11/15/2017

1

THAI KỲ NGUY CƠ

TIEÀN SAÛN GIAÄT – SAÛN GIAÄT

PGs. Ts . Bs. Huỳnh Nguyễn Khánh Trang

Trưởng khối sản, BV Hùng Vương

Trưởng khoa Sản bệnh, BV Hùng vương

XUAÁT ÑOÄ TSG - SG

Thöôøng gaëp ôû con so, ñaëc bieät döôùi 20 vaø treân 40 tuoåi

ÔÛ VN chöa xaùc ñònh xuaát ñoä chính xaùc. Y vaên 7 –10% trong taát

caû ca sanh, töû vong chieám 17% trong toång töû vong meï. Trong

toång soá TSG-SG : 10% töû vong chu sinh, 20% KPCD, 15% moå

sanh, 10% chaám döùt thai kyø coøn non thaùng.

17.6% töû vong meï taïi Hoa Kyø (Walker-2000;Koonin-1997)

21.3% töû vong meï taïi Vieät Nam (LMAT-2000)

Coù theå lieân quan ñeán moâi tröôøng soáng vaø di truyeàn

11/15/2017

2

NGUYEÂN NHAÂN

Chöa roõ, song coù nhieàu quan ñieåm cho

raèng TSG coù theå lieân quan vôùi:

Di truyeàn

Dinh döôõng

RL noäi tieát

Thieáu maùu TC - nhau

11/15/2017

3

CHẨN ĐOÁN

• Tieàn saûn giaät (TSG) :

• . HA > 140/90 (mmHg) hoaëc

• . Ñaïm nieäu > 0,3g/l (nöôùc tieåu 24giôø) hay > 1g/l (laáy 2

maãu nöôùc tieåu baát kyø caùch nhau 6 giôø)

•

• Tieàn saûn giaät naëng:laø TSG coù theâm moät trong caùc daáu sau:

• . HA TTr ≥ 110 (100 hay 105? ) hay HATT > 160 (

• . Ñaïm nieäu 3(+) hoaëc > 5g nöôùc tieåu 24 giôø ( P/C nước

tiểu? ≥ 2g/24 giờ? )

• . Thieåu nieäu (nöôùc tieåu < 100ml/4 giôø )

• . Nhöùc ñaàu,môø maét, ñau thöôïng vò /ñau vuøng haï söôøn phaûi

• . Phuø phoåi caáp, suy tim caáp.

. Thai chaäm taêng tröôûng/TC (siêu âm Doppler)

• . XN: Creatinin/maùu ; Tieåu caàu; Men gan …

Nghiên cứu P:C nước tiểu tại BV Hùng vương, 115 trường

hợp cao HA được làm P/C nước tiểu và đạm niệu 24 giờ

Điểm cắt Độ nhạy Độ chuyên GTTĐD GTTĐA

≥ 0,05 100% (91) 4,2% (1) 79,8% 100%

≥ 0,09 100% (91) 16,7% (4) 81,9% 100%

≥ 0,175 92,3%(84) 54,2% (13) 88,4% 65%

≥ 0,19 92,3%(84) 58,3% (14) 89,4% 66,7%

≥ 0,22 90,1%(82) 62,5% (15) 90,1% 62,5%

≥ 0,245 89% (81) 62,5% (15) 90% 61,5%

≥ 0,255 89% (81) 66,7% (16) 91% 59,3%

≥ 0,27 87,9%(80) 66,7% (16) 90,9% 59,3%

≥ 0,29 85,7%(78) 66,7% (16) 90,7% 55,2%

≥ 3,06 39,6%(36) 100% (24) 100% 30,4%

≥ 22,68 2,2% (2) 100% 100% 21,2%

11/15/2017

4

CHẨN ĐOÁN

• Saûn giaät = Tieàn saûn giaät + co giaät

• Moïi tröôøng hôïp co giaät trong thôøi gian lieân quan thai

kyø ñeàu phaûi ñöôïc xem laø Saûn Giaät ñeán khi coù baèng

chöùng loại trừ.

