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RAMO: PSICOPATOLOGÍA INFANTO JUVENIL

UNIDAD I

SALUD MENTAL Y DESARROLLO

1Instituto Profesional Iplacex

CLASE 01

1. LA PSICOPATOLOGÍA

La psicopatología se presenta como un campo inmenso y variado, en el cual no se encuentran límites definidos, ya que estudia desde un tics hasta una enfermedad más compleja como el Alzheimer. Por ende, la psicopatología se desenvuelve en el campo de lo fenomenológico1 que incluye teorías que dan cuenta de esos fenómenos, como así también las prácticas terapéuticas allí instituidas, es decir, cada teoría (sistémica, psicoanalítica, cognitiva, etc.) tiene su propia psicopatología.

El término “psicopatología” surge el año 1913 de la mano de Karl Jaspers, quien expresa que: “la psicopatología es una ciencia, cuya práctica correspondiente es la psiquiatría”. Por tanto, se convierte en un campo en el cual confluyen la Psiquiatría y la Psicología, y con el tiempo se incluirá el Psicoanálisis, con el fin de ahondar en el estudio de las patologías y hacerla aplicable a la práctica.

Desde el punto de vista descriptivo, el término “psicopatología” se utiliza para denotar conductas o experiencias indicadoras de enfermedad o trastorno mental, incluso cuando no constituyan un diagnóstico formal.

En sentido más general, se puede entender la psicopatología de la siguiente forma.

1Perteneciente o relativo al fenómeno como apariencia o manifestación.

Por ejemplo:

La presencia de alucinaciones puede ser considerada como un signo patológico, aunque no hayan suficientes síntomas presentes para completar el diagnóstico de una enfermedad.

Definición de Psicopatología:

Cualquier conducta que cause malestar, impedimento o inhabilidad, producida por un deterioro de funciones cerebrales cognitivas o neurocognitivas.


1.1. LA NOSOLOGÍA PSICOPATOLÓGICA

La medicina tiene diversas disciplinas que la conforman en el ámbito del estudio e investigación, la nosología es una de ellas, y tiene como lineamiento general describir, explicar, diferenciar y clasificar la extensa variedad de enfermedades y procesos patológicos existentes, entendiendo éstos como entidades clínico-semiológicas2, generalmente independientes e identificables según criterios idóneos.

Esta disciplina de la medicina ha sido creada como contribución al estudio de las diversas patologías psiquiátricas, dando pautas diagnósticas que guiarán y facilitarán su detección.

La nosología será el primer paso para identificar una enfermedad, patología, síndromeo cualquier condición de salud-enfermedad. A este procedimiento del área de los trastornos psicopatológicos se le llamará diagnóstico clínico.

Respecto al área de la psicopatología, en la actualidad se utilizan dos clasificaciones internacionales de Trastornos Mentales y del Comportamiento, los cuales agrupan a las patologías según su tipo y dan pautas diagnósticas para la captación de los diversos trastornos.

El DSM IV elaborado por la Asociación Americana de Psiquiatría.

2 La semiología es la ciencia que está compuesta por todos los estudios derivados del análisis de los signos, sean estos lingüísticos (semántica) o semióticos (humanos y de la naturaleza).

Definición de Nosología

Una disciplina que se enfoca en describir, estructurar, diferenciar y clasificardiversas enfermedades y procesos patológicos existentes.

Definición de Diagnóstico Clínico

Es el proceso que tiene como esencia la observación de las características clínicas del paciente, con el fin de etiquetar su enfermedad y formular hipótesis de su etiología1 y patogenia1.


La CIE-10, confeccionado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como parte de su clasificación internacional de enfermedades.

1.1.1. DSM IV

Las siglas DSM IV son una abreviatura de “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” Manual Diagnóstico y Estadístico de Desórdenes (Trastornos) Mentales , y el agregado IV indica que es la cuarta revisión de esta clasificación. Salvo este último dato, hasta ahora las siglas DSM no dicen nada, porque son una repetición abreviada del resto del título del libro.

Se trata de una clasificación de trastornos mentales que tiene el propósito de proporcionar descripciones claras de las categorías diagnósticas, con el fin de que los profesionales y los investigadores puedan diagnosticar, estudiar e intercambiar información, y tratar los distintos trastornos mentales.

Un diagnóstico en clínica sirve para identificar la patología del paciente; constituyéndose en la base para planificar su tratamiento. No obstante, debe estar presente que “para formular un adecuado plan terapéutico, el profesional necesita más información (referentes a los antecedentes familiares, dinámica, etc.) que la entregada según los criterios del DSM IV para realizar el diagnóstico”.

En el área de la investigación, la clasificación de enfermedades está referida a formular suposiciones acerca de la naturaleza y características de las enfermedades mentales. El investigador somete a prueba esas hipótesis, de lo que podrá resultar una ratificación, rectificación, o bien, una refutación de las mismas; y según ello, construir o no nuevas clasificaciones que a su vez orientarán nuevas investigaciones.

El DSM tiene otra utilidad, la estadística, esto porque los diagnósticos están codificados, recortados e identificados, lo cual facilita la recolección de datos, y la recuperación y compilación de información estadística. Si se puede ubicar a cada persona de una población dentro de alguna categoría, se pueden obtener datos sobre dicha población, tales como conocer la cantidad de depresivos o esquizofrénicos existentes en determinado país, región o ciudad, además de identificar clases sociales o edades predominantes. Esto, a su vez, tiene muchas utilidades, ya que sugiere al investigador posibles factores causales de dichas enfermedades y desarrollar indagaciones epidemiológicas. Las primeras clasificaciones de enfermedades fueron hechas con propósitos estadísticos, y sólo más tarde se adaptaron para su empleo clínico.

El DSM IV, a pesar de mantener la clasificación “Trastorno Mental”, critica la expresión “mental” porque implica una diferenciación entre trastornos mentales y físicos, distinción


derivada del anacronismo3 reduccionista mente-cuerpo. La división carece hoy de sentido pues “los conocimientos actuales indican que hay mucho de físico en los trastornos mentales, y mucho de mental en los trastornos físicos”.

El DSM IV clasifica a los trastornos físicos como, “enfermedad médica”, definiéndola como todo trastorno categorizado en el CIE4 y que esté fuera de uno de sus capítulos, es decir, el de “trastornos mentales y del comportamiento”.

El DSM IV no clasifica personas, sino patologías sufridas por ellas, el fin de esto es evitar expresiones como “un esquizofrénico”, empleando en su lugar “individuo con esquizofrenia”.

CLASE 02

1.1.2. Organización y Características del DSM IV

El DSM IV tiene objetivos para su uso clínico, educacional y de investigación; en la parte diagnóstica del manual, los trastornos se encuentran agrupados en 16 clases principales y una adicional denominada “Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica” los que corresponden a:

Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia. Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos. Trastornos mentales debidos a enfermedad médica, no clasificados en otros apartados. Trastornos relacionados con sustancias. Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Trastornos del estado del ánimo. Trastornos de ansiedad. Trastornos somatomórfos. Trastornos ficticios. Trastornos disociativos Trastornos sexuales y de la identidad sexual. Trastornos de la conducta alimentaria. Trastornos del sueño. Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados.

3 Error que consiste en suponer acaecido un hecho antes o después del tiempo en que sucedió. Incongruencia que resulta de presentar algo como propio de una época a la que no corresponde.4 Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud.

Realice ejercicio nº 1


Trastornos adaptativos. Trastornos de la personalidad. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.

Para un mejor estudio de las patologías, el DSM IV se agrupa en cinco ejes de clasificación multiaxial, es decir, se realiza una evaluación en 5 ejes diferentes, cada uno de los cuales corresponde a un área distinta de información que puede ayudar al especialista en el planteamiento del tratamiento y predicción de resultados.

Cuadro Nº 1: Ejes de la Clasificación Multiaxial del DSM-IV

Estos ejes de clasificación se desarrollan de la siguiente forma:

a) EJE I. Trastornos clínicos.

Se refieren a los problemas que pueden ser objeto de atención médica. Este incluye los trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia (se excluye el retraso mental que se diagnostica en el eje II), su clasificación es la siguiente:

Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia. Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos. Trastornos mentales debidos a una enfermedad médica. Trastornos relacionados con sustancias. Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Trastornos del estado de ánimo. Trastornos de ansiedad. Trastornos somatomórfos. Trastornos facticios (artificiales). Trastornos disociativos. Trastornos sexuales y de identidad sexual.

EJE I Trastornos clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atención

clínica

EJE II Trastornos de la personalidad. Retraso mental

EJE III Enfermedades médicas

EJE IV Problemas psicosociales y ambientales

EJE V Evaluación de la actividad global


Trastornos de la conducta alimentaria. Trastornos del sueño. Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados. Trastornos adaptativos. Otros problemas que pueden ser objeto de atención médica.

b) EJE II. Trastornos de la personalidad y retraso mental.

Enumera los trastornos de la personalidad y el retraso mental en un eje separado, asegurando así que se tomará en consideración la posible presencia de trastornos de la personalidad y retraso mental, anomalías que podrían pasar desapercibidas cuando se presta atención al eje I. Los trastornos a los que se hace alusión en este eje, son:

Trastorno paranoide de la personalidad Trastorno esquizoide de la personalidad Trastorno esquizotípico de la personalidad Trastorno antisocial de la personalidad Trastorno límite de la personalidad Trastorno narcisista de la personalidad Trastorno de la personalidad por evitación Trastorno de la personalidad por dependencia Trastorno obsesivo- compulsivo de la personalidad Trastorno de la personalidad no especificado Retraso mental.

c) EJE III: Enfermedades médicas.

Incluye las enfermedades médicas actuales que son potencialmente relevantes para la comprensión y el abordaje del trastorno mental del sujeto. Estos estados están clasificados fuera del capítulo “Trastornos mentales” de la CIE 10. Se consideran enfermedades médicas:

Algunas enfermedades infecciosas y parasitarias (A00-B99) Neoplasias (C00-D48) Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos y algunas enfermedades

inmunitarias (D50-D89) Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas (E00-E90) Enfermedades del sistema nervioso (G00-G99) Enfermedades del ojo y sus anexos (H00-H59) Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides (H60-H95) Enfermedades del sistema circulatorio (I00-I99) Enfermedades del sistema respiratorio (J00-J99) Enfermedades del aparato digestivo (K00-K93)


Enfermedades de la piel y del tejido celular subcutáneo (L00-L99) Enfermedades del sistema músculo esquelético y del tejido conectivo (M00-M99) Enfermedades del sistema genitourinario (N00-N99) Embarazo, parto y puerperio (O00-O99) Patología perinatal (P00-P96) Malformaciones, deformaciones y anomalías cromosómicas congénitas (Q00-Q99) Síntomas, signos y hallazgos clínicos y de laboratorio no clasificados en otros apartados Heridas, envenenamientos y otros procesos de causa externa (S00-T98) Morbilidad y mortalidad de causa externa (V01-Y98) Factores que influyen sobre el estado de salud y el contacto con los centros sanitarios

(Z00-Z99)

d) EJE IV. Problemas psicosociales y ambientales.

Es importante incorporar los factores psicosociales con relación a las definiciones centrales en psicopatología infantil, no como factores asociados ni dentro de ejes aleatorios, sino como agentes etiopatogénicos de mayor importancia en la comprensión de los procesos del desarrollo normal o patológico.

Entre los problemas psicosociales y ambientales se pueden encontrar:

Problemas relativos al grupo primario de apoyo. Problemas relativos al ambiente social. Problemas relativos a la enseñanza. Problemas laborales. Problemas de vivienda. Problemas económicos. Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria. Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o con el crimen. Otros problemas psicosociales y ambientales.

Por ejemplo:

Marcela es autista y además ha manifestado otros trastornos generalizados del desarrollo. Ella vive en Chiloé y para realizar su tratamiento debe internarse en el Hospital de Puerto Montt. Por un tema económico sus padres no pueden participar activamente en su tratamiento, esto referido a las escasas visitas que pueden hacer a la niña mientras se encuentra interna. Tal situación menoscaba de alguna manera el desarrollo adecuado del tratamiento de la niña, al no recibir el apoyo y apego a sus familiares más cercanos durante dicho período.


e) EJE V. Evaluación de la actividad global.

Incluye la opinión del clínico acerca del nivel general de actividad del sujeto que le permite planear el tratamiento, medir su impacto y predecir la evolución. Puede evaluarse utilizando la Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG), la que sólo debe ser utilizada en relación a la actividad psicosocial, social y laboral. En los hospitales o servicios de salud mental es importante utilizarla tanto en el momento de la admisión como en el alta.

En el cuadro que se presenta a continuación se pueden identificar los puntajes asignados a cada categoría de actividad global, de acuerdo a la EEAG

Cuadro Nº 2: Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG)

91–100: Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece estar superado por los problemas de su vida, es valorado por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas.

81 – 90: Síntomas ausentes o mínimos (ligera ansiedad ante un examen), buena actividad en todas las áreas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos (por ejemplo una discusión ocasional con miembros de la familia).

71 – 80: Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales (dificultades para concentrarse tras una discusión familiar); sólo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o escolar (descenso temporal del rendimiento escolar).

61 – 70 Algunos síntomas leves (humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar (hacer la cimarra ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas.

41 – 50: Síntomas graves (ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar (sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo).

31 – 40: Una alteración de la verificación de la realidad, de la comunicación (el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante) o alteración importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio o el estado de ánimo (un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpea frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela).


Como es posible observar, en el plan de organización del DSM IV, “La primera sección está dedicada a los trastornos de inicio en la infancia, niñez o adolescencia. Esta división de la clasificación, de acuerdo con la edad de presentación de un trastorno, sólo está planteada por razones de conveniencia y no es absoluta. Aunque los trastornos incluidos en esta sección suelen ponerse de manifiesto por primera vez durante la infancia y la adolescencia, algunos sujetos diagnosticados con los trastornos que aparecen en la mencionada sección como por ejemplo, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad pueden no ser objeto de atención clínica hasta la edad adulta. Además, no es raro que la infancia o la adolescencia sean la edad de inicio de diferentes trastornos incluidos en otras secciones como trastorno depresivo mayor, esquizofrenia, trastorno de ansiedad generalizada. Por consiguiente, los especialistas que trabajan primordialmente con niños y adolescentes deben familiarizarse con todo el manual y quienes trabajan preferentemente con adultos deben conocer este apartado”.

El DSM IV explica que el hecho de presentar una sección específica destinada a trastornos que suelen diagnosticarse por primera vez durante la infancia, la niñez o la adolescencia es sólo una cuestión de conveniencia y no se pretende sugerir que existe alguna distinción clara entre los trastornos “infantiles” y “adultos”.

Aunque la mayor parte de los sujetos con estos trastornos se presentan en la asistencia clínica durante la infancia o la adolescencia, a veces los trastornos en cuestión no se diagnostican en la etapa infantil. Es cierto que cuando aparecen en la niñez no tienen indicadores tan precisos como en la adultez, pero es importante el diagnóstico precoz a modo de prevención.

Existen también varios trastornos incluidos en otros apartados del manual que suelen tener su inicio durante la infancia o la adolescencia. Al evaluar a un niño o adolescente se

21 – 30: La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio (a veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (permanece en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos).

11 – 20: Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitación maníaca) u ocasionalmente de mantener la higiene personal mínima (con manchas de excrementos) o alteración importante de la comunicación (muy incoherente o mudo).

0: Información inadecuada.


deben tener en cuenta los diagnósticos incluidos en este apartado, pero también deben considerarse los que se describen en otras secciones de dicho manual, como es la depresión y los trastornos de la conducta alimentaria.

Los adultos, pueden ser diagnosticados con trastornos incluidos en este apartado si su presentación clínica satisface criterios diagnósticos relevantes; por ejemplo, el tartamudeo. Un trastorno que se diagnostica en un adulto puede haber tenido su inicio en la infancia y encontrarse en el momento actual en “remisión parcial” (la persona aún tiene los síntomas, pero ya no se ajustan a la definición completa del trastorno), tales como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado en remisión parcial. Pero se debe dejar en claro que, en el DSM IV la mayor parte de los trastornos que se encuentran desarrollados pueden aplicarse tanto a niños como adolescentes y adultos.

A la luz de las características particulares que adoptan las diferentes entidades clínicas según el grupo cultural, es muy importante la reciente inclusión en esta clasificación del epígrafe, “entendido como los síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo”.

En la práctica, los psiquiatras, psicólogos y psicopedagogos infantiles observan la importancia de los síntomas que aparecen en edades cada vez más tempranas, constituyendo cuadros propios que dan su peso a la especialidad, y así se observa en la clínica que muchos pacientes que presentan trastornos de ansiedad, ya sea como crisis de angustia con o sin agorafobia5, fobias, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de ansiedad generalizada, entre otros, al recabar sus datos en la historia clínica, aparece desde edad temprana el trastorno por ansiedad de separación que en el DSM IV se le incluye en la sección “Otros trastornos de la niñez o la adolescencia”.

En el libro Sistemas Diagnósticos en Psiquiatría, el Dr. Jorge Castro Morales expresa que “todos los avances respecto de la identificación de trastornos propios de la adolescencia son borrados de un plumazo y subsumidos en las categorías propias de los adultos. Por otro lado, la especificación de trastornos de identidad genérica, propios de la niñez y adolescencia, es también eliminada, por lo que se puede concluir que el DSM IV pone de

5 La agorafobia es la fobia o miedo irracional a los lugares abiertos ("agora"=plaza), esto relacionado a sentimientos de desprotección, desamparo, del que no sea posible huir inmediatamente a un lugar considerado "seguro" o recibir ayuda.

Por ejemplo:

Si un niño o un adolescente tiene síntomas que cumplen con los criterios de trastorno depresivo mayor, se le asignará este diagnóstico no importando su edad, sino que los signos y síntomas que manifiesta.


manifiesto un diferente énfasis en la importancia que se le otorga a los trastornos de la infancia en su conjunto”.

Este punto es sumamente importante ya que aquellas personas que trabajan con niños y adolescentes se encuentran con serias dificultades para evaluarlos en las categorías correspondientes a los adultos. No sólo los trastornos de identidad genérica, sino también todos los cuadros que se inician en esa etapa, tales como esquizofrenia, depresión, trastornos de la alimentación, etc.

CLASE 03

1.1.3. CIE 10

El fin de este sistema de clasificación es contribuir a la comparación internacional de los diferentes trastornos, ya que antiguamente a un mismo trastorno se le daban distintos nombres.

La décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud, trata simplemente de la traducción de la versión inglesa, porque no hay sólo una versión inglesa, sino que han sido necesarias cinco sucesivas para ir incorporando la experiencia de estudios de campo y de consultas internacionales. La versión española ha seguido el mismo proceso; por tanto, los resultados de la investigación en lengua española han trascendido en la versión original en inglés, incluso las investigaciones y consultas recién mencionadas han repercutido en la propia traducción, en la que se han acogido algunas decisiones importantes para satisfacer objetivos mínimos. Entre los que están:

La correspondencia con la terminología psiquiátrica moderna e internacional representada por la CIE-10.

La adaptación a un lenguaje técnico y preciso a la tradición psiquiátrica española.

El superar en lo posible anglicismos y barbarismos tan frecuentes hoy día, sobre todo cuando éstos no añaden nada nuevo a la precisión terminológica.

Si bien la CIE 10 está en plena vigencia en Europa, en el resto del mundo recién se hace oficial a fines de la década del 90, que hasta entonces se regían por la CIE 9 MC (versión modificada para uso clínico).

Realice ejercicios nº 2 al 4


Es importante mencionar que hay dos traducciones al español del capítulo de trastornos mentales de la CIE 10: la publicada en España en 1992 (Editorial Meditor) y la publicada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), que recién vio la luz en 1995. Si bien la que corresponde utilizar en Latinoamérica es la de la OPS, el uso de la primera está más difundida ya que apareció tres años antes.

Además, pueden rastrearse variaciones tanto terminológicas como diagnósticas entre las versiones en español de la CIE 10 y el DSM IV. A continuación, se señalarán algunas consideraciones acerca de las variaciones terminológicas que atañen a la psiquiatría infanto-juvenil.

“Ansiedad” y “angustia” se emplean como sinónimos, pero generalmente figura “ansiedad”.

“Trastorno” y “Episodio”. Es importante hacer la diferencia entre ambos conceptos. Un episodio es un acontecimiento, algo que le sucede o sucedió al sujeto y que sirve para poder luego ubicarlo en alguna categoría de trastorno.

Los trastornos, por su parte, tienen la categoría de enfermedad, son entidades independientes, y sólo ellos van codificados como tales: los episodios son solamente elementos de juicio que sirven, entre otros, para ubicar a un sujeto en un trastorno determinado.

“Trastorno mental” en el DSM IV se le emplea por razones históricas y por no hallarse una nomenclatura sustituta más adecuada. Se reconoce que el término implica una dicotomía cuerpo-mente que se correlaciona con el dualismo trastornos físicos-trastornos mentales y que dista de expresar objetivamente la realidad. El DSM IV lo define como: síndrome o patrón psicológico o de conducta clínicamente significativa que ocurre en un individuo y que se asocia con disconfort como es el dolor, o incapacidad en una o más áreas del funcionamiento personal, o con un riesgo más alto de sufrir la muerte, dolor, incapacidad o una pérdida importante de la libertad.

Además, ese síndrome o patrón no debe ser meramente una respuesta normal o previsible frente a una situación dada como es el caso de la muerte de un ser querido. Independientemente de la causa, debe ser considerada una manifestación de la disfunción biológica, psicológica o del comportamiento de una persona. Ninguna conducta

Por Ejemplo:

“El trastorno depresivo mayor se caracteriza por uno o más episodios depresivos mayores”.


derivada, ya sea sexual, política o religiosa, y ningún conflicto que primariamente ocurra entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a menos que ese desvío o conflicto sea el síntoma de una disfunción emocional, anímica o psicológica del individuo.

Algo que tal vez no pensaron quienes decidieron englobar dentro del término “Trastorno” a la casi totalidad de las enfermedades mentales, es que lo que siempre se llamó “enfermo mental” o “enfermo psiquiátrico”, ahora podría, lícitamente llamarse “trastornado mental” o simplemente “trastornado”.

Para alcanzar la validez internacional de las clasificaciones en estudio se ha recurrido a varias estrategias. El respaldo científico se basa en la utilización de la estadística como herramienta. El criterio estadístico considera “normal” al individuo promedio: aquél cuyas características se acercan a la media (o promedio aritmético) de las características del grupo al que pertenece. Se trata de un criterio cuantitativo que considera que cuanto más lejos se está del promedio, más se aleja de la normalidad.

1.1.4. Organización y Características de la CIE 10

La CIE 10 se organiza, dividiendo su manual en tres partes, la primera contiene el índice de los capítulos, allí se describen 21 capítulos, según tipos de patologías y enfermedades, las cuales se presentan a continuación.

En síntesis, el término “Trastorno mental” se emplea para referirse a la mayor parte de las categorías contenidas en el capítulo sobre patología psiquiátrica de la CIE.


Cuadro Nº 3: Organización de la CIE 10

La segunda parte incluye el índice de categorías, en ella se describen todas las clases de patologías, en base a tres dígitos o caracteres, es decir que, en esta sección se encuentran los códigos que describen a modo general y global las patologías y enfermedades a codificar. En la tercera parte se ubica el índice de subcategorías, donde se describen las distintas patologías en base a cuatro dígitos o caracteres, por ejemplo c001. Así en esta se encuentran los códigos específicos para cada patología o enfermedad.

Como se puede observar, la CIE 10 utiliza un sistema de codificación alfanumérico de categorías de una letra seguida de dos números que completan el nivel de tres caracteres

CAPITULO PATOLOGÍASI Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias (A00-B99)II Tumores [neoplasias] (C00-D48)III Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos, y

ciertos trastornos que afectan el mecanismo de la inmunidad. (D50-D89)

IV Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas. (E00-E90)V Trastornos mentales y del comportamiento (F00-F99)VI Enfermedades del sistema nervioso (G00-G99)VII Enfermedades del ojo y sus anexos (H00-H59)VIII Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides (H60-H95)IX Enfermedades del sistema circulatorio (I00-I99)X Enfermedades del sistema respiratorio J00-J99)XI Enfermedades del sistema digestivo (K00-K93)XII Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo (L00-L99)XIII Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo (M00-

M99)XIV Enfermedades del sistema genitourinario (N00-N99)XV Embarazo, parto y puerperio (O00-O99)XVI Ciertas afecciones originadas en el período perinatal (P00-P96)XVII Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas

(Q00-Q99)XVIII Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no

clasificados en otra parte (R00-R99)XIX Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de

causas externas (S00-T98)XX Causas externas de morbilidad y de mortalidad (V01-Y98)XXI Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios

de salud (Z00-Z99)


(A00-Z99), lo que ha permitido conseguir un número considerable de categorías en donde se contemplan patologías de carácter mental, disponibles para la clasificación. Un nivel de cuatro caracteres permite subdivisiones numéricas decimales de mayor detalle. El capítulo V consta de cien categorías, sin embargo varias de ellas aún no se utilizan, con el objetivo de permitir cambios sin necesidad de rediseñar el sistema entero. La CIE 10 fue pensada para ser la clasificación nuclear de cada una de las familias de enfermedades y de circunstancias relacionadas con la sanidad. La utilización de caracteres adicionales, de hasta cinco o seis permite detallar más específicamente alguna de sus partes.

La CIE 10 en la sección de psiquiatría infantil ha abandonado muchas palabras tradicionales (dislexia, por ejemplo), porque han sido utilizadas de manera muy poco precisa. Algo parecido sucede con el autismo. La desventaja de tener que decir “Trastorno Específico de la Lectura” o “Trastorno Generalizado del Desarrollo” frente a dislexia o autismo se ve compensada por una mayor precisión. Por muchos es sabido que frecuentemente las clasificaciones se utilizan mal, es decir, se toman los nombres de los trastornos sin aplicar pautas y criterios diagnósticos con precisión.

1.1.5. Comparación entre la CIE 10 y el DSM IV

Se ha llevado a cabo la comparación nosográfica teniendo en cuenta el DSM IV y dos de los libros correspondientes a la CIE 10, el volumen dedicado a las descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico, y el que contiene los criterios diagnósticos y de investigación.

La CIE 10 tiene un carácter eminentemente descriptivo; establece diagnósticos con definiciones para cada uno de ellos. El capítulo V (designado también con la letra F) está dedicado a enfermedades mentales.

Por ejemplo:

Algunos de los caracteres mencionados pueden ser:

F 50 : Trastornos de la conducta alimentaria.F 64 : Trastornos de la identidad sexual.F 70- F 79 : Retraso mental.F 80- F 89 : Trastornos del desarrollo psicológico.F 90- F 98 : Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo

habitual en la infancia y la adolescencia.


CIE 10 es un sistema con finalidad básicamente epidemiológica, por este motivo es menos preciso y permite un mayor juego en la apreciación clínica (como señalan E. Requena y A. Jarné, en Manual de Psicopatología Clínica).

El DSM IV de la American Psychriatric Association (APA) funciona por criterios y surgió como reflejo de la insatisfacción con el sistema CIE. Es mucho más completo, preciso y se realizó incorporando el desarrollo de las experiencias clínicas, así como avances de la investigación.

En Europa se utiliza el sistema de codificación de la Clasificación Internacional de Enfermedades (10ª revisión), de la Organización Mundial de la Salud (OMS), por este motivo en la mayoría de los trastornos del DSM IV figuran dos códigos.

CLASE 04

1.2. Epidemiología de la Salud Mental en Chile

La epidemiología en el Chile actual es resultado de la interacción que existe entre condiciones ambientales, cambios conductuales en los individuos y las intervenciones en materia de salud realizadas con anterioridad, esto ha permitido un mejoramiento en la salud de los chilenos durante las últimas cinco décadas, constituyéndose Chile como uno de los países de Latinoamérica que cuenta con mejores indicadores de salud.

En cuanto a las enfermedades mentales en Chile no se registran antecedentes estadísticos actuales de la situación del país en esa área de la salud. Se cuenta solamente con el estudio publicado en 1990 por el Ministerio de Salud, llamado “Las Enfermedades Mentales en Chile, Magnitud y Consecuencias”, en el que se realiza un estudio de la prevalencia en el país de las enfermedades asociadas a la salud mental, entregando datos estadísticos que se constituyen como relevantes para el diseño de planes y políticas de Salud Mental en el país.

Mediante este estudio se llegó a la conclusión de que la carga que produce en el individuo las enfermedades mentales se ha subestimado por los enfoques de salud tradicionales, ya que para evaluar estadísticamente consideran muertes y no lo relacionado a las discapacidades.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) redefinió la forma de evaluar la carga que producen en el individuo las enfermedades mentales, la que debe considerar la prevalencia, los años vividos con discapacidad y la mortalidad. Estos tres aspectos son hoy tomados en

Realice ejercicios nº 5 y 6


cuenta para realizar el cálculo de los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) y los años vividos con discapacidad (AVISA).

¿Por qué esta nueva forma de evaluar la carga de las enfermedades es importante? Es relevante dado que permite tener una visión real de la epidemiología de las enfermedades mentales en el país. Estudios entregaron antecedentes de que los trastornos neuro-psiquiátricos, independiente el grupo etáreo, contribuyen en un 31% en los AVISA, llegando a ser uno de los más altos a nivel mundial, puesto que en América Latina y el Caribe el total de esa contribución a los AVISA es del 22% y en países como USA y Canadá llega a un 30%.

En Chile se han realizado dos estudios de prevalencia psiquiátrica en la década de 1990 a 1999, en uno de ellos se limitó a estudiar las prevalencias de las enfermedades mentales en Santiago durante un mes. El otro estudio que se realizó tuvo carácter de representación nacional ya que incluyó a 4 regiones del país, basándose en los criterios del DSM III R, el cual se efectuó haciendo uso del CIDI6, que se le da un gran uso a nivel internacional, tiene además estudios transnacionales que incluyen a Chile.7

Además, en Chile los trastornos por ansiedad y por uso de sustancias tienen menor incidencia que en países como Canadá, Alemania, Países Bajos y Estados Unidos, pero de acuerdo al siguiente cuadro se observa que la prevalencia de los trastornos afectivos es alta, teniendo menor incidencia aquellos de carácter leve, pero que los moderados y graves se equiparan a las tasas de los otros países.

6 Composite Internacional Diagnostic Interview.7 Vicente P, Benjamín, Kohn, Robert, Saldivia B, Sandra et al. Carga del enfermar psíquico, barreras y brechas

en la atención de Salud Mental en Chile. Rev. méd. Chile, dic. 2007, vol.135, no.12, p.1591-1599. ISSN 0034-9887.


Cuadro Nº 4: Prevalencia de 12 Meses de Trastornos DSM-IV en Chile, en Comparación con otros Países (adaptado de Bijl y cols, 2003)8

Según los estudios mencionados con anterioridad, se tiene que un tercio de la población ha presentado alguna vez en la vida trastornos psiquiátricos, y 22% lo presentaba el año anterior a ser consultados. Los trastornos de ansiedad son los que tienen mayor prevalencia, a su vez las depresiones mayores son uno de los trastornos específicos más prevalentes (9.2% una vez en la vida y 5.7% en el último año). También se hace referencia a que los trastornos derivados del consumo del alcohol y drogas tienen una alta incidencia alcanzando entre el 11% una vez en la vida y un 8.1% en el último año. Además se obtuvo que un porcentaje considerable de la población tiene trastornos moderados (5.5%) y severos (3.3%).9

8 Ibíd 7.9 Ibídem 7

Países

Tipo de Trastorno

Canadá

% (ee)

Chile

% (ee)

Alemania

% (ee)

Países Bajos% (ee)

Estados Unidos% (ee)

Trastorno de estado de ánimo 4.9 (0.5) 9.0 (1.3) 11.9 (0.5) 8.2 (0.5) 10.7 (0.6)Trastorno de ansiedad 12.4 (0.6) 5.0 (1.3) 11.9 (0.5) 13.2 (0.7) 17.0 (0.6)Trastorno por consumo de sustancias 7.9 (0.5) 6.6 (0.9) 5.2 (0.5) 9.9 (0.5) 11.5 (0.5)Cualquier trastorno 19.9 (0.8) 17.0 (1.8) 22.8 (0.7) 24.4 (1.0) 29.1 (0.7)Gravedad del TrastornoNinguno 80.1 (0.8) 83.0 (1.8) 77.2 (0.7) 75.6 (1.0) 70.9 (0.7)Leve 12.4 (0.6) 8.1 (1.1) 10.8 (0.6) 14.1 (0.6) 13.8 (0.4)Moderado 3.6 (0.4) 5.5 (0.8) 6.6 (0.4) 4.2 (0.3) 7.0 (0.4)Grave 3.9 (0.4) 3.3 (0.6) 5.4 (0.3) 6.1 (0.3) 8.2 (0.5)

(n) (6.320) (2.181) (3.219) (6.030) (5.384)

(n) = total% = Porcentaje de la población que presenta trastornos.(ee) = Porcentaje de la población que presenta el trastorno durante el último

año.


De acuerdo a Vicente,10 existen diferencias marcadas entre las regiones en cuanto a las tasas de los trastornos a lo largo de Chile, donde las tasas más elevadas por depresión se encuentran presentes en la Región Metropolitana, el consumo de alcohol y drogas más elevado es en Tarapacá. Se tienen estimaciones de que en Chile 3.529.625 personas están en riesgo de presentar algún trastorno de tipo psiquiátrico una vez en la vida y que 2.495.035 personas durante el último año han presentado algún trastorno de este tipo.

En el siguiente cuadro se presenta el número de personas que tienen algunos de los trastornos de tipo psiquiátrico que se estudiaron en base al Censo de 2002 y el período de prevalencia considerado.

Cuadro Nº 5: Número de Personas (>15 años) con prevalencia de vida de trastornos DSM-III-R en Chile (Censo 2002)

De acuerdo al cuadro anterior, es posible decir que la población femenina tiene una tasa más alta de psicosis no afectiva, depresión mayor, distimia, trastorno maniaco, ansiedad generalizada, trastorno de pánico, obsesivo compulsivo, mientras que los hombres presentan una prevalencia más alta en cuanto al consumo/dependencia de alcohol y en el consumo/dependencia de drogas la tasa de mujeres que la presenta vuelve a ser levemente más elevada que la de los hombres.

En suma, una de cada tres personas sufre un trastorno de tipo psiquiátrico como depresión, angustia y ataques de pánico (enfermedades más comunes), teniendo éstas buen pronóstico si se tratan a tiempo.

10 Ibídem 7

Diagnóstico Total Vida Masculino Femenino Total

1 AñoMasculino Femenino

Psicosis no afectiva 164.831 74.764 90.399 64.049 9.573 53.948Depresión Mayor 867.484 307.717 557.461 535.937 168.674 365.971Distimia 749.747 160.468 585.650 632.629 72.940 287.722Trastorno Maniaco 175.192 67.014 108.382 131.865 30.088 101.092Ansiedad Generalizada 242.067 42.852 197.809 147.877 31.455 115.186Trastorno de pánico 149.761 30.088 119.560 81.003 20.514 60.266Obsesivo Compulsivo 108.318 30.544 75.819 108.318 30.544 75.819Consumo/Dependencia del alcohol 940.951 787.299 159.900 653.674 552.066 105.952Consumo/Dependencia de drogas 316.476 154.542 161.844 173.308 77.043 96.717


Según los antecedentes manejados por la Sociedad Chilena de Salud Mental el 35% de la población de Chile presenta o ha tenido algún desorden mental. La incidencia de este tipo de trastornos claramente se encuentra relacionada al estilo de vida actual, la modernidad y el desarrollo que se va alcanzando como país. Lo anterior no es exclusivo de Chile, ya que la O.M.S. indica que para el año 2020 la depresión se constituirá como la segunda causa de enfermedad a nivel mundial. La razón de lo anterior se basa en lo vertiginoso de los cambios que experimenta el mundo donde todo cambia y se moderniza rápidamente, inclusive la familia, no permitiendo muchas veces a los individuos absorber dichos cambios generando en ellos crisis que se convertirán en trastornos psiquiátricos.

Las personas laboralmente activas son más afectadas por enfermedades mentales, siendo el 18% de la población chilena –la que en su mayoría es femenina- que sufren de éstos trastornos, siendo el más común de ellos la depresión (7%), otro tipo de trastorno (8%) y depresión bipolar (3%).

Otro grupo de alta prevalencia en el país corresponde a los trastornos ansiosos ya sean ansiedad generalizada, crisis de pánico y somatizaciones que se presentan en un 14% de la población.

Como se dijo anteriormente el abuso de sustancias es una de las patologías que afecta en mayor grado a los hombres, ocultándose tras la adicción problemas mentales como la depresión, ansiedad, etc.

Es así que el cuidado de la Salud Mental no sólo es de responsabilidad del individuo, sino que también de toda la sociedad, se debe tener responsabilidad tanto individual para consultar si el individuo se siente mal, como también debe tener una responsabilidad social, referida a que si algún miembro de la familia o un cercano no se encuentran bien, se les debe llevar al especialista.

En resumen, si se desea reducir la discapacidad y la carga económica que se asocian a los trastornos mentales y psicológicos, se necesita realizar un adecuado estudio de los trastornos que afectan al país con la finalidad de poder definir la forma en que se llevará a cabo el tratamiento de dichos trastornos, a su vez es imprescindible que se prevengan aquellos trastornos que es posible evitar.

Lo anterior es importante ya que las enfermedades mentales producen discapacidad en el individuo, debiendo ser considerado este antecedente como algo muy importante dentro del tratamiento que se le brinda al individuo en materias de salud pública, ya que cuanto antes se inicie la enfermedad mental más prolongada se vuelve la discapacidad y la carga que enfrenta el enfermo debilitándose con ella, esto porque que si el individuo no es tratado no se reduce la discapacidad que genera en él la enfermedad afectando no tan sólo al sujeto sino que a toda su familia.


Frente a esto la O.M.S. sugiere 10 recomendaciones para reducir las falencias en el tratamiento de la salud mental en Chile y que tienen por objeto disminuir las tasas de prevalencia de las enfermedades mentales en el país.

Figura Nº 1: Recomendaciones para el Tratamiento de las Enfermedades en Chile

Las recomendaciones entregadas por la O.M.S. adquieren gran relevancia ya que permitirán obtener un perfil epidemiológico de las enfermedades mentales en Chile, como

Recomendaciónpara Chile

Hacer que el tratamiento para la salud mental sea más accesible en la atención primaria.

Asegurar que los fármacos psicotrópicos que sean necesarios, se encuentren disponibles en todas las áreas de atención de salud.

Llevar la atención desde las instituciones hacia la atención comunitaria.

Educar a la población.

Involucrar a las familias, comunidades y consumidores en el mejoramiento del sistema de atención de salud.

Expandir los programas nacionales de atención de salud mental.

Aumentar y mejorar la capacidad profesional en la atención de salud mental, especialmente para niños y adultos mayores.

Aumentar los vínculos con otros sectores gubernamentales y no gubernamentales.

Proporcionar monitoreo del sistema de salud mental por medio de indicadores de calidad.

Apoyar una mayor investigación.


también determinar claramente las tasas de prevalencia de las mismas y las formas en que éstas deben ser tratadas para disminuirlas.

CLASE 05

2. ROL DE LA PSIQUIATRÍA EN PATOLOGÍAS DE SALUD MENTAL

Para describir el rol que la psiquiatría ha tenido en la Salud Mental, se hace necesario hacer una descripción más bien histórica y de la forma en que ésta fue evolucionando en Chile.

En Chile existe un período que se podría denominar antes de la psiquiatría el que comprende desde la Colonia hasta los primeros años de la República. En ese tiempo la locura se asociaba a demonios, castigo divino y gran desgracia, y la forma de abordarla era mediante la religión, el encierro y las cadenas.

Con el paso del tiempo se funda en 1852 la Casa de Orates en Santiago. Con la creación de ésta casa se expande la psiquiatría chilena, aquí se internaban a aquellas personas que presentaban algún tipo de trastorno para su estudio y tratamiento, siguiendo aún con la idea de marginar a los que sufren patologías manteniéndolos alejados del resto de la sociedad. Se planteaba a la institución como un asilo o depósito de enfermos para liberarse de las reacciones peligrosas que éstos pudiesen tener, pero al cabo de un tiempo la demanda de internación sobrepasa la capacidad de la casa.

El tratamiento de las enfermedades mentales comienza a variar siendo este por medio de hidroterapia11, electroterapia12, hipnosis13, fármacos como bromuros14, alcanfor15, tónicos, hidrato de cloral16 y otros, además se usaba como tratamiento para los cuadros de manías el aislamiento y para aquellas personas que tienen melancolía se las trataba con paseos al campo.

11 Utilización del agua como agente terapéutico.12 Se engloba dentro de la fisioterapia y se define como el arte y la ciencia del tratamiento de lesiones y

enfermedades por medio de la electricidad.13 Su uso clínico es para el control del dolor y como un adjunto para el comportamiento cognitivo y otras

terapias.14 Se usan como sedantes desde los siglos XIX y XX.15 Se usa como bálsamo y con otros propósitos medicinales.16 Droga hipnótica relativamente segura y efectiva que se usa como sedante.



La investigación que se realiza en dicha época se remite básicamente a elaborar clasificaciones nosológicas que solamente permiten el ordenamiento de los problemas psiquiátricos.

En 1928 el Gobierno dispone la compra del fundo El Peral donde se instala una colonia de agrícola de tipo puertas abiertas para el tratamiento de algunos pacientes crónicos que no presentan riesgo de agresividad que estaban internos en la Casa de Orates.

Posteriormente, en la Universidad de Chile se da inicios a la reforma psiquiátrica en el año 1950, donde se crea el Instituto de Investigaciones sobre alcoholismo. Dos años más tarde Ignacio Matte da inicio al primer servicio de psiquiatría en el hospital José Joaquín Aguirre, perteneciente también a la Universidad de Chile dando paso con ello a una nueva forma de psiquiatría.

En 1957 el Servicio de Salud anuncia el programa nacional de control y prevención del alcoholismo en los hospitales generales, a su vez se promueve la educación escolar y la participación de la comunidad. Siendo en 1966 el programa ampliado para los demás trastornos mentales.

Comienza en esta época la investigación a orientarse a la clínica y al tratamiento con fármacos, emergiendo también la investigación epidemiológica que comienza a dar las luces de la magnitud que tienen los problemas de salud mental en la población.

Lo anterior marca un hito en lo que se refiere a psiquiatría, en cuanto a las patologías mentales se sucede un cambio de mirada, puesto que no se siguen tratando las enfermedades mentales de forma privada y aislada de la comunidad, sino que se tiende a incorporar a la comunidad en la prevención y tratamiento de dichas enfermedades, surgiendo lo que hoy se conoce como psiquiatría comunitaria.

En Chile a partir del año 1960 la psiquiatría comunitaria transforma los esquemas institucionales de atención en Hospitales Psiquiátricos y Consultorios externos, donde se plantea traspasar estos programas desde las instituciones a la comunidad, siendo así las instituciones un elemento de apoyo y de coordinación técnica, y la comunidad propiamente tal el lugar donde se realiza la prevención, promoción y tratamiento de los trastornos. Lo anterior siempre coordinado con los líderes de la comunidad, personal de salud general y un equipo de salud mental que coordina acciones.

Se crean así equipos multidisciplinarios de Salud Mental y a su vez la investigación en ésta área se encuentra dirigida a la creación, implementación y evaluación de programas de Salud Mental. Lo que hace que en la actualidad las patologías mentales no sean “mal miradas” sino que se tenga la claridad que en cualquier momento de la vida del individuo puede enfrentar algún tipo de trastorno y por ello tanto la psiquiatría como el sistema de


salud debe encontrarse preparado para atender dichas patologías, tratarlas y poder reinsertar al individuo sano a la sociedad.

Dado lo anterior, el rol de la psiquiatría en Salud Mental ha sufrido movimientos en las últimas décadas dejando de lado el hospital y acercándose a las poblaciones en las cuales debe desarrollar su labor, el desarrollo de las comunidades ha afectado la forma de trabajo del profesional modificando con ello algunas funciones que desempeñaba ésta con anterioridad.

Se pasa de la jerarquización del hospital que era por la que se implementaban los programas que tienen carácter de asistencial. En este sistema el psiquiatra se encontraba en la cima de la pirámide jerárquica y eran ellos los que permitían o no el ingreso del paciente, así como también eran los únicos que realizaban el diagnóstico y decisiones terapéuticas para el tratamiento del individuo.

El traspaso de los profesionales de la Salud Mental desde los hospitales a los centros comunitarios hace que los especialistas en psiquiatría se encuentren con una nueva forma de intervenir en salud mental debiendo así formar parte de equipos multidisciplinarios y pasar de la estructura del hospital totalmente jerarquizada a otra totalmente diferente en cuanto a normas y procedimientos.

Es así como el psiquiatra debe encontrarse involucrado en cada una de las fases del proceso terapéutico, es decir, diagnóstico, decisión terapéutica, implementación del tratamiento y seguimiento del paciente.

2.1. Historia de la Psicopatología Infantil

Durante mucho tiempo no se aceptaba la posibilidad de que los menores presentaran enfermedades de tipo mental, por ello la psicopatología infantil retrasó su aparición.

Se pensaba que los niños no podían tener enfermedades mentales y en el caso de desarrollarlas éstas son transitorias. Lo anterior condiciona el desarrollo de dicha disciplina, siendo la más joven dentro de toda la historia de la psicopatología.

La psicopatología infantil toma fuerzas a principio de siglo, donde se realizan estudios que aportan con las bases teóricas que sustentan la psicopatología desde los años 60, la cual ya posee un cuerpo más estable y comienza su creciente desarrollo.


2.1.1. Conceptualizaciones Históricas de la Infancia

En las épocas anteriores al renacimiento, los niños se encontraban en la escala más baja de la sociedad, no se les consideraba para ningún tipo de actividad, prácticamente no eran personas. Luego, durante el renacimiento comienzan a ser visto como persona que está en un proceso de aprendizaje que le permitirá posteriormente ser parte de la sociedad. En éste momento comienzan a aparecer los primeros juegos infantiles, ropa y otros artículos de uso de ellos.

Antes del Renacimiento, el niño estaba en la escala más baja de la sociedad y no es hasta el Renacimiento cuando comienzan a aparecer los juegos infantiles, ropa para ellos…, en definitiva, considera al niño en un proceso de aprendizaje, aunque no destacaba en el medio social.

Entre los siglos XVII y XVIII se generan cambios en la visión de los infantes la cual se ve sustentada por los estudiosos que comienzan a realizar publicaciones sobre las enfermedades de los niños.

Phayre en 1.545 escribe “The régimen of live”, la cual es la primera clasificación de enfermedades mentales de la infancia, donde plantea la importancia del tratamiento pedagógico para los trastornos infantiles.

Posteriormente, Llovera de Ávila en 1.551 publica el “Libro de las enfermedades de los niños” donde se refiere a las enfermedades fisiológicas y mentales de los menores, identificando en él a la enuresis y epilepsia, planteando los tratamientos más adecuados. En 1580, Núñez de Coria escribe sobre los niños recién nacidos, identificando sus enfermedades y el trato que se le debe brindar a la primera infancia.

Además, en 1600 Soriano, preocupado por la infancia publica Método u orden de curar las enfermedades de los niños. Luego Platers, en 1.602, realiza la primera clasificación de las enfermedades mentales en su libro de “Praxis médica”, donde establece la diferencia existente en cuanto a las enfermedades mentales de los adultos de las de los niños.

Los estudios anteriormente mencionados corresponden al área de la pediatría, donde contribuyeron a que se conocieran las características específicas asociadas a la infancia. Además se realizaron diferentes experiencias pedagógicas asociadas al trabajo con sordomudos, todas enfocadas al entendimiento de las letras y el aprendizaje de los menores.

Ese avance progresivo en la educación de los niños, permite la elaboración de metodologías destinadas a la resolución de los problemas asociados a la salud mental que presentaban hasta ese entonces los niños, lo que contribuye para que en el siglo XVIII surja un movimiento más fuerte de atención a la infancia, lo que se acompaña de la Revolución Francesa.


A partir de lo anterior, se comienza a considerar la atención del menor como unaobligación social, por lo que se crea la escuela pública que permite acceder a todos los niños a la educación.

La visión de la infancia se torna distinta, donde el niño ya es considerado diferente del adulto, que cuenta con características específicas que contribuirán a la formación de la Psicopatología Infantil.

CLASE 06

2.1.2. Origen de la Psicopatología Infantil

La psicopatología infantil se nutre de diferentes áreas como lo son las ciencias de la educación, psiquiatría y del desarrollo cognitivo y social del niño.

a) Ciencias de la educación: los principales exponentes y sus aportes se mencionan a continuación.

Locke con su propuesta de la tabula rasa, propone la tesis epistemológica de que cada individuo viene al mundo con la mente vacía y que todos los conocimientos y habilidades del ser humano son gracias al aprendizaje por medio de sus experiencias y percepciones sensoriales.

Rousseau señala que el niño nace con capacidades, pero que se hace necesario permitir que las desarrolle.

Por su parte Pestolazzi mezcla las dos tendencias, señala que el niño posee una base innata, pero que el desarrolle dicha base depende del medio en el cual se desenvuelve.

En el año 1840 Froebel fue el creador del Jardín Infantil, donde se procura la estimulación precoz del menor.

Además, Montessori platea que los niños sean activos en su proceso de aprendizaje, que indaguen y busquen información de su interés que les permita desarrollarse mejor y conseguir aprendizajes significativos.



b) Psiquiatría: los aportes que esta realiza están caracterizados por el movimiento organicista, el cual dice relación con las causas orgánicas de las enfermedades en los seres humanos.

Los principales aportes se encuentran dados por la corriente organicista, donde Maudsley escribe un tratado de Psicopatología General, en el cual hace mención especial a los trastornos que se producen en la infancia y la adolescencia. Posteriormente surge el movimiento e higiene mental (Meyer) y orientación infantil (Beers) que se dedican al tratamiento de aquellas enfermedades mentales que presentan infantes.

A Witmer se le atribuye que acuñara el concepto de psicología clínica y que definiera el rol del psicólogo en ésta área, aportando así una visión psicológica al tratamiento moral, el cual hasta ese momento se encontraba bajo el enfoque psiquiátrico. Al anterior se suman otros autores importantes en materia de psicología clínica como Flaret, Freud, Spitz, Hornay, Kenner, Bender y Gaubert.

En los años 40 Spitz describe el primer año de vida en el niño a través de sus etapas evolutivas, se refiere al síndrome de la hospitalización y la depresión anaclítica que puede presentar el menor durante el primer año de vida. Hornay por su parte, adapta el tratamiento dinámico al tratamiento dinámico en lo que se refiere a la práctica infantil, explicando los trastornos neuróticos de la infancia y adolescencia bajo un punto de vista evolutivo.

Loreta Bender como psiquiatra funda el primer hospital de día destinado al tratamiento de las enfermedades de tipo mental, es la creadora del test gestáltico de Bender, así como también fue pionera en el tratamiento de los trastornos graves de personalidad como lo es la esquizofrenia infantil, contribuyendo a la descripción de su cuadro clínico.

Gaubet es quien escribe los primeros textos de psiquiatría del niño, haciendo una recopilación completa a fines del siglo XIX.

c) Aportaciones del desarrollo cognitivo y social del niño.

Los planteamientos de Darwin son de gran importancia dada la importancia que se le concede al desarrollo en el aprendizaje del menor, estudió al niño para lograr una mejor comprensión del adulto, estudiando así las diferentes etapas evolutivas y las diferencias de aprendizaje que se encuentran asociadas a dichas etapas. Dentro de las figuras que destacan en esta área se encuentran: Galton (aproximaciones al estudio de la memoria), Terman, Binnet (creador del primer test de inteligencia), Piaget que plantea las diferentes etapas cognitivas por las que atraviesa el menor durante el proceso evolutivo; Gesell por su parte realiza un trabajo similar al de Piaget pero a nivel cognitivo y motor; Preyer en su libro “The mind of the child” realiza sus planteamientos sobre el desarrollo del niño y la psicología del desarrollo, por lo que se le atribuye la creación de la psicología evolutiva.


En 1987 Frame y Matson, luego de reflexionar sobre la evolución de la psicopatología infantil y sobre su desarrollo tardío concluyen que esto se debió a que: hasta 1800 existe una falta de atención de los problemas mentales que presentan los adultos, hubo una tardía diferenciación entre el adulto y el niño, se realizan sólo evaluaciones psicológicas que permiten diferenciar entre niños deficientes y normales, dejando de lado otras áreas de la vida del menor; por ultimo en la clasificación de las enfermedades mentales en el DSM I se encuentran muy estandarizadas, no entregando suficiente información sobre las enfermedades mentales infantiles.

2.1.3. Marcos Teóricos de la Psicopatología Infantil

Al momento de clasificar una conducta como normal o anormal es sólo el profesional el que decide sobre el marco teórico y los criterios que utilizará para dicha clasificación.

Modelos de la Conducta Anormal

Para clasificar la conducta de un sujeto como anormal el profesional se puede guiar por uno de los cinco modelos que a continuación se describen.

a) Modelos psicodinámicos

Lo psicodinámico se refiere a aquellos modelos en que el conflicto intrapsíquico adquiere un papel central, dentro de esto se encuentra el modelo psicoanalítico y a algunos disidentes del psicoanálisis como Adler y Jung.

El psicoanálisis fue creado por Sigmund Freud (1856 – 1939), el cual vio su obra influenciada por Hebart, Fechner, Brucke, Meynert, Brentano, entre otros. De ellos recoge conceptos, así como también le dan las bases para formular su teoría.

Figura Nº 2: Etapas del Psicoanálisis según Feixas y Miró

Etapas

Prefundacional Fundacional Psicología del Ello Psicología del Yo


En la primera etapa o etapa prefundacional Freud clasifica las neurosis, buscando un método de tratamiento para ellas. A su vez desarrolla un modelo que explica las causas de las histerias en base a las experiencias traumáticas del sujeto que se alojan a nivel inconsciente, además, desarrolla una teoría de los procesos psíquicos como es la circulación de energía por ciertas estructuras cerebrales.

En la etapa fundacional de freud destaca el desarrollo que realizó del método de la asociación libre, así como también su propio alejamiento de la teoría de las experiencias traumáticas. Comenzó a utilizar el autoanálisis guiándose por el método de la asociación libre, el que le permitió la formulación del complejo de Edipo, que se extendió universalmente.

En cuanto a la etapa de la psicología del Ello, Freud sigue fundamentando el concepto de libido17, que hasta ese momento es la base de su teoría psicoanalítica. Señala que las transformaciones de la libido regulan la elección del objeto, la formación de su carácter y su estructura psíquica, destacándose obras tales como “La interpretación de los sueños”, “Psicoterapia de la vida cotidiana” y “Tres nuevos ensayos sobre teoría sexual”.

Ya en esta etapa Freud comienza a concebir a las neurosis como el resultado de una regresión o simplemente una fijación en el desarrollo psicosexual. Comienza la elaboración de noción de inconsciente, plantea que los sueños son realizaciones inconscientes de deseos, así como también describen la estructura mental del sujeto en lo consciente, preconsciente e inconsciente, describiendo también mecanismos de defensa y la diferencia psicosexual estructural existente entre hombre y mujer: desarrollando desde el punto de vista terapéutico por medio del método de asociación libre el análisis de los sueños.

