Senturk et al. Cancer Imaging 2014, 14:9 http://w w w.cancerim a gingjournal . com/conten t /14/1/9

ARTIKEL PENELITIAN Akses Terbuka

Temuan karsinoma hepatoseluler melalui tomografi komputerisasi multidetektor dinamis pada pasien positif dan negatif virus hepatitis-B Senem Senturk1*, Bulent Cetin2, Mustafa Cengiz3, Aslan Bilici4 and Selver Ozekinci5

Abstrak

Latarbelakang: Objektifitas studi ini ialah untuk secara retrospektif menginvestigasi dan membandingkan temuan tomografi komputerisasi (CT) multidetektor akan karsinoma hepatoseluler (HCC) pada pasien yang positif dan negatif Hepatitis-B virus (HBV)

Metode: CT multidetektor dinamis trifasik (fase arterial, vena porta, and delayed) dipergunakana pada 83 orang pasien dengan HCC, dimana 48 orang diantaranya adalah HBV positif. Diagnosis HCC ditegakkan dengan temuan CT yang khas (68 pasien) atau evaluasi histopatologis (15 pasien). Distribusi dari HCC soliter, multipel dan difus, kemudian thrombosis vena porta maupun hepatika, metastasis, dan pasien dengan level alfa-fetoprotein yang tinggi pada grup HBV-positif dan HBV negatif kemudian dibandingkan dengan menggunakan test Kolmogorov-Smirnov. Ukuran lesi, level alfa-fetoprotein, arterial, portal, delayed enhancement, dan washout lesion kemudian dibandingkan dengan menggunakan Student t-test..

Hasil: Tumor hipervaskuler ditemukan pada 72 orang (87%) pasien, dan tumor hipovaskuler ditemukan pada 11 orang (13%) pasien. Nilai rata-rata level alfa-fetoprotein pada pasien HCC dengan HBV-positif secara signifikan lebih tinggi dibandingkan pasien HCC dengan HBVl-negatif (P < 0.05). T r o m b o s i s v e n a p o r t a / h e p a t i k a d a n m e t a s t a s i s l e b i h s e r i n g d i t e m u k a n p a d a p a s i e n H B V - p o s i t i f (P < 0.05). Frekuensi lesi soliter, multipel, dan difus tidak berbeda secara signifikan (P > 0.05). Diameter rata-rata, arterial, portal, dan penyusutan delayed phase, dan washout HCC tidak berbeda secara signifikan(P > 0.05).

Kesimpulan: Temuan pencitraan CT multidetektor untuk HCC pada pasien HBV-positif dan negatif adalah mirip. Thrombosis vena hepatica/porta dan metastasis lebih sering ditemukan pada pasien HBV-positif. Level alfa-fetoprotein lebih tinggi pada pasien HBV-positif..

Kata kunci: Multidetector computed tomography, Hepatocellular carcinoma, Hepatitis B virus, Dynamic imaging

Latarbelakang nilai

Karsinoma hepatoseluler (HCC), yakni jenis tumor hepar primer yang paling sering ditemukan,

memiliki angka kejadian 85–90% untuk kanker hepar primer [1]. Ini merupakan penyebab kematian

akibat kanker ke-tiga tersering dan merupakan jenis kanker ke-lima tersering di dunia. HCC umumnya

diasosiasikan dengan penyakit parenkim hepar yang kronik, dan faktor resiko mayor untuk

berkembangnya HCC adalah sirosis hepatis [2]. Bukti yang ada menunjukkan bahwa etiologinya

bersifat multifaktorial, termasuk baik infeksi viral maupun non-viral, lingkungan, dan diet. Infeksi

kronik HBV merupakan faktor resiko utama berkembangnya HCC di seluruh dunia [3]. Akan

tetapi, terdapat faktor penting lainnya yang dapat berkontribusi terhadap pathogenesis HCC. Selain

infeksi HBV dan HCV, suatu peningkatan indeks masa tubuh dan diabetes dengan sekuele berupa

1

non-alcoholic steatohepatitis (NASH) juga memperlihatkan adanya faktor resiko signifikan untuk

HCC> penyebab non-viral lainnya dapat berupa sindrom kelebihan zat besi, penggunaan alcohol dan

tembakau, penggunaan kontrasepsi oral, dan adanya paparan aflatosin. [4].

HCC dapat bersifat soliter, multifokal, atau, agak jarang, bersifat infiltrat difus. Perubahan lemak

dapat terlihat hingga lebih dari 35% kejadian HCC [5]. Teknik diagnostik utama untuk HCC termasuk

pemeriksaan penanda serum (serum markers), berbagai modalitas pencitraan, dan analisis histologis.

