racionální indikace laboratorních testů - jak to vidí ... · cirhóza jater, ascites anémie...
TRANSCRIPT
Jiří Sikora
1 . IKAK FN u sv. Anny/ICRC, Brno
RACIONÁLNÍ INDIKACE
LABORATORNÍCH TESTŮ
- JAK TO VIDÍ INTERVENČNÍ
KARDIOLOG
Vzestup/pokles troponinu s minim. jednou
hodnotou přesahující 99. percentil URL
Symptomy ischemie
Nové/pravděpodobně nové signifikantní změny
ST-T/nový LBBB/vývoj patologických Q kmitů
Zobrazovacími metodami dokumentovaná ztráta
viabilního myokardu/regionální porucha
kontraktility
Přítomnost intrakoronárního trombu- SKG/pitva
DEFINICE INFARKTU MYOKARDU
(3.UNIVERZÁLNÍ DEFINICE)
DIAGNOSTIKA AIM
2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients
presenting without persistent ST-segment elevation
VČASNÁ DIAGNOSTIKA NSTEMI
2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients
presenting without persistent ST-segment elevation
I schemie myokardu na podkladě koronární nemoci Ruptura aterosklerotického plátu s nasedajícím trombem
I schemie myokardu př i nepoměru poptávky a krevn ího zásobení Tachy/bradyarytmie
Disekce aorty, těžká aortální stenoza
Hypertrofická kardiomyopatie
Kardiogenní, hypovolemický nebo septický šok
Závažná anémie
Hypertenze s/bez hypertrofie LK
Spasmus koronární tepny
Embolie do koronárního řečiště
Vaskulit ida koronárních tepen
Post i žen í myokardu bez i schemie myokardu Kontuze srdeční , chirurgický výkon, radiofrekvenční ablace, kardiostimulace , výboj defibri látoru, biopsie
Myokardit ida
Kardiotoxické léky (antracykl iny , herceptin, 5-FU)
Rhabdomyolýza
Hadí jed
Dalš í p ř íč iny Srdeční selhání
Tako-tsubo kardiomyopatie
Plicní embolie a pl icní hypertenze
Sepse, mult iorgánové selhání, rozsáhlé popáleniny
Renální insuficience
Cévní mozková příhody
Inf i l trativní onemocnění (amyloidoza, sarkoidoza)
Extrémní fyzická aktivita
DD ZVÝŠENÍ TROPONINU
HODNOTY TROPONINU A PROGNÓZA
Bhatt D.L., Eagle K.A., Ohman E.M.; Comparative determinants of 4-year cardiovascular event rates in stable
outpatients at risk of or with atherothrombosis. JAMA. 304 2010:1350-1357.
Reinfarkt
Odběr cTnT okamžitě
a za 3-6 hod
cTnT1<URL
Postup stejný jako
u pacientů bez předch. IM
cTnT1>URL
∆ cTnT >20% → re IM
Další markery-
myoglobin, CKMB
AIM po KPCR
Troponin zvýšený
i u jiných příčin zástav
Nelze diagnostikovat
menší/středně velký
AIM (I. typu)
TROPONIN - ÚSKALÍ
Plicní embolie
prognóza
Diferenciální diagnostika akutních koronárních syndromů
dif. dg
stáří IM
dif. dg
prognóza
(prognóza)
Myokarditida
dif. dg.
prognóza
dif. dg
prognóza
dif. dg
prognóza
Reinfarkt
dif. dg
prognóza
dif. dg.
FREKVENCE VYŠETŘENÍ
Hypertenze, hypervolémie
BNP, ANP
Hypotenze, hypovolémie
•Vazodilatace
•Natriuréza/diuréza
• Vasokonstrikce
• Retence soli a vody
• Zvýšení TF a kontraktility
Renin, angiotenzin,
aldosteron, sympatikus
NATRIURETICKÉ PEPTIDY VS. RAAS
GLYKOSYLACE PROBNP
Ichiki, Tomoko, and John C. Burnett. “Post-Transcriptional Modification of pro-BNP in Heart Failure: Is Glycosylation and
Circulating Furin Key for Cardiovascular Homeostasis?” European Heart Journal, Sept. 2014, doi:10.1093/eurheartj/ehu381.
