Latar belakang 

Rheumatoid arthritis (RA) adalah penyakit peradangan kronis tidak diketahui penyebab sistemik yang terutama mempengaruhi sendi perifer dalam pola simetris.Konstitusi gejala, termasuk kelelahan, malaise, dan kekakuan pagi, adalah biasa.Ekstra-artikular keterlibatan organ seperti kulit, jantung, paru-paru, dan mata bisa menjadi signifikan. RA menyebabkan kerusakan sendi dan dengan demikian sering menyebabkan morbiditas dan kematian yang cukup besar. Dengan penambahan yang baru terapi baru dan inovatif, pengobatan RA dengan cepat maju. 

patofisiologi 

RA tidak diketahui penyebabnya. Meskipun etiologi infeksi telah berspekulasi (misalnya, Mycoplasma organisme, Epstein-Barr Virus, parvovirus, rubella), tidak ada organisme telah terbukti bertanggung jawab. RA dikaitkan dengan respon autoimun banyak, tetapi apakah autoimunitas adalah peristiwa sekunder atau primer masih belum diketahui. 

RA memiliki komponen genetik yang signifikan, dan berbagi epitop dari cluster HLA-DR4/DR1 hadir pada sampai dengan 90% dari pasien dengan RA, meskipun juga hadir di lebih dari 40% dari kontrol. Hiperplasia sel cairan sendi dan aktivasi sel endotel adalah kejadian pada awal proses patologis yang berkembang menjadi peradangan yang tidak terkontrol dan akibatnya tulang rawan dan kehancuran tulang.Faktor genetik dan kelainan sistem kekebalan berkontribusi terhadap propagasi penyakit. 

CD4 T sel, fagosit mononuklear, fibroblas, osteoklas, dan neutrofil memainkan peran selular utama dalam patofisiologi RA, sedangkan limfosit B memproduksi autoantibodi (yaitu, arthritis faktor [RFS]). Produksi sitokin abnormal banyak, kemokin, dan mediator inflamasi lain (misalnya, tumor nekrosis faktor alfa [TNF-alpha], interleukin (IL) -1, IL-6, mengubah beta faktor pertumbuhan, IL-8, faktor pertumbuhan fibroblast, trombosit yang diturunkan dari faktor pertumbuhan) telah ditunjukkan pada pasien dengan RA. Pada akhirnya, peradangan dan penuh semangat proliferasi sinovium (yaitu, pannus) menuju kepada kebinasaan dari berbagai jaringan, termasuk tulang rawan, tulang, tendon, ligamen, dan pembuluh darah. Meskipun struktur artikular adalah situs utama yang terlibat oleh RA, jaringan lain juga terpengaruh. 

Frekuensi 

Internasional 

Di seluruh dunia, kejadian tahunan RA adalah sekitar 3 kasus per 10.000 penduduk, dan tingkat prevalensi sekitar 1%. RA mempengaruhi semua populasi, meskipun penyakit ini jauh lebih umum di beberapa kelompok (misalnya, 5-6% dalam beberapa kelompok penduduk asli Amerika) dan kurang digunakan di lain (misalnya, orang hitam dari kawasan Karibia). Kerabat tingkat pertama individu dengan RA adalah pada peningkatan risiko (2 - 3 kali lipat) dari penyakit ini. Penyakit konkordansi pada anak kembar monozigot adalah sekitar 15-20%,

menunjukkan bahwa faktor nongenetic memainkan peranan penting. Karena frekuensi seluruh dunia RA relatif konstan, agen menular di mana-mana telah didalilkan berperan etiologi. 

Ras 

RA mempengaruhi semua kelompok etnis, meskipun penyakit ini jauh lebih umum di beberapa kelompok (misalnya, 5-6% dalam beberapa kelompok penduduk asli Amerika) dan kurang digunakan di lain (misalnya, orang hitam dari kawasan Karibia).

Seks 

RA adalah 2-3 kali lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pada pria. 