CT dinamik trifasik atau magnetic resonance imaging (MRI) dengan gambaran fase arterial, vena

porta, dan delayed telah dianggap sebagai pendekatan utama untuk diagnosis HCC. Gambaran

karsinoma hepatoseluler biasanya hipervaskular dan adanya pelebaran dengan kadar kontras tertinggi

selama fase arterial. Pencitraan fase arterial sangat efektif dalam deteksi HCC, dan CT dinamik,

termasuk fase arterial, juga esensial untuk deteksi HCC. Pencitraan fase vena porta berguna untuk

mendeteksi tumor hepar yang hipovaskular, misalnya seperti tumor metastasis dari kolorektum,

karena parenkim hati membesar secara maksimal selama fase ini [10]. Untuk deteksi HCC, pencitraan

fase vena porta tidaklah sensitif oleh karena tumor biasanya memperlihatkan penyusutan sama seperti

halnya juga dengan pembesaran parenkim hepar, sehingga, menghasilkan penurunan ukuran yang

mencolok pada tumor selama fase ini [7,9]. Bagaimanapun juga, beberapa HCC yang hipovaskular

mungkin dapat dideteksi hanya pada pencitraan fase vena porta atau mungkin terlihat dengan lebih

nyata selama fase ini dibandingkan fase arterial. Pencitraan vena porta juga berguna untuk memeriksa

adanya suatu komplikasi pada vena porta, seperti thrombus tumor. Karsinoma hepatoseluler

seringkali lebih nyata terlihat pada pencitraan fase delayed daripada pencitraan fase vena porta, dan

kemampuan deteksi serta karakterisasinya meningkat melalui penambahan pencitraan fase delayed

pada pemeriksaan CT bifasik [7-9,11]. Pembesaran kapsul pada fase delayed meningkatkan

kemungkinan deteksi HCC [12].

Sekalipun temuan HCC oleh CT dinamik dapat didefinisikan dengan baik, terdapat beberapa

studi yang membandingkan temuan pencitraan HCC pada etiologi yang berbeda [13,14]. Kim dkk,

membandingkan temuan klinis dan radiologis HCC pada pasien dengan infeksi HBV dan HCV

kronik. Mereka menemukan bahwa lesi pada pasien dengan infeksi HBV lebih cenderung bersifat

multifokal, ukurannya lebih besar dari 5 cm, bentuknya non-nodular dengan pola pembesaran yang

atipikal, serta terkait dengan thrombosis vena porta dan invasi pada duktus biliaris [13]. Studi oleh

Butt dkk, memperlihatkan bahwa tumor yang ukurannya lebih besar, memiliki durasi yang singkat

antara diagnosis sirosis hepatis dengan HCC, dan serentak terjadi dengan diabetes mellitus

merupakan faktor signifikan untuk HCC dengan penanda virus negative. Untuk sepengetahuan kita,

2

temuan HCC oleh pencitraan CT untuk pasien HBV positif dan HBV negatif masih belum

dibandingkan atau dipelajari. Kami mengambil contoh studi di atas untuk memeriksa dan

membandingkan temuan HCC oleh pencitraan CT multidetektor (MDCT), dinamik, dan trifasik

pada pasien HBV positif dan HBV negatif.

Hasil dan Diskusi

Faktor resiko pasien HCC dengan HBV negatif ialah penggunaan alcohol (5 pasien), penggunaan

tembakau (17 pasien), NASH (3 pasien), diabetes dan hepatosteatosis (9 pasien), dan

hemokromatosis (1 pasien). Sebelas pasien tidak memiliki faktor resiko. Faktor resiko pasien HBV

negatif terlihat pada tabel 1.

Tabel 1. Faktor resiko pasien HCC dengan HBV negatif

Faktor Resiko Jumlah pasien (%)Penggunaan alcohol 5Penggunaan tembakau 17NASH 3Diabetes dan steatohepatosis 9Hemokromatosis 1Tanpa faktor resiko 11NASH = non-alkoholic steatohepatosis

Tiga puluh empat (71%) pasien HBV positif dan 24 (68%) pasien HBV negatif memiliki

peningkatan nilai serum alfa-fetoprotein. Rata-rata nilai alfa-fetoprotein serum untuk pasien HBV

positif dan negatif secara berturut-turut adalah 460 ± 80 ng/mL dan 369 ± 66 ng/mL. Rata-rata nilai

alfa-fetoprotein untuk pasien HBV positif secara signifikan lebih tinggi daripada nilai alfa-fetoprotein

untuk pasien HBV negatif (p<0.05). Namun, bagaimanapun juga frekuensi peningkatan alfa-

fetoprotein tidaklah berbeda untuk kedua grup ini (p>0.05). Hasilnya dapat dilihat pada tabel 2.

Tabel 2. Frekuensi peningkatan nilai AFP dan rata-rata nilai AFP pasien HCC dengan HBV positif dan negatif

Grup Pasien Jum. Pasien Jum kasus ↑ Rerata AFPAFP (%) (ng/mL)

HBV positif 48 34 (71%) 460±80HBV negative 35 24 (%68) 369±66

Total 83 58 (70%)

AFP = alfa-fetoprotein, HBV = hepatitis B virus

Semua pasien dengan HCC memiliki sekurangnya satu dari temuan CT berikut yang menunjukkan

bukti adanya suatu penyakit parenkim hepar kronik: kontur hepar yang ireguler, hilangnya volume

hepar dan redistribusi volume, parenkim hepar yang nodular dan kasar. Sirosis dikonfirmasikan secara

histopatologis pada 56 orang pasien (67%).