• Chú ý: Thời gian tiếp nhận đến khi có co giật ≤ 30 phút ở BV hạng 1

PHAÂN LOAÏI

Caùc chæ soá NHEÏ NAËNG

Huyeát aùp HAmax < 160,

HAmin<110

HAmax≥160,

HAmin≥110

Ñaïm nieäu ≥300 mg hay 1+ ≥5g hay > 3+/4+

Creatinin maùu Bt >1.2 mg/dl

Taêng men gan BT hay Nheï AST > 70 U/L

Giaûm tieåu caàu ( - ) < 100.000/mm3

LDH BT ≥ 600 U/L

Ñau ñaàu ( - ) ( + )

Ñau thöôïng vò ( - ) ( + )

RL thò giaùc ( - ) ( + )

Thieåu nieäu ( - ) ( + )

Thai chaäm taêng

tröôûng( - ) ( + )

Phuø phoåi ( - ) ( + )

11/15/2017

5

ÑIEÀU TRÒ TSG NHEÏ

Nghæ ngôi taïi nhaø

Theo doõi moãi 1 -2 tuaàn moät laàn

Daën doø nhöõng daáu trôû naëng

Vaøo vieän khi :

Coù daáu trôû naëng

Coù daáu thai chaäm taêng tröôûng

Ñieàu trò TSG-SG nhẹ

• TSG nheï

• Coù theå ñieàu trò ngoaïi truù

• 1. Nghæ ngôi nhieàu

• 2. Aên uoáng bớt mặn

• 3. HA ño moãi 4 giôø luùc thöùc

• 4. Moãi ngaøy : caân, ñeå yù nöôùc tieåu, phuø, cöû ñoäng thai

• 5. NST cho thai moãi tuaàn (hay ½ tuaàn)

• 6. Bieåu ñoà taêng tröôûng cuûa thai moãi 2 tuaàn

• 7. Höôùng daãn caùc daáu trôû naëng : nhöùc ñaàu, môø maét,

ñau thöôïng vò/ haï söôøn, tieåu ít, tieåu saäm maøu, cöû

ñoäng thai giaûm, thai chaäm taêng tröôûng…

11/15/2017

6

Ñieàu trò TSG NẶNG - SG

• Chaám döùt thai kyø laø ñieàu trò trieät ñeå

Chaám döùt

thai kyø quaù

SÔÙM

Chaám döùt thai

kyø quaù TREÃ

THAI NHI THAI PHUÏ

Corticoides

Corticoid : laøm taêng ñoä tröôûng

thaønh cuûa phoåi thai nhi

Chæ ñònh : thai 28-34 tuaàn coù

nguy cô sanh non ( töï

nhieân hay do taùc ñoäng)

trong voøng 1 tuaàn. Vôùi

thai >34 tuaàn thöôøng

khoâng coù chæ ñònh ( neân

döïa vaøo thöïc teá khoa nhi)

Lieàu : Betamethasone 12mg x 2

(TB caùch 24giôø)

• ACOG 2010

. 24 – 32 – 34

. Từ dùng – sanh ≥ 7 ngày

.Betamethasone hay dexamethasone (6mg X 4 TB / 12 giờ)

. Dùng một đợt

11/15/2017

7

MAGNESIUM SULFATE

Ngöøa co giaät baèng MAGNESIUM

SULFATE:

Chæ ñònh:. Saûn giaät

• . TSG naëng/TSG nheï coù

chieàu höôùng naëng

Lieàu: . Taán coâng: 3g (TMC)

• . Duy trì:1g.giôø (TTM)

Theo doõi- ngöng truyeàn neáu coù:

. Phaûn xaï goái maát

• . Nöôùc tieåu< 30ml/giôø

. Nhòp thôû <16laàn/phuùt

XT ngoä ñoäc:

Ngöng truyeàn Magnesium sulfate

CALCIUM GLUCONATE 10%

(TMC/ 3phuùt)

. Liều dùng cho tấn công : 2 -4 gr TSG nặng. SG (4-6 gr – duy trì 2 gr/ giờ)

. Theo dõi ngộ độc Magnesie Sulfate còn bằng nồng độ Mg++/ máu.