Durante la etapa de la psicología del Yo, Freud desarrolla su segunda teoría de la estructura mental, la que se estructura como fuerzas psíquicas en los conflictos entre el Ello, el Yo y el SuperYo, al hablar de las fuerzas pulsoniales de la libido introduce el concepto de pulsión de muerte. Entre sus obras redestacan “Introducción a la metapsicología”, “más allá del principio del placer” y “El ego y el Id”, siendo a partir de esta última publicación que el yo adquiere una posición central en el trabajo psicoanalítico, dirigiéndose el psicoanálisis a aliviar al yo de las presiones del ello como del superyo.

Adler y Jung fueron los principales disidentes del psicoanálisis, alejándose de éste y desarrollando sus propios modelos psicológicos y psicoterapéuticos. Adler trabaja en el área de la psicología individual, centrándose en el sentimiento de inferioridad de los sujetos y las formas de compensación existentes, proponiendo así un método para

17 Es la fuente de energía del psiquismo, la pulsión sexual (aunque no limitada a lo genital), que puede reprimirse, descargarse, sublimarse, etc.


realizar terapia que es más directivo y se centra en la corrección de actitudes inconscientes disfuncionales, siendo así el fundador de las primeras clínicas de trabajo psicológico con niños.

Por su parte Jung trabaja en su concepto del inconsciente colectivo que lo lleva a analizar las estructuras inconscientes que son habituales en culturas primitivas y más aún en las religiones.

En la actualidad el psicoanálisis tiene dentro de sus principales características el desarrollo de varias corrientes, tales como los que propugnan un marcado énfasis en el Yo como estructura autónoma y relaciones objetales, destacándose aquí los aportes de Sullivan, Hartman, Rappaport, Ana Freud, etc.; otra tendencia destacada dice relación con las experiencias tempranas que tienen el sujeto y su influencia en el funcionamiento de la personalidad, siendo sus principales exponentes Klein, Mahler y Bowlby.

Otra línea busca aplicar el psicoanálisis a patologías diferentes a las neurosis, como lo son las psicosis y los trastornos de personalidad, sus principales exponentes son From, Reichman, Sullivan, Kohut y Kernberg, A su vez, autores como Erikson, Sullivan y From hacen énfasis en el papel de los aspectos psicosociales en el desarrollo de las estructuras inconscientes y la personalidad. Otra línea es muy relevante para la psicoterapia, ya que aplica formas breves de psicoterapia psicoanalítica basándose en la investigación, siendo sus principales exponentes Mann, Sifneos, Malan, Davanloo y Strupp.

Luego otra línea retoma el psicoanálisis como una forma de volver a sus raíces, ello a partir de la obra de J. Lacan y la tesis que plantea sobre el inconsciente estructurado como un lenguaje. Una última línea intenta acercar el psicoanálisis a los modelos de la psicología cognitiva, siendo sus principales exponentes Erdelyi, Perterfreud, Bowlby, Arjeti, etc.


Figura Nº 3: Niveles Utilizados para Definir el Psicoanálisis

De acuerdo al cuadro se tiene que el psicoanálisis ha sido definido a partir de cuatro niveles de análisis y que sus conceptos fundamentales son formulados a partir de los cinco modelos que Freud desarrolló sobre la actividad psíquica.

Figura Nº 4: Modelos de la Actividad Psíquica

Niveles

Un método de investigación de los significados mentales inconscientes

Un método de psicoterapia basado en la interpretación de las relaciones transferenciales, resistencia y deseos inconscientes

Un conjunto de teorías psicológicas sobre el funcionamiento de la mente (metapsicología) y teoría clínica sobre los trastornos mentales y su tratamiento

Un enfoque filosófico o general para entender los procesos de las culturas y la actividad social.

Modelos

Topográfico Dinámico Económico Genético Estructural



CLASE 07

b) Modelos humanistas

Este tipo de modelo abarca las concepciones fenomenológicas, humanistas y existencialistas que han sido desarrolladas en el campo psicoterapéutico, destacándose dentro de las humanistas la terapia gestáltica, análisis transaccional y psicoterapia centrada en el cliente.

A dichas orientaciones se les ha llamado la “Tercera Fuerza”, que en los años 60 se presentó como alternativa al psicoanálisis y al conductismo que eran las dos corrientes dominantes hasta ese momento.

Esas psicoterapias tienen su mayor desarrollo en Estados Unidos pero casi todas al margen de la tradición académica, poseen antecedentes filosóficos que provienen de Brentano, Husserl, Jaspers, Kiekergaard, Binswanger, Sartre y Frankl. Sus antecedentes más claros se encuentran dados por Horney y Fromm en el neopsicoanálisis, y de la psicología individual de Adler, filósofos Tillich y Buber, y la encuesta Gestalt que a través de Goldstein introduce la idea del organismo humano como una totalidad impulsada a la autorrealización.

En los años 50 destaca Carl Rogers quien revela sus primeros aportes terapéuticos en su obra Psicoterapia centrada en el cliente y Maslow jerarquiza las motivaciones humanas en su obra “motivación y personalidad”. En 1961 se constituye la Asociación Americana de Psicología Humanista, la cual surge como medio de reacción a la insatisfacción que se produce por la dominación del conductismo en la psicología académica la cual era vista como reduccionista y mecanicista y a su vez consideraban reduccionista al psicoanálisis ya que olvidaba el carácter de construcción del significado vital del sujeto.

Bernstein y Nietzel en 1980 señalan que los modelos humanistas poseen las siguientes características:

Se le concede importancia a la percepción subjetiva del mundo o realidad como determinante fundamental de la conducta.

Afirma que cada persona tiene de forma innata un potencial de crecimiento o desarrollo de sí mismo que se orienta hacia metas positivas como lo son la armonía, amor y alegría.

La persona es considerada en sí misma como un sujeto independiente y responsable plenamente de sus actos, sin necesidad de establecer planteamientos subyacentes como lo hacen los modelos conductistas o psicodinámicos.


Se puede comprender a una persona cuando existe la posibilidad de situarse en su lugar para tener una percepción del mundo desde ella misma. Por lo anterior el modelo rechaza en si el concepto de enfermedad mental y por ende la clasificación de los trastornos, ya que asume que toda conducta es normal mientras nos coloquemos en el punto de vista de la persona que se encuentra afectada.

La investigación terapéutica se centra en el aquí y ahora de la experiencia actual e inmediata, por lo que le concede porca importancia a los antecedentes históricos del sujeto y a las intervenciones directivas.

Por su parte, el modelo de psicoterapia que elaboró Rogers inicia con la idea de que toda persona tiene una tendencia actualizante, un impulso hacia el crecimiento, salud y ajuste, por lo que la terapia se convierte en un medio que le permitirá liberarse, pudiendo así crecer y desarrollarse adecuadamente.

Señala que uno de los obstáculos más fuertes es el aprendizaje de un concepto negativo de sí mismo o distorsionado en base a experiencias de reprobación o ambivalencias en etapas tempranas del desarrollo, por lo que se trata de facilitar la expresión del sujeto de sus ambivalencias e impulsos agresivos y hostiles para que así pueda reconocerse de forma integral. El sujeto constantemente se encuentra actualizándose en base a sus experiencias, se encuentra consciente de que posee un sentimiento reprimido, el cual es posible de modificar mediante la experimentación de sentimientos reprimidos ambivalentes y hostiles o irracionales, los cuales pueden permitir al individuo modificar el auto concepto distorsionado que posee de sí mismo hasta ese momento.

Dado lo anterior, existe una interacción mutua entre la experiencia y el autoconcepto, por lo que el sujeto puede desarrollar una desconfianza hacia dicha experiencia emocional.

c) Modelos conductistas

La expansión de estos modelos al campo de la psicología clínica datan desde la segunda guerra mundial, donde los psicólogos comienzan a desempeñar funciones en el reclutamiento de personal y como ayudantes de los psiquíatras, posteriormente se abocaron al cuidado en instituciones públicas de los veteranos de guerra.

En el año 1949 se define el rol del psicólogo clínico en la conferencia de Boulder, a partir de eso se va consolidando la profesión del psicólogo clínico como una nueva forma de abordar los trastornos mentales.

En 1950 los tres principales focos de extensión de la terapia conductual son en Inglaterra por Eysenck, Sudáfrica por Wolpe y Estados Unidos con Skinner. En 1959 Eysenck trae


el término de terapia de conducta para diferenciar a aquella psicoterapia que se basa en los principios del aprendizaje. Más tarde, en 1969 Bandura desarrolla el tercer tipo de aprendizaje humano relevante que es el por imitación o modelado.

En décadas posteriores se comienza a cuestionar la suficiencia de los modelos conductuales que se basan exclusivamente en el condicionamiento, apareciendo los modelos cognitivo-conductuales. Siendo para Beck las terapias cognitivas aquellas que se basan en un modelo del hombre y la terapia distinto al utilizado en la terapia conductual tradicional.

Cuadro Nº 6: Postulados Básicos del Modelo Conductual18

18 Kazdin, Skinner. 1975.

1. La conducta anormal o desviada no es el producto de procesos mentales o biológicos alterados. No es un síntoma "superficial" de una estructura subyacente. Ella misma conforma la anormalidad. Los llamados procesos mentales son actividades conductuales encubiertas, no observables directamente.

2. La evaluación o diagnóstico conductual consiste en la determinación de la conducta objeto de estudio, sus antecedentes y sus consecuencias.

3. La intervención psicoterapéutica conductual consiste en la modificación de los antecedentes y consecuencias de la conducta afín de modificar esta.

4. La conducta puede ser manifiesta (actos motores y conducta verbal) o encubierta (pensamiento, imágenes y actividad fisiológica). Los llamados procesos mentales subjetivos son conductas encubiertas regidas por los mismos principios de aprendizaje que la conducta manifiesta.

5. El estudio del "sujeto conductual" consiste en el análisis de su conducta manifiesta y encubierta.

6. El conductismo y la terapia de conducta no niegan la existencia de los procesos subjetivos llamados mentales, como se suele malinterpretar, sino mas bien los considera actividad mental, actividades conductuales, conducta (Skinner,1974).

7. La terapia de conducta estudia la conducta encubierta a través de la conducta manifiesta. La conducta manifiesta no está causada por la conducta encubierta, sino que ambas se explican en función de la historia de aprendizaje del sujeto conductual y las variables antecedentes y contingenciales actuales.

8. El terapeuta de conducta "siente" un profundo respeto por la persona de su paciente, y le informa de sus intervenciones, de las que suele pedir consentimiento. La terapia conlleva un rol activo del paciente y del terapeuta. Los terapeutas de conducta están profundamente interesados en mantener una adecuada relación terapéutica con sus clientes.


d) Modelos Sistémicos

La evolución de los modelos de tipo sistémico ha ido ligada a la evolución de la terapia familiar, donde en la década comprendida entre 1950 y 1960 terapeutas formados desde lo psicoanalítico incluyeron en su tratamiento a las familias de los sujetos, con la finalidad de que se aumentara la comprensión del paciente y así mejorar su tratamiento.

Se realiza un trabajo con la familia del sujeto con trastornos a fin de comprender su problemática, orientándose en el neopsicoanálisis, el que hace énfasis en los orígenes psicosociales de los trastornos y la forma en cómo la familia contribuía a la internalización de dichas pautas de comportamiento patológico en sus miembros.

Durante la década del 60 este modelo se aleja del psicoanálisis y se acerca a los planteamientos de la teoría de la comunicación. Bateson en el grupo de Palo Alto realiza estudios sobre la comunicación del paciente esquizofrénico con su familia, formulando así la teoría del doble vínculo que muestra a la esquizofrenia como un intento límite para la adaptación del sujeto a un sistema familiar que posee estilos de vida incongruentes o paradójicos.

A partir de los estudios de Bateson otros autores siguen la misma línea comunicacional en sus terapias, donde Minuchin realiza en Estados Unidos estudios con jóvenes puertorriqueños inmigrantes que manifiestan problemas de delincuencia que le llevan a desarrollar su escuela estructural de terapia familiar.

Durante la misma década del 60 surge el grupo de Milán, el cual posee planteamientos similares a los de Palo Alto en cuanto al desarrollo de la terapia familiar, constituyéndose ambos en los más influyentes en esta área. El grupo de Milán se centra más en aquellos conceptos que muestran a la familia como sistema, mientras que Palo Alto se centra en las pautas comunicacionales existentes en el funcionamiento familiar.

Es en la década del 70 que se expande mundialmente el modelo de terapia familiar sistémico-comunicacional y se comienzan a crear muchas escuelas de este tipo y a generar debates en dicha área, siendo las principales escuelas la Interaccional del MRI, estructural-estratégica y la de Milán.

La Escuela Interaccional del MRI (Mental Research Institute) que supone la segunda generación de la escuela, trabaja sobre la base de que el manejo de determinadas situaciones se transforman en auténticos problemas para la familia, por lo que la intervención que se realiza pretende interrumpir el flujo problema-solución intentada. Palo Alto sucesora de Bateson.

La Escuela Estructural-Estratégica alrededor de las obras de Haley y Minuchin, trabaja sobre los sistemas triádicos que se forman al interior del sistema familiar, suponiendo así


las alianza más cercanía entre dos de los miembros del grupo familiar y la lejanía del otro y la coalición una alianza para estar en contra de un tercero, siendo la característica principal de estas últimas que se encuentran formadas por miembros de dos generaciones.

La Escuela de Milán alrededor de la obra de Selvini-Palazzoli, estudia familias que tienen relaciones muy rígidas se les conoce como de transacción psicótica (con problemas de trastornos psicóticos o anorexia nerviosa). Se analiza la demanda de tratamiento que realiza la familia, sobre la que el terapeuta elabora sus primeras hipótesis sobre el rol que cumple el paciente identificado en el funcionamiento del sistema familiar. Lo que pretende es la modificación de la estructura familiar mediante intervenciones típicas.

El concepto principal de las terapias familiares sistémicas dice relación con que la familia es vista como sistema, haciendo con ello uso de todos los planteamientos de Bertanlanfy sobre la Teoría General de Sistemas. A partir de dichos planteamientos se da a entender que la conducta de un miembro de un grupo familiar no es susceptible de ser entendida por separado del resto de los miembros de la familia, debido a que la familia es más que la unión de sus partes, considerándola como un sistema que se compone de varios subsistemas y que éstos se interrelacionan e intercambian información que tiende a modificar sus estructuras y por lo mismo lo que ocurre en un sistema afecta a los otros y así sucesivamente. También destaca que una familia tiene sus propias características que las hacen mantener determinados patrones de interacción que le permiten mantener su equilibrio y matizar los márgenes de su progreso o cambio.

En 1988 Foster y Gurman señalan cuatro aspectos importantes para el funcionamiento familiar, como son la estructura, regulación de información y capacidad de adaptación.

La estructura dice relación con la claridad de los límites que posee el sistema familiar, sus jerarquías y la diferenciación existente entre cada uno de sus miembros, siendo un aspecto relevante en dicha disfunción estructural la triangulación que pretende resolver un conflicto familiar entre dos miembros de la familia involucrando a un tercero.

La regulación muestra que la secuencia típica de interacción familiar normalmente es habitual y posible de predecir, presentando una pauta de causa-efecto circular que sirve para la mantención del equilibrio u homeostasis familiar. A partir de dichas secuencias relacionales se identifica al paciente que es etiquetado, es decir, aquella persona que es definida por la familia como raro u anormal y que contribuye al mantenimiento del precario equilibrio del sistema familiar.

En cuanto a la información, es la manera en que se comunican los miembros de una familia, la que puede ser habitual. Se señala que existen aspectos disfuncionales de esta comunicación, como lo son los fenómenos del doble vínculo, la escalada simétrica y la


complementariedad, en la que cada parte en la relación asume determinados roles que se complementan entre sí.

La capacidad de adaptación dice relación con la capacidad que posee la familia para el manejo de las crisis o retos a su estabilidad en el transcurso de su ciclo vital, por lo que cuando una familia posee una pobre capacidad de adaptación es muy recurrente que cree un paciente identificado, que mantenga el equilibrio del sistema a costa de disminuir el grado de individualidad de los miembros y limitar la evolución del sistema.

En la actualidad la terapia sistémica posee dos grandes corrientes, la primera de tipo más conductual o pragmática, que se centra en el estudio de todas aquellas secuencias interaccionales y la modificación de las mismas; mientras que la segunda es de tipo cognitivo o constructivista que se centra en las creencias que posee la familia, sus construcciones narrativas comunes y el desarrollo de narraciones alternativas.

e) Modelos Cognitivos

Este modelo tiene sus orígenes en la filosofía y el budismo, donde se señalaba la máxima de Epicteto19 “los hombres no se perturban por las cosas, sino por la opinión que tienen de éstas”, siendo ese planteamiento uno de los primeros modelos cognitivos del hombre. Mientras que el budismo parte de la realidad que se construye por el pensamiento y valores como generadores de pasiones que pueden generar en el sujeto sufrimiento.

Años más tarde, dentro de la línea de conocimiento de la escuela kantiana, Vaihinger desarrolla la teoría del conocimiento, en la que sostiene que las personas dirigen su conducta mediante modelos de la realidad a modo de esquemas, metas y guiones. Russell en su obra “La conquista de la felicidad” hace referencia a cómo las creencias que se adquieren en la infancia temprana pasan a formar parte del inconsciente, pudiendo en etapas posteriores de la vida manifestarse de forma perturbadora.

En cuanto a sus orígenes psicológicos, éstos se remontan a las evoluciones de las distintas escuelas psicológicas, donde destacan autores como Lungwitz, Horney (teoría de las actitudes neuróticas), Adler (modelo cognitivo de la psicopatología y psicoterapia) el que es visto como fundador de las terapias cognitivas, señalando que el niño adquiere esquemas aperceptivos en su etapa preverbal y que dichos esquemas guían la dirección de su conducta en su vida futura de modo inconsciente, donde mediante terapia se hace consciente al sujeto de esos esquemas y proporcionarle el manejo de aquellos aspectos que son disfuncionales.

En cuanto a los fundadores modernos de la psicoterapia se pueden mencionar a Albert Ellis y Aaron Beck. Por su parte Ellis comenzó a modificar de forma gradual su modelo

19 Filósofo Griego.


terapéutico, el que pasa de una perspectiva psicoanalítica clásica, luego a una neofreudiana, hasta llegar al desarrollo de su propio modelo (terapia racional emotiva).

Beck a partir de la observación a pacientes con depresión y otros trastornos emocionales plantea que la estructura de las experiencias de los sujetos son determinantes en sus sentimientos y conductas. Dichas estructuras de experiencia se constituyen en supuestosque al ser adquiridos en la edad temprana se encuentran a nivel no consciente, llegando a activarse durante otras etapas por cualquier tipo de evento, lo que hace que en el sujeto se generen determinadas estructuras subjetivas que hacen ver de forma distorsionada la situación por la que se encuentra pasando. El trabajo con el individuo en esas distorsiones mediante procesos de aprendizaje y modificación de las mismas pasan a formar parte de la “Terapia Cognitiva”.

Los nuevos aportes a este modelo pretenden establecer una diferencia entre lo planteado por Ellis y Beck, planteando así modelos constructivistas, donde Mahoney y Gabriel señalan que:

No se puede concebir una realidad objetiva independiente del sujeto que pueda ser distorsionada.

No se puede afirmar siempre que la cognición se encuentra antes que la emoción o la acción.

La terapia no se constituye como una labor psicoeducativa que persigue corregir cogniciones que se encuentran erradas, sino que es una reconstrucción de la propia coherencia del sistema cognitivo del sujeto.

Según Ingram y Kendall los principales conceptos que forman parte de este modelo son los esquemas cognitivos, operaciones cognitivas y los productos cognitivos.


En el enfoque cognitivo lo más relevante para el tratamiento se encuentra contenido en los significados que los individuos le dan a los distintos eventos que viven.

CLASE 08

3. SALUD MENTAL ESCOLAR

La salud mental ha sido un tema que ha cobrado mucha relevancia en la actualidad, más aún si se habla de escolares, donde después del hogar, el colegio se transforma en el medio ambiental que ejerce más influencia psicosocial en el menor. Es por ello que se ha hecho énfasis en el mejoramiento de las relaciones al interior de la escuela y las interacciones que el menor lleve a cabo en la misma, con el fin de mantener una adecuada salud mental del mismo.

Definiciones

Esquemas cognitivos: son una abstracción fruto de la experiencia previa, corresponden a organizaciones de significados personales referentes al sí mismo, los eventos las personas y las cosas; encontrándose organizados en la memoria a largo plazo, tanto de forma semántica-proposicional, como de manera episódica mediante escenas de guiones. Dichos esquemas formados en la primera infancia serían el núcleo de los trastornos cognitivos y contiene las Creencias y Supuestos personales y otros significados de desarrollo más tempranos de tipo preverbal.

Operaciones cognitivas: dice relación con la actividad, conducta o procesos de los esquemas cognitivos, donde la actividad que realiza el sujeto procesa la información de los datos sensoriales, la que es guiada por los significados personales, los cuáles en el caso de ser patológicas dan paso a los trastornos del juicio y razonamiento, o también las llamadas distorsiones cognitivas, donde aparece lo conocido como la visión túnel de los trastornos emocionales.

Productos cognitivos: corresponden a los resultados más conscientes de las operaciones cognitivas que son automáticas o inconscientes, están formados por el pensamiento, imágenes, atribuciones etc.



En base a la definición, el Gobierno de Chile se ha preocupado mediante la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (Junaeb) de realizar acciones tendientes al cuidado de la salud mental de los escolares. Para ello desarrolla el programa de salud escolar, el cual pretende mejorar la salud de escolares de enseñanza básica de escuelas municipales y particulares subvencionados, resolviendo problemas de salud que afectan el rendimiento y la adecuada inserción de los estudiantes en la escuela. Además, contribuye a mejorar la calidad de vida del estudiante.20

Es el profesor quién realiza la pesquisa que permite identificar a los alumnos con problemas a inicios del año escolar e insertarlos a las áreas que contempla el programa, las cuáles son: atención odontológica, servicios médicos y servicios de salud mental.

En el ámbito de la salud mental se da énfasis al Área Psicosocial con el programa de Habilidades para la vida, el cual tiene como objetivo tener niños más resilientes, donde el programa les permite a los estudiantes de primer ciclo básico mejorar su rendimiento escolar, su autoestima y desarrollar una actitud positiva frente a los desafíos del aprendizaje.

Está centrado en contribuir a aumentar el éxito en el desempeño escolar, observable en altos niveles de aprendizaje, baja repetición y escasa deserción de escuelas municipales y particular subvencionadas, ubicadas en comunas con altos índices de vulnerabilidad socioeconómica y riesgo biopsicosocial. Además, pretende mejorar las habilidades y competencias psicosociales de los escolares, previniendo problemas de salud mental que se pueden presentar más adelante en el período de la adolescencia, como el abuso de alcohol, tabaco y drogas, conductas violentas y embarazos no deseados.21

Dicho programa facilita que la población escolar (niños, sus padres y profesores) accedan a actividades de promoción de la salud mental. Conjuntamente, lleva a cabo actividades de prevención para los alumnos con riesgo psicosocial, junto a sus profesores y familias. Es así como los niños y niñas que presentan trastornos del desarrollo, emocionales y/o de conducta son derivados a la atención de salud mental.

20 Gobierno de Chile. Programa de Salud Escolar. Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas.21 Gobierno de Chile. Programa de Salud Escolar. Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas.

Definición de Salud Mental:

La capacidad de las personas y de los grupos para interactuar entre sí y con el medio ambiente, de modo de promover el bienestar subjetivo, el desarrollo y uso óptimo de las potencialidades psicológicas, cognitivas, relacionales, el logro de las metas individuales y colectivas, en concordancia con la justicia y el bien común.


Figura 5: Programa de Salud Escolar en el Área Psicosocial

Para asegurar la atención en salud mental de los niños y jóvenes escolares el Gobierno de Chile debe realizar anualmente una programación de atención anual en esta área para las 15 regiones del país, destinando fondos para hacer efectivas dichas atenciones.

Servicios que entrega

Acciones de promoción y autocuidado del bienestar psicosocial para profesores, en su relación con los niños y apoderados.

Apoyo al profesor en el desarrollo de conductas saludables y protectoras en los niños en la sala de clases.

Acciones de prevención con los niños y niñas que presenten conductas de riesgo.

Derivación y seguimiento a los niños y niñas pesquisados con trastornos en salud mental.

Acciones para la coordinación eficaz y regular de la red de apoyo comunal a la salud mental en la escuela.


Cuadro Nº 7: Atenciones Programadas 2008 Programa Salud del Estudiante22

22 Gobierno de Chile. Programa de Salud Escolar. Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas.

REGIÓN SERV. MÉDICOS

ÁREA PSICOSOCIAL

SALUD BUCAL

TOTAL

TARAPACA 4.066 10.220

3.897

18.183

ARICA PARINACOTA 3.303 8.161

347

11.811

ANTOFAGASTA 4.815 9.804

1.320

15.939

ATACAMA 3.243 6.379

2.246

11.868

COQUIMBO 6.477 12.504

4.254

23.235

VALPARAISO 19.269 35.047

39.122

93.438

LIB. BDO. O'HIGGINS 7.597 19.024

26.881

53.502

MAULE 12.701 17.040

45.946

75.687

BIO BIO 22.658 44.315

64.324

131.297

ARAUCANIA 18.147 19.946

41.232

79.325

LOS LAGOS 12.308 12.434

54.789

79.531

LOS RIOS 6.506 6.141

24.407

37.054

AYSEN 2.780 2.314

2.640

7.734

MAGALLANES Y ANT. 2.261 6.708

795

9.764

METROPOLITANA 50.169 111.941

85.942

248.052

DIRECCIÓN NACIONAL 191

191

TOTAL 176.300 321.978

398.333

896.611


Cuadro Nº 8: Inversión Anual Estimada 2008 Programa Salud del Estudiante

Como es posible apreciar en los cuadros anteriores, el gobierno ha realizado una gran inversión en cuanto a la salud mental de los escolares, donde se observa un gran número de atenciones programadas en el área psicosocial que son superiores al área de servicios médicos y casi se equipara a la de salud bucal.

Por lo tanto, es importante que el profesional que se desempeña en educación posea conocimiento de lo realizado por el gobierno en materia de salud mental de la población escolar, así como también sea consciente de que es él quien identifica cada año a aquellos alumnos que presentan necesidad de atención psicosocial.

REGIÓN SERV. MÉDICOS

ÁREA PSICOSOCIAL

SALUD BUCAL

TOTAL

TARAPACA 45.485 39.611 55.189

140.285

ARICA PARINACOTA 34.245 21.266 5.403

60.914

ANTOFAGASTA 50.846 51.925 20.519

123.290

ATACAMA 26.008 29.142 32.543

87.693

COQUIMBO 72.556 38.152 62.062

172.770

VALPARAISO 158.467 245.605 400.505

804.577

LIB. BDO. O'HIGGINS 78.233 142.580 39.445

260.258

MAULE 110.942 109.032 160.246

380.220

BIO BIO 198.898 233.151 294.308

726.357

ARAUCANIA 152.963 79.311 85.657

317.931

LOS LAGOS 117.021 61.497 315.015

493.533

LOS RIOS 66.015 30.039 117.134

213.188

AYSEN 34.451 10.170 18.592

63.213

MAGALLANES Y ANT 25.952 23.903 7.631

57.486

METROPOLITANA 500.849 650.346 989.233

2.140.428

DIRECCIÓN NACIONAL 2.680

2.680

TOTAL 1.672.930 1.765.730

2.606.162

5.808.131


Además, en la actualidad, cada establecimiento educacional puede postular al Programa de Habilidades para la Vida, dicha postulación se realiza mediante JUNAEB, donde cada establecimiento educacional en conjunto con los padres diseñan actividades tendientes a cuidado de la salud mental de los infantes y la detección precoz de trastornos que dificulten su aprendizaje.

Cuadro Nº 3: Programa Habilidades para la Vida

Este programa contribuye a aumentar el éxito en el desempeño escolar, observable en altos niveles de aprendizaje, baja repetición y escasa deserción de escuelas municipales y particular subvencionadas.

Habilidades para la vida, permite a niños, sus padres y profesores, acceder a actividades de promoción de la salud mental. Paralelamente, desarrolla actividades preventivas para los alumnos con riesgo psicosocial, junto con sus profesores y familias.

Este programa consiste en:

A través de terceros se asegura la inserción comunal del programa y aportes para su ejecución.

Se centra en el ciclo prebásico y 1er ciclo básico, con acciones de promoción y prevención de la salud mental, derivación y atención para los niños y familias con problemas.

Desarrollo de comportamiento y relaciones efectivas, promotoras de la salud mental y el auto cuidado para el profesorado, alumnos y padres.

Trabajo con profesores para el desarrollo de un clima emocional positivo para el aprendizaje.

Detección precoz de escolares que presentan riesgo psicosocial en el hogar y escuela, y derivación de aquellos que presenten trastornos de salud mental.

Acciones de prevención con los niños de riesgo. Acciones para la coordinación eficaz y regular de la red de apoyo comunal a la salud

mental en la escuela.



CLASE 09

3.1. La Escuela y el Desarrollo Psicosocial

Los recursos en el campo de la salud mental de los colegios son limitados, más si se habla de recursos humanos, es por ello que todo aquel profesional que se desempeña en el ámbito educacional debe contribuir a la detección de trastornos en la población estudiantil, para luego derivar a los escolares a un especialista para el tratamiento de éstos.

Es muy importante hacer una detección precoz de los trastornos escolares durante la primera infancia, ya que en dicha etapa el niño posee una mayor plasticidad neuronal, por lo que le es más fácil recuperarse de los trastornos y déficit.

A su vez, la primera etapa de escolaridad es de vital importancia en el período evolutivo del niño, por lo que una buena experiencia en esta etapa previene el fracaso prematuro del menor en el sistema al que se encuentra adaptándose.

Es por ello que los profesionales del área de la educación, con la debida asesoría de un psicopedagogo, se encuentran en condiciones ventajosas para participar de la identificación de trastornos emocionales, conductuales y/o de aprendizaje del menor, teniendo incluso una mejor situación que los padres en esta área, esto porque:

Tiene un contacto regular y continuo con el menor que cubre la gran parte del día y períodos prolongados de tiempo, lo que les permite conocer la conducta del menor en diversas situaciones, dando más énfasis a lo que a relaciones interpersonales se refiere.

El profesional que se desempeña en la educación esta en posición de observar diversas conductas por el número de menores que están a su cargo. Lo que lo posiciona mejor que a los padres en cuanto a la normalidad o patológica de la conducta de un menor.

En los niveles socioeconómicos más bajos tanto el profesor como los profesionales de la educación cuentan con un nivel cultural superior a los padres de los alumnos, contando en muchos casos con la posibilidad de derivar al psicopedagogo. Lo anterior es importante ya que puede identificar trastornos en los menores y derivar a tratamiento de forma oportuna ya que muchas veces en las familias de escasos recursos existe una mayor tolerancia a los trastornos de la salud mental en general.

Es así que gracias a la intervención de los profesionales y la atención de los menores que tienen problemas de salud mental, que la escuela se transforma en un vehículo que hace llegar un apoyo oportuno al menor cuando a los padres no les extraña la conducta anormal de sus hijos o se resisten a buscar ayuda.


Figura Nº 6: Indicadores que Permiten Detectar Problemas Emocionales y Conductualesen el Escolar.

Además, es importante hacer notar la desarrollada percepción que los propios alumnos tienen para detectar este tipo de trastornos en sus compañeros, ya que muy a menudo un niño que posee problemas ya ha sido catalogado por sus propios compañeros como raro.

3.1.1. Causas Frecuentes de Consulta

Las principales causas de consulta por problemas de salud mental escolar, dicen relación con:

a) Pseudo – retardo (pseudo deficiencia) mental. Existen tres grandes factores etiológicos que pueden redundar en el bajo rendimiento intelectual del menor y que no son explicables por retardo o deficiencia real.

Handicaps sensoriales, especialmente visuales y auditivos, enfermedades crónicas, convalecencia de enfermedades graves, estados de desnutrición acentuados que pueden repercutir de manera desfavorable en el rendimiento escolar del menor.

Defectos y variaciones estructurales y de maduración del SNC, especialmente aquellas áreas que afectan la percepción.

Indicadores

Inhabilidad para formar o mantener relaciones interpersonales satisfactorias con compañeros y/o profesores.

Reacciones y sentimientos inapropiados bajo condiciones normales.

Un aire general de tristeza o depresión.

Tendencia a desarrollar síntomas físicos.


Problemas emocionales que presenten los menores.

Es importante que el profesional y los padres reconozcan que existe un problema de este tipo y que debe ser intervenido, ello con la finalidad de no hacer responsable al menor de situaciones que él no puede remediar. Además se debe procurar entregar las medidas de intervención específicas, según sea el caso (derivación al médico, psicopedagogo, equipo psicosocial, etc.)

b) Retraso Lector. Durante los dos primeros años del ciclo escolar se presenta el problema al que los padres se refieren como “el niño no aprende a leer”, demás esta señalar que si el niño no aprende leer, tendrá dificultades de aprendizaje, por lo que se complica para él comprender las otras materias para las cuales la lectura es básica.

Cuadro Nº 9: Factores que Intervienen en los Trastornos Específicos del Aprendizaje

Factores Etiológicos (Alteran el funcionamiento del SNC)

Genéticos Disfuncionales (daño o disfunción del SNC) (Anomalías en el hemisferios cerebral izquierdo, conexiones cerebrales, velocidad de transmisión de información, etc) Alteración en la configuración de las redes neuronales, que interviene en las actividades perceptivas y cognitivas del lenguaje.

Factores psicológicos (Alteran intrínsecamente el proceso de aprender)

Maduracionales: Retardo en el desarrollo de las funciones básicas previas para el aprendizaje Alteraciones en el procesamiento de la información en sus diferentes etapas(percepción, atención, memoria, lenguaje, etc.).

Factores Concominantes o correlativos (Acompañan frecuentemente los TEA pero no los originan)

· Psicomotores

· Intelectuales(lentitud, disparidad)

· Emocionales y/o conductuales

Factores Intervinientes (Constituyen "riesgo" y /o alteran el pronóstico)

· Somáticos · Deprivación sociocultural o diferencias culturales con la escuela · Bajo nivel motivacional

Factores Consecuentes

· Reacciones angustiosas y/o depresivas

· Desinterés por el aprendizaje escolar

· Alteraciones familiares


Como se ha visto en el cuadro anterior, existen una serie de factores que inciden en el proceso de aprendizaje del menor, los cuales no siempre se encuentran asociados a retardo mental, sino que en la mayoría de las veces corresponden a factores ambientales que suelen confundirse, y que con una adecuada detección y tratamiento permiten que los menores se desarrollen plenamente en la etapa escolar.

CLASE 10

3.1.2. La Escuela como Causa de Problemas de Salud Mental

Muchas veces la asistencia del niño al colegio se transforma en un verdadero problema para ellos, debido a que la falta de recursos al interior de los establecimientos educacionales y el escaso conocimiento que tienen los profesionales del área de la educación en psicología, ocasiona que aquellos niños que tienen trastornos específicos del aprendizaje no sean diagnosticados oportunamente.

Actualmente, se ha dado énfasis por que dicha situación sea menos frecuente, destinando programas que tienden a la detección del menor con problemas y su tratamiento.

El gobierno ha velado por entregar una educación de calidad para los menores, estableciendo una serie de programas (salud física, mental y bucal) que permitan el adecuado paso del escolar por la educación básica y media.

Por lo anterior, es que ha cobrado gran preocupación el tratamiento de estostrastornos, ya que junto con los antecedentes recopilados en distintos países y recogidas en un documento de la OMS, donde concluye que las escuelas son el mejor lugar para el desarrollo de programas integrales de salud mental para niños. Lo anterior sobre a base deque:

Prácticamente todos los niños asisten a la escuela en algún momento de sus vidas.

Las escuelas son las instituciones sociales y educacionales más fuertes parar efectuar intervenciones y tienen una profunda influencia en los niños, sus familias y la comunidad.

La capacidad y motivación de los niños para permanecer en ellas, aprender y utilizar lo que aprenden es afectado por su bienestar mental.



Las escuelas pueden actuar como redes protectoras contra los factores que afectan su aprendizaje, su desarrollo y bienestar psicosocial. Junto con la familia, ejercen un rol importante en lo que respecta a construir o deteriorar la autoestima y un sentido de competencia.

Los programas de salud mental escolar son eficaces en el mejoramiento del aprendizaje del escolar, su salud mental y en el tratamiento de desórdenes mentales.

Figura Nº7: Características de una Escuela que Promueve la Salud Mental

Es importante intervenir en salud mental en la población infanto juvenil contribuye al fortalecimiento de sus habilidades y competencias que les permiten contrarrestar el estrés ambiental y las desventajas que puedan tener en su proceso de desarrollo y crecimiento.

Con la incorporación de la salud mental al los programas estudiantiles se pretende crear al interior del establecimiento educacional un clima de “vida y aprendizaje” que facilite el desempeño del niño en el mundo escolar, preocupándose de aspectos como, jornada escolar, recreos, mantenimiento de la estructura física, comunicación, comprensión, profesores, etc.

Además de la vida en la comunidad escolar, se desarrollan programas centrados enlos menores, donde pueden ser tratados en consultas de salud mental individual o familiar, y a su vez realizar intervenciones focalizadas en la resolución de problemas específicos.

De acuerdo a lo anterior, es necesaria la detección precoz de los trastornos escolares, sobre todo en la primera infancia, ya que el niño en esta etapa posee más posibilidades de recuperarse de los trastornos o déficit que pueda presentar. La etapa escolar es relevante para el período evolutivo del menor, por lo que es necesario prevenir el fracaso escolar que

Promueve la Salud Mental

mediante

Currículum formal

Las características de la escuela (ambiente escolar y social).

La relación entre la escuela, el hogar y el entorno comunitario.


puede generarse a partir de la no detección ni tratamiento de psicopatologías en el alumno, quedando así expuesto a futuras dificultades en el desarrollo de la personalidad del mismo.

Figura Nº 8: Trastornos de Aprendizaje, Fracaso Escolar y Salud Mental

De acuerdo al cuadro, es posible señalar que la no detección de los trastornos de la escolarización genera en el menor una serie de conductas que lo llevan a hacer abandono del sistema educativo o que lo llevan a constantes repitencias y fracaso escolar, ello va generan en el niño sentimientos de inferioridad y desvalorización de sí mismo por no poder desarrollar las mismas actividades que el resto de sus compañeros, generando así trastornos de la personalidad, que impiden el adecuado desarrollo del menor en el sistema escolar.

En Chile los gobiernos, se han preocupado llevar a cabo muchos avances en materia social, donde el logro de la escolarización completa de los menores es uno de ellos, con esto no sólo persigue extender las fronteras del aprendizaje, sino que utilizarla como el medio de

Fracasos en los primeros niveles de escuelaFracasos en los primeros niveles de escuela

Trastornos de la escolarización FRACASO

Trastornos de la personalidad

CondicionamientoEscolar

Conductas de Abandono

IndisciplinaAgitación

Consolidación delTrastorno como tal

Sentimiento deinferioridad

DesvalorizaciónDel Yo

Fracaso de las Habilidades Cognitivas

Ansiedad

Sentimientos de Culpa

AgresividadTrastornos de Conducta

Frustración


socialización que es, por lo que se preocupa de la detección de problemas en los menores y velar por su adecuado desarrollo psicosocial, ello debido a que el fracaso escolar se puede ver como un fracaso social y como un fracaso en la vida.

Modelos de Programas de Salud Mental Escolar

Todo establecimiento educacional tiene necesidades en materia de salud mental de sus alumnos, profesores y apoderados.

Cuadro Nº 10: Temas de Salud Mental y Población Relacionada con la Escuela

Los temas de bienestar y competencia psicosocial afectan a toda la comunidad escolar, dirigiéndose a mejorar el ambiente escolar en general y disminuir el estrés. El conocimiento de las actitudes y conductas afecta, y los profesores, junto con la identificación y el manejo de problemas psicosociales y de salud mental serán el foco de las intervenciones en este nivel.

Como se señalaba con anterioridad, es de vital importancia la detección temprana de problemas psicosociales y trastornos mentales en los menores, con la finalidad de realizar intervenciones individuales, debido a que el costo de dichos problemas es muy elevado para el individuo, su familia y sociedad si no son detectados oportunamente. Lo anterior, permitirá prevenir el bajo rendimiento escolar, deserción, embarazo adolescente, abuso y dependencia de drogas, delincuencia y problemas laborales en el futuro del menor.

Si se realiza una detección e intervención temprana serán pocos los alumnos que desarrollarán trastornos mentales graves, cuyo origen generalmente proviene de una vulnerabilidad biológica. Es así como se le brindará el tratamiento médico especializado, junto con brindarle un entorno escolar receptivo y apoyador que permita la incorporación y desarrollo del menor en el sistema escolar.

Temas o problemas psicosociales en la escuela % de la población

Bienestar Mental 100 % de la comunidad escolar

Conocimiento, actitudes y conductas relacionadas

con salud mental 100% de los profesores

Problemas psicosociales 20 - 30 % de los estudiantes

Trastornos mentales 3 - 12 % de los estudiantes


En virtud de lo anterior, es posible señalar que en el contexto de la Reforma Educacional, se define como importante el área de acción de la Salud Escolar, donde mediante un trabajo en red y la participación conjunta del sector salud se atienden las necesidades de los escolares a nivel nacional.

Por lo tanto, el Gobierno, mediante la Junaeb, inicia un programa de salud mental para la escuela, el cual ha sido diseñado por el equipo de salud mental del Ministerio de Salud, destinado a colaborar en el éxito del niño/a en la escuela, tanto a nivel de logros de aprendizaje como en el desarrollo de habilidades sociales que faciliten su inserción social.

El programa habilidades para la vida, se encuentra dirigido a niños y niñas del primer y segundo nivel de transición de Educación Parvularia y a los escolares del primer ciclo básico, donde lo que se pretende es disminuir los daños en salud mental, elevar el bienestar, competencias y habilidades personales (relacionales, afectivas y sociales) a fin de contribuir al éxito en el desempeño escolar, elevar los niveles de aprendizaje, disminuir la repetición y el abandono escolar.23

CLASE 11

4. NEUROBIOLOGÍA DEL APRENDIZAJE

En el presente apartado se realizará un resumen a cerca del funcionamiento del cerebro, que se es órgano más complejo que posee el ser humano, donde se explicarán diversas funciones de éste y las interacciones que se producen entre cada una de las partes que lo componen.

Lo anterior es relevante ya que existen enfermedades en la infancia que pueden afectar el proceso intelectual del menor, provocando así el retraso en la adquisición de los diferentes contenidos que el menor debe interiorizar para llevar en forma adecuada su desarrollo intelectual y de capacidades y habilidades en la etapa escolar.

4.1. Las Células del Sistema Nervioso

El sistema nervioso es la última estación de la evolución de la materia viva y la máquina más compleja que ofrece la naturaleza. De sus componentes y de la forma específica en la que éstos se organizan e interactúan, surgen propiedades tan sorprendentes

23 Gobierno de Chile. Programa de Salud Escolar. Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas.



como percepción, memoria, lenguaje, cognición, ideación y emociones; en suma, la mente como la función mental más compleja desde el punto de vista evolutivo que es la conciencia.

El sistema nervioso es un biosistema extraordinariamente complejo, por lo que con frecuencia se escuchan declaraciones de místicos y oscurantistas señalando que es imposible conocer su funcionamiento y que fenómenos como la conciencia, son imposibles de explicar en términos neurobiológicos. El avance de las neurociencias durante la segunda mitad del siglo XX demuestra que es posible entregar una explicación de los procesos que se realizan en el cerebro.

Figura Nº 8: Neurona

La neurona se constituye como el núcleo básico o unidad funcional vital. Ésta es una célula cerebral que se encuentra formada por un cuerpo celular del que salen unas “ramas”, unas por un lado son múltiples y se las denomina dendritas y tienen por misión establecer el contacto con las neuronas cercanas para interactuar con ellas mediante la recepción y transmisión de mensajes. Por otro lado hay una rama única y de proyección a espacios muy separados, que recibe por nombre axón, ésta cumple la función de llevar la función de la neurona al resto del organismo.


El axón o prolongación utiliza a otras neuronas que se encuentran intercaladas en el espacio para realizar la comunicación a distancias tan alejadas.

Las neuronas se comunican mediante un proceso denominado sinapsis, que es la unión final existente entre una neurona y la siguiente neurona, donde el axón con su botón terminal se une a la membrana que forma el cuerpo de la siguiente neurona, lo que se denomina cuerpo sináptico.

La comunicación que se establece entre neuronas se lleva a cabo mediante sustancias químicas denominadas neurotransmisores, los cuales se encuentran acumulados en los mazos de los axones que se liberan y salen al espacio sináptico, produciendo el impulso en la membrana de la siguiente neurona donde se genera la transmisión del impulso necesario para que funcione todo el sistema.

Las neuronas se interconectan a corta distancia por medio de las dendritas que poseen múltiples conexiones, donde cada neurona puede tener aproximadamente 300 conexiones con las neuronas que la rodean.

Los neurotransmisores son múltiples y su función varía de acuerdo al sistema en que se encuentran actuando. A su vez, las sinapsis pueden ser excitadoras, es decir, que provocan la transmisión del impulso, o también, pueden ser inhibidoras impidiendo la transmisión del impulso.

Además, las neuronas no son todas iguales, ya que poseen diferentes formas y actuaciones, las cuales dependen del área específica del cerebro en que se encuentran ubicadas. Por lo tanto las posibilidades de interacción y funcionalidad múltiple de las neuronas son prácticamente infinitas.

Lo anterior, constituye la base sobre la que se cimenta la inteligencia infantil, que posee una multiplicidad y casi infinita posibilidad de interconexión de las unidades funcionales del cerebro humano.

El desarrollo del sistema nervioso del individuo comprende el desarrollo de diferentes sistemas que a través de su evolución pasan a conformarlo, distinguiéndose en este punto:

Por Ejemplo:

La función que cumple el axón en una neurona se puede representar de la siguiente forma: entro a una habitación y prendo la luz, el axón corresponde al cable que existe entre el interruptor y la ampolleta que transmite la información para que se prenda la luz.


a) Sistema Nervioso Central, que se encuentra compuesto por:

Los hemisferios cerebrales

Como se aprecia en la figura, los hemisferios cerebrales son la parte más externa del cerebro que se encuentra en contacto con el cráneo, en ellos se encuentran los sistemas más evolucionados, los cuales en su interacción constituyen la inteligencia humana, encontrándose en ellos los sistemas que integran la sensibilidad, audición, fonación, etc.

Diencéfalo, se encuentra situado en las capas subsiguientes o denominadas profundas. Radican en él los principales sistemas de recogida de información sensorial, sistemas neuroendocrinos y sistemas más complementarios, siendo los controladores de múltiples sistemas de funcionamiento automáticos.

Tronco Cerebral, se encuentra ubicado en la parte más baja del cráneo y se compone por todas las vías que llevan y traen información desde los hemisferios hasta el resto del cuerpo y los núcleos o formaciones de neuronas que tiene por función entregar y recibir información, es decir, que los movimientos de la cara, ojos, músculos, etc. sean funcionales.


Cerebelo, es la parte del cerebro que posee forma de rombo y se encuentra adosadoa la parte posterior del tronco vertebral, siendo la parte más inferior del cráneo, siendo su función principal el control de los movimientos voluntarios.

Médula espinal, formación final que lleva la información motriz a todos los músculos del cuerpo y además recoge toda la información sensorial desde los receptores sensitivos repartidos por todo el cuerpo. Es la prolongación del tronco cerebral desde la salida del cráneo, prolongándose a lo largo del canal raquídeo, que es el espacio existente entre las vértebras y que forman la columna vertebral.


b) Sistema Nervioso Periférico, corresponde a la prolongación fuera de las vértebras de la reunión de todos los axones los cuales parten desde la corteza cerebral pasando por todo el cuerpo humano. En éste se diferencia:

Raíces, corresponde a la primera parte que emerge desde las vértebras.

Plexos, son las raíces entrelazadas que se unen entre sí para posteriormente separarse. Dicho entrelazamiento es complejo y se ubica en la salida de las raíces cervicales que dan forma al plexo braquial (brazos) y en las raíces lumbares, dando origen al plexo lumbosacro.

Nervios Periféricos, corresponden a aquellas proyecciones que salen de los plexos y que viajan a través de las extremidades, tórax y abdomen hasta llegar a su destino final, independiente de si se trata de un músculo determinado o de una porción de dermis.

Nervios Periféricos


c) Sistema Nervioso Autónomo, su función principal es el control de las funciones automáticas del cuerpo, tales como la temperatura, función cardiaca, presión arterial, movilidad de los intestinos, etc. Parte de este sistema nervioso se ubica en el diencéfalo y otras en el tronco cerebral y en la médula, se divide en simpático y parasimpático.

Figura Nº9: Sistema Nervioso Autónomo y el Control de las Funciones Automáticas


Todos y cada unos de los sistemas nerviosos permiten que el niño recoja las sensaciones del medio que le rodea y tenga experiencias que le ayuden a desarrollar aún más sus procesos de aprendizaje.

CLASE 12

4.2. Bases del Aprendizaje

Aprender es el proceso mediante el cual el individuo adquiere una determinada información y la almacena para poder utilizarla con posterioridad o cuando lo estime necesario. Dicha utilización puede ser de tipo mental o instrumental.

Sea cual fuere el caso, el aprendizaje exige que la información traspase los sentidos del individuo, que sea procesada y almacenada en su cerebro, para posteriormente poder ser evocada o recordada si se la necesita. Es así que existen cuatro procesos que se constituyen como claves del aprendizaje y se encuentran representados en la siguiente figura.

Por Ejemplo:

Es mental cuando se recuerda un acontecimiento, un concepto o un dato, mientas que es instrumental cuando se realiza manualmente una tarea.



Figura Nº10: Claves del Aprendizaje

La figura indica la existencia de una estrecha interrelación entre los cuatro procesos mencionados con anterioridad, los cuáles se vuelven cada vez más importantes en cuanto más se asciende en la escala de las especies, alcanzando su máxima expresión en el ser humano.

a) Atención

El cerebro posee una serie de mecanismos o sistemas que utiliza para la regulación de la atención, los objetos y acontecimientos externos (visuales, auditivos, etc.), dichos sistemas en primera instancia evocan o llaman la atención del sujeto, orientándolo hacia un acontecimiento específico y se desentienda de los demás estímulos, encontrándose preparado para recibir el mensaje que se le comunica.

En una segunda instancia, si el mensaje o acontecimiento se mantienen en el tiempo y se considera que es provechoso continuar recibiéndolo se mantiene la atención, se presta atención (muchas veces el sujeto para referirse a que presta atención hace referencia a que pone los cinco sentidos en acción). Si lo sucedido nos interesa mucho, la atención se enfrasca en el objeto. Por lo anterior, es posible decir que los intereses (motivación, afecto) influirán decisivamente en la operatividad de la atención del individuo.

En la atención intervienen varias áreas y núcleos del cerebro, los que están relacionados con las áreas responsables de recibir e integrar la información que llega a los sentidos, existen otros que se encuentran relacionados con la retención inmediata de la


información, es decir, si esta es nueva o si es conocida, si vale la pena su retención, si es necesario seguir recibiéndola, si es interesante para el sujeto. Además, existen otros núcleos que se encargan de rechazar y filtrar aquello que pueda distraer, cambiando el objeto de atención.

b) Memoria

La memoria es el proceso mediante el cual el sujeto registra, codifica, consolida y almacena la información recogida, para que cuando sea requerida, se pueda acceder a ella y evocarla. Esta es imprescindible para el proceso de aprendizaje y no es una sola, sino que adopta formas distintas que dependen de las estructuras cerebrales, siendo ésta de corto plazo y de largo plazo.

Figura Nº11: Componentes de la Memoria

La memoria a corto plazo u operacional permite al individuo mantener la información durante un máximo de 30 segundos; dicha memoria es utilizada para retener información que va llegando del exterior y que permite realizar actividades cognitivas básicas e inmediatas (comprensión, razonamiento, cálculo), su capacidad es limitada, pero es

Memoria

A largo plazo A corto plazo operacional

Declarativa Explícita

No declarativaImplícitaInstrumental

Reciente Remota

Episódica Semántica

HábitosHabilidades

ReflejaNo condicionada

Reconocimientoinmediato (priming)

AsociativaCondicionada

ConceptualPerceptual


fácilmente accesible para que tanto razonamiento y pensamiento se lleven a cabo con fluidez.

La memoria operacional utiliza una red de áreas corticales y subcorticales dependiendo de la tarea que realice, pero de todas formas siempre participará la corteza prefrontal. Habitualmente, dicha red de áreas corticales (parietales, occipitales) y subcorticales abarcan regiones del cerebro posterior que se encuentran ligadas a las regiones prefrontales formando un circuito.

La memoria operacional de tipo fonológica, involucra muchas más áreas regiones del hemisferio izquierdo del cerebro, mientras que la memoria espacial abarca más regiones del hemisferio derecho. Aquellas tareas más complicadas para el individuo involucran la utilización de ambos hemisferios e implican a más áreas activadas dentro de la corteza prefrontal.

Figura Nº12: Memorias Semántica, Instrumental y Operacional

La memoria episódica se utiliza para recordar experiencias personales que se enmarcan en el propio contexto del sujeto, depende de los lóbulos temporales mediales (hipocampo, corteza entorrinal y perirrinal), pero además intervienen otras estructuras como lo son el telencéfalo basal, la corteza retrosplenial24, el presubículo, el tracto mamilotalámico, el fórnix, los cuerpos mamilares y el núcleo anterior del tálamo.

24 Parte trasera del cerebro que compone la orientación y el movimiento de las personas.


Figura Nº 13: Memoria Episódica

En este sistema de memoria, se tiene también la participación de los lóbulos frontales como elementos que participan del registro, adquisición codificación recuperación de la información, evaluación de la secuencia temporal y del tiempo que ocurre desde que se produce un determinado acontecimiento.

Los lóbulos frontales son importantes para codificación ya que le permiten al sujeto centrarse sobre la información que debe ser recordada e implica poner en acción a los lóbulos temporales mediales. Si dichos lóbulos no funcionan de forma adecuada se distorsiona la memoria episódica, apareciendo con ello falsas memorias y relaciones con contextos equivocados, además, dificulta el recuerdo de la información reciente ya que opera más como fichero general y el temporal como una carpeta concreta que es archivada.

La memoria semántica se refiere al archivo general de conocimientos conceptuales y fácticos que no se relacionan con ninguna memoria específica. Es un sistema declarativo y explícito, pero que posee diferencias con la memoria episódica ya que el suceso se puede perder de la memoria de acontecimientos pero queda registrado en la memoria de conceptos. Esta memoria muestra el conocimiento del sujeto respecto del mundo que le rodea, el nombre de las cosas, personas y significados.

Su ubicación es en los lóbulos temporales inferolaterales, pero dicha memoria puede residir en diferentes áreas de la corteza que se relacionan con diferentes tipos de


conocimiento, interviniendo así los lóbulos frontales para la recuperación de la información.

La memoria instrumental o de procedimiento es aquella que permite aprender las habilidades que son desarrolladas como conductas, ya sean estas cognitivas o normativas, y se utilizan para realizar actividades de forma automática o inconsciente, este tipo de memoria permanece aun cuando se han destruido otras formas de memoria explícita.

Los núcleos que son responsables de dicha memoria corresponden a las áreas motoras. Si esta memoria se pierde, el sujeto comienza a olvidar habilidades básicas de aseo personal, escribir, tocar un instrumento, manejar un auto, prepararse la comida, etc.