3

Sebanyak 72 pasien (87%) memiliki tumor hipervaskular, yang mengalami penyusutan berlebihan

pada fase arterial. Empat puluh dua (87,5% dari kasus HBV positif) orang pasien dengan tumor

hipervaskular ternyata HBV positif dan sebanyak 30 (85,7& dari kasus HBV negatif) ternyata HBV

negatif. Pada mereka terjadi penyusutan ringan dan medium (iso-hypoattenuating) ketika fase vena

porta dan fase delayed (gambar 1). Empat lesi (6%) hanya dapat terlihat pada fase arterial. Enam

puluh delapan (94%) lesi hipervaskular mengalami penyusutan ringan (hypoattenuating) yang

menunjukkan washout pada tampilan fase delayed. Dua puluh dua (30%) lesi hipervaskular

memperlihatkan pembesaran kapsul pada fase delayed. Biopsi tidak dibutuhkan untuk tumor

hipervaskular yang melebihi ukuran 2 cm yang mengalami washed out atau menunjukkan pembesaran

kapsul pada fase delayed. Sebelas (135) orang pasien, 7 diantaranya HBV-positif, memiliki tumor

hipovaskular (gambar 2). Empat (36%) orang pasien memiliki lesi HCC hipovaskular yang

menunjukkan pembesaran kapsul pada fase delayed.

Pasien-pasien ini, yang memiliki tumor melebihi ukuran 2 cm, juga memiliki peningkatan level AFP,

dan biopsi tidaklah dibutuhkan. Tujuh pasien dengan lesi yang agak menyusut (hypoattenuating

lesion) didiagnosa melalui biopsi.

Gambar 1. Karsinoma hepatoseluler hipervaskuler (panah). Lesi hiperdens pada fase arterial (a);bagaimanapun juga, terjadi washes out dan menjadi iso-hipodens pada pencitraan fase vena porta (b) dan hipodense pada pencitraan fase delayed (c).

Gambar 2. Karsinoma hepatoseluler hipovaskular (panah). Lesi hipodens dan tetap tidak membesar pada gambaran fase arterial (a), fase portal (b), dan fase delayed (c)

4

Temuan khas CT untuk HCC dapat dilihat pada 39 (81%) orang pasien HBV-positif, dan 29 (83) orang pasien HBV-negatif. Metamorphosis lemak terlihat pada empat orang pasien (5%), tiga diantaranya merupakan pasien HBV-positif (gambar 3).

Gambar 3. Karsinoma hepatoseluler difus infiltrative yang mengandung nodul lemak (panah). Lesi besar yang menginvasi kedua lobus hepar secara heterogen membesar pada fase arterial (a), dan menjadi isodens dengan area hipodens fokal pada fase vena porta (b).

Frekuensi lesi soliter, lesi multipel dan difus pada pasien HBV-positif dan HBV-negatif diperlihatkan

pada tabel 3. Perbedaannya tidaklah signifikan secara statistik (p>0.05). Gambar 4 memperlihatkan

gambaran CT seorang pasien dengan HCC difus infiltrative dan gambar 5 memperlihatkan HCC

dengan lesi multipel.

Tabel 3. Frekuensi lesi soliter, multipel, dan difus pada pasien HBV-positif dan negatif

Grup pasien

Lesi soliter (%)

Lesi multipel (%)

Lesi difusa (%)

Total

HBV-positif 22 (46%) 14 (29%) 12 (26%) 48

HBV-negatif 12 (34%) 12 (34%) 11 (32%) 35

HBV = hepatitis B virus.

Gambar 4. Karsinoma hepatoseluler difus infiltratif. Lesi heterogen menginvasi kedua lobus hepar dan mengalami pembesaran yang ringan pada fase arterial (a). Pencitraan fase vena porta (b) menunjukkan lesi hipodens, infiltratif, dengan nodul satelit hipodens yang kecil dan multipel.

Frekuensi thrombosis dan metastasis vena porta/hepatika pada pasien HBV-positif dan HBV-negatif ditunjukkan pada tabel 4. Thrombosis dan metastasis vena porta/hepatika lebih sering ditemukan pada pasien HBV-positif (p<0.05). Gambar 6 memperlihatkan lesi HCC dengan thrombosis portal dan limfadenopati metastatik periportal.

5

Tabel 4. Frekuensi thrombosis dan metastasis vena porta/hepatika pada pasien HBV-positif dan negatif

Grup pasien Frek. pasien dgn

thrombus vena

porta/hepatika (%)

Frek. pasien dgn

metastasis (%)

HBV-positif 20 (42%) 15 (31%)

HBV-negatif 8 (23%) 4 (11%)

HBV = hepatitis B virus

Semua pasien dengan thrombosis vena porta/hepatika memiliki thrombus tumor yang

diperlihatkan oleh pola pembesaran pada CT sama seperti pada HCC. Thrombus akut non-tumor

tidak diperhatikan secara khusus; namun, bagaimanapun juga tiga pasien, dua diantaranya HBV-

positif, memiliki transformasi cavernosus pada vena porta yang mengungkap adanya suatu

riwayat thrombus lunak kronik.

