er afhængig af,hvem den eksterne part er, men som en generel rettesnor angiver flere kommuner,at det endelige ansvar og de formelle retningslinjer ligger hos kommunen, mensder i forhold til de mere konkrete aktiviteter er tale om et lige samspil. En del afkommunerne angiver, at hele ansvaret ligger hos dem selv. Det er meget sjældent,at kommunerne angiver, at ansvaret udelukkende ligger hos den eksterne aktør.En del kommuner har ikke generelle retningslinjer for ansvarsplacering, men tagerstilling til spørgsmålet om ansvar fra aktivitet til aktivitet.

En kommune nævner et projekt, hvor ansvaret lå hos en kostvejleder og involve-rede flere skoler og flere eksterne parter såsom en kokkeskole, fiskehandler og private familier.

49

“Der er et projekt, vi lige har kørt, et skoleprojekt om mad. Børnene fik tilbud omat komme på kokkeskole. Børnene gik en uge på kokkeskole og blev inddraget iat lave mad. De fik viden om maden og lavede mad til en fest med familien, hvorbørnene så var værter og serverede maden for deres familier. Desuden var bør-nene ude at se på producenter, de besøgte f.eks. en fiskehandler og fik smag fordet. Man prøver at vise dem, at sund mad ikke behøver at være kedelig mad. Detfik en rigtig positiv evaluering af børnene – de fik en hel anden indsigt. Det varen kostvejleder med en bachelor i humanernæring, som kørte dette projekt.”

50

Pædagogiske og didaktiske principper

I et sundhedspædagogisk perspektiv handler forebyggelse og sundhedsfremmeom mere end blot at etablere sunde aktiviteter, det handler også om læring, kom-petenceudvikling, pædagogiske værdier og dannelsesidealer, f.eks. målgruppe -involvering, deltagelse og handlekompetence. Hvordan får man sundhed på dags-ordenen i den pædagogiske hverdag? Hvordan integreres forebyggende og sund-hedsfremmende aktiviteter i tråd med andre opgaver i de udførende institutioner,og hvordan involveres børn og unge rent faktisk? I undersøgelsen er der spurgt tileksempler på konkrete projekter, og i den forbindelse er interviewpersonerne ble-vet bedt om at angive de pædagogiske principper bag projekterne samt måden,børn og unge er blevet involveret på.

Sundhedspædagogisk ramme og involvering7

I forhold til involvering fremgår det af respondenternes svar, at rammerne for ensådan er meget afhængig af det enkelte projekts art og målgruppens alder. I 21 %af kommunerne involveres unge helt fra starten af projektudviklingen med at fåideer og give udtryk for egne behov. I 35 % af kommunerne inddrages børn ogunge ikke i projektudviklingen fra start, men involveres i stedet mere løbende,som tidligere diskuteret. Dette betyder, at de ikke har indflydelse på den oprinde-lige opbygning af et projekt eller på, hvilke projekter der sættes i gang, men at deer med til at præge projektet, når det er i gang. 6 % af kommunerne involverer

51

7 Seks af kommunerne (8 %) besvarede ikke spørgsmålet om involvering af børn og unge i pro-jektudvikling. Følgende omfatter således 66 kommuner, der har besvaret dette spørgsmål somen del af deres samlede besvarelse.

også løbende børn og unge i projekterne, men mener, at rammerne skal sættes afvoksne, og at det samtidigt er vigtigt, at projekterne også styres af evidens. Ende-lig involverer en tredjedel af kommunerne (33 %) ikke børn og unge i udviklingenog udførelse af forebyggende og sundhedsfremmende projekter. Disse kommu-ner, der ikke involverer børn og unge i nogen grad, er dog opmærksomme på vig-tigheden af involvering og mere end halvdelen af dem, der svarer benægtende påinvolvering, siger samtidigt, at de ønsker en højere grad af fremtidig involvering.

Kigger vi nærmere på formen for involvering, så giver kommunerne flere for-skellige eksempler på involvering. En interviewperson fortæller om en bredt invol-verende kultur i en større jysk kommune, hvor børn og unge er inddraget i allefaser fra de indledende politiske beslutningsprocesser til projekters udformning ogudførsel.

“Da vi skulle lave sundhedspolitik skulle børnene komme med forslag til sundkost og fysisk aktivitet – de, der vandt, fik en tur til en legepark. Der var rigtigmange institutioner og skoler involveret. Vi har også haft en skrivekonkurrence,hvor børnene skulle skrive et eventyr om sund mad. Vinderen fik bogen udgivet.Børnene involveres og høres meget. “Spark Røg” er et nyt projekt, hvor ældre ele-ver skal være rollemodeller, det arbejder vi med nu. Vi har rigtig mange projek-ter, hvor børn og unge involveres.”

En interviewperson fortæller om inddragelse af mindre børn i projekter:

“At lave sådan et skuespil fungerer bedre end at sige til børnene, at de skal gøresådan og sådan. Vi har f.eks. brugt et eventyr og et dukketeater og lavet et dia-logspil, hvor forældre og pædagoger laver møder om aftenen og laver dialogsku-espil, hvor forældre er medspillere, og hvor børnene også er inddraget i selve spil-let.”

