rapport 2016 053r char flash

7/25/2019 Rapport 2016 053R CHAR Flash

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Inspection gnrale

des affaires sociales

Anne BRUANT-BISSON Pierre LESTEVEN

Membres de lInspection gnrale des affaires sociales

Mission flash d'valuation prparatoire l'administration provisoire

du centre HospitalierAndre Rosemon Cayenne

tabli par

RAPPORT

- Mai 2016 -

2016-053R


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2 IGAS, RAPPORT N2016-053R


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IGAS, RAPPORT N2016-053R 3

Sommaire

INTRODUCTION ...................................................................................................................................................... 5

1 LE CHARET SON ENVIRONNEMENT ..................................................................................... 5

1.1

Principales caractristiques de ltablissement ...................................... ................................ .................. 6

1.2 Lquipement sanitaire de la Guyane nest pas apte faire face lexplosion dmographiqueen cours ..................................................................................................................................................................... 8

2 LA SITUATION FINANCIERE ET LETAT DES LOCAUX JUSTIFIENT UN CONTROLERENFORCE DES TUTELLES ................................................................................................................. 9

2.1 La situation financire et comptable se dgrade ................................ ................................ ..................... 92.1.1 Les rsultats des derniers exercices ................................. ................................. ................................. .. 92.1.2

Bilan des aides accordes ltablissement ................................ ................................ ...................... 10

2.1.3 La situation financire de ltablissement se dtriore ................................ ................................ ... 102.1.4 Lendettement est important malgr un ratio dindpendance financire qui resteacceptable ................................ ................................. ................................. ................................. ....................... 11

2.1.5

La situation de trsorerie est alarmante ................................ ................................ ............................ 11

2.2

Ltat des locaux fait peser un risque sur la qualit des soins et la scurit des personnes ............ 11

3 LES CONDITIONS DE REUSSITE DE LADMINISTRATION PROVISOIRE PASSENT PAR UNEREDEFINITION COLLECTIVE DES PRIORITES ET DES MOYENS A LA HAUTEUR DES BESOINS DE

SANTE DE LA POPULATION.............................................................................................................. 12

3.1 Les conditions de russite......................................................................................................................... 12

3.2

Les actions identifies par la mission mener rapidement ................................ ................................ . 13

3.3 La prise en compte effective dans lallocation des moyens du contexte particulier de laGuyane .................................................................................................................................................................... 14

3.3.1

Des besoins en sant croissant ................................ ................................ ................................. ......... 15

3.3.2

Des facteurs structurels de surcot ou de moindres recettes pour le CHAR ............................ 15

CONCLUSION .......................................................................................................................................................... 17

LETTRE DE MISSION ................................ ................................ ................................ ................................. ........... 19

LISTE DES SIGLES UTILISES ................................................................ ................................ ............................. 21

LISTE DES PERSONNES RENCONTREES ................................. ................................. ................................. . 23

LISTE DES ANNEXES ................................ ................................. ................................. ................................. ........ 25

PIECE JOINTE N1 FICHE HOSPIDIAG ................................ ................................ ................................ . 27

PIECE JOINTE N2 AVIS DU COPERMO DU 24 NOVEMBRE 2015 ................................ ................... 31

PIECE JOINTE N3 NOTE SUR LA DOUBLE REFORME DE LAME ET DE SON IMPACTAU CHAR ................................ ................................. ................................. ................................. ................................. 35


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INTRODUCTION

[1] Linspection gnrale des affaires sociales a t saisie le 15 avril 2016 par lettre du directeurde cabinet de la ministre des affaires sociales et de la sant dune demande dvaluation rapide de

la situation financire du centre hospitalier Andre Rosemon (CHAR) prparatoire ladministration provisoire, annonce le 29 mars 2016 par la ministre et qui dbutera le 9 maiprochain.

[2] La mission, mandate le 18 avril, sest rendue en Guyane du 20 au 27 avril 2016. Elle arencontr les principaux acteurs concerns lhpital et lARS ainsi que les lus (cf. liste despersonnes rencontres).

[3] Compte tenu de la nature de la mission et des dlais impartis, les constats se fondent sur cesentretiens et les documents fournis sa demande. Aucun contrle na en revanche t effectu surles donnes chiffres transmises.

1

LE CHARET SON ENVIRONNEMENT

Graphique 1 :

Implantation des structures de sant

Source : CHAR Andre-Rosemon


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[4] La collectivit territoriale de Guyane, qui a succd au dpartement et la rgion en enreprenant lensemble des comptences est une collectivit rgie par larticle 73 de la Constitution.La Guyane est galement une rgion ultra-priphrique de lUnion europenne.

[5] Le territoire de la Guyane stend sur quelques 84 000 km2, recouverts de forts primairespour lessentiel. Seule la bande ctire, une plaine alluvionnaire troite de quelques dizaines de

kilomtres, est amnage ; y sont implants trois bassins urbains (Cayenne, Kourou et St Laurentdu Maroni), la quasi-totalit des services et de lactivit conomique, et lunique axe routierrgional1.

[6] La Guyane compte prs de 250 000 habitants au 31 dcembre 20132, concentrs pour

lessentiel (plus de 90 %) dans les trois bassins urbains. Les trois-quarts sud de la rgion nabritentque 7,2 % de la population

3 et ne sont accessibles que par voie arienne ou fluviale (voies non

navigables au plan rglementaire). La ralit de loccupation de ces rgions forestires est toutefois

difficile apprcier du fait de la progression de lorpaillage clandestin qui reprsente unepopulation estime plusieurs milliers de personnes. Trois arodromes permettent les dessertesariennes rgulires, non quotidiennes, des bourgs de Maripasoula, Grand-Santi et Sal. Lescourssuprieurs des fleuves frontaliers Maroni, louest, et Oyapock, lest, ne sont pas desservis.

4

[7] Le territoire connait une croissance dmographique soutenue et sa population est appele

plus que doubler un horizon de 20 ans selon les prvisions de lINSEE. Cest une populationjeune et dorigines trs diversifies. En 2007, 38,3 % des habitants ne sont pas franais de

naissance. Trois nationalits reprsentent 88 % des trangers recenss : surinamais (38,7 %),hatiens (25,7 %) et brsiliens (25,7 %). Les Franais de nationalit sont eux-mmes une mosaquedethnies (six groupes communautaires amrindiens et quatre groupes de noirs marrons) et

densembles culturels o se mlent croles guyanais et caribens, minorits commerantesdescendant de chinois et libanais, et autres migrants dorigine mtropolitaine, sud amricaine ou

Hmong.5

[8] Avec 3 dcs pour 1 000 habitants, la Guyane est la rgion franaise o le taux de mortalit

est le plus faible. Le taux de mortalit infantile reste en revanche trs lev 10,1 (trois foissuprieur la moyenne nationale).