Como se vio, las personas tienen diversas posibilidades de memorias, pudiendo ser más fuertes en una u otra, esto porque el funcionamiento de las diferentes memorias depende de las áreas y núcleos del cerebro.

c) Motivación

Es aquella que impulsa y habilita al ser humano para la realización de una actividad determinada, se encuentra en la base de la atención, en la base de la memoria y en la base de la ejecución realización de cualquier tipo de actividad ya que esta le impulsa a la acción.

Tiene que ver con a afectividad, la que en su aspecto positivo dirige al sujeto hacia un objetivo específico; mientras que en su aspecto negativo aleja al individuo, lo repele, disgusta, amenaza.

Cuando el individuo se encuentra motivado en la realización de sus actividades supera el cansancio y las dificultades, ya que la falta de motivación impone un freno en la realización de las tareas.

d) Comunicación

La comunicación es imprescindible para que el sujeto capte todo tipo de información, sea esta verbal, visual o auditiva y se desarrolle el proceso de aprendizaje.

La comunicación en los individuos es trascendental, ya que es el medio por el cual se influyen unos y otros, y permite el desarrollo de los procesos de aprendizaje, es por ello, que la comunicación requiere de amplias zonas del cerebro y del funcionamiento de complicados mecanismos que aseguren la comprensión y expresión de lo que se quiere comunicar.


La comunicación es un intercambio que exige atención, recuerdo y motivación, sin embargo, si ésta se establece sobre bases firmes facilita los otros tres elementos.


1


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UNIDAD II

1. TRASTORNOS EMOCIONALES Y DEL DESARROLLO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

2

CLASE 01

1. TRASTORNOS EMOCIONALES Y DEL DESARROLLO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Es bastante difícil definir el término de "trastornos emocionales"o afectivos, ya que es un fenómeno que está interrelacionado con muchos otros trastornos; del carácter, de conducta y dificultades de aprendizaje. En este sentido, existe cierta confusión entre sus causas, sus efectos y los efectos asociados a él. Sin embargo, para explicarlos, se seguirá la guía del DSM IV y el CIE 10.

1.1. Trastornos Por Ansiedad

La ansiedad es la más común y universal de las emociones. Es una reacción de tensión sin causa aparente, más difusa y menos focalizada que los miedos y las fobias. La reacción emocional ante un peligro o amenaza se manifiesta mediante un conjunto de respuestas tanto fisiológicas, cognitivas y conductuales. Podemos definir las respuestas de ansiedad como reacciones defensivas e instantáneas ante el peligro. Estas respuestas, ante situaciones que comprometen la seguridad del sujeto, son adaptativas para la especie humana. Significa esto que ejercen una función protectora de los seres humanos.

En este rubro se incluyen aquellos trastornos en los cuales la ansiedad es el factor

más importante. En la clasificación DSM IV se diferencian trastornos en los cuales la ansiedad se produce ante situaciones específicas y otros en las cuales está generalizada a un gran número de circunstancias.

1.1.1. Aspectos Psicopatológicos de la Ansiedad Los mecanismos, psicofisiológicos humanos, que preparan para la huida o la lucha (respuestas de ansiedad) han cumplido un eficaz papel a lo largo de los tiempos. El problema es que el ser humano ya no tiene que enfrentarse con animales que corren detrás de él para convertirlo en su cena; en cambio otros muchos agentes estresantes le rodean y le acompañan a lo largo de su existencia, haciendo que el fantasma del peligro le aceche detrás de cualquier situación inofensiva. Las respuestas de ansiedad pueden agruparse en tres grupos de síntomas de respuesta humana.


3

Cuadro nº 1: Resumen de los aspectos Psicopatológicos de la Ansiedad


ncentración. • toma de

presión

ardiovasculares: rápido,

esos

•

a y

• astrointestinales: ómitos, diarrea,

•

cia. • res:

temblor, lor de cabeza

tiga excesiva. • tativos:

En este contexto, es importante entonces describir y analiz no, tomando en cuenta los siguientes factores: ambiente, características del suj ctos biológicos, temperamento), características de procesamiento cog os, conflictos subyacentes, entorno social y familiar.

• Factores del ambiente

los adultos en forma de retos, castigos o simplemente la negación de afecto al que el niño tiene derecho. Es importante señalar que en Latinoamérica son altas las tasas de alcoholismo y neurosis en los adultos, factores que inciden en actitudes agresivas y de pérdida de autocontrol en el manejo de los menores en su ad de

SÍNTOMAS SUBJETIVOS, COGNITIVOS O DE

PENSAMIENTO

SÍNTOMAS MOTORES U OBSERVABLES

SÍNTOMAS FISIOLÓGICOS O CORPORALES

• Preocupación • Inseguridad • Miedo o temor • Aprensión • Pensamientos negativos

(inferioridad, incapacidad). • Anticipación de peligro o

amenaza. • Dificultad de co

Dificultad para la decisiones.

• Hiperactividad. • Paralización motora. • Movimientos torpes y

desorganizados. • Tartamudeo y otras

dificultades de exverbal.

• Conductas de evitación.

• Síntomas CPalpitaciones, pulso tensión arterial alta, accde calor. Síntomas Respiratorios: Sensación de sofoco, ahogo, respiración rápidsuperficial, opresión toráxica. Síntomas GNáuseas, vmolestias digestivas. Síntomas Genitourinarios: Micciones frecuentes, enuresis, eyaculación precoz, frigidez, impoten Síntomas NeuromusculaTensión muscular,hormigueo, dotensional, fa Síntomas NeurovegeSequedad de boca, sudoración excesiva, mareos.

ar el fenómeeto o individuo (aspenitivo, estilos afectiv

Son numerosos los factores ambientales que pueden provocar angustia a un niño.

Desde luego, las conductas agresivas de

medio familiar. Otras veces no son situaciones tan extremas, pero sí de hostilid

4 Instituto Profesional Iplacex

profesores, adultos que lo rodean e incluso de sus propios compañeros, los que pueden

o de mala comunicación favorecen las reacciones de ansiedad ante la imposibilidad de resolver un conflicto que

Características del niño

En este aspecto hay que señalar que no todos los niños responden de igual forma ant a te. Es indudable que hay niños que por temperamento son más sensibles y que interpretarán como estresantes, estímulos que no lo serán para otros

trastornos de angustia en escolares y adolescentes. Investigaciones han demostrado que niños con inhibición conductual sometidos a pruebas o exigencias

de la escala de valores, normas y conceptos que se le han entregado en su proceso educativo. Un niño al cual se le reiteran constantemente juicios

En el plano de lo que se denomina el “inconsciente” del individuo, muchas

transformarse en un factor de agresión constante hacia el niño.

Muchas veces las altas expectativas de rendimiento de los profesores o de los padres pueden ser un factor altamente ansiógeno para un niño que tiene dificultades de rendimiento o que no tiene habilidades o destrezas para desenvolverse.

Las disfunciones familiares, ambientes de discusión

escapa a sus capacidades. •

Los estímulos ambientales son percibidos por el niño quien los interpreta y procesa antes de reaccionar.

e l s agresiones del ambien

niños. Rasgos tempranos como seguridad o ansiedad para explorar situaciones nuevas se han relacionado con

presentan alteraciones fisiológicas como aumento de la frecuencia cardíaca, tensión en la laringe y cuerdas vocales, aumento de niveles de cortisol salival, aumento de catecolamina urinaria y dilatación pupilar.

Estudios de seguimiento en niños con rasgos de inhibición conductual han mostrado correlación con tendencias a presentar una mayor frecuencia de trastornos de ansiedad.

El procesamiento y análisis que un niño realiza de los estímulos agresores depende de su nivel de desarrollo,

descalificatorios como: “eres inútil”, “tú tienes la culpa de nuestras peleas”, evaluará negativamente las situaciones conflictivas en que se vea involucrado.

Una vez que el estímulo es procesado y evaluado, su acción en la esfera emocional del individuo determina la respuesta de angustia que depende fundamentalmente de la actuación del sistema nervioso autónomo. En este plano es evidente que también hay diferencias individuales en la intensidad de la respuesta que cada sujeto emitirá.

experiencias que implican fuerte estrés en etapas tempranas del desarrollo que no logran ser asimiladas por carecer el niño de mecanismos defensivos en los subsistemas cognitivo


o puede dar lugar a trastornos de ansiedad en etapas posteriores.

Entre las primeras, diremos que los niños con angustia presentan taquicardia, sud a fácil, en ocasiones tics acentuados y en muchos casos somatizaciones con dolor precordia, dolores abdominales, cefalea, afecciones

ños tímidos tienden a aislarse, no conversan e incluso llegan a presentar conductas de mutismo que en el fondo son conductas de evi i

Muchos padres, en especial cuando hay patologías como alcoholismo o neurosis, lejos de r incrementar la agresión por considerar que el niño es torpe o inadecuado en sus respuestas.

iento de culpabilidad o de

sobreprotección que los lleva a acoger inadecuadamente al niño en una relación de doble vín lo

un alerta constante por lo que pueda pasarle al niño, le transmiten una sensación de temor y ansiedad anticipatoria que genera una ang

s consecuencias a su vez por un mecanismo de feed-back vuelven a servir de estímulo sobre el niño, quien puede percibir que ante determinadas situaciones su angustia es o

afectivo, pueden quedar registradas lejos de la conciencia (represión) y producir estrés al ser activadas por situaciones de estimulación subliminal no conscientes. Este proces

• Respuestas o conducta del sujeto

Los estímulos que producen angustia generan una serie de respuestas del individuo, algunas involuntarias y otras de tipo voluntario.

or ción, labilidad emocional con llanto

dermatológicas etc. Una conducta voluntaria típica de los niños con ansiedad es la hiperactividad. Por otra parte, en especial los ni

tac ón frente a las situaciones que los angustian. La mayoría de estos niños no posee un repertorio de habilidades conductuales que les permita enfrentar con éxito sus dificultades, lo cual tiende a agravar el problema y a mantenerlo en el tiempo.

• Consecuencias en el ambiente familiar

Las reacciones de quienes rodean al niño con un problema de angustia no siempre

son las más adecuadas y además son de muy variado tipo.

pe cibir la sintomatología del niño tienden a

Otros por el contrario experimentan un sentim

cu . Los padres muy aprensivos que están en

ustia muchas veces generalizada. La

m tivo de rechazo o de burla por sus padres o los adultos.


existencia de varios tipos de trastornos por ansiedad, los que se pueden dividir a grandes rasgos en aquellos que se dan ante situaciones específicas y aquellos en los cuales la ansiedad está generalizada a una gran variedad de situaciones.

uadro nº 2: Características de los Trastornos por Ansiedad

ANSIEDAD NORMAL ANSIEDAD PATOLÓGICA

• Formas Clínicas El DSM IV plantea la

C

C ra acterísticas generales Episodios poco frecuentes. Intensidad leve o media. Duración limitada.

Episodios repetidos. Intensidad alta. Duración prolongada.

Sestresante

ituación o estímulo . Reacción esperable y común.

Reacción desproporcionada

Grado de sufrimiento Limitado y transitorio. Alto y duradero.

Grado de interferencia en la vida cotidiana

Ausente o ligero. Profundo.

1.1.2. de Se

entan una gran dific ltad y angustia en la separación de sus figuras afectivas más cercanas, o al alejarse de su hogar. Se requiere que se manifieste al menos con una duración de cuatro semanas. El inicio debe producirse antes de los 18 años de edad.

Los niños con este os o familiares, ir de

aseo e incluso asistir al colegio. La situación puede ser tal, que no pueden estar solos en na habitación, siguiendo a uno de los padres por toda la casa y en muchos casos

afe án

presentar molestias físicas como dolores abdominales, cefalea, náuseas y vómitos.

Trastorno por Angustia paración

En estos casos se trata de niños que pres u

problema rechazan ir a casa de sus amigpu

rr dose a ellos. Cuando se fuerza la separación o el niño percibe que se acerca la hora, por ejemplo,

de ir al colegio, puede


El sueño puede presentar alteraciones en especial para dormirse, necesitando com a

El cuadro se presenta por lo general en forma más frecuente en la edad preescolar, sie pr

l principal problema es que tiende a ser muy invalidante pudiendo llegar a limitar seriamente el desarrollo socioemocional del niño. Es más frecuente en familias de padres sob p

IV

A. e las personas con quienes está vinculado, puesta de

anifiesto por tres (o más) de las siguientes circunstancias:

as principales figuras vinculadas. Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las principales figuras

daño. Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento

alquier otro sitio por miedo a la separación.

- icipa la separación respecto de figuras importantes de

B.

C.

Si los padres deben salir, manifiestan gran temor y llaman a los familiares o amigos más cercanos preguntando por ellos. Sienten temor de que no vuelvan o que algo les pueda ocurrir.

p ñía o incluso durmiendo en la cama de los padres. También pueden tener pesadillas o

despertares frecuentes durante la noche. m e antes de los dieciocho años. E

re rotectores. • Criterios Diagnósticos según el DSM Angustia excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, concerniente a su separación respecto del hogar o dm - Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separación respecto del

hogar o de l-

vinculadas o que éstas sufran un posible-

adverso dé lugar a la separación de una figura vinculada importante (por ejemplo, extraviarse o ser secuestrado).

- Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cu

- Resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin las principales figuras vinculadas, o sin adultos significativos en otros lugares.

- Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa.

- Pesadillas repetidas con temática de separación. Quejas repetidas de síntomas físicos (cefaleas, dolores abdominales, náuseas o vómitos) cuando ocurre o se antvinculación.

La duración de la alteración es de por lo menos cuatro semanas.

Comienzo antes de los dieciocho años


acadé

La alteración no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado centes y adultos no se

explica mejor por la existencia de un trastorno de angustia con agorafobia.

ancias definidas y previsibles. Lo más frecuente es que el trastorno se manifieste en la primera infancia. Su incidencia es aproximadamente la misma en ambos sexos y suele acompañarse de rasgos marcados de ansiedad social, retr o negativismo. Es típico que el niño hable en casa o con sus amigos íntimos pero permanezca mudo en la escuela o ante extraños.

lheretraso del lenguaje o presenta problemas de articulación del mismo lo cual no excluye el diagnóstico, con tal que haya un nivel adecuado de desarrollo del lenguaje para una com n d en como se utiliza el lenguaje según el contexto social, como por ejemplo que el niño hable de manera fluida en algunas ocasiones y per a

La alteración provoca un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, mico (laboral) o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y en adoles

1.1.3. Mutismo Selectivo

Se trata de un trastorno caracterizado por una notable selectividad de origen emocional en el modo de hablar, de tal forma, que el niño demuestra su capacidad lingüística en algunas circunstancias, pero deja de hablar en otras circunst

aimiento, hipersensibilidad

• El diagnóstico presupone: Nivel de comprensión del lenguaje normal o casi normal; capacidad de expresión del

enguaje suficiente para la comunicación social; presencia demostrable que el niño puede ablar y habla normalmente o casi normalmente, en algunas situaciones concretas. Sin mbargo, una minoría significativa de niños con mutismo selectivo tiene antecedentes de otro

u icación efectiva y una gran disparida

m nezca mudo o casi mudo en otras. Además debe estar presente un fracaso para hablar en algunas situaciones sociales concretas pero no en otras. El diagnóstico requiere que el trastorno del lenguaje sea persistente y que haya constancia y posibilidad de predecir las situaciones en las que la expresión oral tiene lugar o no. Suelen presentarse además otras alteraciones emocionales en relación con las circunstancias sociales, pero éstas no forman parte de los rasgos necesarios para el diagnóstico. Estas alteraciones no son siempre las mismas, pero son frecuentes rasgos anormales del modo de ser (en especial hipersensibilidad social, ansiedad social y retraimiento social) y es frecuente un comportamiento oposicionista.

En este trastorno nos encontramos con niños que tienen una conducta de evitación

intensa, que se presenta especialmente en el contacto con las personas extrañas. En muchos casos los niños son incapaces de articular palabras ante los desconocidos, en el


La alteración interfiere en forma importante en el rendimiento escolar, social o laboral.

onocidas, pero se angustian ante situaciones nuevas.

tras r

- na de las situaciones que hay que diferenciar es la inhibición natural que se produce en

Con la angustia de separación en que la ansiedad es por la separación de las personas n ontacto con extraños.

- guaje (autistas, disfásicos), tienden a aislarse o no

comunicarse en forma generalizada tanto ante los conocidos como ante los extraños.

CLASE 02

1.1.4. Trastorno por Estrés Postraumático

ce ente a situaciones específicas. En este caso se presenta la sintomalogía típica de la

angustia, después de un acontecimiento muy desagradable y que se encuentra fuera de la experiencia habitual del niño.

La sintomatología situación o de sus

ircunstancias asociadas. El diagnóstico requiere que la sintomatología se prolongue por má d

s para robarles sus relojes o prendas de vestir, o bien,

colegio, o ante sus compañeros de juego, dando lugar a lo que se ha llamado un mutismo selectivo.

Se requiere que esté presente por lo menos durante un mes y no se limite al primer

mes de escolaridad. Los niños con este problema tienen un comportamiento normal entre sus familiares y

personas c Esta situación puede llevar a un marcado deterioro en el desarrollo social del niño. El to no se manifiesta, por lo general cuando el niño debe ingresar al colegio o al jardín

infantil.

• Diagnóstico Diferencial Umuchos niños en un primer contacto con desconocidos y que cede espontáneamente luego de un corto período de tiempo.

-

co ocidas más que por el c

- Con los cuadros depresivos en que hay aislamiento social, pero que es generalizado.

Pacientes con trastorno severo del len

El trastorno por estrés postraumático es un trastorno de ansiedad que se produ

fr

se manifiesta ante el recuerdo de la c

s e un mes de duración. Diferentes situaciones tienden a producir esta alteración, por ejemplo, el asalto en la

vía pública a niños escolare


situaciones en que familias enteras han sufrido asaltos a sus viviendas o incluso el secuestro de

res a un episodio muy traumático.

explicado uno o más acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás

Ha respondido con temor, desesperanza o un horror intenso.

l acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una o má

• e intrusos, que provocan malestar y en los

que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones.

Sueños de carácter recurrente, sobre el acontecimiento, que producen malestar.

ene la sensación que el acontecimiento traumático esta ocurriendo (por ej. sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones,

Malestar psíquico intenso y respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o

genersiguie

algunos de sus miembros. Niños que han visto situaciones de asesinatos o de extrema violencia intrafamiliar. Son múltiples y muy variadas las situaciones en que puede producirse este trastorno.

El trastorno por estrés postraumático se califica como agudo si los síntomas duran

menos de tres meses y de crónico si duran más de tres meses. En el caso del trastorno por estrés agudo se trata de una alteración caracterizada por

ansiedad, síntomas disociativos y deterioro en áreas importantes de la actividad del niño en los días posterio

Los criterios internacionales de diagnóstico del Trastorno por Estrés Postraumático,

acorde al DSM-IV, son los siguientes: El individuo a estado expuesto a un acontecimiento traumático en el que: • Ha experimentado, presenciado o le han

(por ej. guerras, atentados o catástrofes). • Es de las siguientes formas:

Recuerdos del acontecimiento, recurrentes

• • El individuo actúa o ti

alucinaciones y flashbacks).

•externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.

Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad al del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los ntes síntomas:

- Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso

traumático.


Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.

- mportante del interés o de la participación en actividades sociales o laborales.

- n de desapego o enajenación frente a los demás.

entimientos de amor).

formar una familia, hallar empleo, llevar una vida normal).

entes antes del trauma), tal y como lo indican dos o más de los siguientes síntomas:

Dificultad para conciliar o mantener el sueño

-

Respuestas exageradas de sobresalto

Estas alteraciones duran más de 1 mes y provocan un malestar significativo o deterioro de las relaciones sociales, la actividad laboral o de otras áreas importantes de la vida de la persona.

- Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos deltrauma.

-

Reducción i

Sensació

- Restricción de la vida afectiva (por ej. incapacidad para tener s - Sensación de un futuro desolador (por ej. no tener esperanzas respecto a encontrar

una pareja, Síntomas persistentes de aumento del estado de alerta (aus

-

Irritabilidad o ataques de ira - Dificultad para concentrarse -

12


1.1.5. Trastorno por nsiedad Generalizada La sintomatología de este trastorno se manifiesta por una ansiedad exagerada que

dura seis meses o más. El niño con estos problemas aparece como extremadamente cauteloso y preocupado de las más diversas situaciones, como cumplir con sus actividades, temor a enfermarse, preocupación ante el juicio de los demás, en especial respecto de sus actividades escolares, etc.

Los niños con este trastorno tienden a evitar muchas situaciones en las cuales se sie en

M IV

A.

. Al individuo le resulta difícil controlar este estado constante de preocupación.

C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes

Inquietud o impaciencia

Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco

o: dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador.

D. d y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno referencia a la posibilidad de

isis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en bia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno

de anorexia nerviosa), tener quejas de últiples síntomas físicos (como en el trastorno de somatización) o padecer de una

A

nt inseguros como competencias, actividades sociales o de grupos. Este trastorno

puede prolongarse en la vida adulta con trastornos por ansiedad o fobias. En muchos casos se observa sintomatología de ansiedad en los padres.

• Criterios según el DS

Ansiedad o preocupación excesiva (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar que se prolongan más de 6 meses)

B

(algunos de los cuales han persistido por más de seis meses). Nota: En los niños sólo se requiere uno de estos síntomas:

- - Fatigabilidad fácil - - Irritabilidad - Tensión muscular - Alteraciones del sueño com

El centro de la ansiedadel Eje 1; por ejemplo la ansiedad o preocupación no hacenpresentar una crpúblico (como en la foobsesivo–compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno

ansiedad de separación), engordar (como en la m


E.

F. y no aparecen

xclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno

1.1.6. Crisis de Angustia o Ataque de Pánico

adoper de esta alteración.

Según el DSM IV, la característica principal de una crisis de angustia es la aparición

aislada y temporal de mie paña de al menos 4 e un total de 13 síntomas:

3) Temblores o sacudidas 4)

oráxico 7) Náuseas o molestias abdominales

(sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno

o

umecimiento u hormigueo)

(habitu en 10 min. o menos), acompañándose a menudo de una sensación de peligro o d ad de escapar.

isis de angustia inesperadas ac como intenso, y relatan cómo que en aquel momento

enfermedad grave (como en la hipocondría), y la ansiedad y preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. Ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. Ej., hipertiroidismo) epsicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.

Las crisis de angustia o ataques de pánico suelen aparecer en la edad de la

lescencia. Se ha pensado que es probable que los cambios hormonales propios del íodo adolescente tengan importancia en la génesis

do o malestar de carácter intenso, que se acom

d

1) Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca 2) Sudoración

Sensación de ahogo o falta de aliento 5) Sensación de atragantarse 6) Opresión o malestar t

8) Inestabilidad, mareo o desmayo 9) Desrealización

mismo) 10) Miedo a perder el control o volverse loc11) Miedo a morir 12) Parestesias (sensación de ent13) Escalofríos o sofocaciones La crisis se inicia de forma brusca y alcanza su máxima expresión con rapidez

almente e muerte inminente y de una urgente necesid Los individuos que solicitan ayuda terapéutica por estas cr

ostumbran a describir el miedo


creían estar a punto de morir, perder el control, tener un infarto o un accidente vascular cer r

de naturaleza intermitente, prácticamente paroxístico, y de gran intensidad.

rísticas de las fobias sociales y específicas.

Trastornos por Ansiedad

amental es que el terapeuta sepa indicarlos en el momento preciso y defina un plan o estrategia terapéutica que modifique factores ambientales, del individuo y de sus respuestas o consecuencias.

Aplicando conceptos del Modelo Integrativo de Psicoterapia enfocaremos el

trat

Hay varios medicamentos de tipo ansiolítico (que disuelven o calman la ansiedad) que pue

Benzodiacepinas: Producen un efecto de relajación generalizada del organismo s de ansiedad. Este hecho por sí solo puede tener un efecto de

yuda al niño al enfrentar y superar muchas situaciones estresantes, sin necesidad a veces de tr

te respecto a sus potencialidades y así sucesivamente ir generando una serie de respuestas que le

rando al paciente. Es importante señalar que puede

eb al o «volverse locos». La ansiedad característica de las crisis de angustia es

Las crisis de angustia situacionales, donde la angustia aparece de forma casi

exclusiva después de la exposición o anticipación de un desencadenante ambiental (por ej. ver un perro) son más caracte

1.1.7. Tratamiento de los

Existen diferentes técnicas y procedimientos tanto psicofarmacológicos como psicoterapéuticos que permiten abordar los trastornos por angustia en sus diferentes mecanismos psicopatológicos. No son en absoluto excluyentes y lo fund

amiento desde los diferentes subsistemas, los cuales deben ser ejercidos por médicos de la especialidad. • Componente Biológico

den utilizarse con fines terapéuticos. El objetivo es disminuir o atenuar la intensidad de la

respuesta angustiosa, o sea, inhibir la reacción exagerada del sistema nervioso autónomo.

disminuyendo los síntomaa

o os procedimientos. Por ejemplo, si un niño con ansiedad de separación se siente menos angustiado al recibir en forma regular un ansiolítico, puede intentar responder ante un desconocido recibiendo un refuerzo aprobatorio, teniendo a la vez un feed-back diferen

ayuden a resolver su trastorno. Entre las más utilizadas cabe mencionar:

a) Diazepam. Se presenta en comprimidos de 5 ó 10 mg. Se recomienda comenzar su uso en dos o tres tomas diarias partiendo por medio comprimido. No es recomendable su uso en niños preescolares o en escolares muy pequeños, pues produce muchas veces un efecto paradojal excitando y acele


ir somnolencia excesiva afectando el rendimiento escolar. En estos casos basta recomendar a los padres no dejar estos

edicamentos al alcance de niños muy pequeños por el alto riesgo de intoxicación.

b) c)

util ierto rado de somnolencia que desaparece después de los primeros días.

) Clorpromazina. Está disponible en tabletas de 25 mg y en gotas de 1 mg por gota. Se so/día. Es conveniente repartir las dosis

iarias en dos o tres tomas y sólo excepcionalmente en la noche, ya que pueden producir

más utilizadas son omprimido de 10 mg, jarabe de 10 mg por cucharadita de 5 cm , gotas en que una gota

CLASE 03

objeto o situación real que se lo provoca; él lo vive como una "auténtica" amenaza, de ahí la angustia y el pánico que le suscita. Como resultado de ello, intenta "evitar sistemáticamente" esa situación: es, en ese momento, cuand n de miedo pasa a ser fóbica (esa es u estrategia, "evitar").

Aunque la persona reconoce que ese miedo que siente es excesivo, no puede

con o

mbién desaparecen espontáneamente, a medida que el niño va adquiriendo experiencia respecto a ellas. De forma general, se puede señalar que:

- Alrededor de los 6 meses, siente miedo ante los movimientos repentinos.

produccon disminuir la dosis. Es necesario m

Bromazepam. Presentación en tabletas de 1,5 y 3 mg.

Alprazolam. Presentación de 0,265; 0,5 y 1 mg. Neurolépticos. Si bien no tienen un efecto ansiolítico importante, son de mucha idad, en especial en niños pequeños. Dependiendo de la dosis pueden producir un c

g

arecomienda usar dosis de 0,5 mg por kilo de pedalteraciones en el ritmo del sueño.

b) Tioridazina. Viene en presentaciones diversas. En niños las3c

es igual a 1 mg y la presentación retard de 30 mg por comprimido. La dosis diaria es similar a la clorpromazina.

1.2. Trastornos Fóbicos El niño "con fobias" siente un miedo irracional y desproporcionado respecto a un

o la situaciós

tr lar su reacción. El grado de incapacitación que ese miedo provoca en el sujeto es lo

que marcará la gravedad de ese trastorno fóbico. Hay miedos universales presentes en el desarrollo normal de todo niño, pero que, al

igual que aparecen, ta

- En los primeros meses de vida, el bebé siente miedo ante los ruidos fuertes e

inesperados.

16

- Hacia los 8 meses, miedo a las personas y situaciones extrañas. En estos primeros

meses, sólo la presencia de la madre calmará la angustia desencadenada.


tos de la naturaleza (truenos).

la edad, no debe jamás ignorarse ni ridiculizarse. Tampoco sobreproteger al niño cuando aparezca el mie

o más conveniente es:

Hablar con el niño

s, tenemos nuestros propios miedos. Muchos miedos intensos que se tienen de adultos, provienen de experiencias "sufridas" en la edad infantil.

fobias. Podemos mencionar algunas de ellas:

Miedo a los lugares muy concurridos de gente

Miedo a los animales (zoofobia)

Miedo a las alturas

y hay quien presenta una combinación de ella tempranos resultados el primero que el seg

icos suelen aparecer entre los 6 y los 12 años; en muchas oca reciendo espontáneamente (por lo menos aparentemente) o rea s adelante.

- Alrededor de los 4 años, miedo a la oscuridad, a estar solo, a seres imaginarios, a los animales, a elemen

- Hacia los 8 años, miedos más existenciales (a la muerte). La edad nos indicará si su miedo es o no consecuente con ésta y cuánto tiempo se

puede esperar que éste dure. De todas formas, aunque ese miedo sea propio de

do, pues ello le llevaría a pensar que existe un peligro real respecto a lo que él siente.

L - - Concretar su miedo - Enseñarle a dar el valor real que éste puede tener No todos los miedos desaparecen totalmente con la edad. Todos, niños y adulto

Hay muchos tipos de - Miedo a alejarse sólo de casa - - Miedo a los lugares cerrados (claustrofobia) - Miedo a los espacios abiertos (agorafobia) - Miedo a la visión de la sangre - - Miedo a los insectos - - Miedo al agua (hidrofobia) Hay quien sufre un tipo de fobia simple, s. Evidentemente, obtiene mejores y másundo. Los trastornos fóbsiones, van desapaparecen con otras formas má


ara poder aplicar un tratamiento adecuado, deberán analizarse:

l momento en el que ésta aparece. Qué cosas hacen que esta fobia se mantenga (beneficios secundarios).

bjeto o situación que causa su temor, pues ello puede hacer aumentar su angustia y su temor. También deberán cuidar su act n de la familia frente a estas situaciones es decisiva, puede agravar o atenuar la angustia. Suele tratarse de niños mu y trab

Las fobias están presentes en casi todos los seres humanos, pero sólo en algunas per n

las fobias sociales que pueden prolongarse hacia la vida adulta. Es muy raro ver en los niños las fobias generalizadas como las que se presentan en s

ustia, temor, dolores abdominales, cefalea y en algunos casos náuseas y vómitos.

Los padres generalmente optan por dejarlos en casa pensando que la situación se solucionará en los próximos días, sin l miedo y las manifestaciones son

ás intensas llegándose a una suspensión de la actividad escolar.

o severas dificultades de aprendizaje.

El tratamiento en niños con fobias suele dar buenos resultados, ya que es más fácil cambiar el estilo cognitivo que aplica el niño sobre las cosas.

P - Los elementos presentes en el momento en el que al niño se le desencadena la fobia. - Los estímulos o situaciones que rodean a- Los padres no deben forzar al niño a enfrentarse al o

itud, pues ésta puede inducir al niño a esos temores. La reacció

y dependientes del núcleo familiar. De ahí, que se haga necesario también asesorar ajar con la familia del niño "fóbico". so as se transforman en un problema importante que puede llegar a limitarles seriamente

la vida. En los niños, en especial en los escolares, se describen fundamentalmente las fobias

específicas que se refieren al miedo o temor excesivo por una situación u objeto específico. En los adolescentes son más frecuentes

lo adultos.

1.2.1. Fobia Escolar

Se presenta en niños que han estado asistiendo en forma regular al colegio y que en forma repentina se niegan a asistir a clases. Cuando se les insiste que vayan a clases, manifiestan ang

embargo, cada vez em

Generalmente se asocian a dificultades que el niño ha debido enfrentar en el colegio

como por ejemplo: retos del profesor, agresión de algún compañero, burlas o dificultades con sus pares

18

La fobia escolar es un cuadro que debe ser solucionado con urgencia, pues puede llegar a afectar seriamente el desarrollo escolar del niño.


y no resulta un problema, en especial en el caso de animales peligrosos, pero muchos niños desarrollan miedos a animales domésticos com

Este temor se produce a veces porque el niño fue mordido o porque el perro le ladró y muchas veces simplemente por la actitud de los adultos que al ver que el niño se acerca al nimal lo retiran bruscamente.

1.2.3. Fobia a la Oscuridad

cosas tales como que en la noche serán llevados por monstruos o demonios.

Generalmente estos niños al atardecer evitan estar en lugares oscuros de la casa y

quieren estar permanentemente co en ser acompañados para ue se duerman.

e una persona tiene fobia social, se está indicando que teme y evita las situaciones en las que puede verse expuesto a la mirada de los otros. El miedo a ser ob ar

, y onzado o ruborizado. La fobia social rara vez se presenta antes de la

pubertad o después de los 30 años y puede ser imposible identificar un claro desencadenante tras una experienci

situaciones en que debe enfrentar grupos de personas, disertaciones, pruebas orales, fiestas

1.2.2. Zoofobias

El miedo a ciertos animales es frecuente

o gatos o perros impidiéndoles salir o ir de visita a casas en las que tienen estos animales.

a

Se observa en muchos niños que tienen miedo a quedarse solos en la noche en su pieza o ir a sectores oscuros de su hogar. Es frecuente que esto se produzca porque algún adulto los asustó diciéndoles

n los padres o adultos y debq

1.2.4. Fobias Sociales

Cuando se dice qu

servados por la gente puede implicar, según los casos, el tema a hacer el ridículo y llamla atención, a fracasar en la tarea, a perder el dominio de sí mismo, caerse o tambalearsea mostrarse averg

a traumática. La teoría conductual explica que los temores fóbicos se transforman por asociación

de los mismos aspectos del medio social que se relacionan con peligro para el individuo, especialmente las experiencias sociales traumáticas.

Se presentan con mayor frecuencia en los adolescentes. Hay un marcado temor a


un miedo intenso a hacer el ridículo o a recibir la burla de quienes lo observan.

torno Fóbico

Se postula que un estímulo incondicionado produce una respuesta incondicionada de nsiedad por parte del niño. Estímulos neutros que se asocian o están presentes durante la

acción se transforman en e producir una respuesta ondicionada de ansiedad.

un estímulo neutro que antes no provocaba ansiedad, pero cuando el niño vuelve a enfrentarla siente una respuesta condicionada de ang s

r ni los compañeros vayan a agredirlo, pero el niño no lo sabe y hace una conducta de evitación diciendo que siente dolores o náuseas y que quiere que a

ión en la casa actúan como refuerzo positivo.

esquemas cognitivos de inseguridad (“no soy capaz”, “se burlan de mí”, etc.), tienda a desarrollar y mantener síntomas de tipo fóbico.

o reuniones y acercamiento al sexo opuesto. Muchos niños con obesidad sienten temor a enfrentar la situación de la clase de gimnasia. Hay

1.2.5. Psicología del Tras

Si bien son válidos la mayoría de los planteamientos hechos anteriormente para la psicopatología de los trastornos de ansiedad, el mecanismo productor más aceptado es desde la perspectiva cognitivo-conductual, en que se plantea que las fobias siguen un esquema de condicionamiento en su desarrollo.

astímulos condicionados, capaces de

c Un ejemplo de esto puede ser el caso de una fobia escolar. En este caso el estímulo

incondicionado puede ser por el golpe de un compañero, burlas o el reto de un profesor que provoquen ansiedad al niño. La escuela en sí es

u tia. Es probable que en esta nueva ocasión ya no esté presente el estímulo

incondicionado, ni el profeso

d rse en su casa. Ante la intensidad de la sintomatología los padres deciden dejarlo en casa, mecanismo

que al aliviar la angustia actúa como refuerzo de la conducta y a la vez la atención y preocupac

El mecanismo propuesto es igual para el resto de los cuadros fóbicos, aun cuando es

muy probable que en el caso de las fobias sociales de los adolescentes se involucren mecanismos cognitivos y afectivos que mantengan la sintomatología. Es probable que un adolescente que tenga

1.2.6. Tratamiento

Se debe lograr que la persona reconozca su miedo, para tener una consideración clínica. Asociar al enfermo a la medicación anti-pánico de exposición en vivo, o en el medio natural de donde viene la fobia. El tratamiento se basa en enfrentar al paciente a la


El tratamiento de las fobias puede ser abordado con diferentes técnicas y a diferentes

niveles los cuales no son excluyentes e

u efectividad es mayor si se combinan con otras técnicas.

rolépticos o tranquilizantes mayores como lo hemos señalado anteriormente al hablar del manejo de la angustia. En cambio en los mayores se pueden usar las benzodiacepinas en cualquiera de sus tipos.

as principales psicoterapias cognitivo conductual, podemos mencionar:

• F c

ituaciones temidas asegurándose de que aquellos estímulos incondicionados que lo afectaron, no estén ya presentes. Por ejemplo, en una fobia escolar conversar con el profesor a objeto que evite agresiones de otros metodología que pudieran resultar demasiado chocantes para el niño. En el caso de una fobia a los animales (a l

ilia y en especial de los padres también puede ser modificada en lo que se refiere a ser demasiado temerosos o sobreprotectores, por cuanto eso está ent g

exposición gradual y sistemática del objeto de su temor; para mostrarle que ese objeto no es más fuerte y que todo está en su mente.

ntre sí.

• Fármacos, bajo supervisión médica Los medicamentos de tipo ansiolítico o tranquilizante al atenuar los síntomas de

angustia permiten muchas veces que el niño logre enfrentar la situación temida en algunas ocasiones, aun cuando por lo general s

En los niños pequeños son útiles los neu

1.2.7. Psicoterapia Cognitivo Conductual en la Fobias Entre l a tores ambientales

Es muy importante para que el niño pueda enfrentar con éxito las s

niños o bien, que modifique aquellos aspectos de su

os perros) mostrarle o hacerlo observar perritos pequeños e inofensivos. La actitud de la fam

re ando un modelo negativo al niño.

• Desensibilización sistemática Es una técnica conductual que tiene un excelente resultado en el tratamiento de los

cuadros fóbicos y que es compatible con el uso de psicofármacos. Consiste en un enfrentamiento progresivo del niño al estímulo condicionado fóbico,

con el objeto de ir produciendo una extinción de la angustia.


r realizado en vivo o con imaginería. En ambos casos debe construirse una jerarquía progresiva de las situaciones temidas, desde la más simple a la que pro z

Al hacer el enfrentamiento en vivo en el caso de una fobia escolar se pedirá a los pad s

posteriormente pueden entrar al colegio por fuera, posteriormente pueden entrar al colegio recorriéndolo en un horario en que no st

l proceso, el niño debe ir recibiendo reforzamiento positivo de sus padres o del adulto que lo acompañe. Situaciones similares pueden lograrse en otro tipo de fob s

ctos cognitivos

nes fóbicas.

y consecuencias

antes y el quedarse en su casa le resulte particularmente agradable.

El procedimiento puede se

du ca mayor temor. re que primero lleven al niño a pasear cerca del colegio en un horario o día que no tenga

clases, luego pueden llevarlo a recorrer el colegio por fuera,

e én los alumnos ni los profesores, finalmente se solicitará que lo lleven un día de clases sin entrar al interior, hasta que finalmente el niño entre al colegio y permanezca en su interior. Durante todo e

ia en las cuales el niño puede observar a otros niños jugando con animalitos pequeños e irse acercando progresivamente, recibiendo permanentemente el estímulo y afecto del adulto.

Cuando el procedimiento se hace en imaginería, el niño debe ser entrenado

previamente en relajación y una vez que se ha logrado un buen nivel de tranquilidad se le va haciendo imaginar en forma progresiva, su acercamiento a las situaciones temidas. Es importante no pasar a otro nivel de jerarquía mientras no superen las sensaciones de angustia que el paciente experimente.

• Aspe

En aquellos niños mayores adolescentes en que existen esquemas cognitivos y/o afectivos que favorecen o están directamente ligados al desarrollo fóbico, aun cuando los procedimientos anteriormente descritos pueden ser de utilidad, es a veces necesario realizar una reestructuración cognitiva que permita modificar la forma en que el niño o adolescente realiza su enfrentamiento a las situacio

• Manejo de refuerzos

Es importante identificar en lo posible desde el principio si estamos frente a una conducta de evitación o ante algún temor. Por ejemplo, si se trata de un rechazo a ir al colegio, verificar si existe una enfermedad real y si se sospecha que es más bien un problema de temor, intentar solucionar o eliminar la causa de inmediato. En ningún caso es conveniente que el niño tenga consecuencias reforz

z Realice ejercicio N°1


CLASE 04

Los trastornos generalizados icar con mayor frecuencia n los primeros años de vida de un niño. Los niños tienen dificultades en algunas áreas de esarrollo o en el uso de habilidades funcionales tales como el lenguaje, la comunicación, la ocialización y el comportamiento motor.

1.3.1. Autismo Infantil

El autismo infantil fue descrito originalm en el año 1943, en

Est do

Por sus características de ais ó autistas. Al denominarlos así,

stos niños fueron incluidos por muchos años en la categoría diagnóstica de la psicosis, con s

os se ha aceptado que este trastorno corresponde más bien a una alteración severa del desarrollo, que puede darse en cualquier nivel soc e

obarse que un 18% de los autistas desarrolla convulsiones hacia la adolescencia.

ni con sus padres, ni con quienes los rodean. La sonrisa social, tan característica del lactante, está ausente. No piden los brazos de sus padres, y las madres describen que al tomarlos tienen la sensación de estar alzando un “saco de papas”.

1.3. Trastornos Generalizados del Desarrollo

del desarrollo se pueden identif

eds

ente por Leo Kannera s Unidos. Este autor describió una serie de niños, hijos en su mayoría de intelectuales

de ambiente universitario, los cuales presentaban un cuadro de retiro y aislamiento social grave que los afectaba desde el nacimiento, manifestando posteriormente una serie de alteraciones conductuales severas.

lamiento, los denomine

fu ión que se produjo por el síntoma de autismo presente en muchos pacientes esquizofrénicos. Se pensaba que la evolución natural de esta patología en la vida adulta sería la de una psicosis.

Sin embargo, en los últimos añ

io conómico y que en un porcentaje importante de los casos, cursa con retardo mental y/o daño orgánico cerebral. Esta última situación ha sido evidente, por cuanto se ha visto que en muchos niños autistas, en los cuales se descartó el daño orgánico ante un examen neurológico normal, se constató con posterioridad un examen anormal. El posible daño se hace manifiesto al compr

• Edad de comienzo. El cuadro tiene un comienzo antes de los 30 meses de edad o

bien está presente desde el nacimiento y es probable que se haya consultado muchas veces al pediatra sin que se haya hecho el diagnóstico.

• Severo retraso del contacto social. Estos niños habitualmente no desarrollan contacto

afectivo


sencia del contacto visual, el cual si se produce es fugaz y el niño rápidamente quita la vista.

•

asos en que se ha desarrollado lenguaje, este es bastante peculiar. Hay

frecuentes ecolalias, inversión de pronombres (uso del “tú”, en vez del “yo”), dificultades en la abstracción y alteraciones en el tono de la voz, la cual puede ser

• ordenan los

juguetes sin darse cuenta de lo que representan y no logran integrarse a los juegos de

Otros síntomas asociados. Los pacientes autistas presentan:

HipGemo

- uando se excitan aparecen movimientos estereotipados como aleteo de los brazos, de

- Unmucha sensibilidad para otros como olores o estímulos luminosos.

- ueden presentar autoagresión. -

autismo por cada 10.000 niños de la población general. Se plantea que estas estimaciones

DS ermitido identificar un

Un estudio de 21.610 niños japoneses seguidos desde el nacimiento hasta los tres ños de edad, encontró cifras de 1,3 niños con trastorno autista por cada 1.000 niños. Un e .800 niños en Nueva Escocia encontró prevalencia de 1 por 1.000. Estudios

recientes sugieren que en los Estados Unidos hay entre 58.000 y 115.000 autistas entre los 57 il

Los seres humanos son tomados como un mueble o cosas dentro de la habitación. Es muy característico, en especial en niños no rehabilitados, la au

Déficit severo del lenguaje y de la comunicación. Frecuentemente el lenguaje está ausente, tanto en su aspecto verbal como no-verbal.

En los c

monótona o inusualmente aguda en momentos inadecuados de una frase.

Juego. La mayoría de los niños autistas no sabe cómo jugar. Manipulan y

otros niños normales.

•

- eractividad y fallas de concentración. - neralmente hay un cierto grado de retraso mental que en la mayoría de los casos es

derado. Clas manos y otros.

alto umbral para la mayoría de los estímulos sensoriales; como frío, calor, dolor o bien

PSalvo que estén entrenados, no presentan control de esfínteres.

• Prevalencia:

La mayoría de los estudios en diferentes países encuentra cifras de 4 niños con

pueden actualmente ser un poco bajas, por cuanto la difusión de los criterios diagnósticos del M IV y de la Clasificación Internacional de las Enfermedades ha p

mayor número de casos.

acu stionario a 20

m lones de niños de 1 a 15 años de edad. Esto equivale a cifras de 5,8 a 11,5 niños autistas por cada 10.000 niños normales.


A. n total de 6 (o más) ítems de 1, 2 y 3 con por lo menos dos del 1, y uno de 2 y del 3:

l, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social.

rollar relaciones con compañeros, adecuadas al nivel de desarrollo.

es, intereses y objetivos (p. ej., no mostrar, traer o señalar objetivos de interés).

) Alteración cualitativa de la comunicación manifestada al menos por dos de las

- ia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompañado de

mica).

nguaje o lenguaje idiosincrásico. - Ausencia del juego realista espontáneo, variado, o de juego imitativo social propio

) Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y

- rbente por uno o más patrones estereotipados y restrictivos de

- ituales específicos, no funcionales. irar las

- te por partes de objetos.

B. apa a omunicación social o (3) juego simbólico o imaginativo.

• Criterios diagnósticos DSM IV

U 1) Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las

siguientes características:

- Importante alteración de múltiples comportamientos no verbales, como son contacto ocular, expresión facia

- Incapacidad para desar

- Ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras personas disfrut

- Falta de reciprocidad social o emocional.

2siguientes características.

Retraso o ausencintentos para compensarlo de modos alternativos de comunicación, tales como gestos o mí

- En sujetos con un habla adecuada, alteración importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversación con otros.

- Utilización estereotipada y repetitiva del le

del nivel de desarrollo.

3estereotipados, manifestados por lo menos por una de las siguientes características:

Preocupación absointerés que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo. Adhesión, aparentemente inflexible, a rutinas o r

- Manerismos motores estereotipados y repetitivos (por ejemplo: sacudir o gmanos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo). Preocupación permanen

Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes áreas, que rece antes de los tres años de edad: (1) interacción social, (2) lenguaje utilizado en l

c


C. No edes te

• Dia ó

dis

etardo mental. Los niños con retardo mental pueden presentar muchas de las

l niño con retardo mental tiene, a diferencia del autista, contacto afectivo con sus padres . Desarrolla lenguaje y se comunica dependiendo de su nivel de

traso, lo cual no ocurre con el autista.

ormal tanto fectivo, como cognitivo, hasta el momento en que se presenta la enfermedad en la vida

uietos, tener severos retrasos en sus habilidades en su desarrollo en general por su defecto comunicativo. La diferencia fundamental con

ujeres. Hay desaceleración del recimiento craneano, pérdida de habilidades manuales intencionales previamente

tras por lo menos dos años de desarrollo ormal.

s explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno in grativo infantil.

gn stico diferencial

Puede resultar bastante complejo en muchos casos. Muchos niños han recibido tintos diagnósticos dependiendo de la cantidad de especialistas consultados. -Rcaracterísticas de los niños autistas e incluso ambos diagnósticos no son excluyentes. Ey con quienes lo rodeanre -Esquizofrenia infantil. En este cuadro el niño presenta un desarrollo naescolar o en la adolescencia. La sintomatología se caracteriza por la presencia de alucinaciones y un cierto grado de elaboración delirante. -Trastornos severos del lenguaje. Aquellos cuadros de alteración grave del lenguaje, tanto en el nivel expresivo como comprensivo, pueden confundirse con el trastorno de tipo autista. Estos niños pueden ser muy inqyel autista, es la existencia de contacto afectivo y social, que en estos casos está presente a diferencia de lo que sucede en el autista. -Trastorno de Rett. Ha sido diagnosticado sólo en mcadquiridas y aparición de marcha y movimientos de tronco pobremente coordinados. -Trastorno de Asperger. A diferencia del autismo no tiene retraso del desarrollo del lenguaje. -Trastorno Desintegrativo Infantil. Aparecen


1.3.2. Síndrome de Rett

Es un trastorno neurológico visto casi exclusivamente en niñas y que se encuentra en una variedad de grupos étnicos y raciales. Fue descrito por el Dr. Andreas Rett en 1966.

Los niños con este trastorno muestran un período de desarrollo casi normal hasta los

6-18 meses de edad. A partir de ese momento se observa una disminución del crecimiento el cráneo, seguido de una detención de las principales destrezas con pérdida de la apacidad de comunicación y movimientos de las manos sin un propósito claro. Una capacidad para programar los movimientos motores (dispraxia), es uno de los principales

problemas del trastorno.

•

A. odas las características siguientes:

después del nacimiento

. Aparición de todas las características siguientes después del período de desarrollo ormal:

nto craneal entre los 5 y 48 meses de edad. Pérdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas entre los 5 y

desarrollo de movimientos estereotipados

riormente). ntos del tronco.

- esarrollo del lenguaje expresivo y receptivo gravemente afectado, con retraso

dcin

Es a menudo diagnosticado erróneamente como autismo, parálisis cerebral, o retardo inespecífico del desarrollo. Se le atribuye una frecuencia de 1:10.000 a 1:23.000 mujeres.

La mayoría de los investigadores está de acuerdo en que es un trastorno del

desarrollo más que un trastorno progresivo degenerativo como un tiempo se pensó. A pesar que hay una fuerte evidencia de una base genética, su origen y causa

permanece desconocido.

Criterios diagnósticos DSM IV T- Desarrollo prenatal y perinatal aparentemente normal. - Desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros 5 meses

- Circunferencia craneal normal en el nacimiento.

Bn- Desaceleración del crecimie-

los 30 meses de edad, con el subsiguiente (por ejemplo, escribir o lavarse las manos).

- Pérdida de interacción social en el inicio del trastorno (aunque con frecuencia se desarrolla poste

- Mala coordinación de la marcha o de los movimieDpsicomotor grave.

27


• Tra

progreso de las dificultades motoras y las destrezas de comunicación. La fisioterapia des a Del mismo modo, la tera

Una evaluación fonoaudiológica es importante para corregir y estimular las fallas de

comunicación. Se recomienda exposición temprana a libros, juguetes y música apropiada para la edad.

a serie de casos que se apartaban de las características descritas por Kanner en 1943 para el autismo infantil. Los cas

ente, sin embargo, han aparecido casos reportados en niñas. Para muchos autores no está claro si este síndrome es diferente al autismo sin retardo

mental, o lo que se ha llamado “ s”.

A pesar de su incorporación al DSM IV, el conocimiento es aún muy limitado. Por eje

Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las sig en

- o de múltiples comportamientos no verbales como contacto oc la

eros apropiadas al nivel de desarrollo del sujeto.

- tir disfrutes, intereses y objetivos con ot s de

tamiento

El curso de la enfermedad puede ser mejorado por terapias que ayudan a detener el

tin da a mantener la deambulación y el equilibrio es muy importante.pia ocupacional puede ayudar a mejorar el uso de las manos.

1.3.3. Síndrome de Asperger Fue descrito por Hans Asperger en 1944, mostrando un

os analizados diferían principalmente en que el lenguaje estaba menos retrasado, los déficits motores eran más comunes, el comienzo era más tardío y los pacientes eran sólo niños. Actualm

autistas altamente funcionante

mplo no se conoce la tasa hombres/mujeres, ni su frecuencia o si hay factores genéticos

que aumenten su frecuencia en miembros del grupo familiar. • Criterios DSM IV

ui tes características: Importante alteración del usu r, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social.

- Incapacidad para desarrollar relaciones con compañ

Ausencia de la tendencia espontánea a compar

ra personas (por ejemplo no mostrar, traer o enseñar a otras personas objetosinterés).


s

absorbente por uno o más patrones de interés estereotipados y restrictivos que son anormales, sea por su intensidad, o por su objetivo.

c) Manerismos motores estereotipados y repetitivos (por ejemplo, sacudir o girar

istente por partes de objetos.

y de otras

ños de edad utiliza palabras sencillas, a los tres años de edad utiliza frases comunicativas). No itivo ni del desarrollo

e habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento adaptativo (distinto de la interac la infancia.

•

l tratamiento en estos pacientes es esencialmente sintomático y de soporte. Debe est u

ro es importante dejarle en claro a los padres que esta terapia no resuelve el trastorno en su totalidad.

- Ausencia de reciprocidad social o emocional. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, manifestados al menos por una de lasiguientes características:

a) Preocupación

b) Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales.

manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo)

d) Preocupación pers

El trastorno causa un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, laboral áreas importantes de la actividad del individuo.

No hay retraso general del lenguaje clínicamente significativo (por ejemplo, a los dosa

hay retraso clínicamente significativo del desarrollo cognoscd

ción social) y curiosidad acerca del ambiente durante No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de

esquizofrenia. Tratamiento Eim larse la adquisición de destrezas de interacción social así como en otras áreas de

funcionamiento. Una terapia de apoyo centrada en problemas de empatía, dificultades sociales y síntomas depresivos puede ser útil.

El tratamiento farmacológico se orienta a tratar los problemas depresivos, obsesivos o

angustiosos, pe


1.4. Trastornos del Desarrollo Psicosexual en el Niño y el Adolescente

Las investigaciones en esta materia se han referido al desarrollo de la identidad de género, a las conductas típicas del sexo en niños con desarrollo psicosexual normal y perturbado, además de estudios retrospectivos en adultos homosexuales y transexuales.

Ya en 1957, Money publica los resultados del estudio de la identidad de género en

niños con ambigüedad de los genitales exter os, concluyendo que al ser educados éstos como miembros definidos d género estable entre los 18 y 36 meses de edad.

En 1960, Green y Money, describen 5 niños con conductas sexuales del sexo opuesto y d ic

de los criterios diagnósticos de los trastornos de la identidad de género en niños.

ue el 40% tenía antecedentes de haber usado ropa femenina o haber participado en juegos típicamente femeninos.

n la pubertad (síndrome huevo doce).

Diferentes teorías explicativas se han desarrollado para explicar algunos aspectos del des rr

CLASE 05

ne uno u otro sexo, lograban una identidad de

if ultades en el logro de la identidad de género, cuya descripción marca el inicio de numerosos estudios en este campo. En las principales clasificaciones internacionales (DSM IV, CIE 10) se han utilizado las descripciones hechas por estos autores en la elaboración

Años más tarde, en la década del setenta, F. Whitam estudia en homosexuales

masculinos adultos, antecedentes de conductas del rol sexual opuesto en la niñez y adolescencia, encontrando q

En 1979, Imperato Mc Ginley y Cols describen varones con deficiencia de alfa-1-5

reductasa, a quienes se les asignó el sexo femenino por la apariencia de los genitales externos, los cuales revirtieron su identidad de género y conductas del rol sexual cuando las características sexuales secundarias masculinas se hicieron presentes e

Hamer y Cols, en 1993, publican resultados genéticos, encontrando anomalías en el

brazo largo del cromosoma X en un grupo seleccionado de varones homosexuales adultos. a ollo de la psicosexualidad, pero ninguna de ellas explica todos los aspectos

involucrados, ya que tanto el desarrollo normal como el perturbado obedecen a múltiples factores.


a) eo

han centrado en la influencia de las hormonas sexuales prenatales en las con

s reproductivas externas, lo que sugiere que puede haber una separación en los efectos morfológicos y conductuales de las hormonas sexuales en primates no humanos. Se postula que mecanismos similares podrían presentarse en el ser humano.

b) eorías del Desarrollo Cognitivo

Esta teoría relaciona el desarrollo psicosexual al proceso de organización cognitiva. Pla e

c) eorías del Aprendizaje Social

Considera que la imitación y/o identificación con modelos del mismo sexo y refuerzos dife n

- Tipificación sexual, se refiere a la incorporación de los roles diferenciales por la de distinto sexo.