En anden interviewperson fortæller om inddragelse af større børn:

“Vi startede med at lave en undersøgelse i alle 8. klasser – elektronisk. Hele kon-ceptet gik på, at eleverne skulle svare på spørgsmål anonymt om deres sund-hedsadfærd. Herefter prøvede vi konceptet af og lavede forskellige workshops.Eleverne var positive, de oplevede, at de voksne var nærværende. At det ikke bare

52

er nogle eksterne personer. De synesdet var godt med forskellige workshops– 2 timer med livsstil og misbrug ogsundhedsplejersker. Ingen løftede pege fingre, de fik mundtlig informa-tion. De var gode mennesker at snakkemed. Det virker nærværende, at der ertid til at snakke. Det er op til denenkelte elev, hvad de føler behov for,og hvad de havde lyst til at prøve påworkshoppen. Det er meget baseret påfrit valg.”

Interviewpersonen lægger vægt på samspillet mellem de professionelle og bør-nene og de unge. Tilgangen er bred og involverende.

“Tre sundhedsplejersker til 25 elever, hvor sundhedsplejerskerne i dialog med ele-verne finder ud af, hvad der skal foregå. Det, at de unge selv måtte vælge, atsundhedsplejerskerne kom i dialog med de unge, var vigtigt. De skulle prøve sund-hed af i det brede perspektiv. Efter dagen tilbydes de unge individuelle samtaler,hvor de unge er forberedt, idet de har reflekteret over det. De kommer også tilsamtale nogle uger efter. De er blevet mere bevidste om deres sundhedstilstand.De bliver motiveret på en anden måde – de skal selv blive bevidste, end at manbare fortæller dem det. De er mere bevidste omkring deres egen sundhed bagef-ter – de kommer selv med løsningsforslag til den individuelle samtale – de blivermere engageret, end hvis de bare får info.”

Projektet er kendetegnende for en involverende tilgang, hvor både indhold ogrammer er baseret på involvering af de unge. En tilsvarende tilgang giver en andeninterviewperson udtryk for i forbindelse med et projekt omkring misbrug.

“Vi tog udgangspunkt i at spørge til de unges sundhedsadfærd. Hvad synes du omdit liv for tiden, føler du dig ensom? Der var både trivselsspørgsmål og selvtil-lidsspørgsmål. Skemaerne brugte misbrugskonsulenterne til de individuelle sam-taler. Flere kommuner har kørt ideen, de har ændret lidt på konceptet. Det blevudviklet af nogle lærere, de unge skal selv reflektere over sundhed. Eleverne kom-

53

Involvering af børn og unge:

• Politik-formulering • Projekt-formulering• Mål-formulering • Løbende engagement i

projekter • Evaluering og tilbagemelding • Ideer i hverdagen som input

til projekter

mer bredt omkring. Efterfølgende har de evalueret og tager kritikken til efterret-ning. Eleverne synes f.eks., at en film var for kedelig, så kiggede vi på, hvad kon-ceptet så skulle være. På denne måde er elever inde over projektet. Vi tager dereskritik til efterretning og informerer lærerne, så de kan køre videre med nogle afideerne.”

Som citatet tydeliggør, er der i nogle projekter tale om en bred tilgang til sundhedog om involvering af børn og unge både i forhold til udformningen af aktiviteterog i forhold til efterfølgende evaluering og videreudvikling.

I undersøgelsen har vi kunnet se en sammenhæng mellem målsætningen om atinvolvere og et pædagogisk princip om at se børn som ressourcepersoner. Bør-nene bliver anset som handleduelige og derfor i stand til at nå et på forhånd fast-sat mål, der drejer sig om deres egen sundhed. Mange kommuner giver udtryk foren kombination af disse tilgange. Som en interviewperson fra en mindre jysk kom-mune formulerer det.

“I projektet “Sunde børn i en sund fremtid” bliver børnene medinddraget, og vihar helt klart det pædagogiske aspekt med, det er også meget almindeligt i andreprojekter, det er et spørgsmål om, at børnene går ind i aktiviteten. Børnene ind-går også i dialoger – det foregår hele tiden, at de taler om, hvad der er sundt. Deter en gammel tanke at pådutte en definering udefra. Det er at vælge sin tilværelse– det aktive og sunde valg er en del af sundhedsforståelsen. Det er et overflødigtspørgsmål om børn og unge involveres og indgår i dialoger – det har vi gjort imange år. Det modsatte er en gammel tankegang.”

En anden interviewperson giver udtryk for en lignende tilgang, hvor de unge ind-drages aktivt i projektet, og hvor de anskues som kompetente og ansvarlige videns-brugere.

“Der foregår rigtig meget ude på skolerne. Der har vi f.eks. “Aktive vurderinger”,hvor børnene selv skal vælge aktivt, at de f.eks. ikke vil ryge. Vi står ikke og for-tæller dem, at de dør som 30-årige, hvis de ryger for at få dem til at lade være medat ryge. De skal selv tage ejerskab og træffe sunde valg. Ideen er kommet udefra,altså man hører om, hvilke metoder der rører sig, hører lidt fra nogle, får bro-churer tilsendt og holder sig orienteret. Børnene skal selv træffe valg, og så skal

54

vi gøre dem opmærksom på de forskellige valg, og hvad der sker, hvis man væl-ger det ene eller det andet. Det er i dialog med børnene. Børnene tænkes somaktive og medspillere, og så man må håbe, at de træffer sunde valg, ellers måman finde på en anden metode”

Citatet er kendetegnende for en kombineret tilgang, hvor processerne omkringsundhedsfremme og forebyggelse er åbne, samtidig med at målgruppen er ind-draget. I en sådan kombineret tilgang er der entydige pædagogiske principper bagaktiviteterne: Læringshorisonten er åben, og deltagerne anses som ansvarlige ogmed ressourcer. Tilgangen trækker dog på den forudsætning, at børnene og deunge ønsker at vælge at leve et sundere liv.

