radiologische beckendiagnostik - dr. werner wünsche facharzt … · 2012-05-30 · enterozele,...

Radiologe 2008 · 48:397–412DOI 10.1007/s00117-008-1648-3Online publiziert: 10. April 2008© Springer Medizin Verlag 2008

U.G. Mueller-LisseInstitut für Klinische Radiologie, Klinikum der Universität München

Radiologische BeckendiagnostikProstatakarzinom, Harnblasenkarzinom und InkontinenzZusammenfassungProstatakarzinom, Harnblasenkarzinom und Beckenbodeninsuffizienz gehören zu den besonders häufigen Erkrankungen des Beckens. Leitsymptome sind die schmerzlose Makrohämaturie beim Harnblasenkarzinom und die Harn- oder Stuhlinkontinenz bei der Beckenbodeninsuffizienz. Der Verdacht auf ein Prostatakarzinom wird gegenwärtig am häufigsten durch die pathologische Erhö-hung des prostataspezifischen Antigens (PSA) im Serum erhoben. Neben einer umfangreichen kli-nischen und ggf. invasiven Abklärung finden bildgebende Verfahren insbesondere Anwendung bei der Tumorlokalisation, lokoregionären Ausbreitungsdiagnostik und Rezidivdiagnostik des Prosta-takarzinoms und des invasiven Harnblasenkarzinoms sowie bei schwierigen Fällen von Zystozele, Enterozele, Rektozele, Deszensus oder Prolaps von Vagina, Uterus und Rektum und Rektuminva-gination. Als besonders geeignet für die Bildgebung gilt die Magnetresonanztomographie (MRT) mit T2-gewichteten TSE (Turbo-Spin-Echo)- oder FSE (Fast-Spin-Echo)-Aufnahmen in mehreren Ebenen, ergänzt durch axiale, T1-gewichtete Aufnahmen und MR-Spektroskopie bei der Prosta-ta, dynamische, kontrastverstärkte, T1-gewichtete Aufnahmen bei der Harnblase und dynamische, T2-gewichtete Funktionsaufnahmen bei Beckenbodeninsuffizienz.

SchlüsselwörterProstata · Harnblase · Beckenboden · Magnetresonanztomographie · Inkontinenz

Diagnostic radiology of the pelvis. Prostate cancer, bladder cancer, and incontinence

AbstractProstate cancer, bladder cancer, and pelvic floor weakness are among the most common diseas-es of the pelvis. Cardinal symptoms include painless macrohematuria in bladder cancer and uri-nary and fecal incontinence in pelvic floor weakness. Suspicion of prostate cancer currently is most frequently raised when the serum concentration of prostate-specific antigen is pathologically ele-vated. Besides extensive clinical and invasive diagnosis, clinical imaging is frequently applied for the localization, locoregional staging, and diagnosis of recurrence of prostate cancer and invasive bladder cancer, and in clinically difficult cases of cystocele, enterocele, rectocele, descensus or pro-lapse of vagina, uterus, and rectum, and rectal intussusception. Magnetic resonance imaging with T2-weighted TSE or FSE images in several planes combined with either axial, T1-weighted imag-es and MR spectroscopy for the prostate, dynamic contrast-enhanced T1-weighted images for the urinary bladder, or dynamic T2-weighted functional images for pelvic floor incontinence are par-ticularly well suited as clinical imaging methods.

KeywordsProstate · Urinary bladder · Pelvic floor · Magnetic resonance imaging · Incontinence

CME Weiterbildung • Zertifizierte Fortbildung

RubrikherausgeberS. Delorme, HeidelbergS. Diederich, DüsseldorfF. Kainberger, WienP. Reimer, Karlsruhe W. Reith, Homburg/SaarM. Uhl, Freiburg

CME.springer.de – Zertifizierte Fortbildung für Kliniker und niedergelassene ÄrzteDie CME-Teilnahme an diesem Fortbildungs-beitrag erfolgt online auf CME.springer.de und ist Bestandteil des Individualabonnements dieser Zeitschrift. Abonnenten können somit ohne zu-sätzliche Kosten teilnehmen.

Unabhängig von einem Zeitschriftenabonne-ment ermöglichen Ihnen CME.Tickets die Teilnah-me an allen CME-Beiträgen auf CME.springer.de. Weitere Informationen zu CME.Tickets finden Sie auf CME.springer.de.

Registrierung/AnmeldungHaben Sie sich bereits mit Ihrer Abonnement-nummer bei CME.springer.de registriert? Dann genügt zur Anmeldung und Teilnahme die Angabe Ihrer persönlichen Zugangsdaten. Zur erstmaligen Registrierung folgen Sie bitte den Hinweisen auf CME.springer.de.

Zertifizierte Qualität Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CME-Punkten zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für an-dere Ärztekammern anerkennungsfähig. Folgende Maßnahmen dienen der Qualitäts-sicherung aller Fortbildungseinheiten auf CME.springer.de: Langfristige Themenplanung durch erfahrene Herausgeber, renommierte Autoren, unabhängiger Begutachtungsprozess, Erstellung der CME-Fragen nach Empfehlung des IMPP mit Vorabtestung durch ein ausgewähltes Board von Fachärzten.

Für Fragen und Anmerkungen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung:Springer Medizin Verlag GmbHFachzeitschriften Medizin/PsychologieCME-Helpdesk, Tiergartenstraße 1769121 HeidelbergE-Mail: [email protected]

397Der Radiologe 4 · 2008 |

In der modernen Radiologie des männlichen Beckens und der Harnblase haben die Schnitt-bildverfahren, nämlich Ultrasonographie (US), Computertomographie (CT) und Magnetre-sonanztomographie (MRT), die konventionellen radiographischen Untersuchungsverfah-ren weitgehend abgelöst. Nach Lektüre dieses Beitrages wird der Leser in der Lage sein, wesentliche Indikationen, Vorgehensweisen und Ergebnisse der radiologischen Schnitt-bilduntersuchung der Prostata, der Harnblase und des Beckenbodens zu benennen.

Prostatakarzinom

Epidemiologie

Epidemiologische Daten erklären die medizinökonomische Bedeutung des Prostatakarzinoms (PCA). Mit einer geschätzten Zahl von 48.642 Neuerkrankungen in Deutschland im Jahr 2002 (Ro-bert-Koch-Institut) liegt das PCA deutlich vor den malignen Tumoren der Lunge und Bronchien (Bronchialkarzinom 32.555) und des Darms (kolorektales Karzinom 35.599) bei Männern. Das PCA nahm nach Daten des Statistischen Bundesamtes der Bundesrepublik Deutschland im Jahre 2005 un-ter den häufigsten Todesursachen bei Männern die 6. Stelle ein und lag mit 10.276 Verstorbenen hin-ter den Lungen- und Bronchialtumoren an 2. Stelle der bösartigen Tumoren [22].

Bedeutung der bildgebenden Diagnostik

Wesentlich für die Diagnostik des PCA sind die digitale rektale Untersuchung (DRU), die Serum-konzentration des prostataspezifischen Antigens (PSA) und die durch transrektale Ultrasonogra-phie (TRUS) gesteuerte Stanzbiopsie der Prostata [17, 8]. Allerdings sind nur ca. 50% der Prostata-karzinome tastbar und ca. 50% der tastbaren Knoten sind histologisch keine Prostatakarzinome. Der PSA-Wert kann einerseits den kritischen Grenzwert von 4,0 ng/ml auch bei benigner Prostatahyper-plasie (BPH) und akuter oder chronischer Prostatitis überschreiten. Andererseits haben aber bis zu 25% der Patienten mit PCA einen „normalen“ PSA-Wert [17]. Bis heute gilt die Prostatastanzbiopsie als Goldstandard zur Sicherung der Diagnose eines PCA. Bei der Erkennung, Lokalisation und Aus-breitungsdiagnostik des PCA haben Schnittbilduntersuchungen der Prostata entscheidende Bedeu-tung, nämlich die TRUS, die Magnetresonanztomographie (MRT) und neuerdings die Positronene-missionstomographie (PET). Nur mit Hilfe der Schnittbilduntersuchungen kann dem Patienten die strategisch richtige Therapieoption angeboten werden [22]. Die Indikationen zur PET und zur Com-putertomographie (CT) und der Kombination PET/CT sind Gegenstand der aktuellen wissenschaft-lichen Auseinandersetzung. Eine Eignung der PET/CT für das Ganzkörper-Staging bei Verdacht auf ein metastasiertes PCA zeichnet sich ebenso ab wie ein Beitrag der PET mit verschiedenen Radio-pharmaka (z. B. 11C-Azetat, 11C-Methionin, 11C-Choline und 18F-Fluorodihydrotestosteron) zum Verständnis der Tumorbiologie des PCA [8].

Transrektale Ultrasonographie

Die TRUS, ob im B-Bild-Modus mit Nachweis einer echoarmen Raumforderung oder in Verbindung mit einer Farb-Doppler- oder Power-Doppler-Untersuchung mit Nachweis einer verstärkt durchblu-teten Raumforderung, weist eine im Durchschnitt geringe Sensitivität von ca. 50% für die Darstel-lung des PCA auf. Insbesondere mit der Stadienverschiebung hin zu kleineren, weniger ausgebrei-teten PCAs wird der Nachweis mit der TRUS immer weniger sensitiv und spezifisch [17, 8]. Für das lokale Staging des PCA gilt die TRUS als unzureichend [8]. Wesentliche Aufgabe der TRUS in der Diagnostik des PCA ist die Führung der Stanzbiopsie in die verschiedenen Sextanten der Prostata (rechte und linke Basis, Mitte und Apex), mit deren Hilfe eine Detektionsrate von 70–80% der PCAs bei der Erstbiopsie erreicht werden kann [17, 8]. Die TRUS-basierte Volumenabschätzung der Pros-tata findet Verwendung bei der Bestimmung der so genannten 7 „PSA-Dichte“ (Serum-PSA-Wert im Verhältnis zum Prostatavolumen) und bei der Auswertung von 7 Nomogrammen in der Aus-breitungsdiagnose des PCA [8].