- Elección de pareja, orientación del erotismo hacia una determinada configuración

Finalmente, debería lograrse la integración armónica de la sexualidad a los distintos com o

El desarrollo de la sexualidad normal y perturbada resulta como todo desarrollo, de la intera ipsicosoc urales.

T rías Biológicas Se ductas sexuales que diferencian a ambos sexos. Mediante la inyección de propianato de

testosterona exógena en hembras de macacos rhesus en distintos momentos del embarazo, se ha podido inducir conductas típicamente masculinas en ausencia de modificaciones de las estructura

T nt a que mientras el niño está formando su propia identidad y rol sexual, puede verse

influido por diversos factores ambientales. Los valores de lo masculino y lo femenino y las conductas respectivas, se desarrollan por una necesidad de conducirse de modos que son consistentes con el concepto que tiene el niño de sí mismo de ser hombre o mujer. Una vez que estos valores se han adquirido, el deseo de ser masculino o femenino lleva a la identificación con modelos masculinos o femeninos.

T re ciales de conductas de rol social, constituyen la base del desarrollo psicosexual. El desarrollo normal de la psicosexualidad está orientado a que se realicen los

propósitos específicos para cada etapa del desarrollo:

- Identificación de género, corresponde a la identificación psicológica con el sexo biológico.

cultura para los individuos

apetecible. p nentes de la personalidad adulta.

cc ón estructurante de factores biológicos (genético-disposicionales) y de factores iales y cult


• F o

Es fundamental considerar este aspecto, ya que toda conducta, para expresarse, req e

ncionales que permiten, a través del mecanismo de recombinación de material genético, la perpetuación de la especie.

- Sexo Génico. Se refiere a la diferenciación de la gónada a testículo u ovario por acción de egmentos de ADN.

e refiere a la diferencia en la dotación de los cromosomas sexuales,

siendo XX en la mujer y XY en el varón, y cuya mayor importancia está relacionada con la tran m

e la orientación sexual de algunos varones y marcadores de ADN, en las proximidades del término del brazo largo del cro o las que existían dos hermanos homosexuales con antecedentes en la línea materna (tíos y primos)

s polimórficas localizadas en el cromosoma X. Este hallazgo indicaría

que un subgrupo de varones homosexuales su orientación sexual podría ser influida

u ovotestes.

- S o

teroide dehidrogenasa. Al existir deficiencia de una u otra de estas enzimas en los varones, se produce ambigüedad de los genitales externos, lo que determina que se

mo tales, pero al llegar éstos a la pubertad, se produce una modificación de la morfología genital externa, hecho que

desarrollan conductas propias del sexo opuesto, como es la preferencia por juegos bruscos en la niñez, y en la adultez,

act res biológicos

ui re un sustrato biológico. En tal sentido, el sexo, desde el punto de vista biológico se

refiere al conjunto de caracteres morfofu

El sexo biológico está integrado por diferentes componentes que se refieren a:

s

- Sexo Cromosómico. S

s isión de caracteres y enfermedades hereditarias. La genética molecular intenta localizar la influencia genética de la orientación sexual.

Hamer DH y colaboradores describen en 1993, una vinculación entr

m soma X en la región XQ 28. Su estudio lo realiza en un grupo de 40 familias en

de homosexualidad, en efecto, en el 64% de los pares de hermanos investigados seencontraron 5 marca

genéticamente.

- Sexo Gonadal. Alude a la posesión de testículo, ovario ex de Genitales internos. La diferenciación de los conductos precursores depende, para

el sexo masculino, de hormonas producidas por el testículo embrionario, y en ausencia de éstas se diferenciarán como genitales internos femeninos.

- Sexo de Genitales externos. Su mayor importancia está relacionada con la asignación del sexo y la configuración anatómica de éstos y la que está condicionada principalmente por la acción de la testosterona secretada por los testículos y suprarrenales embrionarios. Esta hormona es transformada en dihidrotestoterona por acción de las enzimas 5 alfa reductasa o 17 betahidroxies

les asigne como pertenecientes al sexo femenino y se les eduque co

los lleva a revertir su identidad de género (síndrome huevo 12). De un modo similar, en las niñas que nacen con hiperplasia suprarrenal virilizante, por estar aumentada la producción de testosterona, se masculinizan los genitales externos y se


intas culturas hay diferencias en relación con los patrones de permisividad y restricción de las expresiones de la sexualidad. Así, conductas sexuales que un grupo

n algunas comunidades tribales,

e se evidencian, especialmente en el vestuario, la presentación personal y en la elección vocacional.

En relación con esto, parece claro que la influencia de la cultura en los estilos de

distinta forma, siendo comprensible lo difícil que puede resultar a un niño identificarse con un padre periférico y desprestigiado en su rol. Además, el pap l

En general, se rechazan más los comportamientos afeminados del varón que los com o

resultan importantes las relaciones madre hijo que cuantitativa y cualitativamente pueden cor s

presencia de fantasías homeróticas y reducción de las actividades e intereses heterosexuales.

-Sexo neuroencefálico. Corresponde a diferencias sexuales cualitativas y cuantitativas del sistema nervioso central (SNC), especialmente del cerebro.

-Sexo neuroendocrino. Se refiere a niveles plasmáticos o tisulares de hormona y a tipos de respuestas del sistema neuroendocrino a la estimulación interna o externa.

• Factores picosociales y culturales

En las dist

cultural rechaza, para otros grupos serían legítimas, como por ejemplo: comportamientos homosexuales transitorios como parte de ritos de iniciación e

La tendencia actual de las sociedades occidentales, es hacia la liberación en materias

de conductas sexuales y la tendencia a la igualación de roles sexuales qu

socialización de los padres influye de

e de los padres es relevante en el logro de la identidad psicosexual del hijo, ya que éstos con sus actitudes pueden favorecer o desalentar la expresión de conductas del rol sexual propio o del sexo opuesto en sus hijos.

p rtamientos “poco femeninos” de la mujer. Se espera que el hombre no llore, participe

en juegos bruscos y que la mujer sea tolerante y pasiva. Las preferencias sexuales prenatales de los padres, según investigaciones, no serían significativas, pero sí

re ponder a una simbiosis intensa. También importa el tiempo compartido, el funcionamiento emocional de cada uno de los padres y la calidad de las relaciones conyugales que establezcan.


i existe ambigüedad en la configuración anatómica de éstos.

- Sexo enseñado. Corresponde a los estereotipos culturales que tipifican las actitudes como vestimentas y actividades del hombre y de la mujer, y que el niño incorpora por imitación, identificación y educación.

- Sexo asumido. Se refiere a la actitud psíquica y sentimientos que resultan de las decisiones conscientes e inconscientes que realiza el individuo respecto a su identidad sexual, en cada una de

a descritos, se produce el desarrollo de la identidad psicosexual, que desde el punto de vista

refiere al sentimiento básico internalizado de pertenecer a uno u otro sexo, que generalmente corresponde al sexo biológico. Este concepto abarca la toma de

) Tipificación sexual o papel de género: se refiere al aprendizaje de papeles sexuales, los miembros del grupo social con el que se identifica el

individuo, como también a la aceptación de los valores, las actitudes y creencias que son rep s

sexual, homosexual, ambisexual): es el resultado de la orientación sexual y del asumir una identidad psicosexual determinada. La

o de cada una de estas etapas, puede condicionar distintas atologías que se mencionarán más adelante.

Los hechos significativos en el logro de la identidad sexual son:

- Sexo asignado. Resulta de la interpretación que realiza el adulto de la morfología de los genitales externos del recién nacido definido al sujeto como masculino o femenino, pudiendo ser esta designación errónea s

las etapas del desarrollo de ésta.

• Desarrollo de la identidad Como resultado de la interacción de los factores biológicos y psicosexuales y

cronológico reconoce tres etapas cruciales que son:

1) Identidad de género: se

conciencia, las emociones, las fantasías, creencias y motivaciones que sostienen la masculinidad o la femineidad. 2apropiados, aprobados para

re entadas por las conductas externas. 3) Elección de pareja u objeto sexual (ya sea hetero

orientación sexual involucra afectos, emociones, valoraciones, violaciones y reacciones neurovegetativas en relación con la atracción erótico sexual.

La alteración en el logrp


La sexualidad humana es siempre psicosexualidad, porque debe estar integrada a los spectos cognitivos, afectivos, morales y sociales del psiquismo.

Síntomas

El desarrollo de la identidad psicosexual puede sufrir perturbaciones en sus distintos

momentos evolutivos las que pueden expr amente, según la etapa, en síntomas o agrupaciones de síntomas, que podrían ordenarse de la siguiente forma:

- Asunción de caracte de dos maneras,

como el deseo de ser o pertenecer al sexo opuesto o como la asunción de conductas típicas del sexo opuesto, como por ejemplo:

e accesorios femeninos, a

menudo usan toallas, delantales, pañuelos para representar faldas o pelo largo, dibujan n cesas alhajadas. Preferencia por ídolos femeninos favoritos en la televisión, utilización de muñecas como juego favorito, preferencia de las mujeres como compañeras d

En la niña: insistencia en usar sólo ropa masculina, preferencia por juegos bruscos y

- sta sintomatología implica un rechazo a los

pios genitales y hacia otros caracteres sexuales secundarios.

-

Cuando en un individuo se expresan varias de las conductas ya señaladas, y éstas

ca e significan identificarse con el sexo puesto y el rechazo con el propio sexo son numerosas y persistentes; en cambio, cuando

pe evolución.

CLASE 06

1.4.1. Trastornos de la Identidad Sexual en Niños

a

•

esarse clínic

rísticas del sexo opuesto. Esta puede expresarse

En el niño: preferencia por vestir con ropas femeninas, uso d

iñas y prin

e juego, desarrollan papeles femeninos al jugar a la familia, desinterés por el uso de autos. Expresión de gesticulaciones y ademanes femeninos.

preferencia de varones como compañeros de juegos.

Malestar persistente con el sexo asignado. Epro

Falta o ausencia de desarrollo de conductas que se consideran típicas del sexo biológico. Este fenómeno ocurre especialmente en varones, por ejemplo: rechazo de juegos bruscos, desinterés por el deporte, excesivo interés por actividades pasivas y dificultades por integrarse a grupos de pares del mismo sexo.

persisten en el tiempo, las posibilidades de dificultades en la orientación sexual adulta son si de regla. Lo mismo ocurre cuando las conductas qu

ono se asumen conductas que la cultura considera como características del sexo biológico, las

rturbaciones de la orientación sexual son menos predecibles en su


seniñse partir de estudios de seguimiento se ha concluido que parecería ser más importante la permanencia de las conductas en el tiempo, que a

•

les DSM IV y CIE 10 utilizan criterios semejantes en el diagnóstico de los trastornos de la identidad sexual. Los autores del DSM IV considerando

s niños mayores no refiere el deseo de ser del sexo opuesto, que era uno de los criterios exigidos por las clasificaciones anteriores para el diagnóstico del tras r

• riterios de diagnósticos DSM IV

persistente con el otro sexo (no sólo el deseo de obtener las supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales). En los niños el trastorno

- Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasías referentes

Las conductas que corresponden al rol sexual opuesto tienen distintos significados gún el tipo de éstas. El realizar roles femeninos en las distintas actividades lúdicas de la ez y preferir juegos con muñecas, son más predictivos de perturbaciones de la orientación xual en la adolescencia y en la adultez. A

l cantidad de éstas. Para evaluar el significado de una determinada conducta es necesario describirla,

informarse respecto a su intensidad, frecuencia, permanencia en el tiempo, contexto en el que se da, significado que se le otorga, como también las reacciones que provocan en los padres, los pares y en el niño mismo.

Edad de comienzo Los trastornos del desarrollo de la identidad sexual se inician en los años

preescolares. Han sido descritos algunos casos iniciados tan precozmente como a los 2 años de edad. A los 5 años, en el 90% de los niños, las manifestaciones del trastorno ya se habían hecho aparentes.

• Criterios de diagnóstico

Las clasificaciones internaciona

que un porcentaje de lo

to no de la identidad sexual en la infancia, han ubicado ese criterio como una posibilidad dentro de otras opciones; con estas modificaciones se reducirían los diagnósticos falsos negativos.

C

A. Identificación acusada y

se manifiesta por 4 ó más de los siguientes rasgos. - Deseos repetidos de ser o insistencia de que uno es del otro sexo.

- En los niños, preferencia por el transvestismo o por simular vestimenta femenina; en

las niñas insistencia en llevar solamente ropa masculina.

a pertenecer al otro sexo.


xo.

as tales como un deseo firme de pertenecer al otro sexo, ser considerado como del otro sexo, un deseo de

las

B. niñ ta por cualquiera de los siguientes rasgos:

sería mejor no tener pene.

Aversión hacia los juegos violentos y rechazo a los juguetes, juegos y actividades

- entimientos de tener o de presentar en el futuro un pene, de no querer poseer

n los adolescentes y en los adultos la alteración se manifiesta por síntomas como

eje rmonal, quirúrgico u otros procedimientos para modificar sicamente los rasgos sexuales, y de esta manera parecerse al otro sexo o creer que se

C. a alteración no coexiste con una enfermedad intersexual.

D. La alteración provoca malestar significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas

• Diagnóstico diferencial

d del individuo con respecto a la masculinización o feminización no está profundamente alterado.

Fetichismo transvestista. Se presenta en varones heterosexuales o bisexuales. La mayoría no tiene historia de comportamientos típicos del otro sexo durante la infancia.

- Deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del otro sexo. - Preferencia marcada por compañeros del otro se En los adolescentes y adultos, la alteración se manifiesta por síntom

vivir o de ser tratado como del otro sexo o la convicción de experimentar las reacciones y sensaciones típicas del otro sexo.

Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuación con su rol. En los os, la alteración se manifies

- Sentimientos de que el pene o los testículos son horribles o van a desaparecer, ya que

-

propias de los niños. - En las niñas la alteración se manifiesta por rechazo de orinar en posición sentada.

Spechos ni tener la regla, o aversión acentuada a la ropa femenina.

Epreocupación por eliminar las características sexuales primarias o secundarias, por

mplo, pedir tratamiento hofíha nacido con el sexo equivocado.

L

importantes de la actividad del individuo.

- Comportamiento de disconformidad con el papel del propio sexo. Comprende el comportamiento afeminado en los varones y marimacho en las niñas. El comportamiento de estos niños no se corresponde con el estereotipo cultural de masculinidad o femineidad. El sentido de identida

-


specífica. En que se asocia un problema de identidad sexual a un estado intersexual congénito.

Esquizofrenia. En que pueden existir ideas delirantes de pertenecer al otro sexo.

T na fina evaluación clínico- psicopatológica,

que facilite la elección de los procedimientos a usar y su oportunidad en el curso del des

Las variables normales de las conductas que tipifican sexualmente al niño deberán ser

conrmalidad a los padres y reducir las

inquietudes y angustias respecto al futuro de su hijo.

Respecto al tratamiento existen algunos consensos entre los diferentes autores que se han dedicado a esta materia:

- Los resultados del tratamiento serán más satisfactorios mientras más precozmente se

in

tratamiento es conveniente lograr la cooperación de ambos padres y de otros familiares cuando corresponda. Si existe una disfunción parental o conyugal debiera ser tr

el logro de la autonomía, reducir el egocentrismo y la dependencia, incentivar el desarrollo de una autoestima positiva, fa

rticipación grupal, mejorar la calidad de relación con ambos padres, valorizar la importancia de la masculinidad o femineidad según corresponda y

Deberán considerarse no sólo los enfoques teóricos del terapeuta, sino también los

en edificu

- Trastorno de la identidad sexual no e

-

• ratamiento

Toda intervención terapéutica requiere de u

arrollo.

firmadas como tales y por lo tanto no iniciar ningún tipo de tratamiento directo con el niño,

sino más bien confirmar y asegurar la condición de no

icie.

- En el

atada. Si el niño está involucrado en el conflicto conyugal corresponde liberarlo. - Deben favorecerse todos los factores que contribuyan a un desarrollo psicológico y

psicosexual normal, lo que significa estimular

cilitar la socialización, reducir actividades oposicionistas defensivas. También es necesario facilitar la pa

desalentar las conductas del rol sexual opuesto.

- intereses de los padres y del propio niño. Este último, habitualmente ha desarrollado mecanismos defensivos inadecuados para protegerse de la intolerancia de los adultos y pares respecto a sus conductas.

Es necesario realizar controles periódicos de la evolución de los síntomas, sobre todo,

l período de prepubertad y adolescencia para apoyar a los padres y al niño en las ltades que pudiesen emerger.


incluygrupo do esté indicada.

En el corto plazo, se espera facilitar la integración grupal, la reducción del aislamiento y dde la

nciones no son excluyentes y tienen sus mejores

indicaciones en distintos momentos del desarrollo de la sexualidad del niño o del ado s

icosexualidad del hijo. En el niño, estarán indicadas las actividades lúdicas y las terapias de grupo orientadas a facilitar una interacción fluida con niños

os con la identidad psi s

1.4.2. Trastorno de la Identidad Sexual en la Adolescencia

rde lo más posible con la conformación corporal del sexo opuesto.

La mayoría exual tienen ntecedentes de que éste se inició en la niñez. En algunos casos los antecedentes no son

cla s

os problemas psiquiátricos como escasa tolerancia a la ansiedad, trastornos de la personalidad, abuso de drogas, depresión y suicidio.

La metodología y técnicas a utilizar reconocen metas a corto, mediano y largo plazo e en terapia individual, lúdica, gráfica, de interacción verbal, participación en terapias de mixtas, terapia de padres y terapia familiar cuan

e la conducta del sexo opuesto. En el mediano y largo plazo se busca favorecer el logro

orientación sexual o la aceptación de ésta.

Estos diversos tipos de interve

le cente, así por ejemplo, en las primeras etapas del desarrollo estarán más indicados los tratamientos dirigidos a los padres, para que resuelvan sus problemas y adquieran mayor seguridad en la orientación de la ps

de ambos sexos y a mejorar la integración social. En tanto en los niños mayores y adolescentes, la terapia individual de interacción verbal será el procedimiento terapéutico más indicado para facilitar la resolución de los conflictos relacionad

co exual y conductas respectivas.

En la décima revisión de la clasificación internacional de las enfermedades (CIE 10) se utilizan códigos separados para la transexualidad y el trastorno de la identidad sexual, en tanto en la cuarta revisión de la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM IV), ambas situaciones se incluyen en los trastornos de la identidad sexual, por estimar que esta denominación abarca un amplio espectro de perturbaciones de la identidad sexual, independiente de las eventuales soluciones o tratamientos que se propongan.

La transexualidad está definida por la búsqueda de un tratamiento quirúrgico u

hormonal, para que el cuerpo concue

de los adolescentes con trastorno de la identidad s

aro o no hay recuerdos precisos, o el adolescente ha mantenido ocultas sus inclinaciones.

Las manifestaciones del trastorno se asemejarán más a las manifestaciones del niño en la adolescencia temprana y a las manifestaciones del adulto en la adolescencia tardía.

La evolución del trastorno es generalmente crónica, aunque han sido publicadas

remisiones espontáneas y algunas “curas”. Con frecuencia se asocia a otr


El tratamiento está dirigido a favorecer que el adolescente defina su identidad sexual y se a

puede ser seguida de masturbación. En general, la iniciativa e consultar es asumida por la madre y ocurre en el contexto de una entrevista solicitada por tras patologías a las que se asocia, como son los trastornos de conducta. En la mayoría de t tes predomina la orientación heterosexual. En el transvestismo fetichista no

se registran antecedentes de trastornos de la identidad de género en la niñez. No se ha des rit

El transvestismo fetichista puede ser transitorio o ser las primeras manifestaciones de un an

Criterios diagnósticos del DSM IV A. Durante un período d ías sexuales recurrentes y

ltamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican el acto de tran v

uerzos esporádicos de detener o controlar el comportamiento. La iniciación puede ocurrir antes de los 10 años o en la pubertad.

relacionaría con dificultades importantes de la relación madre hijo, ya sea, frustración, abandono, experiencias traumáticas.

• Tratamiento le poye en las distintas dificultades que esta definición le trae aparejada. Otras características del cuadro se encuentran incluidas en los criterios de diagnóstico

de los trastornos de la identidad sexual (DSM IV).

1.4.3. Travestismo Fetichista

Se refiere al uso de ropa interior femenina, generalmente hurtada, con el propósito de lograr excitación sexual y quedoes os adolescen

c o que esta patología ocurre en la mujer. tr svestismo adulto.

•

e al menos 6 meses fantasa

s estirse en un varón heterosexual. B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos, provocan malestar

clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

El curso del trastorno es crónico con esf

El transvestismo se


•

resultados favorables con el uso de antidepresivos (clomipramina, fluoxetina) y terapia cognitivo conductual, para reducir la intensidad de los síntomas.

Aunque la tendencia actual es no considerar la homosexualidad como trastorno

psíquico, se señalan algunas de sus características en el adolescente, ya que la homosexualidad constituye en algunos casos, la continuidad de los trastornos de la identidad sexual de la niñez, o bien puede ser un motivo de consulta de los adolescentes con problemas derivados de asumir una identidad homosexual. También resulta necesario tener

n jetivos a fin de orientar a los padres en cuanto a las formas más adecuadas de relacionarse con estos hijos.

lusiva o preferencial, busca gratificaciones sexuales con miembros del mismo sexo. Esta definición comprende aspectos de conducta y de orientación sexual frente a la pareja, pero además debe considerarse un tercer aspecto que es el de asumir una identidad homosexual, es decir, el sujeto reconoce su orientación hom omo perteneciente a este grupo

umano.

la adolescencia.

frecuente observar en adolescentes varones que fueron abusados sexualmente en la niñez, que en la adolescencia cometen abusos de tipo homosexual con niños, situación que u

Tratamiento Se han descrito

1.4.4. Homosexualidad

co ocimientos ob

La homosexualidad se refiere a la condición en que el individuo, en forma exc

osexual y se identifica ch

Cuando en un adolescente se dan estas tres condiciones, es posible plantear el diagnóstico de homosexualidad cuya evolución más probable será hacia la homosexualidad adulta. Al respecto, Saghir señala en un estudio retrospectivo de homosexuales adultos de ambos sexos, que el 77% tuvo experiencia homosexuales activas antes de los 19 años, que el 80% tenían vinculaciones homosexuales antes de los 14 años, por lo que se puede concluir que la mayoría de los homosexuales adultos de ambos sexos iniciaron su comportamiento homosexual en

La conducta homosexual única, no vinculada, no orientada homosexualmente, es

decir, que no se asocia a enamoramiento, ensoñación, fantasías y sueños, ni tampoco se asume una identidad de tipo homosexual, puede corresponder a una conducta exploratoria, transitoria, compatible con la asunción de una identidad heterosexual.

Es

p ede continuarse en la adultez como pedofilia. Desde el punto de vista de los antecedentes, podemos distinguir un grupo de varones

adolescentes homosexuales que en la niñez presentaron severas perturbaciones de la


esiones ni rechazos del ambiente familiar y escolar, que pudiesen interferir en su desarrollo personal o en su socialización, y que al llegar a a

Otra situación que puede darse en la adolescencia es el llamado pánico homosexual, sín o

con vínculos afectivos habitualmente de carácter simbiótico, mientras que los varones suelen iniciarse con encuentros breves de naturaleza exc

, tratamiento, pero puede ocurrir que

oliciten orientación respecto a situaciones relacionales de pareja, con familiares o consigo ismas. Cuando esto ocurre, la psicoterapia individual de distintas orientaciones puede

resultar beneficiosa.

identidad sexual y que tuvieron los problemas propios de este tipo de niños. Otro grupo está constituido por homosexuales adolescentes o adultos, que no tuvieron trastornos de la identidad sexual en la infancia, que no sufrieron pr

la dolescencia tardía o adultez temprana se sienten preferentemente atraídos por individuos de su mismo sexo. En este grupo, los gestos y expresiones corporales son menos notorios.

dr me caracterizado por intensa angustia, originada por el temor a ser homosexual o de

ser atraído por personas del mismo sexo. Habitualmente, ocurre en adolescentes con rasgos inseguros u obsesivos de la personalidad.

Los jóvenes homosexuales están en mayor riesgo psicosocial que los jóvenes

heterosexuales, lo que se comprueba por la mayor frecuencia de uso de alcohol y drogas, intento de suicidio, abandono del hogar y depresión.

• Tratamiento

El tratamiento precoz de los desórdenes de la identidad sexual y de la tipificación sexual

podría favorecer el logro de una identidad heterosexual.

1.4.5. Homosexualidad Femenina A diferencia de la homosexualidad masculina, en la homosexualidad femenina las

primeras experiencias se dan en relaciones

lusivamente sexual. La iniciación de la homosexualidad femenina se da en general a una edad promedio mayor que en los varones y comparten con éstos las otras características ya señaladas.

• Tratamiento

Por ser la homosexualidad femenina habitualmente de carácter egosintónico, es decir

es vivida como propia y natural, las jóvenes no buscan sm

z Realice ejercicio Nº2


CLASE 07

ORNOS INVOLUCRADOS EN EL ESTABLECIMIENTO DE RELACIONES

amistosos, basados en ciertas reglas aceptadas por todos y, ndamentalmente, en el reconocimiento y respeto de la personalidad humana. Sin embargo, n ocasiones este tipo de relaciones se ve afectada por algunos trastornos, los cuales se xplicarán a continuación.

2.

En el campo de la psicología infantil, el concepto de depresión ha comenzado a delinearse sólo en las comie

ico de la depres mpranos del desarrollo. Sostuvo que había diferencias entre los sentimientos de pena y de

melan

Spitz en 1946, usa el término depresión anacfecta al lactante cuan 6 meses de vida. Se aracteriza por tristeza, apatía, llanto frecuente, mirada lejana, reacción lenta a los estímulos, ntitud de movimientos, rechazo a ser movilizado, trastornos del sueño y de la alimentación.

l lactante, el que se denominó “falta e lozanía” y que en la literatura anglosajona se le llama “fialure to thrive”. Tanto en éste

En la década del 50, John Bowlby en su texto clásico “Cuidado Materno y Salud Mental”, efectúa una recopilación de los estudios relacionados con el tema de la deprivación

2. TRASTSOCIALES DE NIÑOS Y JÓVENES.

Sin duda alguna, el establecimiento de relaciones sociales, es de suma importancia

para el ser humano, pues ellas nos permiten crear y mantener entre los individuos relaciones cordiales, vínculos fuee

1. Depresión en la Infancia y la Adolescencia

últimas décadas; las primeras referencias al tema en el niño, datan denzos del siglo pasado. Así es como en 1912 Abraham, al postular un mecanismo

ión, hizo alusión a la pérdida del objeto amado en los períodos psicodinámte

colía que ocurrían como reacción a tales pérdidas. En la década del 40, Ana Freud, Burlingham, Goldfarb y Spitz entre otros, reportan la alta incidencia de trastornos asociados a la separación materna, en niños de edad preescolar temprana.

lítica para referirse a un síndrome que do es separado de su madre después de los a

cle

Los pediatras pronto acuñaron el término de “hospitalismo” para referirse en esencia al mismo fenómeno. Ellos venían constatándolo en lactantes que debían estar hospitalizados por períodos prolongados de tiempo, sin su madre presente. Con posterioridad, se identificó otro síndrome relacionado con la deprivación materna dedcomo en el primero, se produce también un retraso en el proceso de crecimiento y desarrollo, como además, una mayor morbilidad.

43

materna temprana. En 1952 un número especial de la revista The Nervous Chile, es dedicado a la enfermedad maníaco–depresiva en niños. En 1954, la Asociación Psicopatológica Americana, presenta una publicación que se refiere a la depresión en la infancia en forma incidental sin proveer una definición al respecto.


En 1970 comenzó a ganar reconocimiento el hecho de que la depresión infantil existe

2.1.1. Definición del Concepto de Depresión

En un esfuerzo por contribuir a aclarar dicha confusión semántica, Angold propone las

realmente y que puede traducirse en síntomas. En 1975, el National Institute of Mental Health de Estados Unidos, realiza una conferencia sobre la depresión infantil, que se aboca a analizar los diversos aspectos conocidos sobre el tema y los obstáculos que se plantean para su estudio.

La variedad de significado que se le ha otorgado al término depresión en la literatura psicológica infantil, ha contribuido a una confusión semejante a la que existe en la contraparte adulta sobre el tema. siguientes distinciones:

Depresión en el lenguaje común, se refiere al punto más bajo de las fluctuaciones del estado de ánimo normal, de la vida emocional de todos los días.

También de us logos, se entiende la depresión como un e al en reacción a una situación o evento displacentero, cuando éste es habitualmente considerado como causa de t

de incapacidad de obtener placer de un individuo.

entran juntos. Tal situación no necesariamente se estima como anormal en niños, ya que dependerá de su duración, intensidad, número de síntomas en asociación, edad, etc.

o común, pero compartido por algunos psicóstado de infelicidad, tristeza o dolor emocion

al respuesta emocional (ejemplo, pérdidas o fracasos).

La depresión como un rasgo de personalidad, se entiende como un estado continuo, relativamente estable

La depresión como un síndrome, se refiere a una constelación de síntomas que regularmente se encu

44


• Depresión como un trastorno

Se refiere a un síndrome depresivo que se considera desviado de algún estándar de normalidad. Tal trastorno depresivo puede ocurrir sólo o en el marco de otra patología (por ejemplo, de un trastorno conductual en el niño o adolescente, siendo difícil en estos casos distinguir qué es causa y qué es efecto o qué síntomas corresponden a determinado origen).

• Depresión como una enfermedad

Esta situación, es una forma especial de definición de la perturbación y se refiere a aquellos casos en que el trastorno es relativamente bien definido; se acompaña regularmente de ciertas correlaciones psicopatológicas, una clara base genética y etiológica, una patología física, un pronóstico particular o una respuesta específica a tratamientos.

Por último, en depresión se deberán distinguir trastornos o síndromes que son

causacapítuIV, pedepresnormales de aquellos que no lo son. Permiten además, referirnos a la depresión como un

nómeno unitario o elemental, que describe sólo el humor per se, de aquellos que se dan en con m , cognitivas y conductuales.

niño s en al menos dos realidades que hacen el diagnóstico de la depresión

fantil más difícil.

reescolar, sino que en ste período y en los de edades más avanzadas; es la observación hecha por sus padres (o

profesores) lo que, en primer lugar selecciona aquellos niños que consultan, y el diagnóstico se basa en una medida importante, en el relato del adulto.

ntes de incapacidad. (Este criterio no está incluido en las categorías diagnósticas del lo Trastornos del Estado de Animo del DSM-IV, o de los Trastornos Afectivos del DSM-ro sí en otros sistemas diagnósticos). Es obvio que estas distinciones del término ión, no son mutuamente excluyentes, pero permiten diferenciar estados de ánimo

feco itancia con alteraciones biológicas

2.1.2. Factores que Contribuyen a las Dificultades del Diagnóstico

Además de los diversos significados del término depresión ya señalados, en lo que al e refiere, exist

in Una se refiere a la variable desarrollo y la otra a la incapacidad o limitación que tiene el niño, sobre todo los más pequeños, para expresar con precisión sus estados de ánimo. La evaluación clínica de la depresión en adultos, descansa en gran medida en el propio reporte verbal que hace el paciente de su estado subjetivo. En niños, esto no sólo es imposible en gran parte de la edad pe


Por otra parte, si se recurre a los diversos cuestionarios autoadministrados en niños

n la edad de la pre-adolescencia, es posible observar que obtienen altos puntajes en las

nudo responden positivamente a preguntas que en adultos indicarían un astorno del humor. Es presumible que lo que ocurra sea que le asignan un valor distinto a

or jemplo, los sentimientos de autoculpa o autorreproche, que son característicos de la

nfermedad de uno de sus adres o de la separación de ellos. Tal juicio puede ser fácilmente modificado por una xplica

especificidad en sus respuestas, ero eso no garantiza que tengan una adecuada capacidad para detectar síntomas

ente en cuenta esta esencial perspectiva del desarrollo, nadie odría dudar que el hecho de que un lactante aún no posea lenguaje verbal, le impida tener

eescalas diseñadas para detectar en forma muy sensible y específica la depresión en adultos. Así entonces, existirían niños que pueden aparecer normales en la evaluación clínica y que, sin embargo, a metrtales descripciones. Puede que exista un problema de umbral, pero también nos vemos enfrentados en este caso, a un problema de interpretación de las respuestas del niño. Así pedepresión adulta, se dan a menudo en niños como consecuencia de un trastorno familiar. Por ejemplo, un niño puede declarar que él es el responsable de la epe ción diferente en el niño, pero no así en el adulto depresivo. Los cuestionarios sobre depresión infantil diseñados para ser completados por los padres, han probado que éstos muestran un alto grado de pdepresivos en sus hijos; más bien, los estudios de Angold y cols., demuestran una baja sensibilidad en tal sentido. La otra realidad que plantea un problema específico para el diagnóstico de la depresión infantil, es la forma en que ocurre el desarrollo cognitivo, esto es, por etapas de complejidad creciente. Tal proceso conlleva un desarrollo emocional también diferente de acuerdo a las distintas edades. Así por ejemplo, la capacidad para generar o realizar hipótesis alternativas acerca de eventos futuros, no es posible que ocurra hasta que el menor haya alcanzado la etapa de las operaciones formales de Piaget. La adquisición de este proceso cognitivo, es lo que contribuye a generar los sentimientos de desesperanza. Una situación parecida se da con el sentimiento de baja autoestima o autoimagen, la que no podría ocurrir antes de los 6 a 7 años y lo mismo sucede con las ideas de muerte, ya que este concepto varía significativamente entre los 4 y 9 años. En definitiva, debemos reconocer que la experiencia y la forma de expresión del síndrome depresivo en niños, dependen de la etapa del desarrollo intelectual y emocional en que se encuentran. Si tomamos debidampsentimientos de tristeza o de alegría. Dependerá en último término, de la sensibilidad de los adultos para detectar tales estados de ánimo, el hecho de que tal reconocimiento los lleve a figurar en los estudios epidemiológicos o en las consultas clínicas. La detección de manifestaciones no verbales de cambios en el estado de ánimo del niño menor, también es difícil de efectuar según lo revela el estudio de Rutter. En la Isla Wigth, médicos psiquiatras


La situación es aún más complicada, cuando tanto a los padres como a sus hijos, se

Además de las dificultades diagnósticas propias de la psiquiatría infantil ya señaladas

Algo parecido pasa con la variable tiempo de duración del síndrome depresivo.

, habla de trastornos de la personalidad de tipo epresivo, para referirse a lo que podría corresponder a la depresión de tipo crónico del

te que existe en el ser humano entre su parte somática, su parte psicológica y la lación que ambas tienen con su contexto familiar y social. El enfoque ecosistémico del

desarrollo humano, es aún paradójicamente ignorado por muchos. Desafortunadamente, el

infantiles encontraron que un 10% de los escolares presentaba síntomas depresivos al examen clínico, no obstante que el cuestionario llenado por sus padres y profesores los catalogaban como sin trastornos emocionales. les aplican cuestionarios en los que figuran síntomas de depresión, encontrándose que el grado de concordancia es más bien, pobre. (que también son válidas para la interpretación de otras patologías del niño), están las que se comparten con las dificultades que existen para el diagnóstico de depresión en el adulto. Así por ejemplo, si nos guiamos por el DSM y reconocemos la necesidad de uniformar criterios para hacer comparables los estudios epidemiológicos o la eficacia de determinados tratamientos, vamos a ver que persisten legítimas dudas para aceptar los criterios operacionales preestablecidos para distinguir lo que es normal y lo que es patológico. Por ejemplo, no existe evidencia empírica que justifique la razón por la cual un número determinado de síntomas haga el diagnóstico. No sabemos si un paciente que presenta sólo tres síntomas depresivos, difiere significativamente de otro que presenta 4 ó 5.

Tampoco es convincente que dos semanas o un mes o seis meses, diferencien necesariamente lo patológico. De hecho, la clasificación internacional de enfermedades en su glosario para las enfermedades mentalesdDSM-IV. Por último, cada vez existen más adherentes para abandonar la distinción por tanto tiempo mantenida en psiquiatría de adultos, entre depresión endógena y exógena. Tales entidades nosológicas no serían sino polos diferentes de un solo espectro de severidad. Todos estos antecedentes, nos revelan que en el campo de la depresión aún nos movemos sobre un terreno inestable.

2.1.3. Etiología

Cuando se revisan las diversas teorías, actualmente vigentes sobre el origen de la depresión, es difícil no reflexionar en torno a la desafortunada persistencia en medicina, de la dicotomía entre lo biológico y lo psicológico. Pareciera que existe un bloqueo cognitivo para aceptar la abundante evidencia empírica que nos demuestra, la interacción dinámica permanenre


) Teoría Psicoanalítica

sicoanalítico, dice que la depresión surge por la iscrepancia entre el yo ideal y el propio yo, lo que genera una baja autoestima. Esta teoría

es difícil de aplicar en niños menores d ivel de desarrollo cognitivo.

Más aplicable a las diversas etapas del desarrollo infantil, es la teoría que postula que

Esta teoría, por su parte, postula que la depresión surge por una inadecuada o lidad de refuerzos positivos. Al referirse a la pérdida de la madre,

or ejemplo, postula que dicha situación generará una depresión en el niño vía pérdida de

ctivas negativas. sta situación estaría en la base de la desesperanza aprendida.

define como la capacidad de controlar l curso y el resultado de una conducta voluntaria (la contingencia del resultado). El

competencia individual, en este sentido, genera la tendencia a auto ulparse de eventos negativos que le ocurren a sí mismo o en su entorno (locus de control

avance en medicina tiende por el contrario, cada vez más a fragmentar al ser humano, quedando éste progresivamente más despojado de su ser total. A Una línea de pensamiento pd

e 6 años por su n la depresión es una reacción a la pérdida de un estado de bienestar previo. También es posible que pérdidas objetables tempranas, dejen una mayor vulnerabilidad cognitiva para enfrentar futuras pérdidas y de esa forma generar una mayor proclividad a la depresión. El problema está en que los estados depresivos pueden ocurrir también en ausencia de tales experiencias afectivas. B) Teoría Conductual insuficiente cantidad o capuna fuente primaria de reforzamientos. C) Teoría Cognitiva Conductual de Beck Ésta postula que existe en la depresión, una actitud negativa hacia sí mismo, hacia el mundo y hacia el futuro. Tal estructura cognitiva determina respuestas afeE Diversos estudios, se han centrado últimamente en el asunto de la “falta de control”; Weisz, en un estudio realizado en niños entre 8 y 15 años, comprobó que éste era un rasgo definitivo del síndrome depresivo infantil. El control seesentimiento de falta decinterno); este sentimiento puede explicar la depresión infantil sólo a partir de la edad escolar en adelante.


, de que la depresión se da ás frecuentemente en ciertas familias. Hay alguna evidencia de que existe una herencia

hubieran sido criados aparte, mantenían una concordancia de trastornos fectivos del 67%.

) Modelo Biológico de la Depresión

El modelo así llamado, postula que ésta es causada por un déficit de embargo, ha tenido poca demostración

mpírica en niños. Cytryn y cols., han reportado niveles anormales de norepinefrina, en 8 de

De esta perspectiva, la depresión en el niño puede ser una respuesta emocional a un astorno afectivo parental. Si ésta es una depresión del adulto, ello limitará sus posibilidades

Grunebaum y Cols., estudiaron a hijos pequeños de madres psicóticas depresivas y esquizofrénicas; encontraron que los hijos de madres

epresivas graves, tenían un compromiso mayor en su desarrollo cognitivo y emocional que

Es mediante el hecho de conformarse y de no alcanzar logros en su desarrollo, que na sensación de armonía con sus madres depresivas. Dicha

rmonía, puede darse a expensas de frenar su desarrollo cognitivo y social. En el examen

D) Perspectiva o Modelo Genético de la Depresión Se basa en el hecho reconocido desde hace mucho tiempompoligénica. McKnew y Cytryn, han estudiado niños de padres depresivos psicóticos y depresivos no psicóticos, encontrando una alta incidencia de síntomas depresivos entre ellos. Diversos estudios citados en una revisión del tema efectuada por Kashani, revelan una concordancia del 76% de trastornos afectivos en gemelos monocigotos comparado con sólo un 19% de concordancia de dichos trastornos en gemelos dicigotos, aún cuando los gemelos monocigotos a E neurotransmisores (norepinefrina y serotonina); sine9 niños depresivos.

F) Perspectiva Interaccional trde interacción necesaria para el hijo, lo que resultará en un síndrome depresivo infantil. Ana Freíd, postula que el humor depresivo de la madre durante los primeros años de vida del hijo, crea en este último, una tendencia a la depresión que puede llegar a manifestarse varios años después.

los compararon con hijos de madresdlos otros dos grupos. Parece ser, según otros autores, que estos niños tienden a adaptarse a la depresión materna, comportándose en tal forma que cumplen con las necesidades maternas.

estos niños llegan a tener uapueden aparecer como muy dependientes y sobrepreocupados de agradar a su madre, lo que podría interpretarse como síntomas tempranos de riesgo de una futura depresión.


Bajo esta perspectiva, cualquier miembro de la familia que se deprime (o que presente cualqu

ategia quiere que al paciente que demuestra presentar un número dado de esos rasgos, puede

signársele tal diagnóstico.

ción con adultos y posteriormente, aplicado

aumento del apetito o aumento de peso Dificultad para dormir o exceso de sueño

Falta de energía Agitación psicomotora o retardo Pé

III y en el DSM-IV, se agrega una mención especial

en la tercera revisión, en el capítulo dedicado a “Trastornos de inicio en la infancia,

n el

G) Perspectiva Sistémica Familiar

ier otra sintomatología) sea éste niño o adulto, revela una disfunción del sistema familiar y sólo se considera a éste, como el paciente índice o identificado. Lo importante es reconocer qué función cumple dicha sintomatología depresiva. Para el terapeuta familiar sistémico, interesa más para qué ocurren los síntomas, que el por qué ocurren, ya que son distintas formas de comunicación.

2.1.4. Diagnóstico Clínico Una forma de distinguir normalidad de patología, que sirva tanto para la investigación epidemiológica como para el diagnóstico individual, consiste en desarrollar un conjunto de criterios operacionalmente determinados con tales fines diagnósticos. Dicha estrrea

Este criterio fue inicialmente usado en rela a niños. Como se sabe, la American Psychiatric Association, en la tercera revisión de su Diagnostic and Statistical Manual de 1980 (DSM-III), fijó como criterios para la depresión tanto en adultos como en niños, la existencia de al menos 4 de los siguientes síntomas:

Mal apetito o pérdida de peso; o - - -- - rdida de interés o agrado en actividades usuales - Tendencia constante al auto reproche o exceso de culpas - Disminución subjetiva u objetiva de la capacidad de concentración - Pensamientos recurrentes de muerte o suicidas

Ya en la revisión del DSM-

respecto de los niños menores de 6 años. En tales casos, se dice que bastará que estén presentes al menos 3 de los síntomas del listado para hacer el diagnóstico. Sin embargo, al

ual queigniñez o adolescencia” no aparece el tema de la depresión. Se agrega literalmente: “Dado que la sintomatología esencial de los trastornos del estado de ánimo y de la esquizofrenia, es la misma para los niños que para los adultos, no existen categorías correspondientes a estos rastornos en este apartado de la clasificación” (El capítulo dedicado a la Depresión et


R y IV, pasó a ).

s, que hace el DSM-III-R y IV es la salvedad referida a stado de ánimo deprimido” (antes

irritabilidad”

matología de la depresión, puede clasificarse de la siguiente forma:

Síntomas Emocionales

Síntomas Cognitivos

Síntomas Conductuales

DSM-III, se denomina Trastornos Afectivos, en tanto que en el DSM-III-denominarse Trastornos del Estado de Animo

Otra alusión específica a niñoniños y adolescentes respecto del primer síntoma “ellamado “humor disfórico”), el que puede ser reemplazado por “

CLASE 08

2.1.5. Cuadro Clínico de la Depresión

Las depresiones son básicamente trastornos del humor (de la afectividad), que se acompañan de alteraciones de la actividad (vitalidad), con pérdida de la capacidad de disfrutar de las cosas (anhedonia) y que frecuentemente, cursan con manifestaciones de ansiedad y otros síntomas secundarios o comprensibles en el contexto.

La sinto

Cuadro nº 3: Sintomatología de la Depresión

• teza vital • Pesimismo • Anhedonia • Ansiedad

• Enlentecimiento psíquico • Déficit de atención y

concentración • Baja autoestima

• Agitación o inhibición de conductas autodestructivas.

• Aislam

Tris

Irrit Apa

a tos recurrentes

de muerte o suicidio

iento, deterioro en sus funciones

ativa • Dificultades

interpersonales, disminución del apetito oral y sexual, etc

abilidad tía

• Rumiaciones • Ideas de culpa • Pobreza comunic

••• Embotamiento afectivo y

otros. • Hipocondrí• Pensamien

.


Sólo se iagnostica lo que se conoce, por lo que la formación continuada en este campo, es imprescindible; pero para descubrir una depresión, hay que sospechar de su

arla activames existe gran

scaradas, en la u s de apa

cialista que cono r su relasición de privile nosticar pre sus

ospechándola ante ntomas de apariencia orgáni es, os del compo

Diversos autores coinciden en necesar

entre el especialista y el enfermo depresivo, los siguientes:

- Aceptación mutua en libertad: empatía Ambiente tranquilo y relajado al momento de encontrarse

Demostrar un grado de atención necesario por parte del especialista - Realización de una exploración física completa

ismos y

a. Lo aspectos a

omanías, distintas

Los antecedentes suelen ser encubiertos por los familiares, sobre todo los actos suicida

d

existencia y buscque parezca, pue

nte. Esta afirmación hay que r número de casos de las deno

ecordarla siempre, por simple minadas depresiones ocultas,

riencia somática. latentes o enma s q e la sintomatología, e

El espe ce a sus pacientes po ción continuada en el tiempo, zmente la deprgoza de una po gio para poder diag co esión en

ca, con cambios emocionalpacientes, s síquejas referentes a su estado de ánimo y trastorn rtamiento.

ios para una buena relación señalar como factores

- -

- Mostrar interés por los aspectos de la vida emocional del enfermo - No desvalorizar las quejas que el paciente nos presenta

El individuo depresivo debe percibir que el especialista, en su actitud no busca tan

sólo investigar datos, sino que además, presenta una postura comprensiva de los mde la situación de sufrimiento que genera, tanto al paciente como en su entorno, brindando apoyo emocional y soporte no moralizante.

Se debe realizar una entrevista clínica que incluya una anamnesis completa, procurando no agobiar al paciente y con una exploración física adecuad sconsiderar, en general, son los siguientes: 1. Antecedentes familiares:

- Depresión, especialmente en familiares de primer grado. - Intentos y suicidios consumados, alcoholismo y otras toxic

enfermedades psiquiátricas. - Agresividad y malos tratos.

s, por lo que tiene especial valor la constatación de antecedentes familiares conocidos, siendo menos valorable su inexistencia.

52


2. Ante

Conductas autoagresivas y de riesgo ohol y otras sustancias

- Malos tratos en la infancia, historia de abusos psicofísicos

itualmente se han asociado con la personalidad depresiva, son la introversión, el perfeccionismo, la dependencia, la obsesividad, una pobre autoestima e inhib

rientada a detectar uno de los tres tipos e carácter de mayor riesgo depresivógeno, como son:

. Tipo perfeccionista. Son sujetos con ordenalidad, perfeccionismo, hiperadaptabilidad, estricta moral, obsesividad, (de comprobación, limpieza,...), psicorrigidez, intolerancia,

jador, pocas amistades.

or frecuencia. Alterna periodos de hiperactividad, sociabilidad apatía desánimo, aislamiento social, desesperanza.

al trastorno bipolar como tal, que son las

C. Tipo ansioso. Personas que viven en permanente desequilibrio en sus mecanismos de defensa contra la angustia. Presentan exces

4. D

cedentes personales:

- Episodios depresivos previos - - Consumo de fármacos, alc

3. Personalidad previa:

Los rasgos que más hab

ición social.

Por ello, la búsqueda debe ir especialmente od A

fuerte autoexigencia, traba

B. Tipo ciclotímico. Es de menenergía y optimismo, con otros de Probablemente, el trastorno ciclotímico precede formas más graves y menos frecuentes de la depresión.

iva tensión psicomotora, hiperactividad vegetativa, (síntomas físicos), expectación aprensiva, tanto propia como para los demás, hiperalerta, falta de concentración.

Estos tipos pueden coexistir con fobias o crisis de angustias, vividas como situaciones amenazadoras para la integridad de la vida, la salud o la razón.

atos biográficos:

Interesan los datos que nos orientan de variaciones significativas en su biografía, previas a la aparición de la depresión, como pérdida de seres queridos, cambios en su


situcor

pre ial en cualquier otro cuadro clínico. Efectuar una exploración general, una analítica básica que incluya perfil tiroideo y las exploraciones comple

La mayoría de los pacientes se acercarán a un especialista, aquejados de síntomas físicos como demanda de ayuda; es necesario hacer una correcta lectura de esa demanda.

omáticos son casi siempre el motivo que empuja al enfermo a solicitar ayuda pudiendo ser tan variados como cefaleas, vértigos, síntomas gastrointestinales, cambio

iendo sus pesquisas también en esa dirección. Además de la depresión, el enfermo puede tener una enfermedad somática anterior,

al curso clínico de la misma; ambos procesos necesitarán tratamiento en su evolución, ambas estarán fuertemente interrelacionadas.

holismo y otras toxicomanías, trastornos alimentarios, hipocondrías, fobias, o pseudodemencias. A veces, la

irritabi

ontrastar la veracidad y fiabilidad de la impresión diagnóstica personal, se deben

sí; su verdadera utilidad rabajos de investigación, en los que son imprescindibles, pues nos ayudan a la

valora

ación laboral o económica, en su estatus social, rol familiar, etc. Existen escalas para su recta valoración.

5. Exploración física:

Es necesaria y debe ser reglada, completa y rigurosa. Exactamente igual que cuando tendemos un diagnóstico diferenc

mentarias que se consideren oportunas en cada caso.

Los síntomas s

s de los hábitos sexuales, trastornos del sueño, sudoración nocturna, calambres, etc. Son los denominados equivalentes depresivos, y ante su presencia el especialista debe siempre pensar, a la hora del diagnóstico diferencial, en la posibilidad causal de un episodio de tipo afectivo, dirig

coincidente o posteriory

Hay depresiones enmascaradas en las que, en vez de somatizaciones, los episodios

depresivos se manifiestan mediante comportamientos anómalos, sobre todo en la infancia y en la vejez, como conductas autodestructivas o de riesgo, alcodelincuencia,

lidad o la agresividad, será tan manifiesta que predominará en el cuadro.

Para c utilizar los criterios diagnósticos más ampliamente validados y reconocidos como el

DSM-IV y la CIE-10, útiles además, para su clasificación en subtipos.

Como complemento del proceso diagnóstico, son útiles las escalas de evaluación, como la HDRS (Hamilton Depression Rating Scale), en su forma heteroaplicada. No deben ser utilizadas como medio para efectuar el diagnóstico clínico en radica en los t

ción objetiva de las variaciones a lo largo del curso clínico del proceso, mediante la terapéutica establecida.


diagnóstico de depresión, se debe plantear siempre la posible coexistencia de otras p

se que no deberíamos olvidar es la de que "Depresión y Patología Médica puede

áticas:

- Endocrinopatías: hipo o hipertiroidismo, paratiroidismo, Adisson, Cushing, Conn, diabetes mellitus.

- Neurológicas: Parkinson, Corea, esclerosis múltiple, epilepsia, demencia, ACVA de hemisferio no dominante.

- Infecciosas: influenza, hepatitis, neumonía, mononucleosis, tifoidea, brucelosis. - Neoplasias: tumores cerebrales, cáncer de páncreas, linfoma, síndrome carcinoide. - Otras: Lupus, Sida, artr to de miocardio, insuficiencia

renal, gota, psoriasis.

edad generalizada, síntomas fóbicos, obsesivos, histéricos, hipocondríacos.

c) Otras enfermedades:

de tipo depresivo en el curso de:

2.1.6. Diagnóstico Diferencial

Ante elatologías, sean o no causantes de depresión, anteriores, coincidentes o posteriores en

el tiempo, a tal diagnóstico.

Una fran llegar a diversos tipos de matrimonios, con agravantes además, de poligamia" (L.

Herrero Velasco).

En particular, la depresión se asocia con:

a) Enfermedades som

itis reumatoidea, cirrosis, infar

b) Enfermedades psiquiátricas:

- Ansi- Demencia, ansiedad-angustia, trastornos límites de la personalidad con necesidad

de llamar la atención.

Es frecuente observar sintomatología

- La mayoría de las enfermedades de tipo crónico, especialmente las que cursan con dolor.

- Las que implican limitaciones a la autonomía, de tipo estable. - Aquellas que teniendo tratamiento eficaz y periodos de remisión, presentan elevada

capacidad de reaparición.


d) Consumo de fármacos:

Es posible observar síntomas depresivos en el curso de tratamientos con determ a a, betabldigitál s

r que los trastornos del estado de ánimo no son trastornos estáticos, sino dinámicos, que no suelen ser enfermedades unitarias, sino síndromes complejos, que serían el resultado de abigarradas interacciones psicológicas y fisiológicas junto c os.

ltas que efectúa el médiccomportamiento, y que entre un 20% y un 25% de la población general, los sufre en algún momento de su vida. De ellos, al menos el 40% presentarían trastornos afectivos.

esión, en la inmensa mayoría de los casos, debe ser diagnosticada, tratada y controlada por los médicos generales. No podría ser, además, de otro haría inoperante cualquier programa de salud mental que retendiera controlar, exclusivamente con especialistas en Psiquiatría, los trastornos

afectiv

le, en el exo femenino, y con especial incidencia para la aparición del primer episodio en el sector de

los adu

correcto, encontrándose libres de sintomatología entre los episodios, alrededor del 30% de los pacientes con depresión m

a r

consumar el suicidio, entre 60% y un 80% son depresivos.

in dos fármacos. Diversos autores citan esta relación con acetazolamidoqueantes, barbitúricos, citostáticos, corticoides, anticonceptivos hormonales, ico , indometacina, anti h2, metildopa, metronidazol, neurolépticos, reserpina.

Es importante destaca

on factores genéticos, ambientales, vivenciales, de biología celular y otr

2.1.7. Consideraciones Epidemiológicas

Es comúnmente aceptado, que al menos una de cada cinco consuo general, se realice por una persona que presenta trastornos mentales y del

La OMS considera que la depr

modo, pues su incidenciap

os.