Situs metastatik tersering ialah pada limfonodus baik pada pasien HBV-positif dan negative.

Metastasis periportal dan nodus paraaorta terlihat pada 12 orang pasien, 10 diantaranya merupakan

pasien HBV-positif. Empat orang pasien HBV-negatif memiliki metastasis; dua pasien memiliki

metastasis limfonodus, satu metastasis adrenal, dan yang satu lagi metastasis tulang. Empat belas

pasien HBV-positif memiliki metastasis ekstralimfatik: 5 pasien di adrenal, 2 pasien di duktus biliaris

komunis, 2 pasien di paru-paru, 3 pasien di tulang, 1 pasien di renal, dan satu lagi di peritoneal.

Diameter maksimum untuk lesi HCC berkisar mulai 10 mm hingga 189 mm. rerata diameter lesi

HCC pada pasien HBV-positif ialah 77 ± 56 mm, dan rerata diameter untuk pasien HBV-negatif ialah

65 ± 49 mm. Perbedaan ini tidaklah signifikan secara statistik (p>0.05).

Nilai rata-rata penyusutan pada fase arterial, portal dan delayed, serta washout pada lesi HCC untuk

pasien HBV-positif dan negatif dapat dilihat pada tabel 5. Perbedaan pada penyusutan (attenuation)

dan washout lesi HCC pada pasien HBV-positif dan negatif tidaklah signifikan secara statistik

(p>0.05).

Inflamasi yang berkelanjutan dan regenerasi hepatosit pada sirosis hepatis dapat memicu kerusakan

kromosom yang menginisiasi karsinogenesis hepatis. Pada HBV-terkait karsinogenesis, faktor virus

sangatlah berperan, dan HCC dapat muncul pada pasien tanpa latar belakang fibrosis hepar yang

signifikan. Terdapat kaitan epidemiologis yang kuat antara infeksi HBV kronik dan HCC. Studi yang

telah dilakukan sebelumnya menunjukkan bahwa tumor dengan ukuran yang lebih besar, dan durasi

yang pendek antara diagnosis sirosis hepatis dan onset HCC merupakan faktor yang sangat signifikan

terhadap HCC-negatif penanda virus.

6

Gambar 5. Karsinoma hepatoseluler multipel. Dua lesi pada lobus kanan bersifat hiperdens pada fase arterial (a); bagaimanapun juga, lesi-lesi ini kemudian washout dan menjadi hipodens pada pencitraan fase delayed (b). Pasien juga memiliki dua lesi pada lobus kiri hepar (tidak diperlihatkan)

Gambar 6. Trombosis vena porta (panah hitam) dan limfadenopati periportal-paraceliac (panah putih). Pada fase arterial (a) limfadenopati bersifat hipervaskular sama seperti pada karsinoma hepatoseluler di lobus kanan hepar (asteriks). Karsinoma hepatoseluler dan limfadenopati washout pada fase vena porta (b).

Pada studi ini, tidak terdapat perbedaan antara tampilan pencitraan (rerata penyusutan pada fase

arterial, vena porta, dan delayed serta derajat washout) lesi HCC pada pasien HBV-positif dan pasien

HBV-negatif. Pola pembesaran kontras, dan ukuran serta jumlah lesi adalah mirip. Oleh karena itu,

kami tidak mengobservasi perbedaan antara temuan pencitraan MDCT pada pasien HCC dengan

HBV-positif atau negative. Untuk sepengetahuan kita, temuan pencitraan MDCT untuk pasien HBV-

positif dan negatif tidak dibandingkan pada studi sebelumnya.

Kami menunjukkan bahwa thrombus tumor dan metastasis lazim ditemukan pada pasien HBV-

positif. Invasi vaskuler dan thrombus tumor dapat menyebabkan penyebaran sel tumor secara

ekstrahepatik; reseksi luas dan terapi ajuvan mungkin dapat diindikasikan untuk keadaan ini. Pada

kemunculan thrombus vaskuler yang merubah rencana operatif, maka pasien HBV-positif harus

dievaluasi dengan hati-hati untuk menyingkirkan thrombosis tumor. Pada kasus thrombosis tumor

dan transformasi cavernosus vena porta utama, maka transplantasi hepar menjadi tidak mungkin

dilakukan.