Das PCA-Auftreten liegt bei Männern deutlich vor den malignen Tumoren der Lunge und Bronchien sowie des Darms

Das PCA-Auftreten liegt bei Männern deutlich vor den malignen Tumoren der Lunge und Bronchien sowie des Darms

Nur ca. 50% der Prostatakarzinome sind tastbar Nur ca. 50% der Prostatakarzinome sind tastbar

Bis heute gilt die Prostatastanzbiopsie als Goldstandard zur Sicherung der Diagnose eines PCA

Bis heute gilt die Prostatastanzbiopsie als Goldstandard zur Sicherung der Diagnose eines PCA

Bei der Erkennung, Lokalisation und Ausbreitungsdiagnostik des PCA ha-ben TRUS und MRT entscheidende Bedeutung

Bei der Erkennung, Lokalisation und Ausbreitungsdiagnostik des PCA ha-ben TRUS und MRT entscheidende Bedeutung

Wesentliche Aufgabe der TRUS ist die Führung der Stanzbiopsie in die ver-schiedenen Sextanten der Prostata

Wesentliche Aufgabe der TRUS ist die Führung der Stanzbiopsie in die ver-schiedenen Sextanten der Prostata

7 „PSA-Dichte“7 „PSA-Dichte“7 Nomogramme7 Nomogramme

398 | Der Radiologe 4 · 2008

CME

Magnetresonanzuntersuchungen

IndikationenIndikationen zur Magnetresonanz (MR)-Untersuchung der Prostata bestehen vor allem in der Dia-gnostik zur 7 Erkennung und Lokalisation eines PCA bei entsprechendem klinischem Verdacht (Se-rum-PSA-Wert höher als 4,0 ng/ml oder tastbarer Knoten an der Prostata) und vorangehendem, ne-gativem Stanzbiopsieergebnis, prätherapeutisch bei Unklarheiten im Rahmen des klinischen 7 Sta-gings bei PCA (z. B. Samenblasen oder rektoprostatischer Winkel nicht vollständig tastbar oder nicht sicher beurteilbar im TRUS) sowie posttherapeutisch bei 7 Verdacht auf Lokalrezidiv eines PCA (Wiederanstieg des Serum-PSA-Wertes über mindestens drei aufeinander folgende Untersu-chungen), vor allem nach radikaler Prostatektomie [2, 8].

Geräte- und SpulenwahlMR-Untersuchungen der Prostata sollten an Ganzkörper-Hochfeld-MR-Untersuchungsgeräten durchgeführt werden. Moderne, wissenschaftliche Auswertungen gründen sich vorwiegend auf Un-tersuchungen bei 1,5 T, zum Teil auch bei 3 T. 7 Mehrkanal-Phased-Array-Oberflächenspulen für den Empfang des MR-Signals aus Abdomen und Becken erlauben die Erstellung homogener Bilder des gesamten Beckens mit hohem Signal-zu-Rausch-Verhältnis. Der Einsatz einer 7 Endorektal-spule (ERC) erbringt jedoch sowohl bei 1,5 T als auch bei 3 T erhebliche diagnostische Vorteile [4, 7, 8, 6], insbesondere wenn die Endorektalspule mit einer Mehrkanal-Phased-Array-Oberflächen-spule kombiniert wird ([7, 8]; . Abb. 1, 2) und stellt gegenwärtig den Standard der Untersuchung bei 1,5 T dar.

Bei Beachtung der einschlägigen Kontraindikationen kann Butylscopolamid (Buscopan®) oder Glukagon zur Verringerung der Darmbewegung eingesetzt werden. Allerdings reicht es meistens, den Ballon der ERC im entleerten Rektum mit 80–100 ml Luft zu füllen. Dem Einbringen der ERC (mit entleertem Ballon) sollte eine DRU vorausgehen, um ggf. vorhandene Engstellen und Läsionen

7 PCA-Erkennung/-Lokalisation7 PCA-Erkennung/-Lokalisation

7 Staging bei PCA 7 Staging bei PCA

7 Verdacht auf Lokalrezidiv 7 Verdacht auf Lokalrezidiv

7 Mehrkanal-Phased-Array-Ober-flächenspule

7 Mehrkanal-Phased-Array-Ober-flächenspule

7 Endorektalspule7 Endorektalspule

4 3 2 1ppm

CreatineI : 0.522

CholineI : 0.0106

CitrateI : 0.677

-0.1

0.0

0.1

0.2

4 3 2 1ppm

CreatineI : 0.231

CholineI : 0.0106

CitrateI : 1.09

-0.1

0.0

0.1

0.2

a b c

d fe

Abb. 1 8 MRT (a–c) und MR-Spektroskopie (d–f) der Prostata mit Endorektalspule (gebogene Pfeile in a) bei Pros-tatakarzinom links ohne Überschreiten der Prostatakapsel (Pfeile in a–c). Der Tumor (Stadium T2a) ist in der axialen, T1-gewichteten Aufnahme (a) nicht, in den axialen (b) und koronaren (c), T2-gewichteten Aufnahmen signalarm abgrenzbar. Die MR-Spektroskopie wird in der „Spectral Map“ (e) den axialen, T2-gewichteten Aufnahmen räumlich zugeordnet. Einzelne MR-Spektren zeigen gesundes Gewebe der peripheren Zone mit relativ viel Zitrat und wenig Kreatin und Cholin (d) oder Prostatakarzinom mit relativ wenig Zitrat und viel Kreatin und Cholin (f). In MR-Spek-tren aus der peripheren Zone der Prostata in vivo sind Kreatin und Cholin häufig nicht sicher voneinander trennbar. In der MR-Spektroskopie wird daher das Verhältnis von (Kreatin + Cholin)/Zitrat betrachtet, wenn Prostatakarzinom und gesundes Gewebe voneinander unterschieden werden sollen


des Enddarms zu erkennen, welche relative Kontraindikationen für den Einsatz der ERC darstel-len. Die ERC ist richtig positioniert, wenn ihre konkave Vorderfläche der konvexen, dorsalen Fläche der Prostata glatt anliegt und die Spulenartefakte im Bild beidseits nahe am neurovaskulären Bün-del der Prostata liegen (. Abb. 1a, . Abb. 2b). Eine entsprechende Markierung am Stiel der ERC zeigt dann nach ventral.

Sequenz- und SchichtebenenwahlBei der MRT der Prostata hat sich der Einsatz von T2-gewichteten Aufnahmen in mindestens zwei Ebenen bewährt. Axiale (transversale) und koronare Aufnahmen bieten einen guten Überblick über die Prostata und deren Lagebeziehung zu Rektum, Samenblasen, Harnblase und Diaphragma, uro-

Die ERC ist richtig positioniert, wenn ihre konkave Vorderfläche der konvexen, dorsalen Fläche der Prostata glatt anliegt

Die ERC ist richtig positioniert, wenn ihre konkave Vorderfläche der konvexen, dorsalen Fläche der Prostata glatt anliegt

Bei der MRT der Prostata hat sich der Einsatz von T2-gewichteten Aufnahmen in mindestens 2 Ebenen bewährt

Bei der MRT der Prostata hat sich der Einsatz von T2-gewichteten Aufnahmen in mindestens 2 Ebenen bewährt

Abb. 2 8 a MRT der Prostata mit axialen, T2-gewichteten Aufnahmen mit kombinierter Endorektalspule und Pha-sed-Array-Oberflächenspulen. Die Prostata kann für Diagnostik und Stanzbiopsie in Sextanten aufgeteilt werden, nämlich rechte und linke Basis, Mitte und Apex. Die Form der Basis gleicht einem Kleeblatt, die der Mitte einer Elipse und die der Basis einem Trapezoid. Signalarmes Prostatakarzinom mit Zeichen der Überschreitung der Prostatakap-sel (Stadium T3a, Pfeile). b Zonale Anatomie der Prostata in der MRT im Schema einer axialen, T2-gewichteten Auf-nahme mit kombinierter Endorektalspule und Phased-Array-Oberflächenspulen in der Prostatamitte (vgl. Abb. a): AFB-anteriores fibromuskuläres Band als kaudale Fortsetzung der Harnblasenvorderwand, Z zentrale Zone, T Tran-sitionalzone beidseits, P periphere Zone mit Prostatakapsel außen und Pseudokapsel innen zu T, Pfeil periurethrale Zone, Pfeilspitze prostatische Harnröhre, NVB neurovaskuläres Bündel beiseits, PCA Prostatakarzinom, hier mit Über-schreiten der Prostatakapsel nach dorsal in den rektoprostatischen Winkel und zum NVB. Schemazeichnung basie-rend auf Abb. a. (Mod. nach [24])

Basis

R L

Apex

R L

Mitte

R L

a

AFB

NVB NVB

PPCA

T TZ

b


CME

genitale Aufnahmen zur muskulären und knöchernen Beckenwand und zu den Iliakalgefäßen. Ab-weichungen von der Seitengleichheit der abgebildeten anatomischen Strukturen können wichtige Hinweise auf die Ausdehnung der Erkrankung geben (. Abb. 1). Zusätzlich angefertigte sagittale, T2-gewichtete Aufnahmen erleichtern die Beurteilung der Lagebeziehungen am Diaphragma uroge-nitale und an Blasenhinterwand, Samenblasen und Rektumvorderwand. Native, axiale, T1-gewich-tete Aufnahmen von der Aortenbifurkation bis zum Diaphragma urogenitale dienen dem Nach-weis oder Ausschluss von Lymphknotenvergrößerungen, vor allem entlang der Arteria obturato-ria, der Arteria iliaca externa, interna und communis sowie präsakral, und von metastasenverdäch-tigen Knochenmarkläsionen sowie dem Nachweis oder Ausschluss von Einblutungen in die Prosta-ta (. Tab. 1). Short-Tau-Inversion-Recovery-Aufnahmen (STIR) können bei Signalveränderungen im Knochenmark des Beckens helfen, Knochenmarködeme als Zeichen der biologischen Aktivität nachzuweisen.