Umur 

Frekuensi meningkat RA dengan usia dan puncak pada orang berusia 35-50 tahun.Namun demikian, penyakit ini diamati di kedua orang tua dan anak-anak. 

Juvenile arthritis inflamasi (JIA) diklasifikasikan sebagai polyarticular (multiple sendi), pauciarticular (<5 sendi), atau sistemik. JIA sistemik sering dikaitkan dengan demam, ruam, dan keterlibatan organ, melainkan juga disebut Masih penyakit. arthritis Polyarticular RF-positif pada anak-anak umumnya mengikuti perjalanan klinis yang mirip dengan orang dewasa RA. . 

Klinis 

Sejarah 

American College of Rheumatology mengembangkan kriteria berikut untuk klasifikasi rheumatoid arthritis (RA). 

kekakuan Pagi: ini terjadi di dalam dan sekitar sendi dan berlangsung setidaknya 1 jam sebelum perbaikan maksimal. Arthritis dari 3 atau lebih daerah bersama: Sedikitnya 3 daerah bersama secara simultan mempunyai pembengkakan jaringan lunak atau cairan (tidak berlebih bertulang) diamati oleh dokter. Ke-14 daerah yang mungkin termasuk interphalangeal proksimal kanan dan kiri (PIP), metakarpofalangealis (MCP), pergelangan tangan, siku, lutut, pergelangan kaki, dan metatarsophalangeal (MTP) sendi. Arthritis sendi tangan: Setidaknya satu daerah di pergelangan tangan, MCP, atau sendi PIP bengkak. arthritis Symmetric (keterlibatan secara simultan daerah bersama sama pada kedua sisi tubuh): Bilateral keterlibatan PIPs, MCPs, dan MTPs dapat diterima tanpa simetri mutlak. Nodul Reumatoid: nodul subkutan hadir lebih prominences tulang atau permukaan ekstensor

atau di daerah juxta-artikular. Serum RF: Abnormal jumlah serum RF ditunjukkan oleh metode apapun yang hasilnya telah positif dalam kurang dari 5% dari subyek kontrol sehat. perubahan radiografi khas RA di tangan posteroanterior dan radiografi pergelangan tangan, yang harus mencakup erosi atau dekalsifikasi kurus tegas diterjemahkan dalam atau yang paling berdekatan ditandai dengan sendi yang terlibat: perubahan Osteoarthritic sendiri tidak memenuhi syarat. Adanya 4 kriteria mendukung diagnosis RA. Kriteria 1-4 harus hadir selama minimal 6 minggu, dan dokter harus memperhatikan kriteria 2-5. Kriteria ini dimaksudkan sebagai pedoman untuk klasifikasi pasien, sering untuk tujuan penelitian. Mereka tidak benar-benar mengkonfirmasi atau mengeluarkan diagnosis RA pada pasien tertentu, terutama pada pasien dengan arthritis dini. 

Pasien dengan RA sering hadir dengan gejala konstitusional, termasuk malaise, demam, kelelahan, penurunan berat badan, dan mialgia. Mereka dapat melaporkan kesulitan melakukan aktivitas hidup sehari-hari (misalnya, rias, berdiri, berjalan, kebersihan pribadi, dengan menggunakan tangan mereka). 

Kebanyakan pasien dengan RA memiliki onset berbahaya. Hal itu dapat dimulai dengan fitur sistemik, seperti demam, malaise, arthralgias, dan kelemahan, sebelum munculnya peradangan sendi terbuka dan pembengkakan. Sebagian kecil pasien dengan RA (sekitar 10%) memiliki onset mendadak dengan perkembangan akut sinovitis dan manifestasi ekstra-artikular. remisi spontan jarang terjadi, terutama setelah 3-6 bulan pertama. 