7

Alfa-fetoprotein telah digunakan sebagai serum marker untuk HCC selama bertahun-tahun. Beberapa

pasien dengan sirosis dan atau inflamasi hepar dapat mengalami peningkatan alfa-fetoprotein, bahkan

tanpa adanya suatu tumor. Pada studi yang telah dipublikasikan sebelumnya, hasil tes menunjukkan

bahwa sensitifitasnya 39-65%, spesifisitas 76-94% dan nilai prediksi positif 9-50% untuk kehadiran

suatu HCC. Trevisani dkk, mendefinisikan suatu level alfa-fetoprotein sebesar 16 ng/mL sebagai nilai

ambang yang memaksimalkan sensitifitas dan sensitifitas untuk diagnosis HCC. Tujuh puluh persen

pasien kami memiliki peningkatan level alfa-fetoprotein > 16 ng/mL. Frekuensi peningkatan nilai

alfa-fetoprotein pasien HBV-positif secara signifikan tidak berbeda antara pasien HBV-positif dan

negative. Bagaimanapun juga, rerata nilai alfa-fetoprotein untuk pasien HBV-positif secara signifikan

lebih tinggi dibanding rerata nilai alfa-fetoprotein pasien HBV-negatif. Lebih lanjut, pasien HBV-

positif memiliki HCC dengan diameter lesi yang lebih besar, yang mungkin menyebabkan nilai alfa-

fetoprotein lebih tinggi. Bagaimanapun juga, harus dicatat bahwa ukuran lesi berkisar antara 10 mm

hingga 189 mm, dan perbedaan antara rerata ukuran lesi dari kedua grup tidak signifikan oleh karena

kisaran yang luas tersebut.

Ishikawa menyatakan bahwa HCC-terkait HBV dapat muncul pada pasien yang lebih muda dengan

inflamasi ringan dan fibrosis dibandingkan pasien dengan HCC-terkait HCV. Bagaimanapun juga,

pada banyak kasus HCC-terkait HBV, stadium tumornya berkembang, menampakkan tipe kanker

yang tidak berdiferensiasi; yang memberi kesan bahwa HCC-terkait HBV memiliki prognosis yang

lebih buruk dan lebih refrakter dibandingkan HCC-terkait HCV. Lebih lanjut, HCC-terkait HBV

lebih bersifat infiltratif dan memperlihatkan pertumbuhan multinodular dibandingkan HCC-terkait

HCV. HCC-terkait HBV seringkali disertai thrombus tumor vena porta. Kami juga mendapati

thrombosis dan metastasis vena porta/hepatika lebih sering terjadi pada pasien HBV-positif, yang

sugestif bahwa perkembangan stadium penyakit lebih sering terjadi pada HCC-terkait HBV. Pada

studi ini, kami tidak dapat membandingkan pasien HBV-positif dan pasien HCV-positif, oleh karena

kebanyakan pasien HCV-positif pada studi ini juga ternyata HBV-positif. Pasien-pasien ini dieksklusi

dari grup studi. Kami menemukan hanya 5 pasien HCV-positif tanpa HBV-positif. Oleh karena

jumlah yang kecil ini, maka kami juga mengeksklusinya dari grup studi.

Studi kami ini memiliki beberapa keterbatasan. Kami hanya memiliki ukuran sampel yang kecil dan

korelasi histopatologis yang terbatas. Faktor resiko utama untuk HCC dengan HBV-negatif tidak

dapat diidentifikasi dengan jelas. Beberapa pasien tidak memiliki faktor resiko, dimana beberapa lagi

memiliki lebih dari satu faktor resiko. Pasien HBV-negatif disusun dalam grup pasien heterogen.

Keterbatasan lainnya adalah kurangnya diagnosis histopatologis untuk sirosis pada beberapa pasien;

namun bagaimanapun juga semua pasien menunjukkan bukti CT berupa penyakit parenkim hepar

8

kronik. Studi prospektif dengan pasien kohort yang lebih besar dibutuhkan untuk mendefinisikan

dengan jelas faktor resiko untuk pasien HBV-negatif, dan membandingkan temuan pencitraan CT

dengan outcome klinis pada pasien-pasien ini. Oleh karena desain retrospektif pada studi ini, maka

kami tidak dapat membandingkan outcome klinis pada pasien HBV-positif dan negatif.

Kesimpulan

Kami telah menunjukkan bahwa temuan pencitraan MDCT untuk pasien HBV-positif dan negatif

adalah mirip. Pada studi ini, kami menemukan bahwa frekuensi alfa-fetoprotein tidak berbeda secara

signifikan antara pasien HBV-positif dengan HBV-negatif; namun bagaimanapun juga, rerata nilai

alfa-fetoprotein pasien HBV-positif lebih tinggi. Thrombosis vena porta/hepatika dan metastasis

lebih banyak pada pasien HBV-positif.

Metode

Pasien dan diagnosis karsinoma hepatoseluler

Sebuah review retrospektif melalui arsip

Sebuah review retrospektf melalui arsip radiologi berbasiskan computer dari Dicle University

dilakukan untuk menemukan pasien dengan HCC yang teklah menjalani MDCT hepar dinamik.

Karsinoma hepatoseluler baik dengan temuan pencitraan CT dinamik maupun diagnosis histopatologis

dimasukkan dalam studi. Kami mengeksklusi pasien dengan hasil serologis positif HCV atau tidak

adekuat secara teknis pada pemeriksaan CT. Kami mengeksklusi tiga orang pasien karena tidak

adekuat pada pemeriksaan CT karena terdapat artefak. Kami menemukan bahwa 65 orang pasien

degan HCC telah menjalani MDCT dinamik adekuat pada periode antara Januari 2007 dan juni 2009.