Der Einsatz von intravenösem Kontrastmittel gehört bei der MR-Untersuchung der Prostata nicht zum Standard. Eine Methode in klinischer Erprobung ist jedoch die so genannte 7 „dynamische, kontrastmittelverstärkte“ Untersuchung der Prostata (DCE-MRI) mit sehr schnellen, T1-gewich-teten Aufnahmen vor, während und nach intravenöser Injektion von interstitiellem, gadoliniumba-siertem Kontrastmittel mit anschließender Berechnung von Signalverläufen. Die DCE-MRI soll hel-fen, schlechter differenzierte Prostatakarzinome anhand ihrer deutlich erhöhten Mikrogefäßdichte zu erkennen [8]. 7 Mehrdimensionale MR-Spektroskopie (MRS)-Untersuchungen werden mit SE-Sequenzen (PRESS, point-resolved spectroscopy) oder STEAM-Sequenzen (Stimulated Echo Ac-quisition Mode) durchgeführt und schlüsseln das MR-Signal in die zugrunde liegenden Frequenzen auf. Bei Unterdrückung der besonders starken Signalbeiträge von Wasser und Fett können die Si-gnale von Stoffwechselprodukten mit geringerer Konzentration im MR-Spektrum dargestellt wer-den. In der Prostata sind das vor allem Zitrat, welches aus dem Zitronensäurezyklus ausgeschleust, in den Epithelzellen gespeichert und in die Drüsengänge ausgeschieden wird, Cholin, das beim Auf-bau und Abbau von Zellmembranen anfällt, und Kreatin, das in energiereichen Phosphaten vor-kommt ([9, 16]; . Abb. 1).

MRT-Anatomie der ProstataT2-gewichtete MRT-Aufnahmen ermöglichen es, den zonalen Aufbau der Prostata nachzuvollziehen (. Abb. 1, 2). Die Prostata umgibt die Harnröhre vom Blasenhals bis zum Diaphragma urogenitale. Die periurethrale Zone mit Bindegewebe und Muskulatur, die in der T2-gewichteten MR-Aufnahme ein niedriges Signal haben, umgibt die Harnröhre unmittelbar. Die umgebende zentrale Zone hat ein intermediäres bis niedriges Signal. Seitlich zur zentralen Zone liegt beidseits seitengleich die Transiti-onalzone, der hauptsächliche Entstehungsort der benignen Prostatahyperplasie (BPH), mit einem he-terogenen Signal, das von signalreichen, zystischen Arealen und signalarmen, fibromuskulären An-

Native, axiale, T1-gewichtete Aufnah-men von der Aortenbifurkation bis zum Diaphragma urogenitale dienen u.a. dem Nachweis/Ausschluss von Lymphknotenvergrößerungen

Native, axiale, T1-gewichtete Aufnah-men von der Aortenbifurkation bis zum Diaphragma urogenitale dienen u.a. dem Nachweis/Ausschluss von Lymphknotenvergrößerungen

7 „Dynamische, kontrastmittelver-stärkte“ Untersuchung

7 „Dynamische, kontrastmittelver-stärkte“ Untersuchung

7 Mehrdimensionale MR-Spektro-skopie-Untersuchung

7 Mehrdimensionale MR-Spektro-skopie-Untersuchung

Für das MR-Spektrum wichtige Stoffwechselprodukte der Prostata sind Zitrat, Cholin und Kreatin

Für das MR-Spektrum wichtige Stoffwechselprodukte der Prostata sind Zitrat, Cholin und Kreatin

Das heterogene Signal der Transitio-nalzone wird von signalreichen, zystischen Arealen und signalarmen, fibromuskulären Anteilen bestimmt

Das heterogene Signal der Transitio-nalzone wird von signalreichen, zystischen Arealen und signalarmen, fibromuskulären Anteilen bestimmt

Tab. 1 Standardprotokoll für die MRT der Prostata mit kombiniertem Endorektal- und Phased-Array-Oberflächenspulen-System bei 1,5 T

Sequenztyp T1w SEa T1w SE T2w TSE T2w TSE T2w TSE

Region Becken Prostata Prostata Becken Prostata

Ebene Axial Axial Axial Koronar Sagittal

TR [ms] 500–700 500–700 3500–5000 3500–5000 3500–5000

TE [ms] 15–17 15–17 90–110 90–110 90–110

Matrix 192×256 bis 256×256

256×256 224×256 bis 256×512

256×512 bis 512×512

256×512 bis 512×512

FOV [mm] 225×300 160×160 bis 200×200

120×120 bis 200×200

250×250 bis 300×300

250×250 bis 300×300

Schichtdicke [mm]

7–8 3–4 3–4 3–4 3–4

Schichtabstand [mm]

1–2 0–1 0–1 0–1 0–1

aAbweichend kann das Becken auch mit einer Gradientenecho- oder FLASH-Sequenz untersucht werden, wobei TR 140–150 ms, TE 4,1–4,5 ms, Flipwinkel 75–90°, Matrix 163–192×256, FOV 225×300 mm, Schichtdicke 7–8 mm, Schichtabstand 1–2 mm vorgeschlagen werden. (Mod. nach Tabelle 6.13 in [25]).T1w T1-gewichtet, T2w T2-gewichtet, SE Spin-Echo, TSE Turbo-SE, TR Repetitionszeit, TE Echozeit, FOV Field of View.


teilen bestimmt wird. Um diese zentralen Drüsenabschnitte und die dorsal anliegenden Ductuli eja-culatorii mit deren Einmündungsstelle in die prostatische Harnröhre am Colliculus seminalis (Ver-umontanum) kann die Pseudokapsel der Prostata als signalarmer Ring abgegrenzt werden. Außer-halb der Pseudokapsel liegt ventral der Harnröhre das anteriore fibromuskuläre Band mit niedrigem Signal, lateral und dorsal die homogen signalreiche periphere Zone mit Drüsen und Ausführungs-gängen. Die periphere Zone ist in ca. 70% der Fälle Entstehungsort des PCA [7]. Die periphere Zone wird von der Prostatakapsel umgeben, deren hoher Bindegewebeanteil sie in T2-gewichteten MRT-Aufnahmen als signalarme Ringstruktur erscheinen lässt (. Abb. 2).

T1-gewichtete MRT-Aufnahmen der Prostata weisen ein intermediäres Signal ohne Unterschei-dung der verschiedenen anatomischen Zonen auf (. Abb. 1); ggf. vorhandene Einblutungen, z. B. nach Stanzbiopsie, zeigen darin ein erhöhtes Signal.

MRT-Untersuchungen bei ProstatakarzinomenIn der MRT mit T2-gewichteten Aufnahmen ist das PCA normalerweise signalarm (. Abb. 1, 2), so dass es sich von der normalerweise homogen signalreichen peripheren Zone deutlich abhebt und ab einer Kantenlänge von ca. 4 mm sicher erkannt wird. Störsignale, welche z. B. von granulomatösen Entzündungen und Narben bei chronischer Prostatitis oder von Blutungsresten nach Stanzbiopsie der Prostata ausgehen, können jedoch ein PCA überlagern oder vortäuschen [7]. In der Transitio-nalzone gelegene PCAs sind sowohl durch die Stanzbiopsie schlechter zu erreichen als auch in der MRT schlechter zu erkennen, da das Signal der Transitionalzone inhomogen ist. Zeichen eines PCA in der Transitionalzone sind in T2-gewichteten MRT-Aufnahmen vor allem:F ein Bereich mit homogen niedrigem Signal in der Transitionalzone,F schlecht abgrenzbare oder unregelmäßige Berandung der Raumforderung,F kein Nachweis eines glatten, signalarmen Saums der Raumforderung,F Durchbrechen der prostatischen Pseudokapsel,F Ausdehnung der Raumforderung in die anteriore fibromuskuläre Zone oder in die Harnröhre

undF linsenförmige Gestalt [8].

In nativen, T1-gewichteten MRT-Aufnahmen kann das PCA nicht sicher von gesundem Prostata-gewebe unterschieden werden [7]. Die MR-Spektroskopie der Prostata erkennt das PCA an dessen deutlich erhöhtem Cholinsignal, während das Zitratsignal normal oder verringert sein kann. Ent-scheidend für die Diagnose ist das Verhältnis der Flächenintegrale unter den Kennlinien der verschie-denen Stoffwechselprodukte im MR-Spektrum [9, 16, 8]. Für (Cholin+Kreatin)/Zitrat sind verschie-dene Grenzwerte veröffentlicht worden. Ein guter Anhaltswert für gesundes Prostatagewebe der pe-ripheren Zone in der MRS bei 1,5 T ist jedoch (Cholin+Kreatin)/Zitrat <0,5 [16].