[9] Ltat de sant de la population est marqu par limportance des maladies infectieuses,notamment le VIH et les infections prinatales, mais aussi la dengue, le chikungunya et Zika, desmaladies vasculaires et leurs facteurs de risque (notamment obsit et diabte) (cf. infra 3

me

partie).

1.1 Principales caractristiques de ltablissement

[10] Le CHAR est un tablissement public de sant disposant dautorisations dactivit dans leschamps MCO, Psychiatrie, SSR et USLD. Il comprend galement :

Un tablissement dhbergement pour personnes ges dpendantes (EHPAD) de 70 places,

Un institut de formation en soins infirmiers,

Une unit mdico-judiciaire,

Deux permanences daccs aux soins (PASS),

1A noter que la liaison avec le Brsil nest toujours pas termine.2INSEE Populations globales 2013.3 Populations recenses par lINSEE en 2008 dans les communes de Camopi, Grand-Santi, Maripasoula, Ouanary,

Papachton, Sainte-Elie et Sal, soit 16 009 habitants. La commune dApatou (6489 habitants en 2008) nest pas prise en

compte car desservie par voie routire depuis 2010.4Projet rgional de sant 2011-2015.5PRS 2011-2015.


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Un centre dinvestigations cliniques interrgional Antilles Guyane Maladies infectieuses,

gntiques, et mergentes .

[11] Il gre galement lensemble des 18 centres dlocaliss de prvention et de soins (CDPS)

rpartis sur lensemble du territoire (voir carte supra).

[12] Le CHAR est le centre hospitalier de rfrence pour la Guyane. Son activit stend donc au-del de son seul bassin de population immdiat de 80 000 habitants. Il gre un budget denviron215M et son activit est ralise par 2 200 personnes dont 280 mdecins

6.

[13] Sa capacit est de 517 lits, rpartis comme suit :

Tableau 1 : Capacits autorises du CHAR au 31/12/2014

Type dactivit *Capacit actuelle de ltablissement

Nombre de lits Nombre de places

Mdecine (HC et HS) 197

Mdecine (ambulatoire) 26

Hmodialyse 11

Chirurgie (HC et HS) 76

Chirurgie (ambulatoire) 5

Gyncologie-Obsttrique (HC) 105

Gyncologie-Obsttrique (ambulatoire)

Ranimation 13

Surveillance continue

Lits UHCD 12

SSR 0 0

USLD 30 0Psychiatrie 84 20

TOTAL 517 62

Nombre

Salles de blocs 6

Salles de bloc obsttrical 2

Source : ARS

[14] Organis en neuf ples, il dispose dun bloc opratoire de six salles, plus deux potentielles ouvrir ddies lobsttrique, dune maternit de niveau III (prs de 3 000 accouchements en 2015)depuis louverture en dcembre 2013 du nouveau btiment Femme-Enfant.

[15] Le plateau dimagerie est quip dun scanner 128 barrettes, dune IRM 3 teslas (en cours delivraison), de trois salles de radiologie numrise, dune salle de radiologie vasculaire. Manquentles radiologues !

[16] Le laboratoire de biologie est quip pour la biologie molculaire et le laboratoiredanatomopathologie est remarquablement dot.

[17] Lactivit (rapporte au nombre de RSA) a cr en 2014 en obsttrique (en lien aveclouverture en dcembre 2013 du nouveau ple Femme-Enfant) et en mdecine ; elle stagne enchirurgie aprs la baisse enregistre en 2013, bien que le nombre dactes chirurgicaux ait retrouvle niveau de 2013 (arrive de deux nouveaux chirurgiens en chirurgie viscrale).

6Pour dtail voir pice jointe 1 : tableaux Hospidiag.


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Tableau 2 : Parts de march du CHAR

Source : Hospidiag

[18] Bien quen progression de deux points par rapport 2013, le taux de chirurgie ambulatoirereste faible 16,73 %, malgr la progression sensible de lactivit en obsttrique et chirurgie.Lloignement de la commune de rsidence dune partie des patients peut contribuer, en partie, expliquer cette faiblesse, tout comme elle contribue une dure moyenne de sjour plus longue quela moyenne. La faiblesse des structures daval, la difficult aussi rgler certaines situations en

interne lhpital (la mission a ainsi eu connaissance dau moins deux cas de sjours prolongs enlits dhospitalisation complte sans aucune justification) contribuent cette situation.

[19] Les vacuations sanitaires hors dpartement progressent un rythme soutenu :

2013 : 2187,

2014 : 3587,

2015 : 4322,

2016 : + 16 % pour les 3 premiers mois de lanne.

Le taux de refus des demandes par le service mdical reste stable, aux environ de 12 % avec pourmotif principal : Soins disponibles dans le dpartement .

1.2 Lquipement sanitaire de la Guyane nest pas apte faire face lexplosion dmographique en cours

[20] Le bassin actuel de population du CHAR, denviron 80 000 habitants, connait une situation

de croissance qui reste dynamique, mme si la ville de St Laurent-du Maroni crot beaucoup plusrapidement et pourrait dpasser Cayenne dici dix ans selon les projections de lINSEE. De

manire gnrale et comme indiqu supra, la population guyanaise devrait avoisiner les 450 000personnes lhorizon 2030 et les 575 000 lhorizon 2040.


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[21] Loffre de soins publics de la Guyane est complte par un tablissement public de sant, lecentre hospitalier de louest guyanais (CHOG) de Saint Laurent du Maroni (89 lits MCO) et untablissement de sant public dintrt collectif gr par la Croix Rouge, le centre mdico-chirurgical de Kourou (CMCK) (61 lits mdecine et obsttrique). Ce dernier vient de fermer sonunit de cardiologie (le CHAR accueille le seul service de cardiologie de Guyane avec 6 lits desoins intensif et 10 lits dhospitalisation complte). Son activit repose essentiellement sur lachirurgie programme. Son exploitation fortement dsquilibre compromet sa prennit dans leformat actuel.

[22] Loffre prive est limite deux cliniques installes Cayenne, disposant dautorisationspour des lits de mdecine et de SSR, qui ont une trs faible activit et dont lune est en grandedifficult.