Tujuh belas persen pasien dieksklusi dari grup studi oleh karena mereka juga HCV-positif. Semenjak

HCC lebih lazim terjadi pada pasien dengan HBV, maka kami mereview arsip radiologi untuk periode

yang panjang untuk menemukan pasien HBV-negatif dalam jumlah yang cukup besar, empat puluh

orang pasien HBV-negatif dengan HCC ternyata telah menjalani MDCT dinamik yang adekuat antara

periode januari 2007 dan Desember, oleh karena infeksi HCV, maka 5 orang pasien dieksklusi.

Kelompok studi terdiri atas 83 orang pasien (57 pria, 26 wanita; kisaran usia 49-85 tahun; rerata usia

66 tahun) dengan diagnose berdasarkan temuan MDCT atau melalui biopsi histopatologis. Empat

puluh delapan pasien merupakan HBV-positif dan 35 pasien HBV-negatif. Faktor resiko untuk pasien

HBV-negatif ditelusuri dari catatan medis rumah sakit masing-masing pasien nilai alfa-fetoprotein

untuk pasien diambil. Nilai ambang yang ditetapkan ialah 16 mg/mL

9

Lesi HCC yang diameternya lebih besar dari 2 cm dapat didiagnosa sebagai non-invasif, berdasarkan

criteria radiografik pada pasien dengan sirosis. Konfirmasi histologist melalui biopsy tidak menjadi

hutang oleh karena akurasi diagnostic melalui criteria pencitraan dan nilai 10-20% negative palsu dari

sampel histologist. Studi terbaru menyimpulkan bahwa pada pasien sirosis dan pasien dengan hepatitis

B kronik, nodul yang diameternya lebih besar dari 1 cm yang menyatakan tampilan khas HCC pada

profil dinamik (hipervaskularitas arterial dengan washout pada fase porta atau delayed) dapat

didiagnosa sebagai HCC dengan menggunakan modalitas pencitraan tunggal. Diagnosis histologist

direkomendasikan apabila pola vascular tidak sesuai dengan karakteristik HCC pada modalitas

pencitraan untuk menetapkan diagnosis.

Pada studi ini diagnosis HCC didasarkan atas temuan pencitraan pada 68 orang pasien, 39 diantaranya

adalah HBV-positif. Analisis gambar dilakukan spesialis radiologi (SS) yang telah berpengalaman

dalam pencitraan abdomen selama 6 tahun. Enam puluh delapan pasien memiliki HCC dengan

diameter lebih dari 2 cm yang menampilkan temuan CT dinamik yang khas (hipervaskularitas arterial

dengan washout pada fase portal atau delayed venous atau pembesaran kapsul yang khas pada fase

delayed). Semenjak temuan CT tidak dapat disimpulkan pada 15 orang pasien (8 pasien dengan lesi

hipervaskular ukuran 1-2 cm, 7 pasien dengan lesi hipovaskular ukuran > 2cm). BAJAH (biopsy

aspirasi dengan jarum halus) dengan tuntunan ultrasonografi (USG) dan diagnosis histopatologis

dibutuhkan dalam studi ini. Dua orang pasien HBV-positif (13%) membutuhkan BAJAH ulangan oleh

karena prosedur awal tidak mencapai diagnosis. Analisis histopatologis dilakukan oleh spesialis

patologi (SO) yang telah memilki 11 tahun pengalaman dalam patologi hepar, korelasi radiologis-

patologis dikerjahkan oleh spesialis radiologi dan patologi yang sama menetapkan diagnosis HCC

Untuk mengevaluasi metastasis abdominal pencitraan CT fase portal yang meliputih seluruh abdomen

dari diafragma hingga simfisis pubis diperiksa. Ketika diagnosis HCC ditetapkan, maka CT dada dan

skintigrafi tulang juga dilakukan untuk mengevaluasi metastasis lanjutan

Protokol scanning CT dan pemeriksaan gambarSeluruh studi dikerjakan pada sebuah CT-scanner dengan 64 detektor (Brilliance CT 64-channel

scanner: Philips Medical Systems Inc, Cleveland, OH, USA). Sebuah kateter pembuluh darah ukuran

18-20 G dimasukkan kedalam vena antecubiti pada tiap pasien. Rerata pemberian kontras adalah

4mL/sec: 300mg/mL untuk 100-150 cc (1-2mL/kg), larutan iodine non-ionik. Parameter dosis adalah

250-300 mAs dan 120kV. Parameter scan ialah sebagai berikut: interval rekonstruksi 1.5, ketebalan

irisan 3 mm, pitch factor 0.79-1.11, waktu rotasi 0,5 det, collimation 64x0.625

10

Tabel 5. Rerata penyusutan pada fase arterial, vena porta, dan delayed serta washout lesi HCC pada pasien HBV-positif dan negatif

Grup pasien

Penyusutan fase arterial (rerata HU)

Penyusutan fase porta (rerata HU)

Penyusutan fase delayed (rerata HU)

Washout (rerata HU)