Bei der Lokalisation von PCA nach Sextanten der Prostata entsprechend der Einteilung bei der Stanzbiopsie der Prostata in rechte und linke Basis, Mitte und Apex (. Abb. 2) liegen Sensitivität und Spezifität der MRT allein bei 70–80% bzw. 60–70% [21, 7]. Durch zusätzliche MRS der Pros-tata und gemeinsame Beurteilung mit den MRT-Aufnahmen kann die Spezifität signifikant um ca. 10–15% verbessert werden [21, 7, 16, 8]. PCAs wachsen in ca. 80% der Fälle multifokal, wobei die verschiedenen Herde oft voneinander unabhängig und zum Teil makroskopisch-pathologisch nicht erkennbar sind [13]. Besonders kleine Herde können jedoch weder durch bildgebende Verfahren noch durch Stanzbiopsie sicher erfasst werden. Entscheidend für Staging (. Tab. 2) und die Thera-pieplanung bei PCA ist die Erfassung eines kapselüberschreitenden Tumorwachstums. Als zuverläs-sige MRT-Zeichen gelten die Verlegung des rektoprostatischen Winkels, die Seitenungleichheit der neurovaskulären Bündel und die unmittelbar erkennbare Tumorausdehnung über die Prostatakap-sel hinaus (. Abb. 2). Weniger zuverlässige Zeichen sind Tumorgröße, Breite des Kapselkontaktes und unregelmäßige Kapselvorwölbung im Tumorbereich. Bei der MRT der Prostata mit ERC liegen Sensitivität und Spezifität für das kapselüberschreitende Tumorwachstum bei 80–95% bzw. 82–93% [7]. Signifikanten Einfluss auf das Erkennen eines kapselüberschreitenden Tumorwachstums hatten in der Metaanalyse von Engelbrecht et al. [4] der Einsatz von T2-gewichteten TSE-/FSE-Sequenzen, kombinierten ERC- und Oberflächen-Phased-Array-Spulen und multiplanaren Aufnahmen. Unter diesen technischen Bedingungen wurde in der MRT bei 106 Patienten mit nachfolgender radikaler Prostatektomie und Histologie mit Großflächenschnitten eine Sensitivität und Spezifität für das kap-

Die periphere Zone ist homogen signalreichDie periphere Zone ist homogen signalreich

In T2-gewichteten MRT-Aufnahmen ist das PCA normalerweise signalarm In T2-gewichteten MRT-Aufnahmen ist das PCA normalerweise signalarm

Störsignale können ein PCA überlagern oder vortäuschenStörsignale können ein PCA überlagern oder vortäuschen

Die MR-Spektroskopie der Prostata erkennt das PCA an dessen deutlich erhöhtem Cholinsignal

Die MR-Spektroskopie der Prostata erkennt das PCA an dessen deutlich erhöhtem Cholinsignal

PCAs wachsen in ca. 80% der Fälle multifokalPCAs wachsen in ca. 80% der Fälle multifokal

Entscheidend für Staging und Therapieplanung ist die Erfassung eines kapselüberschreitenden Tumorwachstums

Entscheidend für Staging und Therapieplanung ist die Erfassung eines kapselüberschreitenden Tumorwachstums


CME

selüberschreitende Tumorwachstum von 91% bzw. 83%, für die Tumorausdehnung auf die Samen-blasen von 86% bzw. 93% festgestellt [7].

Harnblasenkarzinom

Epidemiologie und klinische Diagnostik

Epidemiologische Daten zeigen, dass ca. 3% aller bösartigen Tumoren Harnblasenkarzinome sind. Bei Erstdiagnose haben ca. 80% der Patienten einen oberflächlichen, papillären oder flachen (in si-tu) Harnblasentumor (TNM-Stadien Ta, Tis, T1, . Tab. 3, . Abb. 3), während 20% einen bereits primär in die Blasenmuskulatur oder darüber hinaus wachsenden Tumor (TNM-Stadien T2-T4, . Tab. 3) aufweisen. Selbst bei stadiengerechter Therapie des oberflächlichen Harnblasenkarzinoms beträgt die Rezidivrate nach drei Jahren ca. 70%. Zwischen 10% und 30% der oberflächlichen Tumo-ren werden im Verlauf invasiv [20].

Bei oberflächlichen Harnblasenkarzinomen steht die lokale Tumordiagnostik im Vordergrund, während bei den muskelinvasiven Tumoren Organüberschreitung und Metastasierung über The-rapiemöglichkeiten und Prognose entscheiden. Hauptsymptom eines Harnblasenkarzinoms ist die 7 schmerzlose Makrohämaturie ; seltener treten irritative Miktionsstörungen auf. Zur klinischen Untersuchung auf Harnblasenkarzinom gehören Sonographie von Nieren und Harnblase, Urethro-zystoskopie, Urographie, Urinlabor, Serumkreatinin und Urinzytologie. Notwendig im Rahmen der Erstabklärung ist die transurethrale, endoskopische Tumorresektion mit histologischer Aufarbeitung ; als nützlich in Einzelfällen gelten die systematische Biopsien der Blasenschleimhaut (Mapping), die bimanuelle Untersuchung der Harnblase in Narkose sowie die Biopsie des Blasenhalses und der prostatischen Harnröhre. Die Ausbreitungsdiagnostik oberflächlicher Tumoren (Stadien Ta, Tis, T1, . Tab. 3) erfordert die transurethrale, endoskopische Nachresektion. Die Untersuchung des oberen

Bei Erstdiagnose haben ca. 80% der Patienten einen oberflächlichen Harnblasentumor, während 20% einen invasiv wachsenden Tumor aufweisen

Bei Erstdiagnose haben ca. 80% der Patienten einen oberflächlichen Harnblasentumor, während 20% einen invasiv wachsenden Tumor aufweisen

7 Schmerzlose Makrohämaturie7 Schmerzlose Makrohämaturie

Im Rahmen der Erstabklärung ist die transurethrale, endoskopische Tumorresektion mit histologischer Aufarbeitung notwendig

Im Rahmen der Erstabklärung ist die transurethrale, endoskopische Tumorresektion mit histologischer Aufarbeitung notwendig

Tab. 2 TNM-Klassifikation des Prostatakarzinoms nach der 6. Auflage der UICC 2002

T – Primärtumor

T0 Kein Anhalt für Primärtumor

T1 Klinisch nicht erkennbarer Tumor, der weder tastbar noch in bildgebenden Verfahren sichtbar ist

T1a Tumor als zufälliger histologischer Befund („incidental carcinoma“) in 5% oder weniger des resezierten Gewebes

T1b Tumor als zufälliger histologischer Befund („incidental carcinoma“) in mehr als 5% des resezierten Gewebes

T1c Tumor durch Nadelbiopsie diagnostiziert (z. B. bei erhöhtem PSA-Wert)

T2 Tumor begrenzt auf Prostata

T2a Tumor infiltriert die Hälfte eines Lappens oder weniger

T2b Tumor infiltriert mehr als die Hälfte eines Lappens

T2c Tumor infiltriert in beide Lappen

T3 Tumor reicht über die Prostatakapsel hinaus

T3a Ein- oder beidseitige extrakapsuläre Ausdehnung

T3b Infiltration der Samenblasen

T4 Tumor infiltriert benachbarte Strukturen (Blasenhals, Sphincter externus, Rektum, Levatormuskulatur, Beckenwand)

N – Regionäre Lymphknoten (LK)

Nx Regionäre LK können nicht beurteilt werden

N0 Kein Anhalt für regionäre LK

N1 Regionärer Lymphknotenbefall

M – Fernmetastasen

Mx Fernmetastasen können nicht beurteilt werden

M0 Kein Anhalt für Fernmetastasen

M1 Fernmetastasen

M1a Extraregionärer Lymphknotenbefall

M1b Knochenmetastasen

M1c Andere Manifestation


Harntraktes auf Urothelkarzinome wird bei Nachweis von Tis-Tumoren in der Harnblase empfoh-len, da diese gering differenziert sind und meistens sehr aggressiv wachsen [1, 15].


Als notwendig für die Ausbreitungsdiagnostik muskelinvasiver Harnblasenkarzinome (Stadien T2–T4, . Tab. 3) gelten 7 Röntgenaufnahmen des Thorax und die 7 Sonographie der Leber, als nütz-lich Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) des Beckens (. Abb. 3, 4), Skelettszintigraphie und weiterführende Labordiagnostik (alkalische Phosphatase, LDH, Leber-werte) [1]. Die Sonographie der ableitenden Harnwege hat bei Verdacht auf Harnblasenkarzinom orientierende Bedeutung. Zur schnelleren und übersichtlicheren Zusammenfassung der abdomi-nellen Bildgebung stehen heute die CT- oder MRT-Untersuchung des Abdomens und Beckens zur Verfügung.

Computertomographie und Magnetresonanztomographie

IndikationenCT- und MRT-Untersuchungen der Harnblase werden vor allem zum 7 lokoregionären Staging von muskelinvasiv wachsenden Blasentumoren (Tumorstadien T2 und höher, . Tab. 3, . Abb. 4) sowie zum Nachweis oder Ausschluss der Ausdehnung eines anderen Beckentumors auf die Harn-blase (. Abb. 5) durchgeführt. Die CT dient darüber hinaus auch zum Ganzkörper-Staging bei in-vasiven Harnblasentumoren. Andere Indikationen zur MRT-Untersuchung der Harnblase, wie z. B. Ausschluss von Missbildungen, sind außerhalb spezialisierter pädiatrischer Sprechstunden verhält-nismäßig selten. Die virtuelle MR-Zystoskopie wurde vor einigen Jahren erprobt [10], spielt aber ge-genwärtig keine klinische Rolle.