2

LA SITUATION FINANCIERE ET LETAT DES LOCAUX JUSTIFIENT UNCONTROLE RENFORCE DES TUTELLES

2.1

La situation financire et comptable se dgrade

[23] Celle-ci est dores et dj suivie puisque ltablissement et lARS, compte tenu de la mise enservice du ple Femme-Enfant, anticipaient un dficit accru compter de 2014 et quun dossier de

demande daides dans le cadre dun plan de retour lquilibre assorti dun plan dconomies a tprsent au COPERMO, plan sur lequel ce dernier sest prononc globalement favorablement ennovembre 20157.

2.1.1

Les rsultats des derniers exercices

Tableau 3 : Rsultats des derniers exercices

2013 2014 2015

Rsultat comptable -0,295M -4,5M -10,99M

Rsultat hors aide -3,1M -9,7M -19,41M

Report nouveau (au bilan) 23,2M 23,3M 18,5M

Source : CF pour 2013 et 2014, RIA3 pour 2015 pour report nouveau 2015 source Balance du

Trsor au 15 avril 2016

[24] Lanalyse de lvolution des dpenses entre 2013 et 2014 permet de mettre en vidence quelextension du MCO, avec une ouverture en dcembre 2013, a gnr plus de 15 M de dpenses

supplmentaires :

Dpenses de personnel : + 11.8 M

Achats stocks : + 3.6 M

[25] Laugmentation de lactivit na pas t suffisante pour couvrir ces volutions de charges.

7Voir pice jointe n2 : Avis du Copermo du 24 novembre 2015


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[26] La dernire projection en matire budgtaire de lexercice 2015 affiche un dficitdexploitation de 10.99 M. Le prjudice de la rforme du mode de tarification des soins urgentssur les recettes de ltablissement a t valu 8.5 M pour le CHAR sur 2015. Le montant de lacompensation alloue en premire circulaire budgtaire nest que de 2.4 M. Il faut aussi rajouterau titre de lanne un manque gagner de prs de 1.5 M pour lAME dont le coefficient demajoration passe 1 au 1er janvier. Ltablissement est actuellement en phase finale decertification des comptes. Il semble que cette dernire ne remette pas en cause la sincrit descomptes, mais provoquera des changements daffectation de compte (comptes de provisionsinsuffisants) avec une augmentation limite du report nouveau.

2.1.2

Bilan des aides accordes ltablissement

Exercice 2013

Accompagnement financement audits 310 000

Aide la contractualisation : 230 000 Plan Sant Outre Mer (destin compenser lescrances irrcouvrables)

Aide la trsorerie : 1 889 909 . Aide exceptionnelle pour travaux en psychiatrie : 375 000 .

Exercice 2014

Aide la trsorerie : 1 221 856

Aide exceptionnelle en soutien aux tablissements en difficult : 4 000 000

Exercice 2015

Accompagnement changement de rglementation facturation soins urgents : 2 403 360 (cot estim 8.5 M pour le CHAR).

Aide en Trsorerie : 6 000 000 .

[27] Ces aides financires ne comprennent pas les crdits H2007 et H2012.

2.1.3 La situation financire de ltablissement se dtriore

Tableau 4 :

Principaux indicateurs financiers

2013 2014 2015 Cible

% de dficit du BP 0,15 % 2,02 % 4,08 2 % du CRP

% de marge brute 9,04 % 5,25 % 1,18 % 8 %

CAF /IAF 15,1M 6,7M -0,185M

% de CAF/IAF 7,60 % 3,15 % -0,08 %

% de CAF nette/IAF 59,95 % -2,07 %

Source : CF 2014 pour 2013 et 2014, RIA3 pour 2015 (le taux de CAF nette pour 2015 n'est pas

encore calcul compte tenu du fait que la procdure de clture de l'exercice 2015 n'est pas termine)

[28] La capacit dautofinancement de ltablissement ne lui permet pas le remboursement en

capital des emprunts.

[29] Au plan de ces critres purement techniques, ces rsultats auraient pu justifier la demande

par le DG de lARS dun plan de redressement avant fin 20158.

8Dcret n2010-425 du 29 avril 2010 - art. 1
https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do;jsessionid=8DF962BED4A6E342EFA606738588187C.tpdila21v_3?cidTexte=JORFTEXT000022149672&idArticle=LEGIARTI000022150595&dateTexte=20160419&categorieLien=id#LEGIARTI000022150595https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do;jsessionid=8DF962BED4A6E342EFA606738588187C.tpdila21v_3?cidTexte=JORFTEXT000022149672&idArticle=LEGIARTI000022150595&dateTexte=20160419&categorieLien=id#LEGIARTI000022150595https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do;jsessionid=8DF962BED4A6E342EFA606738588187C.tpdila21v_3?cidTexte=JORFTEXT000022149672&idArticle=LEGIARTI000022150595&dateTexte=20160419&categorieLien=id#LEGIARTI000022150595https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do;jsessionid=8DF962BED4A6E342EFA606738588187C.tpdila21v_3?cidTexte=JORFTEXT000022149672&idArticle=LEGIARTI000022150595&dateTexte=20160419&categorieLien=id#LEGIARTI000022150595


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2.1.4 Lendettement est important malgr un ratio dindpendance financirequi reste acceptable

[30] Lencours de la dette au 31/12/2015 : 72 601 724,55. Il sagit demprunts classs 1A selonGISSLER. Ltablissement na pas souscrit demprunt obligataire.

Tableau 5 : Evolution des indicateurs de la dette

2013 2014 2015 Cible

Ratio dindpendance financire 39,37 % 37,7 % Non finalis max : 50 %

Dure apparente de la dette 5,41 ans 11,97 ans max : 10 ans

Encours de la dette 39,37 % 37,7 % max : 30 %

Source : Compte Financier 2014

[31] Deux des critres dfinis par la circulaire du 9 mai 2012 relative aux limites et rserves du

recours lemprunt par les tablissements publics de sant tant dpasss, ltablissement estsoumis un rgime dautorisation pour recourir lemprunt.

2.1.5

La situation de trsorerie est alarmante

[32] Ltablissement intgr au rseau dalerte fait une dclaration mensuelle de son plan

prvisionnel de trsorerie sur le module ANCRE de lATIH. Il fait aussi lobjet dun suivi dans lecadre du comit rgional de veille active sur la situation de trsorerie des tablissements publics desant.

[33] Le reste payer saggrave rgulirement.

Tableau 6 : Evolution du reste payer

2013 2014 2015

Reste payer 8 495 064 27 353 565 28 141 185

Source : Tableau de suivi Fournisseurs de l'Etablissement

[34] En 2016, ltablissement affiche un RAP qui oscille entre 24 M en janvier et plus de 36 Men aot. Les ngociations avec les fournisseurs sont de plus en plus difficiles sans visibilit sur uneamlioration tangible de la situation. Les ruptures dapprovisionnement, les dfauts de maintenancecompromettent la continuit des soins et plus gnralement lactivit et les recettes.

