que faire face à un traitement antibiotique inefficace ?

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Que faire face à un traitement antibiotique inefficace ?. Renaud Verdon Maladies Infectieuses CHU de Caen. Suppose de savoir ce que l’on traite infection documentée vs antibiothérapie empirique antibiothérapie empirique vs antibiothérapie aveugle - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

  • Que faire face un traitement antibiotique inefficace ?Renaud VerdonMaladies Infectieuses CHU de Caen

  • Suppose de savoir ce que lon traiteinfection documente vs antibiothrapie empiriqueantibiothrapie empirique vs antibiothrapie aveugleIntrt de critres de jugement volutifs et objectifsmarqueurs de linflammationmais aussi acidose, insuffisance rnale, etc...Persistance ou rapparition dun critre volutif de linfection en cours de traitement

  • Fivre non infectieusePathologie sous-jacenteRaction inflammatoireSDRAtuberculoseMaladie thrombo-emboliqueAllergie

  • Immune Restoration Syndrome (IRS)Dfinition: Rapparition ou aggravation de manifestations inflammatoires sous traitement spcifique lors de la restauration immunitaire sous HAART.

    Pathologies sous-jacentes:infectieuse: virale (HHV8, JCVirus, CMV?, HSV1), mycobactries, parasites (cryptocoque, toxoplasmose, pneumocystose)dysimmunitaire: sarcodose, Lupus, thyrodite auto-immune, cryo-globulinmie..

    TB-IRSFrquence35%-45%Gravit lie localisationFacteurs favorisants?HAARTCD4 < 200 ?TB dissmineSusceptibilit gntique?

    A Bourgarit et B. Autran

  • Fivre mdicamenteusePrsentation:bonne tolrance, bradycardie relative, rashamlioration du foyer infectieux initialhyperleucocytose, osinophilie, P. Alc, transam.Mdicamentsanti-comitiaux, antibiotiques, anti-hypertenseurs, psychotropes, diurtiquesRgression larrt du mdicament (T1/2 +++)

  • Infection documenteCorrectement documente ?hmoculture St. coagulase ngativecolonisation de surface dune escarreinfection urinaire Candida spp.etcValeur du prlvement ?orifice fistuleuxaspiration bronchique

  • CGP arobieanarobieBGN arobieBMRFlore cutane du sujet sain

  • CGP arobieanarobieBGN arobieBMRsujet hospitalis

  • CGP arobieanarobieBGN arobieBMRcouvillonchirurgieponction aspirationQue prlever ?

  • soCGP arobieanarobieBGN arobieBMREx: infection St. aureus avec ostitecouvillonchirurgieponction aspiration

  • Infection documente (2)Antibiothrapie inadaptepharmacodynamie:retour lantibiogramme: erreur de lecture, dinterprtation ?pharmacocintiqueposologie?voie dadministration?Dure de traitement insuffisante

  • Infection documente (3)Paramtres biologiques de monitorage de lantibiothrapieCMI(CMB)(PBS)dosages dantibiotiques

  • Infection documente (4)Collection non draneMatriel tranger

  • Infection documente (5)Slection dun micro-organisme rsistant:P.aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., pas de monothrapie par bta-lactamines ou fluoroquinolones (stade initial/inoculum)St. aureus, pas de monothrapie par fluoroquinolone, fosfomycine, rifampicine, acide fusidique

  • Slection dun St. aureus rsistant lacide fusidique en monothrapieMutant rsistant lacide fusidique1/107Mutant rsistant aux fluoroquinolones1/107Mutant rsistant la rifampicine1/107Traitement par acide fusidique en monothrapie, amlioration transitoireInfection St. aureus rsistant lacide fusidique, devenu inutilisable

  • Infection documente (6)SurinfectionInfection sur un autre siteInfection de la voie dabordimportance de lanalyse clinique et de la qualit du diagnostic initial

  • Spectre ngatif dun antibiotiqueaminosides: anaerobies, streptocoquesamox-ac. clav: SDMR, Pyo, entrobactries multi-rsistantes, intracellulairesimipenem: SDMR, St. maltophiliaC3G: SDMR, entrocoques, B. fragilis, Listeria, Pyo (sauf ceftazidime)FQ: entrocoques, B. fragilis, (pneumocoques, SARM!!)vanco: BGN, B. fragilis; teicoplanine et SCNdaptomycine, linzolide: BGN, intracellulairestigcycline: Pyo et autres BGN non fermentants, BGN ttra-R

  • Infection non documenteSituation dantibiothrapie probabiliste avec pari inadapt

  • Infection non documente (2)Situation dantibiothrapie probabiliste avec pari adapt; tester lhypothse alternative

  • Infection non documentePas de situation dantibiothrapie probabiliste!!!

  • Fentre antibiotiqueinterruption de traitement antibiotiquerationnel acceptable mais discutablene doit pas remplacer une valuation soigneuse du dossierintrt:observer lvolution en labsence de traitement antibiotique (ralit des symptmes, fivre due aux antibiotiques,etc)effectuer des prlvements microbiologiques et sensibiliser la croissance microbiennefaciliter lexpression symptomatique: apparition dune foyer infectieux patent

  • Fentre antibiotique (2)Inconvnients:procdure mal codifie (dure? efficacit? indications lectives? contre-indications? etc) ce qui limite son utilisationrisque daggravation septique, risque vitalContre-indications:patients neutropniques fbriles (logique dlargissement progressif du spectre)signes de sepsis grave ?ne pas interrompre le traitement dune infection documente ou probable dont le traitement nest pas fini; en revanche, la rduction du spectre au minimum est raisonnable