7 Röntgenaufnahmen des Thorax 7 Röntgenaufnahmen des Thorax 7 Sonographie der Leber7 Sonographie der Leber

7 Lokoregionäres Staging 7 Lokoregionäres Staging

Tab. 3 TNM-Klassifikation des Harnblasenkarzinoms nach der 6. Auflage der UICC 2002

T – Primärtumor

Tx Primärtumor kann nicht beurteilt werden

T0 Kein Anhalt für Primärtumor

Ta Nichtinvasiver papillärer Tumor

Tis Carcinoma in situ: „flacher Tumor“

T1 Tumor infiltriert subepitheliales Bindegewebe

T2 Tumor infiltriert Muskulatur

T2a Tumor infiltriert oberflächliche Muskulatur (innere Hälfte)

T2b Tumor infiltriert tiefe Muskulatur (äußere Hälfte)

T3 Tumor infiltriert perivesikales Fettgewebe

T3a Mikroskopisch

T3b Makroskopisch (extravesikale Raumforderung)

T4 Tumor infiltriert eines der folgenden Organe: Prostata, Uterus, Vagina, Beckenwand, Bauchwand

T4a Tumor infiltriert Prostata oder Uterus oder Vagina

T4b Tumor infiltriert Beckenwand oder Bauchwand

N – Regionäre Lymphknoten (LK)

Nx Regionäre LK können nicht beurteilt werden

N0 Kein Anhalt für regionäre LK

N1 Metastase in solitären LK <2 cm in größter Ausdehnung

N2 Metastase in solitären LK >2 cm, aber <5 cm in größter Ausdehnung oder multiple LK, keiner >5 cm in größter Ausdehnung

N3 Metastasen in LK >5 cm in größter Ausdehnung

M – Fernmetastasen

Mx Fernmetastasierung kann nicht beurteilt werden

M0 Kein Anhalt für Fernmetastasen

M1 Nachweis von Fernmetastasen


CME

CT-UntersuchungCT-Untersuchungen der Harnblase werden gegenwärtig vorwiegend als Multidetektor-CT-Aufnah-men von Abdomen- und Beckenuntersuchungen mit multiplanarer Bildrekonstruktion durchge-führt. Zum Standard gehören intravenös kontrastverstärkte Aufnahmen in der portalvenösen oder nephrographischen Phase. Zusätzliche Aufnahmen in der exkretorischen Phase können das Auffin-den von papillär-exophytisch wachsenden Tumoren erleichtern und die Lagebeziehung von Harn-blasentumoren zur Harnleitereinmündung klären (. Abb. 3), welches insbesondere bei dilatiertem Harnleiter oder Nierenbeckenkelchsystem zur Abklärung beiträgt. Der Einsatz von oralem und rek-talem Kontrastmittel verbessert die Erkennbarkeit von Dünn- und Dickdarm. Ungeklärt ist, ob ne-gatives oder positives orales und rektales Kontrastmittel überlegen ist.

Geräte- und Spulenwahl zur MRT-UntersuchungMRT-Untersuchungen der Harnblase sollten an Ganzkörper-Hochfeld-MR-Untersuchungsgeräten erfolgen ; wissenschaftlich ausgewertete Untersuchungen wurden größtenteils bei einer Feldstärke von 1,5 T durchgeführt. Gegenwärtig werden vorwiegend Mehrkanal-Phased-Array-Oberflächen-spulen für den Empfang des MR-Signals aus Becken oder Abdomen eingesetzt, deren Signale zu einem homogenen Bild mit hohem Signal-zu-Rausch-Verhältnis verrechnet werden. Der Einsatz von endoluminalen Spulen gilt für die MR-Diagnostik der Harnblase als nicht erforderlich.

Sequenz- und Schichtebenenwahl zur MR-UntersuchungBei der MRT-Untersuchung der Harnblase hat sich der Einsatz von T2-gewichteten Aufnahmen in mindestens zwei, besser jedoch drei Ebenen (axial, koronar und sagittal) bewährt. Die Schichtdicke sollte 6 mm nicht überschreiten. Axiale Aufnahmen bieten einen guten Überblick über Harnblase, Rektum, Uterus, Adnexen und Vagina bzw. Samenblasen und Prostata, zu den iliakalen Blutgefäßen sowie zur muskulären und knöchernen Beckenwand. Abweichungen von der Seitengleichheit kön-nen auf bestehende Erkrankungen und deren Ausdehnung hinweisen. Die Wahl weiterer Bildebe-nen bei den T2-gewichteten Aufnahmen wird an Lokalisation und Ausdehnung des pathologischen Befundes angepasst. Mit Spin-Echo- (SE-) und Turbo-/Fast-SE- (TSE- oder FSE-) Aufnahmen wer-den pathologische Blasenwandveränderungen wohl ähnlich gut erkannt [3, 15]. Obwohl sehr schnel-le Sequenztypen mit T2-Gewichtung, wie z. B. HASTE, SSFSE oder True-FISP, seit längerer Zeit ver-fügbar sind, ist deren Gleichwertigkeit mit SE- oder TSE-/FSE-Sequenzen für die Tumordiagnostik der Harnblase nicht hinreichend belegt. Native, T1-gewichtete MRT-Aufnahmen des Beckens dienen dem Nachweis einer makroskopischen Tumorausdehnung über die Harnblasenwand hinaus (Stadi-um T3b oder höher, . Tab. 3, . Abb. 4), einer metastasenverdächtigen Vergrößerung oder Häufung von Lymphknoten und ggf. einer Metastasierung in die mitdargestellten Anteile des Achsenskeletts.

Intravenös kontrastverstärkte Aufnahmen in der portalvenösen oder nephrographischen Phase gehören zum Standard

Intravenös kontrastverstärkte Aufnahmen in der portalvenösen oder nephrographischen Phase gehören zum Standard

MRT-Untersuchungen der Harnblase sollten an Ganzkörper-Hochfeld-MR-Untersuchungsgeräten erfolgen

MRT-Untersuchungen der Harnblase sollten an Ganzkörper-Hochfeld-MR-Untersuchungsgeräten erfolgen

Bei der MRT-Untersuchung der Harnblase hat sich der Einsatz von T2-gewichteten Aufnahmen in 3 Ebenen bewährt

Bei der MRT-Untersuchung der Harnblase hat sich der Einsatz von T2-gewichteten Aufnahmen in 3 Ebenen bewährt

Native, T1-gewichtete MRT-Aufnahmen des Beckens dienen dem Nachweis einer makroskopischen Tumorausdehnung über die Harnblasenwand hinaus

Native, T1-gewichtete MRT-Aufnahmen des Beckens dienen dem Nachweis einer makroskopischen Tumorausdehnung über die Harnblasenwand hinaus

Abb. 3 8 Kontrastverstärkte CT der Harnblase in der portalvenösen (a) und der exkretorischen (b) Phase. Gerade Pfeile zeigen papillär-exophytisch wachsende, oberflächliche Harnblasenkarzinome mit Abgrenzung gegen den verschieden kontrastierten Urin in der Harnblase. CT-Aufnahme in der exkretorischen Phase zeigt die Lage eines Harnblasentumors unmittelbar an der linken Harnleitereinmündung


Dynamische, kontrastmittelverstärkte MRT-Aufnahmen mit Gradientenecho- (FLASH- oder GRE [Gradienten-Echo]-)Sequenzen oder Turbo-FLASH-Sequenzen unter intravenöser Injektion von in-terstitiellem, gadoliniumbasiertem Kontrastmittel in Standarddosierung haben im Vergleich zu na-tiven MRT-Aufnahmen deutliche Vorteile für das Erkennen und das Staging von Harnblasentumo-ren, während dies für statische, kontrastmittelverstärkte MRT-Aufnahmen nicht hinreichend belegt ist [3, 15]. Die Aufnahmeebene wird am besten so gewählt, dass die Grenzfläche zwischen Tumor und Blasenwand möglichst großflächig dargestellt wird. Hilfreich ist dabei, wenn der Tumor auf den zuvor angefertigten, T2-gewichteten Aufnahmen bereits zu erkennen ist [15].

CT- und MRT-Anatomie der HarnblaseDie leere Harnblase neigt zur napfartigen Einwölbung des Blasendaches, welches für die Schnitt-bilddiagnostik ungünstig ist. Mit zunehmender Füllung nähert sich die Harnblase der Kugelform an, wobei jedoch ihre Nachbarorgane sowie Dünndarm und Dickdarm, Bauchwand, Lendenwirbel-säule, Kreuzbein und ggf. vorhandene Raumforderungen mit bestimmend sind. Vorzugsweise sollte die unbehandelte Harnblase daher zur CT- oder MRT-Untersuchung mit ca. 200–300 ml Urin (er-satzweise mit steriler Kochsalzlösung bei Füllung von außen) gefüllt sein. Mit dieser Füllung weist die normale Blasenwand eine Dicke von ca. 3–4 mm auf. Die Wanddicke wird hauptsächlich durch die Muskulatur der Harnblase bestimmt, während normale Blasenschleimhaut (Urothel), Submuko-sa und Serosa- bzw. Peritonealüberzug zu dünn sind, um in Schnittbildern als eigene Strukturen ab-grenzbar zu sein. CT-Dichte und MR-Signal der normalen Blasenwand sind daher ähnlich wie bei der Skelettmuskulatur (. Abb. 3, 4, 5).

Dichte- und Signaleigenschaften von HarnblasenkarzinomenDie CT dient zur Bestimmung von Lage und Ausbreitung von Harnblasenkarzinomen. Harnblasen-wand und Tumor weisen in der nativen CT sowie in kontrastverstärkten CT-Aufnahmen in der por-

Vorzugsweise sollte die unbehandelte Harnblase zur CT- oder MRT-Untersuchung mit ca. 200–300 ml Urin gefüllt sein

Vorzugsweise sollte die unbehandelte Harnblase zur CT- oder MRT-Untersuchung mit ca. 200–300 ml Urin gefüllt sein

Die Ausbreitung von Tumoren innerhalb der Harnblasenwand ist im CT nicht bestimmbar

Die Ausbreitung von Tumoren innerhalb der Harnblasenwand ist im CT nicht bestimmbar

Abb. 4 8 MRT eines wandüberschreitenden Harnblasenkarzinoms im Stadium T4 mit Invasion der Samenblasen und der Prostata (weiße Pfeile). Koronare, T2-gewichtete Aufnahme mit Fettsignalsättigung (a), axiale, T1-gewichte-te Aufnahme nativ (b) und axiale, T1-gewichtete Aufnahme mit Fettsignalsättigung nach intravenöser Kontrastmit-telinjektion (c)

Abb. 5 8 MRT mit axialen, T1-gewichteten (a) sowie koronaren (b) und sagittalen (c), T2-gewichteten Aufnahmen bei Rezidiv eines Rektumkarzinoms mit invasivem Wachstum in Harnblase und Prostata (Pfeile)


CME

talvenösen, nephrographischen oder exkretorischen Phase im Allgemeinen die gleiche Dichte auf, so dass die Ausbreitung von Tumoren innerhalb der Harnblasenwand nicht bestimmbar ist, während papillär-exophytische Tumoren (. Abb. 3) und Tumorausdehnung in das perivesikale Fettgewebe mit hohen Kontrasten zu erkennen sind.