[35] Le dlai moyen de paiement est estim par l'Etablissement 198 jours.

2.2

Ltat des locaux fait peser un risque sur la qualit des soins et lascurit des personnes

[36] Si la mission na pas eu la disponibilit dans le temps imparti de visiter lensemble des

installations, elle a pu constater des contrastes saisissants entre des services quips avec dumatriel haut de gamme (radiologie, biologie, ) et des conditions dhbergement en mdecine

et en chirurgie proprement parler indignes. Il existe encore ce jour des services ventilsnaturellement, sans climatisation, avec des quipements prims, des murs et portes dlabrs, des

sanitaires dans un tat de vtust dplorable.


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[37] Les conditions dhygine gnres par cet environnement rendent fortement probable desdifficults majeures lors de la prochaine certification prvue en 2017 (dautant quil semble que ladirection de la qualit prsente des faiblesses importantes).

[38] Les dgradations non rpares constates dans le nouveau btiment du ple Femmes-Enfantfont craindre une obsolescence rapide dun btiment important et neuf. Labsence de maintenance

de certains quipements biomdicaux (en ranimation par exemple) est inquitante.

[39] De faon gnrale, la scurit des biens et des personnes nest pas assure : absence decontrle daccs en pdiatrie, coexistence de chambre carcrale et de chambres classiques dansun environnement ouvert. Les constats rguliers de vol de matriel dsesprent les quipes.

[40] La dispersion des sites et des quipes ne permet certainement pas dobtenir des rsultatscompatibles avec les rfrentiels du COPERMO en termes de performance dorganisation dessoins.

[41] En termes de stratgie gnrale, la mission constate que le projet mdical actuel ne permetpas de dimensionner correctement un projet social et immobilier.

[42] Enfin, la mission a rencontr les directeurs des deux autres tablissements (Saint Laurent duMaroni et Kourou) qui ne sont pas opposs une rflexion commune sur un projet mdical deterritoire et sur la mutualisation de certaines fonctions sous rserve dtre reconnus comme despartenaires part entire.

3 LES CONDITIONS DE REUSSITE DE LADMINISTRATION PROVISOIREPASSENT PAR UNE REDEFINITION COLLECTIVE DES PRIORITES ET DES

MOYENS A LA HAUTEUR DES BESOINS DE SANTE DE LA POPULATION

3.1 Les conditions de russite

Initier des nouvelles mthodes de management:

Privilgier le groupe, la communaut aux ngociations bilatrales,

Informer de manire fluide et transparente lensemble de la communaut hospitalire,

Remobiliser les bonnes volonts, nombreuses tant dans lquipe de direction et lesquipes administratives que dans la communaut soignante,

Afficher de nouveaux objectifs clairs et stables.

Scuriser lescomptences dans lquipe de direction:

Le CHAR dispose dune quipe de direction globalement comptente mais fragile. Lesecrtaire gnral, qui connait bien ltablissement et assure un suivi rigoureux des dossiers,

a annonc son souhait de mobilit mais sera prsent au ct de lquipe de transition pour ledbut de sa mission. Il reviendra au nouveau directeur de choisir son principal adjoint. Il fauttoutefois dores et dj sassurer dune bonne continuit ou dun engagement sur plusieurssecteurs importants :

La responsable du dpartement RH ne dispose pas dune quipe apte assurer lesmissions attendues ;

La directrice des affaires mdicales sera absente pour 6 7 mois et ce rle doit tre

assur ; la coordination des soins doit tre renforce (une seule directrice) ;

La directrice du dpartement Stratgie et qualit, en charge de la stratgie et de lacontractualisation, doit tre remplace suite son dpart programm en juillet ;

Le directeur adjoint en charge de la direction de la qualit, de la gestion des risques et

des usagers fait lobjet dune procdure disciplinaire. Il doit disposer dune feuille deroute claire et simpliquer concrtement au service dobjectifs prcis.


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Mobiliser des comptences en appui aux quipes en place :

Mobiliser des appuis ponctuels la DAF, la DRH et aux services techniques

(mission dappui de directeurs dhpitaux dautres hpitaux mtropolitains),

Former les chefs et cadres de ple,

Mobiliser lANAP pour le projet mdical et le projet dinvestissement.

3.2 Les actions identifies par la mission mener rapidement

[43] Il sagit l de pistes, que ladministrateur provisoire et la communaut hospitalire devrontprioriser. La mission rappelle simplement en conclusion les chantiers qui lui paraissent prioritaires.

Stratgie court, moyen et long terme de ltablissement

Refonder le projet mdical avec pour axe structurant les filires de prises en chargedes patients. Ce projet devra tre le projet mdical du territoire de la Guyane etassocier les tablissements de Kourou et de Saint Laurent du Maroni ;

Dcliner ce projet mdical sous forme dun projet immobilier qui devra prendre en

compte trois contraintes : lexistant, se rserver des possibilits dextension venirpour sadapter la croissance dmographique rapide, et des solutions de transition lafois rapides et pas trop coteuses pour scuriser physiquement patients et personnels etpour tre certifi (il conviendra de demander la HAS un report de la date prvue de

certification) ;

Rechercher des partenariats avec des CHU mtropolitains pour accueillir des interneset faciliter le renouvellement des comptences ;

Rvaluer lajustement existant du modle conomique de la T2A aux spcificits dela Guyane.

Gestion et finances

Remettre la trsorerie un niveau compatible avec un fonctionnement normalis des

relations avec les fournisseurs :

Obtenir une aide significative (15M) permettant de payer rapidement lesfournisseurs ;

Passer dun suivi un pilotage de la trsorerie ;

Rechercher des recettes supplmentaires rapides : exemple de lhmodialyse ;

Expertiser la chaine de facturation (et particulirement le traitement des rejetsdit B2 ;

Amliorer le codage des consultations et actes externes

Expertiser les crances :

Flux : poursuivre le travail, notamment avec la CGSS, pour rgulariser la

situation des populations non-couvertes et fluidifier les entres de recettes,

Stock : poursuivre le travail avec la DGFiP sur lidentification des crancesirrcouvrables.

Finaliser la sincrit des comptes

Revenir une bonne valuation des dficits sur la base des travauxde rgularisation entrepris dans le cadre de la certification des comptes(estimation de lactif, affectation des provisions, etc.).