Nồng độ mg/dL Biểu hiện

1,5 – 3 Bình thường

4 -6 Ng độ điều trị

5 – 10 Thay đổi trên ECG

8 -12 Mất PXGX

9 -12 cảm giác nóng

10-12 Ngủ gà, nói líu nhíu

15-17 Liệt cơ hô hấp

30 Ngưng tim

ĐIỀU TRỊ TSG NẶNG – SẢN GIẬT

• Kieåm soaùt dòch truyeàn

1. Cung caáp trong khoaûng 84 –125 ml/giôø

2. Thieåu nieäu khi nöôùc tieåu 100 ml trong 4 giôø. Neáu phoåi bình

thöôøng, truyeàn 500ml dòch (tinh theå), neáu chöa ñaùp öùng coù theå

theâm 500ml nöõa. Sau 1l dòch, neáu vaãn chöa coù nöôùc tieåu, neân ñaët

Swan-Ganz + CVP theo doõi löôïng dòch ñöa vaøo sau ñoù.

3. Thöôøng sau sanh seõ coù hieän töôïng lôïi nieäu, 12-24 giôø sau sanh

11/15/2017

8

HẠ ÁP

Haï aùp töùc thôøi

• Chæ ñònh: HA taâm tröông 110 mmHg

• HA taâm thu 160mmHg (Williams)

• Muïc tieâu: haï HA taâm tröông # 90-100mmHg

• Thuoác duøng:

• NEPRESSOL 5mg (TMC) hay 25mg/50ml HTM 0,9% (TTM)

• ADALAT 5-10mg (nhoû döôùi löôõi)

• TRANDATE 100mg/50ml HTN5%, d1=20mg (TMC); d2=1-2mg/p (TTM)

• NICARDIPINE 5-10 mg/giờ, TTM, điều chỉnh 2,5 mg/giờ

•

Haï aùp duy trì

• Chæ ñònh: khi naèm nghó taïi giöôøng 2 giôø/ngaøy maø HA khoâng oån ñònh

• Muïc tieâu: duy trì HA # 140/90- 140/100mmHg

• Thuoác duøng (uoáng):

• TRANDATE 200mg (2-4v/ngaøy)

• NEPRESSOL 25mg (3-6v/ngaøy)

• ADALAT RETARD 10mg (1-2v/ngaøy)

• ALDOMET 250mg (3-6v/ngaøy)

11/15/2017

9

CNS: central nervous system, CO: cardiac output; RBF:

renal blood flow

Thuốc Cơ chế Tác dụng

Thiazide ↓: V huyết

tương, CO

Mẹ: ↓CO, RBF

Con: ↓ tiểu cầu

Methyldopa Ảnh hưởng

CNS

Ø CO&RBL; sốt, ngủ lịm, VGan, thiếu máu

tán huyết

Hydralazine Dãn mạch

ngoai vi

↓CO; RBF Ø hay ; mẹ: nóng phừng, nhức

đầu, tim nhanh, hội chứng giả lupus

Propanolol Ức chế ß CO, ØRBL; tăng trương lực TC làm ↓

tưới máu thai, thai suy hô hấp

Labetalol Alpha & ức

chế ß

CCĐ: suyễn, suy tim. Ø CO&RBL. Mẹ: run,

nóng phừng, nhức đầu.

Con: suy hô hấp

Nifedipine,

Nicardipine

Ức chế kênh

Calci

Ø CO&RBL; mẹ: hạ HA tư thế, nhức đầu;

con : chưa ghi nhận

HẠ ÁP

Mục đích của dùng hạ áp là :

1. Duy trì một mức huyết áp ổn định.

2. Không quá cao để ảnh hưởng đến thai

phụ (HA min # 90 – 100 mmHg).