De hecho, la incidencia de las depresiones en la población general se sitúa, según diversos autores, entre el 6% y el 10% con un mayor predominio, algo más del dobs

ltos jóvenes (de 18 a 44 años).

La mayoría de estos trastornos tienden a ser recurrentes, y si bien el 65-75% de los enfermos responden satisfactoriamente a un tratamiento psicofarmacológico

ayor se cronifican.

Su aparición, sobre todo en el caso de los primeros episodios, suele estar relacionadcon acontecimientos vitales o situaciones estresantes para el individuo que parecen actuamás como desencadenantes del cuadro clínico que como auténticos factores etiológicos.

o de suicidio entre los pacientes depresivos, se estima en torno al 15%. De El riesgtodos los pacientes que logran


1.8. Tratamiento

de psicofármacos, estando a su alcance el erapia que no por conocidas, dejan de tener

orrecta adhesión al tratamiento prescrito

- El consumo de otros fármacos y sustancias de abuso - La dieta, el ejercicio físico, las actividades de ocio, los hábitos - La problemática labor anejo terapéutico de la baja y alta laboral - Siempre reevaluar el potencia

2.2. Trastorno Distímico

itentes, de intensidad más leve en comparación a la epres

días.

Probablemente, la depresión es la enfermedad mental que mayor sufrimiento y dolor moral origina, tanto en la persona que la padece como en su grupo familiar y social.

2.

Es imprescindible que el médico general domine las técnicas a emplear en el tratamiento de los cuadros clínicos más comunes. Es necesario recordar ahora, que su cometido no debe quedar limitado al empleo

neamente habilidades de psicotutilizar simultáuna utilidad real. Otras técnicas de psicoterapia más complejas, estructuradas y limitadas en el tiempo, exceden del cometido del médico general y deben ser llevadas a cabo por el especialista en determinados casos.

A lo largo del curso del tratamiento, es importante vigilar especialmente:

- La c- El cumplimiento de las revisiones pactadas - La potenciación de los apoyos familiares y sociales del paciente

al surgida, con ml riesgo suicida del paciente

CLASE 09

Este es un trastorno crónico (sigue un curso prolongado de muchos años, sin tratamiento puede perdurar toda la vida), que se caracteriza por la presencia de humor deprimido (o irritable en niños y adolescentes), un abatimiento prolongado del estado de ánimo en que el sujeto distímico se describe a sí mismo como “triste” o “desanimado”, perdiendo el interés por las cosas y viéndose a menudo como inútil y poco interesante. Posee síntomas persistentes o intermd ión mayor, que se mantienen durante gran parte del día y está presente casi todos los

z Realice ejercicio Nº3


Pa

a) do ayoría de los días a lo

rgo de 2 años como mínimo. Al respecto es importante señalar que en los niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año.

b) Durante los períodos depre o mínimo, dos de los siguientes

síntomas: - Pérdida o aumento de apetito

seguidos.

d) No hay pruebas de un episodio depresivo mayor inequívoco, durante los dos primeros mplo, la alteración no se

yor crónico o un trastorno depresivo mayor, en remisión parcial.

Estar de buen humor (alegre o contento) o estar de mal humor (triste e irritable) nos oculas circunstancias de la vida que nos dan alegría (aprobar el curso, encontrar un trabajo) o a otras que na persona querida, un desengaño sentimental). Normalmente, estos cambios duran un tiempo y no interfieren de manera importante, la vida social, familiar o laboral de las personas. Hay hombres y mujeres que son de carácter optimista istas, de la misma manera que hay rubios y morenos, o altos y bajos: s v

las petuvieran solución, pierden el interés por todo, incluso de cosas que antes les eran

ra el diagnóstico, el DSM IV plantea que debe presentarse:

Un estado de ánimo crónicamente deprimido comunicado por el sujeto, u observapor los demás, que se presenta la mayor parte del día de la mla

sivos, están presentes com

- Insomnio o hipersomnia - Falta de energía o fatiga - Baja autoestima - Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones - Sentimientos de desesperanza

c) Durante un período de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas de los criterios a y b, durante más de 2 meses

años de alteración (1 año en niños y adolescentes); por ejeexplica mejor por la presencia de un trastorno depresivo ma

2.3. Trastorno Bipolar

rre a todos nosotros. A veces, el humor, el estado de ánimo, está en relación directa con

nos ponen tristes (la muerte de u

y otros que son pesimon ariaciones dentro de la naturaleza humana.

La enfermedad bipolar, es un trastorno del estado de ánimo o del humor que padecen rsonas que cuando están deprimidas, lo ven todo negro, como si los problemas no


agradables, no tienen ganas de hacer nada, se sienten culpables e incapaces de hacer las coscuandcapaceporque in parar y pasan de un tema a otro, lo que hace ifícil mantener una conversación ordenada. Dicen cosas íntimas a veces con lenguaje soez

como si hubiesen perdido la vergüenza. Pueden tener la tendencia al consumo de drogas. A menudo, gastan mucho dinero en ios fantásticos y su vida familiar, social y laboral se deteriora totalme

de episodios depresivos con episodios ocasionales

ose cada pocos días o semanas; pueden ocasionar problemas debido a su emplo, un día se siente lleno de energía para comenzar

ursor de un cuadro más grave, mientras que en otras, se mantiene en este

as mas sencillas y piensan en la muerte y en el suicidio, para dejar de sufrir. En cambio, o están contentos, se encuentran eufóricos, todo lo ven color de rosa, se sienten s de hacer cualquier cosa (viajes, negocios), no sienten la necesidad de dormir están activos continuamente, hablan s

d

cosas inútiles o negocnte.

Cuando los periodos de depresión se repiten (fases depresivas) o alternan con temporadas de gran euforia (fases maníacas), se considera que se sufre la enfermedad bipolar, el trastorno afectivo bipolar o la psicosis maníaco depresiva, términos que significan lo mismo.

De cada 1000 personas, de 10 a 15 pueden padecer la enfermedad (1 a 1,5%) y si uno de los padres la padece, la posibilidad de que los hijos también la sufran, aumenta hasta cerca del 15%.

Aparece alrededor de los 20 años, pero también puede aparecer algo antes o bastante después. A veces empieza a manifestarse después de un parto.

Los periodos o fases en los cuales el enfermo puede estar deprimido a maníaco (eufórico) pueden ser muy variables y estar en relación con los cambios meteorológicos o de estación (primavera, otoño), o a circunstancias de la vida (acontecimientos vitales). Entre fase y fase, el enfermo puede estar un tiempo totalmente normal. Hay varios tipos de trastorno bipolar:

• Bipolar I: se dan episodios maníacos y depresivos. II: sufren principalmente,• Bipolar

de hipomanía. • Ciclotimia: periodos de hipomanía, alternando con depresión moderada durante al

menos dos años. Es menos severa pero más persistente. Los cambios son frecuentes, dándnaturaleza impredecible. Por ejun nuevo proyecto, pero a los pocos días, se deprime y piensa que no vale la pena seguir adelante y que no logrará nada de lo que se proponga. El tratamiento suele consistir en psicoterapia, no siendo necesaria la medicación. En algunas personas, es el precestado más leve.


•

áneamente o alternan con rapidez durante el mismo día. Es decir, episodios maníacos con estado de ánimo muy

como a sí m

continu

plantean que son situaciones distintas y por ende, discontinuas.

tendie ible en su vida. Esta difi tirrevercomienzo de la prepubertad. En todo caso, existe consenso en diagnosticar una conducta suicida independientemente del grado de r a respecto a la muerte como algo final. Por otra parte, hay quienes postulan que sobre todo en niños, el término “intento” de uicidi

en, lo que hay es un demostrativo llamado de ayuda, un signo de escape o un

ucra ideas,

storia familiar disfuncional,

Ciclo rápido: tienen 4 o más episodios al año en cualquier combinación de manía, hipomanía, mixto o depresivo. Se da en el 5 a 15 % de los bipolares. A veces, también se dan ciclos ultrarrápidos, con más de 4 episodios a la semana.

• Mixto: síntomas de manía y depresión que ocurren simult

triste o irritable.

2.4. Conducta Suicida

De acuerdo a C. Pfeffer, la conducta suicida en niños y adolescentes puede definirse una preocupación o acto que intencionalmente pretende provocar un daño o la muerte ismo. Según este concepto, los pensamientos o ideación suicida serían parte también de un o que puede o no terminar en un suicidio, dependiendo de varios factores. Mucho se continúa debatiendo respecto a este concepto, ya que algunos autores

En relación con la intencionalidad, resulta difícil en niños, saber si la conducta nte a una autoeliminación pretendía o no lograr algo final e irrevers

cul ad tiene que ver con el desarrollo cognitivo respecto al concepto de muerte y a la sibilidad de este fenómeno, hecho que no se logra entender cabalmente hasta el

ealidad que el niño teng

s o estaría mal empleado, ya que en la mayoría de los casos, estas conductas son utilizadas primeramente para propósitos no suicidas. En estas situaciones no hay una intención calculada, ni una determinación final y ni siquiera una ambivalencia entre vivir o morir, más biacto impulsivo.

lo que no parece haber dudas, es que la conducta suicida (que involSobre intentos y suicidios consumados), no es una entidad mórbida específica, sino que ésta puede darse en una gama de situaciones que van desde eventos de vida estresantes, depresión

o de drogas y alcohol, conducta antisocial, himayor, abusimpulsividad y agresividad, imitación a través de los medios de comunicación y otros.

En definitiva, factores biosicosociales pueden influir en la producción de conductas suicidas. Al respecto, resulta difícil no recordar el clásico estudio epidemiológico del suicidio


os: el suicidio egoísta, el altruista y el anómico. Al primero de llos, es al que más podríamos hoy día llamar de origen biológico, debido a una

vid

xcelencia. Dice Durkheim: “La actitud por ejemplo de los militares para el uy superior a la de la población civil de la misma edad. La diferencia varía entre

25 y 9

podían cto, al encontrar que los protestantes se suicidaban más que los católicos, los

soltero

ntarse la edad.

maneciendo estable en cambio las tasas para el rango de 10 a 14 (0,8). En el grupo de 15 a 24 años, aumenta de 5,2 en 1960 a 13,1 en 1986.

que hiciera Emile Durkheim hace ya un siglo atrás en Europa. Siendo él un sociólogo, pudo distinguir tres tipos de suicidieindi ualización desintegrada. Sería de acuerdo a Durkheim, un estado en que se encuentra el yo cuando vive su vida personal y no obedece más que a sí mismo. Al contrario, en el altruista el yo no se pertenece y se confunde con otro que no es él, en que el polo de su conducta está situado fuera de él, en algunos de los grupos sociales de que forma parte. El suicidio altruista se ha dado en varias culturas ligado a ciertas concepciones religiosas, políticas, nacionalistas de corte generalmente fundamentalistas. En varias culturas a lo largo de la historia, el desapego por la vida ha sido altamente valorizado, llegando a ser una virtud de esuicidio, es m

00 por 1000”.

El suicidio anómico se da en situaciones sociales donde desaparecen las normas que regulen el comportamiento, especialmente en el ámbito moral. Fueron interesantes sus hallazgos respecto a la influencia que factores, tales como el estado civil o la religión jugar al respe

s más que los casados, los viudos más que los casados y menos que los solteros, los militares más que los civiles, los divorciados más que los no divorciados, etc. Es lo que hoy día en salud pública podríamos valorizar al reconocer distintos factores de riesgo y factores protectores.

2.4.1. Epidemiología

El tema del suicidio de niños y adolescentes, prácticamente no se reconocía hasta hace 30 años atrás y es a fines de la década del 70 y comienzos de los 80, que comienzan a aparecer estudios empíricos al respecto. Ellos revelan entre otros hallazgos, que si bien es cierto, la incidencia del suicidio en niños es baja, este fenómeno puede ocurrir desde la edad escolar tardía, existiendo sí un claro efecto de cohorte que va haciendo aumentar su incidencia al increme

En Chile, se estima que para el rango etario entre 5 y 14 años, la tasa de suicidio por 100.000 habitantes es de 0,2 para las mujeres y 0,7 para los hombres. Para el grupo de 15 a 24 años en cambio, las tasas son de 2,0 para el sexo femenino y 11,0 en el masculino (Instituto Nacional de Estadísticas, 1990). En Estados Unidos se ha podido constatar un notorio aumento de las tasas de suicidio en las últimas décadas, en el rango de edad que va de los 15 a 24 años, especialmente en hombres, per


En relación con los intentos d que el 9% de los adolescentes ha hecho alguna vez, un intento de suicidio.

Diversos estudios comprueban que los trastornos del ánimo, los trastornos de

uicida en la población joven.

nación de síntomas antisociales y afectivos, un 17% tenía sólo antisocial, 13% síntomas afectivos y 15% no tenía ninguna de estas

patolo ativos, y perfeccionistas. Un 46% tenía antecedentes de ideación y

.

ntes suicidas y 17 adolescentes no suicidas, pareados por otras variables demográficas, se encontró un 70% de conductas antisociales en el grupo suicida co rada con sólo 24% en el no suicida. Semejante diferencia (70% versus 29%) se constató en relación con el abuso de sustancias y de alcohol. La evidencia mas de trastornos afectivos son más comunes en adultos suicidas que en adolescentes y jóvenes menores de

tra cultura existe una

e suicidio, se estima

En la población psiquiátrica hospitalizada, alrededor de un tercio intentó suicidarse antes de su hospitalización.

En pacientes psiquiátricos los intentos de suicidio son 9 veces más frecuentes que en la población general.

En la población adulta, las tasas de suicidios siguen aumentando con la edad,

llegando a tasas de 28,9 por 100.000 habitantes entre los 75 y 84 años.

CLASE 10

2.4.2. Factores Predisponentes y Desencadenantes

conducta y las personalidades borderline, son los problemas psiquiátricos más frecuentemente asociados a la conducta s

Shaffer, en una versión de historias de 31 adolescentes que se suicidaron, encontró que el 57% tenía una combisintomatología

gías. Pudo distinguir además, cuatro tipos de personalidad: impulsivos, paranoides,retraídos no comunicactos suicidas

En otra investigación realizada por Shaffer, de 20 adolesce

mpa

empírica, también ha demostrado que los sínto

30 años, donde predominaría la sintomatología de trastornos de conducta y abuso de drogas.

El suicidio es más frecuente en hombres que en mujeres, en todas las edades. Se ha o hipótesis que este fenómeno se debería a que en nuessugerido com

mayor tolerancia por la expresión de sentimientos agresivos o de rabia de parte de las mujeres.


al de esos métodos pasivos es menor.

iliar de suicidios.

más trastornos del ánimo en general y más comorbilidad en los suicidas.

uctas suicidas más importante que la la desesperanza.

nto del yo, que exhiben una rabia crónica y marcados emperamentales.

rados, mediante onductas agresivas e impulsivas.

a de este ectividad.

la afectividad y de

objetales, funcionan en niveles semejantes a como lo hacen respecto a la separación. Los sentimientos intensos o persistentes de rabia debilitan los nexos de apego y

Otra hipótesis postula que el hecho de que las mujeres en general eligen métodos más “pasivos” para auto-eliminarse, tales como las sobredosis, en comparación con los predominantemente empleados por los varones, como las armas de fuego y el ahorcamiento, la efectividad let

En relación con los factores de riesgo en hombres y mujeres, Shaffer encontró en un estudio de 173 adolescentes de Nueva York, que para los hombres que se suicidaron existía un 22,5% de historia de intentos de suicidio previos; en un 8,6% había el diagnóstico de depresión mayor, un 7,1% de abuso de sustancias, un 4,4% de conducta antisocial y un 5% de historia fam

En el grupo de adolescentes mujeres que se suicidaron, se encontró el antecedente de depresión mayor en un 49%, intentos de suicidio previos en un 8,6%, conducta antisocial en un 3,2%, historia familiar en un 2,7% y abuso de sustancias en un 0,8%.

No hay consenso respecto a si los adolescentes que se suicidan difieren o no de los que intentan suicidarse en cuanto a la psicopatología asociada. Quienes han encontrado diferencias, afirman que éstas tienen que ver con una mayor incidencia de trastornos bipolares,

También han encontrado en ellos, falta de tratamiento psiquiátrico previo, mayor número de intentos anteriores y mayor disponibilidad de armas de fuego.

Un síntoma que parece ser un predictor de conddepresión, es

De acuerdo a Shaffer habrían dos tipos de niños suicidas: aquellos que tienen un tipo

relativamente estable de funcionamiento del yo y contacto con la realidad, que no son agresivos, pero que se descompensan con el estrés ambiental; y otro tipo, que claramente tiene déficit en el funcionamiedescontroles t

Según Feldon y Wilson, existiría una limitación en la capacidad de tolerar y expresar

los afectos, incluyendo una tendencia a descargar los afectos no tolec

De acuerdo a estos autores, no es la depresión, ni la separación, ni los afectos no tolerados, sino el cómo los afectos son expresados, lo que diferencia estos dos grupos. Esto tiene que ver con los niveles de excitación, destacándose al respecto la importancirasgo de la af

Bajo un intenso estrés, los suicidas, particularmente en el área delas relaciones


la agreranza de reunión, más que de destrucción de las figuras de

ediante un cuestionario para diagnosticar depresión y en ía un significativo número de adolescentes depresivos no suicidas, con

trastor

lo indicado por varios investigadores, menos de la mitad de los adolescentes suicidas son depresivos y sin embargo, muchos individuos

depres

odelos que buscan explicar la conducta suicida en el ser humano, son los

de la rabia o propósitos interpersonales, como por ejemplo, la lación para obtener afecto o infligir un castigo.

en en la conducta suicida, entre las cuales encontramos, la falta de integración social o anomia, las dinámicas sociales que favorecen o lesi ciedad, las presiones político–económicas, por ejemplo, los etc.

- El origen del problema, está en cond opolíticas que hacen que el individuo no pueda responder e están más allá de su control.

- Se concibe a estos factores en ningún caso como aislados sino interactuando con el

esión se torna maligna y vengativa. En tanto, que los suicidas sin trastornos de conducta, mantienen alguna espapego.

Respecto a la relación entre suicidio y depresión, a pesar de la noción ampliamente

reconocida de que los síntomas depresivos son una señal de advertencia de posibles conductas suicidas, menos de la mitad de los adolescentes suicidas estudiados, fueron identificados como deprimidos mcambio, exist

nos de conducta.

En definitiva y de acuerdo ade los niños y

ivos no exhiben conductas suicidas.

2.4.3. Modelos Interpretativos de la Conducta Suicida

Algunos m

siguientes:

• Modelo psicodinámico. Explica el suicidio como consecuencia de rasgos intrasíquicos tales como: la necesidad de identificarse o reunirse con el objeto amado que falleció, la internalización manipu

• Modelo sociológico. Fue Durkheim quien primero llamó la atención respecto a las variables macrosociales que influy

z

onan la identificación con la so períodos de recesión y desempleo,

iciones sociante fuerzas sociales qu

modelo psicológico y el modelo enfermedad.

Realice ejercicio Nº4


juicio distorsionado. Esto se debe a un disturbio mental debido a una enfermedad iátrica. Este sería el caso de la depresión o de una intoxicación, por ejemplo,

secundaria al abuso de alcohol y drogas. El suicidio no es una enfermedad en sí

cida

prolondel cas

individual físico, de aespecialm tdesesperaconducta ut anipular a terceros, de tal forma de obtener alguna ganancia secundaria, din

conciesolucio cia mayor del daño irreparable que su muerte causaría a sus familiares.

Paralelamente, debe la forma de modificar las relaciones padres–hijos, las dinámicas familiares disfuncionales o los factores estresantes

ue ga

llos, agregar al manejo psicoterapéutico un tratamiento rmac

• Modelo enfermedad. El suicidio desde esta perspectiva ocurre como una percepción y

psiqu

misma, sino un síntoma o signo de una enfermedad subyacente.

2.4.4. Tratamiento del Intento Sui

El intento suicida, requiere generalmente de hospitalización, la cual podría garse más allá del tratamiento de urgencia, para efectuar una evaluación psicológica o y de su entorno familiar.

En este proceso, se podrán evaluar los síntomas depresivos en la historia previa, tanto como familiar; antecedentes de abuso de alcohol o de otras drogas, de maltrato

bandono o duelo, de pérdidas afectivas, entre otras. En adolescentes en e, será necesario explorar sentimientos de rabia asociados con extrema nza y desamparo. Asimismo, deberán identificarse aquellos casos en que la

odestructiva puede estar cumpliendo la función de masea en beneficio personal o de alterar una

ámica familiar disfuncional.

En el trabajo psicoterapéutico, es recomendable llevar al adolescente a tomar ncia de su rabia, disminuir su percepción autodespreciatoria, ayudándolo a buscar nes no destructivas de sus problemas y crearle una concien

rá trabajarse y buscar con los padres,

q tillaron la conducta suicida.

Deberían investigarse cuidadosamente los diversos factores de riesgo mencionados nteriormente y de acuerdo a ea

fa ológico si existe una sintomatología depresiva o el tratamiento de una drogadicción, según sea el caso.

Diversos enfoques psicoterapéuticos se han usado para abordar los intentos suicidas. La terapia cognitivo conductual individual y la terapia familiar sistémica, parecen tener más adherentes al revisar la literatura al respecto. En todo caso, la explicación de esta conducta tanto para el ejecutor como para su grupo familiar, debería incluir la interacción de los factores biológicos, psicológicos y sociales.


orno obsesivo compulsivo (TOC), es un trastorno de la ansiedad en el cual quiene

s o disiparlos, son conocidos como compulsiones.

storno obsesivo compulsivo, se distinguen de las reocupaciones excesivas de la vida o conducta diaria e interfieren en el funcionamiento y la tina normal del individuo así como la relación con otros.

Por compulsión se entiende una conducta repetitiva en respuesta a una idea obsesiva o acorde a reglas rígidas que deben s forma estricta. La compulsión no es gratificante, pero logra reducir la ansiedad o estrés asociada con alguna situación o idea amenazante. La conduct elación con la situación

mida.

nductas. Dados estos rgumentos, el DSM IV ha agregado el planteamiento de que los niños no requieren

CLASE 11

2.5. Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) El trast

s lo padecen tienen un pensamiento, temor o preocupación irracional que tratan de superar mediante una actividad ritualizada para reducir su ansiedad. Los pensamientos o imágenes perturbadoras y frecuentes, se denominan obsesiones y los rituales que se llevan a cabo para evitarlo Para distinguir entre fenómeno obsesivo normal o patológico, el criterio del DSM IV exige que la obsesión o la compulsión sea experimentada por el individuo como inapropiada y además, que tenga la suficiente intensidad, frecuencia y duración, de tal forma que se constituya como una fuente suficiente de estrés para el individuo. Los pensamientos,

pulsos o imágenes que caracterizan al traimpru

er seguidas en

a compulsiva es también excesiva y pierde rte Debido a que la sintomatología del TOC así descrita, involucra ideación cognitiva, el diagnóstico se basa principalmente en la descripción del fenómeno por el paciente. En el caso de los niños, la medición y cuantificación de los procesos mentales de egodistonía, resistencia e interferencia, plantean ciertas dificultades, dadas las limitaciones del desarrollo cognitivo y de las habilidades para referir sus propias cogniciones y coareconocer que sus pensamientos obsesivos o conductas compulsivas son excesivas o irracionales, debiendo examinarse el tema de la egodistonía en el contexto de las capacidades cognitivas emergentes del niño. Normalmente, los niños presentan en su desarrollo un conjunto de conductas repetitivas, por lo que es necesario delimitar claramente cuándo estas conductas y pensamientos tienen el carácter de síntomas patológicos y constituyen un trastorno.


o.

ntar los scalones de las escalas, etc.

tual obsesivo–compulsivo va acompañado de ansiedad; el ritual normal es experimentado como placentero, como experiencia lúdica,

al obsesivo suele ser finalista, en el sentido de suprimir o mitigar, mediante su práctica, sentimientos, actos o cualquier fenómeno negativo; el ritual normal sólo tiene

esta forma.

La de la categoría de las alteraciones neuróticas de predominio

En las primeras etapas del desarrollo que son fundamentalmente psicomotoras, se pueden observar fenómenos como las reacciones circulares. Para Piaget se trataría de actos facilitadores del conocimiento de lo real, provenientes de la constitución biológica, pero desencadenados por la estimulación del medio y que el niño realizaría sin un control voluntari Posteriormente, en el juego del niño existen imitaciones, repeticiones que son de suma importancia en la construcción de su propia realidad, siendo muy placenteras y gratificantes. Aparecen una serie de rituales en la etapa pre-escolar que pueden ser bastantes complejos: colocarse una determinada ropa o una manera especial de colocársela, no aceptando otras posibilidades, rituales de aseo como revisarse minuciosamente algunas partes del cuerpo, especialmente los espacios interdigitales de los pies, el ombligo, etc., rituales al dormir con solicitudes exigentes o “formas” diferentes para acostarse y finalmente, dormirse: escuchar cuentos, rezar, despedirse varias veces de sus padres, aferrarse a algún objeto, etc. Al inicio de la pubertad, es frecuente y normal que el niño también realice actos repetitivos como saltar las uniones de las veredas, saltar las sombras de los transeúntes, fijarse en las patentes de los automóviles que pasan por un lugar o contarlos, coe Estos rituales normales hay que distinguirlos de los patológicos. J. Toro propone la siguiente diferenciación:

• El ri

• La interrupción del ritual obsesivo produce irritabilidad y desencadena la agresividad del niño; la interrupción del ritual normal no la provoca,

• El ritual obsesivo interfiere en la organización de la vida cotidiana y en el

funcionamiento corriente del niño, e incluso, en su desarrollo general; el ritual normal carece de consecuencias negativas.

• El ritu

finalidad lúdica o práctica.

• El ritual obsesivo suele ser juzgado como perturbador por padres y maestros; el ritual normal no se percibe de

clasificación francesa de los problemas mentales del niño y del adolescente,

considera al TOC dentro


bsesivo y las describe como: “rasgos y mecanismos pertenecientes al registro obsesivo”, com

- íntomas dominados por la actividad compulsiva, ideas obsesivas y/o rituales

- Co cilación, la duda, la necesidad de verificación y la ambivalencia.

IV seeterioro del funcionamiento en la persona, consumiendo bastante tiempo o produciendo

intey las a

Como parte fundamental del diagnóstico, se considera que debe haber una intensa

ang Las últimas clasificaciones abandonan el criterio excluyente con otras patologías, así

el T

Para algunos autores, el reconocimiento por parte de los pacientes, de las obsesiones

tampoco la resistencia al síntoma que también se describe en la mayoría de estos pacientes.

des o.

CA) que informó una prevalencia de vida de 2,5% en la población general adulta. Estudios posteriores, utilizan

mayoría de los síntomas se presentarían entre 10 a 24 años, no obstante un tercio de ellos, los presentaría aún antes.

oprendiendo especialmente:

Sconjuradores

nductas y modalidades relacionales dominadas por la va

Los criterios actuales para definir el TOC, son más descriptivos que teóricos. El DSM para obsesiones de compulsiones y enfatiza que una o ambas, contribuyen a un

drferencia con su rutina normal, que en el caso de los niños afecta el desempeño escolar

ctividades sociales, los cuales son fundamentales para su desarrollo.

ustia del paciente frente a su sintomatología.

OC, no excluye la presencia de un trastorno depresivo mayor u otro. También se puede considerar como mórbido con otros desórdenes como el síndrome de Gilles de la Tourette, tics crónicos, etc.

como sin sentido o ilógicas, no es tan claro, especialmente en los casos graves, así como

Esto es particularmente evidente en los niños en que el pensamiento depende del grado de arrollo cognitivo que han alcanzad

2.5.1. Estudios Epidemiológicos La percepción general de que el TOC era un trastorno poco frecuente, cambió radicalmente con la publicación del estudio Epidemiology Catchment Area (E

do entrevistadores y encuestas estructuradas en muestras de la comunidad, han informado resultados similares.

Estudios retrospectivos en adultos con TOC, han mostrado que aproximadamente un tercio de ellos presentó el comienzo de la sintomatología antes de la edad de 15 años. Varios autores han informado también, que alrededor de un tercio de los casos de TOC comienzan en la infancia; la


compulsivos, errores diagnósticos que incluyen rincipalmente la confusión entre síntomas y trastorno, la ausencia de incorporación de reguntas sobre TOC en el examen mental de rutina, considerar que es una conducta propia

del desarrollo y que por lo tant

sido estimada para las muestras clínicas. Esto sugirió que el OC en la población general de adolescentes, era más frecuente de lo que se pensaba.

ntes del High School del grado 9 al 12 de una oblación semirural de clase media, predominantemente blancos; luego entrevistaron con

s y conducta suicida en adolescentes e 7 y 8 grado (12 y 14 años) con un total de 3.282 sujetos; el estudio se efectuó en dos

similar en la adolescencia tardía.

Al igual que en el caso de los estudios en adultos, ha sido difícil investigar la prevalencia en adolescentes y especialmente en niños. Se ha señalado la necesidad de usar criterios diagnósticos comunes, sin embargo, múltiples factores lo han impedido, destacando entre otros, la reticencia de los padres o los pacientes a divulgar los síntomas, fallas en el reconocimiento de síntomas obsesivospp

o, será autolimitada, etc. Es posible señalar que en general, son pocas las investigaciones de TOC llevadas a cabo en adolescentes y más aún, en la población infantil. Pero entre los estudios efectuados con muestras clínicas de niños, la prevalencia ha sido estimada entre 0,2% a 1,2%. Karno et al, sugirieron que la tasa de prevalencia de vida del TOC según definición del DSM III, es 40 a 60 veces mayor de la que ha T Desde los estudios de prevalencia del Epidemiology Catchment Area en 1984, en que se encontró que la prevalencia era 50 a 100 veces mayor que en los estudios previos, se han realizado estudios en población adolescente: Flament y Rapoport en New Yersey usaron el Leyton Obsesional Inventory en 5.596 estudiappsiquiatras expertos a los que obtuvieron puntaje sobre el punto de corte, obteniendo una prevalencia actual de 1% (±0,5) y prevalencia de vida de 1,9% (±0,7). Zohar encontró en una población de adolescentes entre 16 y 17 años que realizaban el servicio militar en Israel, una prevalencia de TOC de 3,6%. Estudios en la Universidad de Carolina del Sur revelaron cifras más altas. A partir de un estudio longitudinal de trastornos depresivos mayoredetapas: un screening escolar y una evaluación diagnóstica. La prevalencia fue aproximadamente de 3% y la prevalencia de síntomas obsesivos–compulsivos fue de 19%, sin encontrarse diferencias significativas respecto del sexo o la raza. Se encontraron cifras más altas de TOC entre los adolescentes que no vivían con sus padres y de rasgos sintomáticos entre los de clase media alta y alta y de cursos superiores, sin embargo estas diferencias no eran significativas. En este sentido, se puede indicar que no se han encontrado diferencias significativas entre nivel socioeconómico y este trastorno. En cuanto a la diferencia por sexo, se ha encontrado un predominio de hombres en las presentaciones del TOC más precoces, prepuberales y puberales, siendo de frecuencia


l, encontraron la evolución de una muestra de 356 adolescentes con síntomas obsesivos

de ellos los continuaba y sólo l 1% había desarrollado el cuadro clínico definido.

En los últimos 40 a 50 años, se ha descrito constantemente en diversos estudios, que

da 3 adultos con TOC, refieren el comienzo de ste trastorno en la etapa de la infancia o de la adolescencia. Casos aislados se han descrito

n la edad de comienzo más frecuente entre los 10 y 12 ños.

ego rituales antes de instalarse el cuadro. Las compulsiones pueden ocurrir en ausencia de ideas obsesivas, sin manifest o como perturbador por los adultos que lo rodean. Los síntomas tienden a mostrar un curso variable a través del tiempo y según los lugares, siendo más frecuente que los presenten en la casa, umentando en circunstancias que les generen estrés; entrada a clases, período de xámenes, problemas familiares, etc. Dada la rareza de algunos síntomas, el niño mayor

La relación entre síntomas obsesivos compulsivos y TOC no es muy clara. Flament et acompulsivos, 14 de ellos llegaron a conformar un TOC. En un estudio prospectivo durante dos años, de 10 adolescentes que tenían sólo síntomas, 50%e Es indudable que se deben continuar haciendo esfuerzos para aunar criterios diagnósticos y metodológicos que permitan precisar más, la cuantía de este trastorno en este grupo etario.

2.5.2. Inicio de un TOC el promedio de edad de comienzo para este trastorno, es en la adolescencia tardía o al inicio de la segunda década, sin embargo 1 de caedesde edades tan tempranas como los dos años. J. Toro en España, encontró en una muestra clínica de 72 niños y adolescentes, que el 7% había iniciado su trastorno entre los 3 y 5 años. Diversos estudios sitúaa La evolución de los casos precoces, en general se describe de carácter crónico con exacerbaciones periódicas. • Manifestaciones clínicas Los niños más pequeños pueden presentar un conjunto de conductas compulsivas cambiantes, lu

ar mayor angustia, pero percibid

aetiende a ocultarlos, consultando muchas veces por sintomatología ansiosa, depresiva, ansiedad de separación, rechazo escolar, problemas de concentración, etc. Todas estas alteraciones tienen gradiente de severidad, pudiendo en muchos casos interferir en la vida social relacional y la capacidad de concentración, lo que lleva en algunos casos, a alteraciones en el desarrollo emocional–social.


tada por los adultos. Existen varios estudios con muestras clínicas que permiten larificar sus manifestaciones clínicas; pese a ello, una de las descripciones fenomenológicas

s similar a la de Swedo y Rapoport).

Cuadro nº 4: Descripción fenomenológica del TOC en niños según Swedo y Rapoport

La presentación clínica del TOC en niños y adolescentes puede ser muy similar a la presencmás detalladas, ha sido la realizada por Swedo y Rapoport en el NIMH (en España la serie clínica de J. Toro en 1992, e

SÍNTOMAS

%

Lavado de manos, ducha, cepillado de dientes en forma excesiva 85 Rituales 51 Revisiones repetitivas 46 Rituales de remoción de contaminantes 23 Tocar objetos 20 Tomar medidas para prevenir daños en sí mismos o en otros 16 Ordenar 17 Contar 18 Rituales de coleccionar 11 Rituales de limpieza de la casa 6 Rituales misceláneos 26 Preocupación por suciedad, gérmenes, toxinas 40 Ideación catastrófica 24 Rituales de simetría, orden, exactitud 17 Obsesiones religiosas 13 Preocupación o disgusto por excreciones corporales 8 Contar número de mala o buena suerte 8 Pensamientos agresivos, prohibidos, sexuales 4

mbinac on otros y es habitual que el paciente los vaya refiriendo en la medida que se alcanza un vínculo terapéutico adecuado, y no es raro también, que los padres se atrevan a referir en el transc s, que ellos presentan sintomatología similar. Los rituales compulsivos de limpieza, rituales en general y las comprobaciones, son al igual que e

Los síntomas generalmente no son únicos, sino que se dan en co ión c

urso del estudio o tratamiento de sus hijo

n los adultos, los más frecuentes.


más difícil de determinar y aparece más tardíamente que las compulsiones en los niños más pequeños, dado el nivel cognitivo que presentan. A edades super ulsión junto a la ideación obsesiva pura, presentando una frecue studiadas. Sólo un autor e ntró una serie pequeña de 20 pacientes en que las50%. focalizadas en gérmenes y contaminaciones, temores en relación a daños o peligros para el paciente u otros. uerdo al sexo, por ejemplo, los rituale serían

fenomenológica del toc en niños según J. Toro

La ideación obsesiva es

iores se da la compncia inferior al 5% en las poblaciones clínicas e

obsesiones eran más frecuentes, llegando a un nco

Las obsesiones más frecuentes están

Se han descrito ciertos patrones de síntomas de acs de limpieza son más frecuentes en mujeres y las obsesiones “puras”, sin compulsión, más frecuentes en hombres.

Cuadro nº 5: Descripción

SINTOMAS

%

Limpieza 56 Repeticiones 74 Comprobaciones 51 Contaminación 35 Orden 42 Evitación de daños

21

CLASE 12

2.5.3. Etiología Históricamente, se han postulado una serie de hipótesis en la génesis del TOC, desde

s concepciones psicoanalíticas, cognitivaslabiológicas en que la respuesta a psicofárma

y conductuales, hasta las últimas concepciones cos específicos como bloqueadores de la

recaptació stablecer una serie de hipótesis neurobiológica e ha argumentado, es un continuo en las diferentes edades. Por mucho tiempo se postuló que un tipo de crianza punitiva, exigente, perfeccionista en los niños con TOC, habría generado un conflicto en el estadio anal del desarrollo psicosexual, que corresponde al período de a del control de esfínteres. Frente a este conflicto con sus padres, los síntomas o resentarían los intentos manifiestos de afrontar los impulsos agresivos amenazadores para la integridad del yo. Sin embargo, en la descripción de los métodos de

n de la serotonina y los hallazgos en neuro imágenes, han contribuido a es en la génesis de este trastorno, que como s

prendizajebsesivos rep


crianza observados por varios investigadores de niños con TOC, no se ha podido comprobar de manera significativa lo planteado por la teoría psicoanalítica. Las teorías del aprendizaje y los modelos conductuales y cognitivos, han contribuido a explicar los procesos de mantención y agravación de los síntomas, y han sido útiles en el tratamiento, pese a ello, no explican la etiología primaria del trastorno. La mayoría de los estudios en re tiología de estos trastornos, apuntan a que los individuos que desarrollan esta patol iva compulsiva, tienen una vulnerabilidad biológica para presentar estos fenómenos. Los mecanismos específicos

volucrados en esta vulnerabilidad biológica, aún no están completamente identificados,

. Un estudio con gemelos

en las diferentes metodologías.

y el

lación a la eogía obses

inpero existen evidencias crecientes en el área genética y neurobiológica. a) Factores genéticos Se ha sostenido una base genética de este trastorno, Paul et al en 1986 al observar la ligazón de este trastorno con la enfermedad de Gilles de la Tourette, sugirió que estas dos enfermedades pueden ser diferentes manifestaciones del mismo gen. La evidencia de que los factores genéticos son importantes en la manifestación del TOC, provienen de dos tipos de estudios: estudios con gemelos y estudios familiares. Los estudios con gemelos han mostrado concordancia de hasta 87% en gemelos monocigotos que presentaban el TOC, comparados con un 47% en los pares dicigotos. En tro estudio, la concordancia entre monocigotos alcanzó un 65%o

realizado por Clifford, encontró que los factores genéticos son importantes en la expresión por separado de los rasgos de personalidad obsesiva compulsiva por un lado, y los síntomas obsesivos compulsivos son independientes de aquellos factores genéticos para la expresión el TOC. d

Estudios familiares también entregan más evidencias en relación con que los factores genéticos juegan un rol importante en la manifestación de las obsesiones y compulsiones. Existen estudios que muestran desde un 35% de TOC entre los parientes de primer grado de una paciente con TOC, hasta estudios que no muestran diferencias significativas con grupos ontroles. Muchos de éstos son difíciles de interpretar, debido a las diferencias en losc

criterios diagnósticos y Estudios en familias de un niño con TOC, en los cuales se han entrevistado directamente a los familiares y se han usado criterios diagnósticos estandarizados, han mostrado apoyo suficiente a la hipótesis de que el componente familiar es importante en la xpresión obsesiva compulsiva. El estudio de Lenane mostró que el 25% de los padrese

8% de las madres tenían TOC, y el riesgo de tener un pariente de primer grado con TOC era de un 35%. En la serie estudiada por Diddle en 1990, se encontró que el 35,7% de los


adres presentaba TOC. Leonard en 1992, encontró un 13% del trastorno en los familiares

Los estudios por neuro imágenes, de pacientes adultos cuyo comienzo del TOC se

gía del TOC es desconocida, pero parece estar relacionada con una isfunción que abarca lóbulos frontales, sistema límbico y ganglios basales. La desregulación

de neurotransmisores y susceptibilidad genética, serían factores importantes en este

unológicos y anormalidades etabólicas, apoyan estas hipótesis.

que formarían parte de las prácticas de limpieza, supervivencia, supervisión de territorio, etc”.

pde primer grado. Estudios que contaban con un grupo control, no encontraron diferencias significativas entre el grupo de niños que tenía TOC con los que no lo tenían, sin embargo, sí encontraron diferencias al considerar familiares que presentaban síntomas relacionados con el espectro de síntomas obsesivos compulsivos; además, las tasas de trastornos ansiosos entre los familiares de los pacientes con TOC, era significativamente más alta que en el grupo normal.

b) Factores neurobiológicos Numerosos daños cerebrales que afectan ganglios basales han sido relacionados con el comienzo de TOC, por ejemplo, la enfermedad de Parkinson, post-encefálica de Von Ecónomo (1931) y la intoxicación por monóxido de carbono.

produjo en la niñez, han mostrado una disminución del tamaño del núcleo caudado en estudios tomográficos. Estudios con tomografía axial computarizada, han mostrado disminución del tamaño ventricular, especialmente en niños que tienen compulsiones sin obsesiones. Estudios posteriores con adolescentes que habían comenzado el trastorno en la infancia, mostraron disminución de volumen del núcleo caudado en comparación con sujetos normales. No se ha informado de estudios realizados con resonancia nuclear magnética en niños, pero en adultos sí, no encontrándose diferencias significativas con sujetos normales. Se ha descrito además, un incremento de la incidencia del TOC en pacientes pediátricos con Corea de Sydemhan, postulándose que estos pacientes producían anticuerpos que afectaban el núcleo estriado. La etiolod

trastorno. La hipótesis de la serotonina, está basada en los resultados de los tratamientos con bloqueadores de la serotonina que han mostrado ser de eficacia específica en el TOC. Estudios neuroanatómicos, neurofisiológicos, neuroinmm

Swedo y cols. (1989) a partir de su clásico estudio de adultos con TOC iniciado en el período de la infancia, postularon una hipótesis etológica de estos trastornos. Plantean que los rituales de los pacientes con TOC constituyen “comportamientos propios de los mamíferos, de carácter instintivo y, por consiguiente, heredados por el animal humano. Las conductas de lavado de manos, evitación de contaminantes, revisiones, serían conductas


s jos de conducta, se fundamentan en la actividad de los ganglios basales, actividad que

lmente por un estado alterado de impulsos”. a disfunción fronto-estriatal se postula como una de las hipótesis más sustentables en la

s en el TOC, son la corteza orbitofrontal, el área anterior del cíngulo y la cabeza el núcleo caudado. Todas estas áreas están relacionadas funcionalmente con estructuras

Estudios realizados con técnicas de medicina nuclear, han permitido visualizar

- Correlación entre metabolismo de glucosa cerebral y respuesta clínica al

•

ón.

•

Rapoport, en su hipótesis neurobiológica, plantea que la ejecución de ciertos patrone

fipuede y suele ser inhibida por el lóbulo frontal. Esta investigadora postula que el “TOC sería un conjunto de actos adaptativos específicos de la especie, tales como limpiarse o reaccionar frente al peligro, que resultaría liberado anormaLetiología del TOC. Las áreas del cerebro más frecuentemente identificadas como potencialmente involucradadlímbicas en un circuito cortico–estriato–tálamo–cortical. Se ha hipotetizado que estos circuitos estarían hiperactivos en los individuos con TOC; esta hiperactividad podría resultar en un circuito auto-reforzante que sería difícil de interrumpir. actividad cerebral, mediante el PET (tomografía por emisión de positrones) y flujo sanguíneo cerebral mediante el SPECT (Single Photon Emisión Computarized Tomography scan). Así, estudios en sujetos con TOC de comienzo en la infancia, pudieron detectar:

- Incremento del metabolismo en la región frontal orbital izquierda, sensoriomotora derecha, prefontral bilateral y cingulada anterior;

tratamiento con clomipramina.

Los estudios de SPECT cerebral en niños, son iniciales y de tipo exploratorio descriptivo acerca de este trastorno. En una muestra de 16 niños y adolescentes chilenos con TOC (13,2 ± 2,5 años), sin antecedentes de organicidad ni comorbilidad importante, comparados con 13 niños normales (9,3 ± 3,2 años) estudiados con HMPAP Tc 99 m, se encontró que:

Los niños y adolescentes con TOC, tienen SPECT significativamente anormales (más de dos desviaciones estándar) comparados con grupos controles de su misma edad y sexo.

• Las alteraciones del SPECT muestran principalmente una disfunción frontal anterior y

alteral, del girus cingulado, expresadas en hiperperfusi

Hipoperfusión temporal mesial se observó en el 93% de los niños.


En estos estudios preliminares, también se ha observado que existirían subgrupos de TOC q patrón de que presentan los niños con TOC sin est

aracterísticas propias de las personas en desarrollo, se postula para niños y adolescentes un tratamiento multimodal que contemple:

- Farmacoterapia - Terapia - r- r

Apoyo y Rehabilitación escolar

Analizaremos a continuación, algunos de estos aspectos:

Variados estudios han expuesto que los niños con TOC, responden igualmente bien ivo tricíclico que ha demostrado tener un

efecto específico sobre la sintomatolo primer estudio, 23 pacientes niños articiparon en 10 semanas de trat cebo; la lomipramina en dosis de 3 mg/kg peso, fue significativamente mejor que el grupo placebo

onductas y pensamientos obsesivo–compulsivos y por una disminución de la angustia

un estudio comparativo doble ciego entre clomipramina y desipramina os y adolescentes. La clomipramina fue

inuir los síntomas obsesivos compulsivos a la quinta semana, en algunos casos se pudo observar una mejoría en la tercera semana; la desipramina no fue más afectiva en mejorar los síntomas que lo que se había informado con placebo en el estudio anterior. La clomipramina era bien tolerada a dosis de 3 meg/kg peso.

ue exhibirían antecedentes de organicidad o comorbilidad, los cuales presentarían un

perfusión sanguínea cerebral diferente al SPECT os antecedentes.

2.5.4. Tratamiento

Por las c

Cognitiva Te apia Familiar Te apia Individual y/o grupal

-

a) Farmacoterapia que los adultos a la clomipramina, un antidepres

gía del TOC. En unamiento con doble ciego y grupo control plap

cen disminuir la sintomatología en la quinta semana, con un comienzo de la mejoría en latercera. De los 19 pacientes que completaron el tratamiento, el 75% tuvo una mejoríaimportante, siendo objetivable por una disminución del tiempo que consumían en las csubsecuente. El segundo, fue (un bloqueador selectivo noradrenérgico) en 48 niñsignificativamente mejor en dism


El uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como la fluoxetina, ha

ido estudiado recientemente en niños y adolescentes. Riddle concluyó que la fluoxetina bien tolerada en dosis de 10-40 mg/día en un estudio de un grupo de 10

iños y adolescentes. También en el estudio del NIMH, 15 adolescentes que no respondieron clomipramina o no soportaron los efectos laterales, fueron tratados con fluoxetina sin

la misma se va viendo cómo la tensión lentamente decrece y va perdiendo la tensi

bsesi

) Terapia conductista de exposición

ona es stada a evitar lavarse por varias horas hasta que la ansiedad provocada se haya reducido

en gran parte. El tratamiento entonces procede paso por paso, guiado por la habilidad del

sparece ser segura y napresentar efectos indeseables de consideración.

b) Terapia Cognitiva El principio básico de su efectividad es el control de la compulsión. Se sabe que la realización del acto compulsivo alivia la tensión y la ansiedad, pero inmediatamente después ésta comienza a aumentar hasta lograr la repetición de la conducta compulsiva. A través de las técnicas cognitivas se trata de evitar la repetición de la conducta compulsiva. Con la ejercitación dein dad desencadenante del comportamiento compulsivo. La Terapia Cognitiva hace énfasis en cambiar las creencias y esquemas de pensamiento del enfermo de TOC. Generalmente, se trabaja en la reducción de la ansiedad y en el control del estímulo generador de ésta, a través de técnicas como la desensibilización sistemática y la relajación. Luego se inicia la supresión del ritual a través de la exposición en vivo al estímulo generador de ansiedad, previniendo cualquier respuesta evitativa. Finalmente, se enfrenta la ideacióno va. La ponderación y el entendimiento de este tipo de trastorno por parte del núcleofamiliar, es de fundamental importancia para obtener el control o alivio de los síntomas. Lacombinación con los psicofármacos antiobsesivo-compulsivos, aumenta la efectividadpsicoterapéutica. c Un método específico de Terapia Conductista llamada "prevención de exposición y reacción" es efectivo para muchas personas con TOC. Este método implica que el paciente se enfrenta, deliberada o voluntariamente, al objeto o idea temida, ya sea directamente o con la imaginación. Al mismo tiempo, el paciente es alentado a abstener de sus rituales con apoyo y estructura provistos por el terapeuta, y posiblemente, por otros que el paciente reclute para asistirle. Por ejemplo, una persona que se lava las manos compulsivamente, puede ser alentada a tocar un objeto que él/ella cree está contaminado y luego la persin


ia. También es útil que el paciente esté muy motivado y tenga una actitud ositiva y determinada.

) Intervenciones Familiares

un diagnóstico del grado de funcionalidad familiar, ya ue un buen logro de ésta ayudará al cumplimiento de las indicaciones del tratamiento y a la

paciente a tolerar ansiedad y controlar los rituales. A medida que progresa el tratamiento, la mayoría de los pacientes, gradualmente sienten menos ansiedad causada por los pensamientos obsesivos y pueden resistir los impulsos compulsivos. Estudios de terapia conductista para TOC, han encontrado que es un tratamiento exitoso para la mayoría de los pacientes que lo completan. Para que el tratamiento sea exitoso, es importante que el terapeuta sea totalmente capacitado para proveer este tipo específico de terapp

d Es importante realizar siempreqno involucración en los rituales del niño, lo cual pudiera empeorar su pronóstico. La familia requiere, junto al niño, entender las características de este trastorno, sus posibles etiologías y los objetivos del tratamiento. Por otro lado, la mantención del síntoma pudiera servir para la homeostasis disfuncional familiar, siendo recomendable en este caso incluir en el tratamiento, terapia familiar sistémica. Es necesario tomar en cuenta, además, que la frecuencia de psicopatología en los padres es mayor que en la población general y que aproximadamente un 25% de los parientes de primer grado de un niño con TOC, presentan el mismo trastorno, que muchas veces es dilucidado en el transcurso del tratamiento del hijo, solicitando ayuda también para ellos.

z Realice ejercicio N°5



III UNIDAD

TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS PRESENTES EN NIÑOS Y ADOLESCENTES


CLASE 01

1. SÍNDROME DE DÉFICIT DE ATENCIÓN

El síndrome de déficit de atención es un cuadro clínico que se caracteriza por el corto período de atención que hay en los niños, generalmente asociado a impulsividad e hiperactividad. Muchos de estos síntomas pueden persistir hasta la etapa adulta. Es la dificultad de focalizar y mantener la atención, que de acuerdo con la edad y madurez del sujeto, se considera apropiada. Por tratarse de un cuadro de alta complejidad, han existido varios cambios en su denominación y en la terminología utilizada. En una primera etapa, se asoció a factores orgánicos; Strauss en 1947, habló de “síndrome de daño cerebral mínimo”, por cuanto, muchos de los síntomas se encontraban en niños con retardo mental y/o daño orgánico cerebral; sin embargo, en la mayoría de estos niños no fue posible comprobar un daño, motivo por el cual se empezó a hablar de una “disfunción cerebral mínima” en 1962. Este término, fue criticado por estimar que ponía énfasis en una alteración de la corteza cerebral, lo cual se cuestiona; la palabra “mínima” se pensó que inducía a error, y a creer que el cuadro no requería mayor preocupación. Entre los años 1962–1968, las clasificaciones CIE-9 y DSM II se referían a un “síndrome hiperkinético”, excluyéndose en USA, a los niños con daño orgánico y retardo mental. Ya hacia 1980, se empieza a enfatizar el problema de atención y la falta de autocontrol. El DSM III habla de trastorno por déficit de atención, con o sin hiperactividad. Los síntomas principales son: falta de concentración, impulsividad e inquietud excesiva. El DSM III-R, plantea el diagnóstico de un déficit de atención con hiperactividad, desechando la hipoactividad. El DSM IV admite tres variedades con implicaciones diferentes según el predominio en el déficit de atención, en la impulsividad, hiperactividad o en ambas áreas en forma mixta. Los criterios para el diagnóstico del trastorno, son casi idénticos entre la CIE-10 y el DSM IV, pero el CIE-10 define categorías más estrictas.

• Prevalencia

Hay grandes diferencias y variaciones entre las cifras que entregan distintos países. No obstante, la cifra que se ha ido consolidando en la mayoría de los autores, es de un 3-5% de los niños en edad escolar. Por años, las cifras entregadas en Gran Bretaña, son


manifiestamente menores, situándose incluso alrededor de 1 x 1000 niños para algunas publicaciones.

El cuadro se presenta con mayor frecuencia en hombres que en mujeres, en una proporción de 4 ó 5:1. Según trabajos recientes, los síntomas pueden persistir en la edad adulta en un 40 a 60% de los casos. La variedad en las cifras de prevalencia, se produce por cuanto: - Se han utilizado diferentes terminologías y clasificaciones que hacen los estudios no

comparables. - El estudio de la hiperactividad requiere de escalas de medición muchas veces subjetivas

y con distintos puntos de corte, usados por los diferentes investigadores. - La cifra varía dependiendo de si la información es obtenida de los padres, profesores o

médicos en forma simultánea o aislada.

1.1. Características del Déficit de Atención Con o Sin Hiperactividad Las características generales que presentan los diferentes tipos de Déficit de Atención, son las siguientes: Cuadro nº1: Característica del déficit de atención con y sin hiperactividad

Con Hiperactividad Sin Hiperactividad • Desatención • Desorganización • Necesidad de mucha supervisión • Dificultad para mantenerse sentado,

quieto • Golpeteo de los dedos • Balancearse en la silla, asiento • Hacer ruidos con la boca

• Desatención • Distracción • Desorganización • Necesidad de supervisión • Parecen no escuchar • Están aislados • En estado de ensoñación (en las nubes) • Letárgia (adormecimiento)

Con el fin de poder comprender con mayor claridad las características que presentan los niños con déficit atencional con o sin hiperactividad, se analizarán en detalle, aspectos principales de este síndrome: a) Déficit de Atención Los niños y adolescentes presentan escasa atención sostenida, o persistencia en la realización de tareas, realizando un esfuerzo para mantener la atención; no consiguen


permanecer concentrados un tiempo similar al que pueden hacerlo otros de la misma edad. Esto se manifiesta muy claramente, cuando se les pide que realicen tareas largas, repetitivas o que carezcan de algún atractivo para ellos. Con frecuencia, indican que "se cansan" o "se aburren" con tales tareas y, como consecuencia, abandonan o cambian de una actividad a otra, sin finalizar ninguna. Igualmente, cuando realizan actividades que les resultan atractivas se distraen fácilmente, cambiando su atención hacia estímulos diferentes; por lo tanto, aunque se les pida concentración en una tarea, y tengan interés por mantenerse atentos, no son capaces de hacerlo. b) Hiperactividad-Hiperkinesia Los niños que presentan déficit de atención con hiperactividad, generalmente, se mueven de manera excesiva y aparentemente innecesaria para lograr los fines que desean; parecen constantemente inquietos e infatigables. Realizan movimientos que no son estrictamente necesarios para completar una tarea, tales como mover los pies y las piernas, dar golpecitos a las cosas, balancearse mientras están sentados, o cambiar de postura o posición con frecuencia, mientras realizan sus tareas; estos movimientos son más frecuentes cuanto más aburrido les parece lo que hacen. También los realizan cuando están esperando, sin tener nada que hacer. Los más pequeños pueden hacer carreras, subirse a diversos lugares y otras actividades motoras gruesas. Aunque esto tiende a reducirse con la edad, incluso los jóvenes con este síndrome son más infatigables y movidos que sus compañeros. En los adultos, esta infatigabilidad puede ser más subjetiva que observable externamente, aunque algunos adultos continúan infatigables también de manera externa, y comentan que tienen la necesidad de estar siempre ocupados, haciendo algo, e incapaces de estar sentados tranquilos. El déficit de atención y la hiperactividad e hiperkinesia, son las dos áreas problemáticas asociadas al trastorno biológico que constituye el déficit de atención con o sin hiperactividad; no obstante, tales déficits conllevan, secundariamente, retrasos en todos los aprendizajes, ya que éstos requieren de procesos atencionales. Evidentemente, los aprendizajes que se ven más afectados, son los de naturaleza cognitiva, ya que éstos precisan de mayor atención sostenida y relevante. Otros problemas subsiguientes al déficit de atención sostenida y a la hiperkinesia, que se ponen de manifiesto en la mayoría de las investigaciones y comunicaciones, de padres y profesores de niños y adolescentes que no han recibido un tratamiento específico desde la primera infancia, son los siguientes: • Retrasos en Habilidades Cognitivas

Por lo general, el comportamiento del niño debe ir manifestándose secuencial y progresivamente, por medio de procesos:


- Impulsivos - Hábitos instrumentales (aprendizajes operantes) - Cognitivos

Los procesos cognitivos constituyen el último y más importante de los recursos

adaptativos del hombre, para cuyo uso necesita aprender tanto cogniciones concretas, como procesos y estrategias.