In der MRT weisen Harnblasenkarzinome im Verhältnis zur Blasenmuskulatur in T2-gewichteten SE- und TSE-Aufnahmen ein ähnliches bis höheres Signal auf, in nativen, T1-gewichteten Aufnah-men ein ähnliches Signal und nach intravenöser Injektion von interstitiellem, gadoliniumhaltigem Kontrastmittel eine frühe, deutliche Kontrastaufnahme auf (. Abb. 4). Beim Einsatz sehr schneller Sequenzen gilt eine Unterscheidung von perifokalen Entzündungen als möglich, welche mit gerin-ger Verzögerung Kontrast aufnehmen [3].

Lokale Ausbreitungsdiagnostik beim HarnblasenkarzinomDie Unterscheidung der auf die Harnblasenwand beschränkten Tumorstadien Ta bis T2 ist in CT und MRT nicht sicher möglich, da die verschiedenen Wandschichten der Harnblase nicht sicher zu un-terscheiden sind (. Abb. 3, 4, 5). Die Genauigkeit des Erkennens von invasiven, jedoch auf die Bla-senwand beschränkten Harnblasenkarzinomen durch die MRT liegt in Studien mit mehr als 10 Pa-tienten bei ca. 90% [15]. Während das Erkennen einer mikroskopischen Blasenwandüberschreitung durch den Tumor (Stadium T3a, . Tab. 3) mit makroskopischen, bildgebenden Verfahren nicht möglich ist, gelingt der Nachweis der makroskopischen Blasenwandüberschreitung (Stadien T3b–T4b, . Tab. 3) in der MRT beinahe immer, wenn das Untersuchungsprotokoll dynamische, kontrast-verstärkte Sequenzen einschließt ([3, 15]; . Abb. 4).

Im Rahmen der lokalen Ausbreitungsdiagnostik des Harnblasenkarzinoms erfüllen MRT und CT daher die wesentliche Aufgabe des Nachweises oder Ausschlusses einer makroskopischen Bla-senwandüberschreitung. Zeichen der makroskopischen Blasenwandüberschreitung durch das Karzi-nom sind dabei vor allem die streifenartige Ausdehnung des Tumors in das perivesikale Fettgewebe (bei feiner Streifung nicht sicher von Lymphangiosis carcinomatosa zu unterscheiden), die Verlegung der Fettgewebeschichten zwischen Blasenwand und Nachbarorganen durch den Tumor und die ma-kroskopische Ausdehnung von Tumor in Nachbarorgane, Bauchwand oder Beckenwand (. Abb. 4). Umgekehrt können CT und MRT das Einwachsen eines extravesikalen Tumors in die Harnblase an-hand der gleichen Zeichen nachweisen (. Abb. 5). Die Positronenemissionstomographie mit 18F-Fluorodesoxyglukose (18F-FDG-PET) gilt als ungeeignet für die lokale Ausbreitungsdiagnostik des Harnblasenkarzinoms [20].

Regionäre LymphknotendiagnostikDie regionären Lymphknoten der Harnblase finden sich vorwiegend im Bereich der 7 Fossa obtu-ratoria, entlang der zuführenden Äste der Arteria iliaca interna und der inneren Lymphknotenket-te der Arteria iliaca externa sowie auch präsakral. In der CT und MRT sind die regionären Lymph-knoten der Harnblase bei nachgewiesenem Karzinom dann metastasenverdächtig, wenn sie annä-hernd kugelförmig sind und einen Durchmesser von 8 mm überschreiten oder als seitenungleiche Gruppierung von 3 oder mehr Lymphknoten auffallen [15]. In der kontrastmitteldynamischen MRT kann eine frühe, deutliche Kontrastaufnahme auffallen [3]. Die MR-Lymphographie mit lymphkno-tenspezifischem Kontrastmittel (USPIOs, „ultra-small particles of iron oxide“) unterscheidet beim Harnblasenkarzinom in ersten Studien befallene und gesunde Lymphknoten mit einer Genauigkeit von bis zu 95% und ist der CT und MRT überlegen [20]. Das Lymphknotenstaging mit PET gilt für das Harnblasenkarzinom als bislang nicht hinreichend erforscht [20].

Inkontinenz

Epidemiologie und klinische Abklärung

Harninkontinenz und Beckenbodenschwäche stellen in der alternden weiblichen Bevölkerung ein bedeutendes medizin-ökonomisches, psychosoziologisches und hygienisches Problem dar [5, 12, 14]. In den USA leiden ca. 15% der älteren Frauen mit mehr als einer Geburt an einer Beckenboden-schwäche; mehr als 300.000 Operationen im Jahr werden zu deren Behebung durchgeführt [14]. Zur klinischen Abklärung von Harninkontinenzbeschwerden (7 Inkontinenzfragebogen) gehören Be-stätigung bzw. Ausschluss von anderen Erkrankungen, Subtypendifferenzierung, Schweregradein-

Beim Einsatz sehr schneller Sequenzen gilt eine Unterscheidung von perifokalen Entzündungen im MRT als möglich

Beim Einsatz sehr schneller Sequenzen gilt eine Unterscheidung von perifokalen Entzündungen im MRT als möglich

Der Nachweis der makroskopischen Blasenwandüberschreitung gelingt in der MRT mit dynamischen, kontrastverstärkten Sequenzen beinahe immer

Der Nachweis der makroskopischen Blasenwandüberschreitung gelingt in der MRT mit dynamischen, kontrastverstärkten Sequenzen beinahe immer

Zeichen der makroskopischen Blasenwandüberschreitung sind die streifenartige Ausdehnung des Tumors in das perivesikale Fettgewebe

Zeichen der makroskopischen Blasenwandüberschreitung sind die streifenartige Ausdehnung des Tumors in das perivesikale Fettgewebe

7 Fossa obturatoria7 Fossa obturatoria

Die MR-Lymphographie mit lymph-knotenspezifischem Kontrastmittel ist der CT und MRT überlegen

Die MR-Lymphographie mit lymph-knotenspezifischem Kontrastmittel ist der CT und MRT überlegen

7 Inkontinenzfragebogen7 Inkontinenzfragebogen


teilung (Sandvik-Index), Ursachenforschung, Therapieplanung, Verlaufs- bzw. Erfolgskontrolle der Therapie und Dokumentation von evtl. auftretenden Komplikationen [5].

Weiterführende diagnostische Maßnahmen sind u.a. Zysturethroskopie, Urodynamik, morpho-logische und funktionelle Röntgendiagnostik und Perineal- oder Introitussonographie [5], fluoros-kopische Kolpozystorektographie (KCRG) [14], und Magnetresonanztomographie (MRT) und MR-KCRG [11, 19, 12, 14].


Bei der Abklärung der weiblichen Inkontinenz wird die Bildgebung zusätzlich zur urodynamischen Untersuchung eingesetzt. Aufgrund der hohen Weichteilkontraste im Becken eignet sich die MRT bei weiblicher Inkontinenz besonders. Die MRT kann morphologische und funktionelle Defekte des Beckenbodens in statischen und schnellen, dynamischen Aufnahmen darstellen [11, 19, 12].

MR-Untersuchungen des Beckenbodens

Indikationen. Die bildgebende Diagnostik der weiblichen Inkontinenz wird besonders dann ein-gesetzt, wenn vorangehende konservative oder operative Therapiemaßnahmen erfolglos geblieben sind [5, 12, 14].

Geräte- und Spulenwahl. MRT-Untersuchungen des Beckenbodens sollten an Ganzkörper-Hoch-feld-MR-Untersuchungsgeräten mit Mehrkanal-Phased-Array-Oberflächenspulen für den Empfang des MR-Signals durchgeführt werden [11, 18, 19]. Der Einsatz eines offenen MRT-Geräts bei 0,5 T ist ebenfalls wissenschaftlich belegt [14]. Der Einsatz von endoluminalen Spulen gilt für die MR-Di-agnostik des Beckenbodens als nicht erforderlich.

Sequenz- und Schichtebenenwahl. Zur nichtinvasiven Abklärung von Harninkontinenz und Be-ckenbodeninsuffizienzen eignen sich besonders hochauflösende, T2-gewichtete TSE-/FSE-Aufnah-men des kleinen Beckens in drei Ebenen (axial, koronar, sagittal) mit einer Schichtdicke von 5 mm oder weniger in Verbindung mit MRT-Funktionsuntersuchungen mit schnellen, T2-gewichteten Se-quenzen (z. B. HASTE und True FISP) in 2 Ebenen (axial und sagittal) [11, 18, 19]. Bei voller Harn-blase werden nach Füllung von Rektum und Vagina mit Ultraschallgel und des Dünndarms mit Wasser unter Einsatz von geeigneten, saugfähigen Vorlagen und Unterlagen in zeitlichen Abstän-den von ca. 1 s wiederholt median-sagittale und nachfolgend axiale MRT-Aufnahmen des Beckens angefertigt. Wechselnde Belastungen durch Beckenbodenkontraktion, Entspannung und Pressen während der MR-Untersuchung im Gerät zeigen Miktions- und Defäkationsvorgang, Blasenhals-deszensus und Organvorfall (. Abb. 6). Entsprechende Anweisungen werden dabei vom Unter-sucher über den Ohrenschutz mit integriertem Kopfhörer an die Patientin im Untersuchungsgerät übertragen [11, 19].