I andre kombinationer er der andre bagvedliggende principper, som ikke harsamme grad af samklang. I undersøgelsen giver flere kommuner eksempler påprojekter, hvor f.eks. en involverende tilgang og en risiko-orienteret tilgang erkombineret. I sådanne projekter er læringsmålene ofte defineret på forhånd, bør-nene skal leve op til de forhåndsudstukne mål, rammerne er lagt fast, samtidigmed at de bliver anskuet som ansvarlige individer med ressourcer til at træffe derigtige valg. At så forskellige pædagogiske principper bringes sammen er overra-skende, men ikke desto mindre meget almindeligt, hvis vi skal dømme efter besva-relserne. Når vi i undersøgelsen i forhold til konkrete projekter har spurgt til, ombørn og unge ses som ressourcepersoner eller som nogle, der skal klædes på til atundgå bestemte risici, så er der en væsentlig andel af kommunerne, der giverudtryk for et både/og, at de i projekterne tager udgangspunkt i et bagvedliggendefokus på risici, som følger de af Sundhedsstyrelsens udmeldte KRAM-faktorer,inklusiv seksualitet, mens de samtidig anskuer børn og unge som ansvarlige res-sourcepersoner og derfor lægger vægt på involvering. Tilsyneladende vil man ikommunerne gerne være systematiske i forhold til særligt vigtige indsatsområderog bruger her nationale udmeldinger som målestok, men tænker samtidigt i invol-verende former i projekterne, hvilket peger i retning af mere åbne målsætninger.

Et eksempel på en sammenkædning af en risikotilgang, hvor rammerne og måleter givet (dvs. en lukket tilgang) og en involverende tilgang, hvor de unge ses somkompetente og ansvarlige (dvs. en åben tilgang), ses i en mindre jysk bykommune,hvor man har udarbejdet motionskontrakter med eleverne.

55

“I et projekt sidste år udarbejdede vi en motionskontrakt med de unge, som denførste kommune i landet. Eleverne er vant til et system, der hedde elevintra, hvorder findes noget, som hedder en læsekontrakt. Vi lavede så en pendant til det.Den enkelte elev lavede en kontrakt med sin lærer om, hvor meget motion deskulle lave. Eleverne fik udleveret en skridttæller, og der gjorde vi det, at vi tog udog holdte oplæg om forebyggelse, sundhed og motion. De skulle så registrere, hvormeget de bevægede sig i denne periode. Vores mål var 60 minutter om dagen,som anbefales af Sundhedsstyrrelsen. Vi havde dem med i dialog under oplæg-get – det var en ping-pong-samtale, og de skulle ud på gangen og prøve skridt-tælleren af.”

Som citatet tydeliggør, er der en sammenkædning af et relativ snævert sundheds-fagligt fokus på motionsmål med en involverende tilgang, hvor de unge anses somansvarlige parter, man kan indgå kontrakt med. Fastdefinerede mål for bevægelsekombineres med kontrakter og ping-pong-samtale.

Sundhedsbegreber

Af interviewpersonernes tilbagemeldinger fremgår det, at man i de fleste kom-muner arbejder med flere samtidige sundhedsbegreber.

Ser man mere generelt på spørgsmålet om sundhedsbegreber, så har en kommu-nes valg af sundhedsbegreb indflydelse på, hvordan kommunen vinkler sin sund-hedsindsats, hvilke målgrupper man orienterer sig mod, hvordan man involvererdisse målgrupper, hvordan ansvaret tilskrives den enkelte eller gruppen, og ende-lig hvordan sundhedsprofessionelle tænkes at intervenere.

I denne sammenhæng er det muligt at skelne mellem fire orienteringer af sund-hedsindsatsen, som også er introduceret af Jensen (2009). En kommune kan i sineprojekter have en positiv/negativ orientering. Denne skelnen handler om, at pro-jekter enten er positivt orienterede mod at “skabe livskvalitet” hos en given mål-gruppe eller negativt afgrænsede med det formål at understøtte “fravær af syg-dom”. Desuden kan kommunen orientere sine projekter bredt/snævert, hvordenne opdeling har med målsætninger at gøre, hvor brede målsætninger involve-rer sociale og kulturelle forhold omkring sundhed, mens snævre målsætninger er

56

fokuserede på adfærds- og livsstilsmæssige aspekter. Når projekter tager udgangs-punkt i et bredt og positivt sundhedsbegreb har projekterne at gøre med at påvirkemange sider af børn og unges sundhedsadfærd ved at etablere gode vaner, giveideer, pege i retning af muligheder og skabe incitament for hensigtsmæssig livsstil.Der er ikke på forhånd opstillet faste rammer, idet børnene og de unge selv skaldeltage aktivt i at formulere mål. Handling og forandring er væsentlige ingredi-enser i sådanne projekter. Når projekter tager udgangspunkt i et negativt og snævert sundhedsbegreb handler det om at advare mod bestemte risici og skabeincitamenter hos børneneog de unge for at fravælgeen livsstil med helbredsri-sici. Disse projekter tagerofte udgangspunkt i læge-faglig viden og kliniskedata. I denne forbindelsehand ler forebyggelse om athjælpe målgrupper til atundgå bestemte adfærds-former med negativ ind-virkning på helbredet.