Remettre plat le plan dinvestissement sur la base du projet mdical rvis, en vuedune prsentation au Copermo de septembre 2016 ;

Rvaluer lajustement du modle conomique de la T2A aux spcificits guyanaises


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Par une prise en compte des caractristiques socio-conomique atypiques de lapopulation sous forme dune MIG spcifique dimensionne sur la basedlments objectifs (exemple des mesures sur lAME et les soins urgents) ;

Par un rajustement ventuel du coefficient gographique (26 %), (suite unenouvelle expertise).

Organisation des soins en interneA ce stade la mission nest pas en mesure dtablir une feuille de route prcise. Nanmoinsquelques sujets semblent simposer :

La prparation de la certification HAS et de laccrditation du labo de biologie ;

La scurisation autant que faire se peut, des locaux et des soins : acclrer le transfertdes chambres carcrales, scurisation du ple Femme-Enfant, des urgences,rintgration de la ranimation pdiatrique au ple PFE, scurisation des stockages

pharmacie (en plein air pour partie) ;

Le dveloppement dune culture de la dclaration (EIG, IN) : restructurationEOH/ARLIN ;

Loptimisation des blocs opratoires ;

Un travail sur lIP-DMS des lits dhospitalisation complte par une gestion des sortieset une remobilisation en interne du service social ;

Le suivi de lorganisation des soins : tableaux de services, rgularisation des quelquessituations individuelles ;

Le dveloppement de la chirurgie ambulatoire ;

Le dcloisonnement des activits par une rflexion sur la rorganisation par filires(projet mdical).

Logistique

Dimensionner, programmer et raliser sans dlais les travaux les plus urgents : locauxmdecine et chirurgie notamment ;

Relancer une dynamique de maintenance : remobiliser les quipes en interne (voireredimensionner), rtablir un dialogue normal avec les fournisseurs et tablir unplanning dentretien rigoureux ;

Scuriser de faon urgente le stockage de la pharmacie (cf. supra)

[44] Les priorits et leurs modalits de ralisation seront affines en concertation avec lacommunaut hospitalire du CHAR et notamment le directoire. Le choix de ces priorits etlchancier associ devront faire lobjet dune communication large en interne ltablissement.

3.3 La prise en compte effective dans lallocation des moyens ducontexte particulier de la Guyane

[45] La ralit du territoire guyanais implique en effet des moyens adapts pour le CHAR et lestablissements de sant de faon plus gnrale.


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3.3.1 Des besoins en sant croissant

[46] La population guyanaise, de prs de 250 000 personnes en 20139, est jeune. Elle a augment

de plus de 10 % depuis 2008 et est appele plus que doubler dans les vingt prochaines annes

pour atteindre 574 000 habitants en 2040. Les moins de 20 ans reprsentent plus de 44 % de la

population10

, une proportion appele dcrotre lgrement tandis que la proportion des plus de 60ans, linverse, va crotre, mme si lon est trs loin du vieillissement constat dans lesdpartements Franais dAmrique (DFA).

[47] Par ailleurs, lexamen des causes de mortalit met en vidence des domaines o le potentieldamlioration de la prise en charge est important :

Les maladies infectieuses, notamment le VIH (taux de mortalit standardis de 15,9 % contre1 % en mtropole) ;

Les infections prinatales (19,6 % contre 5,4 %)11

;

Les causes externes de traumatismes (accidents hors transports avec un taux de 22,4 %contre 9,3 % en mtropole, et de transport 14,8 % contre 7,4 %) ;

Les maladies cardio-vasculaires (AVC : taux de mortalit de 29,9 % contre 17,7 % enmtropole) et leurs facteurs de risques, notamment le diabte (14,8 % contre 6,6 %).

[48] Or loffre est dj aujourdhui trs infrieure aux besoins de la population actuelle : lARSsouligne ainsi que le taux dquipement en lits MCO est infrieur de plus de 38 % celui demtropole, un cart qui se creuse mesure que la population augmente.

3.3.2

Des facteurs structurels de surcot ou de moindres recettes pour leCHAR

[49] Ltendue de lespace guyanais : 84 000 kms2

avec une accessibilit limite de certaines

populations, notamment celles de lintrieur et du fleuve, loffre de soins en dpit delimplantation des relais que constitue les centres dlocaliss de prvention et de soin (CDPS). Pardfinition, ces centres ne peuvent accueillir que des services en nombre limit, mme si unerflexion peut tre mene sur certains dentre eux. Un rseau de tlmdecine fonctionne dores etdj entre le CHAR et les CDPS

12et dautres applications sont appeles se dvelopper dans le

cadre du Programme Rgional de Tlmdecine (tldialyse entre Saint Laurent du Maroni etCayenne, des tlconsultations spcialises assistes avec les CDPS, etc.).

[50] Pour autant, le cot du transport sanitaire (par hlicoptre depuis certaines zones) estproportionnellement plus important quen mtropole, comme plus globalement celui de la prise encharge des patients de communes trs loignes (cas plus lourds, ayant parfois trop attendu avantdtre pris en charge).

Le poids de la prcarit

[51] Selon les chiffres de la GCSS, celle-ci couvre 77 % de la population guyanaise, avec degrosses diffrences communales : ce pourcentage nest que de 22 % Papatchon sur le fleuveMaroni, contre 98 % Camopi la frontire avec le Brsil.

9Populations lgales 2013-INSEE.10INSEE 2012.11PSRS 2011-2015.12La tlexpertise fonctionne en routine avec certains centres experts des Antilles ou de mtropole (RCP par exemple).Les tablissements MCO du territoire sont relis par un rseau de visioconfrence.


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[52] De manire gnrale, louest guyanais13

reprsente 34 % de la population du dpartementmais 28 % de la population couverte par la CGSS.

[53] La population bnficiaire de lAME reprsente 9 % de la population (0,5% en moyennenationale) et celle bnficiaire de la CMU-C 52 % (7,7 % en moyenne nationale)

14. Au total, 56 %

de la population couverte par la GCSS relve en avril 2016 de lun ou lautre dispositif.

[54] Les personnes en situation irrgulires ne pouvant justifier de leur sjour de 3 mois au moinssur le territoire et ncessitant des soins mettant en jeu le pronostic vital bnficient du dispositif dessoins urgents. La CGSS ne dispose pas du nombre de ces bnficiaires qui ne sont pas identifisdans ses fichiers ; les montants financiers pour lanne 2015 reprsentent prs de 2,5M dont prsd1,5M pour le CHAR15.