3. Không quá thấp để giảm tưới máu, ảnh

hưởng đến thai nhi

11/15/2017

10

HẠ ÁP: nghiên cứuHydralazine TTM

Hydralazin là chọn lựa đầu tay được nhiều công nhận.

Dùng cách khoảng 5 mg TMC mỗi 15 phút.

NC tại BV Hùng vương 2005 -2007 thử nghiệm Ls 116 trường hợp TSG nặng. Hydralazin: 5 mg TMC, sau đó TTM liều 167 mcg/ phút (35 mg hydra.+ 35 ml NaCl 0,9% bơm điện 10 ml/giờ)

(HNKTrang,Y học TpHCM, tập

12, phụ bản 1, 2008)

HẠ ÁP: Nicardipine hay Loxen

ống 10ml chứa 10 mg

Dùng khoảng 3 năm

Liều bắt đầu: 2,5 mg/giờ (41,67 mcg/ phút)

Liều tối đa: 5 mg/giờ

Thời gian dùng nhiều nhất: 3 tuần

Lưu ý: viêm tĩnh mạch nông tại chỗ truyền

(> 12 giờ)

11/15/2017

11

KẾT THÚC THAI KỲ

Bieän phaùp ñieàu trò TSG trieät ñeå vaø höõu hieäu nhaát laø CHAÁM

DÖÙT THAI KYØ SAO CHO COÙ LÔÏI NHAÁT VEÀ MEÏ VAØ CON

Keùo daøi thai kyø: phaûi caân nhaéc thaän troïng giữa nguy cô cuûa

saûn phuï ( saûn giaät, bieán chöùng naëng… ) vaø lôïi ích cho thai

nhi. Quyeát ñònh keùo daøi thai kyø phaûi caân nhaéc tình hình:

saûn phuï, tuoåi thai, tình traïng söùc khoûe thai, ñieàu kieän

thöïc teá khoa nhi, tình hình dieån tieán thöïc teá cuûa beänh vaø

phaûi tham vaán kyõ löôõng vôùi ngöôøi nhaø. Caàn heát söùc caân

nhaéc cho tuoåi thai<34 tuaàn trong ñieàu kieän thöïc teá cua

Vieät Nam (30 tuần ? 31 tuần ?)

Chaám döùt thai kyø trong 48 giôø: Khi TSG coù bieán chöùng, ñieàu

tri trieät ñeå ( chaám döùt thai kyø ) caàn ñöôïc thöïc hieän caøng

sôùm caøng toát. Khuynh höôùng chung laø khôûi phaùt chuyeån

daï khi tình traïng huyeát ñoäng hoïc oån ñònh vaø khoâng coù

choáâng chæ ñònh. Tuy vaäy, neáu coù bieán chöùng nhau bong

non hay CTC raát khoâng thuaän tieän cho khôûi phaùt chuyeån

daï, chæ ñònh moå sanh coù theå caân nhaéc.

MỘT SỐ ĐIỂM LƯU Ý

1. Tuổi thai (đặc biệt lưu ý có được hỗ trợ

corticoides)

2. Huyết áp mẹ

3. Sức khỏe thai với tình trạng tuần hoàn

nhau – thai

4. Dấu trở nặng trên xét nghiệm: đạm niệu/

24 giờ, acid uric, Hct, tiểu cầu đếm, chưc

năng gan, đông máu.

11/15/2017

12

THEO DÕI KHI CÓ CHUYỂN DẠ

Theo doõi trong chuyeån daï: caàn theo doõi saùt caùc saûn phuï

TSG/SG khi vaøo CD

Ñieàu trò TSG naëng:

• Tieáp tuïc duy trì haï aùp hieäu quaû. Neáu HA khoâng oån

ñònh coù theå duøng HYDRALAZINE (Nicardipine).