DD VZESTUPU NATRIURETICKÝCH PEPTIDŮ
chlopenní vady
arytmie
plicní embolizace a plicní hypertenze
zánětlivá onemocnění srdce
renální selhání
cirhóza jater, ascites
anémie
sepse
SAK, CMP
hyperaldosteronismus, hyperthyreóza, Cushingův sy
DIAGNOSTIKA SRDEČNÍHO SELHÁNÍ
Klinické vyšetření
EKG, RTG, ECHO
Natriuretické peptidy pg/ml
BNP < ...
NT-proBNP < ...
Srdeční selhání nepravděpodobné
BNP ... - ...
NT-proBNP ... - ...
Diagnóza nejasná
BNP > ...
NT-proBPN > ...
Srdeční selhání pravděpodobné
DIAGNOSTIKA SRDEČNÍHO SELHÁNÍ
Klinické vyšetření
EKG, RTG, ECHO
Natriuretické peptidy pg/ml
BNP < 35
NT-proBNP < 125
Srdeční selhání nepravděpodobné
BNP ... - ...
NT-proBNP ... - ...
Diagnóza nejasná
BNP > ...
NT-proBPN > ...
Srdeční selhání pravděpodobné
DIAGNOSTIKA SRDEČNÍHO SELHÁNÍ
Klinické vyšetření
EKG, RTG, ECHO
Natriuretické peptidy pg/ml
BNP < 35
NT-proBNP < 125
Srdeční selhání nepravděpodobné
BNP ... - ...
NT-proBNP ... - ...
Diagnóza nejasná
BNP < 100
NT-proBPN < 300
Srdeční selhání nepravděpodobné
Chronické
DIAGNOSTIKA SRDEČNÍHO SELHÁNÍ
Klinické vyšetření
EKG, RTG, ECHO
Natriuretické peptidy pg/ml
BNP < 35
NT-proBNP < 125
Srdeční selhání nepravděpodobné
BNP ... - ...
NT-proBNP ... - ...
Diagnóza nejasná
BNP < 100
NT-proBPN < 300
Srdeční selhání nepravděpodobné
Chronické Akutní
DIAGNOSTIKA SRDEČNÍHO SELHÁNÍ
Klinické vyšetření
EKG, RTG, ECHO
Natriuretické peptidy pg/ml
BNP < 35
NT-proBNP < 125
Srdeční selhání nepravděpodobné
MR-proANP < 120
pmol/ml
Diagnóza nejasná
BNP < 100
NT-proBPN < 300
Srdeční selhání nepravděpodobné
Chronické Akutní
NT-PROBNP A PROGNÓZA
Bettencourt P. et al. N terminal-pro-brain natriuretic peptide predicts outcome after hospital discharge in heart
failure patients. Circulation 110, 2168–2174 (2004)
Změna NT-proBNP za hospitalizace
Randomizované studie (n = 8) s počtem pacientů 2056
1037 BNP řízená a 1019 standardní léčba
sledování 9 až 24 měsíců
Snížení rizika při BNP řízené terapii:
celková mortalita (RR 0.81, 95% CI 0.68 - 0.97, p=0.02)
hospitalizace (RR 0.81, 95% CI 0.72 - 0.91, p<0.001).
LÉČBA CHRONICKÉHO SRDEČNÍHO SELHÁNÍ
VEDENÁ HODNOTOU NP
Jae-Sik Jang: The Role of Brain Natriuretic Peptide-Guided Heart Failure Therapy:
An Updated Meta-Analysis, JACC 2013
Marker nestabilního plátu
protrahovaná duální antiagregační terapie
Marker časného poškození ledvin
kontrastem indukovaná nefropatie
PERSPEKTIVY
NGAL
Lipokalin asociovaný s gelatinázou neutrofilů
sST2
solubilní receptor pro IL -33
Galektin-3