[55] Cette situation pse bien videmment sur le CHAR, dont la structure de la patientle refltecelle de la population guyanaise, situation accentue par le constat, par ailleurs identique la

mtropole, dune consultation aux urgences dune partie importante de la population la plusprcaire. Une tude mene en mai 2011 par le Centre d'Investigation Clinique - Epidmiologie

Clinique Antilles Guyane (CIE 802 Inserm) en sappuyant sur la mthodologie EPICES portant sur

685 personnes frquentant en hospitalisation et en consultations (programmes ou urgentes) lecentre hospitalier de Cayenne en Mdecine-chirurgie-obsttrique a montrque 73 % des patientsinterrogs se trouvaient dans une situation prcaire. Les patients prcaires ne se limitent pas enoutre aux seuls bnficiaires de lAME, de la CMU-C, ou des soins urgents. Le paradoxe guyanaistient au fait que des patients franais (amrindiens du fleuve plus spcifiquement), parce que leuraffiliation ne peut tre faite faute de justificatifs dtat-civil suffisant, sont moins bien couverts queles trangers en situation irrgulire.

[56] Outre que la rforme tant de lAME que des soins urgents a fortement pes sur les recettesdu CHAR (selon les chiffres fournis par le CHAR, la perte de recettes se monte 8M) ni le

coefficient de majoration actuel de la T2A ni la MIG Prcarit, compte tenu de ce contextespcifique, ne sont la hauteur des enjeux pour un tablissement comme le CHAR16.

[57] Les travaux, en cours, sur la stratgie nationale de sant pour lOutre-Mer, pourront treloccasion dune rflexion sur la possibilit dune majoration sensible du coefficient outre-mer pour la Guyane, et/ ou dune augmentation de la MIG Prcarit (cf. supra), dfaut dun retour une dotation globale de fonctionnement correctement calibre pour les deux tablissements publicsguyanais.

13Les sept communes de Apatou / Awala-Yalimapo / Grand-Santi / Mana / Maripasoula / Papaichton / Saint-Laurent-du-Maroni.14Chiffres CGSS au 26 avril 2016150,9M pour le CHOG et 0,063 pour le CHMK16Cf. sur ce point rapport IGAS RM2009-139P) - novembre 2009 Le financement de la recherche, de l'enseignement etdes missions d'intrt gnral dans les tablissements de sant .


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CONCLUSION

[58] Au terme de cette valuation rapide, la mission formule une premire recommandation decourt terme :

Dbloquer de faon urgente une aide en trsorerie significative estime ce jour 15Msous forme dune aide exceptionnelle (en complment de laide de 4M dj accorde en2016 dont la moiti a t consacre la rgularisation de la taxe professionnelle).

[59] Elle identifie cinq chantiers prioritaires pour lesquels la mission prendra en charge lemanagement de transition :

Une fois laide dbloque, rgler, selon des priorits arrter, les fournisseurs ;

Engager un plan durgence pour la remise a minima niveau des locaux les plus indignes etdfinir corrlativement un plan dentretien de lexistant, y compris en passant par la voiecontentieuse en cas de malfaons sur les locaux rcemment livrs ; chiffrer les ressourcescomplmentaires ventuellement indispensables.

Rtablir un fonctionnement transversal et transparent associant lensemble de lacommunaut hospitalire

Revoir dici la fin de juin le projet mdical en vue de prsenter en septembre un projetimmobilier cohrent au COPERMO

Contractualiser avec lARS la mise en place dun PRE sur (5-6 ans)

[60] La mission appelle, de manire plus structurelle, revoir loccasion de la dclinaison lOutre-mer de la stratgie nationale de sant, les modalits de tarification et financement destablissements de sant pour tenir compte des spcificits du territoire et de la population de lacollectivit de Guyane.

Anne BRUANT-BISSON Pierre LESTEVEN


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LETTRE DE MISSION


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LISTE DES SIGLES UTILISES

AME Aide mdicale dtat

ARLIN Antenne rgionale de lutte contre les infections nosocomialesARS Agence rgionale de sant

CDPS Centre dlocalis de prvention et de soins

CGSS Caisse gnrale de scurit socialeCHAR Centre hospitalier Andre Rosemon

COPERMO Comit interministriel de performance et de la modernisation de l'offre de soins

DM Dcision modificative

EI Evnement indsirable

EIG Evnement indsirable grave

EOH Equipe oprationnelle dhygine

EPRD Etat prvisionnel des recette et des dpensesHC Hospitalisation complte

HS Hospitalisation de semaine

IN Infections nosocomiales

IP-DMS Indice de performance Dure moyenne de sjour

MCO Mdecine, chirurgie, obsttrique

MSAP Mise sous administration provisoire

PASS Permanence daccs aux soins de sant

RIA Rapport infra-annuel

SSR Soins de suite et de radaptation

T2A Tarification lactivit

UHCD Unit dhospitalisation de courte dureUSLD Unit de soins de longue dure


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LISTE DES PERSONNES RENCONTREES

Martin JAEGER, prfet de la rgion Guyane

Agence rgionale de sant

Christian MEURIN, directeur gnralFabien LALEU, directeur-gnral adjointSoizick CAZAUX, directrice de la rgulation de loffre de soins et du mdico-social (DROSM)Patricia JEGOUSSE-ROCHER (DROSM)Dr Bruno PROVOST (mdecin ARS)

Centre hospitalier Andre Rosemon

Conseil de surveillanceCathia ANATOLE, prsidente

Equipe de directionDominique DELPECH, directeurPatrice BEAUVAIS, secrtaire gnralCaroline CARTIER, responsable du dpartement Ressources et Organisation, directrice adjointecharge des affaires mdicalesMarie ZIAI, directrice adjointe charge des ressources humainesCorinne CHONG-SIT, coordonnatrice des soinsYves RANCHER, responsable du dpartement des moyen, directeur-adjoint charg des fonctions

supportsAurore NEMER, directrice adjointe charge des affaires financiresAnne TRANCHART, responsable du dpartement de la stratgie et de la qualit, directrice adjointecharge de l stratgie et de la contractualisationBruno MILCENT, directeur adjoint charg de la qualit

Commission mdicale dtablissementDr LEBRETON, prsident de la commission mdicale dtablissementDr Nadia SABBAH, vice prsidente de la CME et secrtaire du syndicat des mdecins

IntersyndicaleDr Yves SIMCHOWITZ, prsident du syndicat des mdecins, responsable du ple Psychiatrie

Dr Christine SIMMONET, secrtaire gnral adjoint du syndicat des mdecins, biologisteDr Jean-Marc DUEYMES, vice-prsident du syndicat des mdecins, responsable du ple MdecineA, nphrologue.Dr Anne FAVRE, syndicat des mdecins, responsable du ple Femme EnfantVronique LOUVEL, FO, membre du CTE, technicienne de laboratoireCynthia ROCHEMONT-PIEJOS, secrtaire gnrale FO, infirmireMartine NIVOIX, CDTG/CFDTric MIATTI, secrtaire gnral CDTG/CFDT du CHAR, ducateurChristian DORVILMA, secrtaire gnral CGT/FO, union dpartementaleGuy, FREDERIC, prsident de lAssociation Sant et respect des Droits pour Tous (usagers)