I undersøgelsen er der ikkeet entydigt billede af sund-hedsbegreber i kommunerne. Det handler ofte om kombinationer på tværs afgængse skel.

En kombineret tilgang ses i en jysk kommune, hvor man sætter ind over for over-vægt (forstået som en bestemt type risikoadfærd), men med en bred positiv til-gang.

“Vi lavede et sundhedsfremmende tiltag og besøgte alle 3 til 5-årige og deres fami-lier og snakkede kost og bevægelse. Projektet hed “Livsstilshjemmebesøg”. Sund-hedsplejersker tog ud til familierne og snakkede om sund levevis.”

En entydig bred og positiv tilgang ses i en anden jysk kommune.

57

Bredt

Negativt

Fravær af sygdomrisikoadfærd

Positivt

Livsstil som sundheds-determinant

Risikable levevilkår

Livskvalitet,handlemulig-heder

Bagvedliggende sundhedsbegreber

Snævert

“Vi har en hel del år arbejdet med det positive sundhedsbegreb – vi arbejder medklasselærer og elever om, hvad er behovet her. Vi arbejder meget med modellenaktiv vurderinger – dette er nemt for elever at deltage i, og ideen i det er, at manfår dem til at overveje deres egne holdninger og tage stilling. Den kan være medtil at bryde mytedannelse – det at alle de andre gør det, så derfor bliver jeg ogsånødt til det. Det gælder både rygning, alkohol og seksuel debut.”

I en sjællandsk bykommune gennemsyrer den brede og positive sundhedstilgangbåde politikformulering og konkrete aktiviteter.

“En kost og bevægelsespolitik som børnene og deres forældre er med til at udvikle.Fx har der været et madpakkeværksted for forældre. Både børn og forældre skulleinddrages i dette projekt – noget de gør sammen. Det handler meget om, at bør-nene skal lære de rigtige vaner og indgår i en dialog – det skal de lære i samar-bejde med dem selv – de skal ikke påduttes bestemte holdninger.”

I en sjællandsk kommune handler det om at bryde mytedannelse igennem at etab-lere dialog med eleverne. Den positive og brede tilgang er kombineret med et fokuspå risiko-områder som rygning, alkohol og seksuel debut.

Af undersøgelsen fremgår det, at der ofte er en positiv og bred forståelse af sund-hed i de enkelte projektaktiviteter, nogle gange kombineret med et fokus på sær-lige risici, mens der i forhold til de mere overordnede prioriteringer og strategiertænkes i risikobegreber og mere snævre mål baseret på klinisk viden om uhen-sigtsmæssig livsstil og sundhedsskadelig adfærd. Når vi har spurgt interviewper-sonerne om enkeltprojekter er sundhedsforståelsen positiv, her er det tydeligt, atdet er langt mere eftertragtet at omtale projekterne som positive, aktive projekteri stedet for projekter, hvor fokus ligger på uønsket adfærd. Derimod har der væreten tendens til, at interviewpersonerne, når det handler om strategi og prioriteringaf målområder, har tænkt mere i negative sundhedsbegreber og snævre målsæt-ninger i forhold til risici.

En interviewperson fra skoleområdet i en mindre jysk landkommune opsumme-rer de kombinatoriske muligheder tydeligt og gør sig flere overvejelser om ind-dragelse, risikofaktorer og læring hos børn, der anskues som erfarne og kompe-tente.

58

“Mere er på tegnebrættet – børnene er ikke kommet ind, vi har ikke nogle projekter,der er måske nogle hos sundhedsplejerskerne, men jeg ved ikke, hvordan de gør det.Der kunne vi godt lære noget mere om at få børnene med. Vi gjorde det omkringKRAM, men det var mere enkeltaktiviteter. Der fik børnene roller – f.eks. at tale omsundhed, at røre sig osv. Der var særlige roller, de skulle udføre, det har været påudførende niveau, men der har dialogen været fra institutionerne og ikke her fra os.Vi har aldrig haft børnene med, de unge har vi haft med som sundhedsambassadø-rer, men det er jo også kun ganske få. Det har været en ret aktiv rolle at være repræ-sentant. Men der kunne være flere, der kunne være mere aktivt involveret. Vi kunnegodt blive mere opmærksomme på at få børnene med. Vi har en ide om at lave etlærings- og mestringskursus målrettet kronisk syge børn, der vil det være børnene,der vil være de erfarne, men det er på tegnebrættet, men det kunne være spæn-dende.”

Som eksemplet tydeliggør, er faglighed af væsentlig betydning for orienteringen iprojekter. På projektniveau kan spørgsmålet om sundhedsbegreb med andre ordikke ses uafhængigt af spørgsmålet om faglighed. Flere interviewpersoner giver idenne sammenhæng udtryk for manglende fælles faglighed som en væsentligudfordring for det forebyggende arbejde. Ifølge flere af de interviewede er det sær-ligt forholdet mellem medarbejdere med en lægefaglig og pædagogisk baggrund,der kræver opmærksomhed. Hvor de lægefagligt orienterede medarbejdere øjen-synligt sætter livsstilssygdomme og helbredsrisici i fokus, tænker de pædagogiskeog socialpædagogisk orienterede medarbejdere sundhedsfremme og forebyggelsei forhold til børn og unges læring, kompetenceudvikling og livsløb. Da vi i under-søgelsen spørger de interviewede selv om et dækkende sprogbrug, taler flere afinterviewpersonerne i brede sundhedskategorier og opretholder samtidig et fokuspå traditionel sundhedsbaseret viden om kost, rygning, alkohol og motion (desåkaldte KRAM-faktorer). I forhold til børn og unge tegner der sig et billede afdobbelte strategier, hvor de interviewede både giver udtryk for, at de ønsker atgive indsatserne det rigtige pædagogiske fingeraftryk, samtidig med at de også erbevidste om vigtigheden af at operere på et sundhedsfagligt velspecificeret grund-lag.