Algunas de las estrategias más importantes, son las de auto-regulación de la conducta

instrumental, mediante el empleo de “verbalizaciones internas” o “discurso privado” (Bornas, X. et al., 2000). Se comprueba en escolares, una ausencia o reducción de estas verbalizaciones internas, lo cual ya no se encuentra en jóvenes y adultos. Por lo tanto, se trata, solamente, de un retraso notable en la adquisición de esta fórmula de regulación del comportamiento.

Con frecuencia manifiestan dificultades para: "parar y pensar" antes de actuar, esperar

su turno cuando están jugando, hablando con los demás, o esperando una cola; para evitar distraerse mientras están concentrados o trabajando en algo y para trabajar por recompensas a largo plazo, en lugar de inmediatas.

En realidad, este problema es sencillamente la manifestación de un retraso en sustituir

el modo impulsivo de adaptarse al medio, propio de los primeros años de la infancia, por el modo reflexivo, característico de la madurez, pero que se inicia en los 5-6 años de edad, con la mediación de los procesos atencionales.

La ausencia de atención sostenida y relevante, los cambios atencionales frecuentes y la escasa calidad atencional de estos niños, constituye la principal explicación de que no adquieran hábitos y destrezas cognitivas.

Una clase especial de estas habilidades, son las estrategias de solución de

problemas. Estos niños, manifiestan mucha menos fluidez y flexibilidad cognitiva. De hecho, en el test EVHACOSPI (García P. y Magaz A., 1998) se muestran muy poco hábiles a la hora de pensar diversas alternativas para resolver problemas interpersonales. Utilizan siempre la misma estrategia que se les ocurrió inicialmente y tratan de resolver la situación de forma rápida y poco reflexiva.

Este modo de actuar se percibe en cualquier contexto en el que realicen actividades

prolongadas, dirigidas a objetivos, o se encuentren con obstáculos para conseguir éstos. En esos momentos, los sujetos deben ser capaces de generar de manera rápida una variedad de alternativas, considerando sus respectivas consecuencias, y seleccionando entre ellas, una que tenga probabilidades de superar los obstáculos, de tal manera que pueda continuar


en la consecución del objetivo. Las personas con déficit de atención con o sin hiperactividad, encuentran estos obstáculos mucho más difíciles de superar; con frecuencia abandonan sus objetivos y no se toman tiempo para pensar en opciones que les puedan ayudar a tener éxito en la consecución de los mismos. • Deficiencias en el control de las emociones

Los niños y adultos, con frecuencia tienen dificultades para ejercer control sobre la

intensidad de sus reacciones emocionales a los acontecimientos de su vida, tan bien como lo hacen otros niños o adultos a la misma edad; no se trata de que las emociones que ellos experimentan sean inadecuadas, sino que las manifiesten públicamente con más intensidad y duración de lo que lo hacen los demás. Parecen menos capaces de inhibir la manifestación de sus sentimientos, dejarlos para ellos mismos, e incluso de regularlos, como otros pueden hacerlo. Como consecuencia, es más fácil que parezcan menos maduros, infantiles, rápidamente alterables, y fácilmente frustrables por los acontecimientos.

A este problema de regulación emocional, se añade la dificultad que presentan a la hora de encontrar una motivación, por las tareas que no tienen una recompensa inmediata o que no les resultan atractivas. Esta falta de capacidad para desarrollar una motivación intrínseca, con frecuencia les hace parecer carentes de autodisciplina, ya que no pueden realizar tareas que no les proporcionen una recompensa inmediata o que les interesen.

También relacionado con estas dificultades en la regulación de las emociones, está la de regular el nivel general de activación ante las demandas situacionales; encuentran difícil activarse para iniciar un trabajo que tienen que llevar a cabo. Con frecuencia se quejan de ser incapaces de permanecer alerta, animados, en situaciones que les resultan aburridas, y muchas veces, parece que están soñando despiertos o ensimismados, cuando deberían estar más centrados o implicados activamente en una tarea. • Torpeza Motriz

Se asocia a estas personas, dificultades en el control fino de sus movimientos, por lo cual, en muchas ocasiones se les hace difícil participar en actividades de entrenamiento denominado "psico-motor".

La realidad es que este entrenamiento suele ser efectivo, nada más que en la medida en que se convierta en un entrenamiento en control de la atención dedicada a sus movimientos corporales; constituye, en esencia, otra forma de entrenamiento en focalización de la atención. El niño, joven o adulto, siempre se comportará con torpeza motriz, no porque tenga deficiencia alguna en las áreas de control motriz del cerebro y cerebelo, sino porque no pone suficiente atención en la regulación de sus movimientos.

Resulta llamativo el efecto inmediato que sobre la supuesta "torpeza psicomotriz" tiene la ingestión de metilfenidato u otra sustancia estimulante: los niños mejoran su control motor


fino, lo que deja sin argumentación la necesidad de evaluar su motricidad como parte de su déficit de atención. • Memorización

Recordar hacer cosas, cómo hacerlas y cuándo, es una tarea de la memoria de trabajo, que requiere disponer de ellas en la memoria a largo plazo; esto es, haberlas almacenado con anterioridad. Para poder almacenar, la memoria de trabajo, necesita disponer de esta información, tras haberla conservado durante cierto tiempo en la memoria a corto plazo. Si no se pone suficiente atención cuando se está recibiendo la información: visual o auditiva, no es posible almacenarla y, por lo tanto, luego es imposible recuperarla.

La insuficiente atención sostenida, o su irrelevancia, y el cambio atencional frecuente,

explican las deficiencias de memoria, sin necesidad de presuponer una alteración en estos procesos con respecto a otros niños o adolescentes.

• Variabilidad o Inconsistencia Temporal

Es también característico de estas personas, mostrar una variabilidad considerable en

su rendimiento. Estas grandes variaciones se pueden encontrar respecto a la calidad, cantidad, e incluso rapidez en su trabajo. Fracasan a la hora de mantener un determinado patrón de productividad y precisión en su trabajo, de un momento a otro y de un día a otro. Tal variabilidad es, con frecuencia, desconcertante para quienes están con ellas, ya que está claro que una persona con déficit de atención con o sin hiperactividad, puede completar su trabajo de una manera rápida y correctamente en una ocasión, mientras en otra, sus tareas se realizan de una manera pobre, con poca precisión, y con relativa incorrección.

Es posible que, en ocasiones, bien por incentivos o por amenazas de castigos, el niño

o adolescente, realice un esfuerzo especial, consiguiendo así, de manera esporádica, lo que no es capaz de lograr de modo habitual.

• Problemas de Rendimiento Escolar

La presencia de este trastorno desde la primera infancia, suele favorecer la aparición

de retrasos o fracasos escolares. En general, todos los aprendizajes requieren que la persona mantenga la atención de manera suficiente, en intensidad (nivel de activación) y tiempo, como para llegar a establecer la relación entre su comportamiento ante un estímulo y las consecuencias que obtiene por tal comportamiento, o para observar esta secuencia en otra persona.

Cuando se combinan los efectos del déficit atencional y de la hiperkinesia, déficit

cognitivos, problemas para recordar y usar la memoria de trabajo, déficit de regulación de las emociones y torpeza motriz, aumentan los riesgos de retraso o fracaso escolar. Éstos


suelen ser el resultado de aprendizajes incompletos o incorrectos de habilidades básicas para un buen rendimiento académico, tales como la lectura comprensiva. Si se añade una capacidad intelectual baja, aumenta el riesgo de no conseguir aprender al ritmo de sus compañeros, y de acumular retrasos curriculares progresivos que, si no reciben ayuda complementaria, pueden llegar a constituir un auténtico fracaso escolar.

CLASE 02

• Problemas de Adaptación Social

El retraso en habilidades cognitivas que le permitan regular su comportamiento, contribuye a que tenga problemas para seguir instrucciones cuidadosamente, para cumplir normas, para llevar a cabo sus propios planes, e incluso para actuar de acuerdo con los principios legales o morales.

De hecho, el niño que presenta déficit de atención con o sin hiperactividad, con mucha

frecuencia, se comporta de manera molesta para los demás, suele recibir un elevado número de recriminaciones verbales y gestuales, cuando no de castigos físicos, desde los primeros años de su vida. Tanto en su hogar como en la Escuela Infantil, es percibido por los adultos y los iguales como un niño "incómodo", difícil de tratar y, con el tiempo, le resulta cada vez más difícil establecer y conservar amistades. Suele ser rechazado por los demás y no muy apreciado por sus profesores.

No obstante, los riesgos de delincuencia, consumo de drogas, conductas sexuales

precoces, etc., asociados a este trastorno, parecen encontrarse mucho más relacionados con otras variables sociológicas que con déficit de atención con o sin hiperactividad, el cual solamente es un factor disposicional del individuo que, únicamente, incrementa los riesgos generales.

• Problemas de Autoconcepto y Autoestima

Como consecuencia de la acumulación crónica de frustraciones y castigos, éstos en

su mayor parte dirigidos a su persona y no sólo a su comportamiento inadecuado, el niño/a suele llegar a la preadolescencia con un autoconcepto de sí mismo/a muy malo y una autoestima escasa.

Los estudios realizados con adolescentes, jóvenes y adultos con este problema,

ponen claramente de manifiesto, esta correlación entre padecimiento del problema y mal ajuste social y personal.

Por otra parte, la persona con déficit de atención con o sin hiperactividad,

prácticamente desde la primera infancia, manifiesta un deseo intenso de agradar a los demás y de recibir aprobación social por lo que hace. Cuando participa en un programa de


entrenamiento en cualquier habilidad, se entrega con enorme ansiedad de ejecución, lo que, muchas veces es un factor de riesgo para que nuevamente fracase. Por ello, no se le puede permitir establecer los objetivos, sino que se deben escalar éstos progresivamente, de modo, que al ir constatando que puede aprender y mejorar, su autoconcepto mejore y su autoestima aumente.

• Problemas Emocionales

Con frecuencia, el niño con déficit de atención con o sin hiperactividad, muestra

indicadores de ansiedad y estrés.

Normalmente, estos indicadores son el resultado de las exigencias que percibe sobre él, provenientes de diversos ámbitos y áreas: casa, calle, colegio, estudios, conducta social, relaciones con padres, hermanos, profesores, compañeros, etc.

Estas reacciones emocionales contribuyen, en ocasiones, a dificultar un diagnóstico

diferencial, ya que los factores de estrés a lo largo de la infancia y la adolescencia son múltiples, variados y muy frecuentes. Las hiperexigencias educativas de padres y profesores, las tensiones familiares, los celos de los hermanos, incluso las dificultades escolares, constituyen elementos de estrés intenso, frecuente y muy generalizado en esta etapa del desarrollo personal.

Como consecuencia del estrés real o percibido, todos los niños pueden mostrarse con

falta de concentración en sus tareas, ausentes, inquietos, nerviosos, con movimientos excesivos e innecesarios, torpes y desobedientes; por lo cual, fácilmente podrían ser identificados con déficit de atención con o sin hiperactividad, cuando la realidad es que solamente comparten con esta clase de niños el hecho de estar sometidos a unas tensiones emocionales crónicas.

1.2. Clasificación según el DSM IV

El diagnóstico es esencialmente clínico, no existe un test simple que haga el diagnóstico definitivo del trastorno por déficit de atención. El diagnóstico resulta de analizar la información de una variedad de fuentes, fundamentalmente los padres y los educadores. La información se contrasta con los criterios DSM IV. El criterio “B” sobre la edad, es actualmente debatido, ya que para algunos autores no debería existir restricción al diagnóstico por la edad. El electroencefalograma no tiene un valor diagnóstico, por cuanto las alteraciones que se pueden encontrar son de carácter inespecífico.


El DSM IV, clasifica dentro del apartado “Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador”, los trastornos por déficit de atención. Los criterios para el diagnóstico son los siguientes: • Trastorno por déficit de atención con hiperactividad A. Existen 1 ó 2: 1. Seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención, han persistido por lo menos

durante seis meses, con una intensidad que es desadaptativa e incoherente, en relación al nivel de desarrollo.

Desatención:

a) A menudo, no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.

b) A menudo, tiene dificultades para mantener la atención en actividades lúdicas. c) A menudo, parece no escuchar cuando se le habla directamente. d) A menudo, no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones

en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones).

e) A menudo, tiene dificultades para organizar tareas y actividades. f) A menudo, evita, le disgusta, o es renuente, en cuanto a dedicarse a tareas que requieren

un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos). g) A menudo, extravía objetos necesarios para tareas o actividades (por ejemplo, juguetes,

ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas). h) A menudo, se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes. i) A menudo, es descuidado en las actividades diarias. 2. Seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad / impulsividad, han persistido

por lo menos durante seis meses, con una intensidad que es desadaptativa e incoherente al nivel de desarrollo.

Hiperactividad: a) A menudo, mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento. b) A menudo, abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que

permanezca sentado. c) A menudo, corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en

adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud). d) A menudo, tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. e) A menudo, está “en marcha” o suele actuar como si tuviera un motor.


f) A menudo, habla en exceso. Impulsividad: a) A menudo, precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. b) A menudo, tiene dificultades para guardar turno. c) A menudo, interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (por ejemplo, se

entromete en conversaciones o juegos). B) Algunos síntomas de hiperactividad–impulsividad o desatención que causaban alteraciones, estaban presentes antes de los siete años de edad. C) Algunas alteraciones provocadas por los síntomas, se presentan en dos o más ambientes (por ejemplo, en la escuela o en el trabajo, o en la casa). D) Deben existir pruebas claras de un deterioro, clínicamente significativo, de la actividad social académica o laboral. E) Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad). En el manual se mencionan los siguientes Trastornos, que para clasificar un trastorno dentro de ellos, deben presentarse los criterios que se indican. F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado Se incluyen dentro de esta clasificación, si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los últimos 6 meses F90.8 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención Se incluyen dentro de esta clasificación, si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los últimos 6 meses. Esta clasificación podría corresponder a lo llamado, Déficit de atención sin hiperactividad. F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo Se incluyen dentro de esta clasificación, si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los últimos 6 meses


Dentro de la misma clasificación, el DSM IV hace mención a los trastornos de comportamiento perturbador, que pueden en algunas ocasiones, presentarse en los niños con déficit de atención. Los criterios son los siguientes F91.8 Trastorno disocial A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento, en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes, propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos, de un criterio durante los últimos 6 meses: Agresión a personas y animales

1. A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros 2. A menudo inicia peleas físicas 3. Ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (p. ej.,

bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola) 4. Ha manifestado crueldad física con personas 5. Ha manifestado crueldad física con animales 6. Ha robado enfrentándose a la víctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos,

extorsión, robo a mano armada) 7. Ha forzado a alguien a una actividad sexual

Destrucción de la propiedad

8. Ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves 9. Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar

incendios) Fraudulencia o robo

10. Ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona 11. A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es,

"tima" a otros) 12. Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p. ej., robos en

tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones) Violaciones graves de normas

13. A menudo permanece fuera de casa de noche, a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad

14. Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo)


15. Suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad

B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad.

• Se debe especificar en el diagnóstico, el tipo en función de la edad de inicio:

Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las características criterio de trastorno disocial, antes de los 10 años de edad. Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier característica criterio de trastorno disocial, antes de los 10 años de edad.

• Especificar la gravedad:

Leve: pocos o ningún problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico y los problemas de comportamiento. Sólo causan daños mínimos a otros. Moderado: el número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son intermedios entre "leves" y "graves". Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico, o los problemas de comportamiento causan daños considerables a otros.

F91.3 Trastorno negativista desafiante A. Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes comportamientos:

1. A menudo se encoleriza e incurre en pataletas 2. A menudo discute con adultos 3. A menudo desafía activamente a los adultos o rehusa cumplir sus obligaciones 4. A menudo molesta deliberadamente a otras personas 5. A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento 6. A menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros 7. A menudo es colérico y resentido 8. A menudo es rencoroso o vengativo


Considerar que se cumple un criterio, sólo si el comportamiento se presenta con más frecuencia de la observada típicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables. B. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral. C. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo. D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad. • Diagnóstico Diferencial Los síntomas del trastorno por déficit de atención pueden confundirse con una serie de patologías que hay que tener presente:

- La actividad de un niño normal, cuyos padres son inexpertos y aprensivos; hay niños que pueden ponerse hiperactivos por estar en ambientes un poco desestructurados o desorganizados. Sin embargo, el trastorno no es permanente como en el caso del niño con déficit de atención.

- Los trastornos del aprendizaje sin hiperactividad, pueden también generar confusiones, por cuanto estos niños pueden aburrirse en el colegio al no recibir ayuda ni progresar en el aprendizaje. En estos casos, un detenido estudio y evaluación de sus problemas y un examen psicopedagógico, ayudarán al diagnóstico.

- Los trastornos de conducta sin déficit de atención, pueden a veces, tener un cierto grado de desconcentración e inquietud en la escuela por desmotivación. Sin embargo, el hecho de que han empezado tardíamente en la vida, ayuda a diferenciarlos.

- Los estados depresivos pueden llevar a una baja en el rendimiento escolar, irritabilidad, problemas de concentración y dificultades con sus pares.

- La angustia puede exteriorizarse como hiperactividad. - El uso de fármacos (antihistamínicos, broncodilatadores, teofilina, etc.) puede producir

hiperactividad. - Problemas visuales o auditivos pueden afectar en forma secundaria la atención y la

memoria. - Es necesario señalar una serie de condiciones, que hay que tener presentes, como

crisis de ausencia, intoxicación por plomo, trastornos generalizados del desarrollo (autismo) y maltrato físico o psicológico que pueden producir dificultades en la concentración e hiperactividad.


CLASE 03

1.3. Etiología del Síndrome de Déficit de Atención La etiología no está claramente precisada. Por la complejidad del síndrome, es muy improbable que exista una etiología única, salvo quizá para un pequeño grupo. Los estudios actuales, tienden a dar una mayor importancia a los factores biológicos, y lo más probable, es que los factores psicosociales contribuyan a una expresión más o menos intensa del trastorno. En los últimos años, se ha desarrollado un nuevo modelo en el campo de la psicoterapia, muchos autores han desarrollado el concepto de psicoterapia integrativa, la que busca potenciar el efecto en el diagnóstico, comprensión etiológica y en la psicoterapia, incorporando en forma estructurada, los conocimientos aportados desde hace muchos años por diferentes paradigmas o enfoques, en los que confluyen la mayoría de las técnicas y terapias que se conocen. Los paradigmas a considerar son: biológico, conductual-ambiental, cognitivo, afectivo, inconsciente, sistémico familiar y recientemente, se ha incorporado el concepto de self. En la psicoterapia integrativa, estos paradigmas constituyen subsistemas que lejos de competir entre sí, aportan todos a la comprensión de un trastorno. A continuación, describiremos el aporte de los diferentes enfoques o paradigmas a la comprensión del síndrome de déficit de atención. a) Enfoque biológico Basándose en las dificultades de autocontrol, de procesamiento de la información, de capacidad de atención, etc., se ha planteado una disfunción del sistema nervioso central que afectaría el equilibrio de neurotransmisores, sin embargo, esto no ha podido ser definitivamente establecido. Entre las líneas de investigación actualmente vigentes, podemos mencionar las siguientes: • Influencias genéticas: se ha señalado, que habría una cierta transmisión en padres con antecedentes de conducta antisocial, alcoholismo y abuso de drogas, en especial, durante la gestación. Estudios han señalado, que el trastorno es cuatro veces más frecuente en las familias donde existe un miembro afectado. También, en gemelos idénticos, es más frecuente la concordancia de aparición que entre hermanos. • Estudios neuroquímicos: por el efecto positivo de los estimulantes, se ha sugerido una disfunción de sistemas adrenérgicos o serotoninérgicos.


Metabolitos de transmisores cerebrales como 3 metoxy, 4 hidroxifenilglicol (MHPG), se encontraron más bajos en un estudio de niños con síndrome de déficit de atención. Estos estudios no han sido replicados. En general, se plantea que los estudios en sangre, orina o líquido cefalorraquídeo, no reflejan los valores de las zonas específicas que estarían alteradas, más bien, son valores de tipo global. Los estimulantes, deprimen la excreción de MHPG por dos semanas después que se suspenden. También se encontraron medidas más bajas de otro metabolito, el líquido cefalorraquídeo de niños con el síndrome, pero los estudios se han efectuado con pocos niños y sin grupo control, lo que limita su validez. Esta disfunción neuroquímica, afectaría ciertas áreas centroencefálicas y corticales del sistema nervioso relacionadas con la atención, alterando el umbral perceptual a los mecanismos de aprendizaje (refuerzo y castigo). • Estudios de neuro imágenes: la tomografía por emisión de positrones (PET), ha mostrado cambios a través de la niñez y adolescencia, en la densidad de receptores de dopamina. Se han determinado diferencias entre los niños con trastorno por déficit de atención y los normales, en cuanto al flujo de sangre al cerebro y al uso de glucosa en los lóbulos frontales medidos por el PET. Sujetos adultos, fueron expuestos a aprender un listado de palabras; los investigadores, midieron los niveles de glucosa usados por las áreas del cerebro que inhiben impulsos y controlan la atención. Dado que la glucosa, es la principal clase de energía que utiliza el cerebro, su medición es un buen indicador del nivel de actividad cerebral. Las investigaciones, encontraron importantes diferencias entre los sujetos que tenían trastorno por déficit de atención y los normales. En los sujetos con trastorno por déficit de atención, las áreas cerebrales que controlan la atención usaban menos glucosa, lo que indicaba que estaban menos activas. De estas investigaciones parece concluirse que, un bajo nivel de actividad en algunas partes del cerebro, puede causar falta de atención. El metilfenidato aumenta el flujo de sangre al mesencéfalo y ganglios de la base, disminuyendo el flujo de sangre a las áreas motoras corticales, lo que explicaría el efecto de los estimulantes, ya que la corteza cerebral estaría envuelta en las conductas de impulsividad y agresividad. • Plomo: algunos autores han señalado que, altos niveles sanguíneos de plomo pueden producir alteraciones conductuales y cognitivas en los niños. Thompson (1989), mostró que 501 niños tenían una correlación entre altos puntajes en escalas de reporte para profesores y altos niveles sanguíneos de plomo. El estado actual de las investigaciones, ha permitido descartar como factores causales:


- ver mucha televisión; - alergia a los medicamentos; - exceso de azúcar; - vida familiar anormal. b) Enfoque conductual ambiental Entre los aspectos más destacados, aportados desde este subsistema, está el planteamiento de que a partir de las alteraciones ya descritas de desequilibrios en los niveles de neurotransmisores en algunos núcleos centroencefálicos, estos niños tendrían altos umbrales a percibir estímulos de refuerzo y castigo. En estas condiciones, resulta fácil comprender las dificultades que tienen padres y maestros para ir moldeando la conducta del niño. Técnicas muy poderosas como los contratos conductuales, fracasarán rotundamente mientras no se corrijan los trastornos neuroquímicos que generan la alteración. Al fracasar las técnicas habituales, es muy fácil que se incrementen los niveles de castigo que estos niños reciben, pudiendo ser muy golpeados y agredidos. Estos niños tienen seriamente comprometidas, por la misma razón, sus capacidades de aprendizaje observacional y de imitación, lo que les inhibe desarrollar un repertorio de conductas de acercamiento social, adquiriendo más bien, a partir de su impulsividad, muchas conductas agresivas. c) Enfoque cognitivo Las alteraciones en la capacidad de atención, afectan seriamente los procesos de organización del pensamiento. De esta manera, no logran adquirir capacidad de ordenar sus conocimientos, jerarquizar en la toma de decisiones ni desarrollar mecanismos de autocontrol. En la línea de la adquisición de estructuras de pensamiento o ideas irracionales, como las plantadas por Beck, Ellis y otros autores cognitivistas, los niños tempranamente, reciben mensajes que por su constante repetición y por su fuerte contenido afectivo, son incorporados con mucha facilidad. “Eres malo”, “todo lo haces mal”, “eres mal alumno”, “eres desordenado”, “nos haces sufrir”, etc., son algunos ejemplos de frases a las que los pacientes con el trastorno, se ven sometidos.


d) Enfoque afectivo Cuando se plantea que estos niños tienen un alto umbral al refuerzo y castigo, estamos diciendo que en el área de los afectos y emociones, tienen también muchas dificultades para percibir y expresar sus estados emocionales. Con frecuencia, muchos de estos niños tienden a no aceptar que se les haga cariño, teniendo dificultades en su sensibilidad posterior y en la expresión de afectos. En otros casos, sometidos a retos y rechazo por sus padres, familiares y profesores, desarrollan verdaderas barreras en torno a su vida afectiva, eludiendo sentir o vivir la angustia, pena y dolor que las consecuencias de su conducta debieran producirles. Un último mecanismo presente, es que aquellos niños sometidos a intensos castigos y agresiones por su conducta, vivencian fuertes sentimientos de rabia, frustración, ira, vergüenza, etc., todos los cuales pueden aflorar en situaciones futuras. Es muy probable, que los mecanismos descritos estén presentes en muchos de los sujetos que habiendo tenido un trastorno por déficit de atención, desarrollan posteriormente, trastornos de conducta, trastorno oposicional–desafiante o trastorno de personalidad. e) Enfoque inconsciente Considerando las dificultades crecientes que muchos de estos niños presentan desde los primeros años de vida, es muy probable que muchos de los planteamientos psicoanalíticos, hoy científicamente comprobados, como represión, estimulación subliminal y disociación, jueguen un rol importante para explicar la conducta y trastornos posteriores que se observan en estos pacientes. f) Enfoque familiar sistémico Es indudable que un niño con las características de trastorno por déficit de atención puede producir serias alteraciones en la estructura de familias que están en un equilibrio inestable. Las características de estos pacientes pueden, facilitar reacciones de ambivalencia en los padres, alteraciones en los subsistemas familiares, doble vínculo, etc. Las líneas de autoridad, pueden verse fácilmente afectadas por la producción de alianzas inadecuadas. g) Self De incorporación reciente en la psicoterapia, ha sido descrito como el elemento integrador de la personalidad. Es una instancia de autoorganización y de integración de la


experiencia que desempeña funciones de identidad personal, de significación de la experiencia y de administración de la conducta. Por las características ya descritas, muchos de estos pacientes ven alterada su capacidad para desarrollar un Self armónico, lo que puede afectar el desarrollo de la estructura de su personalidad.

1.4. Tratamiento del Síndrome de Déficit de Atención Así como se ha planteado, en un abordaje desde la perspectiva integrativa para el diagnóstico, la psicoterapia integrativa resulta un interesante aporte para un enfoque adecuado de la terapia. Desde luego, debe quedar claro que el tratamiento no puede consistir en el uso exclusivo de un medicamento; considerando además, la frecuente presencia de comorbilidad, el paciente deberá ser abordado desde todos los subsistemas, privilegiando obviamente, el trabajo en aquellos que se encuentren más afectados. a) Variables inespecíficas Este es uno de los aspectos que hoy día se considera más importante para el éxito de una terapia; incluye: variables del paciente, variables del terapeuta, relación paciente-terapeuta. Respecto a las variables del paciente, en estos casos resulta fundamental evaluar las características de los padres. Muchos de ellos vienen a tratamiento sin aceptar el problema de su hijo, molestos con los profesores y con ideas preconcebidas respecto a rechazar algunos tipos de terapia. Es muy importante, darse tiempo para explicarles detalladamente la naturaleza del problema, destruir ciertos mitos respecto a los fármacos y señalarles el pronóstico en caso de que no se realice un adecuado tratamiento. Es fundamental que los padres entiendan que el tratamiento, es un proceso que en muchos casos puede significar años de trabajo. De las variables del terapeuta, la empatía (es decir, la capacidad de ponerse en el lugar del niño y de los padres, comprendiendo sus inquietudes y temores), resulta fundamental para asegurar el éxito de la terapia. Por último, es preciso desarrollar una adecuada relación paciente-terapeuta, que en este caso, incluye a los padres, generando confianza mutua y en especial, aceptación de las intervenciones que se realizarán.


b) Aspecto biológico Es importante señalar que, si bien el uso de psicofármacos no es en absoluto la forma exclusiva de tratamiento, su utilización es fundamental y previa al abordaje a través de otros subsistemas.

• Psicoestimulantes. (Sólo como información) En 1937 Bradley describió el efecto paradojal de los estimulantes en el tratamiento del trastorno. Su uso tendería a normalizar los desequilibrios a nivel de neurotransmisores, ya que aumentan la liberación de catecolaminas al espacio intersináptico; esto permitiría el adecuado funcionamiento de áreas del sistema nervioso, alteradas en su funcionamiento. Numerosos estudios han encontrado que son efectivos en el 75% de los casos. Si algún paciente no responde al uso de la droga, en el 70% de los casos responderá a un segundo estimulante. Los psicoestimulantes disponibles son: anfetaminas, metilfenidato y pemolina. En los menores de seis años de edad, tienden a ser poco efectivos, su uso puede ser necesario en pacientes adolescentes e incluso en adultos.

Durante años, se han desarrollado controversias respecto al uso de estos medicamentos, en especial respecto a factores como riesgo de adicción, alteraciones en el desarrollo y necesidad de suspender la terapia en la adolescencia. La información disponible permite aseverar al respecto, que:

- No existe riesgo de adicción en niños. En adolescentes y adultos si el uso es

adecuado y bajo control médico, no hay problemas de adicción. - No se ha comprobado que la medicación produzca alteraciones permanentes en el

crecimiento y desarrollo. - No es imprescindible suspender la medicación en la adolescencia, cerca de un 80%

de los adolescentes que han estado en tratamiento cuando niños, necesitan mantenerla; un 50% incluso, la necesitaría como adulto, según diversos estudios.

• Anfetamina: está disponible en comprimidos de 10 mg. Se recomienda una dosis de 0,3–0,5 mg/kg de peso día. Su vida media en el organismo, es de alrededor de 6 horas. Es el medicamento de elección, especialmente en el trastorno de déficit de atención cuando predomina la forma hiperactivo–impulsiva. Los efectos secundarios son más intensos al inicio del tratamiento y pueden incluir insomnio, pérdida del apetito, cefalea y pérdida de peso. Estos síntomas tienden a ceder, disminuyendo la dosis. Se distribuye generalmente en dos dosis diarias, una en la mañana y otra al mediodía. Cuando predomina el déficit de atención, se indica de lunes a viernes y se suspende en períodos de vacaciones. Sin embargo, en los casos con predominio hiperactivo–


impulsivo, hay que evaluar su uso permanente, manteniendo incluso en los períodos de vacaciones. • Metilfenidato (Ritalin): de efecto muy similar a la anfetamina, se recomienda utilizar en las formas del trastorno con predominio del déficit de atención. Mejora la hiperactividad, la atención y el control de impulsos. Se recomienda 0,6 mg por kilo. Se sugiere no exceder una dosis de 1 mg por kilo. La vida media en el organismo es de 4 horas. En la mayoría de los niños se requerirá dos dosis diarias. Cuando el trastorno es de predominio en el déficit de atención, se recomienda su uso de lunes a viernes, durante los períodos escolares. La presentación habitual, es de tabletas de 10 mg. En USA y probablemente en otros países, está disponible el metilfenidato (Ritalin®) en la forma retard que permite su uso en una sola toma diaria, con efecto por 8 a 10 horas. Los efectos secundarios son similares a la anfetamina. Pueden presentarse problemas de apetito o insomnio. Algunos niños se quejan de cefalea o de dolor gástrico; estos síntomas se pueden controlar, disminuyendo la dosis. Hay estudios que aconsejan no utilizarlo en niños con tics o enfermedad de Gilles de la Tourette. Otros, sugieren que puede ser de ayuda para niños que tengan ambos diagnósticos. En todo caso, es preferible tener precaución y realizar un control muy estricto de su uso en estos casos.

• Remolina: es un estimulante del sistema nervioso central, que se incorporó recientemente

al arsenal farmacológico.

Respecto a la dosis, se recomienda empezar con un comprimido, en una dosis única diaria al desayuno y durante toda la semana. Se aumenta de a medio comprimido semanal hasta llegar a la dosis útil que, por lo general, es de dos comprimidos diarios, pudiéndose llegar a un máximo de tres. El efecto máximo sobre el síndrome de déficit de atención, se produce por acumulación y alrededor de las tres semanas de tratamiento. Por eso es un error usarlo sólo de lunes a viernes. Presenta efectos secundarios como todos los psicoestimulantes, puede inhibir el apetito, por lo que debe controlarse el desarrollo periódicamente. En los primeros días de tratamiento, puede producir insomnio en algunos pacientes. Recientemente, se ha advertido sobre la aparición de un mínimo de casos de daño hepático severo que podrían estar relacionados al uso de este medicamento, por lo que se recomienda realizar pruebas hepáticas, previo a su uso y durante el tratamiento. Algunos autores han sugerido por esta razón, utilizarlo como medicamento de segunda línea.


c) Medicamentos de segunda línea

• Neurolépticos: se han utilizado de preferencia en menores de seis años y en especial, para disminuir una hiperactividad muy intensa, protegiendo al niño de accidentes o de situaciones de agresividad. Efectos secundarios que pueden presentarse: somnolencia, diskinesias tardías; favorece la tolerancia ante situaciones que la ameriten. En pacientes en edad escolar, si bien pueden disminuir la hiperactividad, deterioran el rendimiento en diferentes tests, especialmente en lo que se refiere a concentración. Clorpromazina: se presenta en tabletas de 25 mg y en solución, de manera que una gota es igual a 1 mg. La dosis recomendable es de 1-2 mg por kilo de peso, distribuida en dos dosis diarias. Tioridazina: en niños se utilizan las presentaciones de comprimidos de 10 mg; jarabe en que una cucharadita de 5 cm3

• Antidepresivos

corresponde a 10 mg; y solución en gotas, en que una gota es equivalente a 1 mg. Se recomienda dosis de 1-2 mg al día. En los últimos años está disponible en la forma retard (liberación prolongada) de 30 mg y de 200 mg; su uso puede ser útil, asociado a psicoestimulantes en niños con un trastorno oposicionista–desafiante o cuando se asocia un trastorno de conducta.

Haloperidol: las presentaciones utilizadas en niños, son en comprimidos de 0,25 y 0,50 mg; también hay solución en que una gota es equivalente a 0,1 mg. La dosis a utilizar es de 0,03 mg/kg de peso.

Imipramina: se puede encontrar en presentaciones de 10 y 25 mg. Es la droga de primera elección en casos con depresión o ansiedad, asociados al trastorno por déficit de atención. La dosis varía de 0,5 a 3 mg/kg de peso día, repartido en dos o tres dosis. Su introducción y retirada deben ser paulatinas. Sus efectos laterales incluyen irritabilidad y cardiotoxicidad, especialmente en pacientes con antecedentes de arritmias cardíacas.

d) Conductual ambiental

Diferentes son las intervenciones que pueden efectuarse a nivel de este subsistema. Es fundamental que el niño esté con la dosis de medicamento adecuada previamente, ya que las diferentes técnicas han mostrado poca utilidad si se usan aisladamente.

En primer lugar, es importante bajar la presión o agresividad que los padres puedan tener hacia el niño por su mala conducta o mal rendimiento, explicándoles detalladamente, las características del problema.


Algunas de las medidas sugeridas son: - Autoridad: solicitar a los padres que definan una línea de autoridad, con indicaciones

simples, claras y consistentes, evitando las desautorizaciones entre los adultos. - Psicopedagogía: en aquellos casos en que hay un trastorno específico del aprendizaje

asociado, es necesario indicar apoyo psicopedagógico. - Uso del refuerzo positivo: se ha descrito que estos pacientes tienen un alto umbral para

percibir los estímulos afectivos, rechazando incluso el acercamiento afectivo. El uso de psicoestimulantes tiende a modificar esta situación, lo que unido a los cambios positivos en la conducta del niño, permite que los padres puedan entregar en forma sistemática atención o afecto, en forma contingente a las conductas positivas que el niño vaya desarrollando.

- Contrato conductual: esta es una técnica particularmente útil en el desarrollo de hábitos o

control de conductas desadaptativas. En especial, estos niños requieren desarrollar el hábito de estudio, pues por sus características, no puede esperarse que el solo uso de medicamento, establezca un trabajo sistemático. Se establece con el niño un compromiso en que se determina un período diario de estudio, con horas precisas y un control de los padres al respecto. Se especifica los premios o situaciones a las cuales el niño tendrá acceso por cumplir con su compromiso, y las sanciones y privaciones de privilegios que ocurrirán por el no cumplimiento del mismo. Puede especificarse alguna otra conducta a controlar y llevar un registro del cumplimiento diario de los compromisos.

- Escuelas para padres y atención grupal: en servicios y clínicas que tienen mucha

demanda, una forma de incrementar el rendimiento de pacientes atendidos, es realizar un número de cuatro o cinco sesiones en forma paralela tanto a los niños como a los padres. En estos casos, las sesiones dirigidas a los niños, buscan observar su comportamiento en una situación parecida a la de sala de clases, con actividades libres y luego, estructuradas. Los terapeutas pueden utilizar el test de Conners para la observación. En la segunda o tercera sesión, previamente se indica uso de medicamentos a aquellos niños en los que se ha certificado el diagnóstico y se observa su respuesta. Paralelamente, los padres están asistiendo a sesiones con terapeutas que les informan sobre las características del trastorno y los entrenan respecto al uso de medicamentos y técnicas conductuales.

- Manejo escolar. A nivel de la sala de clases, hay una serie de estudios que han probado

que las modificaciones efectuadas en el aula, mejoran la conducta y el rendimiento académico. Desde luego, es preferible intentar ubicar a los niños en cursos poco numerosos. La clase ideal para estos niños, es una altamente estructurada y bien organizada. Es conveniente que el paciente tenga un sitio próximo a la profesora, lejos de las ventanas y una agenda concreta a practicar. Dado que con frecuencia les cuesta trabajar, deben disponer de un tiempo extra para terminar sus deberes escolares. Es


importante entrenar al profesor en técnicas conductuales; el trabajo diario en casa, es una forma de ayudar a la estructuración y organización del tiempo del niño.

CLASE 04 e) Cognitivo

Las permanentes críticas y opiniones negativas a las que se han visto sometidos estos niños, contribuyen a estructurar un conjunto de pensamientos y juicios negativos hacia sí mismos, en la perspectiva de lo planteado por autores como Beck o Ellis. Por este motivo, es frecuente que tengan una baja autoestima y desarrollen una comorbilidad en torno a una sintomatología depresiva.

Al detectar este tipo de alteraciones y una vez establecidas las medidas ya descritas en torno a los subsistemas biológico y ambiental conductual, el terapeuta está en condiciones de efectuar una reestructuración cognitiva, contrastando con el paciente, las nuevas evidencias respecto a su conducta y efectuando a través de un diálogo socrático, la estructuración de nuevas ideas y pensamientos respecto a su valor como persona. Estas técnicas ayudan al paciente a trabajar en sus dificultades inmediatas y cambiar activamente su conducta; se le enseña a pensar en sus dificultades y a estructurar su trabajo. Se puede ayudar a los niños agresivos para que aprendan a controlar sus conductas de enfrentamiento y en especial, a pensar antes de actuar. f) Afectivo En este trastorno, especialmente en pacientes adolescentes y adultos, pueden desarrollarse serias alteraciones en la perspectiva de los afectos y emociones. Éstas pueden expresarse en una dificultad para sentir la presencia de emociones negativas como rabia, vergüenza, pena, etc. En estos casos, el terapeuta está en condiciones de realizar una reestructuración afectiva; esto implica lograr vivenciar en las sesiones, en la forma más real posible, emociones despertadas en diferentes situaciones, prolongando las vivencias y conteniéndolas, para luego reprocesarlas y dar paso a emociones menos distorsionadas. Entre las técnicas que pueden ser citadas en el manejo de afectos y emociones está la de la silla vacía. g) Inconsciente Si bien en muchos pacientes, en especial adolescentes y adultos, puede requerirse de un proceso de terapia de orientación psicodinámica de larga duración, en muchos casos se


puede abordar, en el contexto de una terapia integral, algunos aspectos que pueden aparecer como relativamente evidentes y necesarios de abordar. En especial, es posible detectar cogniciones y afectos reprimidos o disociados en el inconsciente, y en estos casos, un cuidadoso procesamiento de la historia vital del paciente, poniendo énfasis en situaciones de tipo traumático en edades tempranas, puede ser un importante aporte. h) Familiar Un abordaje desde esta perspectiva, requerirá un trabajo con todos los miembros del grupo familiar. Familias muy disfuncionales necesitarán ser derivadas a un terapeuta familiar. No obstante, habría que destacar algunas orientaciones para el resto de los casos. Desde luego, el entregar información y asegurarse de una adecuada comprensión de las características del trastorno, es ya un importante logro en buen número de casos. Es necesario que las líneas de autoridad estén muy bien definidas, que se eviten dobles mensajes o una ambivalencia afectiva. Velar porque el hijo problema no esté incorporado al subsistema parental, formando alianza y recibiendo sobreprotección de alguno de los padres. i) Self

Considerando el alto porcentaje de pacientes que desarrollan trastornos de conducta y personalidades borderline, que tienen el antecedente de haber tenido un trastorno por déficit de atención, es fundamental el trabajo armónico en las diferentes áreas y subsistemas de la personalidad para el desarrollo de un Self armónico.

Por esta razón, es altamente necesario entender que el tratamiento del trastorno por déficit de atención es de mucha complejidad y debe ser integral, realizado por profesionales que junto con entender la psicopatogenia del mismo, estén en condiciones de desarrollar intervenciones en diferentes áreas. j) Tratamientos controvertidos

La angustia de los padres y la complejidad del trastorno, han llevado a la existencia de una serie de tratamientos no comprobados científicamente. Entre ellos destacamos:

- Biofeedback - Restricciones dietéticas - Tratamientos antialérgicos - Tratamientos con medicamentos para corregir problemas del oído interno - Megavitaminas - Quiropraxia


- Anteojos con coloraciones especiales k) Evolución

Algunos síntomas del trastorno por déficit de atención desaparecen a medida que el niño se aproxima a la etapa de la adolescencia. Su hiperactividad puede disminuir, pero unida a la impulsividad, puede constituir un riesgo cuando el joven se enfrenta al inicio de actividades de alto riesgo, como conducir vehículos, citas con jóvenes del sexo opuesto y exposición a sustancias controladas, incluyendo bebidas alcohólicas. Si la adolescencia es un período muy difícil para cualquier joven, lo es mucho más, para un joven con el trastorno. l) Perspectivas futuras

Las futuras investigaciones deberán ayudarnos a entender mejor el rol del cerebro y desarrollar tratamientos más efectivos.

Las nuevas técnicas de imágenes cerebrales que permiten visualizar cómo el cerebro trabaja, nos aportarán nuevos elementos respecto a las causas del trastorno.

Será necesario desarrollar nuevas investigaciones respecto a los tipos de terapias más efectivas y a la combinación de las mismas.

1.5. El Rol del Educador Frente a un Niño con Déficit de Atención

Los educadores por su parte, pasan a ser en este panorama quienes hacen de juez, ya que son ellos los que precozmente, comienzan a descubrir las anomalías que presenta el niño en la sala de clases. Dentro de los primeros indicios que detectan los profesores, están el mal comportamiento, el bajo rendimiento escolar, la desmotivación por aprender, la falta de compromiso en las tareas, la desorganización de los materiales personales de trabajo; observan en algunos niños, una hiperactividad constante y en otros, una hipoactividad, pareciendo que fueran niños ausentes. Frente a esta diversidad de síntomas, los profesores comienzan, inicialmente, a alertar a los padres de la problemática que está ocurriendo en los periodos de clases, al mismo tiempo que inician una serie de estrategias de trabajo con ellos, tratando de motivarlos y hacerlos partícipes del proceso de enseñanza y aprendizaje. Estas estrategias, van a estar determinadas por el nivel de conocimiento que el docente posee sobre estos temas, y su nivel de compromiso con sus alumnos. Muchas veces, se inician trabajos dentro de la línea de la conversación, tratando de ganar la


confianza del niño; otras veces, cuando esto ya no surte efecto, se procede con las amonestaciones, y en este caso, comienzan a intervenir otros estamentos del establecimiento como son los inspectores, subdirectores y directores, según sea el calibre de los problemas, lo que conlleva que el real foco de conflicto, no sea la falta de atención del alumno, sino más bien, sus problemas de conductas.

A partir del diagnostico de trastorno de déficit de atención, se podría utilizar la siguiente forma de trabajo.

• Observar e informar: observar si hay síntomas que pertenecen a éste problema, haciendo guías lo más exhaustivas posibles. Tomar en cuenta si son crónicos o esporádicos. Algunas de las conductas a observar serían: el alumno está en permanente movimiento, tiene sus cosas desorganizadas, no puede empezar tareas, no puede terminar tareas, olvida sus elementos de trabajo, etc. Informar a la dirección escolar de la observación.

• Solicitar información familiar: una vez hechas las observaciones, constatar si en la familia se repiten los síntomas o si hay alguien con éstas características.

• Solicitar el diagnóstico profesional: hacer contacto con el profesional y armar estrategias de trabajo, conjuntamente para la escuela y la familia.

• Trabajar con el personal docente para entrenarlo, supervisarlo, y armar estrategias de aula: es necesario trabajar en forma no contradictoria y pensar en "el derecho a aprender" que tienen las personas. De acuerdo a esta concepción, se deben crear técnicas de trabajo que beneficien al grupo, al niño y al aprendizaje.

• Cómo y dónde sentar al alumno, cómo encarar las diferentes tareas y evaluaciones, cómo encarar los contenidos: el aburrimiento es una de las causas que hace que los alumnos hiperactivos tengan problemas disciplinarios, etc. En esta tarea, es importante informar a la familia para que colabore en la casa.

• Trabajar con grupos de pares: es importante que el grupo de pares entienda y que colabore con las estrategias armadas, y no sienta que hay un alumno con determinadas facilidades que ellos no tienen.

• Evaluar e informar en forma permanente:

- Al niño: en general, estos alumnos tienen problemas de autoestima, y el reconocimiento de sus progresos es importante para él, así como no enojarse ante sus fracasos y ayudarle a modificar su relación con el aprender.

- A la familia y a los profesionales: para ir haciendo ajustes necesarios en la forma de trabajo.


Al hablar de todo esto, pareciera que se complica la tarea docente; es posible que así sea al principio, pero probablemente conocer de qué se trata y planificar estrategias adecuadas, resulte facilitador para todos.

1.6. Sugerencias para la Intervención

Se resumen a continuación, algunos de los consejos y actividades que pueden ser más útiles para el mejor desempeño del niño en el ambiente de estudio:

• Utilizar siempre la técnica del subrayado con colores, de tal modo que el niño se centre en la información que es más relevante.

• Coordinar con los profesores, el nombrar al niño responsable de dar los avisos fuera de clase, de tal modo, que pueda levantarse de vez en cuando.

• Buscarle un asiento tranquilo, lejos de la ventana o la puerta y lo más cerca posible del profesor. Esto le ayudará a controlar sus distracciones.

• Darle órdenes simples y breves. • Darle una tarea, una vez que ha cumplido la anterior; no permitirle que deje las cosas

a medio hacer. • Sentarle de espaldas a la clase si su capacidad de atención no mejora. • Seguir de cerca el trabajo del niño, cuando tenga que hacerlo él solo. • Alternar el trabajo que debe realizar en el asiento, con otras actividades que le

permitan levantarse y moverse un poco (recoger el material, repartir los cuadernos, etc.).

• Permitirle hacer algunos ejemplos sencillos cuando tenga que enfrentarse a nuevas tareas, para que se familiarice con ellos y les pierda el miedo.

• Enseñarle a mantener sus cosas ordenadas encima de la mesa. • Obligarle a tener ordenados los libros y los cuadernos dentro del lugar de trabajo. • Mantener una reunión con sus padres cada quince días, corno mínimo. Explicarles, de

forma clara y concreta, los problemas de conducta del niño, y lo que ellos pueden hacer para controlarle.

• Evitar reprenderle en sus mismos términos. • Evitar humillarlo o hacerle sentirse culpable delante de sus pares.

a) Estrategias Las estrategias metodológicas para trabajar con estos niños, específicamente pueden poseer diferentes orientaciones, dependiendo éstas de cual es la meta a lograr por parte del profesional que las lleva a cabo.

z Realice ejercicio n°1


Los profesores son los primeros en tener que abordar a los alumnos con problemas atencionales y generalmente se encuentran con que las herramientas de solución que cada uno conoce, se agotan en un corto tiempo; otras además, no consiguen los resultados esperados y en algunas ocasiones, parecieran estar totalmente descontextualizadas. Sin duda una de las variables que está inmersa en esta problemática, es la falta de conocimiento por parte de los mismos profesores sobre el tema del Trastorno por Déficit de la Atención, sin duda no por una falta de motivación o investigación sino más bien, por ser un área muy específica y de difícil o incompleta difusión. Es por esta razón, que se han creado una serie de estrategias para ayudar a este problema. Es importante dejar en claro que estas estrategias de trabajo no son una receta única e inmodificable, que pueda ser efectiva para todos los alumnos que posean un TDA, pero sí pueden servir a quienes están trabajando diariamente con este tipo de alumnos. I. Primera estrategia La autora Isabel Orjales Villar, en su libro “Déficit de Atención con Hiperactividad: Manual Para Padres y Educadores” de Ediciones CEPE, Madrid año 1998, establece una serie de estrategias para que el profesional facilite su labor. Esto debería ir en bibliografía Estas estrategias van a permitir además, que se tome conciencia de cuáles son las realidades a las que se ve enfrentado un niño que presenta Trastorno por Déficit de la Atención, y de esta forma poder ayudarlo. A continuación, se presentan algunas de las estrategias de la Dra. Orjales: 1. Para cada una de las conductas que se quiere cambiar en el alumno, tratar de utilizar el

mayor número de aproximaciones diferentes al problema. Dentro de este punto, la autora plantea:

a) Si el alumno no termina alguna actividad, premiarlo por lo que ha alcanzado a

realizar. b) Adaptar el entorno de la sala de clases, procurando que se ubique al alumno, cerca

de la mesa del profesor. c) Sentar al alumno en una mesa solo, y si es necesario, frente a la pared en

momentos que se requiera mayor atención. d) Adaptar la exigencia de las tareas, haciendo que él las pueda realizar por partes. e) Ponerle un límite de tiempo de trabajo, si se evidencia cansancio o desmotivación. f) Prestarle atención en momentos en que sí está concentrado, acariciándole la cabeza

o parándose cerca de su mesa y sonriendo. 2. Retirar la atención a las malas conductas cuando éstas se produzcan con mucha

frecuencia y reforzar (premiar) con atención, las contrarias.


a) Ignorar al alumno cuando se levante de su lugar para llamar la atención. b) Ignorarle cuando repita una palabra o frase para llamar la atención.

3. Recordar que no se pueden cambiar todas las conductas al mismo tiempo. Se debe

comenzar por cambiar las menos difíciles. 4. Tan importante es adaptar la tarea a un niño(a), como programar un sistema de registro

para que éste compruebe de forma visible que mejora en su trabajo. 5. Si se quiere modificar una conducta, se debe desmenuzar en pasos pequeños y reforzar

cada uno de ellos. Al final, se conseguirá la conducta completa, por ejemplo, comenzar por reforzarle que termine cada pregunta de una ficha; después se le podrá exigir que además, lo haga con buena letra y más tarde, que el contenido sea también correcto.

II. Segunda estrategia "Trabajo con grupos naturales al interior del curso” Esta estrategia fue desarrollada en algunos establecimientos educacionales desde 1980 hasta la actualidad, por el señor Miguel Osorio, Magíster en Educación Especial, en diferentes ciudades de Chile. Ésta se define como una alternativa real de trabajo dentro de la sala de clases que además de poder abordar el tema del Trastorno por Déficit de la Atención, permite un nivel de desarrollo de los alumnos en términos globales. Se puede orientar a los profesores de aula para el trabajo con esta estrategia. El diseño está referido a formar grupos de trabajo de no más de 6 alumnos, lo que implica una organización diferente del grupo curso. Cada grupo va a ser elaborado por el profesor con la finalidad de que sea lo más heterogéneo posible, incorporándose en cada uno de ellos, 1 alumno más conflictivo, 1 de más alto rendimiento académico, 1 más tímido, 1 con déficit de atención, 1 con condiciones de líder, etc. La idea es que se mezclen alumnos más aventajados con otros que no lo son tanto. Cada grupo del curso debe tener su nombre propio, su distintivo o logo, su líder o coordinador, una característica esencial de todos, un cuaderno de registro de actividades, una calendarización de las actividades o roles que le competen a cada uno de los integrantes del curso, etc. Dentro de las normas del profesor, y que rigen a todos y cada uno de los grupos formados, es que en los logros y fracasos que se obtengan, ya sean por uno o varios miembros del grupo, el premio o sanción compete a todo el grupo. Por lo tanto, lo que se espera es un trabajo en equipo, una construcción social del trabajo y no un trabajo en términos individualistas.