Fisik 

keterlibatan Bersama adalah fitur karakteristik RA. Secara umum, sendi kecil tangan dan kaki akan terpengaruh dalam distribusi yang relatif simetris. Sendi yang paling sering terkena, penurunan frekuensi, termasuk MCP, pergelangan tangan, PIP, lutut, MTP, bahu, pergelangan kaki, tulang belakang leher, pinggul, siku, dan sendi temporomandibula. Sendi menunjukkan peradangan dengan pembengkakan, kelembutan, kehangatan, dan penurunan jangkauan gerak. Atrofi otot-otot interoseus tangan merupakan temuan awal yang khas. Bersama dan tendon kehancuran dapat menyebabkan cacat seperti ulna, boutonnière penyimpangan dan cacat angsa-leher, palu jari kaki, dan, kadang-kadang, ankilosis bersama. 

Lain yang umumnya diamati manifestasi muskuloskeletal termasuk tenosinovitis dan pecah tendon terkait karena keterlibatan tendon dan ligamen, yang paling sering melibatkan tendon ekstensor keempat dan kelima digital pada pergelangan tangan; osteoporosis periarticular karena peradangan lokal; osteoporosis umum karena peradangan kronis sistemik, immobilisasi terkait perubahan, atau terapi kortikosteroid, dan carpal tunnel syndrome. Kebanyakan pasien dengan RA telah atrofi otot dari tidak digunakan, yang sering sekunder peradangan sendi. 

Pengaruh RA pada organ dan sistem organ Kulit: nodul subkutan (nodul rheumatoid) mengembangkan pada banyak pasien dengan RA

yang RF nilai normal, sering lebih dari titik-titik tekanan (misalnya, olekranon). Vasculitic lesi kulit dapat bermanifestasi sebagai purpura teraba atau ulserasi kulit. Jantung: Kardiovaskular morbiditas dan kematian yang meningkat pada pasien dengan RA. faktor risiko non tradisional tampaknya memainkan peran penting.Serangan jantung, disfungsi miokard, dan efusi perikardial tanpa gejala yang umum, dan gejala perikarditis perikarditis konstriktif jarang terjadi. Miokarditis, vaskulitis koroner, penyakit katup, dan cacat konduksi kadang-kadang diamati. Paru: RA keterlibatan paru-paru dapat mengambil beberapa bentuk, termasuk efusi pleura, fibrosis interstisial, nodul (Caplan sindrom), dan obliterans bronchiolitis-pengorganisasian pneumonia. Methotrexate (MTX) terapi dapat menyebabkan fibrosis interstisial yang mungkin sulit dibedakan dari yang alamiah terjadi pada pasien dengan RA. GI: keterlibatan usus, seperti dengan keterlibatan ginjal, sering sekunder untuk proses terkait seperti efek obat-obatan, peradangan, dan penyakit lainnya. Hati sering terkena pada pasien dengan sindrom Felty (yaitu, RA, splenomegali, dan neutropenia). Ginjal: Ginjal biasanya tidak terpengaruh oleh RA langsung. Keterlibatan Sekunder adalah umum, termasuk obat-obatan karena (misalnya, obat anti-inflammatory drugs [NSAID], emas, cyclosporin), peradangan (misalnya, amyloidosis), dan penyakit yang terkait (misalnya, sindrom Sjögren dengan kelainan tubulus ginjal). Vascular: Vasculitic lesi dapat terjadi di organ mana saja namun yang paling sering ditemukan di kulit. Lesi dapat hadir sebagai purpura gamblang, borok kulit, atau infark digital. Hematologi: Sebagian besar pasien aktif memiliki anemia penyakit kronis. paralel parameter hematologi Beberapa aktivitas penyakit, termasuk anemia normokromik-normositik, trombositosis, dan eosinofilia, meskipun yang terakhir ini jarang terjadi.Leukopenia merupakan temuan pada pasien dengan sindrom Felty. Neurologis: saraf jeratan yang umum, seperti dengan saraf median di carpal tunnel syndrome. lesi Vasculitic, multipleks mononeuritis, dan myelopathy leher rahim dapat menyebabkan konsekuensi serius neurologis. Okular: keratoconjunctivitis sicca adalah umum pada orang dengan RA dan sering manifestasi awal dari sindrom Sjögren sekunder. Mata mungkin juga episkleritis, uveitis, dan scleritis nodular yang dapat menyebabkan scleromalacia. American College of Rheumatology telah mengembangkan kriteria untuk membantu dalam menentukan perkembangan, remisi, dan status fungsional pasien dengan RA. 