Af kommunernes besvarelser fremgår det, at omtrent lige mange projekter tagerudgangspunkt i enten et bredt eller et snævert sundhedsbegreb. Mange projekterhar en blandet orientering med elementer af både bred og snæver karakter. I denne

59

forbindelse er et væsentligt fund i undersøgelsen, at der er en tæt sammenhængmellem de temaer, kommunerne nævner for deres projekter, og nationale udmel-dinger fra eksempelvis Sundhedsstyrelsen. Den blandede orientering i mange pro-jekter opstår med andre ord, fordi kommunerne på den ene side orienterer sigsnævert efter de fire KRAM-faktorer samt temaet seksualitet, mens de på denanden side samtidig tilrettelægger projekterne ud fra en bredere og mere miljø -orienteret tilgang, når det handler om eksempelvis involvering af børn og unge.Alle kommuner giver udtryk for, at de tager bestik af nationale udmeldinger, ogsamtidig angiver flere kommuner, at deres projekter tager udgangspunkt i et bredtsundhedsbegreb.

60

Konklusion

Formålet med “Forebyggelse og sundhedsfremme for børn og unge” har været atundersøge kommunernes arbejde med forebyggelse og sundhedsfremme både iforhold til den overordnede organisering og i forhold til den konkrete indsats. Vihåber med en kombineret sundhedspædagogisk og ledelsesstrategisk tilgang athave produceret viden om de tværgående udfordringer, der møder kommunerne.

Et samlet indtryk er, at kommunerne står over for flere og i nogle henseendermodsatrettede hensyn i forhold til at skulle organisere forebyggelse og sundheds-fremme. Kommunerne giver udtryk for mange konkurrerende hensyn.

Uden at foregive at være udtømmende giver figuren her indtryk af de flittigstbrugte argumenter for placeringen af forebyggelse og sundhedsfremme. Nærhedtil andre opgaver er et ofte nævnt kriterium. Faglighed i forhold til et sundheds-mæssigt og/eller pædagogisk udgangspunkt er ligeledes en vigtig præmis. Samti-dig med at det måske oftest nævnte hensyn handler om at opbygge en særlig hel-hedsorienteret og tværgående orientering i det sundhedsfremmende arbejde. Detat arbejde målrettet og opfange signaler tidligt er også vigtige bagvedliggendeambitioner for det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde.

De mange hensyn kan siges at tage udgangspunkt i en mere overordnet udfor-dring, der knytter sig til forebyggelse og sundhedsfremme. Kommunernes besva-relser har vist, at i arbejdet med at integrere forebyggelse og sundhedsfremme iorganiseringen, står kommunerne over for en dobbelt udfordring, hvor det bådehandler om at selvstændiggøre et nyt strategisk fokus på det øverste politiske- ogledelsesmæssige niveau og samtidigt indlejre forebyggelse og sundhedsfremme i enallerede institutionaliseret kontekst. Mange kommuner har givet udtryk for, at detkræver en vis balancegang både at etablere forebyggelse og sundhedsfremme medet eget fokus og samtidig sikre opgaverne en institutionel forankring fra neden,

61

altså indplacere de forebyggelses- ogsundhedsfremmerelaterede aktivite-ter i de allerede etablerede institutio-ner på området for børn og unge. Forkommunerne handler det på den eneside om at sikre tilstrækkeligt selv-stændige strukturer til, at opmærk-somheden omkring de nye opgaverbevares. På den anden side er det vig-tigt at forankre aktiviteterne i de eksi-sterende tilbud, særligt fordi opga-verne med forebyggelse og sund-hedsfremme er nye, og fordi medar-bejdere og andre aktører derfor skalunderstøttes i at se opgavernes rele-vans.

I forhold til arbejdet med at integrereforebyggelse og sundhedsfremme idet eksisterende tilbud har kommu-nernes besvarelser peget i retning af

faglighed som et forhold af væsentlig betydning. I denne sammenhæng har detværet kendetegnende, at man endnu ikke har opbygget en fælles faglighed internti kommunerne. Mange interviewpersoner har givet udtryk for en modsætningmellem henholdsvis et lægefagligt og et pædagogisk udgangspunkt. I forhold tilbørn og unge oplever kommunerne det med andre ord udfordrende at skulle fåfagligheden til at dække både det pædagogiske og det sundhedsfaglige perspektiv.Denne udfordring viser sig særligt på projektniveau.

62

Eksempler på begrundelser forplacering af forebyggelse ogsundhedsfremme

• Nærhed• Faglighed • Hensyn til helhed • Det tværgående perspektiv • En målrettet indsats • Sætte sundhed på dagsorden • At opfange signaler tidligt • Vidensudveksling og læring i

faggrupper • At ansvarliggøre de

involverede • Politisk pragmatik i

forbindelse med kommune-sammenlægning

Hovedudfordringer

Med udgangspunkt i den tilvejebragte viden i undersøgelsen kan tre hovedudfor-dringer udpeges for kommunernes videre arbejde.