• Tieáp tuïc duy trì MAGNESIUM SULFATE ( tuøy chæ

ñònh)

• Theo doõi saùt baûng Thai ñoäc (goàm M, HA, Nhòp thôû,

Phaûn xaï goái, Tri giaùc, Nöôùc tieåu)

THEO DÕI KHI CÓ CHUYỂN DẠ

Theo doõi chuyeån daï

• Theo doõi saùt tim thai vaø côn goø (chuù yù dao ñoäng noäi taïi cuûa tim

thai coù theå giaûm do aûnh höôûng cuûa Magnesium sulfate).

• Tieáp tuïc taêng co chaám döùt thai kyø neáu BN ñaõ ñöôïc khôûi phaùt

CD vaø hieän côn goø khoâng ñuû.(Bấm ối sớm hơn bình thường)

• Neân giaûm ñau saûn khoa vôùi gaây teâ ngoaøi maøng cöùng hay gaây

teâ ngoaøi maøng cöùng-tuûy soáng phoái hôïp (CSE)- trong tröôøng

hôïp caàn taùc duïng nhanh.

• Neân sanh giuùp ( traùnh caêng thaúng cho saûn phuï). Caàn chuaån bò

kip thôøi vì saûn phuï TSG thöôøng coù tieán trieån chuyeån daï nhanh.

Coù theå môøi BS nhi chuaån bò hoài söùc beù.

• Ñeà phoøng baêng huyeát sau sanh. Haïn cheá duøng

Ergometrine.(cabertocin, PG F 2 alpha)

• caùc bieän phaùp theo doõi xaâm nhaäp nhö ñaët CVP chæ ñònh trong

1 soá tình huoáng ñaët bieät nhö thieåu nieäu khoâng roõ nguyeân

nhaân, phuø phoåi caáp, suy tim caáp (đo HA động mạch trực tiếp)…

11/15/2017

13

BIEÁN CHÖÙNG TSG

• Saûn giaät

• Nhau bong non

• Hoäi chöùng HELLP

• H/chöùng Ñoâng maùu noäi maïch lan toaû (DIC)

• Phuø phoåi caáp

• Suy thaän caáp

• Xuaát huyeát naõo

HẬU SẢN

Vaãn coøn nguy cô saûn giaät hay bieán chöùng

trong thôøi gian haäu saûn.

– duy trì ñieàu trò TSG naëng( haï aùp,

Magnesium sulfate ) trong 24giôø – 48giôø

haäu saûn. Coù theå söû duïng lôïi tieåu.

– caùc bieän phaùp nhö naïo buoàng töû cung

hay truyeàn albumin chöa ñöôïc chính

thöùc chæ ñònh do taùc duïng coøn chöa roõ

raøng.

11/15/2017

14

TẠM KẾT

Tsg – Sg hiện đứng hàng thứ 2 sau BHSS

trong những vấn đề lớn của sản khoa.

Sinh lý bệnh có nhiều hiểu biết nhưng

nguyên nhân chưa rõ

Khả năng nuôi sống trẻ non tháng có thể là

điểm quan trọng trong tương lai gần của

bệnh lý này.

11/15/2017

15

Cảm ơn sự chú ý của Quý vị

11/15/2017

16

PHỤ LỤC

Một số điều nên biết

Döï baùo CHA thai kyø/TSG

• Coù raát nhieàu thöû nghieäm ñöôïc nghieân cöùu

– HA trung bình/tam caù nguyeät 2nd 85-90mmHg

– HA trung bình taïi tuaàn leã 20th 90mmHg

– Rollover test taïi tuaàn leã 28-32nd

– Thöû nghieäm angiotensin taïi tuaàn leã 26-30

– Ño noàng ñoä Inhibin, -fetal protein, acid

urique…

– Ñaùnh giaù baèng Doppler velocimetry

11/15/2017

17

Siêu âm Doppler

Siêu âm Doppler

• Phân biệt giữa thiếu máu “bù trừ” và “không bù trừ”

• Có sự tương quan chặt chẽ giữa kết quả Doppler và kết

cục thai kỳ

• Giảm tử vong chu sinh?

• Khuyến cáo thời điểm sanh để giảm thiểu nguy cơ xuất

huyết nội sọ, viêm ruột hoại tử, thai lưu.