Perkembangan RA (stadium klinis dan radiologis) Tahap 1 (RA awal) Tidak ada perubahan destruktif diamati pada saat pemeriksaan roentgenographic Bukti radiografi osteoporosis mungkin Tahap II (perkembangan sedang) Bukti radiografi osteoporosis periarticular, dengan atau tanpa kerusakan tulang sedikit subchondral Sedikit tulang rawan kerusakan mungkin Bersama mobilitas terbatas mungkin, tidak ada kelainan sendi yang diamati Berdekatan otot atrofi Ekstra-artikular lesi jaringan lunak (misalnya, nodul, tenosinovitis) mungkin 

Tahap III (pengembangan parah) Bukti radiografi tulang rawan dan penghancuran tulang di samping osteoporosis periarticular Bersama deformitas (misalnya, subluksasi, deviasi ulnar, hiperekstensi) tanpa ankilosis berserat atau kurus Ekstensif otot atrofi Ekstra-artikular lesi jaringan lunak (misalnya, nodul, tenosinovitis) mungkin Tahap IV (pengembangan terminal) Berserat atau ankilosis kurus Kriteria tahap III Remisi RA (≥ 5 kondisi di bawah ini untuk paling sedikit 2 bulan berturut-turut) Jangka waktu pagi kekakuan tidak melebihi 15 menit Tidak kelelahan Tidak nyeri sendi Tidak ada nyeri sendi atau nyeri dengan gerakan Tidak ada jaringan-lunak pembengkakan pada sendi atau sarung tendon ESR kurang dari 30 mm / jam pada wanita atau kurang dari 20 mm / jam dalam laki-laki Status fungsional pasien dengan RA Kelas I - Completely mampu melakukan aktivitas hidup sehari-hari biasa Kelas II - Mampu melakukan aktivitas perawatan diri dan kejuruan biasa tapi terbatas pada kegiatan hobi Kelas III - Mampu melakukan aktivitas perawatan diri sendiri biasa tapi terbatas pada kegiatan kejuruan dan hobi Kelas IV - Terbatas dalam kemampuan untuk melakukan aktivitas perawatan diri, kejuruan, dan hobi biasa Penyebab 

Penyebab RA tidak diketahui. Genetik, lingkungan, hormon, imunologi, dan faktor-faktor infeksi mungkin memainkan peran penting. Sosial ekonomi, psikologis, dan faktor gaya hidup dapat mempengaruhi hasil penyakit. 

Genetik Sekitar 60% dari pasien AS dengan RA membawa epitop bersama dari cluster HLA-DR4, yang merupakan salah satu situs pengikatan peptida-molekul HLA-DR tertentu yang berkaitan dengan RA, (misalnya, HLA-DR beta * 0401, 0404 atau 0405), di samping itu, HLA-DR1 (HLA-DR beta * 0101) juga membawa ini epitop bersama dan menganugerahkan risiko, terutama di daerah-daerah tertentu Eropa selatan. molekul HLA-DR4 lainnya (misalnya, HLA-DR beta * 0402) tidak berbagi epitop yang sama dan tidak memberikan risiko. Gen selain yang kompleks histocompatability utama juga terlibat, dan hasil dari sekuensing gen keluarga RA menunjukkan adanya beberapa kerentanan gen gen beberapa resistensi. Lingkungan Untuk beberapa dekade, sejumlah agen infeksi telah disarankan untuk mendorong RA. Di antaranya adalah organisme Mycoplasma, Epstein-Barr dan virus rubella, dan lain-lain. 