Autres mdecins

Dr GERARD, responsable du ple ChirurgieDr HALLAOUI, chirurgien viscral


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Commissaires aux comptes (KPMG)Gilles DEFERT, expert-comptable, commissaire aux comptesMathilde TOULEMONDE, manager

Receveur

Guy OTTIN, Trsor public Cayenne-Amandiers

Organisations professionnellesUTC-Guyane Sant : Patricia SAD

Centre hospitalier de lOuest guyanais (CHOG-St Laurent du Maroni)

Jean-Mathieu DUFOUR, directeurDr Frdrique PEROTTI, prsidente de la CME, pharmacienne

Centre hospitalier et mdical de Kourou (CHMK)

Dr Olivier KLEITZ, directeur

Caisse gnrale de scurit socialeMonique HARANG, directrice

Collectivits et lus

Antoine KARAM, snateur de la GuyaneDaniel FEREY, directeur de cabinet du prsident de la CTG (entretien tlphonique)


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PIECE JOINTE N1FICHE HOSPIDIAG


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PIECE JOINTE N2AVIS DU COPERMO DU 24NOVEMBRE 2015


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PIECE JOINTE N3NOTE SUR LA DOUBLE REFORME DE LAMEET

DE SON IMPACT AU CHAR


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CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE Andre ROSEMON

Direction de la clientle 05.94.39.52.81

04/05/2016

CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE

Note sur les consquences du passage la T2A dans lecontexte dune proportion importante de

ressortissants de lAME et des soins urgents au centrehospitalier de Cayenne

DIFFUSION:

Monsieur le Directeur Gnral du centre hospitalier de Cayennequipe de DirectionMdecin DIMREDACTEUR:Mr Beauvais, Directeur adjoint charg de la clientle


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Note AME T2A04/05/2016

SOMMAIRE

1. INTRODUCTION ....................................................................................................................................... 3

2. PRESENTATION DE LA SITUATION DES HOSPITALISATION EN 2006 AU CENTREHOSPITALIER DE CAYENNE ............................................................ .............................................................. 3


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1. INTRODUCTIONLInspection gnrale des affaires sanitaires et sociales et lInspection gnrale des finances

ont publi en mai 2007 un rapport daudit sur la gestion de laide mdicale dtat en France.

Ce rapport contient un certain nombre de conclusions qui peuvent clairer les modalits ,voire les possibilits de passage la T2A en Guyane, dpartement dans lequel lapplication decette rforme aux tablissements publics de sant a t diffre 2008.

La mission sest concentre sur les donnes concernant des patients hospitaliss. Elle sestappuye sur les donnes extraites du PMSI de certains des hpitaux visits (Charles-Nicolle Rouen, la Conception Marseille, Avicenne Bobigny, la Piti-Salpetrire Paris), puis sur lesrecherches menes pour lensemble des hpitaux de lassistance publique-hpitaux de Paris , soit24 tablissements, par le dpartement dinformation mdicale et dpidmiologie de lAP-HP. Siles donnes de lAP-HP ne peuvent tre considres comme reprsentatives des patients de laFrance entire, elles constituent cependant un chantillon important, avec 15 886 sjoursanalyss.

Ce sont certaines de ces donnes qui sont rapportes ici en vue dune comparaison avec lesdonnes administratives dactivit de MCO en hospitalisation temps complet au centrehospitalier de Cayenne.

2. PRESENTATION DE LA SITUATION DES HOSPITALISATION EN2006 AU CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE

Le centre hospitalier de Cayenne a des DMS relativement leves en particulier dans lesservices de mdecine :

SERVICES ACTIVITE HOSPITALIERE au 31 dcembre 2006ENTREES JOURNEES DMS

MEDECINE A 705 9 180 13,02NEPHROLOGIE 105 1 353 12,89INFECTIOLOGIE 677 3 871 5,72CARDIOLOGIE 521 4 094 7,86

SOINS INTENSIFS 306 1 075 3,51MEDECINE B 903 10 317 11,43

DERMATOLOGIE 320 5 071 15,85NEONATOLOGIE 576 5 998 10,41

REANIMATION - NEONATOLOGIE 336 4 281 12,74

UNITE KANGOUROU 65 373 5,74PEDIATRIE - NOURRISSONS 787 4 908 6,24

PEDIATRIE - GRANDS ENFANTS 1 439 6 460 4,49TOTAL MEDECINE 6 740 56 981 8,45

REANIMATION 393 2 587 6,58CHIRURGIE VISCERALE 1 074 8 299 7,73

CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE 1 402 8 863 6,32ORL 529 2 546 4,81

OPHTALMOLOGIE 388 1 556 4,01TOTAL CHIRURGIE 3 393 21 264 6,27

GYNECOLOGIE 1 087 4 626 4,26POST-PARTUM 2 695 13 662 5,07

GROSSESSE PATHO. 1 540 9 169 5,95TOTAL GYNECO - OBSTETRIQUE 5 322 27 457 5,16

SOUS-TOTAL MCO 15 848 108 289 6,83


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Cette activit se rpartit comme suit entre les patients assurs sociaux et les patientsressortissant de lAME et des soins urgents

SERVICES ACTIVITE HOSPITALIERE au 31 dcembre2006 hors AME et Soins Urgents

ACTIVITE HOSPITALIERE au 31dcembre 2006 Soins Urgents et AME 2006

cart des DMS

Entres Journes DMS Entres Journes DMS V Abs %

MEDECINE A 665 8 667 13,03 40 513 12,83 -0,21 -1,60%NEPHROLOGIE 96 1 191 12,41 9 162 18,00 5,59 45,09%INFECTIOLOGIE 626 3 460 5,53 51 411 8,06 2,53 45,80%CARDIOLOGIE 496 3 822 7,71 25 272 10,88 3,17 41,20%

SOINS INTENSIFS 283 784 2,77 23 291 12,65 9,88 356,70%MEDECINE B 734 8 331 11,35 169 1 986 11,75 0,40 3,54%

DERMATOLOGIE 246 3 815 15,51 74 1 256 16,97 1,46 9,45%NEONATOLOGIE 522 5 650 10,82 54 348 6,44 -4,38 -40,46%REANIMATION -