• At formulere sundhedsstrategier i netværk • At organisere indsatsen for børn og unge med projektet som organisations-

form • At kombinere en sundhedsfaglig og pædagogisk tilgang til forebyggelse og

sundhedsfremme

Strategi i netværk

Som undersøgelsen har vist, lægger kommunerne vægt på tværgående struktureri forbindelse med sundhedsfremme og forebyggelse. Det er vores indtryk, at megettaler for netværksorganisering som en velegnet ramme for sådanne aktiviteter.Blot for at nævne et par fordele, så er netværksorganisering for det første en flek-sibel ramme, når allerede etablerede institutioner skal samarbejde om nye opga-ver. I forhold til kerneaktiviteter vil institutionerne forblive selvstændige enheder,mens de i forhold til de nye opgaver har mulighed for at samle sig og agere i flok(la Cour & Højlund 2008b). For det andet er netværksorganisering en relativt åbenorganisationsform, hvor de deltagende aktører vil lægge forskellige værdier i sam-arbejdet (Andersen 2006).

I undersøgelsen nævner flere kommuner projekter fra sund-by-netværket, ognetop sund-by-netværket er et godt eksempel på en velfungerende netværksorga-nisering. For det første bryder netværket gængse skel mellem sektorer op. Net-værket involverer både statslige og kommunale organisationer, enkeltkommunerog private aktører.

63

For det andet kombinerer sund-by-netværket på en fleksibel måde de deltagendeparters forskellige ressourcer. Staten går foran som initiativtager og idémager.Kommunerne følger trop som dem, der skal tage projekterne i anvendelse. I flereprojekter er private aktører værter for enkeltaktiviteter og stiller organisatoriskknow-how og kompleksitet til rådighed for netværket.

For det tredje åbner sund-by-netværket for en tværgående og helhedsorienteret til-gang til forebyggelse og sundhedsfremme, hvor forskellige policy-områder spillersammen om delprojekter.

Kort sagt er der med sund-by-netværket tale om et kerneeksempel på et netværk,hvor der er egen strukturdannelse omkring projekter, men fælles strukturer påandre niveauer, og hvor der ikke sker en opløsning af institutioners egenart, menetableres et plussumspil, hvor forskellige interesser samlet i et fællesinitiativ, udenat forskelligheden herved bliver opløst. Sund-by-netværket overskrider grænser,ikke ved at opløse disse grænser, heller ikke ved at erstatte dem, men ved at sup-plere dem med nye grænser og ny organisationsdannelse.

I nærværende undersøgelse nævner flere kommuner det at lægge strategi som envæsentlig udfordring. Kommunerne giver udtryk for, at forebyggelse og sund-hedsfremme, fordi det bygger på et samspil mellem mange selvstændige deltagere,risikerer at miste fokus, fordi deltagerne bringer egne målsætninger med i samar-bejdet.

Et muligt svar på en sådan diversitet er at formulere sine strategier med en tilpasåbenhed til, at strategierne kan blive fortolket forskelligt af de deltagende aktører,uden at de igangsatte aktiviteter herved belastes af konflikter. Én strategi kan f.eks.være, at deltagerne er fælles om at putte ressourcer i en bagvedliggende og fællesinstitution, men frie til at forvalte ressourcerne forskelligt, når konkrete aktivite-ter løber af stablen. En anden strategi kan være at formulere målsætninger medåbenhed i flere retninger, så de deltagende institutioner efter behov kan hacke sigind de steder, der passer dem.

64

I undersøgelsen illustrerer flere tilbagemeldinger en vis frustration i kommunerneover manglende fælles fodslag i arbejdet med forebyggelse og sundhedsfremme.Der ligger uden tvivl en fremtidig udfordring her. Måske handler det også om atse forskellighed som en styrke. Der er en væsentlig strategisk pointe i diversitet. Istedet for at påtvinge den fremtidige forebyggelse og sundhedsfremme en fælleshorisont, kan en offensiv strategi være at tillade forskellighed. Ikke at en sådanforskellighed bør dyrkes uden fastlagte rammer, men snarere sådan at kommu-nerne formulerer en fælles-strategisk grund for fremtidigt arbejde, fra hvilken manselv (og ikke mindst eksterne aktører) har mulighed for at have forskellige grundetil at indgå og opretholde et netværkssamarbejde, uden at disse grunde behøver atvære harmoniserede, for at det eller de givne netværk fungerer. Det giver godmening at forestille sig, at det virker stimulerende, hvis der er mange forskelligar-tede argumenter for forebyggelse og sundhedsfremme, således at hver deltager isamarbejdet har gode grunde til at være med. Organisationssociologen GuntherTeubner taler i denne sammenhæng om strategier i netværk som “hybride” (Teub-ner 2005). I netværket bringer de deltagende organisationer forskellige interessersammen, som ellers ville være uforenelige (se også Højlund 2006; Højlund & laCour 2008a).

Projektet som organisationsform

Undersøgelsen giver et tydeligt billede af projekter som den foretrukne organisa-tionsform i forbindelse med forebyggelse og sundhedsfremme. Flere forhold talerfor denne organisationsform som en velegnet ramme for forebyggende og sund-hedsfremmende aktiviteter. Dels er de kommunale forvaltninger, der har ansvarfor forebyggelse og sundhedsfremme, i forvejen indbundet i faste aftalestruktu-rer, forvaltningerne har bindende budgetaftaler og driftsoverenskomster medderes institutioner, de har veletablerede forretningsgange med de politiske udvalg.Dels er de kommunale forvaltninger generelt set optaget af moderniseringsar-bejde. Kort sagt: Forvaltningerne behøver ikke flere faste strukturer for arbejdet.Projektformen er den mindst bindende form at vælge, fordi projekter opløses, nårmålsætningerne er indløst, og fordi de deltagende parter kan gå hvert til sit, kunbundet af de fælles erfaringer, man har gjort sig i projektperioden.