11/15/2017

18

Siêu âm Doppler

Chỉ định

• IUGR

• Đa thai có chậm tăng trưởng trong tử

cung

• Mẹ bị tiền sản giật

• Nghi ngờ thai dị tật

KHÔNG phải là phương tiện tầm soát của

IUGR

Siêu âm Doppler

• Đánh giá sự tương quan giữa

dòng chảy tâm thu và tâm trương

RI = (S-D) / S

PI = (S-D) / API = S – D/A

RI = S – D/S

velocity

S

D A D

time

Flow velocity waveform: S ( maximum peak systolic frequency); D (end-diastolic

velocity); A (mean Doppler shift frequency).

Duplex Doppler scanning

Max peak syst velocity

End-diast velocity

11/15/2017

19

Siêu âm Doppler

• Mạch máu thai – ĐM rốn

– ĐMC xuống

– ĐM não giữa

• Mạch máu mẹ– ĐM tử cung

Động mạch tử cung

• Sức kháng trở cao cho đến 24 tuần là bình thường

• Sau lần xâm lấn tế bào nuôi lần 2, kháng trở giảm

• Nếu “notch“ tồn tại sau 24 tuần thì nguy cơ tiền sản

giật tăng.

• Lợi ích chính:– Giá trị dự đoán âm 99%

– Chỉ áp dụng cho thai kỳ nguy

cơ cao

11/15/2017

20

Động mạch rốn

• Là mạch máu chính nhận thông

tin của đơn vị nhau-thai

• Chỉ số kháng trở (RI) giảm trong

suốt thai kỳ bình thường

• Trường hợp thai suy dinh dưỡng

nặng, dòng chảy tâm trương sẽ

giảm

• Dòng chảy Zero hay đảo ngược

là biểu hiện giai đoạn cuối cùng

Động mạch não giữa

• Dòng chảy tâm trương thấp là

bình thường

• Nhìn ĐM não giữa tốt hơn khi

mặt cắt ngang của đầu

• Trường hợp IUGR, có tái phân

bố dòng máu dẫn đến dòng

máu tâm trương

tăng – hiệu ứng dự trữ cho

não

Tăng tốc độ tâm thu đỉnh là

một triệu chứng thiếu máu thai

11/15/2017

21

Dấu hiệu cảnh báo

trong IUGR nặng

0 5 10 15 20 25

ngày

CTG

non-stress test

biophys. profile

amniotic fluid

Doppler

Hiệu quả siêu âm Doppler

11/15/2017

22

Xử trí

IUGR / Doppler bình thường kiểm tra trong 2 tuần

IUGR / Doppler bình thường/ yếu tố khác nhập viện

IUGR / Doppler nghi ngờ kiểm tra trong 7-10 ngày

IUGR / Doppler bệnh lý nhập viện/CTG

Quyết định sanh tùy thuộc vào CTG

Quyết định kiểu sanh tùy thuộc vào kết quả Doppler

Siêu âm Doppler

• Siêu âm Doppler giúp phân biệt giữa thai còn bù và mất

bù

– Giảm nhập viện sớm

– Giảm can thiệp sanh chủ động sớm

Không phải là phương tiện để tầm soát thai kỳ nguy cơ

thấp

Tầm soát bằng số đo sinh học của thai

• Giảm thai chết lưu và tử vong sơ sinh thì cần phải

nghiên cứu hơn nữa

11/15/2017

23

Döï phoøng CHA thai kyø/TSG

• Aspirin lieàu thaáp (60-80mg/ngaøy)

– Cô cheá: ñieàu chænh Prostacyclin/TA2

(CLASP-1994)

– Ít hieäu quaû (Sibai-1993;CLASP-

1994;JAMAICA-1998; Caritis-1998;BLASP-

1998)

– Hieäu quaû trong nhoùm nguy cô cao coøn baøn caõi

(McParland-1990;Morris-1996;Bower-1996)

– Khoâng khuyeán caùo duøng thöôøng qui

(ACOG-2002)