HBV-positif

100 ± 20 74 ± 12 60 ± 12 39 ± 17

HBV-negatif

99 ± 22 73 ± 10 62 ± 11 36 ± 20

HBV = hepatitis B virus; HU = Hounsfield Unit

Tiga-fase, penambahan kontras CT pada hepar dilakukan selama fase arteri hepatic, fase vena porta

dan fase delayed. Pencitraan fase arterial dilakukan 20 detik setelah injeksi material kontras. Waktu

penundaan ialah 50 detik untuk fase vena porta dan 3 menit untuk fase delayed. Seluruh studi dimulai

pada bagian atas hepar dan dikerjakan dalam arah sefalokaudal; fase arterial dan fase delayed, scan

heliks untuk penambahan kontras pada seluruh bagian hepar kemudian diambil. Seluruh abdomen dari

diafragma hingga simfisis pubis, di-scan pada fase vena porta. Pasien diminta untuk menahan napas

selama dilakukan scan.

Pembesaran arterial, pembesaran vena porta, dan washout pada lesi diukur pada tiap-tiap lesi. Tiga

pengukuran dilakukan pada posisi transversal, gambaran rekonstruksi 3-mm tanpa jarak interseksional

untuk tiap set fase. Rerata nilai Hounsfield Units (HU) CT pada lesi HCC diukur pada semua pasien di

tempat bekerja (Extended Brilliance Workspace; Philips Hea;thcare, Best, The Netherlands) dengan

menggunakan kursor region-of-interest yang berbentuk lingkaran yang diameter ukurannya berkisar

dari 5 hingga 30mm. pengukuran dilakukan pada pencitaraan fase arterial, vena porta, dan delayed

(gambar 7) untuk lesi yang membesar secara heterogen, maka pengukuran fase arterial dilakukan dari

daerah yang paling membesar, pada fase vena porta dan delayed daerah yang sama dengan lesi

digunakan untuk pengukuran. Apabila terdapat lebih dari satu lesi maka nilai rata-ratanya diukur tiap

pasien. Jumlah lesi HCC yang soliter multiple dan difus ditentukan. Gambar pencitraan seluruh area

abdomen ditinjau ulang untuk mencari thrombosis vena porta/hepatica dan metastasis. Diameter

maksimum untuk tiap lesi juga diukur. Apabila terdapat lebih dari 1 lesi, maka nilai rata-ratanya juga

di ukur untuk tiap pasien

11

Gambar 7. Pengukuran CT untuk penyusutan karsinoma hepatoseluler hipervaskuler (dalam Hounsfield Unit) pada pencitraan fase arterial (a) dan fase delayed (b).

Analisis Statistik

Perangkat lunak SPSS, versi 11.01 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA), digunakan untuk analisis data dan

suatu nilai P sebesar 0.05 dianggap signifikan secara statistik. Data disajikan dalam bentuk rerata ±

standar deviasi.

Frekuensi peningkatan alfa-fetoprotein dihitung dalam bentuk persentase untuk pasien HBV-positif

dan negatif. Nilai alfa-fetoprotein untuk kedua grup kemudian dibandingkan dengan menggunakan

Student’s t-test. Sedangkan untuk distribusi level alfa-fetoprotein pada pasien HBV-positif dan negatif

dibandingkan dengan menggunakan tes Kolmogorov-Smirnov.

Frekuensi lesi soliter, multipel dan difus pada HCC serta thrombosis vena porta dan metastasis pada

pasien HBV-positif dan HBV-negatif selanjutnya ditetapkan. Distribusi jumlah lesi, thrombosis dan

metastasis pada kedua grup (HBV-positif dan negatif) dibandingkan dengan menggunakan tes

Kolmogorov-Smirnov. Pembesaran pada fase arterial, pembesaran pada fase vena porta dan nilai

washout lesi dibandingkan dengan menggunakan Student’s t-test. Untuk nilai washout lesi, cara

menghitungnya adalah dengan mengurangi nilai HU pada fase delayed dari nilai HU pada fase arterial

(washout HU); atau dengan kata lain = pembesaran fase arterial (HU) – pembesaran fase delayed

(HU).

12

Data Pengarang1Radiology Department, Istanbul Medeniyet University Göztepe Education and Research Hospital, Istanbul 34722, Turkey. 2School of Medicine,Department of Internal Medicine, Division of Oncology,

Gazi University, Ankara, Turkey. 3School of Medicine, Department of Internal Medicine, Division of Gastroenterology, Gazi University, Ankara, Turkey. 4School of Medicine, Radiology Department, Dicle University, Diyarbakir 21080, Turkey.5School of Medicine, Pathology Department, Dicle University, Diyarbakir21080, Turkey.

Diterima: 6 March 2014 Disetujui: 6 Maret 2014Dipublikasikan: 22 April 2014

Referensi1. El-Serag HB, Rudolph KL: Hepatocellular carcinoma:

epidemiology and molecular carcinogenesis. Gastroenterology 2007, 132:2557–2576.

2. Ozer B, Serin E, Yilmaz U, Gümürdülü Y, Saygili OB, Kayaselçuk F, Boyacioğlu S: Clinicopathologic features and risk factors for hepatocellular carcinoma: results from a single center in southern Turkey. Turk J Gastroenterol 2003, 14:85–90.