65

Hvad kendetegner et projekt i forhold til andre organisationsformer? Et par lære-bøger giver følgende definitioner:

“De [projekterne] ligger uden for den normale rutine, praksis og kompetence, og der-for fordrer deres løsning ekstraordinære organisatoriske foranstaltninger. Denunikke eller ekstraordinære opgave, der skal løses gennem et projektarbejde, betrag-tes almindeligvis som et definitorisk karakteristikum ved projekter”(Christensen/Kreiner 1994: 24). Og

“[Projects] are goal-oriented. They involve the coordinated undertaking of interre-lated activities. They are of finite duration, with beginnings and ends. They are toa degree unique” (Frame 1987: 2-3).

Projekter har med andre ord status af noget ekstraordinært, de er opgaver ud overdet sædvanlige og sætter vanlige rutiner ud af kraft. Men hvordan ser det ud påopgaveområder, hvor projekter er blevet en gængs organisationsform? Hvis pro-jekter er blevet det, man stabiliserer sig omkring, hvordan går det så med projek-ternes fornyende kraft? Her ligger en udfordring for kommunerne i forhold tilforebyggelse og sundhedsfremme. Flere kommuner giver udtryk for en stor opti-misme i forhold til brugen af projekter. Kommunerne er med rette stolte af de vel-lykkede projekter og fremhæver gode eksempler på forebyggelse og sundheds-fremme båret af lokale ildsjæle involveret i konkrete projekter. Uden at forklejnedisse folks vigtige arbejde er det samtidig vigtigt at være opmærksom på projekt-formens risici. En forebyggelse og sundhedsfremme, der alene lever i og gennemsine projekter, risikerer at miste sammenhæng. Der hvor aktiviteter stabiliseresgennem en, i princippet, uendelige rækker af fortløbende projektbegyndelser, risi-kerer organisationen at blive ramt af en vis rastløshed. For ledere og medarbej-dere bliver de fortløbende omstillinger fra projekt til projekt et stabiliserende ele-ment, man hænger sin identitet op på. Projektbeskrivelser bliver aktørernes para-doksale forankring af identitet. Det bliver igennem projekter, organisationen sta-biliserer sig, og igennem projekter, den fornyer sig – projektorganisationens umu-lige både/og.

66

Kombineret faglighed

Et sidste punkt, hvor undersøgelsen peger i retning af udfordringer for arbejdetmed forebyggelse og sundhedsfremme, er i forhold til faglighed. Status er, at de nyekommuner har fået ansvar for en række opgaver, og at disse opgaver er fagligt for-ankrede, men at der naturligt nok er lang vej i forhold til at kombinere de for-skellige fagligheder. Her giver kommunerne i flere projekteksempler indtryk af, atprojekter er båret af parallelle fagligheder, snarere end kombinerede. Forebyggelseog sundhedsfremme har fået et fornyet fokus og er sammen med et nærhedsprin-cip om at involvere flere sider af borgernes liv blevet etableret som en målsætningfor de kommende års sundhedsindsats. Hvordan fagligheden omkring indsatsenvil blive formet, vil de kommende årtier vidne om.

Egentlige undersøgelser omkring faglighed er endnu ikke gennemført, her er derkun mere generelle undersøgelser at trække på (Pedersen et al. 2008; Knudsen etal. 2008: 171-189). En kortlægning fra Sundhedsstyrelsen (2008) konkluderer, atkommunerne i forhold til forebyggelse og sundhedsfremme efterspørger rådgiv-ning inden for tre områder. For det første ønskes rådgivning om værktøjer ogmetoder og disses anvendelighed. For det andet rådgivning om, hvordan man skalarbejde med risikofaktorer og evidens om effekter af indsatser rettet mod udsattegrupper. Og for det tredje rådgivning om, hvordan man kommunikerer budska-ber, så de har en effekt hos modtagergrupper (jf. Sundhedsstyrelsen 2008: 36).

Kommunernes besvarelser i vores undersøgelse giver indtryk af, at også rådgivningi forhold til faglighed efterspørges. At dømme på udsagn fra kommunerne hand-ler det om faglighed og redskaber f.eks. i forhold til involvering af målgrupper,samarbejde med eksterne parter, samarbejde mellem egne institutioner, håndte-ring af faglige og værdimæssige konflikter. Det er vores indtryk, at de redskaber,der efterspørges her, er praksisnære og erfaringsbaserede og tager udgangspunkti de samarbejdende aktørers forskellige fagligheder. En afsluttende anbefaling idenne rapport skal derfor lyde for et videre arbejde med at opsamle viden ogudveksle erfaringer baseret på et kombineret fundament, der både rummer ensundhedsmæssig faglighed og en sundhedspædagogisk faglighed.