MRT-Anatomie des BeckenbodensT2-gewichtete MRT-Aufnahmen des Beckens und des Beckenbodens stellen die verschiedenen Mus-keln mit mittlerem bis geringem Signal, den Bandapparat und die Bindegewebszüge mit niedrigem Si-gnal, das Fettgewebe mit hohem Signal und die mit Ultraschallgel oder Wasser gefüllten Hohlorgane mit sehr hohem Signal dar. Besonders wichtig sind die seitengleiche Darstellung der anatomischen Strukturen in axialen und koronaren Aufnahmen und die Lagebeziehung der verschiedenen Organe zur pubokokkygealen Linie. Die 7 pubokokkygeale Linie ist eine gedachte Gerade, welche in der medianen Sagittalaufnahme an der Unterkante der Symphyse und durch das unterste abgrenzbare kokkygeale Gelenk verläuft ([11, 19]; . Abb. 6).

Üblicherweise wird der Beckenboden in drei Kompartimente aufgeteilt:F das vordere Kompartiment mit Harnblase und Harnröhre (sowie Prostata bei Männern),F das mittlere Kompartiment mit Uterus, Zervix und Vagina (bei Frauen) undF das hintere Kompartiment mit dem Anorektum.

Der Beckenboden wird gestützt durch das Zusammenwirken von Beckenknochen, Muskeln und Bändern. Zu den paarig angelegten Muskeln gehören dabei der M. coccygeus und der M.-levator-

Aufgrund der hohen Weichteilkon-traste im Becken eignet sich die MRT bei weiblicher Inkontinenz besonders

Aufgrund der hohen Weichteilkon-traste im Becken eignet sich die MRT bei weiblicher Inkontinenz besonders

MRT-Untersuchungen des Beckenbodens sollten an Ganzkörper-Hochfeld-MR-Untersuchungsgeräten durchgeführt werden

MRT-Untersuchungen des Beckenbodens sollten an Ganzkörper-Hochfeld-MR-Untersuchungsgeräten durchgeführt werden

Beckenbodenkontraktion, Entspan-nung und Pressen während der MR-Untersuchung zeigen Miktions- und Defäkationsvorgang, Blasenhals-deszensus und Organvorfall

Beckenbodenkontraktion, Entspan-nung und Pressen während der MR-Untersuchung zeigen Miktions- und Defäkationsvorgang, Blasenhals-deszensus und Organvorfall

Wichtig ist die seitengleiche Darstel-lung der anatomischen Strukturen in axialen und koronaren Aufnahmen

Wichtig ist die seitengleiche Darstel-lung der anatomischen Strukturen in axialen und koronaren Aufnahmen

7 Pubokokkygeale Linie 7 Pubokokkygeale Linie


CME

ani-Komplex mit den Mm. puborectales, pubococcygei und ileococcygei. Diese Muskeln entsprin-gen am Ramus ossis pubis und verlaufen lateral zu Vagina und Rektum, so dass sie eine Schlinge um Scheideneingang und Anus bilden [14].

MR-Funktionsuntersuchungen von Harnblase und BeckenbodenStressinkontinenz mit Hypermobilität der Harnröhre und Schwäche des inneren Schließmuskels der Harnblase und Beckenbodenschwäche mit symptomatischer Verlagerung von Beckenorganen sind die funktionellen Folgen anatomischer Veränderungen [12, 14]. Bei der Schließmuskelschwäche des inneren Harnröhrenschließmuskels kann die MRT die Verkürzung oder Ausdünnung von Schließ-muskel und Harnblasenhals sowie die Blasenhalsinsuffizienz mit Trichterausbildung des Harnbla-senhalses nachweisen. Die MRT-Befunde weisen dabei eine hohe Korrelation mit den Ergebnissen anderer Funktionsuntersuchungen auf [12].

Fazit

In der modernen Radiologie des männlichen Beckens und der Harnblase haben die Schnittbildver-fahren, nämlich Ultrasonographie (US), Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomo-graphie (MRT), die konventionellen radiographischen Untersuchungsverfahren weitgehend abge-löst. Bei der Untersuchung der Prostata dient die transrektale US zur Volumetrie der benignen Pros-tatahyperplasie und zur Steuerung der Prostatastanzbiopsie bei Verdacht auf Prostatakarzinom (PCA). Die MRT hilft beim lokoregionären Staging, bei der Erkennung und Lokalisation sowie beim Auffinden eines Lokalrezidivs bei PCA. Untersuchungen der Harnblase mit CT und MRT dienen vor-wiegend dem lokoregionären Staging bei Harnblasenkarzinomen. Im Rahmen der multimodalen

Stressinkontinenz und Beckenboden-schwäche sind die funktionellen Fol-gen anatomischer Veränderungen

Stressinkontinenz und Beckenboden-schwäche sind die funktionellen Fol-gen anatomischer Veränderungen

Abb. 6 8 Dynamische Beckenboden-MRT mit sagittalen (a–c) und axialen (d, e) T2-gewichteten True-FISP-Aufnah-men vor (a, d) und während der Entleerung (b, c, e). Nach Entleerung von Vagina (b) und Rektum (c, e) tritt der Bla-senhals unter die pubokokkygeale Linie (weiße Linie in sagittalen Aufnahmen, a–c)


D

Abklärung der weiblichen Harn- und Stuhlinkontinenz kann die radiographische Kolpozystorekto-graphie (KCRG) durch die MR-KCRG ersetzt werden.

KorrespondenzadressePD Dr. U.G. Mueller-Lisse M.B.A.

Institut für Klinische Radiologie, Klinikum der Universität München,Ziemssenstraße 1, 80336 Mü[email protected]

Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur

1. AWMF online (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizi-nischen Fachgesellschaften): Deut-sche Krebsgesellschaft (2002) Kurz-gefasste Interdisziplinäre Leitlinien, 3. Aufl. 2002: Harnblasenkarzinom. www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/onko-038.ht

2. AWMF online: Leitlinien der Deut-schen Röntgengesellschaft zur bild-gebenden Diagnostik – Prostatakar-zinom, AWMF-Leitlinien-Register Nr. 039/075 Entwicklungsstufe: 1; http: //134.99.128.40/awmf/ll/039–075.htm

3. Barentsz JO, Jager GJ, Vierzen PBJ van et al. (1996) Staging urinary bladder cancer after transurethral bi-opsy: value of dynamic contrast-en-hanced MR imaging. Radiology 201: 1985–1993

4. Engelbrecht MR, Jager GJ, Laheij RJ et al. (2002) Local staging of prosta-te cancer using magnetic resonance imaging: a meta-analysis. Eur Radiol 12: 2294–2302

5. Hampel C, Gillitzer R, Wiesner C, Thüroff JW (2007) Welche Untersu-chungen sind beim alten Menschen mit Harninkontinenz sinnvoll? Urolo-ge 46: 368–376

6. Heijmink SW, Fütterer JJ, Hambrock T et al. (2007) Prostate cancer: bo-dy-array versus endorectal coil MR imaging at 3 T-comparison of image quality, localization, and staging per-formance. Radiology 244: 184–195

7. Heuck A, Scheidler J, Sommer B et al. (2003) MR-Tomographie des Prosta-takarzinoms. Radiologe 43: 464–473

8. Hricak H, Choyke PL, Eberhardt SC et al. (2007) Imaging prostate cancer: a multidisciplinary perspective. Radio-logy 243: 28–53

9. Kurhanewicz J, Vigneron DB, Hri-cak H et al. (1996) Three-dimensio-nal H-1 MR spectroscopic imaging of the in situ human prostate with high (0.24–0.7-cm3) spatial resolution. Ra-diology 198: 795–805

10. Lämmle M, Beer A, Settles M et al. (2002) Reliability of MR imaging-ba-sed virtual cystoscopy in the diagno-sis of cancer of the urinary bladder. AJR Am J Roentgenol 178: 1483–1488

11. Lienemann A, Anthuber C, Baron A et al. (1997) Dynamic MR colpocysto-rectography assessing pelvic-floor descent. Eur Radiol 7: 1309–1317

12. Macura KJ, Genadry RR (2008) Fe-male urinary incontinence: patho-physiology, methods of evaluation and role of MR imaging. Abdom Ima-ging (in press)

13. Maßmann J, Funk A, Altwein J, Pra-etorius M (2003) Prostatakarzinom (PC) – eine organspezifische Neopla-sie aus Sicht der Pathologie. Radiolo-ge 43: 423–431

14. Mortele KJ, Fairhurst J (2007) Dyna-mic MR defecography of the poste-rior compartment: indications, tech-niques and MRI features. Eur J Radiol 61: 462–472

15. Mueller-Lisse GU, Heuck AF, Barentsz JO (1998) Bladder. In: Heuck A, Rei-ser M (eds) Abdominal and Pelvic MRI. Medical Radiology – Diagnostic Imaging and Radiation Oncology (Baert AL, Heuck FHW, Youker JE, se-ries eds.), Springer, Berlin Heidelberg New York Barcelona Budapest Hong Kong London Milan Paris Santa Clara Singapore Tokyo, 328 pp: 209–228

16. Müller-Lisse UG, Scherr M (2003) 1H-MR-Spektroskopie der Prostata: Ein Überblick. Radiologe 43: 481–488

17. Müller-Lisse UL, Hofstetter A (2003) Urologische Diagnostik des Prostata-karzinoms. Radiologe 43: 432–440

18. Mueller-Lisse UL, Mueller-Lisse UG, Lienemann A et al. (2002) Feasibility of True-FISP MR voiding cysturethro-graphy. Proceedings of the Internati-onal Society for Magnetic Resonance in Medicine 10th scientific meeting and exhibition, 2002: 1901