Los contenidos de las asignaturas o materias, se deben continuar trabajando con la habitualidad de siempre, ya que el trabajo grupal es permanente. Si se trata de clases expositivas los alumnos no debieran cambiar de posición sus mesas para atender a las explicaciones del profesor, sino más bien, girar sólo su cuerpo en dirección del profesor hasta que finalice la explicación. Con esta idea, se desea plantear que la formación de los grupos no se debe alterar por ningún motivo, para no perder la consolidación como tal. Un elemento a considerar, es la colaboración de los demás profesores que hacen clases a determinado curso, para poder mantener la estrategia a través del tiempo. Esto se hace posible siempre y cuando se les entregue los fundamentos y la información necesaria al resto del cuerpo docente, ya que de esta forma se los involucra en el trabajo realizado. El trabajo con los padres es un requisito obligatorio, ya que la falta de información por parte de la familia, puede transformarse en factor de fracaso del proyecto. Trabajar con los padres implica realizar talleres, charlas, en donde se traten temas como la diversidad, el trabajo responsable, el reconocimiento de las propias fortalezas y debilidades, entre otros. b) Sugerencias para Padres

Lo más importante, es reforzar positivamente al niño o al adolescente que sufre este trastorno. Se debe ser prudente al regañarlos, lo contrario aumenta la conducta negativa. Una vez que se diagnostica al niño o adolescente y recibe tratamiento, el rol de la familia en cooperación y comprensión, es decisivo y de vital importancia. Los padres deben ser educados y entrenados con terapia individual y familiar, de manera que presten mayor atención al niño o al adolescente, se ignoren las conductas menores negativas, se comparta tiempo especial cada día, se impartan órdenes efectivas y asertivas, pero sobre todo, se aprenda el poder de la atención. Hay siete principios para los padres de niños y adolescentes con déficit de atención:

1. Proveerles amor incondicional y reconocimiento 2. Dedicarles tiempo de calidad 3. Aprender a ser un experto en el tema 4. Modelarle buenos valores 5. Estructurar reglas claras y consistentes 6. Confrontar su conducta regularmente 7. Inspirar su confianza como padre-entrenador


Sin duda, cuando el comportamiento del niño y el desempeño escolar mejoran, su autoestima se refuerza y las relaciones en el hogar se normalizan.

CLASE 05

2. ABUSO DE SUSTANCIAS

Algunas de las características que se presentarán a continuación, convierten a la

etapa adolescente en un período de especial vulnerabilidad con relación al consumo de drogas, por supuesto dependiendo de la intensidad con que se manifiesten algunos de los rasgos adolescentes y con el manejo adecuado o inadecuado que de los mismos, realicen los sujetos.

2.1. Adolescencia y Consumo de Drogas

No es casualidad, que el inicio del consumo de drogas, tanto legales como ilegales,

tenga lugar precisamente y en su mayor parte en esta etapa de la vida. Podríamos considerar que el período crítico para la experimentación inicial con una o más sustancias psicoactivas comprende desde el comienzo hasta mediados de la adolescencia. Ahora bien, el que este consumo experimental u ocasional, sea algo transitorio y anecdótico en la vida de un adolescente o se convierta en un consumo problemático que dificulte su maduración y desarrollo personal, va a depender de cómo el menor maneje la situación, lo cual vendrá determinado por un entramado de factores de riesgo y factores de protección presentes en sus recursos personales y en su realidad.

Algunas de las características evolutivas propias de la adolescencia, pueden incrementar la vulnerabilidad de las personas que se encuentran en este momento vital. Pasemos a destacar las más relevantes:

• Necesidad de reafirmación

La formación de una identidad propia es una de las tareas evolutivas más críticas de la adolescencia, junto a ella se produce una tendencia a preocuparse en exceso de su imagen y por cómo son percibidos por los demás. Muchas veces, esa imagen pública puede ser perseguida activamente, involucrándose en conductas asociadas con esa imagen.

La gestación de las identidades grupales adolescentes ha estado asociada con una

serie de “ritos” y está en la actualidad íntimamente ligada a los ritos propios de los fines de semana nocturnos, entre ellos el consumo del alcohol y de otro tipo de drogas, utilizadas como objetos/sustancias iniciáticas generadoras de vínculos sociales. Estos consumos


forman parte de los propios ritos iniciáticos de la condición del “ser joven” en nuestra sociedad.

Reivindican una identidad que no alcanzan por su procedencia social o su actividad

laboral y por lo tanto la buscan en el ambiente de lo festivo y el movimiento estereotipado del fin de semana. A la vez que el consumo les confiere identidad frente a los adultos, también les proporciona símbolos propios, que redundan en el sentido de pertenencia grupal e identidad frente a otros grupos de jóvenes, incorporándose en determinadas subculturas juveniles.

• Necesidad de transgresión

Entre estos rasgos que confirman su condición de adolescentes, se encuentran también la rebeldía y la transgresión. El problema para los adolescentes actuales es que no les hemos dejado siquiera espacio para la transgresión. El conflicto generacional apenas es perceptible, pues para transgredir se necesita que alguien esté dispuesto a ofenderse, ya sea en lo militar, en lo civil, en lo político, en lo familiar, en lo sexual.

Los padres de los adolescentes actuales, a fuerza de querer ser liberales, han perdido la capacidad de indignación con sus hijos quedándose estos sin muñeco contra el que tirar sus dardos.

Como señala Marina J.A. (2001) “se trata de una generación de padres que ha venido

predicando la idea de libertad como el valor supremo, como la idea central del ambiente cultural, del orden de los valores y ahora no encuentra ningún otro valor que justifique las limitaciones de ésta”.

Hay incluso quien dice que la capacidad de “tragar” que tiene la sociedad de la

indiferencia, es tal que la transgresión es imposible para la generación del milenio. En este contexto, el espacio de la transgresión para nuestros adolescentes parece reducirse a muy pocos aspectos, uno de ellos es el consumo de drogas vinculado habitualmente a sus tiempos y espacios de ocio. Creen que están contraviniendo el orden social establecido y lo viven como un acto de provocación frente al mundo adulto y sus normas.

• Necesidad de conformidad intra-grupal

El grupo de iguales pasa a ser un elemento de referencia fundamental para el adolescente. Sirve como refugio del mundo adulto en el que pueden explorar una gran variedad de papeles. No extraña, por consiguiente, que la experimentación precoz con el tabaco, el alcohol y otras drogas tenga lugar dentro del grupo de iguales. El adolescente adquiere una mayor orientación social y dependencia de sus amigos del grupo y se observa una mayor tendencia a la conformidad con el mismo.


Si el menor se relaciona y se inscribe en un grupo con actitudes positivas y proclives al consumo de drogas, donde éste ocupa una función importante (diversión, experimentación de sensaciones nuevas, transgresión, signo de identidad grupal, escapar de las tensiones o los problemas) le será muy difícil resistir la presión del grupo.

No obstante, conviene apuntar que la vulnerabilidad a la presión de grupo, vienen

modulada en gran medida por los recursos personales del menor, tales como la autoestima, asertividad, capacidad de enfrentarse a los conflictos típicos, habilidades sociales, etc.

• Sensación de invulnerabilidad

La conducta temeraria de los adolescentes se produce por dos de las principales condiciones que se incrementan en esta edad: el egocentrismo y la búsqueda de nuevas sensaciones derivada de su orientación a la novedad y a la independencia (Arnett, 1992).

El egocentrismo del adolescente y su necesidad de diferenciación le llevan a construir los que se ha denominado “la fábula personal” (Díaz-Aguado Mª J. 1996). Los adolescentes tienden a pensar que sus experiencias son tan únicas e irrepetibles que nadie las ha vivido anteriormente, ni sería capaz de entenderlas.

Esta circunstancia puede alimentar en mayor medida la sensación de invulnerabilidad respecto a los efectos perjudiciales de las drogas, ya que se produce una distorsión cognitiva que les hace creer que las consecuencias negativas más probables de sus conductas de riesgo no pueden sucederles a ellos, porque ellos son especiales. Por otro lado, suelen ser poco receptivos a determinados mensajes de salud que les advierten del peligro de las drogas, ya que se sienten envueltos en una coraza personal que les protege mágicamente de todos los peligros. Se sienten en un período pletórico de salud, de vitalidad, y por tanto, las advertencias sobre los efectos de las drogas sobre su salud, en numerosos casos, no se tienen en consideración.

Si además de todo esto, los adolescentes han tenido experiencias positivas previas con el

consumo de drogas, tal experiencia pondrá en entredicho los mensajes “atemorizantes” que recibieron y su sentimiento de invulnerabilidad se verá aún más reforzado; “yo controlo” será su pensamiento rechazando la ayuda del adulto.

El niño/a suele reclamar la presencia de los adultos encargados de su cuidado ante

situaciones que podrían representar una amenaza para su seguridad, aceptan la protección y ayuda que necesitan. Por el contrario, la creciente necesidad de autonomía que experimenta el adolescente, le lleva a rechazar la protección de los adultos y a enfrentarse a conductas de riesgo que pueden representar una importante amenaza para su desarrollo posterior. Las advertencias sobre los riesgos que provienen de los adultos, normalmente, caen en saco roto.


• Susceptibilidad frente a las presiones del entorno

Los adolescentes pueden ser particularmente sensibles a las campañas sofisticadas de

publicidad diseñadas para asociar el consumo de drogas (tanto legales como ilegales) con una determinada imagen. “Temas relacionados con la identidad y la imagen pública, la curiosidad y las ganas de experimentar sensaciones nuevas pueden aumentar de forma sustancial la susceptibilidad general frente a la publicidad y otras influencias sociales que promueven el uso de sustancias” (Botvin, 1996).

2.1.1. La Realidad Social de los Adolescentes Actuales

Como señala Luria, “el desarrollo es un proceso continuo de adaptación en el que los procesos internos interactúan con los procesos ambientales y sociohistóricos” (Garbarino y Stott 1993).

Cada sociedad en un momento determinado, genera formas específicas de socialización y por tanto cada adolescencia se forma con unas características diferenciales y propias. Los adolescentes son particularmente sensibles ante la sociedad que les rodea: sus valores, tensiones políticas y económicas, sus reglas, las modas, las actitudes vitales dominantes, etc.

Algunos de los valores y actitudes vitales que están definiendo parte de la adolescencia del milenio, son señalados en numerosas investigaciones como posibles “explicaciones” de los comportamientos “descontrolados” y los consumos compulsivos de drogas durante los fines de semana, especialmente durante el ocio nocturno. Algunos de ellos son:

a) Perspectivas de futuro negativas: el período necesario para la emancipación y la independencia se alarga sin horizontes claros y desde la incertidumbre; el temor al desempleo, la tensión de la competitividad, y el escepticismo en la utilidad de los estudios que lleva a la desmotivación hacia éstos, conducen a la utilización de recursos alternativos que prometen felicidad a corto plazo, permitiendo cuando menos el olvido momentáneo de los problemas.

El consumo de drogas recreativas, fundamentalmente en el fin de semana, se transforma en algunos casos, en válvula de escape de buena parte de sus frustraciones cotidianas y salida de la apatía personal, “ahora corresponde pasarlo bien y descontrolarse”. b) Tendencia al hedonismo: se entiende por hedonismo a la búsqueda de placer como fin supremo; una de las características de la sociedad postmoderna es su temor al aburrimiento. Los adolescentes actuales no hacen sino reproducir un modelo cultural muy extendido en la


sociedad del milenio actual. “La diversión en nuestro mundo se ha convertido no sólo en una necesidad individual sino también en una necesidad social. El no divertirse implica una carencia personal con la consiguiente pérdida de autoestima y es un motivo de compasión social del que se huye como de la peste. El hedonismo se hace cada vez más persistente para ellos, poniéndose en manos de la pura experiencia de la diversión, un estado de ánimo que les abstrae del mundo real y de sus complicaciones”. (J. A. Marina 2000). La facilidad para aburrirse y la incapacidad para soportar el aburrimiento caracteriza a ciertas personalidades de adolescentes que buscan compulsivamente excitación y placer inmediato: “ante todo hay que pasarlo bien y divertirse”. Esta característica personal en algunos menores, está en la base de numerosos consumos. c) El presentismo: una parte considerable de los adolescentes actuales están marcados por el vivir el aquí y el ahora; puesto que el futuro se les presenta un tanto incierto y no sintiéndose motivados por los estudios y ante un panorama laboral nada optimista, optan por vivir al día. d) La transformación química de los estados de ánimo: nuestro modelo social refuerza la idea de que existen “pociones” mágicas, a través de la farmacología, que ofrecen soluciones y satisfacción a todos los problemas y deseos que las personas podamos tener: pastillas para dormir, para relajarse, para estimularse, para abrir el apetito, para inhibirlo, etc. De igual modo, los menores han interiorizado que el estado de ánimo o la activación vital puedan modularse mediante sustancias de todo tipo. Este modelo es trasladado a los espacios de ocio de los adolescentes y con esta transferencia se incorporan sustancias para sacar mayor rendimiento a la fiesta, al fin de semana y a la noche. e) La impulsividad: esta actitud vital aumenta también en las sociedades postmodernas desarrolladas. “Se potencia continuamente el sentir, el placer, el bienestar y los sujetos se vuelven cada vez más incapaces de soportar el más mínimo malestar o sufrimiento. Los adolescentes socializados en esta cultura (la generación “mimada”), se hallan inmersos en la búsqueda de la satisfacción y el placer inmediato, de la emoción, de aquello que estimule sus sentidos y se encuentran excesivamente sometido a las incitaciones del ambiente” (Laespada.T y Pallares 2001). f) El individualismo y la desintegración social: la sociedad del milenio que comienza, viene marcada por el aislamiento y la desintegración social. “El descontrol” de algunos menores, especialmente en los fines de semana nocturnos y el consumo de drogas asociado a estos momentos, les facilita la interacción con otras personas, no importa que sean más o menos conocidas. Muchos de los nuevos patrones de consumos de drogas recreativas se utilizan como ritos de búsqueda de relaciones y sociabilidad entre los propios jóvenes, son un “instrumento” para favorecer las relaciones personales. Lo que se busca es la fusión grupal, sentirse más cerca de sus semejantes y ahuyentar la soledad.


CLASE 06 g) Bajo nivel de tolerancia a la frustración: la desconfianza en la rentabilidad del esfuerzo también está muy contrastada entre algunos de los adolescentes actuales. Los padres han contribuido en gran parte a la extensión de esta carencia personal al convertirse en propagandistas de la recompensa inmediata. Se potencia una sociedad con una baja tolerancia a la frustración, de ahí la búsqueda compulsiva, apresurada e inmediata de la satisfacción y la diversión durante los fines de semana. En síntesis, la susceptibilidad al aburrimiento y la incapacidad de soportar la monotonía, junto a la sed de experiencias, unido a una impulsividad creciente muy extendida en los jóvenes actuales, conduce a que muchos de ellos se conviertan en buscadores de emociones, que ansían la estimulación continua y la desinhibición, cobijándose para ello en los largos periodos nocturnos de marcha, unido a unos ritos en los cuales el alcohol y el consumo de todo tipo de drogas recreativas son una manera fácil de conseguir todo esto que se busca. h) Problemas de integración social: algunos adolescentes se están socializando en entornos socioeconómicos llenos de dificultades. La vulnerabilidad no es la misma para todos. En este sentido no podemos pasar por alto las dificultades de integración social de numerosos menores inmigrantes o pertenecientes a minorías étnicas que están intentando incorporarse a nuestra sociedad como ciudadanos de pleno derecho y se encuentran con grandes problemas en su camino y no siempre con el apoyo necesario.

En términos generales los adolescentes no consumen más drogas que los adultos,

aunque puede que en ocasiones lo hagan de modo distinto. De hecho, tanto el consumo de drogas legales cuanto el de ilegales no es mayoritario

entre la población adolescente, sino que se incrementa con la edad:

• El consumo de alcohol aumenta significativamente a partir de los 22 años. • El grupo mayoritariamente consumidor de “pastillas” (MDMA y similares) tiene edades

comprendidas entre los 19 y 25 años; • La edad media de inicio en el consumo de heroína son los 20 años. • La cocaína es generalmente una droga de adultos (el inicio en su consumo se produce

en torno a los 22 años). Las drogas de uso (y de abuso) más frecuente entre los escolares son:

• En primer lugar, el alcohol y el tabaco. • En segundo, el hachís. • En tercero las “pastillas”


Por tanto, la prevención, cuando se realice de modo específico, deberá centrarse prioritariamente en estas drogas. La adolescencia es la edad en la que se produce mayoritariamente el inicio en el consumo de estas drogas; en torno a los 13-14 años tienen lugar los primeros consumos de tabaco; alrededor de los 14-15, los de alcohol. Más o menos a la misma edad, los de hachís y a los 16 los de “pastillas” y “tripis” (L.S.D.). A menor edad de inicio en el consumo de drogas (tanto legales como ilegales) mayor riesgo de tener posteriormente problemas con ellas, por tanto, es fundamental tratar de retrasar lo más posible el momento del primer contacto. Por eso en estas edades es necesario intensificar las acciones preventivas, especialmente trabajando la relación de los alumnos con su grupo de iguales, y esto, porque los primeros consumos tienen lugar casi siempre con los amigos.

2.2. Drogas de Abuso La palabra droga en español y en medicina se refiere a la materia prima utilizada para preparar el medicamento. En inglés, el concepto droga es equivalente al de fármaco, forma farmacéutica elaborada o medicamento. Este parece ser el origen de la nueva acepción de droga para aludir a fármacos de consumo abusivo e incluso ilegal, y cuyo significado alguno reducen al de psicotropo, o sustancias que afectan preferentemente a la actividad psíquica. En este sentido, constituyen el grupo de las denominadas sustancias o drogas de abuso, las sustancias que, administradas por cualquier vía con fin o no terapéutico tienen la capacidad para modificar la conducta del sujeto con tendencia al uso continuado o periódico de las mismas. Las drogas de abuso, se pueden agrupar en función de sus características farmacológicas y de los efectos que producen. Las clasificaciones de los trastornos mentales actuales, distinguen los siguientes grupos de drogas: alcohol, alucinógenos, anfetaminas, cafeína, cannabis, cocaína, fenciclidina, inhalantes, nicotina, opiáceos y sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.

• El alcohol, hace referencia al alcohol etílico o etanol, presente en distintas proporciones en las bebidas alcohólicas.

• El grupo de los alucinógenos incluye derivados del indol como la dietilamida del ácido lisérgico (LSD), la psilocibina y la dimetiltriptamina (DMT), derivados de la fenetilamina como la mescalina y el 3,4 metilenodioximetanfetamina (MDMA o éxtasis).

• En el grupo de las anfetaminas se incluyen todas las sustancias con una estructura feniletilamina sustituida como la anfetamina, dextroanfetamina y metanfetamina


(speed ed ice), y también, con una estructura diferente pero con una acción similar, el metilfedinato y otros agentes consumidos como anorexígenos.

• La cafeína no sólo está presente en el café sino también, aunque en menor cantidad, en el cacao y sus derivados, como el chocolate.

• Dentro de los trastornos por cannabis se incluyen los originados por esta planta a través de la marihuana y hachís, que contienen distintas proporciones de delta tetrahidrocanabinol, principal responsable de los efectos psicoactivos del cannabis.

• La cocaína, producto natural de la planta de la coca, se consume en forma de hoja de coca, pasta de coca, hidrocloruro de cocaína en polvo que es habitualmente esnifado o disuelto en agua e inyectado, y el alcaloide de cocaína o crack.

• El grupo de la fenciclidina incluye la fenciclidina (PCP o polvo de ángel), la ketamina y el tienil-ciclohexil-piperidina (TCP).

• Los inhalantes son hidrocarburos alifáticos y aromáticos que están presentes en la gasolina, el pegamento, disolventes y pinturas en spray y cuya forma de consumo es por inhalación.

• La nicotina, sustancia presente en cualquier modalidad de tabaco. • Los opiáceos incluyen opiáceos naturales como la morfina, semisintéticos como la

heroína y sintéticos como la codeína, hidromorfona, metadona, oxicodona, meperidina y fentanilo, y no opiáceos pero con efectos similares como la pentazocina y la buprenorfina.

• Los sedantes, hipnóticos o ansiolíticos incluyen las benzodiacepinas, los carbamatos, los barbitúricos y los hipnóticos afines a los barbitúricos como la glutetimida y la metacualona.

El consumo de drogas puede originar problemas y trastornos de distinta índole que, por afectar a un alto número de personas, constituye un verdadero problema de salud pública al originar dolor, sufrimiento, enfermedades, molestias o efectos sobre la calidad de vida, años de pérdida, lesiones a otros, costes de los servicios médicos o sociales o aspectos más amplios de coste económico. La dimensión del problema está ligada al número de sustancias utilizadas y al alto porcentaje de personas implicadas en el consumo. Los datos epidemiológicos recientes señalan, que dentro de las drogas legales, el tabaco es consumido a diario por alrededor del 35% de la población de más de 15 años y que un 7% fuman más de 20 cigarrillos/día. Un 70% consume alcohol, 15% de los mayores de 14 años admite un consumo diario y un 10% consumen más de 75 ml de alcohol puro al día. Los tranquilizantes son consumidos por el 12,5 % y un 8% consumen somníferos, estando su uso centrado en el grupo de las mujeres y en las personas de edad. Para las drogas ilegales, el cannabis y sus derivados, especialmente el hachís, es consumido habitualmente por un 4% de la población adulta, ascendiendo hasta el 9,4% entre los 19 y 28 años.


Hay un progresivo aumento de drogas sintéticas como el éxtasis y similares, asociados a contextos lúdicos y de fin de semana y a consumos esporádicos, así sólo el 0,1% reconoce consumirlo todas las semanas: un 3,8% en menores de 18 años y un 6,2% entre 19 y 29 años. Las anfetaminas se consumen tanto en pastillas como en polvo (speed) con cifras de consumidores del 2,5% y un 0,3% en el último mes, mientras que los alucinógenos están en un 2,6% y alrededor de un 0,2%. El consumo de cocaína es el que más ha crecido en los últimos diez años, y el 1,5% de los adultos reconoce haberla consumido en el último año, a los que hay que añadir un 0,1% de consumidores de crack. La heroína, pese a descender su consumo, sigue siendo la droga ilegal que más mortalidad, directa o indirecta, causa entre los jóvenes con cifras de consumo de alrededor del 0,15%. Las tendencias en el consumo indican que el tabaco, tras bastantes años de descenso sostenido, está estabilizado. El consumo global de alcohol está descendiendo, aunque se está dando una polarización de las tendencias con un aumento tanto de los abstemios y bebedores muy ligeros como de los bebedores pesados o de “riesgo”, y sigue siendo, por su ubicuidad, responsable del mayor número de problemas que las drogas, legales o ilegales, causan en el conjunto de la sociedad. El cannabis está creciendo bastante a expensas de su elevada presencia entre adolescentes y jóvenes de ambos sexos, la cocaína y los tranquilizantes e hipnóticos continúan su crecimiento, al contrario de la heroína que sigue descendiendo y el éxtasis, que tras varios años de crecimiento, ahora está estancado. El consumo de alcohol y otras drogas va a originar problemas y trastornos que se pueden agrupar en enfermedades y problemas somáticos, mentales y sociales. Los problemas de salud mental relacionados con el alcohol y otras drogas se agrupan de manera similar en las dos grandes clasificaciones actuales; en la CIE- 10 bajo el nombre de “trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotropas”, y en el DMS-IV, con el nombre de “trastornos relacionados con sustancias”. Los trastornos mentales relacionados con sustancias se pueden dividir en dos grandes grupos: por un lado, aquellos que son consecuencia de los efectos fisiológicos directos de las drogas o sus derivados sobre el sistema nervioso central, que serían los trastornos inducidos por drogas, y los que tienen que ver con la relación de la persona con el consumo, que serían los trastornos por consumo de drogas.

z Realice ejercicio n°2


2.2.1. Trastornos Inducidos por Alcohol y otras Drogas La acción directa del alcohol y otras drogas sobre el sistema nervioso central va a producir un conjunto de trastornos mentales, de los cuales unos son muy específicos del consumo de drogas como la intoxicación o la abstinencia, y otros pueden ser originados también por otras causas y entre ellos se encuentran el delirium, la demencia, el trastorno amnésico, el trastorno psicótico, el trastorno de estado de ánimo, el trastorno de ansiedad, la disfunción sexual y el trastorno del sueño. La intoxicación es el trastorno más común y con excepción de la nicotina la producen todas las drogas; mientras que la presencia de abstinencia no está tan generalizada, estando ausente en el consumo de alucinógenos, cafeína, cannabis, fenciclidina e inhalantes. Cada sustancia va a presentar peculiaridades tanto en las características de los cuadros clínicos como en la producción de los mismos. Así, el alcohol y los sedantes son capaces de originar todos los cuadros anteriormente citados; las anfetaminas, cocaína y opiáceos pueden producir intoxicación, abstinencia, delirium, trastornos psicóticos, trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, disfunciones sexuales y trastornos del sueño; mientras que la cafeína produce intoxicación, trastornos de ansiedad y trastornos del sueño; y la nicotina únicamente abstinencia.

a) Trastornos por Alcohol Los efectos agudos del alcohol sobre el sistema nervioso central dan lugar primero a un síndrome confusional, después a un síndrome cerebeloso y por último a un síndrome comatoso. Tras la ingestión de alcohol, entre los 15 minutos y la media hora se consiguen los mayores niveles en la sangre, con un descenso lento posterior que dura varias horas. El cuadro clínico va a depender, aparte de las diferencias individuales ligadas a la tolerancia, de los niveles de alcohol en la sangre. En personas no alcohólicas, concentraciones de 25 mg/dl producen hiperexcitabilidad del córtex que se manifiesta por euforia, locuacidad, aumento de la sociabilidad, incoordinación y dificultades de atención y concentración. En concentraciones superiores a 100mg/dl, aparece disfunción vestibular con nistagmus, diplopia, disartria y ataxia así como por afectación del sistema nervioso autónomo, hipotensión e hipotermia. Por encima de 250mg/dl aparece estupor, habla incoherente, vómitos y dificultades respiratorias.


A concentraciones de 400mg/dl, se entra en coma profundo, y con concentraciones superiores a 500mg/dl, muerte por paro respiratorio. En ocasiones, tras la ingestión de pequeñas cantidades de alcohol, aparece rápidamente una excitación extrema con conductas irracionales o violentas, que suelen durar de minutos a horas y que se siguen de un estado de somnolencia del cual el paciente se despierta sin recordar nada, constituyendo lo que se denomina intoxicación atípica o idiosincrásica. Tras intoxicaciones agudas severas, la persona puede no recordar absolutamente nada de lo ocurrido durante el episodio, a estas lagunas amnésicas se les denomina black outs. En el contexto de consumo crónico de altas cantidades de alcohol, casi siempre ligado a la presencia de una dependencia alcohólica, se pueden dar cuadros depresivos, trastornos de ansiedad, disfunciones sexuales y trastornos del sueño, así como delirium con alteración del nivel de conciencia, ilusiones, alucinaciones, gran inquietud, y cuadros de deterioro psicoorgánico que pueden constituir auténticas demencias. Tras el consumo crónico de alcohol y el desarrollo de tolerancia, la disminución brusca o la supresión absoluta del consumo va a originar un síndrome de abstinencia.

Como síntomas precoces se produce un temblor distal que se acompaña de náuseas

y vómitos, que van aumentando en intensidad y siguen de insomnio, agitación, enrojecimiento facial, inyección conjuntival, sudoración, taquipnea, e hipertensión arterial.

Aparecen entre las cuatro y las doce horas desde la última ingestión, alcanzan su mayor intensidad durante el segundo día y mejoran de forma marcada al cuarto o quinto día, aunque pueden llegar a durar dos semanas. En las 48 primeras horas de abstinencia, se pueden dar crisis comiciales de gran mal que en un alto porcentaje anteceden a un cuadro de delirium tremens. El delirium tremens suele acontecer entre las 48 y 72 horas desde la última ingestión y se caracteriza por obnubilación, agitación, insomnio, temblor y alucinaciones visuales de animales pequeños o personas, auditivas con voces humanas de familiares, amigos o vecinos o táctiles y olfatorias, junto a signos de hiperactividad autonómica como midriasis, fiebre, taquicardia y sudoración profusa. Se resuelve en tres o cuatro días, de forma brusca en la mayoría de las ocasiones, aunque entre un 5-15% puede evolucionar lentamente y conducir a la muerte por alguna complicación implicada en su desencadenamiento, como una infección o un traumatismo. Además de los trastornos mentales, el consumo agudo de alcohol puede producir traumatismos, lesiones debido a agresiones, crisis de hipoglucemia, pancreatitis o hepatitis aguda y muerte por sobredosis. El consumo crónico puede lesionar todos los tejidos y sistemas del organismo con el desarrollo de enfermedades crónicas e incremento de la mortalidad. El sistema nervioso, el


sistema cardiovascular y el sistema digestivo son los más afectados, pero también son frecuentes las alteraciones en piel, sistema endocrino, sangre, músculo esquelético y sistema inmune, así como está demostrada su implicación en el aumento de riesgo de neoplasias de orofaringe, laringe, esófago, estómago, hígado, recto y mama. No menos importantes son las complicaciones sociales como problemas laborales, problemas familiares y problemas legales.

CLASE 07 - Criterios diagnósticos según el DSM IV Criterios para el diagnóstico de F10.00 Intoxicación por alcohol

A. Ingestión reciente de alcohol.

B. Cambios psicológicos comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (sexualidad inapropiada, comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la actividad laboral o social) que se presentan durante la intoxicación o pocos minutos después de la ingesta de alcohol.

C. Uno o más de los siguientes síntomas que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de alcohol:

• Lenguaje farfullante

• Incoordinación

• Marcha inestable

• Nistagmo

• Deterioro de la atención o de la memoria

• Estupor o coma D. Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. Criterios para el diagnóstico de F10.3 Abstinencia de alcohol A. Interrupción (o disminución) del consumo de alcohol después de su consumo prolongado y en grandes cantidades.

B. Dos o más de los siguientes síntomas desarrollados horas o días después de cumplirse el Criterio A:

• Hiperactividad autonómica (p. ej., sudoración o más de 100 pulsaciones)


• Temblor distal de las manos

• Insomnio

• Náuseas o vómitos

• Alucinaciones visuales, táctiles o auditivas transitorias, o ilusiones

• Agitación psicomotora

• Ansiedad

• Crisis comiciales de gran mal (crisis epilépticas)

C. Los síntomas del criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad social laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto.

D. Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

b) Trastornos por Alucinógenos

Los efectos del consumo de alucinógenos son perceptibles a los 30-40 minutos de su ingestión, son máximos entre una y tres horas, y mínimas transcurridas seis horas, aunque los efectos psíquicos pueden persistir durante ocho y doce horas. Los efectos somáticos son simpaticomiméticos con taquicardia, hipertensión y dilatación pupilar. Los efectos psíquicos son variables, pero destacan los sentimientos de despersonalización, desrealización y pérdida de la imagen corporal, distorsiones de la percepción con los colores más brillantes, los objetos fijos parecen moverse y pueden cambiar de forma y de color. Las experiencias asociadas a una modalidad sensorial se trasladan a otra de forma, en que los colores pueden olerse o los sonidos se convierten en imágenes, a este fenómeno se denomina sinestesia. Aparecen grandes cambios emocionales con cambios bruscos del humor, pasando de la euforia a la angustia o el terror, que pueden constituir auténticos trastornos de ansiedad y del estado de ánimo. Generalmente el sujeto no pierde la conciencia de la realidad y sabe que todos estos fenómenos están siendo producidos por la droga. Una exacerbación de los síntomas antes descritos constituye el “mal viaje” que se presenta, generalmente, con dosis altas y que se manifiesta por cuadros con gran confusión mental y oscilaciones del nivel de conciencia, alucinaciones intensas, gran angustia y riesgo de suicidio o de conductas violentas que pueden durar más de dos días.


Un fenómeno muy típico es la recurrencia espontánea de las experiencias vividas bajo los efectos de estas drogas pero en ausencia de las mismas, lo que se denomina flash-backs. También pueden aparecer trastornos persistentes, tras una única dosis o tras el uso repetido, más allá de los efectos de la sustancia y que se pueden manifestar por alucinaciones persistentes o cuadros psicóticos que suelen aparecer en personas predispuestas o con estos trastornos psiquiátricos previos al consumo, así como síndromes amotivacionales. Aunque existe tolerancia, que se crea con mucha rapidez, no existe síndrome de abstinencia. El consumo crónico, también puede asociarse a retinopatía, isquemias por vasoconstricción y fibrosis retroperitoneal. • Criterios diagnósticos según el DSM IV Criterios para el diagnóstico de F16.0 Intoxicación por alucinógenos A. Consumo reciente de un alucinógeno B. Cambios psicológicos y comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (p. ej., ansiedad o depresión marcadas, ideas de referencia, miedo a perder el control, ideaciones paranoides, deterioro del juicio o de la actividad social o laboral) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo del alucinógeno. C. Cambios perceptivos que tienen lugar en un estado de alerta y vigilia totales (p. ej., intensificación subjetiva de las percepciones, despersonalización, desrealización, ilusiones, alucinaciones, sinestesias) que se aparecen durante o poco tiempo después del consumo de alucinógenos. D. Dos (o más) de los siguientes signos que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de alucinógenos:

• Dilatación pupilar

• Taquicardia

• Sudoración

• Palpitaciones

• Visión borrosa

• Temblores

• Incoordinación

E. Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.


Criterios para el diagnóstico de F16.70 Trastorno perceptivo persistente por alucinógenos (flashbacks)

A. Reexperimentación, después del cese del consumo de alucinógenos, de uno o más síntomas perceptivos que ya se experimentaron en la intoxicación por el alucinógeno (p. ej., alucinaciones geométricas, percepciones falsas de movimiento en los campos visuales periféricos, flashes de color, intensificación de los colores, estelas en las imágenes de objetos en movimiento, postimágenes positivas, halos alrededor de los objetos, macropsia y micropsia.

B. Los síntomas del criterio A provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto.

C. Los síntomas no son debidos a enfermedad médica (p. ej., lesiones anatómicas e infecciones del cerebro, epilepsias visuales) ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., delirium, demencia, esquizofrenia) o por alucinaciones hipnopómpicas.

c) Trastornos por Anfetaminas Pertenecen al grupo de las aminas simpaticomiméticas de acción indirecta que liberan los neurotransmisores adrenalina y dopamina de sus depósitos. Los efectos se inician muy rápidamente, a veces en segundos, y no más tarde de una hora desde el consumo. La intoxicación suele comenzar con sensación de bienestar, seguida por sensación de euforia, disminución de la sensación de fatiga que puede llevar al agotamiento físico, aumento de la capacidad de concentración, disminución de la necesidad de sueño y del apetito, tendencia al contacto social, locuacidad, desinhibición y falta de juicio, grandiosidad que puede pasar con facilidad a la irritabilidad o cólera con episodios de conductas violentas, inquietud e hiperactividad, hipervigilancia, conductas repetitivas y estereotipadas y confusión. Estos síntomas se acompañan de manifestaciones somáticas como dilatación pupilar, alteración del ritmo cardiaco y de la tensión arterial, tanto hacia arriba como hacia abajo. A dosis altas, pueden aparecer náuseas o vómitos, sudoración o escalofríos, distonias, discinesias, debilidad muscular y crisis comiciales. En algunas ocasiones, el consumo de anfetaminas puede acompañarse de ideas delirantes de persecución, presencia de alucinaciones auditivas, visuales o táctiles que la persona sabe que no son reales, excitación psicomotriz y gran angustia que tienen todas las características de un trastorno psicótico. Como efectos tóxicos agudos, destacan los efectos cardiovasculares con hipertensión, arritmias cardiacas y colapso circulatorio.

z Realizar ejercicio n°3


El consumo crónico puede producir trastornos de ansiedad y del estado de ánimo, disfunciones sexuales y trastornos del sueño, embotamiento afectivo, fatiga, retraimiento social, deterioro de la actividad laboral, pérdida de peso, anemia y otros signos de desnutrición. El abandono del consumo de anfetaminas se puede acompañar de un síndrome de abstinencia, que se inicia entre pocas horas y varios días desde la interrupción o reducción del consumo prolongado, y que se caracteriza por fatiga, aumento del apetito, aumento del sueño, depresión y anhedonia que, si son intensos y se prolongan en el tiempo, pueden constituir auténticos trastornos del sueño y del estado de ánimo. • Criterios diagnósticos según el DSM IV Criterios para el diagnóstico de F15.00 Intoxicación por anfetamina

A. Consumo reciente de anfetamina o sustancias afines (p. ej., metilfenidato).

B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (p. ej., euforia o embotamiento afectivo; cambios de la sociabilidad; hipervigilancia; sensibilidad interpersonal; ansiedad, tensión o cólera; comportamiento estereotipada; deterioro de la capacidad de juicio o de la actividad social o laboral) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de anfetaminas o sustancias afines.

C. Dos (o más) de los siguientes signos y síntomas, que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de anfetaminas o sustancias afines:

• Taquicardia o bradicardia


• Tensión arterial aumentada o disminuida

• Sudoración o escalofríos


• Pérdida de peso demostrable

• Agitación o retraso psicomotor

• Debilidad muscular, depresión respiratoria, dolor en el pecho o arritmias cardíacas

• Confusión, crisis comiciales, discinesias, distonías o coma

D. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. Criterios para el diagnóstico de F15.3 Abstinencia de anfetamina A. Interrupción (o disminución) del consumo de anfetamina (o sustancias afines) después de su consumo prolongado y en grandes cantidades.


B. Estado de ánimo disfórico y dos (o más) de los siguientes cambios fisiológicos, que aparecen horas o días después del Criterio A:

• Fatiga • Sueños vividos, desagradables • Insomnio o hipersomnia • Aumento del apetito • Retraso o agitación psicomotor

C. Los síntomas del criterio B causan un malestar clínicamente significativo o un deterioro laboral o social, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

D. Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

d) Trastornos por Cafeína La cafeína es el principal representante del grupo de las xantinas, junto a la teofilina, presente en las hojas de té, y la teobromina, presente en el cacao. Todas ellas se comportan como estimulantes del sistema nervioso central, produciendo una sensación de bienestar, mejora en el rendimiento intelectual y las relaciones interpersonales. El aumento de las dosis puede dar lugar a síntomas de intoxicación. A dosis de 100 mg/día, se producen cuadros de ansiedad, con inquietud, nerviosismo y excitación, trastornos del sueño con insomnio, rubefacción facial, aumento de la diuresis y problemas digestivos. Con más de 1 gramo/día aparecen, además, contracciones musculares, logorrea y pensamiento acelerado, taquicardia o arritmia cardiaca, sensación de infatigabilidad y agitación psicomotora. En las personas con consumo crónico, la tolerancia hace que grandes cantidades de cafeína no den síntomas de intoxicación.

Hay datos que apuntan que a dosis altas, se puede tener efectos teratogénicos con aumento de abortos espontáneos, muerte fetal o parto prematuro. • Criterios diagnósticos según el DSM IV Criterios para el diagnóstico de F15.00 Intoxicación por cafeína

A. Consumo reciente de cafeína, normalmente más de 250 mg (p. ej., más de 2-3 tazas de café).

B. Cinco (o más) de los siguientes signos, que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de cafeína:

• Inquietud

• Nerviosismo


• Excitación

• Insomnio

• Rubefacción facial

• Diuresis

• Alteraciones digestivas

• Contracciones musculares

• Logorrea y pensamiento acelerado

• Taquicardia o arritmia cardíaca

• Sensación de infatigabilidad


C. Los síntomas de criterio B causan un malestar clínicamente significativo o un deterioro laboral o social, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

D. Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., un trastorno de ansiedad).

e) Trastornos por Cannabis La intoxicación se presenta en unos minutos si se fuma cannabis, pero puede tardar horas si se ingiere por vía oral. Se inicia con una sensación de bienestar seguida de síntomas, que incluyen euforia con risas inapropiadas y grandiosidad, sedación, letargia, deterioro de la memoria inmediata, dificultades para llevar a cabo procesos mentales complejos, deterioro de la capacidad de juicio, percepciones sensoriales distorsionadas, deterioro de la actividad motora, y sensación de que el tiempo transcurre lentamente. Ocasionalmente, aparece ansiedad, disforia o retraimiento social. A las dos horas del consumo, puede aparecer irritación conjuntival, aumento del apetito, sequedad de boca y taquicardia. Por su almacenamiento en el tejido graso, los efectos pueden durar o reaparecer en 12-24 horas a causa de la lenta liberación de la sustancia de los tejidos grasos. El consumo de cannabis, incluso a dosis bajas, desencadena o reagudiza trastornos por angustia y trastornos psicóticos en individuos predispuestos o con trastornos previos. En ocasiones, y con altas dosis, pueden aparecer cuadros de delirium con alteraciones del nivel de conciencia, alucinaciones auditivas, visuales o táctiles. El consumo crónico produce un síndrome motivacional que incluye desinterés, apatía e indiferencia afectiva y una disminución de la agresividad, aunque ante situaciones determinadas puede darse irritabilidad y aumento de la agresividad.


No está claro el desarrollo de tolerancia y de ahí que no esté delimitado un síndrome de abstinencia. Se encuentra una tolerancia cruzada con el alcohol y parece ejercer efectos ansiolíticos y anticonvulsivos, a través de los receptores benzodiacepínicos. También se encuentran complicaciones somáticas, entre las que destacan las alteraciones respiratorias, similares a las del tabaco como cáncer de pulmón, enfisema o bronquitis crónica, cardiovasculares con empeoramiento de la hipertensión o la insuficiencia cardiaca ya existente. En varones, puede disminuir la producción de testosterona e inhibir la función reproductora. En mujeres, puede alterar los ciclos hormonales femeninos y, en casos de gestación, retrasa el crecimiento fetal, así como una disminución del sistema inmunitario.

CLASE 08 • Criterios diagnósticos según el DSM IV Criterios para el diagnóstico de F12.00 Intoxicación por Cannabis

A. Consumo reciente de Cannabis.

B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (p. ej., deterioro de la coordinación motora, euforia, ansiedad, sensación de que el tiempo transcurre lentamente, deterioro de la capacidad de juicio, retraimiento social) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de Cannabis.

C. Dos (o más) de los siguientes síntomas que aparecen a las 2 horas del consumo de Cannabis:

• Inyección conjuntival

• Aumento de apetito

• Sequedad de boca

• Taquicardia


f) Trastornos por Cocaína La cocaína es una droga de acción corta que tiene efectos potentes y rápidos sobre el sistema nervioso central, especialmente si se consume por vía intravenosa no cuando es


fumada en forma de crack. Produce sus efectos a través de la modificación de la neurotransmisión cerebral, sobre todo por un aumento de la actividad dopaminérgica. Los efectos incluyen euforia, grandiosidad, labilidad emocional, aumento de la comunicación verbal, aumento del deseo sexual, aumento de la confianza en sí mismo, inquietud, anorexia, insomnio e hipomanía. A dosis más altas, aparecen efectos desagradables como hiperactividad, agitación, hipervigilancia, irritabilidad, comportamientos estereotipados y repetitivos, rabia o cólera y deterioro de la capacidad del juicio. Puede haber ideación paranoide, alucinaciones auditivas con conciencia clara y alucinaciones táctiles que el propio usuario reconoce como efecto de la cocaína, puede aparecer una cólera extrema con amenazas o comportamientos agresivos. Los efectos fisiológicos son taquicardia, sudoración, dilatación pupilar, náuseas o vómitos, aumento de la fuerza muscular, discinesias y distonías. A dosis altas, depresión respiratoria, arritmias cardiacas e infarto de miocardio, confusión, crisis convulsivas, coma y muerte. El uso crónico de la cocaína produce insomnio, agotamiento general, depresión y letargia, irritabilidad, impotencia, bradicardia, contracciones musculares y temblores. El consumo de cocaína, también, puede favorecer la aparición o reagudización de trastornos del ánimo, tanto depresión como manía, trastornos de ansiedad o trastornos del sueño en personas predispuestas o que padeciesen estos trastornos antes del consumo, así como darse robos y otros delitos, desnutrición, pérdida de peso, úlceras, hemorragias nasales y deterioro mental persistente que puede llegar a demencia.

Se ha descrito un síndrome de abstinencia caracterizado por depresión, deseo vehemente de cocaína, cefaleas, fatiga, falta de concentración e irritabilidad.

Se han establecido varias fases, una primera fase o crash que dura entre nueve horas y cuatro días y que se caracteriza inicialmente por agitación, cambios de estado de ánimo, irritabilidad, depresión e ideas de suicidio, anorexia y deseo de consumo, que se sigue de fatiga, depresión e insomnio, y una tercera con agotamiento, hipersomnia e hiperfagia. Se sigue de una segunda fase, llamada de abstinencia, que dura de una a diez semanas y que se caracteriza por anhedonia, anergia, ansiedad y deseo de consumo y una tercera fase de extinción donde no aparecen síntomas. • Criterios diagnósticos según el DSM IV Criterios para el diagnóstico de F14.00 Intoxicación por cocaína

A. Consumo reciente de cocaína.

B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (p. ej., euforia o afectividad embotada; aumento de la sociabilidad; hipervigilancia; sensibilidad interpersonal; ansiedad; tensión o cólera; comportamientos estereotipados; deterioro de la capacidad de juicio, o deterioro de la actividad laboral o social) que se presentan durante, o poco tiempo después, del consumo de cocaína.


C. Dos o más de los siguientes signos, que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de cocaína:

• Taquicardia o bradicardia


• Aumento o disminución de la tensión arterial

• Sudoración o escalofríos


• Pérdida de peso demostrable

• Agitación o retraso psicomotor

• Debilidad muscular, depresión respiratoria, dolor en el pecho o arritmias cardíacas

• Confusión, crisis comiciales, discinesias, distonías o coma

D. Los síntomas no se deben a enfermedad médica si se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Criterios para el diagnóstico de F14.3 Abstinencia de cocaína

A. Interrupción (o disminución) del consumo prolongado de abundantes cantidades de cocaína.

B. Estado de ánimo disfórico y dos (o más) de los siguientes cambios fisiológicos que aparecen pocas horas o días después del criterio A:

• Fatiga

• Sueños vividos y desagradables

• Insomnio o hipersomnia

• Aumento del apetito

• Retraso o agitación psicomotores

C. Los síntomas del criterio B causan un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral, social o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto.




g) Trastornos por Fenciclidina Es conocida por los adictos con el nombre de “PCP”, “polvo de ángel” o “cristal” que nace como anestésico general y que a partir de los 70 irrumpe como droga recreativa. Es un anestésico con efectos depresores, estimulantes, alucinógenos y analgésicos. Los efectos aparecen inmediatamente, alcanzando un máximo en minutos con la administración intravenosa o fumada o inhalada y en dos horas por vía oral, y los efectos duran entre unas horas y un día en las intoxicaciones leves y varios días en las graves. Los síntomas y signos específicos son dosis-dependientes, produciéndose euforia, asociada a disartria, nistagmus, hipoestesia de extremidades que se puede acompañar de hipertensión arterial, movimientos involuntarios anormales, sudoración, rigidez muscular, mirada fija, somnolencia, alteraciones de la percepción del esquema corporal y conciencia de separación de cuerpo/mente. A dosis más altas, produce un estado cataléptico, con el sujeto supuestamente despierto, pero disociado del medio con analgesia y amnesia del episodio, crisis convulsivas, etc. El consumo de cocaína se inicia en ocasiones muy precozmente rigidez y coma. Puede producir cuadros de delirium con confusión, acompañada de alucinaciones auditivas, táctiles o visuales con juicio de realidad intacto y cuadros similares a la manía, esquizofrenia, trastornos de ansiedad o depresión. El consumo crónico puede llevar a alteraciones de la memoria, lenguaje, pensamiento e impulsividad, con un cuadro que se caracteriza por embotamiento, letargia, disminución de reflejos, atención-concentración, memoria e impulsividad que pueden permanecer más de un año tras la supresión. También, pueden aparecer ansiedad y depresión tras la retirada de la sustancia. • Criterios diagnósticos según el DSM IV Criterios para el diagnóstico de F19.00 Intoxicación por fenciclidina

A. Consumo reciente de fenciclidina (o una sustancia de acción similar).

B. Cambios psicológicos comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (p. ej., beligerancia, heteroagresividad, impulsividad, comportamiento imprevisible, agitación psicomotora, deterioro de la capacidad de juicio o del rendimiento laboral o social) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de fenciclidina.

C. Dos (o más) de los siguientes signos que aparecen en la primera hora después del consumo de la sustancia (o antes si es fumada, aspirada o inyectada por vía intravenosa):

• Nistagmo horizontal o vertical

• Hipertensión o taquicardia


• Obnubilación o disminución de la sensibilidad al dolor

• Ataxia

• Disartria

• Rigidez muscular

• Crisis convulsivas o coma

• Hiperacusia


h) Trastornos por Inhalantes La mayoría de los compuestos que se inhalan son una mezcla de gran cantidad de sustancias volátiles que se encuentran en una amplia gama de productos comerciales. Se usa una gran variedad de métodos para inhalar los vapores: habitualmente se aplica un trapo empapado con la sustancia a la boca y nariz y se aspiran los vapores, también se puede depositar la sustancia en una bolsa de papel o plástico e inhalar los gases de la bolsa. Su consumo se puede iniciar muy temprano, entre los nueve y doce años, y llega a su punto máximo durante la adolescencia. Tras el consumo, sus efectos se inician rápidamente y duran poco, entre un par de minutos y una hora. El cuadro clínico se inicia de manera similar a la embriaguez alcohólica, aparece euforia que se acompaña de cefalea, mareo, nistagmus, retraso psicomotor e incoordinación, lenguaje farfullante, marcha inestable, letargia, temblores, debilidad muscular generalizada, visión borrosa o diplopía. Más tarde aparecen hipotensión arterial, bradicardia, náuseas, temblores, rinorrea, tos, hipersalivación, fotofobia y alucinaciones, cambios de conducta con sensación de grandiosidad, irritabilidad y agresividad. Si la inhalación ha sido muy profunda o repetida puede aparecer desorientación, convulsiones, coma y muerte por paro respiratorio. El consumo crónico se acompaña de palidez, temblor, pérdida de peso, irritabilidad, pérdida de memoria, dificultad para concentrarse e ideas paranoides, que suelen desaparecer tras el cese del consumo; pero que en ocasiones pueden quedar como demencias persistentes. Además, se dan problemas escolares y familiares, y en los adolescentes y adultos jóvenes se puede asociar a delincuencia y desempleo. También, en los consumidores crónicos o recurrentes, se pueden encontrar lesiones respiratorias como neumonitis, neurólogicas con atrofia cerebral y polineuritis, aplasia medular con anemia, leucopenia y trombopenia, eosinofilia, hepatitis, problemas renales y muerte súbita debido a arritmias agudas.


• Criterios diagnósticos según el DSM IV Criterios para el diagnóstico de F18.00 Intoxicación por inhalantes

A. Consumo reciente intencionado o breve exposición a dosis altas de inhalantes volátiles (excluyendo los gases anestésicos y los vasodilatadores de acción corta).

B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (beligerancia, violencia, apatía, deterioro del juicio, deterioro de las actividades social o laboral) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo o exposición a inhalantes volátiles.

C. Dos (o más) de los siguientes signos, que aparecen durante o poco tiempo después del consumo o exposición a inhalantes:

• Mareo

• Nistagmo

• Incoordinación



• Letargia

• Disminución de los reflejos

• Retraso psicomotor

• Temblores

• Debilidad muscular generalizada

• Visión borrosa o diplopía

• Estupor o coma

• Euforia

D. Estos síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. i) Trastornos por Nicotina La intoxicación aguda por nicotina aparece excepcionalmente, siendo la abstinencia el trastorno inducido más importante. Se caracteriza por estado de ánimo disfórico o depresivo,


insomnio, irritabilidad, frustración o ira, ansiedad, dificultades de concentración, inquietud, bradicardia y aumento del apetito con aumento de peso. Estos síntomas son más intensos entre los sujetos que fuman cigarrillos que entre los que consumen otros productos que contienen nicotina. En el fumador habitual y crónico aparece astenia, anorexia, disnea, sensación vertiginosa, embotamiento. El consumo actual de tabaco puede producir síndrome de abstinencia general, fatiga prematura, cefaleas, disfonias, tos, ronquera, alteraciones de la libido, despertar displacentero, coloración amarillenta de los dientes, gingivitis, atrofia gingival, piorrea, dolor torácico difuso, bronquitis estacional y alteraciones de la tensión arterial. Aumenta de forma acusada el riesgo de padecer cáncer de pulmón, boca, laringe, esófago, vejiga; de enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares • Criterios diagnósticos según el DSM IV Criterios para el diagnóstico de F17.3 Abstinencia de nicotina

A. Consumo de nicotina durante al menos algunas semanas.

B. Interrupción brusca o disminución de la cantidad de nicotina consumida, seguida a las 24 horas por cuatro (o más) de los siguientes signos:

• Estado de ánimo disfórico o depresivo

• Insomnio

• Irritabilidad, frustración o ira

• Ansiedad

• Dificultades de concentración

• Inquietud

• Disminución de la frecuencia cardíaca

• Aumento del apetito o del peso

C. Los síntomas del criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.



j) Trastornos por Opiáceos La intoxicación aparece tras la ingestión, inhalación o la inyección reciente de un opiáceo. Comienzan sus efectos a los pocos minutos de la ingestión y la duración de los efectos va a depender del tipo de opiáceo:

• Heroína 3 - 4 horas • Meperidina 2 - 4 horas • Morfina 4 - 5 horas • Metadona 12 - 24 horas • Propoxifeno 12 horas • Pentazocina 2 - 3 horas

Se caracteriza por obnubilación, euforia, analgesia, habla farfullante, alteraciones de la atención-concentración, anorexia, disminución del deseo sexual, somnolencia e hipoactividad. Se acompaña de miosis, excepto en casos de sobredosis graves, en los que en el contexto de la anoxia se produce dilatación pupilar. La intensidad de los síntomas va a depender de la dosis y de la tolerancia que se tengan a los mismos. Pueden aparecer alucinaciones auditivas, visuales o táctiles con juicio de realidad conservado, así como delirium, trastornos del estado de ánimo de tipo depresivo y disfunciones sexuales, sobre todo pérdida del deseo sexual. La intoxicación grave por una sobredosis puede conducir un coma, depresión respiratoria e incluso la muerte. La abstinencia aparece en el usuario regular tras el cese o la disminución de la dosis. Los primeros síntomas son subjetivos con ansiedad, inquietud y sensación de dolor, que se localiza en la espalda y en las piernas, irritabilidad y mayor sensibilidad al dolor, acompañada de una necesidad irresistible de obtener opiáceos con comportamientos de búsqueda de droga. Se acompaña de humor disfórico, náuseas o vómitos, dolores musculares, lagrimeo, rinorrea, midriasis, piloerección, aumento de la sudoración, diarrea, bostezos, fiebre e insomnio. La piloerección y la fiebre se asocian a la abstinencia grave. Los síntomas son más severos en los opiáceos de vida media corta como la heroína y meperidina, que los de vida media como la metadona. Se inician dependiendo de la duración de los efectos de la droga, así en la heroína comienza a las 6-8 horas desde la última dosis y tiene el punto máximo a los 2-3 días y se resuelve en 7 a 10 días, mientras que la metadona comienza al cabo de 1-3 días después de la última dosis y se prolonga entre diez días y más de dos semanas. Tras la abstinencia aguda pueden persistir, durante semanas o meses, trastornos del sueño de tipo insomnio de conciliación, ansiedad, disforia, anhedonia y deseo de consumo.


El consumo de opiáceos se acompaña de complicaciones somáticas, que son la consecuencia de la propia droga, de la forma de administración con material no estéril y de las sustancias que se usan para adulterar la droga, donde las más frecuentes son el talco, la quinina, la maltosa, el almidón, la harina, la procaína y la estricnina. Las enfermedades infecciosas son las más frecuentes, tanto bacterianas como por hongos y por virus, que se localizan tanto en las vías de entrada como en cualquier parte del organismo y entre las que hay que reseñar las infecciones por cándida, la tuberculosis, endocarditis, hepatitis y la infección por VIH, las complicaciones pulmonares tanto de las vías respiratorias como del pulmón, las neurológicas con accidentes vasculares, crisis convulsivas, encefalopatías, parkinsonismo, mono y polineuropatías musculares, como la rabdomiolisis y las miopatías, renales cardiacas, hematológicas, digestivas, con estreñimiento pertinaz, endocrinas, y reumatológicas. Es habitual una historia de delitos relacionados con las drogas como posesión o tráfico, falsificación, robo, estafa, latrocinio o posesión de objetos robados.