67

Litteratur

Andersen, Niels Åkerstrøm (2006): Partner-skab. København: Hans Reitzels Forlag.

la Cour, Anders, Holger Højlund (2008a): Third order political actors – Encounters between J. March and N. Luhmann, Scancor 20th. AnniversaryConference Sessions 21-23 november. Californien: Stanford University.

la Cour, Anders, Holger Højlund (2008b): Samarbejdets dobbelte strukturer. I: Jesper Tække & Michael Paulsen (eds.). Luhmann og organisation – teori,empiri og analyse. København: Unge Pædagoger.

Christensen, Søren, Kristian Kreiner (1994): Projektledelse i løst koblede systemer– ledelse og læring I en ufuldkommen verden. København: Jurist- og Øko-nomforbundets Forlag.

Frame, J. Davidson (1987): Managing Projects in Organisations. How to Makethe Best Use of Time, Techniques, and People. San Francisco and London:Josey-Bass Publishers.

Højlund, Holger (2006): Organisering i netværk – hybriden som form. Arbejds -papir, Institut for ledelse, politik og filosofi, Copenhagen Business School,København.

Højlund, Holger, Lars Thorup Larsen (2001): Det sunde fællesskab, Distinktion,no. 3.: 73-90.

Højlund, Holger, Anders la Cour (2008): Velfærd gennem det superviseredesamarbejde, pp. 197-226 in Kaspar Villadsen, & Camilla Sløk (ed.), Velfærds-ledelse. København: Hans Reitzels Forlag.

Højlund, Holger, Karen Wistoft (2008): Fire kommuners organisering af fore-byggelse og sundhedsfremme – et pilotstudie. Arbejdspapir, CopenhagenBusiness School & Danmarks Pædagogiske Universitet, marts 2008.

Jensen, Bjarne Bruun (2009). Sundhedspædagogiske kernebegreber. I: Kamper-Jørgensen, Finn, Almind, Gert & Jensen, Bjarne Bruun (red.). Forebyggendesundhedsarbejde. København: Munksgaard.

69

Knudsen, Janne L., Mads E. Christensen, Bente Hansen (red.) (2008): Reguleringaf kvalitet i det danske sundhedsvæsen. København: Nyt Nordisk ForlagArnold Busck.

Kommunernes Landsforening (2006): Kommunernes Landsforening vejledningom sundhedspolitik. København: Kommunernes Landsforening, 20. marts2006.

Lov nr. 546 af 24. Juni 2005.Pedersen, Dorthe, Carsten Greve, Holger Højlund (red.) (2008): Genopfindelsenaf den offentlige sektor. Ledelsesudfordringer i reformernes tegn. København:Børsens Forlag.

Sundhedsstyrelsen (2005a): Forebyggelse, sundhedsfremme, rehabilitering i kommunalt regi – fremtidigt samarbejde mellem Sundhedsstyrelsen og kommunerne. København: Sundhedsstyrelsen, maj 2005.

Sundhedsstyrelsen (2005b): Sundhed I kommunerne – nye opgaver og mulig he-der. København: Sundhedsstyrelsen, december 2005.

Sundhedsstyrelsen (2006): Borgerrettet forebyggelse i kommunen – rådgivning fraSundhedsstyrelsen. København: Sundhedsstyrelsen, marts 2006

Statens Institut for Folkesundhed (2007): De kommunale sundhedspolitikker iDanmark – en kortlægning. København: Statens Institut for Folkesundhed,oktober 2007.

Sundhedsstyrelsen (2008): Kortlægning af kommunernes forebyggelses- og sund-hedsfremmeindsats. København: Sundhedsstyrelsen, 14. maj 2008.

Teubner, Gunther (2005 [1993]): Den mangehovede Hydra: Netværk som kollektive aktører af højere orden. Oversat efter The Many-Headed Hydra: Network as Higher-Order Collective Actors. I: J. McCahery, S. Picciotto, C.Scott (red.) (1994 [1993]), Corporate Conrol and Accountability. Oxford: Clarendon Press.

Wistoft, Karen (2009): Sundhedspædagogik, viden og værdier. København:Hans Reitzels Forlag.

Wistoft, Karen, Holger Højlund (2008). Sundhed – en kommunal udfordring.Kronik Information 29.3.2008.

Wistoft, Karen, Dan Grabowski, Holger Højlund (2008): Unge Hjerter: Afdækning af unges viden og kompetencer inden for området sundhed og hjertekarsygdomme. Danmarks Pædagogiske Universitets Forlag/Hjerte - foreningen, November 2008.

70

Wistoft, Karen, Holger Højlund, Bjarne Bruun Jensen, Niels Åkerstrøm Andersen (2007): Risikable børn og unge. Forskningsrådet for Samfund ogErhverv (FSE), 1.9.2007 – 31.12.2009.

71

Forebyggelse og sundhedsfremme

rettet mod børn og ungeIndsatsen i kommunerne

Projekt “Risikable børn og unge”

For laget Lundtof te

Forebyggelse og sundhedsfremm

e rettet mod børn og unge

Indsatsen i komm

unerne

Holger Højlund Karen Wistoft Liv Nanna Hansson

Denne undersøgelsesrapport belyser kommunernes ind-ledende arbejde med at integrere nye opgaver inden forforebyggelse og sundhedsfremme med særligt fokus påmålgruppen børn og unge. Samtidig med, at kommunernemøder en række nye opgaver, hvor opgaveindholdet endnuikke er defineret, forventes de at indløse en målsætningom at integrere en samlet og bred indsats tæt på borgerne.Kommunerne har klare forventninger og megen vilje og,ikke mindst, mødes de af forventninger fra medarbejdereog borgere om en forstærket indsats, prioritering samt koordinering på tværs.