19. Pannu HK (2003) Dynamic MR ima-ging of female organ prolapse. Radi-ol Clin North Am 41: 409–423

20. Saksena MA, Dahl DM, Harisinghani MG (2006) New imaging modalities in bladder cancer. World J Urol 24: 473–480

21. Scheidler J, Hricak H, Vigneron DB et al. (1999) Prostate cancer: locali-zation with three-dimensional pro-ton MR spectroscopic imaging – cli-nicopathologic study. Radiology 213: 473–480

22. Seitz M, Scher B, Scherr M et al. (2008) Bildgebende Verfahren bei der Diagnose des Prostatakarzinoms. Urologe A (in press)

23. Wittekind C, Mezer HJ, Bootz F (Hrsg) (2002) UICC – International Union Against Cancer: TNM-Klassifikation maligner Tumoren. 6. Aufl. Springer, Heidelberg Berlin, S 295

24. Mueller-Lisse U, Mueller-Lisse U, Scheidler J et al. (2005) Reproducibi-lity of image interpretation in MRI of the prostate: application of the sex-tant framework by two different ra-diologists. Eur Radiol 15: 1826–1833

25. Mueller-Lisse UG, Mueller-Lisse UL (2006) Männliches Becken – Prostata und Samenblasen. In: Rummeny EJ, Reimer P, Heindel W (Hrsg) Ganzkör-per-MR-Tomographie. 2. vollst. über-arb. u. erg. Aufl. Georg Thieme. Stutt-gart New York, S 390–401

Nützliche Internetadresse

F www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll


CME

D Mitmachen, weiterbilden und CME-Punkte sichern durch die Beantwortung der Fragen im Internet unter CME.springer.de

Wie ist die Häufigkeit der jähr-lichen Neuerkrankungen am Prostatakarzinom (PCA) im Ver-gleich zu anderen häufigen Tu-morerkrankungen (Bronchial-karzinom, BC, kolorektales Kar-zinom, KC) bei Männern in der Bundesrepublik Deutschland anhand der epidemiologischen Daten des Robert-Koch-Insti-tuts und des Statistischen Bun-desamtes gegenwärtig einzu-schätzen? PCA ist häufiger als BC und KC. PCA ist seltener als KC und

häufiger als BC. PCA ist seltener als BC und

häufiger als KC. PCA ist genau so häufig wie

KC. PCA ist genau so häufig wie

BC.

Welcher Anteil der Prostata-karzinome ist bei der digitalen rektalen Untersuchung (DRU) tastbar? Über 90%. Ca. 80%. Ca. 50%. Ca. 20%. Unter 10%.

Welche Rolle kommt nach der-zeitigem Kenntnisstand der transrektalen Ultrasonogra-phie (TRUS) der Prostata im B-Bild-Modus in der Diagnos-tik des Prostatakarzinoms vor allem zu? Nachweis eines die Prostata-

kapsel überschreitenden Tu-morwachstums.

Nachweis eines lokal rezidivie-renden Tumors nach radikaler Prostatektomie.

Nachweis der Multifokalität des Prostatakarzinoms inner-halb der Prostata.

Steuerung der radikalen Pro-statektomie während der Ope-ration.

Steuerung der Stanzbiopsie der Prostata nach dem Sextan-tenschema.

Welche klinischen Bedin-gungen gehören nach den Leit-linien der Deutschen Röntgen-gesellschaft (Entwicklungsstu-fe 1) derzeit nicht zu den Indi-kationen für eine Magnetreso-nanz (MR)-Untersuchung der Prostata? Klinischer Verdacht auf Pro-

statakarzinom und vorange-hendes, negatives Stanzbiop-sieergebnis.

Unklarheiten über den Befall der Samenblasen in der trans-rektalen Ultrasonographie (TRUS) und in der digitalen rektalen Untersuchung (DRU) vor Therapie bei nachgewie-senem Prostatakarzinom.

Unklarheiten über die Über-schreitung der Prostatakapsel im Ultraschall (TRUS) und in der digitalen rektalen Untersu-chung (DRU) vor Therapie bei nachgewiesenem Prostatakar-zinom.

Unklarheiten über die Größe der Prostata in der digitalen rektalen Untersuchung (DRU) vor Therapie bei nachgewie-senem Prostatakarzinom.

Klinischer Verdacht auf Lokal-rezidiv eines Prostatakarzi-noms nach radikaler Prosta-tektomie.

Welche Spulen- und Sequen-zwahl gilt nach derzeitigem Kenntnisstand als besonders günstig für die MRT der Prosta-ta bei 1,5 T? Body-Phased-Array-Spule und

kontrastverstärkte, T1-gewich-tete SE (Spin-Echo)-Aufnah-men in 2 Ebenen.

Endorektalspule und T2-ge-wichtete SE-Aufnahmen in 2 Ebenen.

Kombinierte Endorektal- und Body-Phased-Array-Spulen und T2-gewichtete TSE (Tur-bo-Spin-Echo)-/FSE (Fast-Spin-Echo)-Aufnahmen in mindes-tens 2 Ebenen.

Endorektalspule und kontrast-verstärkte, T1-gewichtete SE-Aufnahmen in 2 Ebenen.

Body-Phased-Array-Spule und T2-gewichtete TSE-/FSE-Auf-nahmen in mindestens 2 Ebe-nen.

Welche Rolle kommt nach der-zeitigem Kenntnisstand der Magnetresonanzspektroskopie (MRS) des Prostatakarzinoms in Kombination mit der Mag-netresonanztomographie bei 1,5 T zu? Die MRS kann die Sensitivität

der MRT erhöhen. Die MRS kann die Spezifität

der MRT erhöhen. Die MRS wird nur bei vorange-

hender negativer MRT einge-setzt.

Die MRS wird nur bei un-klarem Staging-Befund in der MRT eingesetzt.

Die MRS wird nur bei Verdacht auf Lokalrezidiv eines Prosta-takarzinoms eingesetzt.

Bei der Erstdiagnose des Harn-blasenkarzinoms wird im Allge-meinen ungefähr folgende Ver-teilung zwischen oberflächlich wachsenden und invasiv wach-senden Tumoren beobachtet: Ca. 10% oberflächlich und ca.

90% invasiv. Ca. 20% oberflächlich und ca.




10% invasiv.

Zu den Indikationen für die Computertomographie oder Magnetresonanztomogra-phie (MRT) der Harnblase zählt nicht: Nachweis oder Ausschluss

eines makroskopisch über die Harnblasenwand hinaus wachsenden Harnblasenkarzi-noms.

Nachweis oder Ausschluss pa-thologisch vergrößerter Be-ckenlymphknoten.

Nachweis oder Ausschluss von Missbildungen der Harnbla-se und anderer Beckenorga-ne bei Verdacht auf komplexe Fehlbildungen durch MRT.

Nachweis oder Ausschluss ei-ner Invasion in die Harnblase bei Zervixkarzinom.


CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: F Antwortmöglichkeit nur online unter: CME.springer.de F Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. F Es ist immer nur eine Antwort möglich.

Hinweis für Leser aus ÖsterreichGemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die auf CME.springer.de erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt.

Nachweis oder Ausschluss eines oberflächlich wachsen-den Harnblasenkarzinoms.

Welche Kombination von MRT-Aufnahmen der Harnblase hat sich als besonders günstig für den Nachweis von Harnblasen-tumoren erwiesen? T2-gewichtete TSE (Turbo-

Spin-Echo)-/FSE (Fast-Spin-Echo)-Aufnahmen in mehre-ren Ebenen und dynamische, kontrastverstärkte, T1-gewich-tete Aufnahmen.

T1-gewichtete GRE (Gradien-ten-Echo)-Aufnahmen in meh-reren Ebenen und kontrastver-stärkte 3D-Aufnahmen für die virtuelle Zystoskopie.

T2-gewichtete TSE- oder FSE-Aufnahmen in mehreren Ebe-nen und kontrastverstärkte 3D-Aufnahmen für die virtuelle Zystoskopie.

Dynamische, kontrastverstärk-te, T1-gewichtete Aufnahmen und kontrastverstärkte 3D-Aufnahmen für die virtuelle Zystoskopie.

T2-gewichtete TSE- oder FSE-Aufnahmen in mehreren Ebe-nen und T1-gewichtete GRE-Aufnahmen in mehreren Ebe-nen.

Für die weibliche Inkontinenz und Beckenbodeninsuffizienz gilt welche Aussage? Es handelt sich um epidemi-

ologisch und klinisch geringe Probleme, die keiner ausführ-lichen Diagnostik und Thera-pie bedürfen.

Es handelt sich um epidemio-logisch häufige Probleme, die zunächst klinisch abgeklärt werden; Bildgebung und Uro-dynamik sind weiterführende Untersuchungen.

Es handelt sich um epidemio-logisch häufige Probleme, die zunächst mit Ultraschall oder Magnetresonanztomographie (MRT) abgeklärt werden; kli-nische Abklärung und Urody-namik sind weiterführende Untersuchungen.

Es handelt sich um epidemi-ologisch und klinisch geringe Probleme, die dennoch stets mit Ultraschall oder MRT ab-geklärt werden.

Es handelt sich um epidemio-logisch häufige Probleme, die keiner ausführlichen Diagnos-tik und Therapie bedürfen.

Diese Fortbildungseinheit ist 12 Monate auf CME.springer.de verfügbar.Den genauen Einsendeschluss erfahren Sie unter CME.springer.de

radiologische beckendiagnostik - dr. werner wünsche facharzt … · 2012-05-30 · enterozele,...

Documents