anggapan ini lebih didukung secara tidak langsung sebagai berikut: Sesekali laporan gangguan seperti flu sebelum awal arthritis The inducibility arthritis pada hewan percobaan dengan bakteri yang berbeda atau produk bakteri (misalnya, dinding sel Streptococcus) Kehadiran produk bakteri termasuk RNA bakteri di persendian pasien Kegiatan beberapa agen yang memiliki efek antimikroba sebagai obat penyakit-memodifikasi (misalnya, garam emas, antimalarial, minocycline) Hormonal Seks hormon mungkin memainkan peran, terbukti dengan jumlah perempuan yang tidak proporsional dengan RA, ameliorasi selama kehamilan, kambuh dalam periode postpartum dini, dan mengurangi insiden pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral. Hiperprolaktinemia mungkin menjadi faktor risiko RA. Imunologi Semua elemen imunologi utama memainkan peran penting dalam propagasi, inisiasi, dan pemeliharaan dari proses autoimun RA. Para orkestrasi yang tepat dari peristiwa seluler dan sitokin yang mengakibatkan konsekuensi patologis, seperti proliferasi sinovial dan kerusakan sendi berikutnya, adalah kompleks. Melibatkan limfosit T dan B, antigen-presenting sel (misalnya, sel B, makrofag, sel dendritik), dan banyak sitokin. Menyimpang produksi dan regulasi dari kedua sitokin pro-inflamasi dan anti-inflamasi dan jalur sitokin ditemukan di RA. Sel T diasumsikan memainkan peran penting dalam inisiasi RA, dan pemain kunci dalam hal ini diasumsikan untuk menjadi Th1 CD4 sel. (T helper 1 sel menghasilkan IL-2 dan interferon gamma.) Sel-sel kemudian dapat mengaktifkan makrofag dan populasi sel lainnya, termasuk fibroblas sinovial. Makrofag dan fibroblast sinovial adalah produsen utama dari sitokin pro inflamasi TNF-alfa dan IL-1. sel B sangat penting dalam proses patologis dan dapat berfungsi sebagai antigen-presenting sel. Sel B juga menghasilkan autoantibodies banyak (misalnya, RF, untuk protein citrullinated) dan mengeluarkan sitokin. Penghapusan populasi sel B dengan antibodi monoklonal (misalnya, rituximab) menawarkan pilihan lain terapi efektif.Sementara rituximab dapat digunakan sebagai agen tunggal, sering digunakan dalam kombinasi dengan MTX. Rituximab telah terbukti efektif dalam mengurangi tanda-tanda dan gejala pada pasien dewasa dengan moderat RA sangat aktif yang telah memiliki respon cukup untuk satu atau lebih antagonis TNF,-therapies.2 3,4 model percobaan menunjukkan bahwa makrofag dan fibroblast sinovial mungkin menjadi otonom dan dengan demikian kehilangan daya tanggap terhadap kegiatan T-sel dalam perjalanan penyakit. Membran sinovial hiperaktif dan hiperplastik pada akhirnya berubah menjadi jaringan tulang rawan pannus dan menyerang dan tulang, yang terakhir yang terdegradasi oleh osteoklas diaktifkan. Perbedaan utama antara RA dan bentuk lain dari arthritis inflamasi, seperti rheumatoid psoriatis, tidak terletak pada pola sitokin mereka melainkan potensi yang sangat merusak membran sinovial RA dan di autoimun lokal dan sistemik. Apakah dua peristiwa dihubungkan tidak jelas, namun respon autoimun dibayangkan mengarah pada pembentukan kompleks imun yang mengaktifkan proses inflamasi pada tingkat lebih tinggi dari biasanya. Teori ini didukung oleh prognosis lebih buruk RA antara pasien dengan hasil RF positif. 

Pada pasien dengan RA, autoantibodies diarahkan tidak hanya terhadap imunoglobulin G (IgG), yaitu, RFS, tetapi juga terhadap berbagai antigen lainnya, seperti antigen nuklir (RA 33, EBNA), protein citrullinated (anti-CCP antibodi), kolagen, dan glukosa-6-fosfat isomerase