NEONATOLOGIE279 2 624 9,41 57 1 657 29,07 19,67 209,09%

UNITE KANGOUROU 65 373 5,74 0 0 NS NSPEDIATRIE - NOURRISSONS 657 4 311 6,56 130 597 4,59 -1,97 -30,01%

PEDIATRIE - GRANDS ENFANTS 1 331 5 949 4,47 108 511 4,73 0,26 5,86%

TOTAL MEDECINE 6 000 48 977 8,16 740 8 004 10,82 2,65 32,51%REANIMATION 295 1 419 4,81 98 1 168 11,92 7,11 147,77%

CHIRURGIE VISCERALE 922 7 140 7,74 152 1 159 7,63 -0,12 -1,54%CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE 1 121 6 852 6,11 281 2 011 7,16 1,04 17,08%

ORL 403 2 006 4,98 126 540 4,29 -0,69 -13,90%OPHTALMOLOGIE 347 1 252 3,61 41 304 7,41 3,81 105,50%

TOTAL CHIRURGIE 2 793 17 250 6,18 600 4 014 6,69 0,51 8,32%GYNECOLOGIE 822 3 394 4,13 265 1 232 4,65 0,52 12,60%POST-PARTUM 2 270 11 809 5,20 425 1 853 4,36 -0,84 -16,19%

GROSSESSE PATHO. 1 045 4 302 4,12 495 4 867 9,83 5,72 138,84%

TOTAL GYNECO -OBSTETRIQUE

4 137 19 505 4,71 1 185 7 952 6,71 2,00 42,33%

SOUS-TOTAL MCO 13 225 87 151 6,59 2 623 21 138 8,06 1,47 22,29%

Le tableau fait apparatre des diffrences importantes de DMS entre patients assurs sociauxet patients relevant de lAME et des soins urgents :

Mdecine : +32,51 %

Ranimation : +147,77 %Chirurgie : + 8,32 %Gyncologie-Obsttrique : + 42,33 %MCO : + 22,29 %

1reobservationAutrement dit , le centre hospitalier de Cayenne serait nettement plus productif en termes

dentres , donc de DMS si la population accueillie ressortait dun profil classique o moins de 1% des patients relvent de lAME/Soins urgents.

Cet constat dune DMS suprieur en moyenne de 22 % celle des assurs sociaux au centrehospitalier de Cayenne est concordant avec les conclusions du rapport IGAS/IGF qui indiquedans les annexes la page 142 En standardisant la distribution de la population par groupes de

pathologies et en fonction de lge, on observe un allongement global de 15 % de la DMS pourles bnficiaires de lAME. Ce constat est accentu pour les soins urgents, avec un allongementde plus de 60 % .

A nombre de journes non varietur , mcaniquement lalignement sur la DMS des assurssociaux des ressortissants de lAME et des soins urgents permettrait daugmenter les sjours de585.


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2meobservation :Le rapport de lIGAS/IGF indique que Le nombre de sjours de bnficiaires de lAME ou

des soins urgents est relativement faible par rapport au nombre de sjours totaux des hpitaux

observs. La part des hospitalisations pour soins urgents est minime dans lactivit deshpitaux :moins de 1 %.LAME ne reprsente plus de 5 % de lactivit de lhpital que danssix hpitaux seulement. . Au centre hospitalier de Cayenne , cette proportion est de 16,59 %

pour les sjours temps complet de MCO.

Le poids des ressortissants de lAME/Soins Urgents au centre hospitalier de Cayenne estexorbitant des situations habituellement rencontres dans les hpitaux franais. Le poids de lagestion des ces situations se fait sentir tous les niveaux :

- Mdical : CMD gales, le rapport de lIGAS/IGF montre que les ressortissantsAME/Soins urgents ont des pathologies qui se cumulent, notamment pour certaines catgories de

patients : VIH ; tuberculeux, .. notamment.

-

Social : les patients AME/Soins urgents cumulent les dsavantages sociaux et conomiques, ce qui implique des temps de prise en charge sociale plus longs avec plus de complexit. Sepose notamment la question de la sortie de ces patients , en particulier quand des soins de suitesont ncessaires. Le rapport IGAS/IGF indique la page 143 Il ressort dentretiens de lamission avec des praticiens hospitaliers, confirms par les diffrences entre dure moyenne desjour et dure mdiane, que les dures moyennes de sjour peuvent tre accrues par quelquessjours trs longs. Ces sjours peuvent correspondre des cas graves ou des difficults trouver des solutions la sortie de lhpital pour les personnes concernes, notamment du fait dela difficult les envoyer dans des structures de moyen sjour et de labsence de domicile dcent

pour certains.- Administratif : la gestion des dossiers administratifs des patients AME/Soins urgents est

plus complexe que celle des assurs sociaux et plus consommatrice de temps.

3me observation :Le rapport de lIGAS/IGF pointe les spcificits de loutre-mer en matire dimmigration ::

Sil nest pas possible destimer le nombre de personnes en situation irrgulire en mtropole,des chiffres plus prcis sont disponibles pour loutre-mer. Le rapport du CICI de dcembre 2006donne les chiffres suivants sur la Guadeloupe, la Guyane et Mayotte, collectivits

particulirement concernes par limmigration irrgulire

Un rapport interne du centre hospitalier de Cayenne fait apparatre que prs de la moiti despatients accueillis en 2005 en hospitalisation sont trangers

:.


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4me observation :Le rapport de lIGAS/IGF pointe les difficults engendres par un passage la T2A pour les

tarifications AME/Soins urgents : Les valuations mises en oeuvre par lAP-HP la demandede la mission montrent une diminution de prs de 45 % des recettes des tablissements en

cas de tarification lactivit des sjours AME. Ce premier rsultat demeure cependant expertiser. Par ailleurs, le rapport de la Mission dvaluation et de contrle des lois definancement de la scurit sociale (MECSS) souligne que lcart de cot global slverait plusde 8 Mds en cas de tarification lactivit et non plus au TJP du ticket modrateur support parles assurs sociaux. Il est donc probable que lapplication de la nouvelle tarification, mmecirconscrite lAME,entranerait des variations de recette importantes pour lensemble destablissements.

Si lon rapplique ce coefficient de dflation des recettes aux recettes AME/Soins urgents2006 on aboutit une perte de recettes de :

AME : 8 306 919

Soins Urgents : 5 133 291 Total : 13 440 210 Application du coefficient dflateur : - 45 %Perte de recettes lies au passage la T2A : 4 171 100

Le problme est aggrav pour les soins urgents par le fait que ceux-ci sont facturs selon lesrgles actuelles en N+1 et pays en N+2. La perte lie au changement de tarification est doubledune perte de trsorerie lie lencaissement diffr.

rapport 2016 053r char flash

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