3. Ishikawa T: Clinical features of hepatitis B virus-related hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol 2010, 16:2463–2467.

4. Blonski W, Kotlyar DS, Forde KA: Non-viral causes of hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol 2010, 16:3603–3615.

5. Prasad SR, Wang H, Rosas H, Menias CO, Narra VR, Middleton WD, Heiken JP: Fat-containing lesions of the liver: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2005, 25:321–331.

6. Baron RL, Oliver JH 3rd, Dodd GD 3rd, Nalesnik M, Holbert BL, Carr B:

Hepatocellular carcinoma: evaluation with biphasic, contrast-enhanced, helical CT. Radiology 1996, 199:505–511.

7. Mitsuzaki K, Yamashita Y, Ogata I, Nishiharu T, Urata J, Takahashi M: Multiple-phase helical CT of the liver for detecting small hepatomas in patients with liver cirrhosis: contrast-injection protocol and optimal timing. AJR Am J Roentgenol 1996, 167:753–757.

8. Hwang GJ, Kim MJ, Yoo HS, Lee JT: Nodular hepatocellular carcinomas: detection with arterial-, portal-, and delayed-phase images at spiral CT. Radiology 1997, 202:383–388.

9. Kim T, Murakami T, Takahashi S, Tsuda K, Tomoda K, Narumi Y, Oi H, Sakon M, Nakamura H: Optimal phase

of dynamic CT for detecting hepatocellular carcinoma: evaluation of unenhanced and triple-phase images. Abdom Imaging 1999, 24:473–480.

10. Soyer P, Poccard M, Boudiaf M, Abitbol M, Hamzi L, Panis Y, Valleur P, Rymer R: Detection of hypovascular hepatic metastases at triple-phase helical CT: sensitivity of phases and comparison with surgical and histopathologic findings. Radiology 2004, 231:413–420.

11. Monzawa S, Ichikawa T, Nakajima H, Kitanaka Y, Omata K, Araki T: Dynamic CT for detecting small hepatocellular carcinoma: usefulness of delayed phase imaging. AJR Am J Roentgenol 2007, 188:147–153.

12. Iannaccone R, Laghi A, Catalano C, Rossi P, Mangiapane F, Murakami T, Hori M, Piacentini F, Nofroni I, Passariello R: Hepatocellular carcinoma: role of unenhanced and delayed phase multi-detector row helical CT in patients with cirrhosis. Radiology 2005, 234:460–467.

13. Kim KE, Park MS, Bentley-Hibbert S, Baek SE, Kim YC, Kim MJ, Kim KW, Auh YH: Hepatocellular carcinoma: clinical and radiological findings in patients with chronic B viral hepatitis and chronic C viral hepatitis. Abdom Imaging 2012,37:591–594.

14. Butt AS, Hamid S, Wadalawala AA, Ghufran M, Javed AA, Farooq O, Ahmed

B, UI Haq T, Jafri W: Hepatocellular carcinoma in Native South Asian

Pakistani population; trends, clinico-pathological characteristics & differences in viral marker negative & viral-hepatocellular carcinoma. BMC Res Notes 2013, 6:137.

15. Daniele B, Bencivenga A, Megna AS, Tinessa V: Alpha-fetoprotein and ultrasonography screening for hepatocellular carcinoma. Gastroenterology2004, 127:S108–S112.

16. Trevisani F, D’Intino PE, Morselli-Labate AM, Mazzella G, Accogli E, Caraceni P, Domenicali M, De Notariis S, Roda E, Bernardi M: Serum alpha- fetoprotein for diagnosis of hepatocellular carcinoma in patients with chronic liver disease: influence of HBsAg and anti-HCV status. J Hepatol2001, 34:570–575.

17. Tanabe G, Nuruki K, Baba Y, Imamura Y, Miyazono N, Ueno K, Arima T, Nakajyou M, Aikou T: A comparison of hepatocellular carcinoma associated with HBV or HCV infection. Hepatogastroenterology 1999,46:2442–2446.

18. Bruix J, Sherman M, Llovet JM, Beaugrand M, Lencioni R, Burroughs AK, Christensen E, Pagliaro L, Colombo M,

13

Rodes J: Clinical management of hepatocellular carcinoma. Conclusions of the Barcelona-2000 EASL conference. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol2001, 35:421–430.

19. Huang GT, Sheu JC, Yang PM, Lee HS, Wang TH, Chen DS: Ultrasound- guided cutting biopsy for the diagnosis of hepatocellular carcinoma—a study based on 420 patients. J Hepatol 1996, 25:334–338.

20. Bruix J, Sherman M, American Association for the Study of Liver Diseases:

Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hepatology 2011,53:1020–1022.

doi:10.1186/1470-7330-14-9Cite this article as: Senturk et al.: Dynamic multidetector computed tomography findings of hepatocellular carcinoma of hepatitis Bvirus-positive and -negative patients. Cancer Imaging 2014 14:9.

14