CLASE 09

• Criterios diagnósticos según el DSM IV Criterios para el diagnóstico de F11.00 Intoxicación por opiáceos

A. Consumo reciente de un opiáceo.

B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (p. ej., euforia inicial seguida de apatía, disforia, agitación o inhibición psicomotoras, alteración de la capacidad de juicio, o deterioro social o laboral) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de opiáceos.

C. Miosis (o midriasis por anoxia en la intoxicación grave) y uno (o más) de los siguientes signos, que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de opiáceos:

• Somnolencia o coma



D. Los síntomas no son debidos a una enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Criterios para el diagnóstico de F11.3 Abstinencia de opiáceos

A. Alguna de las siguientes posibilidades:

1. Interrupción (o disminución) de un consumo abundante y prolongado (varias semanas o más) de opiáceo


2. Administración de un antagonista opiáceo después de un período de consumo de opiáceos

B. Tres (o más) de los siguientes signos y síntomas, que aparecen de pocos minutos a varios días después del criterio A:

• Humor disfórico


• Dolores musculares

• Lagrimeo o rinorrea

• Dilatación pupilar, piloerección o sudoración

• Diarrea

• Bostezos

• Fiebre

• Insomnio

C. Los síntomas del criterio B provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.


k) Trastornos por Sedantes, Hipnóticos o Ansiolíticos Se utilizan terapéuticamente de modo habitual y, dada su disponibilidad, son los fármacos elegidos más frecuentemente para los intentos de suicidio.

Un amplio grupo de consumidores correspondería a personas de edad media, preferentemente mujeres, a los que se prescribe el fármaco como tratamiento para la ansiedad, el insomnio u otros trastornos somáticos y que los utilizan en dosis inadecuadas o por un tiempo excesivamente prolongado. Otro grupo serían jóvenes policonsumidores que los utilizan como sustitutivos de otras drogas, o bien asociados con ellas, lo que hace que sean desviadas al mercado ilegal. Su vía de administración es oral o inyectada. Dentro de este grupo, están los barbitúricos que se utilizan como hipnóticos, anticomiciales y en anestesia; el meprobamato y la metacualona se utilizan como ansiolíticos, y las benzodiazepinas se usan como ansiolíticos, hipnóticos, sedantes, anticonvulsivantes y miorelajantes. Las benzodiacepinas son las más utilizadas.


La intoxicación media o moderada es similar a una borrachera, con disminución de la actividad mental, especialmente deterioro de la memoria que, con frecuencia, se presenta como una amnesia anterógrada parecida a los blackouts de los alcohólicos y trastornos emocionales con labilidad afectiva, irritabilidad, desinhibición de impulsos y hostilidad. Neurológicamente, es común la presencia de nistagmus, diplopia, dificultad de acomodación visual, disartria, vértigo, temblor, incoordinación motora con riesgo de caídas y accidentes sobre todo en las personas de edad, dismetría, marcha inestable, hipotonia e hiporreflexia. En la intoxicación grave a los síntomas anteriores se añade estupor y en los casos más graves coma. Tomados solos, tienen un amplio margen de seguridad, pero asociados al alcohol se potencian sus efectos depresores y sedantes, y se favorece la aparición de coma, depresión respiratoria y riesgo de muerte. El consumo crónico se asocia a somnolencia, tendencia a las caídas, ataxia, disartria, vértigo, trastornos sexuales, trastornos amnésicos y demencias persistentes, trastornos psicóticos y depresiones graves con riesgo de suicidio. El consumo continuado da lugar a tolerancia, que en los barbíturicos aparece tras cortos periodos de consumo y en las benzodiacepinas de una forma más lenta. Existe tolerancia cruzada entre todos ellos y el alcohol; pero no con los opiáceos. La aparición de la abstinencia depende del tipo de sustancia. Así,con los barbitúricos de acción corta aparece entre las 12-16 horas desde la última administración, mientras que con las benzodiazepinas depende de la vida media; las que tienen efectos durante diez horas o menos (loracepan, oxacepan, temacepan) producen síndromes de abstinencia a las 6 u 8 horas de disminuir o dejar el consumo, con un punto máximo a los dos días y mejorando al cuarto o quinto día; mientras que en aquellas con vida media más prolongada (diazepan), los síntomas no aparecen hasta pasada una semana, alcanzando el máximo durante la segunda semana y disminuye y se resuelve en la tercera semana. El cuadro se instaura de forma paulatina con debilidad, inquietud, agitación, ansiedad, anorexia, náuseas, vómitos, sudoración y temblor. Se puede acompañar de hiperactividad autonómica, con taquicardia, hipotensión ortostática, calambres abdominales, hiperreflexia y temblor grosero. En el 20-30% de los casos, pueden aparecer crisis comiciales aisladas o en forma de estado epiléptico, que en la mitad derivan hacia un cuadro de delirium similar al delirium tremens del alcohol, con desorientación espacio-temporal, alucinaciones auditivas y visuales, agitación, fiebre e hiperactividad neurovegetativa. Ocasionalmente, el síndrome de abstinencia se puede acompañar de un síndrome amnésico. Puede haber síntomas a largo plazo de mucha intensidad y que persisten durante meses, como ansiedad, depresión y trastornos del sueño, que van a requerir un tratamiento específico. El uso prolongado de estas sustancias se va acompañar también de complicaciones somáticas. En las benzodiacepinas se ha descrito labio leporino como efecto teratogénico, coloestasis intrahepática, irregularidades menstruales, dificultades en la micción, reacciones


de anemia aplástica con disminución de las tres series: hematíes, plaquetas y glóbulos blancos. Los barbitúricos también producen teratogeneidad, alteraciones en el aparato respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal y sistema inmunológico. • Criterios diagnósticos según el DSM IV Criterios para el diagnóstico de F13.00 Intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos

A. Consumo reciente de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.

B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (p. ej., comportamiento sexual inapropiado o comportamiento agresivo, labilidad del estado de ánimo, deterioro de la capacidad de juicio, deterioro de la actividad laboral o social) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.

C. Uno (o más) de los siguientes signos, que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos:


• Incoordinación


• Nistagmo


• Estupor o coma


Criterios para el diagnóstico de F13.3 Abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos

A. Interrupción (o disminución) de un consumo abundante y prolongado de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.

B. Dos (o más) de los siguientes signos, que aparecen entre algunas horas o días después del Criterio A:

• Hiperactividad autonómica (p. ej., sudoración o más de 100 pulsaciones)

• Aumento del temblor de manos

• Insomnio



• Alucinaciones visuales, táctiles o auditivas transitorias, o ilusiones


• Ansiedad

• Crisis comiciales de gran mal (crisis epilépticas)

C. Los síntomas del criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.


2.2.2. Los Factores que Protegen de la Droga

(Artículo publicado en la revista YA de El Mercurio, Noviembre 2004)

Según los últimos estudios del Conace, existen factores familiares, escolares y sociales que previenen el consumo de sustancias ilícitas en los adolescentes. La campaña parte en la casa y desde que los niños son pequeños. "Los papás deben saber dónde están sus hijos, conocer a los amigos, preocuparse del horario, ir a buscarlos, a dejarlos, comer y reírse con ellos. Todo eso los protege", aseguran los especialistas. Ante la pregunta de para qué prevenir, el siquiatra Gustavo Quijada señala: "Es para evitar y/o retrasar lo más posible el inicio del consumo, ya que el efecto de una droga en un cerebro en desarrollo es insospechadamente riesgoso". Padres presentes, un colegio disciplinado y amigos que digan no a las drogas son algunos de los factores protectores del consumo en adolescentes. Así lo demuestran los últimos estudios del Conace y lo confirman especialistas del área de la prevención; a continuación, los principales aspectos: a) Percibir a las drogas como peligrosas "Que un joven piense que consumir drogas es peligroso es un factor protector muy potente", señala el siquiatra Gustavo Quijada, jefe del programa de Adicciones del Instituto Neuropsiquiátrico de Chile. Por eso, que existan en la sociedad campañas y charlas educativas ayuda a ese objetivo. "Es bueno hablar de que el alcohol sí genera daños y sí



afecta en términos emocionales; que la marihuana y la cocaína también lo hacen; eso va creando una conciencia de cuál es la funcionalidad que tienen las drogas en la persona", asegura el sicólogo clínico Eduardo Nicholls, quien trabaja con adultos y adolescentes con problemas de drogas. Sin embargo, tanto Nicholls como Quijada coinciden en que no basta la percepción de riesgo para evitar el consumo. Ésta protegería sólo en un 50%. Es entonces donde aparecen otros factores protectores asociados a la familia, al colegio y al entorno social, especialmente a los amigos.

CLASE 10

b) Padres presentes El concepto de familia cuidadora es el que toma mayor fuerza a la hora de evitar el consumo de sustancias ilícitas en los hijos. "Las estadísticas dicen que los jóvenes cuyos papás están al tanto de lo que sucede con ellos, consumen dos o tres veces menos droga que los jóvenes cuyos papás están poco presentes", señala Eduardo Nicholls. Esa cifra se basa en la última encuesta de Conace (mayo 2004) en que les preguntaron a escolares si los papás sabían dónde ellos estaban, si les preguntaban si habían hecho sus tareas, si comían con ellos, si se reían con ellos, si conocían a sus amigos, si los saludaban cuando llegaban de las fiestas. Eso llevado a un gráfico demostró que la frecuencia de consumo era mucho mayor en los niños que no tenían padres con esas características. c) Prevenir desde pequeños Según la experiencia de Nicholls, muchos adultos recién empiezan a ejercer supervisión cuando sus hijos son adolescentes y, en ese momento, puede ser un poco tarde. "Ese papá puede estar muy ausente hasta los 11 ó 12 años, medio dormido en los laureles y empieza a decir ahora voy a poner límites, pero el problema es que si no ha construido una relación afectiva y de apego durante toda la infancia es muy difícil". Eso no significa que esté todo perdido, pero asegura que el trabajo será más complicado. "Hoy en la consulta veo a muchos adolescentes que les dicen a su padres: con qué cara vienes hoy a ponerme límites si antes nunca te preocupaste de mí". Por eso, afirma, "el control y el cariño van juntos. No se pueden establecer límites si no se tiene como base una relación afectiva". Gustavo Quijada aconseja que los papás no deben esperar a encontrarse con un adicto en la casa para recién preocuparse. "Lo importante de prevenir el consumo de drogas no es sólo que los niños no lleguen a consumir, sino que si lo hacen preguntarse por qué está tan expuesto este niño; diagnosticar si existen problemas familiares o escolares, y si hay un trastorno siquiátrico".


d) Hogar acogedor Nicholls asegura que cuando el ambiente del hogar es poco acogedor, hostil y agresivo se genera lo que él denomina estrategias expulsivas, en que "el joven quiere pasar todo el tiempo fuera de la casa y es entonces donde los papás empiezan a no saber lo que les pasa a sus hijos". Coincidiendo con esta visión, el siquiatra Gustavo Quijada señala que da lo mismo si la función cuidadora la hace el papá, la mamá o los dos, el efecto es el mismo. "Lo importante es que la familia puede hacer cosas muy concretas desde muy temprana edad para proteger a sus niños. Los papás deben preocuparse de ellos, saber dónde están, pasar tiempo juntos, conocer a los amigos, ayudarlos en su desarrollo, hacer actividades juntos". El doctor Quijada agrega que, entre octavo y primero medio, es la edad en que se duplica el consumo de drogas entre los jóvenes, y que de primero a cuarto medio se vuelve a duplicar. "Por lo tanto estos factores protectores tienen un efecto mucho mayor en esas edades tempranas que en cuarto medio". e) Papás que no consumen Dentro de la familia, otro factor protector es que no se consuma drogas, alcohol ni fármacos al interior de ella. "Hay muchos padres que toman fármacos sin prescripción médica y el mensaje que se transmite ahí es que los problemas se arreglan con remedios y sustancias", dice Quijada. María Teresa Chadwick, directora de Conace, lo confirma: "Actualmente existe un gran consumo de sicofármacos sin prescripción médica, lo que influye negativamente en el ejemplo que se da a los hijos". El doctor Quijada también aconseja a los papás que si sus hijos los sorprenden con la pregunta ¿tú has consumido drogas? la respuesta se acompañe de una reflexión. "Me parece importante que si un papá ha probado marihuana como parte de su experiencia juvenil, pueda decir por qué la dejó y no solamente por qué la probó, que realice un análisis crítico al respecto y no se quede en la pura buena onda". f) Estilo de vida saludable Por otra parte, cree que el fomento en la casa de estilos de vida saludables es otro factor protector. "Esto implica autocuidado, no exponerse a riesgos innecesarios, no echar a perder relaciones cercanas, tener un proyecto personal y ojalá encontrar un sentido en la vida". También recomienda el impulsar a los hijos a hacer deporte y a tener actividades en familia. g) Postura clara frente a las drogas Que los padres y no sólo la sociedad en su conjunto tengan una postura sólida contra las drogas también se considera un factor protector. Al contrario, el permisivismo o el tener una actitud poco estricta frente al uso de drogas influye negativamente. "Un papá que tiene una visión de que las drogas son menos dañinas y que, por lo tanto, no hay tanto riesgo en que su hijo las pruebe o consuma, es un factor de más riesgo que si se posee la percepción de que las drogas son un peligro y que no le da lo mismo si su hijo consume o no", señala


Eduardo Nicholls. Respecto de este punto la directora del Conace aclara que es tan perjudicial ser permisivo como muy autoritario. "De lo que se trata es que los padres pongan reglas para que los hijos sientan que se preocupan por ellos, pero al mismo tiempo éstas deben ser adecuadas y realistas respecto de la edad. Un adolescente al que no lo dejan ir a ninguna fiesta se rebelará de todas maneras". h) Establecimientos educacionales disciplinados y acogedores Los establecimientos con mayor disciplina y una oferta amplia de actividades extraprogramáticas se observan también como factores positivos. "Son protectores aquellos colegios que se perciben como exigentes y donde los alumnos sienten que no da lo mismo consumir o no consumir", señala Quijada. Según Eduardo Nicholls, un colegio donde los profesores hacen vista gorda frente a alumnos que están fumando en el baño, "claramente no ayuda en la protección". A nivel escolar, otro aspecto clave es que el joven se sienta integrado a su colegio. "Ir con ganas al colegio es un tremendo factor protector. Que el niño se entusiasme más allá de ir a aprender conocimientos. Los alumnos no están protegidos por ser los primeros del curso, sino por percibir que el colegio es un lugar donde se sienten acogidos; sienten pertenencia y en donde se les reconocen sus talentos", dice Quijada. Al contrario, agrega Eduardo Nicholls, "aquellos niños que no van muy contentos a clases, que tienen una relación conflictiva con sus profesores y amigos, tienen mayor riesgo". i) Buenos amigos Este tema es clave; María Teresa Chadwick señala que las relaciones de amistad juegan un rol importante en la mayor o menor prevalencia del consumo de drogas. "El grupo de amigos puede ser un gran factor protector; si el joven pertenece a uno en que no son consumidores es difícil que sea consumidor, también si pertenece a un grupo religioso. Pero los amigos también son un tremendo factor de riesgo, porque si se entra en un grupo en que el consumo es visto como un valor, como una "clave” para pertenecer al grupo, resulta un factor muy potente para llevar hacia las drogas". j) Tratar posibles patologías Si hasta el momento hemos hablado de factores protectores bastante precisos, los profesionales hablan también de ciertas características de personalidad que pueden influir a la hora de ser más propenso al consumo de droga. Eduardo Nicholls menciona: "La impulsividad es un rasgo que se encuentra en un porcentaje importante de consumidores; también las sensaciones de tedio y aburrimiento. Esos niños que viven aburridos son un factor de riesgo, porque no han tenido un desarrollo de recursos internos para poder entretenerse o potenciar aspectos más creativos. Las drogas entonces pueden ser un mecanismo bastante fácil para cambiar ese estado de ánimo y sentirse mucho


mejor". El siquiatra Gustavo Quijada menciona otros rasgos, como el de los "buscadores de novedad" y los con "baja tolerancia a la frustración". También se refiere a ciertas patologías siquiátricas, que al no ser bien tratadas pueden ser predisponentes. "Por nombrar algunas, el déficit atencional, los trastornos del ánimo, la bipolaridad infantil, los trastornos de tipo compulsivo en niños, las fobias sociales".

3. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA A continuación, se presentará una perspectiva evolutiva y biopsicosocial de la ingesta y regulación del peso corporal, lo que permitirá una mejor comprensión de los trastornos de alimentación.

3.1. Alimentación y Desarrollo Psíquico Desde el nacimiento, comer y ser alimentado forman parte un mismo proceso en el cual los aspectos biológicos y psicológicos son inseparables. Por una parte se cumple la función de proveer los sustratos biológicos necesarios para un crecimiento normal y por otra, la acción de comer está inmersa en un amplio rango de la interacción social, desde la formación del vinculo madre-hijo hasta la elaborada significación social que el adulto otorga al comer y a la imagen corporal. El recién nacido tiene características conductuales que pueden interpretarse en términos de su importancia para permitir una ingesta calórica máxima y un gasto calórico mínimo. Estas conductas se estabilizan y se mantienen sólo si existe un ambiente apropiado y consistente. La interacción madre-hijo adquiere precozmente características singulares a través de la búsqueda de una sincronía entre la conducta de ambos. En este proceso el recién nacido juega un papel activo, incluso determinando en parte la frecuencia de su propia alimentación. Esta interacción puede ser mutuamente gratificante o bien mutuamente frustrante, lo que influirá en otros aspectos de la relación y también en el desarrollo emocional del niño. Se ha observado que las interacciones durante la alimentación son similares a las del juego. Las madres que alimentan a sus hijos de un modo más interactivo, permitiéndoles una participación activa, tienen también una relación de mayor calidad en otros aspectos, lo que además se refleja en conductas de apego más adecuadas del niño. La alimentación exitosa requiere de una actitud de confianza en la información que el niño entrega respecto del ritmo, cantidad y preferencia de los alimentos. Pero la díada madre-hijo no es aislable. El éxito de esta relación en el logro de una alimentación óptima, depende de que las capacidades de la madre sean apoyadas por otras personas que participan en la creación de un ambiente de seguridad y afecto, que minimice las incertidumbres y el desgaste en tareas distintas a la crianza. De este modo, la relación


conyugal o los vínculos con la familia de origen de los padres son también parte fundamental del contexto de la alimentación. En las etapas siguientes del desarrollo, también existe esta interdependencia entre la conducta alimentaría, el desarrollo psíquico y el contexto familiar. En el segundo y tercer año de vida el apetito disminuye y además decrece la velocidad de crecimiento. Junto con este hecho aparecen las típicas conductas oposicionistas y autoafirmativas propias de este periodo. Se dan así las condiciones para que comer o no comer se transforme en un terreno de conflicto en el cual están en juego la autonomía y la individuación y no sólo la alimentación. La preocupación por la imagen corporal aparece en la edad escolar, a los 7-8 años de edad ya hay una idea de imagen corporal y a los 9 años algunas niñas empiezan a hacer las primeras dietas. Se asocia delgadez con popularidad, inteligencia, éxito y se rechaza la gordura. La proporción de niñas que desean ser delgadas y que han intentado bajar de peso es notoriamente mayor que la de niños varones con actitudes similares, acentuándose esta tendencia en la adolescencia. Al respecto, hay estudios que muestran que, en esa etapa, solo un 14% de las mujeres está satisfecha con su peso corporal. Aunque en los hombres también puede existir aversión al sobrepeso, no tienen la preocupación por no engordar en la misma magnitud que las mujeres, ni expresan tanta insatisfacción como ellas con su cuerpo. La regulación de la ingesta depende de distintas influencias centrales y periféricas medidas por mecanismos neurohormonales. El hambre y la saciedad son controladas por los sistemas reguladores separados. Algunos estímulos producen reducción de la ingesta por disminución del hambre y otras hacen lo mismo por aumento de la saciedad. Hay dos sistemas de neurotransmisores involucrados en este proceso: las aminas biogénicas y los pépticos. Entre las primeras está la epinefrina, de la cual se sabe que estimula la ingesta, en particular la de carbohidratos, por su actividad en el hipotálamo medial y en el núcleo paraventricular y que inhibe el comer pos su actividad en el hipotálamo lateral. Respecto de los pépticos (endorfinas y encefalinas), además de que participan en la regulación de la glándula pituitaria, existen evidencias que los relacionan también con la ingesta. La colecistokinina es una hormona presente en el tracto gastrointestinal y en el cerebro y que participa en la regulación de la saciedad.

3.2. Trastornos Alimentarios en Adolescentes La sociedad actual y futura es, sobre todo, una Sociedad de la Imagen donde las personas viven en concentraciones urbanas, se trasladan a gran velocidad y se comunican desde largas distancias. Los modelos discriminatorios de la familia, la escuela y el grupo social primario están reducidos dentro de los modelos de masa transcultural, donde son paradigmáticas la


cocacola, el automóvil, la aspirina, comidas rápidas, etc., además de la simplificación de otros modelos de valores humanos más idealistas, históricamente apropiados por la juventud, que dificultan las relaciones humanas para un desarrollo personal armónico con el medio social y cultural. Los adolescentes se mueven simultáneamente entre dos extremos: la aceptación sumisa, acrítica, de las costumbres familiares y sociales, o bien desde posiciones contrarias a las mantenidas por las personas adultas, expresadas a veces de forma radical y descalificadora. Precisamente quienes mantienen posiciones más extremas, ya sean de sumisión o de rechazo, son también quienes tienen más problemas mentales, incluida la anorexia.

Tenemos que empezar deshaciendo un equívoco muy común con respecto a la anorexia: no todas las adolescentes o jóvenes que pierden el apetito o mantienen dietas para adelgazar son anoréxicas. Más bien tendríamos que decir que la inmensa mayoría de las jóvenes o adolescentes que quieren estar delgadas, no hacen más que cumplir con una moda social que a menudo pasa de ser una simple moda y se transforma en exigencia irrenunciable, o como poco en ideal con respecto al propio cuerpo. La moda del cuerpo esbelto es adoptada normalmente por las jóvenes, y muy a menudo ese ideal pasa a formar parte de su personalidad para el resto de su vida. Es más, en la mayoría de los casos sucede que los problemas de peso van adquiriendo importancia con el paso a edades maduras, incluso en aquellos casos en que no creaban problemas en la juventud o la adolescencia. Este interés por la delgadez se manifiesta también en el hombre, que tiene de la gordura un concepto peyorativo tan acorde con la moda en vigor como la mujer, y se pone a dieta por motivos estético-sexuales igual que su compañera. Quizá podríamos decir que se diferencia de ella en su menor tolerancia al sufrimiento que le significa prescindir de la comida, y por eso sigue su dieta con menor constancia, o no la hace; pero esto no altera en nada el concepto peyorativo que tiene de la gordura, aunque se resigne a soportarla. Quizá no es equívoco afimar –a pesar de no contar con estudios estadísticos al respecto– que la mujer es más tolerante con la “barriga” de su pareja, que el hombre con el exceso de grasa en su compañera, lo que permite a éste unos márgenes de peso y silueta más flexibles. El hecho de querer estar delgada es una cosa y la anorexia nerviosa es otra. Una idea precisa de la diferencia entre ambas cosas nos la da el hecho de que el deseo de estar delgado o delgada, o la preocupación por este tema, son compartidos por un amplio sector de la población, y no sólo por motivos estéticos. La gordura agrava o produce problemas de salud (cardiovasculares, óseos, etc.) que la hace indeseable y problemática para el que la padece. Tanto la mujer como el hombre,


bien sea por motivos estético-sexuales o por problemas de salud, quieren estar delgados y delgadas, e incluso pueden llegar a una verdadera obsesión por su peso, y no por ello padecen necesariamente anorexia nerviosa. Sea por una causa o por otra, la mayoría de la población piensa que la gordura es un problema a evitar, mientras que sólo el 5 por mil padecen anorexia nerviosa. Aunque el creciente conocimiento de estos trastornos de la conducta alimentaría en adolescentes ha permitido delimitar mejor las distintas entidades nosológicas y unificar los distintos criterios diagnósticos, aún persisten importantes puntos oscuros y debates terapéuticos más eficaces. Desde una perspectiva evolutiva y biopsicosocial, estos trastornos pueden ser definidos como “pautas anormales de conducta alimentaria que reflejan una disrupción en los procesos evolutivos y que se asocian con cursos biológicos, cognitivos, psicosociales y emocionales desadaptativos” (Attie y Brooks-Gunn, 1995). Este concepto recoge lo que se sabe actualmente sobre esta patología e integra los componentes biológicos (como la disfunción noradrenérgica y serotoniérgica) y las limitaciones psicosociales a largo plazo.

CLASE 11 La anorexia nerviosa es un síndrome caracterizado por una pérdida de peso autoinducida por medio de restricción de la ingesta de alimentos o por el uso de laxantes y diuréticos y la provocación de vómitos o la ejercitación física excesiva. Afecta por lo general a mujeres adolescentes, más raramente a hombres y compromete también el desarrollo psicosexual. Se acompaña de amenorrea en la mujer y de pérdida de interés sexual en el hombre. El término “anorexia” se sigue usando por tradición, pero en rigor es incorrecto, puesto que la inapetencia sólo aparece en los estados más tardíos de la enfermedad. El fenómeno central de la anorexia nerviosa es el intenso miedo a engordar y la distorsión de la imagen corporal. La bulimia se caracteriza por episodios repetidos de ingestión de grandes cantidades de comida en un lapso corto de tiempo, por lo general inferior a dos horas. Después de estos episodios hay conductas compensatorias tendientes a controlar el peso: vómitos autoinducidos, uso de laxantes o diuréticos y ejercicio físico. Junto con esto hay sentimientos de auto-desprecio y ánimo depresivo.

Las relaciones entre anorexia y bulimia son complejas. Ambos cuadros comparten la preocupación por el peso y la imagen corporal y el deseo de controlar el impulso por comer. Hay autores que plantean que estos cuadros son parte de un continuo y que la diferente expresión clínica está relacionada con rasgos de personalidad premórbida. En este arco se distinguirían tres formas clínicas:


- La anorexia restrictiva, en el cual sólo hay limitación de la ingestión de alimentos y

otros métodos para controlar el peso, sin episodios de ingestión compulsiva y vómitos.

- La anorexia bulímica, es en la cual coexiste la restricción con episodios bulímicos. Es posible que éstos aparezcan en el curso de una anorexia que inicialmente era restrictiva.

- La bulimia, sin pérdida importante de peso, aunque con fluctuaciones frecuentes de más de 5 kilos, debidas a la alternancia de restricción y comidas compulsivas.

También la forma clínica se relaciona con la etapa de desarrollo y con la evolución de la patología. De hecho, una proporción importante de adolescentes con bulimia ha iniciado sus manifestaciones como una anorexia restrictiva. Por otra parte, el espectro clínico de los trastornos de la conducta alimentaría en adolescentes incluye configuraciones sintomáticas que no se ajustan con las categorías de anorexia o bulimia. Esta complejidad en las formas clínicas se refleja en la clasificación del DSM IV, la cual, además de describir los subtipos en cada una de las patologías principales (subtipos que serán precisados en relación con el diagnostico), incorpora la categoría de “trastorno de la conducta alimentaría no especificado”, el cual se aplica en los siguientes casos:

- Mujeres en las que se cumplen todos los criterios para anorexia nerviosa pero que siguen con las menstruaciones regulares

- Cuando se cumplen todos los criterios para anorexia nerviosa, excepto que , a pesar de que exista una pérdida de peso significativa, el peso del individuo se encuentra dentro de los límites de la normalidad

- Cuando se cumplen todos los criterios para bulimia nerviosa, con la excepción de que los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas aparecen menos de 2 veces por semana o durante menos de tres semanas

- Cuando hay empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas después de ingerir pequeñas cantidades de comida por parte de un individuo de peso normal (por ejemplo, provocación de vómito después de haber ingerido dos galletas)

- Trastorno compulsivo: se caracteriza por atracones recurrentes en ausencia de la conducta compensatoria inapropiada típica de la bulimia nerviosa

A pesar de los aspectos comunes señalados, hay algunas diferencias relevantes entre estas formas clínicas en especial entre aquellas solamente restrictivas y las que tienen síntomas bulímicos no solo en sus manifestaciones, si no también en la epidemiología, y la sicopatología asociada, a la neurobiología e incluso en las características de la familia. La edad de inicio suele ser más tardía que en la anorexia. La prevalencia se estima, de acuerdo a diversas investigaciones, entre un 1,9 y un 4% de las mujeres entre 18 y 30 años de edad.


Se ha comprobado una mayor prevalencia de obesidad, depresión y alcoholismo en las familias de pacientes anoréxicas. También el riesgo que aparezca otro caso de anorexia es mayor (6,6% cuando se trata de una hermana). Hay datos que indican que la prevalencia de trastornos afectivos es mayor en las familias de pacientes bulímicos que en aquellas de anoréxicas. En un estudio de gemelos con anorexia nerviosa, se evidenció una concordancia de 55% en los monocigotos y de 7% en los dicigotos. En los pares de monocigotos discordantes, se observó que el gemelo afectado tenía mayores antecedentes de complicaciones perinatales, había tenido mayor peso corporal durante la niñez, la menarquia había sido más tardía, tenía rasgos neuróticos y era el gemelo menos dominante.

3.3. Anorexia Nerviosa

Las manifestaciones de la anorexia se pueden iniciar desde los 10 años (en la premenarquia) hasta los 30 años de edad, pero el periodo de mayor incidencia va desde la pubertad (12 a 13 años) hasta los 18 años. El comienzo suele ser insidioso y con frecuencia pasa desapercibido para la familia. Las acciones tendientes a bajar de peso (dieta hipocalórica, ejercicios físicos y otras) son mantenidas ocultas por la adolescente. A veces la decisión de reducir el peso es precedida por un evento significativo, que actúa como gatillante, aunque no es evaluado de esta forma por la paciente. Este evento puede ser una pérdida afectiva, el alejamiento de la familia (ir a estudiar a otra ciudad), la partida de un hermano, un fracaso académico, un conflicto familiar (separación de los padres, por ejemplo), o incluso una enfermedad física. En general son eventos que significan una amenaza a la autoestima o la posibilidad de una crisis en los vínculos afectivos. Hay casos en los que no hay un hecho desencadenante identificable. Pronto las conductas tendientes a reducir la ingestión se organizan, hasta el punto de adquirir el carácter de ritual. Eluden comer con la familia o en situaciones públicas, esconden determinados alimentos, sistematizan la dieta definiendo minuciosamente lo que les está permitido o prohibido. Junto con esto pueden aparecer otras conductas cuyo objetivo es el mismo: usar laxantes o diuréticos, o, en algunos casos, provocarse vómitos y hacer ejercicios en forma intensa. Esta actitud de las pacientes no les impide hablar de comida o preparar alimentos para los demás, incluso éstas pueden ser actividades predilectas. Pero cuando es tocado el tema de sus conductas, las eluden, niegan o minimizan. Puede haber intensas reacciones ansiosas (hasta pánico) ante situaciones o estímulos asociados al comer.


Cuando los padres se percatan de la inquietante pérdida de peso, es posible que se desconcierten, porque por otra parte ven a su hija activa y preocupada por su aspecto personal, sin señales de estar enferma. Además, si intentan dialogar sobre sus actitudes, se topan con un muro infranqueable. Frente a esta situación, los padres empiezan a estar pendientes de lo que come o no come la hija y tienen episódicas discusiones con ella, en las cuales típicamente oscilan entre posiciones que ven su actitud como voluntaria (no quiere comer) o involuntarias (no puede hacerlo). Paralelamente al cambio en los patrones de conducta alimentaria, aparecen anormalidades conductuales más globales, tales como hiperactividad, cambios frecuentes de humor, tendencia al aislamiento e insomnio. Más adelante pueden manifestarse síntomas depresivos o ansiosos y conductas obsesivas compulsivas. La amenorrea se produce cuando hay una perdida de peso significativa. Sin embargo, en un 15% de los casos este síntoma aparece inicialmente, cuando ha comenzado la restricción alimentaría pero aún no hay reducción importante de peso. Por lo general, son los padres quienes manifiestan preocupación por su estado y aportan información relevante para el diagnostico. De ellos se puede obtener una descripción detallada de la conducta alimentaria de la hija: en qué situaciones come, cuál es su actitud en esos momentos, qué tipos de alimentos acepta, cuáles rechaza y qué razones da para explicar su conducta. También pueden haber observado sus ejercicios físicos y quizás han captado indicios de que oculta comida o que vomita. La preocupación en relación a su propio cuerpo (cómo se auto-observa, cómo busca ropa apropiada) es otro elemento que no pasa desapercibido para los padres. En una entrevista con la pacientes (puede ser con o sin los padres presentes, de acuerdo al criterio del entrevistador y a la aceptación de la adolescente) es primordial establecer con ella una relación de confianza, mostrando una actitud de compresión hacia su necesidad de controlar las situaciones que percibe como amenazantes. En especial, son sensibles a cualquier intento de impulsarlas a forzarlas a comer más allá del límite que ellas se han dado. Un modo de alcanzar los temas centrales y más sensibles es preguntando cuál sería la situación peor para la adolescente, así se puede explorar las actitudes básicas, lo cual permite establecer el diagnostico: el temor a engordar (la expectativa de recuperar cantidades mínimas de peso es considerada como extremadamente amenazante), el control del hambre y la severa distorsión de la imagen corporal: se perciben a sí mismas como gorgas o desproporcionadas aunque se vean notoriamente enflaquecidas. A pesar de su estado, el aspecto personal de la paciente suele ser bien cuidado, a veces con ropas amplias que disimulan la delgadez. En el examen físico es posible constatar signos de inanición: piel seca, áspera y fría, a veces cubierta de lanugo, en ocasiones con petequias, y con edema en las extremidades inferiores. Casi siempre hay bradicardia e


hipertensión. Puede haber quejas de dolor abdominal y sensación de saciedad con una mínima ingestión de alimentos. Es frecuente la constipación. De acuerdo al DSM-IV, se debe constatar un peso corporal un 15% por debajo del pero esperado. Otros criterios diagnósticos requieren la pérdida de un determinado porcentaje del peso previo a la enfermedad (generalmente un 15 a un 25%). Criterio de diagnostico de anorexia nerviosa (DSM-IV)

A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima de un peso mínimo normal considerando la edad y la talla. Por ejemplo, pérdida de peso hasta un 15% por debajo de peso esperable, o fracaso en obtener la ganancia de peso esperable durante el periodo de crecimiento, alcanzando un peso 15% inferior al esperado.

B. Intenso temor a subir de peso o engordar, incluso estando por debajo del peso normal

C. Alteración en la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que significa el bajo peso corporal. La persona manifiesta “sentirse gorda” aunque esté emaciada, o cree que cuando está por debajo del peso normal

D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorreas; por ejemplo, ausencia de por lo menos tres ciclos menstruales consecutivos. Se considera que una mujer sufre amenorrea cuando su menstruación aparece únicamente por inducción hormonal, por ejemplo con la administración de estrógenos.

Tipo restrictivo durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no ingiere alimentos en exceso o realiza purgas (por ejemplo, provocación de vómitos o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas). Tipo compulsivo / purgatorio durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo ingiere alimentos en forma compulsiva o realiza purgas. Diagnostico diferencial: debe establecerse con enfermedades somáticas que producen pérdida de peso y con otros trastornos mentales que presentan alteraciones en la conducta alimentaria y/o se acompañan también de pérdida de peso. Entre las primeras hay enfermedades gastrointestinales (síndrome de mala absorción, enfermedad de Crohn), endocrinas (hipertiroidismo, enfermedad de Addison, hipopituitarismo, diabetes), y neurológicas (tumores del sistema nervioso central). Además de los hallazgos específicos en el examen físico o en los exámenes de laboratorio, por lo general la diferencia se establece por la ausencia de estas enfermedades, y por la constatación de los rasgos psíquicos centrales de la anorexia: el miedo a engordar y la distorsión de la imagen corporal.


• Comorbilidad en la anorexia nerviosa Junto con las manifestaciones clínicas descritas, en la anorexia nerviosa se encuentran distintas expresiones psicopatológicas; son síntomas que a veces son prominentes, que son relevantes para las decisiones terapéuticas y que pueden tener una evolución más crónica que los síntomas propiamente anoréxicos. Este hecho ha planteado también dificultades conceptuales. Hay autores que han enfocado la anorexia nerviosa como fobia, o como un trastorno obsesivo-compulsivo; otros la conciben como una forma de delirio. También se le ha dado énfasis a los síntomas depresivos, definiéndose la anorexia como una forma de trastorno afectivo. Sin embargo, casi siempre los síntomas anoréxicos están en el centro del cuadro clínico, justificando que constituyan una entidad clínica distinguible, mientras las demás manifestaciones psíquicas se consideran como psicopatología asociada o comorbilidad. De ésta, cabe destacar la más frecuente e importante: a) Depresión: la incidencia de la depresión en pacientes con anorexia nerviosa no puede ser explicada sólo por el síndrome de inanición (el cual puede por si mismo inducir síntomas depresivos). Es frecuente que tengan ideas, gestos e intentos suicidas. En los estudios de seguimiento se ha evidenciado que las manifestaciones depresivas tienden hacerse más crónicas que los síntomas anoréxicos. b) Trastorno obsesivo-compulsivos (TOC): la asociación entre TOC y anorexia nerviosa se estima, de acuerdo a distintos estudios, en 25% a 40%. Los síntomas más frecuentes son las ideas obsesivas respecto a los alimentos y los rituales en la preparación y consumo de ellos, y en la eliminación (los ejercicios físicos, por ejemplo). A diferencia de las pacientes anoréxicas, los individuos con TOC tienen una vivencia egodistónica de sus síntomas. c) Fobias: los síntomas fóbicos también son frecuentes en las anoréxicas. En un estudio de seguimiento, la fobia social estaba presente en un 33% de las pacientes. Tomados en conjunto, los trastornos por ansiedad (TOC y fobias) se encuentran en un 40% de las anoréxicas, y en 2/3 de ellas aparecerán en algún momento de su evolución. d) Abuso de drogas: la asociación ha sido demostrada más claramente con bulimia que con anorexia restrictiva. Incluso, en las bulímicas, la prevalencia de conductas adictivas en pacientes de primer grado es mayor que en la población normal. Algunos autores han hecho notar las semejanzas clínicas entre el abuso de drogas, la anorexia y bulimia nerviosa: tendencia a la negación, necesidad compulsiva de cumplir la conducta, curso crónico con recaídas, también ambas se inician como una forma de aliviar la ansiedad, y llegan a la pérdida del control y a la autodestructividad.


3.4. Bulimia Nerviosa La característica central de la bulimia nerviosa es la alternancia de periodos de restricción alimentaria con periodos de ingestión abundante (“atracones”) seguidos por vómitos autoinducidos y por el uso de laxantes y/o diuréticos. Aunque en muchos casos el cuadro puede iniciarse a partir de una dieta para adelgazar, luego se instalan los síntomas descritos. Típicamente, los atracones se realizan en forma oculta, con gran vergüenza en casos de ser descubiertos; la comida es tragada rápidamente, sin saborearla. Comúnmente se ingieren alimentos altamente calóricos y de fácil consumo. El atracón finaliza debido al malestar físico (distensión abdominal) o por una interrupción externa. La paciente bulímica vive los atracones como ajenos y repugnantes, pero se siente incapaz de controlarlos, lo cual le produce gran ansiedad. Al igual que en las anoréxicas, siempre está presente el temor a engordar y la preocupación por la imagen corporal, y es común que refieran que constantemente están pensando en alimentos. Debido al ocultamiento de los síntomas, no es raro que consulten cuando ya llevan meses o años de evolución. Criterios para el diagnostico de bulimia nerviosa (DMS-IV):

A. Presenta atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: - Ingesta de alimento en un breve espacio de tiempo (en un periodo de 2 horas) en

cantidad superior al que la mayoría de las personas ingeriría en un periodo similar y en las mismas circunstancias.

- Sensación de pérdida de control sobre la ingesta de alimentos (por ejemplo, sensación de no poder parar de comer o de no controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo).

B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar

peso, como son la provocación de vómitos, el uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno y ejercicio excesivo.

C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas ocurren como promedio dos veces a la semana durante un período de 3 meses.

D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporal. E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de una anorexia nerviosa.

-Tipo purgativo. Durante el episodio de bulimia el individuo se provoca regularmente vómitos o usa laxantes diuréticos y enemas en exceso. -Tipo no purgativo. Durante el episodio de bulimia el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse vómitos ni usa laxantes, diuréticos y enemas en exceso.


En la entrevista diagnóstica, además de precisar las conductas descritas, es necesario buscar los síntomas y signos físicos que puedan estar presentes en una paciente bulímica.

- Apariencia de peso normal o de sobrepeso. - Dolor faríngeo debido a los vómitos. - Diarrea o constipación. - Debilidad o fatiga. - Irregularidades menstruales - Bradicardia e hipotensión ortostática. - Alteraciones dentarias producidas por los vómitos (erosión del esmalte) - Aumento del volumen de las glándulas parótidas. - Signo Russell: erosiones y callosidades en las manos, como resultado del roce con los

dientes al provocarse los vómitos.

Después de los atracones suele haber sudoración, debilidad, taquicardia, somnolencia, dolor abdominal, sensación de distensión y náuseas. Los síntomas psíquicos más frecuentes en la bulimia corresponden a la esfera de la depresión. Las pacientes bulímicas se deprimen el doble que las anoréxicas restrictivas, y hay estudios que muestran que se puede establecer el diagnóstico de un episodio depresivo mayor en un alto porcentaje de casos (49 a 60%), y, en menor proporción se hace el diagnóstico de desorden bipolar (14%). Esta asociación es aún mayor cuando coexisten bulimia con farmacodependencia. Este hecho, junto con la mayor prevalencia de trastornos afectivos en los parientes de primer grado de las pacientes bulímicas, ha motivado que algunos autores consideren este cuadro como una forma de trastorno afectivo. Otra perspectiva, similar a la que se expuso en relación a la comorbilidad en la anorexia nerviosa, enfatiza la especificidad de la conducta bulímica, así como la heterogeneidad en su expresión psicopatológica. Cuadro nº 2: Características diferenciales entre anorexia y bulimia

ANOREXIA BULIMIA

Edad de inicio Precoz Tardía Peso Bajo Normal, alto, bajo Comorbilidad Depresión, patología obsesiva Trastornos de la

personalidad, consumo de tóxicos, cleptomanía

Amenorrea Presente Ocasional Hiperactividad Presente Ocasional Factores de riesgo Dependencia parental, dificultades Baja autoestima,


psicológicos para independizarse, aislamiento socio-sexual, déficit conceptual y de pensamiento abstracto

insatisfacción con su imagen corporal, larga, historia de dietas para control del peso, sexualmente activas, familia exigente y emocionalmente fría.

Tratamiento Peor respuesta a ATD Mejor respuesta a fluoxetina

Pronóstico Peor si se cronifica Mejor, si no existe comorbilidad

CLASE 12

3.5. Tratamiento de la Anorexia Nerviosa y Bulimia Nerviosa Hay consenso en la necesidad de que el tratamiento sea abordado por un equipo multidisciplinario y en los objetivos que deben plantearse están:

- Establecer y mantener una buena alianza terapéutica con el paciente y su familia. - Restablecer el peso y revertir los signos de inanición. - Mejorar la conducta alimentaria. - Mejorar el funcionamiento social.

Para lograr estos objetivos se realizan tres tipos de acciones terapéuticas: el tratamiento médico y nutricional; el tratamiento psiquiátrico, incluyendo la indicación de psicofármacos; y la psicoterapia, que puede ser individual, familiar o grupal. El tratamiento se inicia en la mayoría de los casos en forma ambulatoria, lo que permite mantener la inserción social y potenciar la cooperación de la familia. Si es prioritario impedir las complicaciones potencialmente graves de la deshidratación y del desequilibrio hidrolectrolítico, el tratamiento se inicia con un período de hospitalización.

Otras indicaciones para esta acción, se refieren a la persistencia de conductas alimentarias o compensatorias riesgosas y la dificultad de la familia para ejercer un control efectivo sobre ellas. En la hospitalización, la recuperación del peso, de acuerdo a la gravedad del caso y al grado de cooperación de la paciente, se realiza mediante alimentación oral, o bien a través de sonda naso-gástrica, y, en caso necesario, por vía parenteral. En muchos programas de tratamiento se utilizan técnicas de modificación conductual mediante condicionamiento operante, para lograr una ingestión adecuada. Además, dada la


frecuencia de las recaídas posteriores a la hospitalización, es importante realizar intervenciones psicoterapéuticas que minimicen esa posibilidad. Se discute tanto el tipo de psicoterapia más apropiada como la oportunidad de aplicarla. En general, se considera que las intervenciones psicoterapéuticas individuales se pueden iniciar una vez que el peso se ha recuperado. Es frecuente que se utilice una combinación de terapia individual de tipo cognitivo-conductual y una terapia familiar. Esta última se ha demostrado especialmente efectiva en pacientes anoréxicas menores de 18 años. También existen experiencias positivas con terapias grupales, con objetivos diversos (técnicas de relajación, habilidades sociales, introspección). La duración de la hospitalización depende de sus objetivos. Para recuperar y estabilizar el peso se requiere un período de 4 a 12 semanas, pero puede ser necesario más tiempo si se pretende modificar la conducta alimentaria. Posteriormente el tratamiento debe continuar en forma ambulatoria por un lapso variable (1 a 4 años) Los psicofármacos utilizados en la anorexia y la bulimia son variados, mostrando que no hay claridad respecto a la ventaja de algunos de ellos. Se busca con ellos aumentar la ingesta, el peso y atenuar los síntomas psíquicos. En las pacientes con anorexia restrictiva se han usado orexígenos (ciproheptadina), prokinéticos (domperidona), neurolépticos (pimozida y sulpiride), antidepresivos (amitriptilina) y carbonato de litio. Los neurolépticos no tienen efecto en la distorsión de la imagen corporal pero a veces se usan para atenuar la ansiedad asociada a esta distorsión. Con este mismo objeto suelen indicarse benzodiacepinas. En la bulimia se han utilizado principalmente fármacos antidepresivos: tricíclicos (imipramina, amitriptilina, desipramina), IMAO (fenelzine) y serotoninérgicos (fluoxetina) . Existen estudios que reportan mejores resultados con estos últimos, lo que sería congruente con los hallazgos neuroquímicos en pacientes bulímicas.

3.6. Evolución y Pronóstico

A pesar de los progresos en los métodos terapéuticos, la anorexia nerviosa y la bulimia siguen presentando una evolución compleja y negativa en una importante proporción de los casos, ya sea porque tienden a la recurrencia o a la cronicidad, o porque en un episodio agudo aparecen complicaciones somáticas. Las limitaciones psicosociales a largo plazo también son una consecuencia importante. La mortalidad que se ha comunicado es variable y se debe por una parte a complicaciones somáticas y por otra a suicidio.


Las complicaciones médicas pueden deberse a efectos locales o mecánicos (hernia del hiato, pancreatitis, rotura esofágica, hipotonía intestinal) o bien son el resultado de los efectos metabólicos e hidroelectolíticos (hisopotasemia, arritmia cardiaca, además, crisis convulsivas). Los factores de riesgo para que se produzcan complicaciones son fundamentalmente la cronicidad, el peso bajo mantenido, la alta frecuencia de crisis bulímicas y de vómitos, la coexistencia de enfermedades, tales como epilepsia o diabetes. La mortalidad, producto de estas complicaciones, varía en distintos estudios entre 10 y 20%. Los estudios de seguimiento muestran que, globalmente, dos tercios de las pacientes persisten con restricción alimentaria en alguna medida, un tercio mantienen el peso bajo. En un 50% permanece el temor a engordar y también en una fracción importante se mantienen los síntomas psíquicos. Los ciclos menstruales se recuperan en la mitad de los casos y la fertilidad se ve también afectada (en un seguimiento a 12 años fue un tercio de la esperada).

Otra característica evolutiva observada en los estudios de seguimiento a largo plazo es que hay pacientes que llegan a la recuperación completa después de un período prolongado de evolución.

3.7. El Tratamiento Una vez diagnosticado el síndrome de trastorno del comportamiento alimentario la elección del tratamiento dependerá de las características de la persona que lo padece, su gravedad y tipo de enfermedad. El tratamiento debe ser múltiple, atendiendo a las complicaciones médicas, psicológicas y familiares que sucedan; por ello participarán en él, profesionales de la pediatría, la nutrición y la salud mental. En la medida de lo posible, el tratamiento debe hacerse por medio de los ambulatorios, pero en ocasiones ocurre que el estado de delgadez y desnutrición de la persona obliga a la hospitalización hasta que se produzca un incremento razonable del peso y cese el riesgo de muerte. El tratamiento debe conseguir: Con la familia:

• Informarla sobre la enfermedad y orientar sobre el tipo de conductas que tienen que realizar con la persona que padece el trastorno alimentario.



• Entrenar a los miembros de la familia, en su conjunto y por separado, para que definan los problemas y conflictos, establezcan pautas de enfrentamiento y resolución, las planifiquen, realicen y evalúen posteriormente.

• Proporcionar pautas de acción y de interpelación entre los familiares para que expresen adecuadamente las emociones, evitando el silencio como un modo de respuesta a los conflictos.

• En las primeras etapas del tratamiento, se intentará reducir la ansiedad que haya desarrollado la familia tras descubrir el problema.

Con la persona afectada Desde lo físico:

• Configurar hábitos de comida saludables tanto en la persona que padece el problema como en su familia.

• Determinar el peso adecuado para la edad y talla. • La persona afectada habrá de conocer el valor nutritivo de los alimentos que consume

con mayor frecuencia para favorecer un peso adecuado. • Programar cuatro comidas al día, sin saltarse ninguna. Comer a la hora propuesta y

cantidades razonables. • Distanciarse de los productos light, del excesivo ejercicio físico y los productos

llamados adelgazantes. • Aprender a evitar las dietas de adelgazamiento, que alteran los hábitos alimentarios y

son responsables de los atracones y conductas propias del trastorno. • Llevar un registro y apuntar cuándo, cómo y qué es lo que come, al menos durante

una semana. • Identificar los momentos de riesgo en los que podría resultar más fácil llevar a cabo

atracones, y buscar para esos momentos actividades incompatibles; programarlas con tiempo.

• Lo más saludable es seguir un tipo de alimentación constante y en cantidad y variedad adecuadas.

• Cuidarse físicamente a favor de la salud y el bienestar. Desde lo psíquico:

• Modificar las actitudes hacia el esquema corporal, el miedo a engordar y a perder el control con la comida.

• Ayudar a detectar las creencias irracionales en relación a la comida y al peso, así como modificar las distorsiones perceptivas sobre la propia imagen corporal.

• Restablecer una autoestima adecuada, que dé a la persona seguridad en sí misma, al tiempo que modifica ideas distorsionadas e irracionales sobre su persona y su relación con las demás.

• Suprimir el miedo al contacto corporal con los otros y el miedo a las relaciones sexuales.


• Mejorar el autoconcepto y el autocontrol: proporcionar a la persona puntos de referencia ajenos a su familia para que entienda sus reacciones y acepte sus fallos e inseguridades.

• Saber utilizar los recursos personales para hacer frente a las dificultades y problemas de la vida sin recurrir a refugiarse en la comida.

• Establecer metas realistas y posibles. Comenzar por las más fáciles y felicitarse por cada progreso, aunque sea muy pequeño. Aumentar poco a poco la exigencia y el esfuerzo.

• Reconocer las cualidades por las que cualquier persona puede resultar atractiva y enumerar las propias.

• Confiar en alguien que pueda ofrecer su apoyo: un hermano, un amigo o un terapeuta. Cada vez más familiares de personas enfermas se organizan en asociaciones para sensibilizar a la sociedad sobre estos problemas e intentan mejorar la atención de los mismos. Ofrecen información y asesoramiento gratuito y facilitan la posibilidad de participar en grupos de autoayuda. En estos grupos, familiares y enfermas, se reúnen para compartir experiencias, opiniones y buscar soluciones alternativas en común. ¿Cuál debe ser el papel de la familia?

• Cooperar con el profesional y seguir en casa las pautas que señale en las sesiones. • Informarse, leyendo guías, folletos, manuales sobre trastornos de la alimentación. • Informar de cualquier recaída. • Respetar a la persona que padece la enfermedad, mostrarle cariño y aceptación. • Hay que insistir y procurar el desarrollo de hábitos alimentarios correctos, siguiendo las

orientaciones del terapeuta. • Analizar otros problemas psicológicos de sus miembros o de la convivencia.

¿Cómo prevenir estos trastornos? Como hemos dicho la anorexia y la bulimia nerviosas son la síntesis de una serie de factores por los que la prevención de los trastornos debe cubrirlos los niveles individual, familiar y social. Esto quiere decir que todas y todos estamos implicados en su prevención: padres y madres, profesorado, personal sanitario, amistades, asociaciones juveniles Dado que estos trastornos se presentan principalmente durante la adolescencia y primera juventud, el papel de la familia es fundamental. La familia no es culpable del trastorno, pero debe implicarse en la detección del problema, en el tratamiento y, por supuesto, es el fundamental agente preventivo. No sólo se trata de estar pendiente de los comportamientos de la hija o hijo con la comida, sino saber qué aspectos en su vida pueden estar resultando difíciles. Es importante no apresurarse a quitar importancia a sus comentarios y entender que sus preocupaciones son muy importantes para ellos.


Es fundamental revisar si en la familia hay dificultades en la comunicación o a la hora de resolver los conflictos: si se exageran, se niegan o se intentan resolver siempre a través de la agresividad o de culpas mutuas. Es conveniente facilitar la expresión de los sentimientos, incluidos los negativos. Si no se hace, se favorece a que se expresen de manera indirecta, por ejemplo, a través de la comida. Para algunas personas comer de forma compulsiva o no comer llega a convertirse en la única forma de expresar emociones totalmente normales como el enfado o la ira. También las madres y los padres han de preguntarse si se establecen límites y normas adecuados a la edad de sus hijas e hijos, o si estos son escasos o bien excesivos, impidiendo su autonomía y maduración. Individualmente, debemos aprender a desarrollar un sentido crítico hacia los mensajes que constantemente lanzan los medios de comunicación y rechazar el canon de esbeltez propuesto por la moda. Asimismo, tenemos que conseguir apreciar las cualidades importantes como el conocimiento, las habilidades sociales, la generosidad y empatía, el cuidado inteligente del cuerpo y de la apariencia, nuestra higiene, la forma de hablar, de moverse, de gesticular, de dirigirse a los demás, de sonreír. Ante todo hay que mantener el sentido del humor, hay que reírse de uno mismo, no esperar a que lo hagan los demás y permitirnos ser como queremos ser y no como quieren los demás que seamos. Es deber de todas las personas denunciar la utilización que los medios de comunicación y la publicidad hacen de la imagen de las mujeres, ya que generalmente ésta no es real (se idealiza) ni responde a la diversidad de las mismas. Estaremos realizando prevención si educadores, familia y mediadores sociales ayudamos a los y las adolescentes a desarrollar un juicio más crítico sobre el ideal de belleza, a formarse sus propios valores, a apreciar su cuerpo con todas las posibilidades que éste ofrece, y no solo las estéticas. Debemos animarles a elegir modelos positivos y respetar las diferencias interpersonales.

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